Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica

Facultad de Medicina Humana

Daniel Alcides Carrin

HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
Establecimiento de Salud: Hospital Santa Mara Del Socorro
Servicio: Ginecologia Y Obstericia
N Cama: 313-B
Fecha de Confeccin de la Historia Clnica: 07/04/2015
ANAMNESIS:

I.

FILIACIN:

Nombre y Apellidos

: Celsa Chingel Neira

Edad

: 49 aos

Sexo

: Femenino

Raza

: Mestiza

Estado civil

: Casada

Ocupacin

: Profesora de educacin primaria.

Grado de Instruccin

: Superior tcnica completa.

Idioma

: Castellano

Lugar de nacimiento

: Ica

Fecha de nacimiento

: 28/07/65

Lugar de Procedencia

: Ica

Domicilio

: AAHH. El Huarango -sin #

Religin

: Catlica

Forma de Ingreso

: Consultorio externo (ginecologa)

Fecha de ingreso

: 06/04/2015

Persona responsable

: Hija (Patricia Rufina Chingel)

Tipo de Anamnesis

: Directa

II.

ENFERMEDADACTUAL

Motivo de consulta

: Pesadez plvica e incontinencia urinaria

Tiempo de enfermedad

: 1 ao

Forma de inicio

: Insidiosa

Curso de enfermedad

: Progresiva

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

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Daniel Alcides Carrin

Relato cronolgico:
Paciente multpara, 1 ao antes de su ingreso presenta sensacin de masa o peso genital (pesadez
plvica), de inicio insidioso, que se acenta y se acompaa de prdida de orina involuntaria al momento
de estornudar, toser, miccionar o hacer otro esfuerzo que aumente la presin abdominal. Adems
presenta polaquiuria con una frecuencia miccional de hasta 8 veces al da y un dolor de inicio insidioso,
localizado en hipogastrio, de carcter sordo con una intensidad de 2/10 en escala numerada, que se
intensifica al final de la miccin y se atena al reposo y en posicin decbito lateral.
Cinco meses antes de su ingreso contina la sintomatologa, sin embargo en esta ocasin refiere ardor al
momento de miccionar (disuria) y el dolor en hipogastrio se intensifica a 8/10 en escala numerada, se
irradia hacia ambos flancos y fosas lumbares, no se atena al reposo ni en ninguna posicin, y adems
se acompaa de alza trmica no cuantificada y cefalea fronto-occipital de moderada intensidad (6/10). Por
lo anterior acude a consulta particular en donde al examen ginecolgico se objetiva una secrecin liquida
blanquecina al tacto vaginal, segn refiere, y le diagnostican: enfermedad plvica inflamatoria, y recibe
tratamiento antibitico y vulos vaginales. Tras cumplir tratamiento por una semana el cuadro se atena, y
desaparece por completo el ardor al miccionar (disuria).
Cuatro meses antes de su ingreso, presenta nuevamente una exacerbacin del dolor pelvico con una
intensidad de 9/10, irradiado a ambos flancos, que no calmaba al reposo ni con analgsicos, esta vez no
se acompa de fiebre ni cefalea. La pesadez plvica acompaada de incontinencia urinaria al esfuerzo,
y la polaquiuria continan sin modificar su curso. Acude, por ello, al centro de salud de Tambogrande,
donde tras exmenes auxiliares confirman el diagnstico de ITU, segn refiere la paciente. Recibe
entonces tratamiento antibitico (quinolona), y analgsicos. Tras cumplir el tratamiento la sintomatologa
se atena nuevamente.
Dos meses antes de su ingreso la pesadez plvica persiste y se acenta al mnimo esfuerzo (como
caminar despacio), sin embargo la presencia de escape de orina involuntaria se presenta a los mismos
esfuerzos como toser, estornudar, etc. El dolor en hipogastrio persiste pero no cobra importancia ya que
es transitorio, de intensidad 1-2/10, no irradiado, que calma al reposo, continan adems la polaquiuria
con aumento de frecuencia urinaria diurna. Por todo lo anterior es atendida en consultorio externo de este
nosocomio, donde segn refiere le encuentran prolapso genital, y la programan para ciruga.
El da de su ingreso contina la pesadez plvica, la prdida involuntaria de orina al aumento de presin
abdominal, la polaquiuria y el dolor pelvico sin alterar su curso. Tras no desaparecer el cuadro y ser
programada para intervencin quirrgica ingresa a este nosocomio por consulta externa.
Datos negativos de importancia: Actualmente no refiere fiebre, no leucorrea, no flujo vaginal maloliente.
No hipermenorrea.

Funciones biolgicas:

Apetito: No alterado, consume tres comidas al dia en cantidades regulares.

Sed: Conservada, consume 4-5 vasos de agua al dia, aprox. 250 ml por vez.

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Orina:
Caractersticas: amarillo claro, no espumosa, no disuria.
Frecuencia: 6 - 10 veces en el da, 1 - 2 veces por la noche
Cantidad: pequeas cantidades, aprox 100 ml por vez.

Deposiciones: No alteradas, Deposiciones de aspecto blando, de color amarillento, aprox. 1 vez

al dia.

Sueo: Conservado, duerme aproximadamente 8 horas.

Peso: No refiere alteraciones en el peso desde el inicio de su enfermedad actual.

III.

ANTECEDENTES:
III. I

Antecedentes generales personales

Nivel socioeconmico: Bajo

A. De la vivienda

Residencias anteriores: Niega

Vivienda actual
Material: Noble (ladrillo)
Servicios
: Bsicos (luz, no cuenta con servicio de agua ni desage, presenta silo). La

paciente levantaba repetidamente baldes de agua pesados que recoga de un pozo para
su uso domstico.
N de hab: 3 personas (paciente, esposo, su hija menor)
Contacto con animales: aves de corral (gallinas, pavos)
Exposicin a txicos: Niega
B. Alimentacin

Lugar: su casa

Calidad: Balanceada.

Cantidad: Regular.

Horario de comidas: Desayuno: 7:00 am. Almuerzo: 1:30 pm.

Intolerancias alimentarias: Niega

Apetito habitual: Disminuido

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Cena: 7 pm.

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C. Hbitos
-

Hbitos de sueo: Duerme desde 10:30 pm. hasta 6 am.

Uso del alcohol : Niega.
Uso de tabaco : Niega.
Drogas
: Niega
Automedicacin: Niega
Viajes recientes: niega

III.II ANTECEDENT ES FISIOLGICOS

Prenatal: no refiere
Natal: parto eutcico

Lactancia y ablactancia: lactancia materna 2aos

Inmunizaciones: completas

Desarrollo psicomotriz: no refiere por falta de conocimiento.

III.III ANTECEDENTE GINECO-OBSTETRICOS:

MENARQUIA : 11 AOS
RGIMEN CATAMENIAL:
Hasta 2003
o Periodicidad: 30 das
o Duracin: 3 das
o Cantidad: Aprox. 90 ml. Us tollas higinicas pequeas con una absorcin 15 ml x
toalla. Las distribua en tres toallas el primer dia, dos el segundo y una toalla el tercer
dia de menstruacin.
Hasta 2010
o Periodicidad: 30 das
o Duracin: 1 da
o Cantidad: reducida aprox. 20 ml, 1 tollas pequea/ da con una absorcin de 20 ml.

FUR: febrero de 2010, no precisa dia.

o
o

Duracin: 1 das
Cantidad: disminuida, 1 tollas / da

MENOPAUSIA : febrero de 2010

FRMULA OBSTTRICA:

G3 P 2 1 0 3

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G1: Parto realizado en su domicilio con apoyo de comadrona, eutosico, recin nacido
mujer, con un peso de aproximadamente 3.800 gramos, niega complicaciones, sin
control prenatal.

G2: Parto realizado en centro de salud, eutosico, recin nacido mujer, con un peso de
2.900, niega complicaciones, sin control prenatal.

G3: Parto realizado en centro de salud, eutosico, recin nacido mujer, con un peso de
2.200, refiere vmitos hasta los seis meses de gestacin, sin control prenatal.

ESFERA SEXUAL

La libido: Disminuido
1ra relacin sexual: 21 aos
Fecha de ltima relacin sexual: Hace 1 ao.
Frecuencia de relaciones sexuales: --Andra: 1pareja sexual

LTIMA TOMA DE PAP: Hace 2 meses. Resultados Negativos

Frecuencia de tomas de PAP: 1 Slo PAP hace 2 meses.

HIJOS: 3 hijas, su ltima hija la tuvo hace 11 aos y su penltima hija hace 21 aos. Tuvo un
periodo intergensico largo. Su primera hija que la tuvo hace 24 aos naci en su domicilio con
apoyo de comadrona, sus dos ltimas hijas nacieron en centro de salud.

MTODO DE PLANIFICACIN FAMILIAR: Mtodo de abstinencia y preservativo por parte de

su pareja.

III.IV ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades congnitas

: Niega

Enfermedades de la infancia

: Niega

Enfermedades en la adultez

ITU hace 4 meses.

No HTA, no DM II, no TBC.
Alergias a frmacos: Niega
Grupo sanguneo: O Rh +
Intervenciones quirrgicas: Niega.
Traumatismos: Niega
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Transfusiones: Niega
Hospitalizaciones previas: Niega.

III.V ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelos: No refiere

Padres:

Madre: Muri de cncer al pulmn a los 65 aos.

Padre: Actualmente vivo, con 70 aos padece de hiperplasia prosttica benigna.

Tos: No refiere

Hermanos: Tiene 10 hermanos aparentemente sanos.

Hijos: Tiene 3 hijas aparentemente sanas.

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B. EXAMEN FSICO
ECTOSCOPIA:
Paciente mujer adulta lucida, orientada en tiempo y espacio, con edad aparente concordante con la
cronolgica, en posicin decbito dorsal activo, con aparente regular estado general, con buen estado de
nutricin, con buen estado de hidratacin. Viste bata blanca; colaboradora con el entrevistador.

a. SIGNOS VITALES:

PA: 110/70 mmHg

FR: 18 x
Frec. de pulso: 65 x
T: No cuantificada. (pero normotrmica al tacto)
Peso: 73 Kg
Estatura: 1.64 m.
IMC: 27.13

b.

EXAMEN FSICO GENERAL

Piel:
Color: Tez triguea

Grosor: conservada

Temperatura: Normo trmica

Elasticidad: levemente disminuida

Humedad: disminuida

Lesiones: no

Textura: conservada

Faneras:
Uas:
Color: sonrosadas.

Estras: No

Forma: convexas

Llenado capilar: <2seg.

Consistencia: duras

Regular estado de Higiene

Pelo: Color negro, de regular cantidad, de buena implantacin, en regular estado de higiene.

 Vellos: distribucin adecuada para el sexo.

i)
ii)
iii)

Tejido Celular Subcutneo:

Cantidad: regular cantidad
Distribucin: adecuada
Tumoraciones: no apreciables, no palpables

Sistema linftico: No se palpan adenopatas.

Sistema muscular: Tono y fuerza muscular conservados en ambos lados.
Sistema osteoarticular: Movilidad de articulaciones conservada, articulaciones sin
deformaciones.
C. EXAMEN FSICO REGIONAL
CABEZA:
Crneo:
Forma: Normocfalo
Tamao: Normal

Superficie: lisa
Dolor a la palpacin: Niega

CABELLOS:
Color: entrecano
Cantidad: regular, recortado
Distribucin: Adecuada

Implantacin: buena
Humedad: Regular
Fragilidad: no

CARA:
Facies: normosmica
Color: sonrosado
Simetra: si

Movilidad: si
Edemas: no

PARPADOS:
Posicin: Adecuada, leve pseudoptosis.
Hendidura palpebral: Normal
Movilidad: normal
Edemas: no

GLOBOS OCULARES:

Posicin: adecuada

Movilidad: si

Tensin muscular: no refiere

Conjuntivas
Color: rosa plido
Vascularidad: conservada
Esclerticas
Ictericia: no
Hemorragias: no

Crneas
Cicatrices: no
Ulceraciones: no
Arco senil: presente
Fondo de ojo: No se realiz
Agudeza visual: No se realiz
Campos visuales: Conservados
Pterigin: ausente
Pingucula: ausente

NARIZ:

Forma: sin desviaciones

Vestbulo: permeables
Mucosa nasal: sin lesiones
Tabique nasal: central
Paredes laterales: no evaluado
Olfacin: conservada
Senos paranasales: no dolorosos
BOCA Y LARINGE:

Labios: finos
()a Color: rosados plido
()b Humedad: disminuida.

Lengua
o

Tamao: normal

Humedad: conservada

Papilas: Conservadas

Mucosa oral: sin lesiones

Encas: sin lesiones

Dientes
o

Nmero: incompletos

Estado conservacin: regular

Dolor: niega

Suelo de la boca: sin lesiones

Paladar: sin lesiones

Pilar anterior: no inflamado

vula: central

Amgdalas: no inflamadas

Pared posterior de la faringe: no

inflamad

CUELLO
Conformacin: cilndrico
Simetra: si

Movilidad: conservada
Dolor: niega
Trquea: central a la palpacin
Tiroides: no palpable
Ingurgitacin yugular: ausente

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TRAX:
APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin
Trax Esttico
Forma: trax de tipo normosmico
Dimetro antero-posterior y transverso: dimetro transversal mayor que dimetro anteroposterior
Trax Dinmico
Tipo de respiracin: Torcica
Frecuencia Respiratoria: 18 x
Amplitud y ritmo respiratorio: Respiracin regular, amplitud conservada.
Excursin torcica: ambos Hemitrax expandibles con la respiracin.
Retraccin inspiratoria: No presenta tirajes supraclaviculares, ni intercostales. No aleteo nasal.
Palpacin
Amplexacin
: Ambos Hemitrax expandibles con la respiracin
Sensibilidad
: no doloroso
Vibraciones vocales: conservadas
Frmitos : No palpables
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien a ambos campos pulmonares.No ruidos agregados, ni
soplos.

APARATO CARDIOVASCULAR:
Frecuencia de pulso 64 x`, rtmicos, regulares, simtricos, sincrnicos. Intensidad III/IV.
Pared arterial lisa de consistencia blanda.
Regin Precordial
Inspeccin: choque de punta no apreciable
Palpacin:Choque de punta por dentro de la lnea medio clavicular en el 5to espacio intercostal
Percusin: matidez cardiaca presente
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, de frecuencia 65 x, de intensidad III/IV, auscultables
en todos los focos.
MAMAS: Hipertrficas, simtricas, sin deformaciones, sin retracciones en piel ni pezones, no se palpan
tumoraciones, pezones formados, areola hiprpigmentada, sin presencia de estras.

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ABDOMEN:
Inspeccin: Abdomen plano, simtrico, sin presencia de estras, sin presencia de pilosidad, sin
movimientos visibles, ombligo central, sin circulacin colateral.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes +/+++.
Palpacin: Abdomen blando, muy depresible, dolor en hipogastrio a la palpacin superificial y profunda.
Signo de Murphy negativo, Mc Burney negativo. No se palpan masas ni tumoraciones.
Percusin: Timpanismo supraumbilical

EXAMEN GINECOLGICO:

Inspeccin:
Vello pbico: de carcter adulto (V/V en grados de maduracin de Tanner), distribuido en forma triangular,
con extensin a la cara interna de los muslos.
Labios mayores: Se evidencia resequedad. Son gruesos, cubren a los labios menores y el introito. No
hay presencia de lesiones ni malformaciones.
Labios menores: Se evidencia hiperpigmentacion. Rodean el introito vaginal, se encuentran muy
separados No lesiones
Introito: Canal uretral y vaginal permeables, sin embargo se evidencia un prolapso vesical y uretral fuera
del introito. Al realizar la maniobra de Valsalva se observa un prolapso del cuello uterino y escape de
orina.
Especuloscopia: Se observa un flujo claro, de consistencia y posicin normales, no muestra presencia de
tumoraciones, ni lesiones
Tacto vaginal: Se palpan glndulas de bartolino entre los labios menores y la pared vaginal en las horas 7 y
4. Dolor a la palpacin bimanual, tero mvil. Se evidencia ocupacin del espacio de Douglas al palpar pared
posterior de la vagina.
Tacto rectal: No se realizo.

GENITO-URINARIO:

Puo de percusin lumbar: no dolorosa

Puntos dolorosos renouretrales: superior y medio no dolorosos.
Palpacin renal: riones no palpables

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OSEO-MUSCULAR-ARTICULAR:
Columna vertebral:
Movilidad: conservada.
Dolor
: niega.
Desviaciones
: no apreciables, no palpables.

Extremidades superiores e inferiores:

Movilidad
: conservada
Dolor
: ausente
Desviaciones
: Ausentes.
Huesos:
Movilidad: Conservada.
Dolor
: niega
Desviaciones
: ausentes.
Deformidades
: Ausentes
Articulaciones:
Movilidad: conservada.
Dolor
: niega.
Desviaciones
: ausente.
Msculos:
Trofismo
Movilidad
Dolor

: conservado
: conservada.
: niega

Signo de Lasegue: Negativo

SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: Alerta.

Nivel de conciencia: Glasgow 15/ 15
Apertura Ocular: 4 (Responde a estmulos verbales)
Respuesta Verbal: 5 (Orientada)
Respuesta Motora: 6 (Obedece a estmulos verbales)
Actitud: Decbito dorsal activo preferencial.
Bipedestacin: Conservada, sin alteracin del ngulo de sustentacin.
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Marcha: Conservada.
Motilidad activa conservada y Fuerza muscular 5/5. Flexin plantar izquierda abolida (1/5).
Motilidad pasiva conservada y Tono y masa muscular conservada.
Sensibilidad superficial y profunda: Dolor, tacto ligero y postura intactos; sensibilidad vibratoria no se
evalu.
Coordinacin: Movimientos alternantes rpidos, pruebas dedo-nariz y taln-rodilla intactas.
Equilibrio: Maniobra de Romberg: mantiene equilibrio con los ojos cerrados.
Reflejos:
Osteotendinosos:
Bicipital: ++/++++
Braquioradial: ++/++++
Tricipital: ++/++++
Patelar: ++/++++
Aquileo: ++/++++
Cutneos:
Abdominal superior: Presente
Abdominal inferior: Presente
Cremasteriano: No se evalu.
Plantar: Presente
Gluteo: No se evalu
Patolgicos:
Babinski: Negativo
Signos menngeos
Rigidez de Nuca: Negativo
Kernig: Negativo
Brudzinski: Negativo
Pares craneales
I: Conservado
II: Agudeza visual intacta, campos visuales sin alteraciones.
III, IV, VI: Movimientos extraoculares intactos, pupilas isocoricas normoreactiva, reflejo consensual
presente, reflejo de acomodacin presente.
V: Fuerza temporal y maseterina 5/5, reflejo corneal presente
VII: Movimientos faciales intactos, no se explor el gusto
VIII: Audicin bilateral intacta
IX, X: Reflejo nauseo intacto
XI: Fuerza de esternocleidomastoideo y trapecio 5/5
XII: Lengua en lnea media, movilidad presenta.

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DIAGNOSTICO

SNTOMAS:
Pesadez plvica
Dolor plvico
Perdida involuntaria de orina al toser, rer a carcajadas, estornudar.
Polaquiuria
Tenesmo vesical

SIGNOS:
Vejiga y uretra fuera del introito con maniobra de Valsalva
tero a nivel del introito con maniobra de Valsalva
Debilidad de la pared rectal anterior, no protruye ms all de introito
Dolor en hipogastrio a la palpacin superficial y profunda.
Incontinencia urinaria al realizar la maniobra de Valsalva.

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SNDROMES

SIGNOS Y SNTOMAS

SNDROME

Dolor plvico

Sndrome doloroso plvico

Dolor en hipogastrio a la palpacin

superficial y profunda
Perdida involuntaria de orina al toser, rer
a carcajadas, estornudar.

Incontinencia urinaria de esfuerzo

Incontinencia urinaria al realizar la

maniobra de Valsalva (al examen).
Polaquiuria
Tenesmo vesical
Pesadez plvica

Sindrome de disfuncin del suelo pelvico

Vejiga y uretra fuera del introito

tero a nivel del introito con maniobra de
Valsalva
Debilidad de la pared rectal anterior, no
protruye fuera de introito.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
Distopia genital
Incontinencia urinaria de esfuerzo
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Enfermedad inflamatoria plvica
Infeccin del tracto urinario.
Incontinencia urinaria neurognica.

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PLAN DE TRABAJO:
Test de urodinamia
Ecografa
Anlisis de orina
Urocultivo.
Hemograma (Recuento leucocitos, formula leucocitaria, hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin.
Urea y creatinina.
Radiografa de trax: pre quirrgico
PLAN TERAPEUTICO
Hospitalizacin.
Control de funciones vitales
Instalar va EV segura con ClNa 9%o 40 gts x
Diclofenaco 75 mg IM condicional a dolor
Solicitar exmenes antes mencionados para intervencin quirrgica.

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