Sunteți pe pagina 1din 9

ANESTEZIA N DISFUNC}IILE TIROIDIENE

Sanda-Maria Copotoiu, Ruxandra Copotoiu

OBIECTIVE
Dup citire, lectorul trebuie s-i aminteasc
msurile terapeutice de urgen aplicabile n disfunciile
critice ale tiroidei i s stabileasc modelul anestezic
optim pentru pacientul su, conform nelegerii ce
rezult din exploatarea rapelului fiziopatologic i prin
respectarea consensului terapeutic internaional.

PLAN DE EXPUNERE
1. Rapel fiziopatologic
2. Anestezia n disfunciile tiroidiene (hiper i
hipotiroidism)
3. Tratamentul urgenelor datorate disfunciilor
tiroidei
4. Sindromul de suferin eutiroidian SSE
5. Secrete terapeutice
1. Fiziopatologia tiroidei rapel
Glandei tiroidiene i sunt atribuite dou tipuri de
funcii:
- secretorie, principal
- o sum de funcii complementare
Funcia secretorie:
Tiroida secret doi hormoni, generic denumii
iodotironine pentru c provin din tirozin, aminoacid
esenial:
- 3,5,3',5' tetraiodotironina (T4) sau tiroxina,
coninnd 4 atomi de iod (I)
- 3,5,3' triiodotironina (T3) secretat n cantiti
mai mici
Aceti hormoni difer nu numai prin numrul de
atomi de I coninui, ci i prin:
- activitate molar : T3/T4 = 3-5:1

Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Tg. Mure[

- activitate secretorie T4/T3 = 10-20:1


- concentraie plasmatic: T4 liber/T 3 liber
= 2:1
T3 seric liber provine consistent din T 4 prin
monodeiodinare sub aciunea 5deiodinazei din
esuturile periferice. Exist i o form de tironin
inactiv biologic, rT 3 (reverse T3), format prin
conversie periferic catalizat de 5 deiodinaz.
Tiroida are i funcii complementare n sinteza
hormonilor tiroidieni:
- sinteza substratului proteic al hormonilortiroglobulina care nu este numai matricea n care se
formeaz hormoni, dar constituie i forma lor de
depozitare. O molecul de tiroglobulin conine 120
de reziduuri de tirozil.
- acumularea n celulele glandulare a iodului
anorganic din plasm
Mecanismul de aciune al hormonilor
tiroidieni: hormonii acioneaz prin intermediul
adenilat ciclazei, determinnd modificarea vitezelor
reaciilor biochimice, a consumului total de oxigen i
al energiei (termogenezei).
2. Anestezia n disfunciile tiroidiene (hiper
i hipotiroidism)
n practic ne confruntm cu situaii n care
chirurgia programat se exercit asupra unor pacieni
cu disfuncii tiroidiene tratate sau nu, controlate
terapeutic (eutiroidieni) sau nu. Interveniile se pot
adresa tiroidei (tiroidectomii de obicei subtotale,
adenomectomii) sau patologiei coexistente. Cea mai
critic situaie este cea n care un pacient cu disfuncie
tiroidian sever depistat la examenul preanestezic
trebuie supus unei intervenii chirurgicale de urgen.
Aceast categorie de pacieni necesit precauii
extreme. Nu mai puin instabili sunt pacienii cu
disfuncii severe insuficient controlate, supui
tiroidectomiei. Uneori, n mod excepional de la
introducerea antitiroidienelor de sintez, ne ntlnim
cu pacieni care urmeaz s fie tiroidectomizai penActualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

157

tru gui compresive, cu hipertireoz manifest i


sever, nepregtii pentru intervenie, dar care
acumuleaz n schimb disfuncii de organe.
Temporizarea pn la compensarea disfunciilor
periclitante i apropierea de eutiroidism ar fi atitudinea
favorabil tuturor prilor implicate (pacient, anestezist
i chirurg).
Etiologia hipertiroidismului:
boala Graves de gradul 2
gua toxic multinodular
adenomul tiroidian
tumorile secretoare de TSH (tumori pituitare
secretoare de TSH sau boala trofoblastic)
tiroidita
supradozajul hormonilor tiroidieni
indus de iod (ex: tratmente cu amiodaron)
Simptomatologia hipertiroidismului:
transpiraii
intolerana la cldur i efort
dispnee
accelerarea tranzitului
reducerea fluxului menstrual
alterarea fertilitii
tulburri mentale
creterea apetitului
tahicardie
cretere sau scdere ponderal
gu
exoftalmie
modificarea vederii: fotofobie, diplopie
tegumente calde, umede
edeme declive, pretibial n boala Graves
insomnii
Aceste simptome pot exista n asocieri diverse
nu sunt prezente toate n general.
Etiologia hipotiroidismului:
iatrogen (tiroidectomi, ablaie cu I131, iradiere
extern, terapia cu Li, interferon)
tiroidita autoimun de grad 2 (boala Hashimoto)
un defect de biosintez a organificrii iodului,
limfoame (care substituie esutul glandular)
n general hipotiroidismul primar se refer la
afeciunile care recunosc ca punct de plecare tiroida,
n timp ce hipotiroidismul secundar se datoreaz
afeciunilor hipotalamusului i/sau ale hipofizei cu efect
supresiv asupra tiroidei.
Simptomatologia hipotiroidismului:
intoleran la frig
anorexie

158

Timi[oara, 2005

oboseal
mialgii
hiperlipidemie
constipaie
bradicardie
bradipsihie
ataxie
tulburri ale memoriei, scderea concentraiei,
depresie
variaii ponderale (cretere sau scdere)
tegumente reci (vasoconstricie pentru
conservarea cldurii)
cicluri neregulate i abundente, infertilitate
gu
semne de atrofie a cortexului adrenal
hiponatremie
Hipotiroidia vrstnicilor se caracterizeaz prin
paucitatea simptomatologiei, deseori discret: rgueal, surditate, confuzie, demen, ataxie, depresie,
tegumente uscate, galbene i alopecie progresiv.
Rata de depistare a hipotiroidismului este prin urmare
redus. Din acest motiv a aprut recomandarea
AACE ca femeilor peste 60 de ani s li se determine
nivelul de TSH seric anual, dar i tuturor pacienilor
tiroidectomizai sau sub tratament cu ATS, care sufer
de afeciuni autoimune, depresie inexplicabil,
tulburri cognitive sau hipercolesterolism.
Pregtirea preoperatorie
Pacienii care se prezint pentru tiroidectomii sau
adenomectomii n sunt n general eutiroidieni, sub
tratament cu unul sau dou medicamente de tip:
antitiroidiene de sintez (propiltiouracil, metamizol),
KI, glucocorticoizi i betablocante. Pentru cei tratai
cu antitiroidiene, acestea vor fi continuate inclusiv n
dimineaa interveniei (pentru asigurarea nivelului seric
care corespunde eutiroidiei).
Insistai n pregtirea preoperatorie la obinerea
strii de eutiroidie! Recapitulai efectele secundare
ale terapiei antitiroidiene!
Pregtirea preoperatorie n urgen dureaz mai
puin de o or. Se va recurge la un betablocant selectiv
cu aciune scurt, esmololul, 100-300 Og/kgc/min iv
pn ce frecvena cardiac scade sub 100/min. Este
de dorit s se evite anticolinergicele din medicaia
preoperatorie.
Hipotiroidienii cu forme moderate de boal pot fi
operai n siguran, dar formele severe impun
instituirea tratamentului hormonal substitutiv
preoperator n cazul chirurgiei elective.
Probleme de anticipat: respiratorii, hemodinamice, musculoscheletale, renale, gastrointestinale
i hematologice. Celor dou mari urgene, furtuna

T4

T 3ru

Probleme cardiovasculare
tiind c hipertiroidienii sunt deseori tahicardici,
au palpitaii, aspectul ECG arat fibrilaie atrial sau
flutter atrial i manifest semne de insuficien
cardiac congestiv, se va urmri obinerea unei
frecvene cardiace de repaus sub 100/min.
La interveniile de urgen, cu pacieni insuficient
pregtii se va recurge la betablocante intravenos.
Acestea pot agrava situaia bolnavilor n insuficien
cardiac congestiv, mai ales dac sunt neselective
(efect inotrop negativ, spasm bronic). Ele vor fi titrate
la efect, cu monitorizarea presiunilor de umplere i a
debitului cardiac.
Hipotiroidienii prezint bradidisritmii, hipertensiune diastolic, deseori epanament pericardic i
reducerea voltajului pe ECG. Problemele sunt legate
de riscul de administrare a hormonilor de substituie
comparativ cu cel de precipitare a ischemiei miocardice. tiind c deseori coexist o insuficien corticosuprarenal, este util administrarea unei doze de
stress de steroizi (hidrocortizon de 3x 100mg/zi)
perioperator.
Teste preoperatorii recomanate:
ECG
echocardiografia pentru evaluarea funciei VS
testarea funciei tiroidiene
Vizeaz nu numai tabloul hormonal, ci i explorri
imunologice: determinarea prezenei i titrului
anticorpilor antitiroidieni (dac se suspicioneaz
hipotiroidism prin tiroidit autoimun): antimicrozomali
(anti TPO mai sensibili i mai specifici) i antitiroglobulin.

Disfuncia
Hipertiroidie
Hipotiroidie grad 1
Hipotiroidie grad 2

T3

Probleme respiratorii
Compresia traheal n guile mari determin
devierea traheei, manifestat preoperator cu stridor
i postoperator cu complicaii asupra crora vom
reveni. Nu rareori se anticipeaz o intubaie dificil.
Din pachetul de examinri preoperatorii nu trebuie s
lipseasc Rx pulmonar i CT n guile voluminoase.
Exist cazuri de gui retrosternale, unde aspectul CT
sugereaz o tumor mediastinal.
Hipertiroidia prezint riscul instalrii rapide a
hipoxemiei n timpul induciei datorat creterii ratei
metabolice de consum al oxigenului. Din acest motiv
preoxigenarea trebuie respectat (5 min O2 100% pe
masc).
Hipotiroidienii n schimb rspund ventilator slab
la hipercapnie, de unde hipoxemia. Din acest motiv
sedativele i opioidele vor fi administrate cu precauie
i titrat dac sunt necesare.

Tabloul hormonal

, N

TSH
N,

tiroidian i coma mixedematoas le alocm un spaiu


privilegiat.

T3ru (T3 resin uptake) evalueaz cantitatea de


hormon tiroidian liber (nelegat de proteine) pentru a
exclude contribuia anomaliilor proteice de legare.
Prezena concentraiilor normale de tirotropin
exclud aproape ntotdeauna hipertiroidia.
n interpretarea valorilor s ne amintim c
hipertiroidia suprim secreia de TSH. n ultima vreme
se prefer testul TSH sensibil, test cu o mare
sensibilitate funcional ( 0,02). Dac valorile TSH
apar ca fiind normale sau insuficient crescute n
prezena semnelor clinice de hipotiroidie, sau
coexistnd cu T4, se va suspiciona o etiologie central a hipotiroidismului (suferin hipotalamopituitar). Este de preferat ca valorile i stadializarea s fie interpretate, respectiv stabilite de endocrinologi.
Teste:
Ca 2+, Mg 2+, fosfai
fosfataza alcalin
glicemia
Probleme neurologice
n timp ce hipertiroidienii sunt anxioi, nervoi i
necesit sedare important, ei vor manifesta i tremor.
Hipotiroidienii n schimb sunt bradikinetici i
bradipsihici. n general nu necesit sedare n
premedicaie.
Probleme musculoscheletale
Hipertiroidienii prezint astenia musculaturii
striate n general. Pn i incidena miasteniei gravis
este mai mare n acest tip de patologie. Deseori se
asociaz pierderile ponderale semnificative i evoluia
degetelor spre aspectul hipocratic.
Hipotiroidienii acuz i ei frecvent artralgii i/sau
mialgii.
Probleme renale
Este cunoscut disfuncia renal a hipotiriodienilor, suferin care n gradul 2 se manifest deja
cu amiloidoz, retenie urinar i/sau oligurie.
Explorarea funcional renal este prin urmare
obligatorie (ureea i creatinina serice i urinare).
Probleme hematologice
Ambele disfuncii tiroidiene se manifest cu
anemie, dar hipertiroidienii au uneori trombocitopenie,
n timp ce hipotiroidienii pot avea tulburri de

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

159

coagulare. Din acest motiv se impune i investigarea


hematologic: tabloul sanguin i coagulograma.
Probleme digestive
n general hipertiroidienii manifest declin
ponderal cu diaree, n timp ce hipotiroidienii sunt
constipai, pot dezvolta ileus i hemoragii digestive
superioare. Explorarea lor va avea n vedere
anamneza i examenul clinic. Explicaia frecvenei mai
mari a HDS la hipotiroidieni se regsete n fragilitatea
capilar crescut, lentoarea vindecrii plgilor
i scderea nivelului factorilor de coagulare VIII
i XI.
Alegerea tipului de anestezie
Depinde de intervenia vizat. Pentru tiroidectomii (din ce n ce mai rare n Statele Unite, unde
pentru boala Graves se prefer administrarea de iod
radioactiv i tiroidectomia este rezervat cazurilor cu
contraindicaie de radioiodoterapie sau cnd pacientul
refuz iodul) se prefer anestezia general cu IOT,
rar anestezia local.
Starea de hipertiroidie determin creterea
volumului de distribuie i celarance-ul propofolului n
steady state comparativ cu eutiroidienii. Scderea
frecvenei cardiace i a TA sunt de fapt efecte ale
propofolului pe care le dorim la hipertiroidieni. Pentru
a atinge ns nivelul anestezic dorit sunt necesare doze
mult mai mari (de 10mg/kgc/h vs 6.5 mg/kgc/h). n
combinaie cu protoxidul (N2O 60%) se recomand
doze propofol de 4-10mg/kgc/h pentru o concentraie
plasmatic de 3 Og/ml.
Explicaia necesarului crescut de anestezice se
regsete n:
inducia enzimatic a hipertiroidianului: propofolul
este metabolizat de glucuroniltransferaz care este
activat n hipertiroidie.
febra, anemia, hipoproteinemia, medicaia ar
crete activitatea simpatic i viteza de metabolizare
a anestezicelor. Anemia asociat hipoproteinemiei ar
reduce fracia proteic de legare a substanelor active,
accelernd eliminarea anestezicelor.
creterea marcat a DC din hipertiroidie
contribuie mai mult dect inducia enzimatic la
accelerarea cleareance-ului propofolului (argumentele
lui Tsubokawa sunt ns mai mult speculative).
Hipertiroidianul care manifest un DC- i RVS
faciliteaz transferul propofolului din snge la
esuturi, de unde expansionarea volumului de
distribuie.
Mai mult, esutul adipos al hipertiroidianului este
redus fa de eutiroidian, ca urmare crete
compartimentul central (esuturi bogat perfuzate) n
dauna celui periferic (mai slab perfuzat).

160

Timi[oara, 2005

n special hipertiroidienii tratai necorespunztor


impun asigurarea unei profunzimi adecvate a
anesteziei pentru evitarea declanrii unui rspuns
simpatic exagerat. Vor fi ocolite acele substane care
pot stimula sistemul nervos vegetativ simpatic:
ketamina, pancuroniul, meperidina. Anestezicele
inhalatorii (izofluran, sevofluran) prezint avantajului
unei manipulri uoare, dar au dezavantajul stimulrii
simpaticului.
Invers, hipotiroidienii sunt hipersensibili la agenii
anestezici i musculorelaxante, dozele necesare
atingndu-se prin titrare. De altfel antecedentele
anestezice ale acestora avertizeaz asupra trezirii
ntrziate. Riscul AG la hipotiroidieni este considerabil:
decompensare sever cardiovascular la inducie,
instabilitate hemodinamic intraoperator, diselectrolitemii, insuficien corticosuprarenal, hipotermie
profund i sensibilitate la anestezice.
Poziia pe mas faciliteaz intubaia traheei.
Capul procliv n adulmecare contribuie la crearea unui
cmp chirurgical mai curat (fr snge), fr a crete
riscul de embolie venoas gazoas.
Dac se opteaz pentru anestezia general, aa
cum este de dorit, o inducie standard pentru
hipertiroidieni i cu doze ceva mai reduse titrate la
efect pentru hipotiroidieni, ar trebui s satisfac
pacientul. Se are n vedere utilizarea unei canule
traheale armate. Hipotiroidienii, mai ales cei cu forme
severe de boal constituie un motiv real de ngrijorare
pentru anestezist. Alegerea agentului inductor este
important pentru c hipertiroidienii au un volum
sanguin circulant redus. Au fost raportate opriri
cardiace la doze de 200mg thiopental (Abbott, Kim
citai de Lee). Etomidatul permite IOT n secven
rapid, ofer o relativ stabilitate hemodinamic, dar
atenie asupra efectului supresiv corticosuprarenal, n
special la hipertiroidienii care au anomalii pituitare.
Se va practica IOT cu pacientul treaz n cazul
guilor voluminoase de grad 2, cu compromiterea cii
aeriene, cnd exist riscul hipoxiei la inducie (nu poi
ventila, nu poi intuba!).
Meninerea anesteziei va fi standard, dar se
recomand meninerea relaxrii cu controlul
transmiterii neuromusculare. Chiar dac nu se vor
administra relaxante musculare n dozele din chirurgia
abdominal, este necesar evitarea contracturii
corzilor vocale. PaCO 2 trebuie meninut ct mai
aproape de valorile normale pentru c hipocapnia
reduce debitul sanguin cerebral, fapt periculos dac
ne gndim c rata metabolic de consum cerebral a
oxigenului nu scade. Trebuie prin urmare meninut
oxigenarea adecvat i evitat alcaloza sever, ale
crei efecte adverse nu le dorim: DC, fluxului
sanguin coronarian, complianei pulmonare,

deplasarea la stnga a curbei de disociere a


oxihemoglobinei (cu scderea O 2 disponibil), dar i
K+ i a Ca2+ plasmatice.
La trezire (dup detubarea traheei) devin
evidente leziunile de nerv laringeu recurent (dac
acestea s-au produs, dei apar n mod excepional),
manifestate prin disfonie i obstrucia cii aeriene. Alte
situaii critice pot fi declanate de traheomalacie
(colapsul traheei), impunnd reintubarea i eventual
traheostomie ulterioar. Hematoamele n patul tiroidei
pot deveni compresive, impunnd reintubarea pentru
decompresie i hemostaz. Optm pentru detubarea
pacientului dup trezire complet i nu n anestezie
profund, deseori pentru a evita reinstrumentarea cii
aeriene pntru hemostaz. Detubarea n anestezie
profund are avantajul de a permite vizualizarea
corzilor vocale nainte de detubare. Oricum
evidenierea lor ar trebui s devin rutin i o anestezie
topical (cu lidocain spray 10%) i gsete aici locul
n cazul n care se dorete detubarea cu pacientul
treaz. Detubarea hipotiroidienilor va fi amnat pn
la eutermie. La nevoie vor fi administrate lichide
nclzite pentru a ridica temperatura central ct mai
aproape de 37 oC!
Tiroidectomiile au loc cu pierderi minime de
snge n zilele noastre. Accidentele hemoragice i
lezarea cilor aeriene sunt excepionale. n general
este suficient inserarea uneui cateter venos periferic
de calibru mare (18G). n funcie de echipa
chirurgical, sau dac aceasta nu ne este cunoscut,
adugarea dup inducie a unui cateter venos periferic
suplimentar nu este o precauie exagerat, mai ales
tiind c al treilea membru al echipei chirurgicale se
poziioneaz n interveniile asupra tiroidei la capul
pacientului, obstrund cmpul vizual al anestezistului
n intenia de a mri confortul operatorului. Lichidele
de substituie sunt cristaloide izotone (Ringer lactat
sau ser fiziologic) 5-8ml/kgc.
Monitorizarea pre, intra i postoperatorie este
cea recomandat de standardele impuse de anestezia
general, n majoritatea cazurilor neinvaziv. Ea
cuprinde: TA pletismografice (invaziv canularea
arterei radiale permite nu numai monitorizarea TA,
dar i recoltrile necesare gazometriei n special),
ECG, pulsoximetrie, capnografie, analizor de gaze
(Raman, spectrometrie n infrarou), analizor de oxigen
(FiO 2), stetoscop esofagian sau precordial i
stimulator de nerv (incidena miasteniei gravis este
ridicat la hipertiroidieni). La acestea se adaug
monitorizarea temperaturii, observarea vizual
permenent a pacientului i monitorizarea ventilaiei:
PIP, volum curent, alarme, deconectare, etc.
Comorbiditile vor dicta alegerea monitorizrii

suplimentare. A nu se neglija monitorizarea temperaturii centrale, protejarea ochilor i a punctelor de


presiune.
Complicaiile legate de anestezie i de actul
chirurgical se manifest n special popstoperator:
Depresia cilor respiratorii, mai ales la guile
voluminoase, compresive, neglijate. Hipotiroidienii
hipercapnici hipoventileaz mai ales prin pierderea
drivingului ventilator. Ei ajung repede la narcoz cu
CO2. Leziunea nervului recurent se recunoate dac
este unilateral prin instalarea rguelii, n timp ce
paralizia bilateral determin afonie i implic
reintubarea traheei. Funcia corzilor vocale va fi
testat prin solicitarea pacientului s pronune litera i
sau Ana. Traheomalacia sau hematomul impun deseori
i ele reintubarea. Se ia n considerare reIOT cu
pacientul treaz.
Depresie cardiovascular la hipotiroidieni, cu
scderea TA i bradicardie la dozele anestezice
considerate inocente
Hipoparatiroidismul acut este o complicaie rar,
manifestat prin hipocalcemie, la 24-48 ore postoperator i anticipat de senzaia de nepturi n
degete i buze. Dac nu se corecteaz n timp util
(administrare de Ca iv), se instaleaz criza de tetanie.
Furtuna tiroidian descris mai jos impune
diagnosticul diferenial cu hipertemia malign n primul
rnd.
n cazul tiroidectomiilor subtotale, se vor lua n
considerare posibilele efecte funcionale: recidiva
hipertiroidiei sau hipotiroidia permanent. Pacientul
va fi deferit endocrinologului pentru reevaluare i
titrarea terapiei la externarea din secie (de obicei a
treia zi postoperator, cnd agrafele au fost ndeprtate). Terapia substitutiv const n administrarea
de T3 (triiodotironina) sau T4 (tetraiodotitonina sau
tiroxina). Se prefer levotiroxina pentru c are un T
ceva mai lung, de 7-8 zile, aciune instalat mai
1/2
gradat i mai stabil. Efectul ei se instaleaz la 6-12h
de la administrare, iar vrful metabolic este atins n
zilele 10-12 vs T 3. Corectarea rapid a hipertiroidiepoate precipita ischemia miocardic i
insuficiena corticosuprarenal.
Durerea postoperatorie a fi tratat cu morfin
PCA. Morfina va fi titrat la efect cu o doz bazal
de 0,5-1mg/kgc, cu indicaii standard care variaz ntre
0 i 10mg de morfin la fiecare or (Ryder). n cazul
PCA de tip lock out se recomand 1-2 mg de morfin
la 10-15 minute.
3. Tratamentul urgenelor datorate disfunciilor tiroidei
Furtuna tiroidian
Este o urgen major care poate aprea

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

161

intraoperator (mai rar). Cel mai frecvent se manifest


la 6-8 ore postoperator, mai ales n cazul tireotoxicozei
secundare bolii Graves, adenomului toxic tiroidian sau
a guei toxice multinodulare. Furtuna se va instala
spontan la nteruperea ATS sau dup tratamentului
cu I radioactiv pentru hipertiroidie .
Este definit prin:
exacerbarea periclitant (cu risc vital) a hipertiroidiei datorate stressului cu evidene de decompensare a unuia sau a mai multor sisteme de organe
recunoate factori declanatori
Mai important este viteza de cretere a hormonilor n plasm dect valorile absolute plasmatice.
Mecanismul
se acumuleaz evidene n favoarea modificrii
nivelului proteinelor de legare. Inhibarea subit a
legrii hormonilor tiroidieni de proteinele plasmatice
(aa cum se ntmpl n afeciunile de sistem sau
postoperator) determin o cretere brutal a nivelului
de hormoni liberi (activi) aflai oricum n exces.
Factorii precipitani incriminai sunt: infeciile,
agresiunea chirurgical (asupra tiroidei, dar nu numai), tratamentul cu I radioactiv, administrarea unor
substane de contrast iodate, ntreruperea tratamentului antitiroidian, amiodarona, ingestia accidental
de hormonilor tiroidieni, acidocetoza diabetic,
insuficiena cardiac congestiv, hipoglicemia, toxemia
gravidic, naterea, stressul emoional sever, embolia
pulmonar, accidentele vasculare cerebrale, infarctul
intestinal, trauma (inclusiv extraciile dentare) i
palparea viguroas a glandei tiroidiene).
Corect tratat recunoate o mortalitate de 7%20% (Burch citat de Safran, McDermott), netratat,
de100%.
Din cauza complexitii furtunii tiroidiene i pentru
c selectarea medicaiei depinde de situaia clinic
specific, grupul de experi endocrinologi americani
recomand participarea unui endocrinolog n evaluarea
i tratarea acestor cazuri (Singer).
Tabloul clinic cuprinde: hipertermie, instabilitate
hemodinamic (cu tahicardie, fibrilaie sau flutter
atrial), lrgirea presiunii pulsului, anxietate, alterarea
contienei pn la delir, tremor, dispnee, diaree, astenie
muscular, hipereflexia.
Dintre aceste simptome, hiperpirexia, tahicardia
i delirul sunt evocatoare, dar impun diagnosticul
diferenial cu strile septice (mai frecvent infecii
pulmonare sau urinare), hipertemia malign sau
sindromul neuroleptic malign, dar i mania cu
catatonie. Dac furtuna apare intraoperator se ridic
i problema unei anestezii prea superficiale sau a
feocromocitomului (OLEH). n favoarea furtunii

162

Timi[oara, 2005

pledeaz asocierea dintre gu, semnele oculare


(lagoftalmie, exoftalmie) i cutanate.
Tratamentul
Va fi iniiat imediat ce exist suspiciunea clinic,
mai ales pentru c nu exist date de laborator specifice
care s diferenieze hipertiroidienecomplicat de
furtuna tiroidian.
Pentru a fi eficient, tratamentul este sistematizat
n etape i recunoate trei obiective: corectarea
hipertiroidiei, normalizarea disfunciilor de organe i
anihilarea factorilor precipitani. Evident c tratamentul
simptomatic va avea loc concomitent cu cel
etiopatogenic. El nu va fi neglijat n favoarea meninerii
unei cronologii scolastice.
Primul pas const n blocarea sintezei hormonilor
tiroidieni. n acest scop ne stau la dispoziie dou
substane active: propilthiouracilul (PTU) i
metimazolul (MMI). PTU are avantajul de a bloca
parial conversia periferic a T 4 la T3, motiv pentru
care este de preferat. Administrarea va avea loc
enteral (sond nazo-gastric i/sau clism terapeutic). Doza de ncrcare variaz ntre 600-1000mg
(n medie 800mg). Ea va fi urmat de 200-250mg
administrate la 4 ore, sau de 300mg la 8 ore pn la un
total de 1200-1500mg. Prima doz de metimazol este
de 80mg, urmat de 40 mg la 12 ore. Administrarea
este deasemenea enteral, dei n Europa exist i
forma injectabil. Antitiroidienele de sintez sunt
ineficiente n ingestiile accidentale de hormoni
tiroidieni, tiroidita silenioas sau dureroas. Eficiena
lor este dovedit numai pentru gua hipertiroidizat.
Ele influeneaz numai sinteza hormonilor tiroidieni,
nu i eliberarea sau activitatea lor periferic.
Al doilea pas va viza blocarea excesului de
hormoni tiroidieni deja sintetizai n glanda tiroid. Acest
lucru este posibil prin administrarea I anorganic (KI),
dar numai dup iniierea terapiei cu antitiroidiene de
sintez (PTU). Exist mai multe forme de administrare a iodului:
KI enteral sub forma soluiei saturate de KI,
5 picturi la 6-8 ore sau 10 picturi Lugol la 8 ore.
Sub forma substanelor de contrast iodateIpodate (oragrafin) 1g po/zi (care inhib n plus i
conversia periferic a T 3 la T4) sau acid iopanoic
(Telepaque).
n sfrit, excesul hormonal din circulaie poate
fi ndeprtat prin: plasmaferez, substituia total a
plasmei, exsanghinotransfuzie, hemoperfuzie pe
crbune activ, dializ peritoneal i/sau colestiramin
4g enteral la 6 ore. Succesul se limiteaz la un
numr mic de pacieni. Indicaiile vor fi restrnse la
pacieni critici refractari la msurile terapeutice convenionale.

Carbonatul de Li inhib i el eliberarea hormonilor


tiroidieni din glanda tiroid. El este deseori recomandat
pentru fenonmenele psihice. Doza eficient de Li (litiu)
este de 800-1200mg/zi, cu monitorizarea atent a
nivelelor serice (0,5-1,5 mEq/l).
Decompensarea homeostatic const n principal
n deshidratare i diselectrolitemii, care trebuie
sancionate agresiv parenteral. La tratamentul
substitutiv se va asocia glucoz i tiamin.
Pentru controlul frecvenei cardiace se poate
utiliza metoprololul, atenololul (beta 1 selective), dar
i mai vechiul propranolol (dezavantajul lipsei
selectivitii, cu tot ce decurge din ea). Se ncepe cu
20-40mg de propranolol po la 6 ore. Exist posibilitatea
administrrii esmololului iv, cu avantajul selectivitii
beta1 i al duratei reduse de aciune (de unde efectul
intit, manipularea mai degajat, fr riscul acumulrii,
evanescena efectului n caz de supradozare).
A fost descris chiar i tratamentul cu dantrolen.
Acesta ar inhiba efectele nivelelor exagerate de T4
circulant asupra fluxului de Ca ionic prin reticulul
sarcoplamatic.
Hipertemia va fi combtut agresiv prin metode
fizice de rcire i acetaminofen. Se va evita aspirina,
care deplaseaz hormonii tiroidieni de la locurile lor
de legare, activndu-i n acest fel.
Frisonul este de evitat (consum suplimentar de
O2). El va fi contracarat cu clorpromazin (25-50 mg
la 6 ore) sau meperidin.
Glucocorticoizii se administreaz nu din reflex
tradiional, ci din cauza efectului asupra unei poteniale
insuficiene corticosuprarenale. n acest caz, mai
eficient este dexametazona, dei rutina citeaz
hemisuccinatul de hidrocortizon administrat n doz
de cte 100 mg de 3x/24 ore.
Coma mixedematoas
Este cea mai sever expresie a hipotiroidiei, cu
afectare nervos central i decompensare cardiovascular.
Mortalitatea este de > 50% i se manifest prin:
apatie
tulburarea senzoriului, de la stupoare pn la
com
hipotermie
hipoventilaie cu hipoxemie
bradicardie
hipotensiune arterial
hiporeflexie
rgueal
hiponatremie
hipoglicemie
diminuarea pilozitii cutanate
frecvente infecii asociate

Afeciunea se manifest mai frecvent la femei


vrstnice, n special iarna. Recunoate ntre factorii
precipitani infeciile severe, sedativele i agravarea
unor comorbiditi.
Mixedematoii sunt palizi, facies caracteristic cu
edem periorbital, tegumente uscate, glabre, cu edem
pretibial.
Tratamentul
Majoritatea experilor recomand tratament
substitutiv cu levotiroxin iv. Se ncepe cu 300-500Og
n bolus, urmate de 50 Og iv zilnic pn la posibilitatea
relurii medicaiei orale. Pentru subsituia total se
calculeaz o doz de levotiroxin de 1,7 Og/kgc/zi.
tiind c att colestiramina, ct i sulfatul de Fe,
sucralfatul, hidroxidul de Al i antacidele interfereaz
cu absorbia levotiroxinei din intestin, aceasta va fi
administrat la distan de cel puin 4h. Anticonvulsivantele (fenitoin, carbamazeoina) i rifampicina pot
accelera metabolizarea levotiroxinei impunnd creterea dozelor. La acestea se adaug corticoizii pentru
evitarea precipitrii crizei adrenale n eventualitatea
coexistenei unei insuficiene corticosuprarenale.
Este important identificarea factorilor precipitani, tiut fiind c semnele uzuale de infecie pot
lipsi: febra, transpiraiile, tahicardia. Acest lucru
impune cutarea obstinat a focarelor de infecie n
lipsa identificrii altor factori precipitani.
4. Sindromul suferinei eutiroidiene SSE
Sinonim: sindromul bolii nontiroidiene sau
hipertiroxinemia eutiroidian.
Apare datorit scderii nivelului de hormoni
tiroidieni. n formele uoare scade nivelul de T3, n
cele mai grave i T4. ntre condiiile de apariie au
fost citate: postul, sepsa, interveniile chirurgicale, infarctul miocardic acut, transplantul de organe, dar
probabil orice boal sever se poate constitui n factor
premergtor.
Denumirea de SES provine din constatarea c n
ciuda nivelului redus n snge a hormonilor tiroidieni,
pacienii sunt dpdv clinic eutiroidieni. Pentru aceast
suferin s-a utilizat i acronimul NIS, sau sindromul
bolii nontiroidiene pentru c experii consider c exist
un hipotiroidism tisular.
Profilul hormonal al SES (dup Marik)

Faza bolii
Uoar, precoce
Moderat
Sever
Convalescen

T3

T4
N
,N

FT 4
N
,N

rT3

TSH
N
N
N,

Se incrimineaz n SES o suferin hipotalamic


care ar determina scderea tirotropin releasing
Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

163

hormonului (hormonul de eliberare al tirotropinei), de


unde TSH i prin urmare diminuarea consistent a
hormonilor tiroidieni.
Important este asocierea dintre creterea
mortalitii i scderea marcat a T4. Nivelele serice
de T4 < 4 Og/dl se asociaz cu o probabilitate de
mortalitate de 50%, n timp ce valorile mai mici de 2
Og/dl asociaz o probabilitate de deces de 80%. Din
nefericire, nu exist evidene c tratamentul
susbstitutiv hormonal (T 3 sau T 4) ar avea efecte
salutare la pacieni critici.
5. Secrete terapeutice
Vizita preoperatorie trebuie s clarifice tipul
de disfuncie. Pentru cei tratai cu antitiroidiene,
acestea vor fi continuate inclusiv n dimineaa
interveniei (pen-tru asigurarea nivelului seric care
corespunde eutiroi-diei, adic T4 5-12 Og/dl i T3 80220ng/dl (OLEH).
Insistai n pregtirea preoperatorie la obinerea
strii de eutiroidie!
Bolnavul care se prezint pentru o intervenie
chirurgical de urgen i are aspect de hipertiroidian,
va fi tratat cu betablocante i steroizi (dexametazon
8-12mg/zi. Pentru fibrilaia atrial cu alur rapid
utilizai digoxinul (OLEH).
Recapitulai efectele secundare ale terapiei
antitiroidiene (0,3 % erupii, agranulocitoz, artralgii,
hepatit toxic) !!! PTU induce mai ales necroz
hepatic, iar MTI icter colestatic.
Testul primar de diagnostic i tratament al
afeciunilor tiroidei este TSH. Testele de explorare a
funciei tiroidei sunt influenate de catecolamine i
dopamin. Atenie la pacieni cu boli tiroidiene
subclinice. Nu uitai c unii pacieni sunt hipertiroidieni
pentru c nu tolereaz ATS i refuz iodul radioactiv.
La un pacient anodin, aflai dac nu se trateaz
cu hormoni tiroidieni, tiut fiind c ei se mai
administreaz i pentru: obezitate, infertilitate, tulburri
menstruale, oboseal cronic i nanism. Exist psihiatri
care asociaz hormoni tiroidieni la antidepresoarele
triciclice la pacieni selecionai i obin ameliorri
clinice.
n furtuna tiroidian, important este succesiunea
administrrii medicaiei. Nu uitai c administrarea de
simpatomimetice (pseudoefedrina, utilizat deseori ca
decongestionant) la un pacient cu tirotoxicoz
declaneaz furtuna tiroidian. Nu neglijai formele
astenice de hipertiroidie la vrstnici. La acetia furtuna
se declaneaz la 10-14 zile dup administrarea
unor cantiti excesive de iod dac nu au fost ncrcai
n prealabil cu antitiroidiene (care depleioneaz
excesul de T3 i T4 depozitat n tiroida hipertrofic).
Atenie la guile plonjante, retrosternale, neevidente
la palpare!

164

Timi[oara, 2005

Nu uitai c i amiodarona i substanele de


contrast iodate pot induce tireotoxicoz n zonele
endemice pentru gu (deficitare n iod alimentar).
Pentru c iodul blocheaz eliberarea de T3 i T4 din
tiroid, pacienii sunt protejai parial. n plasm rmn
cantiti farmacologice de iod. Amiodarona determin
disfuncie tiroidian n 14-18% din pacieni (hiper sau
hipofuncie). Pacienii tratai cu amiodaron trebuie
s-i determine nivelele de TSH din 6 n 6 luni, dar i
nainte de iniierea terapiei (nivel de baz, de referin).
Hipertiroidismul indus de amiodaron este de 2 tipuri.
Tipul I este similar cu cel indus de iod (fenomenul
Iodbasedow), caracterizat prin: TSH, -T4 sau a T3
libere, prelurii I radioactiv, iar la echografie se
evideniaz creterea vascularizaiei glanei tiroide (ca
n boala Graves). Se recomand ntreruperea
amiodaronei. Tipul al 2-lea de hipertiroidie indus este
asemntor tiroiditei distructive. Laboratorul nu difer
de tipul 1, dar la echografie scde vascularizaiaa
tiroidei. n aceste cazuri se recomand asocierea
corticoterapiei i uneori tiroidectomia.
Pacienii care nu tolereaz betablocantele sunt
tratai cu blocante de Ca: diltiazem.
Litiul este inductor de gu i hipertiroidie .
Ingestia masiv de hormoni tiroidieni poate induce
FV!
Aspectul tegumentelor hipertiroidianului nu este
constant. Tegumentele pot fi uscate sau umede n
funcie de gradul de hidratare. Diareea la hipertiroidian induce rapid colapsul. Hepatomegalia se
asociaz cu splenomegalia n disfuncia hepatic din
furtuna tiroidian. Icterul este semn de prognostic
nefavorabil. n absena tratamentului, furtuna tiroidian
se ncheie cu decesul pacientului n 48 de ore.
Tratarea factorilor precipitani evit complicaii
mult mai greu de rezolvat. La hipertiroidieni aritmiile
i insuficiena cardiac congestiv pot necesita doze
de digoxin duble comparativ cu eutiroidienii. Aritmiile
refractare sunt semn de alarm pentru tireotoxicoz.
Diabeticii hipertiroidieni vor necesita insulin suplimentar. Atenie la antipiretice! Vor fi evitai salicilaii
(inclusiv aspirina), care deplaseaz hormonii de pe
proteinele de legare, activndu-i. n cazul interveniilor
de urgen la pacieni aflai n tireotoxicoz, se va
respecta succesiunea: betablocant, PTU, MMI, ioduri
i steroizii administrai pre, intra i postoperator.
n final, experiena fiecruia grefat pe cunotinele argumentate vor dicta schema terapeutic
individualizat, fr abatere ns de la principiile
terapeutice enunate, pentru c:
These guidelines are not intended to be a
comprehensive outlining of therapeutic options.
(AACE Thyroid Guidelines, Endocri Pract, 2002;
8: 460-467)

LIST DE ABREVIERI

BIBIOGRAFIE

AG
ATS
Cl
CT
DC
DSC
FT 4
FV
HDS
hh
Htir
I
KI
Li
MMI
NIS
PCA
PIP
pts
PTU
rT3
RVS
SES
SSE
T3
T3ru
T4
Trab
TRH

1. Baskin HJ, et al. AACE Thyroid Task Force. American


Association of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines
for clinical practice of the evaluatioin and treatment of
hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine Practice
2002; 8:457-67.
2. Brochert A. USMLE step 2 secrets, 2nd ed, Hanley & Belfus,
Inc. an affiliate of Elsevier, 2004, p.47-9.
3. Brown TA, Brown D. USMLE step 1 secrets, Hanley & Belfus,
Inc. an affiliate of Elsevier, 2004, p.65-9.
4. Bullock J, Boyle J, Wang MB. NMS 3rd Ed., Physiology, Williams
& Wilkins, Philadelphia, 1995, p.527-32.
5. Cardan E. Criza tireotoxic n medicina intensiv, sub red
Chiorean M, Cardan E, Cristea I, cap. Urgene endocrine, Ed.
Prisma, Tg.Mure, 1998, p.56-8.
6. Copotoiu SM. Criza tireotoxic, coma mixedematoas. n:
Medicin Intensiv, sub red Chiorean M, Cardan E, Cristea I,
Ed. Prisma, Tg. Mure, 1998, p.76-8.
7. Jaffe RA, Samuels SI. Anesthesiologists manual of surgical
procedures, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2nd
ed., 1999, p.474-7.
8. Lee HT, Levine M. Acute respiratory alkalosis associated with
low minute ventilation in a patient with severe hypothyroidism. Can J Anesth 1999; 46:185-9.
9. Marik PE. Handbook of evidence-based critical care, Springer,
New York, 2001, p.291-6.
10. McDermott MT. Thyroid disease in the critical care setting,
in: Critical Care Secrets, 2nd Ed., Parsons PE, Wiener-Krinish
J, editors, Hanley & Belfus, Inc./Philadelphia, 1998, p.285-9.
11. OLEH. On Line Emergency Help for Anesthesiologists.
12. Ryder E, Ballantyne J. Postoperative pain in adults, in: The
Massachusetts General Hospital handbook of pain management
2 nd Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, p.295.
13. Safran M, Abend S, Braverman LE. In: Irwin RS, Rippe JM
Intensive Care Medicine, 5th edition, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2003, p.1167-74.
14. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment gudelines for
patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA
1995; 273:808-12.
15. Stoelting RK, Dierdorf SF. Handbook for anesthesia and coexisting disease, 2nd ed., Churchill Livingstone, New York,
2002, p.315-21.
16. Tsubokawa T, Yamamoto K, Kobayashi T. Propofol clearance
and distribution volume increase in patients with hyoerthyroidism. Anesth & Analg 1998; 87:195-9.

TSH

anestezie general
antitiroidiene de sintez
clearance
tomografia computerizat
debit cardiac
debit sanguin cerebral
T4 liber
fibrilaie ventricular
hemoragie digestiv superioar
hormoni
hipotiroidism
iod
iodur de potasiu
litiu
metimazol
nonthyroidal illness syndrome
patient controlled analgesia
presiune inspiratorie de vrf
pacieni
propiltiouracil
T3 reversat = tironina biologic inactiv
rezistena vascular sistemic
sick euthyroid syndrome
sindromul suferinei eutiroidiene
triiodotironona
T3 liber (resin uptake)
tetraiodotironona
TSH receptor antibodies = TSI
hormon stimulant al eliberrii hormoni
hiroidieni
hormon stimulant tireotrop

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

165

S-ar putea să vă placă și