Sunteți pe pagina 1din 10

Reg

io

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1
Formularul cererii de finanare

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013


Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri
regional i local
Domeniul de intervenie 4.3. Sprijinirea dezvoltrii
microntreprinderilor

ORIGINAL /
COPIA NR.
1/2/3

CERERE DE FINANARE
Titlul proiectului
...
Solicitant
...

OPIS
1.

Formularul cererii de finanare

1 - *

Anexe la formularul cererii de finanare:


2.

Actul de mputernicire**

3.

Calendarul activitilor

4.

Bugetul proiectului

5.

Declaraia de eligibilitate

6.

Declaraia de ncadrare n categoria IMM

7.

Declaraia privind eligibilitatea TVA aferente cheltuielilor


ce vor fi efectuate n cadrul proiectului propus spre
finanare **

8.

Actul constitutiv (consolidat/ mpreun cu toate


modificrile**)

9.

Certificatul de nregistrare

10.

Certificatul constatator emis de Oficiul Registrului


Comerului

11.

Situaiile financiare

12.

Planul de afaceri

Reg
io

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

*) Paginaia (de la pn la)


**) dac este cazul

Anexa 1
Formularul cererii de finanare

Reg
io

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1
Formularul cererii de finanare

FORMULARUL
CERERII DE FINANARE
V rugm ca, nainte de completare, s citii cu atenie instruciunile,
recomandrile i explicaiile incluse n format cursiv.
Putei solicita clarificri privind completarea acestui formular i a anexelor aferente
experilor din cadrul ageniei pentru dezvoltare regional din regiunea dvs.
ATENIE:
Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele, se vor numerota
astfel: opisul cererii de finanare (coperta de mai sus) va fi pagina nr. 0, iar
paginile care urmeaz vor fi numerotate de la 1 la n, n ordine cresctoare (unde
n este numrul total de pagini al Cererii de finanare, inclusiv toate anexele).
V recomandm utilizarea Listei de verificare 1, pentru a v asigura c dosarul
cererii de finanare este complet i corect ntocmit.

Ghidul Solicitantului, Seciunea II.3 Completarea i depunerea Cererii de finanare.

Reg
io

Anexa 1
Formularul cererii de finanare

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Se completeaz de ctre Organismul Intermediar

Organismul intermediar pentru POR


Numrul i data nregistrrii

nregistrat de
prenume nume expert OI

Cod SMIS

Semntura

TITLUL PROIECTULUI:
...
Completai cu majuscule, maximum 300 de caractere.

TIPUL
ASISTENEI
SOLICITATE

FINANCIARE

NERAMBURSABILE

Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)

INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL


Solicitantul
Denumirea solicitantului

Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa


cum apare n actele constitutive

Codul de identificare
fiscal
Adresa sediului
solicitantului

Completai cu adresa potal a sediului principal

Email

Completai cu adresa de pot electronic general a


organizaiei sau a reprezentantului legal sau a persoanei
de contact

Tipul solicitantului

persoan juridic de drept privat societate comercial /


societate cooperativ

Completai urmtoarele date, acolo unde este cazul.


Anul nfiinrii: XXXX
Anul n*-2
Numrul mediu de salariai**

Anul n*-1

Anul n*

Reg
io

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1
Formularul cererii de finanare

Cifra de afaceri (lei)


Profitul din exploatare (lei)
*) n = anul fiscal pentru care au fost depuse situaiile financiare la cererea de finanare
(vezi i Seciunea II.3. - Completarea cererii de finanare din ghidul solicitantului).
**) conform datelor din situaiile financiare corespunztoare
n vederea calculrii datelor de mai sus, inei cont de prevederile Legii 346/2004, cu
modificrile i completrile ulterioare, n ceea ce privete ntreprinderile autonome,
partenere i legate.
Datele de mai sus se vor regsi i n Declaraia privind ncadrarea n categoria IMM
(Anexa 1.4. la ghid).

Reprezentantul legal al Solicitantului


Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de
constituire, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia.
Datele de identificare a reprezentantului legal se vor regsi i n certificatul constatator
emis de oficiul registrul comerului.
n cazul n care cererea de finanare este semnat de o persoan mputernicit, nu uitai
s ataai actul de mputernicire (vezi lista de verificare a dosarului cererii de finanare)
Numele

Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal,


inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate

Funcia
Numrul de
telefon
Numrul de fax
Email

Persoana de contact
Completai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul
legal.
Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu
Organismul intermediar / Autoritatea de management n procesul de evaluare i selecie a
cererii de finanare.
V rugm s v asigurai c toate datele de contact (nr. de telefon, fax, email)
sunt corecte.
Orice eroare sau disfucionalitate va conduce la ntrzieri n comunicarea dintre
organismul intermediar i solicitant sau la respingerea cererii de finanare.
Numele

Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact,


inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate

Funcia
Numrul de
telefon
Numrul de fax
Email

Banca
Completai aceast seciune cu datele insituiei bancare prin care ntreprinderea
intenioneaz derularea operaiunilor financiare aferente proiectului.
Denumirea
bncii
(sucursalei)
Sediul bncii

Reg
io

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1
Formularul cererii de finanare

Codul IBAN

Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau


mprumuturi din partea instituiilor financiare internaionale (IFI)
Proiectul (integral sau parial, respectiv activiti din proiect, investiii) ce constituie
obiectul prezentei Cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin financiar din fonduri
publice sau mprumuturi din partea IFI?
Da. n acest caz, prezentai detalii referitoare la programul de finanare, organizaia
finanatoare / autoritatea contractant, data acordrii finanrii, activitile/ investiiile
finanate (respectiv acele activiti/ investiii care se regsesc i n proiectul ce face
obiectul prezentei cereri de finanare), valoarea finanrii.
Nu.

PROIECTUL
Axa prioritar i domeniul de intervenie POR
Prin prezenta Cerere de finanare se solicit co-finanarea proiectului propus, n cadrul
Programului Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii
mediului de afaceri regional i local, Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii
microntreprinderilor.
Prezentei Cereri de finanare i se aplic prevederile Ordinului ministrului dezvoltrii,
lucrrilor publice i locuinelor nr. 155/2008 privind aprobarea schemei de ajutor de
minimis pentru sprijinirea microntreprinderilor, n cadrul domeniului de intervenie 4.3
Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor, al axei prioritare 4 Sprijinirea dezvoltrii
mediului de afaceri regional i local din Programul Operaional Regional 2007-2013, cu
completrile i modificrile ulterioare.

Locul de implementare a proiectului i domeniul de activitate n


care se realizeaz investiia
Locul de implementare a proiectului: ... Completai cu adresa complet a locului de
implementare a proiectului.
Domeniul de activitate economic: XXXX Descriere clas CAEN
Specificai domeniul de activitate (clasa CAEN) vizat de investiia propus prin aceast
cerere de finanare. Clasa CAEN reprezint codul format din 4 cifre, conform Ordinului
Institutului Naional de Statistic nr. 337/2007 privind actualizarea Clasificrii activitilor
din economia naional- CAEN.
La momentul depunerii cererii de finanare, domeniul de activitate trebuie s fie deja
nscris n actul constitutiv, indiferent dac acesta reprezint activitatea principal sau
secundar a ntreprinderii.
Atenie! Solicitantul trebuie s aib dreptul s desfoare activitatea economic n care
se realizeaz investiia propus prin proiect (identificat mai sus), la sediul (principal sau
secundar punct de lucru) identificat ca loc de implementare a proiectului.
Atenie! Solicitantul trebuie s dein dreptul de utlizare a spaiului destinat
implementrii proiectului, nc de la depunerea cererii de finanare.

Descrierea proiectului
Obiectivele proiectului
Menionai obiectivele specifice i, opional, obiectivul general urmrite prin realizarea

Reg
io

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1
Formularul cererii de finanare

proiectului/ investiiei. Obiectivele specifice reflect rezultatele imediate ce vor fi obinute


dup implementarea proiectului. Realizarea obiectivelor trebuie s poat fi verificat dup
finalizarea proiectului. Astfel, acestea trebuie s fie
- precise, clare (s identifice exact ceea ce se dorete a se realiza)
- cuantificabile (s poat fi msurate)
- realizabile (se recomand evitarea stabilirii unor obiective prea ambiioase, cu
anse reduse de a fi atinse)
- realiste (n condiiile resurselor disponibile: umane, financiare, materiale, de timp)
- stabilite n timp (cnd vor fi atinse obiectivele? Ex: la x luni de la finalizarea
investiiei)
Nu confundai obiectivele proiectului cu activitile proiectului! Achiziia echipamentului
A nu poate fi obiectivul proiectului (ci o activitate/ aciune). n schimb, creterea
produciei/ profitului/ cifrei de afaceri/ productivitii cu X%, n termen de N luni de la
finalizarea proiectului, poate reprezenta un obiectiv specific al proiectului.
Obiectivul general poate fi formulat n legtur cu impactul estimat al proiectului
(respectiv rezultatele pe termen lung). Avnd n vedere caracterul mai general al acestui
obiectiv, el nu este neaprat o consecin direct a acestui proiect, putnd fi un rezultat al
mai multor proiecte, iniiative, aciuni ale solicitantului. De regul, obiectivul general este
mai greu de msurat.

Potenialii beneficiari ai proiectului


Indicai grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau
indirect.

Durata de implementare a proiectului


Durata de implementare a proiectului, n luni (de la semnarea contractului de finanare).
Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor din Anexa 1.1. (tabelul aferent
activitilor ce urmeaz s fie realizate, dup semnarea contractului de finanare).
Atenie: perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.12.2015.
Perioada de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins ntre data semnrii
contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului.

Activitile proiectului
Descriei activitile i subactivitile prevzute prin prezentul proiect. Includei i
activitile care au avut loc pn la momentul depunerii Cererii de finanare (e.g. achiziii
de servicii de consultan).
Includei, de asemenea, activitatea de selectare i angajare a personalului ce va ocupa
locurile de munc permanente nou create n cadrul microntreprinderii (conform pct. 2.5)
Corelai lista activitilor de la acest punct cu Calendarul activitilor (Anexa 1.1. la ghid).
Resursele materiale implicate n realizarea proiectului
Precizai dotrile, echipamentele deinute i utilizate pentru implementarea proiectului.
Descriei spaiul (spaiile) de producie/ prestare servicii n care urmeaz s fie instalate
bunurile (echipamentele, utilajele etc). Menionai, printre altele, suprafaa, utilitile,
facilitile disponibile.
Corelai informaiile de la acest punct cu cele din n cadrul Planului de afaceri (pct. 2
Descrierea microntreprinderii)

Managementul proiectului
Descriei modul n care vei asigura gestionarea implementrii proiectului.
Dac intenionai s gestionai proiectul prin intermediul unei echipe proprii, detaliai:

Reg
io

Anexa 1
Formularul cererii de finanare

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

structura, rolurile, funciile, responsabilitile, relaii funcionale ntre membrii echipei de


proiect, expertiza. Corelai informaiile cu capitolul Descrierea microntreprinderii din
Planul de afaceri. Este recomandabil s ataai, la Planul de afaceri, CV-urile membrilor
echipei de proiect, precum i orice alt document care s susin argumentele prezentate,
fie de post, organigram etc.
Dac intenionai s contractai (externalizai) managementul proiectului, descriei la acest
punct:
cerinele minime (experiena similar, expertiza etc) pe care le vei solicita prin
documentaia de atribuire a serviciilor de management al proiectului
activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de
management al proiectului (delegate contractantului)
modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va
furniza servicii de management a proiectului

Indicatori de rezultat
Completai valoarea prognozat a numrului de locuri de munc permanente nou create,
ca urmare a implementrii proiectului propus.
Descriei/ cuantificai orice alt rezultat imediat sau rezultat direct, ateptat ca urmare a
implementrii proiectului (ex.: creterea cifrei de afaceri, a produciei, a profitului).
Atenie! Valorile preconizate trebuie s fie realizabile i realiste.
Indicator de rezultat

Valoare

Numrul de locuri de munc permanente


nou create, cu norm ntreag, n cadrul
microntreprinderii
[locurile de munc nou create cu
fraciuni de norm se vor considera
proporional cu timpul de lucru prevzut
n contractul individual de munc]

Termen de
realizare
Sfritul perioadei
de implementare

Ali indicatori de rezultat

Taxa pe valoarea adugat

Organizaia este nregistrat n scopuri de TVA?


Da
Nu

Durabilitatea proiectului
Argumentai cum proiectul se va autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate
prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea
investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp),
continuarea activitii economice aferente investiiei, precum i de meninere a locurilor
de munc permanente nou create, dup finalizarea proiectului i ncetarea finanrii
nerambursabile.
Prezentai msurile ntreprinse, sursele financiare prevzute, resursele umane pe toat
durata de analiz.
Corelai argumentele prezentate la acest punct cu cele din Planul de afaceri!

Informare i publicitate
Precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor
comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect. Vor fi incluse cel
puin urmtoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de presa ntr-un ziar
regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului

Reg
io

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Anexa 1
Formularul cererii de finanare

cu menionarea rezultatelor.
Va rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR. Documentul este
disponibil la adresa http://www.inforegio.ro/ro/informare-si-publicitate/identitatevizuala.html
Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc att la pct. Activitile
proiectului ct i n Calendarul activitilor (Anexa 1.1.)
Costuri
estimate

Activitatea de informare i publicitate

(lei)

CONCORDANA
NAIONAL

CU

POLITICILE

UE

LEGISLAIA

Egalitatea de anse
Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse i nediscriminarea a fost
integrat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile, fie n
managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat acest lucru
(e.g. adaptarea infrastructurii/ echipamentelor pentru accesul persoanelor cu dizabiliti).

Protecia mediului i eficiena energetic


Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea
efectelor negative asupra mediului nconjurtor, inclusiv msuri de promovare a eficienei
energetice.
Unde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica
organizaiei de protecie i mbuntire a mediului nconjurtor.

Societatea informaional i noile tehnologii


Explicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i/sau a
soluiilor informatice sau la creterea gradului de utilizare a noilor tehnologi/ soluiilor
informatice n activitatea economic.

Planul de achiziii
V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor (planul de atribuire a contractelor
de furnizare/ servicii):
Atenie! Atribuirea contractelor de furnizare i de servicii trebuie s respecte prevederile
Ordinului Ministrului Fondurilor Europene nr. 1120/15.10.2013 privind aprobarea Procedurii
simplificate aplicate de beneficiarii privai n cadrul proiectelor finanate din instrumente
structurale, obiectivul Convergen, precum i n cadrul proiectelor finanate prin
mecanismele financiare SEE i norvegian pentru atribuirea contractelor de furnizare,
servicii sau lucrri , sau ale oricror acte normative de modificare, completare sau
nlocuire a acestuia.

Nr.
crt.
1

Achiziii demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare


Data
Data
Obiectul
Valoarea
nceperii
finalizrii
Procedura urmat
contractului
contractului
procedurii
procedurii
(Lei)

Achiziii preconizate dup depunerea cererii de finanare

Reg
io

Nr.
crt.

Anexa 1
Formularul cererii de finanare

Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor

Obiectul
contractului

Valoarea
estimat a
contractului

Data
estimativ a
nceperii
procedurii

Data
estimativ a
finalizrii
procedurii

Procedura urmat

(Lei)

CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE


Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele
anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar
proiectului pentru a se derula conform descrierii.
De asemenea, confirm c nu am la cunotin niciun motiv pentru care proiectul ar putea
s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat.
neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i
aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile din Codul Penal.
Data:
zz/ll/aaaa

Prenumele i numele
Completai cu prenumele, numele complete i funcia
reprezentantului legal / persoanei mputernicite, cu litere mari
de tipar
Semntura
Semntura reprezentantului legal/ persoanei mputernicite i
tampila.