Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
de Management
ale Serviciilor
Medicale
medicin social sau statistica medical. Desigur c sunt numeroi cei care au impresia
perceperii acestor fenomene i a consecinelor lor, fr a nelege n mod real mecanismele
de funcionare ale sistemului sanitar.
innd seama de aceste dificulti i pentru a rspunde nevoilor din ce n ce mai
mari de servicii medicale n condiii bugetare limitate, este necesar s se prezinte n
termeni economici modalitile de funcionare ale sistemului, mpreun cu metodele i
tehnicile specifice de lucru.
Obiectivul principal al studiului managementului serviciilor medicale este obinerea
unei competene tiinifice, care s contribuie la evoluia favorabil a sistemului sanitar.
Programarea serviciilor medicale
ntreaga populaie aspir la sntate i fiecare ar dispune de un anumit mod de
organizare a serviciilor medicale, care s rspund la aspiraia respectiv. Modul specific
de organizare trebuie s asigure coordonarea activitii personalului medical de specialitate
cu aceea a personalului economic ce finaneaz sfera ngrijirilor de sntate. Aceste relaii
complexe, care alctuiesc sistemul medical, demonstreaz o anumit conciliere ntre
solidaritate i libertate, bazate pe aspiraii istorice, politice i morale. Desigur c orice tip
de organizare sanitar este perfectibil, dar discuiile preliminare trebuie s porneasc de la
prezentarea descriptiv a cadrului primar al sistemului i anume:
a. Oferta de ngrijiri medicale alctuit din urmtoarele elemente:
- personal medical (medici generaliti, medici specialiti, farmaciti);
- uniti sanitare (publice i private);
- uniti medico-sociale.
b. Sursele de finanare, care pot fi:
- bugetul de stat, bugetul local, casele de asigurri de sntate;
- asociaii mutuale, asigurri private, ageni publici;
- asociaii (colegii) de medici, sindicate;
- subvenii i donaii.
c. Cererea se ngrijiri medicale, coninnd:
- populaia, angajatori i angajai;
- liber profesioniti, vrstnici, populaie pauper, copii i tineri, persoane
aflate n ngrijirea altor membri ai familiei.
d. Relaiile dintre cerere-ofert-surse de finanare, bazate pe:
- fluxuri monetare (cotizaii, contribuii, prime, impozite, rambursri,
subvenii, onorarii, salarii, pli directe, capitaie, tichete moderatoare
etc.);
- fluxuri de personal (liber alegere sau schimbri impuse);
- fluxuri informaionale (nivele de activitate, publicitate, evaluri pe
specialiti medicale i tarife pe afeciuni etc.).
Funcionarea sistemului medical se realizeaz prin mbinarea acestor elemente, cu
respectarea anumitor condiii impuse de societatea respectiv cum sunt: satisfacia n raport
cu nevoile, accesibilitatea crescut la ngrijirile medicale, respectarea echilibrelor
financiare i a bugetelor acordate, a normelor etice etc.
Stabilirea unui anumit tip de sistem medical reprezint opiunea societii la un
moment dat, impunndu-se organizarea sa prin programe bine definite de ctre autoritatea
public, cu ncadrarea n limitele dezvoltrii economice a naiunii i prin prevederea
evoluiilor viitoare.
Ameliorarea strii de sntate din ara noastr este deosebit de important, mai ales
n perioada actual de criz cnd se nregistreaz indicatori de morbiditate i mortalitate
ridicai, iar sperana de via scade. Cauzele sunt cunoscute i se refer la nivelul de trai,
alimentaia populaiei, asigurarea condiiilor sociale i de locuin, poluarea mediului i
altele similare.
Aplicarea principiilor economice i a analizelor de eficien sunt deosebit de
importante, fapt relevat de Banca Mondial i Organizaia Mondial a Sntii care fac
apel la utilizarea acestora n determinarea programelor prioritare de sntate. Astfel, prin
Raportul pe anul 1993 al acestor organisme internaionale intitulat Investir dans la
sant, dezbaterile problemelor de sntate au condus la stabilirea prioritilor medicale
prin criterii de eficien referitoare la populaia vulnerabil (copiii, gravidele, vrstnicii),
categoriile de uniti sanitare (spitale, cabinete medicale), tipul aciunilor medicale
(preventive sau de tratament) etc.
Din aceste considerente, factorii de decizie trebuie s cunoasc aspectele
economice ale funcionrii sistemului medical, raportul efort-efect i implicit ctigurile
aferente. Astfel, se pot lua decizii raionale privind alegerea unui anumit program din mai
multe proiecte posibile, n mod obiectiv i tiinific.
Particularitile managementului serviciilor medicale
Specialitii n problemele de economie sanitar afirm c sntatea este un segment
n care se produc bunuri i servicii medicale, unde domin incertitudinea i n care se
ntlnesc frecvent drepturi exclusive de decizie medical, n sistem monopolist.
CAPITOLUL II
STRUCTURA SISTEMULUI MEDICAL DIN ROMNIA
Majoritatea rilor se confrunt n prezent cu o cretere rapid a cheltuielilor de
sntate, fapt ce determin cercetarea cauzelor acestui fenomen. Dintre acestea, cererea de
servicii medicale joac un rol esenial, iar aportul economitilor n domeniu este
incontestabil. Ei au introdus o metod logic i riguroas, au formulat propuneri privind
rolul factorilor considerai ca fiind tradiionali: venitul, tariful, interaciunea cerere-ofert.
Totui, numai aceti factori nu permit s se analizeze n totalitate cererea de servicii
medicale. Este necesar s se ia n considerare elementele culturale, variabilele demografice
care reflect caracteristicile societii i care nu se schimb dect n timp. Toate aceste
aspecte trebuie s fie integrate n studiile specifice managementului serviciilor medicale.
Analizele economice de specialitate conin enunurile principalelor modele
teoretice referitoare la capital, costuri i cereri de servicii medicale, precum i verificrile
empirice privind ponderea i masa veniturilor, influena proteciei sociale i a tarifului,
rolul ofertei i relaiile acesteia cu cererea n domeniu.
A. Structura actual a sistemului medical
n conformitate cu legislaia romneasc n vigoare i Carta Reformei Sistemului
Serviciilor de Sntate din Romnia a Consiliului Naional pentru Reform Sanitar i
Ministerului Sntii (Bucureti, 1997), sistemul este organizat potrivit reglementrilor
Legii nr. 146/1999 privind organizarea, funcionarea i finanarea spitalelor, completat i
modificat prin O.G. 68/2001.
n contextul acestui cadru juridic spitalele reprezint uniti sanitare cu paturi,
publice sau private, cu personalitate juridic, asigurnd servicii medicale de specialitate.
Spitalul public este condus de ctre un director general, un director general adjunct
medical i un director financiar-contabil iar dup caz (spitale cu numr de peste 400 de paturi)
un director de ngrijiri medicale.
Conducerea spitalului trebuie s se fac pe baza unui contract individual de
administrare ncheiat pe o durat determinat ntre persoanele de conducere i Direcia
Judeean de Sntate Public.
Spitalele pot fi organizate n raport cu specificul patologiei n spitale generale sau
spitale de specialitate i pot avea n structura lor secii distincte pentru tratamentul i
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni acute i afeciuni cronice.
Spitalele pot funciona n regim continuu sau discontinuu i pot avea n componena
lor structuri care acord servicii ambulatorii de specialitate.
Desfurarea activitii presupune autorizarea sanitar de funcionare precum i
acreditarea serviciilor medicale de ctre Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor.
Ierarhizarea spitalelor n raport cu competena profesional a personalului i gradul
de dotare se realizeaz cu prilejul acreditrii iar nfiinarea, reorganizarea sau desfiinarea
spitalelor sunt de competena Ministerului Sntii.
11
Pot funciona i alte forme de asigurare a sntii n diferite situaii speciale care
nu sunt obligatorii.
Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate (denumit n continuare
fond) este un fond special care se constituie i se utilizeaz potrivit reglementrilo legale n
vigoare.
Administrarea fondului se face, n condiiile legii, de ctre Casa Naional de
Asigurri de Sntate, i prin casele de asigurri sociale de sntate judeene i a
municipiului Bucureti, inclusiv prin Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului
Lucrrilor Publice, Transporturilor i Locuinei i Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii,
Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti.
Casa Naional de Asigurri de Sntate poate propune Ministerului Sntii
proiecte de acte normative care au inciden asupra constituirii i utilizrii fondului. n
sensul reglementrilor n vigoare se definesc urmtorii termeni:
- serviciile medicale sunt acele servicii i produse furnizate de ctre persoane fizice
i juridice autorizate i acreditate;
- furnizorii sunt persoane fizice sau juridice autorizate oficial i recunoscute de
ctre Ministerul Sntii pentru a furniza servicii sau produse medicale;
- pachetul de servicii de baz cuprinde serviciile medicale, serviciile de ngrijire a
sntii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale i alte servicii i
produse la care au dreptul asiguraii, n condiiile contractului-cadru;
- autorizarea reprezint un control al calificrii i al respectrii legislaiei n
domeniu, efectuat pentru toate tipurile de furnizori, necesar pentru a obine permisiunea de
a furniza servicii medicale n Romnia;
- acreditarea este un proces de evaluare extern a calitii serviciilor de sntate,
care confer dreptul de a putea intra n relaie contractual cu casele de asigurri de
sntate, fiind o condiie obligatorie pentru ncheierea contractului;
- contractarea este procedura care reglementeaz condiiile furnizrii serviciilor de
ctre unitile sanitare i personalul medical;
- pre de referin este preul utilizat n sistemul de asigurri sociale de sntate
pentru plata medicamentelor, materialelor sanitare i a dispozitivelor medicale, potrivit
politicii de preuri a Ministerului Sntii;
- dispozitivele medicale cuprind materialele sanitare pentru corectarea vzului,
auzului, pentru protezarea membrelor, respectiv proteze, orteze, dispozitive de mers i alte
materiale specifice, necesare n scopul recuperrii unor deficiene organice sau fiziologice.
Legislaia actual reglementeaz aspectele referitoare la persoanele asigurate,
drepturile i obligaiile asigurailor. Astfel, sunt asigurai toi cetenii romni cu domiciliul
n ar, precum i cetenii strini i apatrizii care au domiciliul sau reedina n Romnia. n
aceast calitate au obligaia plii contribuiei de asigurare.
Calitatea de asigurat i drepturile de asigurare nceteaz o dat cu pierderea
dreptului de domiciliu sau de reedin n Romnia. Documentele justificative privind
dobndirea calitii de asigurat se stabilesc prin ordin al ministrului sntii, la propunerea
Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
Calitatea de asigurat se dovedete cu un document justificativ (carnet de asigurat),
eliberat prin grija casei la care este nscris asiguratul. n perioada urmtoare, se va
introduce cardul electronic, coninnd datele minime care vor fi nregistrate i accesate i
anume:
datele de identitate i codul numeric personal;
dovada achitrii contribuiei pentru asigurrile sociale de sntate;
nregistrarea numrului de solicitri de servicii medicale, prin codul furnizorului;
diagnostice medicale cu risc vital;
12
13
14
15
16
18
19
21
22
23
25
26
27
28
29
30
31
arbitraj sunt obligatorii pentru toate prile ale cror litigii se soluioneaz de ctre aceasta
i se completeaz n mod corespunztor cu prevederile Codului de procedur civil.
32
CAPITOLUL III
FUNCIUNILE MANAGEMENTULUI SERVICIILOR MEDICALE
Meritul definirii funciunilor managementului revine lui Henry Fayol, specialitilor
n acest domeniu revenindu-le sarcina aplicrii i detalierii acestora pe diferitele segmente
de cercetare. n ara noastr, remarcabile sunt studiile catedrei Management din cadrul
Academiei de Studii Economice Bucureti.
a. Previziunea serviciilor medicale
Funciunea de previziune (O. Nicolescu, I. Verboncu Management, 1995) vizeaz
ansamblul proceselor de munc prin intermediul crora se stabilesc principalele obiective
ale activitilor sanitare i componentele unitilor medicale precum i resursele necesare
realizrii acestora.
Previziunea serviciilor medicale prezint soluii n legtur cu problemele care
trebuie i pot fi soluionate la nivelul unitilor sanitare, n raport cu resursele existente,
fondurile alocate, personalul medical ncadrat i baza tehnico-material din dotare.
Urmare acestor studii, se stabilesc prognoze avnd un orizont de timp de minim 10
ani, cu caracter orientativ.
Prognozele normative i exploratorii subliniaz principalele aspecte ale derulrii
serviciilor medicale, evideniind informaiile referitoare la principalele activiti ale
unitilor sanitare.
Studiile de previziune conduc i la stabilirea unor planuri cu orizont de timp de 110 ani, prin care se relev obiectivele unitilor sanitare prezentate n detaliu i resursele
necesare realizrii acestor obiective.
De asemenea, din rapoartele de previziune se obin programe cu un orizont de timp
relativ sczut (o zi, un an). Acestea au caracter de detaliu (unele chiar orare) iar elementele
vizate au un grad mare de siguran. La nivelul serviciilor medicale, sunt analizate toate
aspectele legate de subuniti sanitare (cabinete medicale din asistena primar i din
ambulatoriul de specialitate, secii medicale), activitile prestate efectiv, personalul din
domeniul ngrijirilor medicale (sanitar i auxiliar), precum i aciunile conexe i colaterale
(personal administrativ, contabil, aprovizionare, spltorie, bloc alimentar, sterilizare etc.).
n ultimii ani, s-au nregistrat progrese deosebite n domeniul previziunii serviciilor
medicale, astfel nct unitile sanitare au stabilit un planning specific al activitilor
proprii. n ceea ce privete abordarea metodologic a acestui domeniu, este necesar a se
anumera modelele extrapolrii, simulrii, corelaiei i tehnica Delphi.
n condiiile n care literatura de specialitate din ara noastr este deficitar n acest
domeniu, devine necesar fundamentarea ofertei de servicii medicale n raport cu cererea i
resursele disponibile.
B. Organizarea serviciilor medicale
Funciunea de organizare a serviciilor medicale vizeaz ansamblul proceselor de
management prin intermediul crora se stabilesc aciunile specifice activitilor sanitare
precum i gruparea acestora pe posturi, secii medicale n vederea obinerii obiectivelor
previzionate n cele mai bune condiii.
33
35
CAPITOLUL IV
PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI SERVICIILOR MEDICALE
A. Principiul concordanei management-mediu
Caracterul dinamic al dezvoltrii economice, tehnice, sociale, tiinifice i culturale
genereaz modificarea variabilelor specifice managementului serviciilor medicale n raport
cu mediul ambiant.
Factorii endogeni i exogeni determin schimbri profunde la nivelul proceselor i
relaiilor de management sanitar. Acest fapt implic asigurarea unui echilibru ntre
parametrii managementului serviciilor medicale i elementele specifice fiecrui furnizor de
servicii medicale.
Concordana dintre management i mediul ambiant asigur funcionalitatea
unitilor sanitare n condiii de eficacitate, prin realizarea adaptrii sistemului la situaia
specific i n contextul social n care se desfoar actul medical.
36
CAPITOLUL V
37
38
40
41
Cost mediu/zi
43
Zile de spitalizare
44
nij
ij
45
C i c j nij u i
j 1
C i c j pij i
j 1
Wi c j nij
j 1
46
47
Costul mediu al
zilei de spitalizare
H
Durata medie
N
de spitalizare
Fi i
Bi sau prin
Notnd cu Fi numrul de bolnavi tratai la pat (spitalizai), atunci:
N i 365 Ri
N S
365
Ri i i
Fi
Ri
B
S
365
B
S
i
i
i
i
utilizarea relaiei:
, respectiv
, rezult c:
Se deduce faptul c Fi (numrul bolnavilor spitalizai) este un indicator ce reflect
capacitatea medical de spitalizare. n continuare, rezult relaiile matematice:
ci cid S i C id
365
Ri
Fi
F
cid id i 1
dFi C id
,
prin scoaterea n afara parantezei a factorului cid.
dcid Fi
dF
C id reprezint elasticitatea costului zilei de spitalizare n raport
i
Coninutul
cu numrul de cazuri tratate pe pat de spital.
n condiii normale, cnd numrul bolnavilor spitalizai se situeaz n jurul valorii
dcid Fi
dFi C id
medii, raportul
este subunitar (<1). Astfel, o cretere cu 10% a lui Fi
antreneaz o scdere a lui cid cu mai puin de 10%.
Dac durata de spitalizare se diminueaz i dac elasticitatea costului zilei de
spitalizare n raport cu numrul de cazuri tratate pe pat de spital este subunitar, costul
mediu al ngrijirilor medicale pentru un bolnav trebuie s scad.
48
Din contr, dac durata de spitalizare se diminueaz dar elasticitatea costului zilei
de spitalizare este supraunitar, atunci costul mediu trebuie s creasc.
Aceste constatri foarte importante sub aspectul eficienei economice dau
posibilitatea explicrii i verificrii datelor statistice ale fenomenelor din sistemul sanitar.
Astfel se explic relaia dintre cheltuielile de funcionare, nivelele de ocupare a paturilor de
spitalizare i numrul cazurilor tratate. Aceast relaie privind componena ieirilor din
sistemul sanitar n funcie de diferitele patologii (pij) este la baza calculrii unui indicator
specific.
La un nivel dat al indicelui de utilizare a paturilor, se constat c:
dac durata de spitalizare scade i numrul bolnavilor spitalizai crete, costul
mediu al ngrijirilor medicale pe bolnav scade;
costul marginal, inferior costului mediu, se menine constant.
Rezultate concrete, n acest domeniu, s-au obinut n SUA (1972) de ctre
economitii J. Lave i L. Silverman, prin studierea amnunit a costurilor din 75 spitale,
bazndu-se pe dou categorii de informaii:
caracteristicile generale ale unitilor sanitare (dimensiune, indice de ocupare,
caracterul clinic cu influien asupra calitii ngrijirilor medicale);
repartizarea, prin cote procentuale, a bolnavilor dup 15 tipuri de diagnostice
(pentru a asigura o mare putere explicativ a fenomenului regresiei costului mediu).
Cu ajutorul tehnicii de proximitate, de apropiere imediat n timp i n spaiu,
specific grupurilor omogene, s-a demonstrat faptul c gradul de ocupare rmnnd constant,
costul mediu al ngrijirilor medicale se reduce cnd durata de spitalizare se micoreaz.
Aceast tendin determin studierea factorilor ce pot influena durata de spitalizare i
analiza indicatorului de utilizare a capacitii de spitalizare
N
Fi i
Bi
Durata de spitalizare depinde de existena unei cereri de ngrijiri medicale
nerealizate integral. Conform modelului englez al lui M. Feldstein, unde intrarea n sistem
este precedat de nscrierea pe o list iar lungimea listei incit personalul n accelerarea
utilizrii tratamentului, efortul este ntotdeauna rennoit, un flux crescnd de bolnavi dorind
s fie spitalizai. n mod similar, i n restul lumii europene occidentale, prezena
pacienilor care doresc ngrijiri medicale, pe care nu le dobndesc, este dificil de
analizat. Totui, prin utilizarea echipamentelor medicale performante i n numr limitat, la
un anumit nivel de cunoatere al pacienilor, modalitile de programare a actelor medicale
se amelioreaz, iar durata de spitalizare se diminueaz.
Al doilea element important, dup durata de spitalizare, l reprezint
disponibilitatea personalului. Studiile confirm faptul c efectivele de medici sunt
determinate n raport cu celelalte categorii (efective) de personal. Acest aspect are o
inciden direct asupra rapiditii efecturii tratamentelor medicale.
Al treilea element semnificativ l reprezint mrimea bugetului alocat spitalului, cu
implicaii asupra comportamentului. Creterea bugetului determin utilizarea unor mijloace
intensive de acordare a asistenei medicale, astfel nct durata spitalizrii scade i numrul
bolnavilor tratai crete. Dei cheltuielile totale sunt mai ridicate, costul mediu pe fiecare
caz este mai sczut.
Scurtarea duratei de spitalizare este benefic pentru bolnavi i se explic, la
anumite nivele de ocupare, printr-o scdere a costurilor ngrijirilor medicale.
Gradul de utilizare a capacitii medicale
Gradul de utilizare a capacitii medicale poate s difere, astfel nct pentru unitatea
sanitar "i" se aplic formula de calcul:
N S
Ri i i
365 Bi .
49
50
Cazuri medicale
700
600
A
L
J
500
400
300
200
L
U
100
J
Dreapta EF arat c, dac numrul
de personal mediu sanitar permite
F s se trateze
D
600 cazuri de chirurgie, este suficient s se trateze 400 cazuri de medicin general.
300personal mediu
400 sanitar,
500 spitalul nu 600
100
200medici i
Datorit disponibilului
de
poate s trateze mai
mult de 400 cazuri de medicin general i 350 cazuri de chirurgie.
Lund n considerare numrul de zile - pat spitalizare reprezentat grafic de dreapta
GJ, numrul maxim al cazurilor de medicin general este neschimbat, iar cel al cazurilor
de chirurgie este redus la 300. Cea mai important este suprafaa haurat care cuprinde
combinaiile pacienilor ce pot fi admii n medicina general i chirurgie, conform datelor
de inputs existente.
Obiectivul funciei const n maximizarea efectelor, a outputs-urilor, iar optimul
economic se gsete pe linia ELUJ. Valoarea concret depinde de valorile relative acordate
celor dou categorii de bolnavi.
Dac interpretm, de exemplu, un caz chirurgical (tipul 1) ca avnd o valoare de
dou ori mai mare dect un caz de medicin general (tipul 2), atunci expresia matematic
va fi: W 2n1 n2.
Pentru diferitele valori ale lui W, corespund dreptele de izoproducie de pant (-2),
paralele ntre ele i reprezentate grafic prin puncte (liniue). Nivelul optim se regsete n
punctul U, pe cea mai nalt dreapt de izoproducie ce se poate atinge respectndu-se
restriciile: 241 bolnavi ngrijii din punct de vedere al medicinei generale i 197 bolnavi
ngrijii chirurgical.
Aceast metod de programare linear a fost aplicat, iniial de W.L. Dowling
(1976), manifestndu-se interesul pentru situaiile caracterizate de o mare varietate de
pacieni i un mai mare numr de inputs-uri (eforturi). La nceput, metoda programrii
lineare s-a utilizat n mediul urban, la nivelul dispensarelor policlinice, rezultnd
urmtoarele remarci:
51
sanitar de 300 paturi, costul ngrijirilor medicale este minim; variaiile n jurul acestei
limite sunt sczute, iar cheltuielile pe bolnav nu se ridic dect la maxim 10% n intervalul
300-1000 paturi. Creterea dimensiunii unui spital, dac este nsoit de o scdere a
preului asistenei medicale, antreneaz n sens contrar o diminuare a utilizrii capacitilor
medicale i implicit un volum ridicat al cheltuielilor, adic o eficien economic relativ
sczut.
Dei acest model exclude cheltuielile de capital, totui este acreditat constatarea c
preul mediu al unei spitalizri ndelungate pe un bolnav se menine constant n timp.
Un alt model de evaluare direct a costurilor, realizat n Frana (1981) de ctre
economitii J. Louis i G. Rini, accentueaz importana costului zilnic al ngrijirilor
medicale i demonstreaz c acesta este relativ independent de numrul paturilor din
unitile spitaliceti, crescnd n intervalul 1500-3300 paturi i descrescnd dup 3300 paturi.
Rezultatul este influenat negativ de lipsa elementelor complementare privind duratele de
spitalizare i natura patologiilor tratate, fapt ce nu poate conduce la determinarea exact a
evoluiei costului mediu pe fiecare caz - adic aspectul cel mai semnificativ al problemei
efortului economic din sistemul medical. Aprofundarea acestui aspect se realizeaz prin
analiza funciilor de producie specifice sistemelor sanitare.
b) Estimarea funciilor de producie
Alegerea unui anumit tip al funciei de producie este deosebit de oportun, ntruct
modelul Leontief este rar utilizat n sistemul sanitar. Aceast situaie se explic prin
existena ipotezei raporturilor fixe ntre eforturile (inputs) necesare ngrijirii unui bolnav,
ipotez discutabil i neconvingtoare. De aceea, cercettorii au putut distinge, prin analize
de detaliu, la stabilirea a dou tipuri de factori de producie. ntre componentele primului
tip de factori de producie (medici, paturi de spitalizare) exist posibiliti de substituire.
Astfel, prin intensificarea tratamentelor, creterea numrului de medici permite reducerea
capacitilor hoteliere necesare. Pe de alt parte, ntre componentele celorlali factori de
producie (personal mediu sanitar, personal auxiliar etc.) nu se pot concepe permutri.
Astfel, se ajunge la funcii mixte greu de estimat i care relev elemente nesemnificative n
rarele cazuri unde au fost aplicate.
In acest context, modelul M.S. Feldstein (1967) este reprezentativ i general
acceptat de economiti, funcia de producie fiind dat de relaia:
W AM M D D S S B B
53
funcie de producie tip Cobb-Douglas prin stabilirea legturilor dintre intrrile ponderate
(H) n procesul de munc (L) i capitalul utilizat (K). S-a constatat c valoarea
coeficientului (L) este supraunitar (>1), iar valoarea coeficientului (K) este ntotdeauna
inferioar valorii 0,5 (<0,5). Dei suma acestor coeficieni este supraunitar, rezultatele
statistice nu permit s se afirme ntr-o manier peremptorie existena unor randamente att
de ridicate. Totui, exist o prezumie favorabil: interpretarea trebuie s fie prudent, innd
seama de problemele evalurii anterior prezentate i caracterul cronologic al analizei
dinamice. Se pare c este oportun integrarea n astfel de studii a evoluiilor impuse de
progresul tehnic dup cum au procedat economitii sus amintii.
Funcia de producie tip Cobb-Douglas aplicabil sistemelor sanitare este dat de
t
relaia: H e L K
unde: H - reprezint funcia de producie stabilit n raport cu intrrile n sistem
(eforturi bugetare);
t - reprezint timpul;
- reprezint nivelul anual de introducere a progresului tehnic, cu valorile
acceptate ( 1015%)
L - fora de munc din sistemul sanitar;
K - capitalul utilizat.
Introducerea celui de-al treilea factor de producie () se explic prin aceea c
output-ul poate s progreseze fr modificarea valorilor lui L i K. Analiza de eficien
economic relev o modificare a coeficientului capitalului n limite foarte sczute.
Creterea valenelor de producie hotelier se realizeaz deci printr-o reducere a stocului de
imobilizri, cu ajutorul progresului tehnic, al capital saving sau labor using.
Pe lng aceast observaie deosebit de important, se observ i o nou dimensiune
a evalurii funciei de producie pentru serviciile medicale. Astfel, la descompunerea
unitilor sanitare n categorii i specialiti medicale pentru calcularea productivitii
medii a muncii i aportului economic al capitalului investit, se observ c trecerea de la
infrastructura de tip spital la cea de centru hotelier este nsoit de eficiena economic uor
pozitiv. n schimb, trecerea celei de-a doua infrastructuri (de centru hotelier) la aceea de
centru hotelier regional este marcat de eficiena economic negativ. Deci, este posibil ca
nivelul costului mediu al ngrijirilor medicale s descreasc foarte slab, apoi s creasc
proporional cu dimensiunea unitii sanitare. Aceast concluzie se opune teoriei M.S.
Feldstein, ntruct cea din urm se bazeaz pe un eantion cuprinznd o puternic proporie a
aezmintelor mici i mijlocii i reine ipoteza unei reduceri limitate a costurilor de ngrijiri
medicale.
n mod verosimil, se poate remarca faptul c situaia respectiv difer n medicina
cu liber practic, unde cabinetele particulare sunt departe de dimensiunea optim.
n ceea ce privete sectorul medical public, se constat c msurile de reducere a
capacitilor de spitalizare concomitent cu perfecionarea radical a echipamentelor i
instalaiilor medicale pentru afeciunile grave, sunt de natur s reduc cheltuielile de
sntate.
5. Costurile si domeniile de activitate ale spitalelor
ncepnd cu anul 1982, au aprut preocupri de evaluare a avantajelor i
dezavantajelor pe care le prezint cheltuielile administrative n cadrul unitilor sanitare
(W.J. Baumol, J.C. Panzar, R.D. Willing). n cazul simplist al existenei la dou tipuri de
output (de exemplu tipurile de bolnavi l i 2) i notnd cu C costurile totale, iar n1 i n2
numrul pacienilor aparinnd fiecrui tip de boal, rezult economii imediate (economies
of scope) dup relaia:
C(n1, n2)<C(0, n2)C(n1, 0)
Desigur c este mai puin costisitor s se trateze cele dou afeciuni ntr-o instituie
sanitar unic, n schimb, dac sensul inegalitii este inversat, ineficientele economice
apar i specializarea unitilor sanitare devine imperativ.
54
57
Costul vieii este, de fapt, extinderea costului bolii, utilizndu-se la compararea cauzelor
morii i stabilirea msurilor economico-sociale de cretere a speranei de via.
De exemplu, dac realizarea unui serviciu de terapie intensiv cost 100 milioane
uniti monetare, putnd salva 100 viei umane pe an cu cheltuieli de 10 milioane u.m./an,
atunci costul mediu al vieii salvate este:
(10010) mil: 100 1.100.000 u.m.
Prin comparaie, dac realizarea unui centru de vaccinare infantil cost 5 milioane
u.m. i cheltuielile anuale de funcionare sunt de 1,5 milioane u.m, putnd salva 1000 de
copii/an, atunci costul mediu al vieii salvate este:
(51,5) mil :1000 6.500 u.m.
n acest caz, decidentul va putea s opteze pentru unul din cele dou proiecte
ipotetice, n condiiile n care pentru prima variant viaa cost 1,1 mil. u.m., iar pentru a
II-a variant viaa cost 0,0065 mil. u.m.
Recurgerea la costul mediu al vieii umane salvate "uureaz" luarea unei decizii
ipotetice, avnd rol informaional sub aspect medical i economic.
Problema stabilirii costului vieii umane este legat de moralitate, ideea de baz
fiind aceea a salvrii ct mai multor viei cu resursele disponibile, ntruct "viaa nu are pre".
D. Analiza evoluiei costurilor serviciilor medicale
Cercetrile efectuate asupra nivelului i tendinei costurilor de sntate se refer
predominant la spitale datorit rolului esenial al acestor uniti sanitare asupra ngrijirii
medicale, precum i din cauza faptului c medicina ambulatorie sesizeaz n special
evoluia valoric a prescripiilor medicale.
Principalele dificulti n evaluarea costurilor sunt de natur financiar-contabil.
Analizele economice pornesc de la studiul non exhaustiv, incomplet, al cheltuielilor
curente de exploatare i funcionare, astfel cum sunt contabilizate prin actualul sistem.
Aceste cheltuieli nu exprim n ntregime costurile reale ale dotrii cu resurse, nu se
nregistreaz gradul de amortizare al echipamentelor i influenelor stocurilor de materiale
din instituiile de stat. Costurile pot fi subdimensionate i prin apariia de bonificaii,
donaii sau subvenii. n sectorul medical particular, cheltuielile sunt evaluate cu mai mult
precizie, cel puin n aparen. Principiul autofinanrii, practicat n unele ri, apropie mai
mult cheltuielile nregistrate prin evidena financiar-contabil de costurile reale. n ultima
perioad de timp, se apeleaz n mod frecvent la serviciile de specialitate ale unor entiti
distincte (service instalaii distribuie, utiliti, ngrijirea spaiilor medicale, imagistic i
computere tomograf etc.), aprnd cheltuieli suplimentare de prestri servicii.
Rezult baze de date heterogene i imprecise, care influeneaz rigurozitatea
calculelor economice.
Cheltuielile de exploatare i funcionare pe termen mediu i lung nregistreaz
fluctuaii n structur i n volum. Aceste modificri au condus la schimbarea bazei de
calcul, prin corecii ale ponderilor diferiilor factori, la perioade constante de timp. Metoda
de corecie a factorilor din sistemul sanitar (B.A.Weisbrod, 1991) a pornit de la examinarea
de detaliu a articolelor de cheltuieli. Stabilirea variaiilor de cheltuieli se realizeaz prin
indici de serie.
Astfel, pe perioada (t, t1) evoluia se calculeaz prin coeficienii de pondere a
diverselor elemente de cost n totalul cheltuielilor. Pentru perioada urmtoare, ponderile
reinute sunt cele ale momentului (t1). Variaiile de pre (n volum i structur) n
intervalul (t, t2) se obin prin calculul produsului modificrilor aferente fiecrui element
al seriei.
Evoluia global a costurilor de sntate din rile dezvoltate a fost stabilit cu
ajutorul indicatorului: cheltuieli de utilizare pe patul de spitalizare (indicator calculat i de
58
N t N Pt , X t
S t S Pt , X t
59
N Pt , X t S Pt , X t 365 R B t
Creterea preului de echilibru (Pt*) determin creterea preurilor curente la
nivelul spitalelor, fr o majorare a profitului sau a altor efecte financiare pozitive. De
asemenea, piaa specific de servicii medicale nu conduce la creterea tarifelor n funcie
de creterea cererii n instituiile publice. Conducerile de uniti sanitare sunt supuse
permanent la presiuni ale creterii costurilor. Personalul medical solicit echipamente
perfecionate de diagnostic i tratament n timp ce bolnavii doresc condiii hoteliere
mbuntite i o ncadrare substanial cu personal medical. De asemenea, ansamblul
personalului din unitile medicale reclam o mai bun salarizare, cu influene asupra
creterii costurilor.
Dac cererea de servicii medicale ar fi constant, indiferent de gradul de elasticitate
al variabilelor componente sau de durata de meninere n raport cu preul, atunci gradul de
utilizare s-ar situa sub pragul acceptabil. Dar cererea este n cretere iar funcia matematic
aferent acesteia se deplaseaz n sensul creterii pe msur ce costul zilei de spitalizare
(P) crete. Se constat c nivelul ridicat al costurilor nu determin diminuarea indicelui de
utilizare (R).
Costul total al zilei de spitalizare (Pt) se ajusteaz parial n raport cu preul de
echilibru(Pt*), pentru moderarea variaiilor de tarife. Astfel, se verific ecuaia:
Pt Pt-1 (P*t Pt-1), unde 0<<1.
Potrivit teoriei lui B.A.Weisbrod (1991), nivelul de protecie social influeneaz
atitudinea fa de alegerea aparaturii medicale i a tipurilor de medicamente, cu efecte
asupra costurilor crescute. Lansarea pe pia a echipamentelor medicale moderne i a
produselor farmaceutice noi se realizeaz dup muli ani de studii i cercetri (n literatura
de specialitate, minim 14 ani). Dar ceea ce intereseaz, este sistemul de protecie la un
moment dat. Schimbarea sistemului de rambursare a contravalorii serviciilor medicale
prestate genereaz orientarea investiiilor ctre cercetarea reducerii costurilor. Din contr,
dac se apreciaz c plile se vor efectua n funcie de costurile reale, atunci investiiile
vor fi realizate necondiionat, pentru creterea eficienei muncii.
2. Influenele "calitii n exces"
Fenomenul "excesului de calitate" a fost evideniat n 1970 de ctre J.P. Newhouse
i ulterior de ctre M.L. Lee (1971). Primul a studiat acest fenomen pe un caz izolat de
spital, iar cel de-al doilea a analizat legturile de interdependen dintre unitile sanitare.
Situaia 1. Se consider conducerea unui spital de stat ca avnd un nivel maxim de
satisfacie, realizat n funcie de dou variabile: cantitativ i calitativ. Variabila
cantitativ are un rol important ntruct, atunci cnd ngrijirile medicale sunt realizate ntr-un
volum ridicat, starea de sntate se mbuntete. Variabila calitativ a serviciilor medicale
influeneaz nivelul de salarizare i statutul personalului, prestigiul cadrelor medicale, avnd
sensul general de substitut al profitului. Organizarea muncii la spitalul considerat este
supus constrngerii bugetare. Pe msur ce elementele calitative (qx) cresc, curbele
reprezentnd grafic cererile de ngrijiri medicale (Dx) se deplaseaz la dreapta, iar curbele
60
1
q*
F' N* N
61
1'
62
astfel nct eforturile financiare nu pot fi criticate, iar creterea calitii actului medical
corespunde dorinei oamenilor.
CAPITOLUL VII
ELEMENTE DE ECONOMIE SANITAR
A. Noiuni preliminare de economie sanitar
Orice analiz din domeniul economiei sanitare trebuie s ia n considerare trei
probleme fundamentale i anume:
a) Relaie aparent contradictorie dintre economie i sntate, relaie care implic un
dialog ntre personalul economic i personalul medical din unitile sanitare;
b) Opoziia dintre modalitile de repartizare a resurselor, eficiena sumelor alocate
sistemului sanitar i cheltuielile efectuate; caracterul limitat al resurselor
disponibile oblig la alegeri dificile n domeniul ngrijirilor medicale, riscnd s
accentueze inegalitile sociale n acest domeniu deosebit de sensibil pentru
populaie;
c) Manifestarea tot mai plenar a eticii n domeniul sanitar, cu referire la efectele
psihologice ale aplicrii unor decizii cu accentuat caracter economic asupra
morbiditii.
Specialistul francez A. Labourdette (Sociologie Snt, 1990) preciza ntr-un mod
original statutul economistului din sistemul sanitar: nici prometeean, nici sclav, n sensul
c principala sa responsabilitate este aceea de a repartiza n mod raional resursele
disponibile, n a asigura servicii medicale cu cele mai sczute cheltuieli. Desigur c aceast
responsabilitate economic i social este contestat de ctre personalul medical care
solicit fonduri suplimentare.
Aceast coabitare nu este recent, fapt demonstrat nc din anul 1975, cnd prof. J.
Brunet-Jailly nominaliza sarcina economistului: Rolul economitilor din sistemul sanitar
nu const n a dicta soluii la toate problemele care exist. Pregtirea lor nu le permite nici
s determine obiectivele pe care o societate i le atribuie, nici s se ocupe de probleme
medicale care sunt de competena altor profesiuni. Economitii trebuie s analizeze
aspectele economice ale aciunilor angajate de personalul medical i s studieze rezultatele
obinute. Concluzionnd, economistul particip la cutarea celei mai bune aciuni i a celei
mai nalte eficiene, cu argumentele tiinifice proprii n completare la argumentele
specialitilor n medicin>.
Pe aceeai idee a fost fundamentat i poziia medicului de ctre prof. P. Pene
(1975): Medicul trebuie s se situeze prin aciunile sale ntr-un context economic, fapt ce
i oblig s se informeze mai nti n legtur cu resursele i condiiile de desfurare a
activitii sanitare. Dac se ine seama de progresele previzibile ale biologiei i altor
specialiti medicale pe de o parte i evoluia comportamentului social fa de maladie pe
de alt parte, dezvoltarea activitilor sanitare este evident asigurat. Din contr,
modalitile concrete de desfurare a activitii n ansamblul lor i subfinanarea actului
medical ridic probleme deosebite care conduc la soluii diferite de cele pe care noi le
acceptm i le cunoatem. Aceste mutaii vor fi impuse de evoluia societii ctre
contientizarea caracterului limitat al resurselor disponibile n faa nevoilor nelimitate de
ngrijiri medicale printr-o voin tot mai deliberat de a utiliza aceste resurse n condiiile
63
cele mai eficiente. Se pune astfel problema aplicrii principiilor sacre ale medicinei
adaptnd condiiile de desfurare ale activitilor sanitare la un context economico-social
care evolueaz rapid>.
Am prezentat pe larg aceste dou opinii ale unor specialiti de marc n domeniul
economiei sanitare pentru a evidenia efectele aplicrii progresului tehnic n medicin,
socializarea crescnd a morbiditii, caracterul limitat al resurselor financiare i creterea
nevoilor de ngrijiri medicale.
n perioada actual, aceste elemente conduc la adoptarea de msuri urgente,
imperativul raionalizrii i eficientizrii devenind obiectiv prioritar n sistemul sanitar.
B.
64
65
67
68
69
70
71
Preluarea de ctre casele de asigurri de sntate spre finanare a unor domenii care
sunt de competena Ministerului Sntii (programe de sntate, salariile medicilor
stagiari i rezideni etc) genereaz diminuarea sumelor destinate serviciilor medicale.
Sistemul de sntate sufer> n perioada actual importante distorsiuni datorit
imposibilitii utilizrii integrale a contribuiilor de sntate pentru sntate precum i pe
seama suprancrcrii cheltuielilor pentru servicii care ar trebui finanate de ctre
Ministerul Sntii, Ministerul Muncii i Solidaritii Sociale, Inspectoratul de Stat pentru
Handicapai etc.
Acest situaie a generat o criz durabil a sistemului sanitar romnesc n care toi
actorii pot pierde:
- contribuabilii la Fondul Naional Unic pentru Asigurrile Sociale de Sntate care
nu mai sunt stimulai la plata contribuiei n condiiile n care sumele colectate nu
sunt utilizate integral n sntate;
- bolnavii al cror acces la servicii medicale risc s devin inegal i dificil;
- medicii de familie care nu-i asum integral rolul pentru care au fost investii;
- medicii specialiti care sunt supui la constrngeri financiare, uneori incompatibile
cu buna desfurare a actului medical.
Desigur, majoritatea rilor se confrunt cu probleme n asigurarea finanrii
ocrotirii sntii, dar Romnia se confrunt cu cteva aspecte speciale n contextul unui
buget insuficient.
n primul rnd, se manifest un handicap de tip cultural generat de absena unei
pregtiri specifice corespunztoare privind sntatea public.
Spre exemplu, n rile anglo-saxone, pe fondul respectrii culturii economice,
respectiv a cultului pentru munc, productivitate i eficien, precum i n contextul
existenei unor fonduri generoase ca efect al rezultatelor muncii prestate, se manifest
convingerea pentru utilizarea ct mai raional a cheltuielilor pentru asigurarea sntii.
Aciunile lor de reglare a cererii i ofertei de servicii medicale au produs rezultate
corespunztoare situaie care nu se regsete n sistemul romnesc.
De aceea, orice ncercare de reform sanitar n Romnia este perceput ca o nou
constrngere uman, financiar sau material - manifestndu-se plenar disimetria ntre
cererea mare de servicii medicale i nivelul de cunoatere sanitar cu toate implicaiile
sale.
n al doile rnd, se manifest un handicap datorat actualului sistem decizional,
complex i contradictoriu n acelai timp, fapt ce conduce la disfuncionaliti de ansamblu.
Astfel, implicarea n gestionarea fondului de asigurri sociale de sntate a numeroase
organisme de administraie i lipsa unei autonomii reale n utilizarea sumelor colectate de
ctre casele de asigurri de sntate conduc la imposibilitatea reglrii cererii i a ofertei de
servicii medicale. Actualele raporturi ntre Ministerul Sntii, Casa Naional de
Asigurri de Sntate i Ministerul Finanelor Publice nu conduc la posibilitatea lurii de
decizii unitare n gestionarea fondurilor pentru sntate. n plus, relaiile acestor ministere
cu Colegiul Medicilor din Romnia, Colegiul Farmacitilor din Romnia, Camera
Federativ a Medicilor, Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia i SANITAS, nu
conduc la mbuntirea mediului de munc n sistemul sanitar. De altfel, nsi
organizarea corpului medical este foarte segmentat, lucru ce conduce la imposibilitatea
asigurrii unor negocieri cu efecte asupra perfecionrii sistemului sanitar.
K.
Asigurarea unui nivel optim al cererii de servicii medicale este dificil de realizat
ntruct nu se pot realiza analize economice de specialitate utiliznd numai date statistice
72
globale sau fluxuri de cheltuieli. Sunt necesare i elemente care iau n considerare
particularitile organizaionale specifice sistemului sanitar i fiecrui domeniu de asisten
medical. De asemenea, trebuie avute n vedere i aspectele de ordin social, categoriile de
persoane care beneficiaz de asisten medical gratuit, gradul de acces gratuit sau cu
plat la serviciile medicale, existena listelor de ateptare pentru unele servicii medicale
gratuite, instituiile decidente n problemele sanitare etc.
A stabili nivelul optim prin analiz comparat ntre diferite ri, este o problem i
mai complex, ce implic utilizarea unor indicatori obiectivi ai eficacitii serviciilor
medicale prestate n rile respective. Or, se tie c practica medical n funcie de afeciuni
este foarte diferit cum i recurgerea la anumite acte medico-chirurgicale este variabil. Se
pot exemplifica datele statistice O. M. S. 1998 pentru intervenii curente:
- intervenii chirurgicale coronariene: la un milion locuitori se nregistreaz 750
cazuri n S. U. A., 410 cazuri n Anglia, 10 cazuri n Japonia;
- intervenii chirurgicale de tip histerectomie: la un milion de femei (pe aceleai
grupe de vrst) se nregistreaz 700 cazuri n S. U. A., 600 cazuri n Canada, 250
cazuri n Anglia i 110 cazuri n Norvegia.
Aceste diferene semnificative conduc la apariia unor probleme de natura
incertitudinii medicale a oportunitii interveniilor practicate precum i influena factorilor
care determin aceste intervenii, pornind de la costul serviciilor medicale respective.
Spre exemplu n S. U. A., costul mediu al unei nateri fiziologice este de 5000 $ n
timp ce costul mediu al unei nateri prin cezarian este de 8000 $. Numeroi medici
obtetricieni americani practic frecvent cezarienele pentru a stpni mai bine momentul
naterii dar, mai ales, pentru a evita riscurile unor urmriri judiciare n cazul apariiei de
probleme la natere. ntr-adevr, circa 70% dintre obstreticieni au fost urmrii judiciar
pentru malpraxis cel puin o dat n cariera lor, fapt ce i determin pe medicii practicieni
s ia msuri asiguratorii mpotriva acestui risc la care se expun zilnic.
n general, statisticile conduc la concluzia c indicatorii globali ai strii de sntate
a populaiei nu sunt direct legai de nivelul cheltuielilor pentru sntate.
Dup cum afirm economistul J. P. Dumont (1992) a cheltui mai mult nu este
sinonim cu a cheltui mai bine, criteriile de optimizare viznd:
- sperana de via;
- nivelul sczut al morbiditii i al mortalitii;
- nivelul de protecie social.
Constatrile principale ale analizelor efectuate privind optimizarea cererii de
servicii medicale sunt urmtoarele:
- stabilirea nivelului optim al cererii de servicii medicale i a cheltuielilor pentru
sntate trebuie s in seama de posibilitile de finanare;
- reglarea cererii numai n condiiile stabilirii unor limite corespunztoare de
cheltuieli, n mod aprioric;
- buna gestionare a cheltuielilor pentru sntate i nivelul corespunztor al cererii de
servicii medicale se asigur numai printr-o structurare corespunztoare a sistemului
sanitar n ansamblul su;
- sistemul decizional n sntate trebuie s se realizeze printr-un aparat unic de
decizie, cu asumarea responsabilitii pentru hotrrile asumate.
Prin prisma acestor constatri, rezult c sistemul sanitar romnesc se impune a fi
echilibrat, fapt ce conduce la necesitatea i oportunitatea aplicrii de strategii ferme pentru
reformarea acestui sistem.
73
74