EXAMENUL FIZIC AL PACIENTUL REUMATIC

DR. LAURA GROSEANU 2013

Elemente anamestice cheie:
1. Anamneza durerii cea mai frecventa de prezentare la reumatolog
a) caracterul durerii (mecanic/inflamator)
Caracter

Mecanic

Inflamator

Durere ameliorata de

Repaus

Mobilizare

Redoare matinala

<30min

>60min

Manifestari sistemice

Nu

Da

Eritem local

NU

+/-

Caldura locala

Nu

+/-

Teste paraclinice modificate

Nu

da

Lichid sinovial

<2000leuc/mmc >2000leuc/mmc

Raspuns la corticosteroizi

Nu

Da

b) conditii de aparitie/conditii de ameliorare

c)
modalitatea
de
debut
(acut/insidios)
(acut/conic/intermitemt/migratoriu)
d) factori precipitanti si de agravare

si

de

evolutie

2. Anamneza starii generale si a simptomelor specifice afectarii de organ

3. Medicatia utilizata (doze, durata, de ce au fost intrerupte efecte secundare
/ineficienta)
4. Antecedente personale patologice (ex: infectii, sdr Raynaud, fotosensibilitate etc)
5.Antecedente heredocolaterale (ex: spondilartrite)

Examenul fizic
1. Al tuturor aparatelor si sistemelor deoarece afectiunile reumatismale
sunt afectiuni multiorganice
Cutanat ( LES: fotosensibilitate, rash malar in fluture ; psoriazis
cutanat/unghial ; sclerodermie: indurare tegumentara/teleangiectazii, sdr
Raynaud ; ulceratii cutanate vasculite; noduli subcutanati- guta/PR)
Adenopatii ex: adenopatia epitrohleana in PR
Ocular
(uscaciunea ochilor sdr Sicca, ochi rosu, dureros, cu
hiperlacrimatie= uveita anterioara spondilartrite)

 Respirator (fibroza pulmonara asociata PR, sclerodermiei dispnee, raluri

crepitante ; pleurezie PR, LES)
Cardiovascular
(pericarditaLES,
tromboze
arteriale/venoasesdr
antifosfolipidic)
Neurologic ( tulburari motorii/de sensibilitate/ale reflexelor lombosciatica ;
AVC LES, vasculite, sindrom antifosfolipidic)

2. Examinarea osteoarticulara
Permite stabilirea unui pattern : afectare monoarticulara, oligoarticulara (<4),
poliarticulara ( 4 )
Principii generale

Inspectia
-

comparativ cu art contralaterala

cicatrici, eruptii, tumefactii, eritem, deformari, pozitii antalgice (de regula in
semiflexie) , atrofii musculare

Palpare

Temperatura locala (rubor - !fata dorsala mana)

Fluctuenta lichidiana (ex: soc rotulian)
Crepitatii la mobilizare

Mobilizare activa, pasiva

-Dg diferential durerea articulara (durere la mobilizarea pasiva )- periarticulara
(durere la mobilizarea activa contrarezistentei)
- Functionalitatea

Rubor+tumor+dolor+calor+functiolesa= inflamatie
Tumefactia articulara poate fi datorata poate fi datorata :
- unor productii osoase exuberante (ex: gonartroza) consistenta osoasa la
palparea articulatiei, deseori crepitatii la mobilizare, lipsesc celelate semne de
inflamatie
- proliferare sinoviala/acumulare de lichid sinovial consistenta renitent
elastica la palpare, in cazul acumularii de lichid sinovial genunchi soc rotulian +, de
regula sunt prezente celelalte semne de inflamatie

EXAMENUL FIZIC AL MAINII

Inspectia
- degete fuziforme (stadiu I PR)
- subluxatii dorsale ale MCF, atrofia muschilor interososi dorsali palmari- mana in
dromader stadiu II PR
- degete in gat de lebada (flexie IFD, hiperextensie IPP) sau in butoniera (flexie IFP,
hiperextensie IFD) , deviere radiala carp, ulnara a MCF (mana in Z) stadiu III PR - sindrom Raynaud (vasospasm arterial durereos, indus de frig, emotii intalnit in

multe afectiuni reumatologice , dintre care 95% sclerodermii 3 faze: alb=vasospasm

, albastru= hipoxie, rosu= vasodilatatie paralitica)
- ulceratii/necroze digitale - sclerodermie
- mana in gheara (limitarea extensie/flexiei complete IFP, IFD) sclerodermie
- hipocratism digital, osteopatie hipertrofica pneumica ( sdr paraneoplazic carcinom
cu celule mici)
- noduli periarticulari (noduli reumatoizi PR, tofi gutosi guta)
- distrofia unghiala (striatii, puctatii, descuamari, modificari de culoare ), afectare IFD
cu distructii importante - psoriazis (artropatia mutilans)
- noduli Heberden (artroza IFD), Bouchard (artroza IFP) in mod normal consistenta
osoasa la palpare, uneori pot aparea semne inflamatorii locale cu reactie lichidiana
artroza reactivata

Noduli Heberden si Bouchard

Deformarea mainii PR

Palpare
-

semn Tinel ( durere la percutia stiloidei radiale/ligament transvers carp )

procese inflamatorii ale RCC
test Phalen (compresie intre cele 2 RCC pozitionate in hiperflexie) reproduce
simptomatologia sdr de tunel carpian- determinata de compresia n median sub lig
tranvers carp ( dureri cu caracter parestezic pe teritoriul n median degete
1,2,3,1/2 radiala deget 4- tardiv apare atrofia eminentei tenare)
Phalen
Finkelstein

test Finkelstein (tenosinovita de Quervain- scurt extensotr si lung abductie

police)- flexia policelui in plama urmata de devierea ulnara fortata pasiv
palparea individuala a RCC, MCF, IFP mai ale pt calcularea scorului DAS 28 in
PR (se inclina usor art respectiva ~15 grade fata de planul orizontal, ulterior intre
policele si indexul de la cele 2 maini examinatorul face compresie pana la

albirea patului sau unghial notand durerea resimtita de pacient= tender si

tumefactia/fluctuenta resimtita de examinator= swollen )
DAS 28 3V determinat cu ajutorul unui calculator in care se introduc: nr art
dureroase+art tumefiate ( RCC, MCF, IFP, coate, umeri , genunchi) + VSH+ scala
VAS a durerii completata de pacient ; scor important pt evaluarea activitatii PR

EXAMENUL FIZIC AL COTULUI

Inspectia
- noduli reumatoizi/tofi gutosi
- bursite olecraniene (tumefactie cu consistenta renitent elastica adiacenta art cotului)

Palpare (interliniu articular,fosa olecraniana)+ Mobilizare (flexie/extensie)

- epicondilita mediala (cotul jucatorului de golf prin afectare flexor radial carp)
durere la flexia mainii contra rezistentei, durere la palparea epicondilului medial
- epicondilita laterala (cotul jucatorului de tenis prin afectarea extensor comun al
degetelor) extensie cot contrarezistentei, durere la palparea epicondilului medial
Mobilizare flexie/extensie

EXAMENUL FIZIC AL UMARULUI

Patologia importanta este reprezentata de afectiunile mansonului rotatorilor
(supraspinos,infraspinos, rotund mic, subscapular) cunoscute generic sub denumirea
de periartrite scapulohumerale : tendinita rotatorilor, ruptura de manson, capsulita
adeziva (umarul inghetat)

Inspectia asimetria structurilor osoase, tumefactii, atrofii musculare)

Palpare de la distala claviculaacromion---art glenohumerala--- 1/3 sup humerus
Mobilizare activa si pasiva anteductie, retroductie, abductie, adductie, rotatie
interna/externa (miscarea combinata= corcumductie) folosind antebratul si cotul ca pivot
pt a misca doar art umarului (manevrele cu sensibilitatea cea mai mare pt decelarea unei
patologii locale sunt cea de rotatie interna si abductie)
Tendinita cufei rotatorilor semnul arcului dureros pozitiv (la miscarea de abductei apare
durere la < 45grade deasupra planului orizontal)
Ruptura de manson de rotatori drop arm test (pacientul nu poate ridica singur bratul ,
examinatorul poate ridica bratul dar pacientul nu-l poate sustine)
Capsulita adeziva limitarea miscarilor de rotatie interna (mai ales) si externa vezi
rand 2 poze

EXAMINAREA ART SACROILIACE

- pacient in decubit ventral examinatorul face compresie pe sacru cu ambele plame
/decubit lateral se face compresie pe aripa iliaca

EXAMINAREA SOLDULUI in timpul mersului,in clino- si ortostatism

!!!!!!!!!Durerea de sold e frecvent iradiata (patologie coloana vertebrala, genitourinara,
digestiva, hernii inghinale) sau iradiaza (ex: anterolateral coapsa, genunchi)

INSPECTIA
- inegalitate membre inf
- contracturi/atrofii musculare cvadriceps/mm fesieri
- manevra Trendelenburg (pacient in ortostatism este rugat sa stea intr-un singur
picior cu membrul contralateral extins; daca soldul pe care se sprijina este intact bazinul
isi mentine orizontalitatea sau se ridica partea contralaterala, in timp ce afectarea
articulara determina caderea bazinului si sprijin biped)

PALPAREA
-art profunda, practic nu se palpeaza
- bursita trohanteriana durere la presiune pe trohanterul mare accentuata de
decubitul lat
- entezita ischiadica durere la sezut pe o suprafata tare
- tendinita adductorilor durere reg inghinala accntuata la adductie contrarezistentei

MOBILIZARE flexie/extensie, abductie/adductie, rotatie interna/externa folosind

gamba si genunchiul ca pivot (manevra F.AB.E.RE.sau test Patrick)
- miscarile cu sensibilitatea cea mai mare sunt abductia si rotatia int

EXAMINAREA GENUNCHIULUI
INSPECTIA:
-genu varum (paranteze)/ valgum (X) / recurvatum (retroversie in sdr de hiperlaxitate)
- tumefactie ( artrita genunchi tumefactie globala cu pierderea reliefului anatomic
normal, deseori cu adoptarea unei pozitii antalgice in semiflexie, cu soc rotulian
pozitiv /bursita tumefactie prepatelara---genunchiul preotimii sau genunchiul
gospodinelor )
- Chist Baker (bursa politee cu mecanism de supapa ce comunica cu art genunchiului)
tumefactie si durere in reg mediala a fosei poplitee, uneori se poate sparge si fuza
in musculatura gambei mimand o tromboflebita
- atrofia cvadriceps

PALPAREA
- interliniului articular (durerea mediala sau laterala- sugestiva pt degenerari
cartiolaginoase din boala artrozica)
- socul rotulian (examinatorul fixeaza cu policele si mediusul ambelor maini
marginile laterale ale rotulei apoi cu indexul face compresie; daca exista revarsat
lichidian intraarticular rotula va balota vertical , senzatia va fi aceea a apasarii unui
cub intr-un pahar cu gheata)

MOBILIZAREA
- flexie/extensie (se pot palpa/auzi cracmente articulare )
o
o
o

blocarea in timpul extensiei/ durere la hiperflexie sau la hiperabductie/adductie cu genunchiul

in hiperextensie si femurul fixat de examinator----sugestiv pt leziuni menisc
pacient in decubit dorsal cu genunchiul in hiperflexie; o mana a examinatorului prinde
interliniul articular, cealalta fixata pe glezna roteste piciorul spre medial accentuarea durerii
insotite de click palpabil sugereaza afectare menisc medial (similar pt meniscul lateral)
testul sertarului- pacient cu genunchi flectat la 90, sold la 45, piciorul fixat; examinatorul
trage anterior de tibie; deplasarea mai mare de 6mm sugereaza afectarea ligamentelor
incrucisate

EXAMINAREA PICIORULUI
INSPECTIE

sinovita gleznatumefactie ante/perimaleolara

Tendinita ahileana/ bursita ahileana mai ales in spondilartrite (durere la flexia
plantara picior , eventual eritem si tumefactia tendon ahilean
Ruptura tendon ahilean (test Thomson vezi poza ) - imposibilitatea flexie
plantare picior la compresia gambei, palparea unei discontinuitati pe traiectul
tendonului

Bursita calcaneana /fasciita plantara talalgii la mers/palpare prin presiune

Halus valgus (artroza MTF I)
Dactilita = deget in carnat : tumefiat , rosu, cald, dureros (tenosinovita flexorilor
artrita reactiva, artrita psoriazica, sarcoidoza)

MOBILIZARE flexie dorsala/plantara, rotatie interna/externa, inversiune/eversiune

EXAMINAREA COLOANEI VERTEBRALE
Inspectie : curburi fiziologice/patologice, pozitii antalgice
Palpare musculaturii paravertebrale 2-3cm lateral de procesele spinoase, cu
identificarea zonelor de sensibiliate sau de consistenta (contractura paravertebrala pe
partea dureroasa cu scolioza concava consecutiva - spatele in baioneta)
Percutia apofizelor spinoase (semnul soneriei- conflict discoradicular/spondilodiscita,
tasari, determinari secundare, infiltrare mielomatoasa)
Mobilizare activa/pasiva : flexie anterioara , extensie, flexie laterala, rotatie cu
masurarea indicilor de mobilitate
Examen neurologic - tulburari de sensibilitate, motorii, reflexe
Coloana cervicala
- indice occiput- perete (distanta intre occiput perete pacienul stand cu calcaiele ,
si scapulele lipite de perete) normal=0cm
- indice menton-stern (distanta incizura suprasternala-menton) normal<2cm
- indice tragus-acromion
- manevra Spurling (o mana a examinatorului face usoara compresie pe vertex si
face miscarea de circumductie a capului , cealata e fixata pe coloana ) pot aparea
tinitus, vertiji, scotoame, cefalee (sindrom Barre-Lieou) componente a unei
insuficiente circulatorii vertebrobazilare prin spondiloza cervicala
Coloana toracala - diferenta de diametru intre inspir-expir maxim masurata la nivelul
spatiului IV ic la , submamar (normal>5cm)

Coloana lombara
- manevra Schober : reper inferior= linia bicreta intre spinele iliace posterosuperioare,
reper superior = la 10cm mai sus; se masoara elongatia acestei distante in flexie
anterioara maxima a coloanei lombare, cu genunchii intinsi (normal >5cm), concomitent
se poate masura si distanta degete-sol

Semiologic se diferentiaza durerea lombara (lumbago) sau lombosciatica (durere cu

iradiere pe membrul inferior). Iradierea durerii, asocierea tulburarilor de sensibiliate,
motorii, modificarile reflexelor pot fi sugestive pt localizarea conflictului discoradicular
Radacina
Teritoriul durerii
Miscari afectate
Reflexe
afectate
L2
Ant/medial/lat coapsa
L3
Anteroextern
sold/anterior Contractia psoas
rotulian
coapsa
L4
Ext
sold/anteroextern Contractia cvadriceps
Rotulian
coapsa/ant
genunchi
/anterointern gamba
L5
Fesa/posteroextern
Flexia
dorsala
picior, coapsa/dorsal picior/haluce
haluce, mers pe calcaie
S1
Fata post membru inf /fata Flexia plantara picior, mers rotulian
plantara si marginea ext pe varfuri
picior pana la deget 5
test de elongatie sciatica = Laseque (radacinile L4-L5, L5-S1) pacient in decubit
dorsal, cu piciorul in hiperexetensie examinatorul ridica membrul inf ; aparitia
durerii cu reproducerea iradierii la<90 grade = Laseque +
test de elongatie femurala pacient in decubit ventral , examinatorul face
hiperextensia piciorului, aparitia durerii cu reproducerea iradierii la<30 grade =
wasserman +
pacientul spondilitic nu poate privi niciodata soarele fixare in proiectie
anterioara coloana cervicala, accentuarea cifozei dorsale, stergerea lordozei
lombare cu rectitudine

 sdr trofostatic (femei supraponderale postmenopauza) proiectia anterioara

coloana cervicala , cifoza dorsala, obezitate abdominala, hiperlordoza lombara