Folosii acest instrument pentru a evalua cum v simii n relaie cu partenerul dumneavoastr de
via. Ambii parteneri vor completa acest chestionar.
Evaluai unde v situai pe aceast scal:
10
Satisfcut
Neutru
1
Nesatisfcut
Sunt:
1. Satisfcut de calitatea comunicrii dintre mine i partenerul meu de via
2. Fericit cu prietenii pe care i avem n comun
3. Satisfcut de viaa noastr sexual
4. n echilibru n ceea ce privete calitatea timpului pe care l petrecem acas i la locul de
munc
5. Satisfcut de modul n care cheltuim banii
6. Satisfcut de modul n care m comport ca printe (mulumit de modul n care am fcut
planificarea familial)
7. De prere c suntem n aceeai echip
8. Satisfcut n legtur cu modul n care ne petrecem timpul liber (exemplu: sport, vacane,
programe tv etc.)
9. Mulumit cu modul n care partenerul/partenera meu/mea privete viaa (exemplu: valori,
atitudini, credine religioase).
10. Mulumit cu modul n care partenerul/partenera meu/mea interacioneaz cu membrii
familei mele (prini, rude)
11. Satisfcut i accept modul n care partenerul/partenera relaioneaz cu familia sa
12. Mulumit de obiceiurile, comportamentul i aspectul general al partenerului/partenerei
Adaptat de ctre Gormally James, dup The practice of multi-modal therapy, Arnold Lazarus
Interpretare:
84+
72 83
= moderat satisfcut
Sub 60