GHIDURI DE TRATAMENT N INFECIILE

INTRA-ABDOMINALE
erban Marinescu

Infeciile intra-abdominale cuprind un

spectru larg de condiii. Cele mai multe se
datoresc migrrii microorganismelor din tractul
gastro-intestinal spre aria steril a cavitii abdominale. Aceasta se datorete leziunilor peretelui
intestinal ca rezultat al perforaiilor spontane
(apendicite, ulcer perforat, diverticulite), traumei
sau interveniilor chirurgicale.
Principiile fundamentale pentru managementul infeciilor intra-abdominale includ
msurile suportive generale, intervenia chirurgical prompt i terapia antibacterian eficienta.
Rezultatele acestor msuri pot fi afectate de
factori care includ gradul de severitate al
infeciei, localizarea ei, afeciunile asociate,
statusul imun al pacientului, timpul n care se
intervine i msurile terapeutice luate (Lowe
MN, Lamb MH). Pentru exemplificare, infeciile
tractului biliar i apendicitele sunt asociate cu o
mortalitate de 08%, n timp ce rata mortalitii
crete mult n infeciile localizate la nivelul
intestinului subire 20-25% i la nivelul
intestinului gros 20-50%, iar dup chirurgia
abdominal cresc chiar pn la 60%.
Infeciile care rezult dup interveniile
chirurgicale sau recurenele dup terapia
antibacterian sunt cazuri particulare de tratat,
deoarece ele implic germeni patogeni drogrezisteni ca de exemplu bacili facultativi Gramnegativi, stafilococi i Pseudomonas aeruginosa.
Acestea sunt distincte de majoritatea infeciilor
intra-abdominale cu patogeni dobndii din flora
endogen.
Scopul terapiei antimicrobiene este de a
preveni recurenele infecioase, de a reduce
230

Timioara, 2006

complicaiile plgii chirurgicale i de a controla

bacteriemia. Odat ce infecia este suspectat,
tratamentul este invariabil empiric, deoarece
identificarea patogenului nu poate fi fcut n
mai puin de 2-4 zile dup iniierea terapiei.
Terapia empiric trebuie s acopere
Escherichia, alte Enterobacteriacee i B. fragilis.
Tradiional ea const ntr-o combinaie de 23
antibacteriene i trebuie s asigure o acoperire
antibacterian suficient, n general o
cefalosporin sau aminoglicozid combinat cu
clindamycin sau metronidazol. Utilizarea empiric
a unor antibiotice cu spectru antimicrobian larg
este adesea controversat.
Ghidurile de terapie pentru infeciile intraabdominale sunt rezultatul colaborrii dintre
specialitii mai multor societi (Societatea
American de Boli Infecioase, Societatea
American de Chirurgie, Societatea American
de Microbiologie, Societatea de Studiu a
Farmacitilor pentru Boli Infecioase). Ele conin
recomandri bazate pe evidene, pentru
selectarea terapiei antimicrobiene la pacienii cu
infecii intra-abdominale complicate.
Infeciile intra-abdominale complicate se
extind spre spaiul peritoneal i sunt asociate cu
formarea de abcese i peritonite. Ca s fie ct
mai eficiente, ghidurile trebuie s cuprind
timpul de iniiere al terapiei antibiotice, cnd i
ce fel de culturi se fac, modificarea terapiei
bazat pe rezultatul culturilor i durata terapiei.
Anticiparea agenilor microbieni n
infeciile abdominale este determinat de faptul
c infecia poate fi comunitar sau nosocomial.
Infeciile intra-abdominale nosocomiale sunt cele

mai comune, ele apar ca i complicaii ale interveniilor intra-abdominale de urgen sau elective
i sunt legate de condiiile operatorii sau flora
nosocomial din departamentul chirurgical,
departamentul T.I. sau alt departament din spital.
Evaluarea microbiologic a infeciilor
comunitare poate fi limitat la identificarea i
testarea susceptibilitii bacililor facultativi sau
Gram-negativ aerobici. Profilul de susceptibilitate pentru Bacteroides fragilis grup demonstreaz o rezisten substanial la clindamycin,
cefotaxim sau quinolone, motiv pentru care
aceti ageni nu vor fi utilizai ca monoterapie
empiric.
Cele mai recomandate antimicrobiene sau
combinaii de antimicrobiene pentru tratamentul
infeciilor intraabdominale comunitare sunt
listate n tabelul de mai jos. Cu toate c ele au
fost studiate separat, pe trialuri clinice prospective, nu s-au dovedit diferene semnificative (ca
nivel de aciune mai superior sau mai inferior).
Infeciile intra-abdominale nosocomiale
sunt mai frecvente i sunt cauzate de organisme
rezistente la muli ageni antimicrobieni care
includ Pseudomonas, Enterobacter, Proteus,
Staphilococ meticilin rezistent, Enterococi i
Candida. Ele pot fi postoperatorii sau nonpostoperatorii. Cele non-postoperatorii apar n
general la varstnici cu imunitatea compromis

i patologie secundar care include diabetul,

insuficienta cardiaca sau respiratorie, disfuncii
renale sau hepatice, chimoterapie sau terapie
cortizonic. Cauzele comune sunt reprezentate
de ulcere peptice perforate, colita ischemic,
pancreatite i colecistite i mai rar apendicite i
diverticulite.
Infeciile intra-abdominale postoperatorii
apar in general ca rezultat al contaminrii
cavitii peritoneale n timpul sau dup
interveniile chirurgicale, iar sursa acestor infecii
este predominant gastro-intestinal, dar poate fi
i ginecologic, urologic sau hepatobiliar.
Contaminarea in timpul interveniei se datorete
preparrii inadecvate a intestinului sau n cazuri
de obstrucii intestinale sau ischemie. Contaminrile care apar post-operator sunt uzual
rezultatul dehiscenelor sau desfacerii suturilor
intestinale datorit unor cauze care includ ischemia, obstrucia distal, malignitatea, malnutriia
sau tehnici chirurgicale deficitare (Grolman D
C; Richards G 2005).
n principiile de tratament al infeciilor
intra-abdominale, de prim importan rmne
controlul chirurgical, care la nevoie se repet
pn cnd laparotomia este negativ. Obiectivele
chirurgicale la aceti pacieni includ: drenajul
coleciilor, debridarea esuturilor necrotice,
colectarea de specimene pentru culturi, prevenia
Tabel 1.

Recomandri pentru tratament n infeciile intra-abdominale comunitare complicate

Tipul de terapie
Agent antimicrobian

$JHQ LUHFRmaQGD LSHQWUXLQIHF LLOH

XRDUH-moderate

$JHQ LUHFRPDQGD LSHQWUXLQIHF LLOH

severe

&RPELQD LL de inhibitori de
E - lactamase

- Ampicilin /sulbactam
- Ticarcillin/ac.clavulanic

Piperacilin/tazobactam

Carbapeneme

- Ertapenem

- Imipenem/cilistatin
- Meropenem

Cefalosporine

- Cefazolin sau cefuroxim + Metronidazol

- &HIDORVSRULQHGHJHQHUD LD
(cefotaxim, ceftriaxone, ceftazidim,
cefepime) + Metronidazol.

Fluoroquinolone

Ciprofloxacin sau
Levofloxacin
Maxifloxacin
Gatifloxacin + Metronidazol

Ciprofloxacin +
Metronidazol

&RPELQD LL

Monobactame

Aztreonam +
Metronidazol

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

231

de contaminare (la nivelul coleciei, la nivelul

stomelor, tehnicile de lavaj sau drenaj abdominal,
reinterveniile).
Pentru toate aceste infecii sunt recomandate combinaii de atb. Deoarece terapia empiric
adecvat pare a fi deosebit de important pentru
reducerea mortalitii, pattern-ul de rezisten
local trebuie s dicteze tratamentul empiric i el
trebuie schimbat pe baza rezultatelor la examenele microbiologice ale fluidelor infectate.
Toate cazurile trebuie s rmn nregistrate, evaluate la sesiuni interactive spre a canaliza recomandrile de tratament i pentru cercetri clinice.
*

Infeciile intraabdominale complicate pun

probleme deosebite n practica clinic i consum
resurse substaniale. Aceste resurse includ:
serviciul departamentului de urgen, serviciul
imagistic, de laborator, slile de operaie, terapia
cu atb. i terapia intensiv. Rezultatele sunt puternic influenate de rapiditatea diagnosticului,
corectitudinea interveniei, de rapiditatea i eficiena terapiei antiinfecioase.
O mare varietate de ageni antimicrobieni,
ca monoterapie sau n combinaii, sunt disponibili
spre folosin n infeciile intra-abdominale
complicate. Datele actuale evideniaz clar c
terapia atb. inadecvat are ca rezultat agravarea
evoluiei, creterea ratei de insuficiene i creterea mortalitii. Costurile rmn o problem
important n selecia agenilor antimicrobieni.
Achiziiile despre rezistena intrinsec i
presiunea de selecie pentru rezisten sunt
preocupri importante i n prezent fac obiectul
a numeroase cercetri i evaluri.
Antibioterapia in infeciile intra-abdominale nosocomiale trebuie s in cont de mai
multe principii asociate cu mbuntirea ratei
de succes clinic. Ea trebuie nceput ct de repede
posibil bazat pe rezultatul culturilor directe.
Culturile trebuie repetate la fiecare reintervenie.
Terapia empiric trebuie s se focalizeze pe
agenii microbieni cei mai probabili, motiv
pentru care trebuie s inem cont de: locul de
origine al coleciei, datele de epidemiologie ale
spitalului, patologia medical asociat, antibioterapia anterioar. Terapia antibiotic trebuie de
232

Timioara, 2006

asemeni s in cont de considerente care includ:

spectru larg de activitate, tratament ct mai
precoce, monitorizarea dozelor i a intervalelor,
interaciune tolerabilitate, terapie atb. anterioar
i de-escaladare dac este posibil. (Grolman DC;
Richards G 2005).
Ghidurile bazate pe evidene au fost
dezvoltate utiliznd experiena unui grup de
experi din IDSA (Infections Diseases Society
of America), Surgical Infection Society,
American Society for Microbiology i Society
of Infections Desease of Pharmacists. Aceste
ghiduri sunt puternic recomandate n conformitate cu strategia de prevenie n Centers for
Disease Control and Preventions Campaign to
Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare
Settings. Grupul de experi a dezvoltat o strategie pentru depistarea, evaluarea i modalitile
de tratament pentru infeciile intraabdominale (S.
Gorbach, J. Bartlett).
Ghidurile definesc tipurile de infecii care
necesit terapie antimicrobian, clasific infeciile i microorganismele implicate n fiecare tip
de infecie, dau indicaii pentru utilizarea celor mai
potrivii ageni antibacterieni sau combinaie de
antibiotice i pentru durata tratamentului.

SCOPUL GHIDURILOR
Infeciile intra-abdominale sunt definite
ca infecii care se extind spre spaiul peritoneal
i sunt asociate cu formarea de abcese i peritonite. Ele necesit intervenii chirurgicale sau
percutanate spre a fi rezolvate.
Ghidurile nu se adreseaz abceselor intraparenchimatoase ale ficatului sau splinei,
infeciilor aparinnd sistemului genito-urinar
sau infeciilor spaiului retroperitoneal cu excepia celor pancreatice i nici infeciilor la copii <
16 ani.
Ele se adreseaz medicilor i farmacitilor
clinicieni responsabili pentru selectarea terapiei
antimicrobiene i personalului de laborator
responsabil pentru procesarea datelor obinute
din sala de operaie.
Baza acestor ghiduri o constituie articolele
publicate despre utilizarea agenilor antimicrobieni n tratamentul infeciilor intra-abdominale
publicate ntre 1990 2005.

Tabel 2.
IDSA Recomandri de ghiduri clinice
&DWHJRULH

'HILQL LH

*UDGGHUHFRPDQGDUH

$

3XWHUQLF HYLGHQ GHVXSRUWDUHFRPDQG ULORUSHQWUXXWLOL]DUH

%

(YLGHQ PRGHUDW GHVXSRUWDUHFRPDQG ULORUSHQWUXXWLOL]DUH

&

(YLGHQ VODE GHVXSRUWDUHFRPDQG ULORUSHQWUXXWLOL]DUH

'

(YLGHQ PRGHUDW SHQWUXVXSRUWDUHFRPDQG ULORUvPSRWULYDXWLOL] ULL

(

(YLGHQ SXWHUQLF SHQWUXVXSRUWDUHFRPDQG ULORUvPSRWULYDXWLOL] ULL

&DOLWDWHDHYLGHQ HL



(YLGHQ tWULDOFRQWURODWH[DFWUDQGRPL]DW



(YLGHQ tWULDOFOLQLFELQHFRQGXVI U UDQGRPL]DUHVWXGLLGHJUXS



(YLGHQ ED]DW SHRSLQLLDXWRUL]DWHH[SHULHQ FOLQLF VDXUDSRDUWHDOHH[SHU LORU

CARE PACIENI NECESIT

TRATAMENT ANTIMICROBIAN?
Injuriile abdominale prin penetrare, traumele iatrogene tratate n primele 12 ore, contaminrile preoperatorii din cmpul operator prin
coninut enteral sau alte circumstane pot fi
tratate cu antibiotice pentru < 24 ore (A 1)
Pentru perforaiile acute de stomac, duoden
sau jejun proximal n absena malignitii, terapia
este de asemeni considerat a fi profilactic (B
2) (Mazuski J.E et al, Bohnen J.M et al 2002)
De asemeni apendicita acut fr eviden
de gangren, perforaie, abcese sau peritonit, necesit numai administrare profilactic a unui agent
activ pe flora facultativ i anaerob (A 1).
Colecistita acut este adesea o afeciune
inflamatorie non infecioas. Dac infecia este
suspectat pe evidene clinice i imagistic,
terapia atb. este indicat de urgen i trebuie s
acopere i Enterobacteriaceele (B- 2) (Westphal
J.F 1999).
La pacienii cu anastomoze bilio-digestive
anterioare este justificat tratamentul cu atb. care
s acopere anaerobele. (C 3).
Infeciile ce nsoesc pancreatitele acute
necrotice se datoresc unei flore microbiene
similare infeciilor rezultnd din perforaiile
colonice (Rau B et al 2002). Administrarea
profilactic de atb. la pacienii cu pancreatite
necrotice severe nainte de diagnosticul infeciei

este comun, dar nedovedit practic (Kramer K.

M et al, 2001).
Dac un pacient a fost tratat anterior cu un
atb, el trebuie tratat ca i cum are o infecie
nosocomial. (B 3)

TRATAMENTUL ANTIBIOTIC
EMPIRIC
Evidena prezenei infeciei include
prezena rspunsului inflamator local i sistemic,
iar mai trziu prezena exudatului purulent i a
esutului inflamator.
Odat ce diagnosticul de infecie este suspectat, este justificat nceperea terapiei antimicrobiene nainte de stabilirea evident a diagnosticului i nainte de dovada rezultatului la culturi.
inta terapiei cu atb. este de a elimina microorganismele, a scade probabilitatea de recuren
i de a scade timpul de rezoluie al semnelor i
simptomelor infeciei. O terapie efectiv antimicrobian este necesar a ncepe nainte de intervenie spre a preveni infeciile chirurgicale
ulterioare.
Antibioterapia trebuie administrat dup
iniierea resuscitrii cu fluide, astfel ca o perfuzie
visceral adecvat s asigure o ct mai bun distribuie a drogurilor. Particular n cazul aminoglicozidelor, nefrotoxicitatea este excerbat de o
perfuzie renal deficitar.
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

233

Ageni antimicrobieni/ combinaii trialuri clinice prospective, randomizate

pentru tratamentul infeciilor intra-abdominale.

5()(5,1 (

TIP DE TERAPIE
$JHQ L
Inhibitori de E - lactamase
$PSLFLOLQ VXOEDFWDP
Piperacilin/tazobactam
Ticarcilin / ac.clavulanic
Carbapeneme
Ertapenem
Imipenem/cilistatin
Meropenem
Cefalosporine
Cefotetan
Cefoxitin

(Walker A.P et al.)

(Cohn SM et al; Jaccard C et al)
(Allo MD et al; Dougherty et al)
(Solomkin J.S et al)
(Solomkin J.S et al;Poenaru D et al)
(Basolit A et al; Huizinga W.K et al)
(Wilson SE et al)
(Christou NV et al)

&RPELQD LL
Aminoglicozide
Gentamicin, tobramycin,
Netilmicin, Amikacin + Antianaerobe (clindamycin sau metronidazol)
Cefalosporine
Cefuroxime + Metronidazol
Ceftriaxone, cefotaxime, cefepime + metronidazol
Quinolone
Ciprofloxacin + Metronidazol

SELECIA ANTIBIOTERAPIEI
EMPIRICE
Infeciile derivate din stomac, duoden,
sistemul biliar sau intestinul subire proximal pot
fi cauzate de Gram negativ sau Gram pozitiv
ageni microbieni aerobi, facultativi. Infeciile
derivate din perforaii ale intestinului subire
distal pot fi cauzate de ageni microbieni Gram
negativ aerobi, facultativi, cu densitate mai mare.
Aici perforaiile evolueaz spre abcese localizate
sau peritonite prin ruptura abcesului. Anaerobi
ca B fragilis pot de asemeni s fie prezeni.
Infeciile intra-abdominale derivate din
colon sunt cauzate de ageni microbieni anaerobi.
Strepto- i enterococcii sunt comun prezeni, dar
cel mai comun gram negativ este Escherichia coli.
Antibioticele utilizate pentru tratamentul
empiric al infeciei comunitare intra-abdominale
trebuie s fie activ pe aerobii enterici gram
negativ i coci gram pozitiv b- lactam susceptibili
(A 1). Acoperirea spectrului mpotriva bacililor
anaerobi trebuie asigurat pentru intestinul distal
234

Timioara, 2006

(Dongherty SN et al;)
(Condon RE et al;Luke M et al)
(Ohlin B et al, Angeras MH et al)
(BariePS et al;Mehtar et al)
(Cohn SM et al; Solomkin J.S. et al)

sau infeciile derivate din colon ca i pentru

perforaiile gastrointestinale dac este prezent
obstrucia. (A 1).
Extinderea spectrului bacterian pe Gram
negativ nu este avantajoas pentru pacienii cu
infecii comunitare, utilizarea acestor ageni
avnd riscul de a contribui la dezvoltarea unei
rezistene antimicrobiene rapide. n particular,
agenii utilizai pentru tratamentul infeciilor
nosocomiale n terapia intensiv nu trebuie utilizai de rutin pentru tratarea infeciilor comunitare (B 2) (Shloes D. M.; Beiluch V. M.)
Pentru pacienii cu infecii comunitare
uoare-moderate, agenii bacterieni cu spectru
mai limitat de activitate (exemplu ampicilina/sulbactam, cefazolin, cefuroxime/metronidazol, ticarcillin/clavulanat sau ertapenem) sunt preferabile
agenilor mai costisitori, cu spectru mai larg pe
Gram negativ i risc mai mare de toxicitate. (A
1)
Aminoglicozidele au un spectru mai limitat
de activitate i sunt asociate cu ototoxicitate i
nefrotoxicitate. Datorit disponibilitii unor

antimicrobiene la fel de eficace, dar mai putin

toxice, aminoglicozidele nu sunt recomandate de
rutin n infeciile intra-abdominale comunitare.
(A 1).
Aminoglicozidele sunt indicate pentru tratamentul empiric al infeciei intra-abdominale
nosocomiale depinznd de pattern-ul local de
susceptibilitate, deci administrare individualizat
(A 1).
Consideraiile de cost joac un rol important n selecia terapiei antimicrobiene empirice.
Pentru pacienii cu toleran oral bun
sunt acceptabile i formele orale de quinolone +
metronidazol (A 1) sau amoxicilin/ac. clavulanic (B 3) (Cohn S.M. Solomkin J.S).

IDENTIFICAREA PACIENILOR CU
RISC CRESCUT
S-au fcut numeroase ncercri de a identifica pacienii cu peritonite i risc de evoluie
sever. Antibioterapia cu spectru larg este necesar
la pacienii evaluai cu scor de risc mare, status
nutritiv precar, boli cardiovasculare semnificative, la pacienii unde sursa de infecie nu este
sub control, de asemeni la cei cu imunosupresie,
cancer sau boli inflamatorii. Pentru toi aceti
pacieni, tratamentul cu antimicrobiene cu
spectru larg este justificat i include meropenem,
imipenen, piperacilin/tazobactam, ciprofloxacin
+ metronidazol sau cefalosporine de generatia 3
4 + metronidazol (C 3).
Prelungirea cu mai mult de 2 zile a
tratamentului antimicrobian preoperator poate
conduce la recurena infeciei i sugereaz c
infecia se datorete apariiei rezistenei la
tratament antimicrobian empiric. Aceti pacieni
trebuie tratai pentru infecie nosocomial. (C
3) (Solomkin J.S; 2003, 2005)

DURATA TERAPIEI
Terapia antimicrobian trebuie continuat
pn la rezoluia semnelor clinice de infecie
incluznd normalizarea temperaturii i leucocitelor i restaurarea funciei gastro-intestinale.
La pacienii care prezint semne clinice
persistente sau de recuren ale infeciei intra-

abdominale dup 57 zile de terapie, investigaiile de evaluare a diagnosticului trebuie reluate.

Acestea includ Computer Tomograf i Echografie, iar terapia antimicrobian trebuie continuat
n funcie de examenele de laborator mpotriva
germenilor identificai (C 3). Posibila sursa
de infecie trebuie cutat i controlat. Dac un
pacient prezint semne clinice de infecie, iar
dup o atent investigaie nu se obiectiveaz o
eviden a sursei, este justificat oprirea terapiei
antimicrobiene.

CONSIDERAII DE LABORATOR
n infeciile comunitare, flora ntalnit este
de rutin susceptibil la tratamentele recomandate. Multe studii retrospective au evaluat impactul dintre analiza culturilor de laborator i
rezultate, iar concluziile nu au identificat efecte
benefice. (Kokoska E R et al; Tailor E et al).
Cu toate acestea exist numeroase puncte
de vedere care extrapoleaz observaiile la alte
tipuri de infecii intra-abdominale. (Lennard E
S et al). Eecul tratamentului n apendicita acut
la copii poate conduce la recurena infeciei.
n infeciile intra-abdominale cu interesarea colonului ns, rata de eec este foarte mare
dac terapia empiric nu este activ pe germenii
izolai.(Yellin A.E. et al; Berne T.V. et al; Falagas
M.E. et al). Schimbarea antibioticului pentru a
acoperi germenii izolai mbuntete rezultatele
(C 3), (Solomkin J.S. et al).
Exist o diferen important n pattern-ul
de sensibilitate dintre diferite comuniti. Datele
epidemiologice au valoare considerabil n definirea celei mai potrivite terapii antimicrobiene
pentru infeciile intra-abdominale. Anumite
comuniti au o inexplicabil de mare inciden a
P. aeruginosa n apendicita cu germeni comunitari. De aceea pattern-ul local de susceptibilitate
antimicrobian are o importan primordial n
selectarea terapiei iniiale empirice.
Identificarea susceptibilitii anaerobelor
pare a nu fi necesar dac utilizm ageni antimicrobieni cu spectru larg acolo unde anaerobele
sunt frecvent ntlnite i dac este asigurat
debridarea i drenajul corect. Au fost identificate
ns numeroase cazuri de rezisten la clindamycin, cefotaxim, piperacilin i quinolone.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

235

(Aldrige K E et al 2003; Snydman D.R. et al).

Monitorizarea local a rezistenei la antibiotice
trebuie s fie o preocupare permanent n spitale.

INFECIILE NOSOCOMIALE INTRAABDOMINALE

n multe infecii dup interveniile de
urgen sau elective, o flor mult mai rezistent
este intalnit de rutin. (Montravers P.et al).
Este o eviden clar c nenceperea terapiei empirice active mpotriva patogenilor ce
urmeaz a se identifica este asociat cu o cretere
semnificativ a mortalitii i eecul tratamentului. (C 3). (Montravers et al). Antibioterapia
n aceste infecii trebuie ghidat dup flora nosocomial particular spitalului i susceptibilitatea
antimicrobian. De cele mai multe ori este necesar o combinaie de antibiotice (aminoglicozide,
quinolone, carbapenene, vancomicina).

CE MATERIAL TREBUIE RECOLTAT

PENTRU CULTURI?
Culturile din snge nu aduc informaii
relevante pentru pacienii cu infecii intraabdominale comunitare, de aceea un sunt
recomandate. (A -1). Materialul trebuie colectat
din focarul de infecie n volum suficient (cel
puin 0,5 concentraie fluid sau esut) i
transportat la laborator n sistem de transport
anaerob.

CND TREBUIE FACUT

COLORATIA GRAM?
Pentru infeciile comunitare coloraia
Gram din materialul infectat nu are valoare (B
2). Pentru infeciile nosocomiale coloraia Gram
poate fi valoroas n definirea nevoii de terapie
specific pentru germenii Gram pozitiv meticilin
- rezisteni (Montravers et al). Pattern-ul de
susceptibilitate local pentru Streptococul aureus
i enterococi poate justifica adiia de vancomicin la tratament pn cnd rezultatele culturilor
i testele de susceptibilitate sunt disponibile.
236

Timioara, 2006

INDICAII PENTRU TERAPIA

ANTIFUNGIC
Candida albicans sau ali fungi sunt izolai
la 20% din pacienii cu perforaii acute de tract
gastro-intestinal. (Peoples, J.B. et al). Tratamentul
antifungic este necesar numai dac pacienii au
primit recent terapie imunosupresiv pentru
neoplasm, transplant sau boli inflamatorii sau cu
infecii intra-abdominale post operatorii sau
recurente (B 2). Terapia antiinfecioas pentru
Candida trebuie oprit pn la identificarea
speciei. (C 3). Dac Candida albicans este identificat fluconazol-ul este o alegere potrivit (B
2). Pentru speciile de Candida, fluconazol rezistente, este indicat terapia cu amfotericina
B, caspofungin sau voriconazol (B 3).
Caspofungin i voriconazol sunt mai puin toxice
i sunt specific indicate pentru pacienii cu
disfuncii renale. (A -1).

INDICAII PENTRU TERAPIA

INFECIILOR CU ENTEROCCOCUS
La pacienii cu infecii comunitare cu
Enteroccocus, nici un trial nu a demonstrat
avantajul tratamentului, de aceea acoperirea de
rutin cu antimicrobiene anti-enterococ nu este
necesar. (A 1). Terapia antimicrobian trebuie
indicat n cazurile cu infecii nosocomiale cu
enterococi izolai (B 3). Selecia agenilor antimicrobieni, trebuie ghidat dup susceptibilitate.
Cercetri viitoare trebuie s includ rolul
testelor de susceptibiliate antimicrobian ca o
rutin facut cel mai bine prin studii i observaii
prospective. Aceste studii trebuie s genereze de
asemeni date epidemiologice despre pattern-ul
de rezisten i incidente non-anticipate ale
rezistenelor multidrog. Definirea perioadei
optime de tratament este o nevoie presant. Impactul prelungirii terapiei are efect semnificativ
pe creterea incidenei rezistenei.
Cu privire la pacienii cu risc crescut mai
ales cei cu infecii nosocomiale, rezultatele
clinice slabe sunt nc frecvente.Trialuri randomizate, prospectiv comparative pot fi utile.
Impactul terapiei empirice, durata terapiei pentru
infeciile postoperatorii sunt variabile care necesit
n continuare studii.

BIBLIOGRAFIE
1. WILTON, P.S.R.; et al: J. Health Serv. Res Policy,
2002;7:1117.
2. MAZUSKI, J.E.; SAWYER R.G.; et al: Surgical
Infections 2002; 3:16174.
3. WESTPHAL, J.F.; et al. Drugs 1999; 57:8191.
4. SOLOMKIN, J.S.; YELLIN, A.E.; et al: Ann.
Surgical 2003; 237:23545.
5. KOKOSKA, E.R.; et al: J. Pediatr. Surgical 1999;
34:74953.
6. SNYDMAN, D.R; JACOBUS, N.V.:
Antimicrobial Agents and Chemoter 2002; 43:241722.
7. MONTRAVERS, P.; et al. Clinical Infections
Diseases 1998; 23:48694.
8. SOLOMKIN, J.S.; MAZUSKI, J.E.; et al. Clinical
Infections Diseases 2003; 37:9971005.
9. LOWE, M.N.; LAMB, H.M.; et al: Drugs
2003;63:215768.

10. WENZEL, R.P.; et al. Antimicrobial Agents

and Chemoter 2003;47:308998.
11. TELLADO, J.M.; WILSON, S.E.: Surgical
Infections 2005; 6:32943.
12. GROLMAN, D.C.; RICHARDS, G.: The
Southern African Journal of Epid. and Infections 2005;
20:713.
13. GROOSSENS, H.; et al. Lancet 2005;
365:57987.
14. LIVERMORE, D.: Nat. Rev. Microbial 2004;
2:738.
15. RAMSEY, C.; et al: J. Antimicrobial Chemoter
2003; 52:76471.
16. MARSHALL, J.C.; INNES, M.: Crit. Care Med.
2003; 31:222837.
17. MIRIAM, C.J.; et al. Br. J. Clin. Pharmacol;
60:43843.
18. POLDERMAN, K.H.; et al: Lancet 2004;
363:1721-3.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

237