Teraputica

en APS
Diurticos
Rosa Madridejos Mora
Farmacutica de Atencin primaria. Mtua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. Espaa.
Correo electrnico: rmadridejos@mutuaterrassa.es

Puntos clave
La diuresis se produce a consecuencia de una accin que

modifica el transporte inico a lo largo de la nefrona.

La eficacia de un diurtico depende, adems de su lugar de

accin, de la duracin del efecto, as como de la cantidad

de sal ingerida con la dieta.

tambin de calcio y magnesio (provocan la excrecin del

20-25% del sodio filtrado).
Los diurticos de asa producen hipopotasemia con ms

frecuencia que las tiazidas.

Las tiazidas se consideran ineficaces con filtrados

Los diurticos actuales son un grupo heterogneo de

frmacos usados en el tratamiento de la hipertensin, la

insuficiencia cardaca, la insuficiencia renal, el sndrome
nefrtico, la cirrosis heptica y los desrdenes
electrolticos.

< 40 ml/min.
Las tiazidas producen un descenso de la tensin arterial no

relacionado directamente con su accin diurtica.

Los diurticos de asa son el tratamiento bsico para el

Se considera diurticos de alta eficacia a los diurticos de

asa, de eficacia media a las tiazidas y de eficacia ligera a

los diurticos ahorradores de potasio, a los osmticos y a
los inhibidores de la anhidrasa carbnica.
Los diurticos de asa inhiben el cotransportador de Na+-K+-

2Cl- en la rama gruesa ascendente del asa de Henle,

lo que produce una excrecin importante de sodio y cloro y

control de los sntomas congestivos de la insuficiencia

cardaca.
La espironolactona y la eplerenona a dosis bajas son

capaces de contrarrestar los efectos negativos de la

aldosterona sobre el sistema cardiovascular (disfuncin
endotelial, inflamacin perivascular y remodelado cardaco).

Palabras clave: %JVSUJDPT
t
)JQFSUFOTJO
t
"UFODJO
QSJNBSJB
EF
TBMVE

Diurticos
Los diurticos son por definicin frmacos que favorecen la
diuresis disminuyendo principalmente la reabsorcin e incrementando la eliminacin de sodio y agua por la orina1-3.
Los diurticos se han usado en teraputica desde hace
muchos siglos. Las propiedades diurticas de las sales mercuriales fueron utilizadas desde hace tiempo para tratar el
edema o el fallo cardaco. Los primeros diurticos efectivos
utilizados a principios del siglo xx fueron derivados organomercuriales, aunque su toxicidad limit mucho su utilidad.
Alrededor de los aos cuarenta del siglo xx se desarrollaron
los primeros inhibidores de la anhidrasa carbnica, compuestos muy relacionados con las sulfanilamidas usadas como antibacterianos, que se empezaron a utilizar en el tratamiento de la hipertensin arterial (HTA). Estos derivados
tambin presentaban problemas de seguridad a largo plazo

debido a las alteraciones electrolticas que conducan a acidosis metablicas4.

A mediados de los aos cincuenta se desarroll una nueva
clase de diurticos, las tiazidas, que revolucionaron el arsenal
teraputico ya que por primera vez se dispuso de frmacos
eficaces y bien tolerados para el tratamiento de la HTA4-7.
En esta revisin se expone la descripcin de las caractersticas principales de los diurticos ms utilizados, as como
el papel de los mismos en la HTA y en la insuficiencia cardaca crnica que son las indicaciones ms relacionadas con
la atencin primaria de salud.

Diuresis
La diuresis se produce a consecuencia de una accin que
modifica el transporte inico a lo largo de la nefrona. Cada
segmento de la nefrona (fig. 1) posee en su epitelio mecanisFMC. 2015;22(1):29-36

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Madridejos Mora R. Diurticos

mos especializados en el transporte de iones sobre los que

actan los diurticos y que determinarn su efectividad1,3.
Casi el 65% del lquido filtrado se reabsorbe en el tbulo
proximal de forma isotnica debido a la gran capacidad de
este segmento para la reabsorcin de cloruro sdico, bicarbonato sdico, y su gran permeabilidad al agua. Parecera
lgico que los diurticos que actuaran sobre este nivel inhibiendo la mayor reabsorcin deberan ser los ms eficaces.
Pero esto no es as ya que, ante dicha inhibicin en la porcin inicial de la nefrona, se produce una respuesta fisiolgica que incrementa la capacidad de reabsorcin en el resto de
la nefrona y contrarresta el efecto.
La parte descendente del asa de Henle carece de sistemas
de transporte activo y es muy permeable al agua, por lo que
la orina se hace hipertnica. Sin embargo, la parte ascendente del asa es impermeable al agua y reabsorbe cloruro sdico (25%) por transporte activo, por lo que la orina se va
haciendo progresivamente hipotnica.
En el tbulo distal y colector se reabsorbe el 5-10% de sodio filtrado. La membrana de esta zona es altamente permeable al sodio y ante un aumento de dicho in se crea un potencial que atrae al potasio intracelular y facilita la excrecin
de potasio.
Las clulas de esta porcin ms distal poseen receptores
de las hormonas mineralocorticoides, especialmente aldosterona1-3.
La eficacia de un diurtico depende, adems de su lugar
de accin, de la duracin del efecto, as como de la cantidad de
sal ingerida con la dieta. Existe un mecanismo compensatorio que equilibra la reabsorcin y eliminacin del sodio a
costa de una disminucin del volumen extracelular. Dicha
respuesta antinatriurtica est mediada por la activacin del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, as como del sistema nervioso simptico que promueve vasoconstriccin y una
reabsorcin tubular de sodio. Por este motivo, la eficacia
mxima se obtiene con la primera dosis, y los efectos adversos debidos a las alteraciones electrolticas tienden a minimizarse a lo largo del tiempo (en las primeras 4 semanas de
tratamiento), excepto cuando se producen cambios que pueden modificar dicho equilibrio como una gastroenteritis aguda, un infeccin respiratoria, un empeoramiento de la insuficiencia cardaca o el aumento de la dosis de diurtico3.

Clasificacin de los diurticos

Los diurticos actuales son un grupo heterogneo de frmacos usados en el tratamiento de la hipertensin, la insuficiencia cardaca, la insuficiencia renal, el sndrome nefrtico, la
cirrosis heptica y los desrdenes electrolticos2,8.
Los diurticos se clasifican en los 5 grandes grupos que
aparecen en la tabla 1.
En la tabla 2 se describen las principales clases de diurticos
utilizados en teraputica y su principal mecanismo de accin.
30

FMC. 2015;22(1):29-36

Tubo contorneado proximal

Anhidrasa
carbnica

Tiazidas

Cortex

Glomrulo
Cpsula
de Bowman

Ahorradores
de potasio
Diu ASA

Tbulo
distal

Tbulo
colector

Mdula

Asa de Henle

Figura 1. Partes de la nefrona y lugar de accin de los diurticos.

Debido a su mecanismo de accin diferente, la actividad

diurtica de los frmacos es muy variable. Se considera diurticos de alta eficacia a los diurticos de asa, de eficacia
media a las tiazidas y de eficacia ligera a los diurticos ahorradores de potasio, a los osmticos y a los inhibidores de la
anhidrasa carbnica.

Inhibidores de la anhidrasa carbnica

Los inhibidores de la anhidrasa carbnica causan un aumento de la excrecin de bicarbonato, acompaada tambin de
sodio, potasio y agua por lo que aumentan el flujo de la orina produciendo una acidosis metablica moderada. En el
mbito renal, la anhidrasa carbnica est presente en muchos lugares de la nefrona pero la ubicacin predominante
de accin es el tbulo proximal. Tambin est presente en
numerosos tejidos extrarrenales como el ojo, la mucosa gstrica, el pncreas, el sistema nervioso central y los glbulos
rojos1-3.
Su uso como diurtico es mnimo debido a la rpida aparicin de tolerancia y a los efectos adversos debidos a la acidosis metablica que producen cuando se administran de
forma continuada.
Actualmente, la principal indicacin de los inhibidores de
la anhidrasa carbnica es el glaucoma y tambin son tiles
en la prevencin de los sntomas del mal de altura2.

Madridejos Mora R. Diurticos

TABLA 1. Clasificacin de los diurticos comercializados en Espaa

Clase de diurticos

Medicamentos

Principales indicaciones

Contraindicaciones

Inhibidores de la
anhidrasa
carbnica

Acetazolamida

Glaucoma, prevencin mal de altura (off label)

Hipersensibilidad a sulfonamidas,
acidosis metablica, embarazo,
insuficiencia renal y heptica grave

De asa o de alto
techo

Furosemida
Torasemida
Bumetanida

Edema pulmonar en la insuficiencia ventricular

izquierda
Edema secundario a la insuficiencia cardaca
crnica

Hipersensibilidad a sulfonamidas, gota,

embarazo, anuria no reversible

Tiazidas y
relacionados

Hidroclorotiazida
Clortalidona
Indapamida
Xipamida

Hipertensin (a dosis bajas)

Edema secundario a la insuficiencia cardaca
crnica

Hipersensibilidad a sulfonamidas, gota,

insuficiencia renal o heptica grave

Ahorradores de
potasio

AmiloridaTriamtereno

Correccin de las deficiencias de potasio

Espironolactona
Eplerenona

Potenciar efecto de otros diurticos

Edema secundario a la cirrosis heptica
Insuficiencia cardaca grave (a dosis bajas)
Hiperaldosteronismo primario

Hiperkalemia, insuficiencia renal o

heptica grave, embarazo

Osmticos

Manitol

Edema cerebral

Insuficiencia cardaca congestiva, anuria

no reversible

TABLA 2. Mecanismo de accin de los diurticos y consecuencias electrolticas

Clase de diurticos
Inhibidores de la
anhidrasa carbnica

Mecanismo de accin
Inhibicin de la anhidrasa carbnica

Lugar de accin
Tbulo contorneado
proximal

Consecuencias electrolticas
Disminuyen la reabsorcin de Na, HCO3 y
agua
Aumentan la eliminacin de Na y K

De asa o de alto techo

Inhibicin de la protena
cotransportadora de Na, K, Cl

Parte ascendente del asa de

Henle

Inhibe la reabsorcin de Ca y Mg
Aumenta la eliminacin de Cl, K, Na y HCO3
Reduce la capacidad de concentracin de la
orina por el rin

Tiazidas y relacionados

Inhibicin de la protena
cotransportadora de Na y Cl

Porcin inicial del tbulo

contorneado distal

Aumentan la eliminacin de Na (moderada),

Cl (moderada) y K (elevada)
Reducen la eliminacin de Ca y aumenta la
eliminacin de Mg

Ahorradores de K

Osmticos

Bloqueo de los canales de Na

Tbulo colector

Disminuyen la eliminacin de K, H, Ca y Mg

Bloqueo de los receptores de la

aldosterona

Tbulo colector

Disminuyen la reabsorcin de Na e
incrementan la reabsorcin de H y K

Accin osmtica

Zonas permeables de tbulo

renal

Aumentan la eliminacin de Ca, P, Mg, cido

rico, urea y K

Ca: calcio; Cl: cloro; HCO3: bicarbonato; K: potasio; Mg: magnesio; Na: sodi o; P: fsforo.

Diurticos de asa
La furosemida, la bumetanida, la torasemida y el cido etacrnico forman parte de este tipo de diurticos. El cido etacrnico no se comercializa en Espaa.
Aunque presentan una estructura qumica diversa, los diurticos de este grupo tienen en comn su capacidad para
inhibir el cotransportador de Na+-K+-2Cl- en la rama gruesa
ascendente del asa de Henle, lo que produce una excrecin
importante de sodio y cloro y tambin de calcio y magnesio
(provocan la excrecin del 20-25% del sodio filtrado). El aumento del paso de sodio hacia la parte final del tbulo distal
facilita la eliminacin de potasio1-3,5,7,8.

La furosemida, pero no el resto de diurticos de este grupo, tambin posee una cierta accin inhibidora de la anhidrasa carbnica por lo que tambin aumenta la excrecin
urinaria de bicarbonato y fosfato2.
Los diurticos de asa tambin bloquean la capacidad de
concentrar la orina durante la hidropenia y aumentan de forma
aguda la excrecin de cido rico, mientras que su administracin crnica conduce a una excrecin reducida del mismo.
Los diurticos de este grupo producen tambin otras acciones farmacolgicas adems de la diurtica como es la dilatacin venosa por lo que es til para el tratamiento del edema agudo de pulmn2.
FMC. 2015;22(1):29-36

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Madridejos Mora R. Diurticos

Los diurticos de asa producen hipopotasemia con ms

frecuencia que las tiazidas. La hipopotasemia es ms frecuente cuando se usan dosis altas y mantenidas por lo que
puede resultar peligrosa en pacientes tratados con digitlicos
o en aquellos con cirrosis, ya que puede facilitar la aparicin
de encefalopata heptica3,9.
Otros efectos adversos son la ototoxicidad (ms frecuente
con etacrnico), fenmenos de hipersensibilidad, vrtigo, etc.
Los diurticos interaccionan con los antiinflamatorios no
esteroideos (estos antagonizan el efecto diurtico y se incrementa su nefrotoxicidad), litio (reducen la excrecin de litio
y aumenta la toxicidad) y digoxina (aumenta el riesgo de
toxicidad por hipopotasemia). Los diurticos de asa pueden
potenciar la ototoxicidad de los aminoglucsidos y el cisplatino1-3.
Los diurticos de asa estn indicados en el tratamiento del
edema cardaco, heptico y renal, en el edema agudo de pulmn, en las urgencias hipertensivas, en la oliguria por insuficiencia renal, en casos de hipercalcemia, hipernatremia e hiperpotasemia.
Una revisin Cochrane que evala el efecto antihipertensivo de los diferentes diurticos de asa concluye que en los pocos ensayos publicados el efecto es modesto (de 4-8 mmHg)
y que no se aprecian diferencias entre los diversos diurticos
del grupo10.
Los diurticos de asa estn indicados en pacientes hipertensos con insuficiencia renal crnica avanzada (aclaramientos de creatinina < 25 ml/min) en los cuales las tiazidas son
inefectivas7,11.
Las caractersticas farmacocinticas de los diurticos de
asa se observan en la tabla 3; la torasemida se diferencia de la
furosemida en que el efecto diurtico tarda ms en manifes-

tarse y es ms prolongado, pero el volumen total de orina es

similar con ambos frmacos a dosis equipotentes. Se ha postulado que debido a esta diferencia de accin, la intensidad o
gravedad de sus efectos metablicos (hiponatremia, hipopotasemia) es menor; aunque existe controversia sobre este tema, no existen suficientes datos que lo confirmen de forma
definitiva3,5,9.
En cuanto a los pacientes alrgicos, la torasemida no contiene la molcula de sulfonamida como furosemida, pero debido a la similitud de las molculas se debe tener precaucin
ante una alergia. El cido etacrnico es el que presenta una
estructura qumica ms diferenciada y puede ser de utilidad
en casos de alergia a las sulfonamidas1-3.

Tiazidas
Los diurticos inhibidores del cotransportador Na+-Cl- se
conocen como tiazidas.
Las tiazidas como la hidroclorotiazida se relacionan qumicamente con las sulfonamidas ya que se desarrollaron a
partir de los inhibidores de la anhidrasa carbnica para obtener diurticos natriurticos pero con menor actividad sobre
la anhidrasa carbnica. Otros frmacos como la clortalidona, la xipamida y la indapamida, aunque presentan una estructura qumica diferente, muestran una actividad semejante y se les denomina tiazida-like diurticos2,5,7,8.
Las caractersticas frmacocinticas son muy variables
(tabla 4); as, la clortalidona presenta una semivida de eliminacin muy larga, la indapamida posee accin hipotensora a
dosis que no producen diuresis y la xipamida tiene propiedades intermedias entre las tiazidas y los diurticos de asa1,2.
Las tiazidas inhiben la reabsorcin de sodio y cloro principalmente en la porcin proximal del tbulo contorneado

TABLA 3. Caractersticas farmacocinticas principales de los diurticos de asa

Clase de diurticos

Biodisponibilidad

Inicio de la diuresis Duracin de la accin (horas)

Semivida de eliminacin (horas)

Diurticos de asa

(%)

oral/i.v.

oral/i.v.

Sanos

IR

IH

ICC

Furosemida

30-70%

0,5 h/5 min

4-8 h/2-3 h

1,5-2

2,8

2,5

2,7

Torasemida

75-90%

1 h/10 min

6-8 h/3-5 h

3-4

4-5

Bumetanida

80-100%

0,5 h/5 min

4-6 h/2-3 h

1,6

2,3

1,3

ICC: insuficiencia cardaca congestiva; i.v.: intravenoso; IH: insuficiencia heptica; IR: insuficiencia renal.
Fuente: modificado de referencias 1 y 2 y fichas tcnicas http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

TABLA 4. Caractersticas farmacocinticas principales de los diurticos tiazdicos

Clase de diurticos

Biodisponibilidad

Eliminacin

Semivida de eliminacin

Duracin de la accin

Hidroclorotiazida

65-80%

95% renal

2,5 h

10-12 h

Clortalidona

65%

65% renal

40-60 h

24-72 h

Indapamida

93-100%

70% renal y 22% fecal

12-24 h

24-36 h

Xipamida

100%

90% renal

5-8 h

12-24 h

Fuente: modificado de referencias 1, 2 y fichas tcnicas http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

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FMC. 2015;22(1):29-36

Madridejos Mora R. Diurticos

distal. Su eficacia como diurticos es moderada ya que

aproximadamente el 90% del sodio filtrado es reabsorbido
antes de alcanzar la porcin proximal del tbulo contorneado distal. Producen la excrecin del 5-10% del sodio filtrado. La clortalidona es la tiazida que presenta un mayor
grado de inhibicin de la anhidrasa carbnica1-3,8.
Las tiazidas y otros diurticos relacionados presentan,
adems, otras acciones farmacolgicas como dilatacin arteriolar (accin hipotensora), de forma similar a los diurticos
de asa, la administracin aguda aumenta la excrecin de cido rico pero se reduce en la administracin crnica1,2.
No estn recomendados en pacientes con hiperuricemia
aunque a las dosis actualmente utilizadas el riesgo de aparicin de gota es reducido. En los pacientes con HTA, la administracin concomitante de un antagonista de los receptores de la angiotensina II, especialmente losartn junto al
diurtico, puede minimizar la hiperuricemia12.
El principal efecto adverso de las tiazidas a dosis altas es
la hipopotasemia que puede favorecer la presentacin de
arritmias, especialmente torsade de pointes y fibrilacin
ventricular5, y tambin pueden causar hiponatremia, hipocloremia, hipercalcemia e hipomagnesemia.
Las tiazidas pueden causar hiponatremia de forma ms
habitual que los diurticos de asa debido a la reabsorcin de
cloruro sdico en la parte ms distal de la nefrona. Los pacientes con ms riesgo son los ancianos y los que presentan
una masa corporal disminuida13.
Las tiazidas disminuyen la tolerancia a la glucosa y aumentan los niveles de los lpidos plasmticos, aunque a las
dosis usadas actualmente estos efectos son poco frecuentes.
Se ha descrito que los pacientes tratados con diurticos
presentan con mayor frecuencia nuevos diagnsticos de diabetes que los tratados con otros frmacos (53,5% frente a
30,6%)7.
Las tiazidas son bien toleradas y raramente producen
efectos adversos importantes. Pueden presentarse de tipo
gastrointestinal (anorexia, vmitos, etc.) y dermatolgico
(fotosensibilidad, eritemas cutneos).
La incidencia de disfuncin sexual es mayor que con el
resto de antihipertensivos.
Con relacin a las interacciones, cabe destacar la que se
produce con los antiinflamatorios no esteroideos (anula el
efecto antihipertensivo), la reduccin de la excrecin de litio
y digoxina que puede incrementar la toxicidad, y el aumento
de riesgo de aparicin de arritmias al asociarlas a frmacos
que alargan el QT (quinidina)1-3.
Las tiazidas no deben utilizarse durante el embarazo ya
que atraviesan la placenta y pueden producir disminucin
del volumen extracelular en el feto7.
Las tiazidas son los diurticos de eleccin en la HTA y se
utilizan tambin en la insuficiencia cardaca congestiva leve,
la cirrosis, el sndrome nefrtico y la glomerulonefritis aguda, entre otras indicaciones.

Las tiazidas se consideran ineficaces con filtrados < 40 ml/

min. Por ese motivo, no se utilizan en el tratamiento de la
HTA en pacientes con insuficiencia renal3,7.

Ahorradores de potasio
Se distinguen 2 grupos de diurticos ahorradores de potasio:
1. Inhibidores de los canales de sodio en la membrana
epitelial: triamtreno y amilorida. Al actuar en los tbulos
contorneado distal y colector su actividad diurtica es pequea, producindose solo un ligero aumento de la excrecin de sodio y cloro (menos del 2% de la carga filtrada). Su
mecanismo de accin atena la excrecin de potasio, as como de calcio y magnesio.
Los efectos adversos ms importantes derivan de la posible hiperpotasemia, por lo que estn contraindicados en pacientes con insuficiencia renal y debe evitarse su administracin conjunta con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
La principal indicacin es potenciar la accin de otros
diurticos y disminuir la hipopotasemia1-3.
2. Antagonistas de los receptores de aldosterona: espironolactona y eplerenona.
La aldosterona es una hormona mineralocorticoide que al
unirse a sus receptores especficos en el tbulo distal y colector favorece la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio.
La eplerenona presenta una mayor especificidad para actuar
sobre el receptor mineralocorticoide y muestra menos efectos
endocrinos que la espironolactona como ginecomastia, desarreglos menstruales, impotencia o disminucin de la libido3.
Pueden causar hiperpotasemia y acidosis metablica, sobre todo en pacientes cirrticos. Otros efectos adversos son:
cefalea, trastornos gastrointestinales, fotosensiblidad y anafilaxia. Son tiles en el tratamiento del hiperaldosteronismo
primario y en el edema asociado a hiperaldosteronismo secundario. Estos frmacos son relativamente inefectivos en el
tratamiento de la HTA1-3,11.
Actualmente, se indican en el tratamiento de la insuficiencia cardaca.

Osmticos
Los diurticos osmticos son filtrados en el glomrulo y
ejercen su accin osmtica dentro del tbulo renal, lo que limita la reabsorcin pasiva tubular del agua2.
El manitol se administra por va intravenosa y su excrecin es casi exclusivamente por filtracin glomerular.
Se utilizan para aumentar la excrecin de agua en relacin
con la de sodio, dicho efecto es til cuando la hemodinmica
renal est comprometida o cuando una retencin de sodio limita la respuesta a los diurticos convencionales2,3.
Estn indicados para controlar la presin intraocular a
corto plazo en los ataques agudos de glaucoma y en la reduccin de la presin intracraneal.
FMC. 2015;22(1):29-36

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Madridejos Mora R. Diurticos

Diurticos en la hipertensin
arterial
Las tiazidas son los diurticos ms utilizados en el tratamiento de la HTA. Desde su descubrimiento, a finales de los
aos cincuenta del siglo pasado, se observ que las tiazidas
producan un descenso de la tensin arterial (TA) no relacionado directamente con su accin diurtica6,7,11.
La cada de la TA inicial se produce a causa de la disminucin del volumen plasmtico y, consecuentemente, del
gasto cardaco, aunque rpidamente se activa el sistema renina angiotensina y el sistema adrenrgico, que ocasiona una
recuperacin del gasto cardaco y del volumen extracelular.
Con posterioridad, por un mecanismo todava desconocido, las resistencias vasculares perifricas disminuyen de forma secundaria, lo que explica el efecto hipotensivo mantenido de los diurticos tiazdicos. Este mecanismo se relaciona
con la prdida de sodio y agua desde la pared del vaso, as
como de otros mltiples factores como la prostaciclina, los
canales de potasio, etc.3,5.
Como el mecanismo de reduccin de la TA no es el mismo implicado en la diuresis, dosis bajas de tiazidas pueden
producir efectos antihipertensivos sin incremento de la diuresis7. Aunque en monoterapia las dosis ms bajas suelen ser
menos eficaces, son muy tiles cuando se asocian a otros antihipertensivos.
La indapamida es capaz de disminuir la TA a dosis subteraputicas, probablemente porque tambin puede reducir la
entrada de calcio a la clula, aunque por un mecanismo no
relacionado con los canales de potasio5.
El efecto sobre la TA puede tardar en producirse entre 4 y
6 semanas, por lo que se recomienda no valorar la efectividad del tratamiento antes de transcurrido ese tiempo7.
En los ensayos clnicos disponibles, las tiazidas han demostrado una reduccin media de la TA de 10-15 mmHg
(sistlica) y de 5-10 mmHg (diastlica)11. El uso de tiazidas
combinadas con otros antihipertensivos produce descensos
aditivos de la TA. No se recomienda en especial la combinacin con betabloqueantes en pacientes con alto riesgo de
diabetes de nueva aparicin14.
Los pacientes que son ms sensibles a las concentraciones
de sal y que responden con incrementos de la TA responden
mejor al tratamiento con tiazidas. Los pacientes de mayor
edad, raza negra y obesos se encuentran en este grupo de pacientes11,14.
Las tiazidas se utilizan actualmente a dosis de 12,5 o 25 mg
muy inferiores a las empleadas hace unos aos.
La eficacia de las tiazidas en la reduccin del riesgo cardiovascular fue demostrada ya en el estudio Veterans Affairs
Cooperative Study en 1967. A lo largo de los siguientes
aos, se ha demostrado que comparadas con placebo, las tiazidas reducen el riesgo relativo de fallo cardaco (entre 4134

FMC. 2015;22(1):29-36

49%), ictus (entre 29-38%), enfermedad coronaria (entre

14-21%) y muerte por cualquier causa (entre 10-11%)11.
Los beneficios son comparables a los de otros antihipertensivos; as, en el estudio ALLHAT15, en el que se comparaba
clortalidona (12,5 mg) con amlodipino, lisinopril o doxazosina, no se encontraron diferencias entre el diurtico y el resto
de tratamientos en la variable principal de resultado que era
una combinacin entre enfermedad coronaria fatal e infarto
agudo de miocardio no fatal. El grupo de doxazosina fue parado previamente al final del estudio debido a un aumento significativo de la insuficiencia cardaca en dicho grupo con respecto al de clortalidona. Esta ltima fue superior en otras
variables secundarias como la insuficiencia cardaca (frente a
amlodipino y lisinopril) y el ictus (frente a lisinopril)11,15.
El estudio HYVET con indapamida tambin demostr
una reduccin del ictus fatal (39%), del fallo cardaco (64%)
y de la mortalidad (21%) en pacientes > 80 aos hipertensos11,16.
Tanto en la gua europea de HTA17 como en el ltimo informe del Joint National Comitte18 incluyen los diurticos
tiazdicos como frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la HTA.
A pesar de que existe controversia sobre la seleccin de
clortalidona, indapamida o hidroclorotiazida como frmaco
de eleccin, ninguna de estas 2 guas de referencia comentadas avalan con evidencia suficiente la hipottica superioridad de clortalidona o indapamida respecto a hidroclorotiacida19. Sin embargo, la ltima edicin de la gua de NICE de
HTA20 recomienda el uso de clortalidona o indapamida por
delante de hidroclorotiazida.
De todas formas, la utilizacin de diurticos tiazdicos en
monoterapia para el tratamiento de la HTA es menor que de
lo esperado. Al respecto, se han esgrimido diversas razones,
siendo las ms plausibles la ausencia de promocin efectiva
por parte de la industria farmacutica por ser frmacos con
patentes expiradas y los efectos adversos que condicionan la
adherencia al tratamiento. Los estudios de persistencia indican cifras muy inferiores a las de otros frmacos como los
inhibidores del sistema renina angiotensina5,7.
En la tabla 5 se incluyen algunos efectos adversos frecuentes de las tiazidas en el tratamiento de la HTA, y las recomendaciones para evitar sus consecuencias11.

Diurticos en la insuficiencia
cardaca
Los diurticos son el tratamiento bsico para el control de
los sntomas congestivos de la insuficiencia cardaca (IC). A
pesar de ello, existe muy poca evidencia que avale su utilizacin21,22.
Para los diurticos de asa, que son los ms utilizados, no
se dispone de datos sobre su efecto en la mortalidad. Sin

Madridejos Mora R. Diurticos

TABLA 5. Estrategia de manejo de los efectos adversos de las

tiazidas en el tratamiento de la hipertensin arterial
Presentacin del efecto
adverso

Estrategia de manejo

Hipokalemia
(K < 3,5 mmol/l)

Corregir hipomagnesemia si est

presente. Aadir diurticos
ahorradores de potasio o
suplementos de potaso. Aconsejar
reduccin ingesta de sal. Si no hay
control de la TA, considerar la
adicin de un IECA

Hiponatremia
asintomtica

Controlar la existencia de frmacos

concomitantes que producen
hiponatremia como los ISRS. Evaluar
si existe una ingesta excesiva de
agua y corregir

Incremento de la
creatinina srica

Controlar el estado de hidratacin y

revisar si se usan otros frmacos
nefrotxicos como los AINE. Una
elevacin pequea puede ser
resultado de una mejora en la TA en
pacientes con enfermedad
microvascular

"UBRVF
EF
HPUB

Controlar los niveles de cido rico y

discontinuar la tiazida si estn
elevados. Valorar el uso de
uricosricos y/o cambiar a otra
clase de antihipertensivo

Calambres
musculares

Controlar niveles de potasio y

normalizarlos si estn disminuidos
Considerar otra clase de
antihipertensivo si los electrolitos
estn en niveles normales

Nocturia o
incontinencia

Pautar la toma de diurtico por la

maana y limitar la ingesta de
fluidos por la tarde-noche

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima

convertidora de angiontesina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina; TA: tensin arterial.

embargo, en todos los ensayos clnicos con otros frmacos,

que han demostrado disminuirla o reducir los ingresos hospitalarios por IC, el 90% de los pacientes seguan, adems,
tratamiento con diurticos de asa23.
Los diurticos estn recomendados en todos los pacientes
con IC que tienen retencin evidente de fluidos. Son de eleccin los diurticos de asa, cuya eficacia viene muy determinada porque se cumpla por parte del paciente, de forma simultnea al tratamiento farmacolgico, la restriccin de
agua y sal (recomendacin de menos de 2 g de sodio al da y
menos de 2 l/da de lquido). Y deben controlarse muy estrechamente los potenciales desequilibrios electrolticos21.
En el mbito hospitalario, en la descompensacin aguda
grave de la IC, el estudio DOSE-HF24 demostr que no haba diferencias significativas en el alivio sintomtico ni un
mayor deterioro de la funcin renal al comparar 4 estrategias
de tratamiento con furosemida (dosis bajas frente a dosis altas y bolos frente a perfusin)22,24,25.

En los pacientes crnicos, los diurticos deben dosificarse

segn los signos de congestin que estn presentes. Son frmacos coadyuvantes del tratamiento, por lo que no deben
usarse en monoterapia y se deben asociar siempre al resto de
tratamiento de la IC si no hay contraindicacin.
El objetivo es administrar la mnima dosis de diurtico
para mejorar los sntomas congestivos sin provocar un
descenso excesivo de la TA o un empeoramiento de la funcin renal. Cuando la situacin congestiva remite, las dosis deben reducirse al mnimo necesario para mantener un
equilibrio adecuado21,22. El seguimiento diario del peso
del paciente es el mtodo ms efectivo para controlar la
diuresis.
Si la respuesta al tratamiento es menor de lo esperado, se
debe comprobar que no se haya producido un deterioro de la
funcin renal o una alteracin electroltica (hiponatremia o
hipopotasemia)23.
Si se produce un deterioro de la funcin renal, es necesario modificar la dosis del diurtico e incluso, en ocasiones,
suspenderlo temporalmente hasta que se recupere la cifra de
creatinina.
Durante el tratamiento con un diurtico de asa o una tiazida es necesario controlar los niveles de potasio srico y prevenir la hipopotasemia.
Los diurticos tiazdicos se reservan para el tratamiento
combinado con diurticos de asa sobre todo en casos refractarios, aunque la evidencia disponible para avalar dicha estrategia es escasa22.
Con anterioridad, los diurticos ahorradores de potasio se
utilizaban para contrarrestar el hiperaldosteronismo y la hipopotasemia ocasionada por los diurticos de asa. A partir
de la publicacin del estudio RALES26 se evidenci que la
espironolactona a dosis bajas era capaz de contrarrestar los
efectos negativos de la aldosterona sobre el sistema cardiovascular (disfuncin endotelial, inflamacin perivascular y
remodelado cardaco)22. El estudio EPHESUS27 y el estudio
EMPHASIS28 han aportado tambin evidencia de la eplerenona en estos pacientes21,22.
Se recomienda aadir espironolactona en los pacientes
con IC sintomtica y New York Heart Association III-IV si
no existe contraindicacin especfica. En estos pacientes debe controlarse estrechamente el nivel de potasio srico y
creatinina. Ante un aumento moderado (potasio < 5-5,5
o creatinina < 2,5) se debe revisar el tratamiento, descartar
posibles interacciones y reducir o espaciar las dosis de espironolactona. Si persisten estos niveles o aumentan, debe suspenderse. En el estudio EMPHASIS 28 la eplerenona
demostr tambin beneficio en estos pacientes sintomticos
pero con New York Heart Association II.
La eplerenona, a raz del estudio EPHESUS27, se recomienda tambin en pacientes estables con disfuncin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin ventricular izquierda
< 40%), IC e infarto de miocardio reciente (3-14 das) como
FMC. 2015;22(1):29-36

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