Leucemiile

Leucemiile sunt boli caracterizate prin prezena n numr anormal de mare a unui
tip specific de leucocite n organism n absena unei cauze demonstrabile. nmulirea
necontrolat a celulelor sanguine, este urmat obinuit dar nu obligatoriu de descrcarea
lor n exces n sngele periferic i de infiltraia lor n diferite esuturi ale organismului.
Dup gradul de maturaie i de difereniere celular se deosebesc dou clase mari de
leucemii:
-leucemiile acute n care nmulirea se nsoete de tulburri de maturaie motiv pentru
care se nmulesc numai celule foarte tinere
-leucemii cronice n care nmulirea nu se nsoete de tulburri de maturaie. Astfel
apare o cretere a numrului de celule de toate vrstele, predominnd vrsta medie (LGC)
sau adult (LLC).
Dup intensitatea descrcrii celulare periferice, leucemiile se pot mpri n:
forme leucemice, forme subleucemice, forme aleucemice. n aceste situaii numrul de
leucocite periferice este de peste 30000/mmc, pn la 20000 pe mmc i respectiv sub
7000/mmc. In leucemiile acute, exist frecvent forme subleucemice sau aleucemice. n
leucemiile cronice predomin formele leucemice cu numr mare de leucocite periferice.
Leucemiile acute
Sunt boli neoplazice de etiologie necunoscut caracterizate prin oprirea n
difereniere i maturaie a celulelor hematopoietice asociat sau nu cu trecerea lor n
sngele periferic.
Celulele leucemice i pierd capacitatea de difereniere i maturaie, dar i
pastreaz potenialul de multiplicare. Astfel se acumuleaz celule imature limfoide
(leucemia acut limfoblastic), mieloide (leucemia acuta mieloblastic) n mduva osoas
i n teriitoriile extramedulare. Leucemiile acute pot debuta ca afeciuni de sine stttoare
sau pot fi derivate din etapa de metamorfozare acut (puseu blastic) al unei boli
mieloproliferative cronice (LGC care d puseu blastic cu celul mieloid mai rar cu
celul limfoid; Policitemia vera puseu blastic cu celul mieloid). Se descriu 2 grupuri
principale de leucemii acute, fiecare cu subtipurile lor: leucemii acute limfoblastice,
leucemii acute mieloblastice.
Leucemii acute limfoblastice
Provin din celula stem limfoid. Sunt mai frecvente la copii. Clinic se
caracterizeaz prin frecvena mai mare cu care apar adenopatiile, splenomegalie i
meningita blastic. Prognosticul este mai bun dect la LAM.
Clasificarea n vigoare folosit pentru LAL este cea FAB (Franco-AmericanoBritanic): L1= proliferare limfoblastic omogen cu celule mici; L2= proliferare
limfoblastic heterogen cu celule de talii diferite; L3= proliferare limfoblastic omogen
cu celule mari asemntoare cu celulele observate n limfomul Burkitt.
Leucemiile acute mieloblastice
Din punct de vedere morfologic, leucemiile acute mieloblstice se clasific n 7
tipuri principale:
M1 = este LAM cu:

>30% blati din care >3% mieloperoxidazo + (MPOX +) sau prezena corpilor
Auer
promielocite10%
celule monocitare 10%
M2= leucemia acut mieloblasto-promielocitar
blati>30%
promielocite>10% dar nu mai mult de 20%
celule monocitare <20%
M3= leucemia acut promielocitar(LAP)
30% promielocite anormale cu granulaii i posibil cu corpi Auer n mnunchiuri
(forma comun de M3)
30% celule hipo sau agranulare cu nuclei bilobai sau multilobai; granulaii sunt
totdeauna vizibile n microscopia electronic (varianta de M3 sau M3V)
Promielocitele leucemice elibereaz un material procoagulant, care declaneaz un
proces de coagulare diseminat intravascular, responsabil de sindromul hemoragic
grav care domin tabloul clinic.
Foarte sugestive pentru LAP sunt:
sngerare prelungit, anormal, la locul venopunciilor
extensia rapid a echimozelor care conflueaz
apariia de hamtoame subcutane sau la locul punciei sternale
hemoragii retiniene care pot fuza n corpul vitros
O alt particularitate clinic n LAP este absena infiltraiei tumorale n organe.
Sugestia clinic de CID este confirmat de testele de hemostaz:
trombocitopenie
fibronogenopenie
alungirea timpului Quick
prezenta factorilor de degradare a fibrinei (FDP)
testul monomerilor de fibrin pozitiv
antitrombina III sczut
M4= leucemia acuta mielo-monocitar
M5= leucemia acut monocitar cu dou variante:M5a leucemia acut monocitar fr
maturare cu monoblati peste 80% din componenta monocitar i M5b leucemia acut
monocitar cu maturare pariial; M6 eritroleucemia acut (di Guglielmo), M7 leucemia
acut megakarioblastic (mielofibroza acut).
Clinic
Invadarea mduvei cu aceste celule anormale i imature duce la insuficien medular
care se exprim prin anemie, granulocitopenie i trombocitopenie responsabile de triada
simptomatic comun tuturor formelor de leucemii acute (indiferent de varianta
morfologic sau de forma de debut) i anume:
1. Sindromul anemic: nsoete de la nceput majoritatea cazurilor i se manifest
prin astenie fizic i psihic, ameeli, palpitaii, dispnee, paloare, tahicardie,
sufluri anemice.

2. Sindromul infecios este dominat de febr. n plin sntate aparent, poate s

apar febr mare, care ia rapid caractere de stare de stare septic grav, cu infecii
supraadugate ale cilor respiratorii i obinuit ale cavitii bucale. Se nlnesc
frecvent angine cu caracter ulcero-necrotic, amigdalite acute supurate, gingivite
necrotice, ulceraii ale vlului palatin i infecii cu germeni piogeni.
3. Sindromul hemoragic apare frecvent ca modalitate de debut i se manifest prin :
purpur, echimoze, gingivoragii, epistaxis grav i rebel la tratament, hemoragii
viscerale (metroragii, melene, hemoptizii). De o gravitate deosebit sunt
hemoragiile meningo-cerebrale.
Cele 3 sindroame prezentate, caracterizeaz perioada de stare a leucemiilor acute, dar
pot constitui frecvent i modaliti de debut.
Alte modaliti de debut sunt dureri osoase generalizate sau articulare, mimnd
reumatismul, meningita blastic, sindrom de leucostaz cu hipervscozitate (n
cazurile cu hiperleucocitoz), caracterizat prin somnolen, stri confuzionale, com.
Adenopatiile, splenomegalia de gradul I sau gradul II i hepatomegalia sunt mai
frecvente n leucemiile acute limfoblastice.
Infiltraiile cutanate (leucemide) apar sub form de plci sau noduli violacei,
nedureroi i sunt constituite dintr-o infiltraie de celule blastice mieloide.
Hipertrofia gingival este provocat de infiltraia leucemic a gingiilor. Gingivita
hiperplazic uneori cu caracter ulcerativ se ntlnete mai ales n leucemiile acute cu
monocite.
Infiltraiile oculare pot apare n oricare structur a ochiului. Retina este afectat n
90% din cazuri i examenul fundului de ochi pune n eviden hemoragii i infiltraii
leucemice.
Atingerile neurologice sunt mai frecvente n leucemia acut limfoblastic i se
manifest prin afectarea nervilor cranieni 3,4,5,6,7, semne de meningit, edem
papilar.
Afectarea testicular este prezent la 1% din pacienii cu leucemie acut limfoblastic
Examene paraclinice care se efectueaz
Hemograma: arat anemie, trombocitopenie i numr de leucocite crescut, normal sau
sczut!
Frotiul de snge periferic arat: celule blastice. Prezena excesiv a celulelor blastice
foarte tinere i a celulelor mature, fr celule intermediare ca vrst, constituie
hiatusul leucemic, caracteristic pentru diagnostic, chiar dac procentul de celule
blastice este mic. Acestea pot lipsi de pe frotiu n cazul leucemiilor acute aleucemice.
Medulograma este esenial pentru precizarea diagnosticului. Mduva osoas este
hipercelular avnd aspect monomorf prin prezena de celule blastice ntr-un procesnt
de peste 30%. Seriile celulare normale sunt mult reduse datorit infiltraiei leucemice.
Frotiul de snge periferic, alturi de frotiul de mduv osoas examinate de
hematolog, pot preciza diagnosticul de leucemie acut.
Testele citochimice sunt utilizate pentru diferenierea blatilor leucemici n caz de
dificulti de interpretare ale aspectului citologic. Cele mai utilizate reacii
citochimice sunt:
reacia PAS evideniaz compuii intracelulari n structura crora intr
glicogen i mucopolizaharide. n limfoblati, glicogenul este crescut i este

dispus caracteristic. Astfel acetia dau de regul reacia PAS pozitiv. n LAM
reacia este de regul negativ
reacia pentru peroxidaze este pozitiv n LAM i negativ n LAL
reacia Negru Sudan evideniaz lipidele intracelulare. Este negativ n LAL i
pozitiv n LAM
reacia pentru esteraze evideniaz celulele seriei monocitare
imunofenotiparea permite identificarea antigenelor specifice fiecrui tip de
leucemie acut
studiul cariotipului permite evidenierea unor anomalii structurale sau
numerice
modificri biochimice: creterea acidului uric i a LDH-ului plasmatic
Diagnosticul pozitiv
Prezena celor trei sindroame: anemie, infecie i hemoragie sugereaz diagnosticul care
este confirmat de prezena blatilor leucemici la examenul frotiului de snge periferic i
al mduvei osoase hematogene.
Elemente eseniale pentru diagnostic
- prezena celulelor blastice pe frotiul de snge periferic
- hiatusul leucemic
- prezena blatilor la examenul mduvei osoase
- reacii citochimice pozitive: PAS, peroxidaze, esteraze
- anticorpi monoclonali imunofenotipare
Diagnosticul diferenial:
Leucemiile acute trebuie difereniate de:
Mononucleoza infecioas: se nsoete de febr, angin, hepatosplenomeglie. Frotiul de
snge periferic poate evidenia celule asemntoare limfoblatilor, dar aspectul mduvei
osoase hematogene este normal. n mononucleoza infecioas reacia PAUL-BUNNELL
este pozitiv.
Reaciile leucemoide: evolueaz cu leucocitoz important i formul leucocitar deviat
la stnga. Bolnavul prezint sindrom febril prelungit, dar aspectul mduvei hematogene
este normal iar n sngele periferic nu exist mieloblati.
Aplazia medular: hemograma evideniaz pancitopenie, dar blatii lipsesc att n sngele
periferic ct i n mduva osoas.
Metastazele medulare: ale unor tumori viscerale care se pot nsoi de pancitopenie prin
invadarea mduvei osoase, dar biopsia medular elucideaz diagnosticul prin evidenierea
celulelor maligne dispuse n cuiburi.
Leucemia granulocitar cronic n puseu blastic pentru care pledeaz splenomegalia
important, bazofilia, prezena cromozomului Ph1.
Complicaiile
Complicaiile infecioase sunt localizate mai frecvent la nivel cutanat, pulmonar, digestiv
i urinar. Germenii cel mai frecvent ntlnii sunt bacilii gram negativi, virusurile (herpes
simplex, varicelo-zoesterian), paraziii (Pneumocistis carinii), agenii micotici (candida
albicans, Aspergillus fumigatus).
Complicaiile hemoragice se pot manifesta prin: gingivoragii, epistaxis, hemoragii
retiniene, hemoragii digestive superioare, hematurie, hemoragii cerebro-meningee.

n leucemia acut promielocitar sindromul hemoragic este produs de asocierea unei

trombocitopenii cu o coagulopatie ctigat (dobndit). Manifestrile hemoragice cu
sngerri concomitente din locuri multiple: piele mucoase, tract digestiv, genitourinar
sugereaz o tulburare complex a hemostazei de tip coagulare intravascular diseminat.
Sngerarea poate interesa orice loc din economia organismului dar riscul major l
reprezint hemoragia cerebro-meningee care duce rapid la inundaie ventricular i care
odat instalat este ireversibil.
Formele de leucemii acute cu leucocitoz important se pot complica cu tromboze.
Complicaiile metabolice:
Hiperuricemia este rezultatul catabolizrii acizilor nucleici din blati. Aceasta este direct
proporional cu masa tumoral. Complicaia cea mai grav a hiperuricemiei este
nefropatia uric. Aceasta apare frecvent la creteri ale acidului uric peste 10 mg/100 ml.
Hiperfosforemia este consecina eliberrii din blati a fosforului i se nspelte frecvent de
hipocalcemie.
Hipercalcemia s-ar datora producerii de ctre celulele leucemice a unor substane similare
hormonilor paratiroidieni.
Hipopotasemia poate apare datorit leziunilor tubulare, date de creterea lizozimului seric
i urinar n LAM4 i LAM 5. nefropatia de tub proximal se nspete de pierderea
excesiv de potasiu. Hipopotasemia se instaleaz i dup vrsturi i diaree.
Hiperpotasemia se datoreay unei lize celulare rapide i poate fi responsabil de apariia
unor aritmii cardiace.
Distrugerea rapid a celulelor leucemice determin hiperuricemie i hiperpotasemie cu
consecine negative renale i cardiace. Astfel se impune o supraveghere atent, mai ales
la pacienii cu numr mare de leucocite.
Complicaiile induse de terapie pot fi:
Cele precoce: sunt determinat de creterea acidului uric, produs de liza rapid blastic,
indus de terapie i precipitarea acestuia n tubii renali. De asemenea, complicaiile
infecioase sunt mai frecvente n perioada de aplazie dup chimioterapie.
Complicaiile pe termen lung constau n leziuni viscerale determinate de citostatice
(cardiace, hepatice) sau a doua neoplazie (tumori cerebrale, sarcoame). Neoplaziile
secundare sunt mai frecvente n LAM dect n LAL.
Evoluie i pronostic
Dac nu este tratat, boala este rapid fatal. Cele mai frecvente cauze de deces sunt
complicaiile infecioase i hemoragice. Hemoragia cerebro-meningee este o cauz
frecvent de deces.
Sub tratament specific se obin remisiuni pariale, remisiuni complete sau chiar vindecri
dup transplant medular.
Recderile pot fi medulare, meningeale, testiculare, oculare, ovariene, osoase.
Evoluia bolii este agravat de multiple complicaii prezentate mai sus.
Factorii nefavorabili: vrsta peste 50 de ani, leucemii secundare, cifra mare de leucocite
la internare, citologia, complicaiile iniiale (infeciile, CID-ul, detresa respiratorie).
ansele de supravieuire scad treptat de la o remisiune la alta. Viitorul leucemiilor acute
este sumbru, desi exist terapii intense, sau transplantul medular.