Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
io
Anexa 1
Formularul cererii de finanare
ORIGINAL /
COPIA NR.
1/2/3
CERERE DE FINANARE
Titlul proiectului
...
Solicitant
...
OPIS
1.
1 - *
Actul de mputernicire**
3.
Calendarul activitilor
4.
Bugetul proiectului
5.
Declaraia de eligibilitate
6.
7.
8.
9.
Certificatul de nregistrare
10.
11.
Situaiile financiare
12.
Planul de afaceri
Reg
io
Anexa 1
Formularul cererii de finanare
Reg
io
Anexa 1
Formularul cererii de finanare
FORMULARUL
CERERII DE FINANARE
V rugm ca, nainte de completare, s citii cu atenie instruciunile,
recomandrile i explicaiile incluse n format cursiv.
Putei solicita clarificri privind completarea acestui formular i a anexelor aferente
experilor din cadrul ageniei pentru dezvoltare regional din regiunea dvs.
ATENIE:
Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele, se vor numerota
astfel: opisul cererii de finanare (coperta de mai sus) va fi pagina nr. 0, iar
paginile care urmeaz vor fi numerotate de la 1 la n, n ordine cresctoare (unde
n este numrul total de pagini al Cererii de finanare, inclusiv toate anexele).
V recomandm utilizarea Listei de verificare 1, pentru a v asigura c dosarul
cererii de finanare este complet i corect ntocmit.
Reg
io
Anexa 1
Formularul cererii de finanare
nregistrat de
prenume nume expert OI
Cod SMIS
Semntura
TITLUL PROIECTULUI:
...
Completai cu majuscule, maximum 300 de caractere.
TIPUL
ASISTENEI
SOLICITATE
FINANCIARE
NERAMBURSABILE
Codul de identificare
fiscal
Adresa sediului
solicitantului
Tipul solicitantului
Anul n*-1
Anul n*
Reg
io
Anexa 1
Formularul cererii de finanare
Funcia
Numrul de
telefon
Numrul de fax
Email
Persoana de contact
Completai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul
legal.
Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu
Organismul intermediar / Autoritatea de management n procesul de evaluare i selecie a
cererii de finanare.
V rugm s v asigurai c toate datele de contact (nr. de telefon, fax, email)
sunt corecte.
Orice eroare sau disfucionalitate va conduce la ntrzieri n comunicarea dintre
organismul intermediar i solicitant sau la respingerea cererii de finanare.
Numele
Funcia
Numrul de
telefon
Numrul de fax
Email
Banca
Completai aceast seciune cu datele insituiei bancare prin care ntreprinderea
intenioneaz derularea operaiunilor financiare aferente proiectului.
Denumirea
bncii
(sucursalei)
Sediul bncii
Reg
io
Anexa 1
Formularul cererii de finanare
Codul IBAN
PROIECTUL
Axa prioritar i domeniul de intervenie POR
Prin prezenta Cerere de finanare se solicit co-finanarea proiectului propus, n cadrul
Programului Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii
mediului de afaceri regional i local, Domeniul de intervenie 4.3 Sprijinirea dezvoltrii
microntreprinderilor.
Prezentei Cereri de finanare i se aplic prevederile Ordinului ministrului dezvoltrii,
lucrrilor publice i locuinelor nr. 155/2008 privind aprobarea schemei de ajutor de
minimis pentru sprijinirea microntreprinderilor, n cadrul domeniului de intervenie 4.3
Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor, al axei prioritare 4 Sprijinirea dezvoltrii
mediului de afaceri regional i local din Programul Operaional Regional 2007-2013, cu
completrile i modificrile ulterioare.
Descrierea proiectului
Obiectivele proiectului
Menionai obiectivele specifice i, opional, obiectivul general urmrite prin realizarea
Reg
io
Anexa 1
Formularul cererii de finanare
Activitile proiectului
Descriei activitile i subactivitile prevzute prin prezentul proiect. Includei i
activitile care au avut loc pn la momentul depunerii Cererii de finanare (e.g. achiziii
de servicii de consultan).
Includei, de asemenea, activitatea de selectare i angajare a personalului ce va ocupa
locurile de munc permanente nou create n cadrul microntreprinderii (conform pct. 2.5)
Corelai lista activitilor de la acest punct cu Calendarul activitilor (Anexa 1.1. la ghid).
Resursele materiale implicate n realizarea proiectului
Precizai dotrile, echipamentele deinute i utilizate pentru implementarea proiectului.
Descriei spaiul (spaiile) de producie/ prestare servicii n care urmeaz s fie instalate
bunurile (echipamentele, utilajele etc). Menionai, printre altele, suprafaa, utilitile,
facilitile disponibile.
Corelai informaiile de la acest punct cu cele din n cadrul Planului de afaceri (pct. 2
Descrierea microntreprinderii)
Managementul proiectului
Descriei modul n care vei asigura gestionarea implementrii proiectului.
Dac intenionai s gestionai proiectul prin intermediul unei echipe proprii, detaliai:
Reg
io
Anexa 1
Formularul cererii de finanare
Indicatori de rezultat
Completai valoarea prognozat a numrului de locuri de munc permanente nou create,
ca urmare a implementrii proiectului propus.
Descriei/ cuantificai orice alt rezultat imediat sau rezultat direct, ateptat ca urmare a
implementrii proiectului (ex.: creterea cifrei de afaceri, a produciei, a profitului).
Atenie! Valorile preconizate trebuie s fie realizabile i realiste.
Indicator de rezultat
Valoare
Termen de
realizare
Sfritul perioadei
de implementare
Durabilitatea proiectului
Argumentai cum proiectul se va autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate
prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea
investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp),
continuarea activitii economice aferente investiiei, precum i de meninere a locurilor
de munc permanente nou create, dup finalizarea proiectului i ncetarea finanrii
nerambursabile.
Prezentai msurile ntreprinse, sursele financiare prevzute, resursele umane pe toat
durata de analiz.
Corelai argumentele prezentate la acest punct cu cele din Planul de afaceri!
Informare i publicitate
Precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor
comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect. Vor fi incluse cel
puin urmtoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de presa ntr-un ziar
regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului
Reg
io
Anexa 1
Formularul cererii de finanare
cu menionarea rezultatelor.
Va rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR. Documentul este
disponibil la adresa http://www.inforegio.ro/ro/informare-si-publicitate/identitatevizuala.html
Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc att la pct. Activitile
proiectului ct i n Calendarul activitilor (Anexa 1.1.)
Costuri
estimate
(lei)
CONCORDANA
NAIONAL
CU
POLITICILE
UE
LEGISLAIA
Egalitatea de anse
Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse i nediscriminarea a fost
integrat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile, fie n
managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat acest lucru
(e.g. adaptarea infrastructurii/ echipamentelor pentru accesul persoanelor cu dizabiliti).
Planul de achiziii
V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor (planul de atribuire a contractelor
de furnizare/ servicii):
Atenie! Atribuirea contractelor de furnizare i de servicii trebuie s respecte prevederile
Ordinului Ministrului Fondurilor Europene nr. 1120/15.10.2013 privind aprobarea Procedurii
simplificate aplicate de beneficiarii privai n cadrul proiectelor finanate din instrumente
structurale, obiectivul Convergen, precum i n cadrul proiectelor finanate prin
mecanismele financiare SEE i norvegian pentru atribuirea contractelor de furnizare,
servicii sau lucrri , sau ale oricror acte normative de modificare, completare sau
nlocuire a acestuia.
Nr.
crt.
1
Reg
io
Nr.
crt.
Anexa 1
Formularul cererii de finanare
Obiectul
contractului
Valoarea
estimat a
contractului
Data
estimativ a
nceperii
procedurii
Data
estimativ a
finalizrii
procedurii
Procedura urmat
(Lei)
Prenumele i numele
Completai cu prenumele, numele complete i funcia
reprezentantului legal / persoanei mputernicite, cu litere mari
de tipar
Semntura
Semntura reprezentantului legal/ persoanei mputernicite i
tampila.