Sunteți pe pagina 1din 38

1.

EPIDEMIOLOGIE
Neoplasmul mamar reprezint o problem major de sntate public,
avnd o inciden n Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an i o
mortalitate de 38,4/100.000 femei/an.
Referitor la frecvena bolii n Romnia, fa de anul 1960 cnd reprezenta
6,9% din totalitatea tumorilor maligne la femei, n 1978 atinge 13,5%, iar n
1996 ajunge la 22,61%, situndu-se pe primul loc n patologia oncologic la
femei. Incidena cancerului mamar n Romnia a crescut de la 25 la suta de
mii de femei n 1988, la 40,14 la suta de mii de femei n 1996, cnd
prevalena bolii a fost de 252,22 la suta de mii de femei. Incidena a atins
cifra de 50,56 la suta de mii de femei n 2006.
i mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii n
1960, 15,6 la suta de mii n 1978, 19,00 la suta de mii n 1988, 20,67 la suta
de mii de femei n 1996, ajungnd n anul 2004 la valoarea de 28,25 la suta
de mii de femei i n 2006 la 23.88 la suta de mii de femei.
2. DIAGNOSTIC
Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe: (1) examinarea clinic a snului i
ariilor ganglionare, istoric personal i familial, examen clinic general; (2)
investigaii imagistice (mamografie, ecografie, eventual RMN mamar); (3)
confirmare anatomopatologic (puncie-biopsie sau biopsie excizional).
Puncia citologic cu ac subire nu se mai recomand n diagnosticul
cancerului mamar deoarece nu poate preciza factorii de prognostic necesari

alegerii conduitei terapeutice. Confirmarea histologic a malignitii trebuie


s precead orice gest terapeutic.
Diagnosticul anatomo-patologic final trebuie s se fac n concordan cu
clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), iar ncadrarea n
clasificarea TNM (International Union Against Cancer i American Joint
Committee on Cancer, ediia 2002) se face numai dup analiza tuturor
esuturilor prelevate i efectuarea tuturor investigaiilor cerute de
stadializare. Examenul histopatologic trebuie s precizeze:
- tipul histologic,
- volumul tumoral,
- nivelul invaziei tumorale (carcinom invaziv vs. carcinom in situ),
- gradul de difereniere,
- statusul ganglionar: numr de ganglioni examinai/numrul de ganglioni
invadai tumoral,
- statusul receptorilor hormonali [ER, PgR],
- statusul HER2, i
- starea marginilor de rezecie n cazul interveniilor chirurgicale.
Rezultatul testrii ER i PgR determinat prin imunohistochimie trebuie s
indice procentajul de celule cu ER i PgR pozitivi. Determinarea
imunohistochimic a exprimrii receptorului HER2 trebuie fcut n acelai
timp cu receptorii hormonali, naintea lurii unei decizii terapeutice. Cnd
rezultatele

semicantitative

imunohistochimice

pentru

determinarea

amplificrii HER2 sunt ambigue (++), este recomandat hibridizarea in situ


(FISH, CISH). Se poate face i determinarea amplificrii genice (FISH sau
CISH) de la nceput, fr a mai efectua studiul imunohistochimic.

3. STADIALIZARE TNM
Stadializarea TNM include evaluarea tumorii primare, a limfoganglionilor
axilari i a prezenei metastazelor. Pentru tumora primar, diametrul maxim
al tumorii, gradul de infiltrare al structurilor locoregionale (perete toracic,
tegument) i aspectul inflamator al snului sunt importante.
Evaluarea include o anamnez complet, insistnd pe aspectele legate de
tumora primar, evoluia acesteia i statusul menopauzal. Examenul clinic
complet, aprecierea statusului de performan, evaluarea hematologic i
biochimic (hemoleucograma complet, teste funcionale hepatice i renale,
fosfataza alcalin, calcemie), sunt obligatorii. Determinarea markerilor
tumorali CA15-3, ACE nu este util n diagnosticul tumorilor mamare. n
funcie de rezultatele acestora i de simptomatologie, dar i n cazul
pacientelor cu risc nalt (N2 anatomo-patologic, cu 4 sau mai muli ganglioni
axilari pozitivi, sau tumora T4, sau cu semne clinice sau paraclinice ce ridic
suspiciunea prezenei metastazelor), se pot indica i alte explorri
paraclinice: radiografie sau tomografie toracic, ecografie sau tomografie
abdominal, scintigrafie osoas, tomografie sau RMN la nivelul SNC.
Exist dou modaliti de stadializare. Prima este stadializarea clinic,
care se bazeaz pe rezultatul examinrii clinice i pe informaiile obinute n
urma investigaiilor imagistice. A doua este stadializarea patologic
(desemnat prin prefixul "p"), care se bazeaz pe informaiile obinute n
urma interveniei chirurgicale i a examinrii patologice a piesei operatorii
(tumor i limfoganglioni). Aceste dou modaliti de stadializare nu sunt
perfect superpozabile.

Tumora primar (T):


Tx - tumora primar nu poate fi evaluat
T0 - nu exist dovezi care s indice prezena unei tumori primare
Tis - carcinom in situ (DCIS, LCIS, boal Paget cu afectare strict
mamelonar)
T1 - tumor cu diametrul maxim </= 2 cm
T1mic: Fi < 1 mm
T1a: Fi = 1 - 5 mm
T1b: Fi = 5 - 10 mm
T1c: Fi = 10 - 20 mm
T2 - tumor cu diametrul maxim > 2 cm i </= 5cm
T3 - tumor cu diametrul maxim > 5 cm
T4 - tumor cu extensie direct la peretele toracic sau tegument (nu
conteaz dimensiunile)
T4a: Extensie la peretele toracic (fr invazia muchilor pectorali)
T4b: Edem/ulceraie cutanat, sau noduli de permeaie pe tegumentul
mamar ipsilateral
T4c: T4a + T4b
T4d: Carcinom inflamator
Ganglionii limfatici (N):
Nx - invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluat
N0 - nu exist invazie tumoral n ganglionii limfatici
N1 - ganglionii axilari sunt invadai i i pstreaz mobilitatea
N2
N2a: ganglionii axilari sunt invadai i fixai ntre ei sau de alte structuri
N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadai
4

N3
N3a: invazia ganglionilor subclaviculari
N3b: invazia ganglionilor mamari interni i axilari
N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
Ganglionii limfatici (pN):
pNx - ganglionii regionali nu pot fi evaluai
pN0 - fr invazie evideniat histologic a ganglionilor axilari (i fr a se
fi determinat ITC = celule tumorale izolate = celule tumorale unice sau
grupuri de celule tumorale avnd diametrul maxim < 0,2 mm; ITC sunt
detectate prin metode imunohistochimice sau moleculare) i se pot nota cu
(i+) - respectiv pN0(i+) sau pN0(i-).
pN1
pN1mi microinvazie a ganglionilor axilari (focare tumorale de 0,2 - 2
mm)
pN1a invazia a 1 - 3 ganglioni axilari
pN1b microinvazie n ganglionii mamari interni clinic negativi detectat
prin SLND
pN1c microinvazie n ganglionii mamari interni clinic negativi detectat
prin SLND i invazia a 1 - 3 ganglioni axilari
pN2
pN2a: invazia a 4 - 9 ganglioni axilari (cel puin un focar tumoral > 2
mm)
pN2b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi, fr invazia
ganglionilor axilari
pN3

pN3a: invazia a > 10 ganglioni axilari (cel puin un focar tumoral > 2 mm)
sau invazia ganglionilor subclaviculari
pN3b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi i invazia a cel
puin 1 ganglion axilar invazia ganglionilor mamari interni clinic negativi
depistat prin SLND i invazia a cel puin 4 ganglioni axilari
pN3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
Metastazele (M):
Mx - prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat
M0 - nu exist metastaze la distan
M1 - exist metastaze la distan
Gradul histopatologic (G) - se acord un scor de la 1 (favorabil) la 3
(nefavorabil) pentru numrul de tubuli, pleomorfismul nuclear i numrul de
mitoze; cele trei scoruri se adun i se obine scorul final:
scor 3 - 5 - gradul 1 (celule tumorale bine difereniate)
scor 6 - 7 - gradul 2 (celule tumorale moderat difereniate)
scor 8 - 9 - gradul 3 (celule tumorale slab difereniate)
Stadializarea TNM [de reinut c stadiul stabilit iniial se poate schimba
dac n primele 4 luni dup operaie investigaiile imagistice deceleaz
metastaze (n absena semnelor de progresie a bolii), cu condiia s nu se fi
efectuat CHT neoadjuvant]:
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1

N0 M0

Stadiul IIA T0-1 N1 M0 / T2 N0 M0


Stadiul IIB T2

N1 M0 / T3 N0 M0
6

Stadiul IIIA T0-3 N2 M0 / T3 N1 M0


Stadiul IIIB T4

N0-2 M0

Stadiul IIIC T0-4 N3 M0


Stadiul IV T0-4 N0-3 M1
De asemenea, patologul va evalua marginile de rezecie notnd rezultatul:
- R0 - margini negative
- R1 - margini pozitive microscopic
- R2 - margini pozitive macroscopic
Dac stadializarea patologic se realizeaz dup efectuarea tratamentului
neoadjuvant, trebuie folosit prefixul "y" (ex. ypT2N1).
Examinarea IHC va preciza statusul receptorilor hormonali (ER i PgR) i
statusul HER2:
Tumorile mamare sunt caracterizate din punct de vedere al rspunsului la
tratamentul hormonal n funcie de receptorii de estrogeni i progesteron ca:
a. nalt responsive: ER+ >/= 10% i PgR +/b. Non-responsive: ER- i PgRc. Cu rspuns incert: ER+ < 10%, sau lipsa unuia dintre ER sau PgRn funcie de HER2 rezultatul poate fi:
a. IHC 0,1+ -> HER2 negativ
b. IHC 2+ -> HER2 incert -> FISH sau CISH
c. IHC 3+ -> HER2 pozitiv
Dac la evaluarea imunohistochimic rezultatul determinrii HER2 este
ambiguu (de tip "++"), se determin statusul HER prin metoda FISH sau
CISH:
a. FISH sau CISH+ -> HER2 pozitiv
b. FISH sau CISH- -> HER2 negativ
c. FISH sau CISH incert -> retestare
7

Pacientele au fost ncadrate n trei categorii de risc pentru cancerul mamar


operat.
Tabel 1. Categoriile de risc pentru cancerul mamar operabil
______________________________________________________________________________
|

Risc sczut

Risc intermediar

Risc crescut

|___________________________|__________________________|_______________________|
| Trebuie s fie ndeplinite| pN0 i cel puin unul

| pN1 i HER2 pozitiv |

| toate criteriile de mai | din urmtoarele criterii:|


| jos:

| Vrst >/= 35 ani


|

|
|

|
| pN1 i ER negativ, PgR|
|

| ER-, PgR|

| negativ

| HER2 negativ
|

| ER+, PgR+
|

|
| G2 sau G3

| sau

| Fr invazie angio-

| HER2 pozitiv
|

| pT > 1 - 2 cm

| G1

| sau

| pT </= 1 - 2 cm
|

| Vrst < 35 ani

| Invazie angio-limfatic | pN2 sau pN3

| limfatic peritumoral | peritumoral

| sau

| pN1 i ER+, PgR+ i HER2 |

| negativ

|
|

|
|

|
|

|___________________________|__________________________|_______________________|

Tratamentul cancerului mamar const n tratament locoregional


(intervenie

chirurgical

i/sau

radioterapie)

tratament

sistemic

(chimioterapie, hormonoterapie i terapie biologic).

Strategia terapeutic se stabilete de o echip multidisciplinar, ce include


cel puin un chirurg oncolog, un radioterapeut i un oncolog medical, i dac
este posibil un anatomopatolog. n cadrul echipei se decid modalitile
terapeutice i secvenialitatea lor.
Cancerele cu posibil transmitere ereditar se evalueaz i din punct de
vedere genetic. Un alt aspect care trebuie avut n vedere este legat de
consilierea rudelor.
4. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR NEINVAZIV (IN SITU)
Cancerul mamar neinvaziv include carcinomul lobular in situ (CLIS) i
carcinomul ductal in situ (CDIS). Carcinomul mamar in situ nu este o boal
sistemic (membrana bazal nu este depit), motiv pentru care tratamentul
local este singura indicaie terapeutic (chimioterapia nu este indicat la
pacientele cu carcinom in situ).
Tratamentul CDIS este chirurgical: se poate practica excizia focarului de
CDIS cu conservarea snului sau mastectomia total. n cazurile de CDIS n
care nu se pot obine margini negative concomitent cu un rezultat cosmetic
bun, se indic o mastectomie (total) simpl (MS). Aceasta este utilizat i n
cazul unor leziuni localizate n 2 sau mai multe cadrane. Opional se poate
recurge la MS. La cererea pacientei, chiar dac marginile de rezecie ale
piesei de sectorectomie sunt negative, se practic MS. Tot opional, dup MS
se poate face o reconstrucie mamar.
Dup intervenia chirurgical conservatoare se recomand radioterapie (50
Gy/5 sptmni). La pacientele cu tumor ER+ se administreaz tamoxifen.
La pacientele cu CDIS nu este necesar limfadenectomia axilar. Nu se
recomand identificarea i biopsierea ganglionului santinel odat cu
9

sectorectomia la pacientele cu CDIS pur. Orice ganglion palpabil trebuie


biopsiat. Biopsierea ganglionului santinel la pacientele la care se practic
mastectomie se recomand cnd exist dubiu asupra prezenei carcinomului
invaziv, n tumorile foarte mari, difuze sau n cazul microcalcificrilor
pluricentrice.
CLIS difer de CDIS prin faptul c este mai frecvent multicentric sau
bilateral. Tratamentul este similar cu cel al CDIS cu excepia faptului c nu
se recomand intervenii conservatoare. Decizia terapeutic se poate lua de
comun acord cu pacienta, putnd fi efectuat mastectomia unilateral sau
chiar mastectomia bilateral profilactic. Pentru reducerea riscului de cancer
invaziv se poate administra tamoxifen. La pacientele care s-au decis pentru
intervenie chirurgical se practic mastectomia bilateral profilactic, de
obicei cu reconstrucie mamar imediat. Radioterapia i chimioterapia nu
au nici un rol n tratamentul CLIS.
5. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR INVAZIV OPERABIL
n aceast categorie se includ cancerele mamare n stadiile I, II i o parte
din stadiile IIIA (T3N1M0).
5.1. EVALUARE INIIAL
Bilanul preterapeutic la pacientele cu cancer mamar invaziv operabil
include pe lng examenul clinic investigaii imagistice i de laborator
pentru excluderea prezenei leziunilor secundare. Se recomand efectuarea
de mamografie i ecografie mamar bilateral la toate pacientele. RMN
mamar, scintigrafia osoas, evalurile imagistice abdominale i/sau toracice
au urmtoarele indicaii:
10

1) RMN de sn:
a) metastaz ganglionar axilar de carcinom mamar confirmat
histologic sau boal Paget a mamelonului, dar fr tumor primar
identificat (Tx-N1-3) - pentru identificarea tumorii primare
b) cancer mamar confirmat, dar cu extensia incert a bolii - pentru
stabilirea extensiei locale i identificarea unei eventuale boli multicentrice
c) nainte i dup tratamentul neoadjuvant - pentru a evalua rspunsul i
aprecierea oportunitii exciziei limitate
2) scintigrafie osoas:
a) simptome specifice sau creterea FAL
b) substadiul T3-N1-M0
3) evaluare imagistic a abdomenului (CT, RMN, ecografie):
a) teste funcionale hepatice anormale
b) simptome abdominale
c) anomalii abdominale depistate la examenul fizic
d) stadiul T3-N1-M0
4) evaluare imagistic a toracelui - indicat cnd exist simptomatologie
pulmonar
5) PET sau PET/CT - nu se recomand pentru stadializarea acestor
paciente din cauza ratei mari de rezultate fals negative sau fals pozitive,
senzitivitii reduse n detectarea leziunilor < 1 cm, a celor low grade sau a
invaziei ganglionare axilare.
5.2. TRATAMENTE LOCOREGIONALE
5.2.1. Chirurgia
Tratamentul chirurgical const n: chirurgia conservatoare de organ
(rezecia tumoral larg cu limfadenectomie axilar completat ulterior cu
11

radioterapia) sau mastectomia radical modificat. Cele dou opiuni sunt cu


valoare egal n ce privete supravieuirea, dar controlul local este inferior
cu circa 8 - 10% n cazul tratamentului conservator.
a. Chirurgia conservatoare (S+A+RTE) nseamn excizia local larg a
tumorii (sectorectomie sau cadranectomie mamar cu margine liber
peritumoral de minim 1 cm - macroscopic) asociat cu evidare ganglionar a
nivelelor axilare I i II (pentru stadializarea morfopatologic corect a axilei
este nevoie de examinarea a cel puin 10 ganglioni). n postoperator se va
asocia obligatoriu iradierea snului restant.
Contraindicaiile absolute ale chirurgiei conservatoare asociat cu
radioterapie (S+A+RTE):
- existena a dou sau mai multe tumori situate n cadrane diferite sau
prezena de microcalcificri difuze cu aspect malign; CDIS extensiv;
- o iradiere a regiunii pectorale n antecedentele personale, la o doz care
cumulat cu doza postoperatorie necesar de 50 Gy ar duce la o doz total
inacceptabil (> 70 Gy);
- prezena unei sarcini, mai ales n primele 6 luni;
- persistena marginilor pozitive dup mai multe ncercri rezonabile de
chirurgie conservatoare;
- carcinomul mamar inflamator;
- tumori mari (> 4 cm), mai ales n sni mici, dac nu se intenioneaz
administrarea de terapie neoadjuvant;
- dorina pacientei.
Contraindicaiile relative ale chirurgiei conservatoare asociat cu
radioterapie (S+A+RTE):
- localizarea retro-areolar;

12

- prezena mai multor tumori macroscopice n acelai cadran sau a unor


microcalcificri cu semnificaie incert;
- existena unor margini pozitive ale piesei de rezecie chirurgical, n
situaia n care o nou excizie ar compromite rezultatul cosmetic al
interveniei.
NB. Aceste situaii, cu raport dimensional tumor/sn nefavorabil, n care
o excizie larg a tumorii (oncologic satisfctoare, cu margini libere) ar
conduce la un rezultat cosmetic inacceptabil, constituie contraindicaii
relative ale chirurgiei conservatoare deoarece pstrarea unei pri importante
din glanda mamar este totui posibil cu ajutorul tehnicilor de reconstrucie
parial a snului derivate din chirurgia plastic: mamoplastii, mini-lambou
de latissimus dorsi, tehnici de remodelare i reumplere a esutului mamar (=
chirurgia oncoplastic).
- existena unei colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului
eritematos (fibroz sever a snului dup radioterapie);
- existena unui sn mare, cu ptoz de gradul III la care reproductibilitatea
poziiei pe masa de iradiere i omogenitatea dozei nu pot fi asigurate.
Nu sunt contraindicaii ale chirurgiei mamare conservatoare asociat cu
radioterapie (S+A+RTE):
- adenopatii axilare palpabile sau metastatice confirmate;
- cancerul mamar bilateral sincron sau metacron;
- retracia tegumentului, mamelonului sau a glandei mamare;
- antecedente familiale de cancer mamar;
- un risc mare de metastaze la distan.

13

b. Mastectomia radical modificat (MRM) nseamn extirparea complet


a glandei mamare, cu areol, mamelon, grsimea perimamar, fr muchii
pectorali, asociat cu evidare ganglionar axilar - nivelele I i II. Nivelul III
se rezec n cazul n care intraoperator se evideniaz adenopatii sugestive
pentru invazie metastatic macroscopic la nivelele I - II).
c. Evaluarea histopatologic a ganglionului santinel
n mod opional, n instituiile medicale n care exist condiiile i
experiena necesare (centre cu expertiz n domeniu), limfadenectomia
axilar de nivel I i II poate fi nlocuit cu biopsia ganglionului santinel. n
cazul n care acesta este pozitiv se recomand ns o limfadenectomie a
nivelelor I i II.
Biopsia ganglionului santinel nu este indicat n urmtoarele situaii:
- n cazurile n care sunt ganglioni axilari palpabili
- n cazurile de tumori T3 sau T4
- n tumori multicentrice
- naintea exciziei axilare largi sau a biopsiilor excizionale
- dup reconstrucie mamar sau implantarea de protez
- n sarcin sau lactaie
- dup tratament sistemic neoadjuvant n afara trialurilor clinice
Tot ca o opiune legat de mastectomie trebuie menionat reconstrucia
mamar. Ea poate fi luat n discuie n toate cazurile de MRM (mastectomie
radical modificat) sau MS (mastectomie simpl). Reconstrucia mamar
nu are impact asupra riscului de recuren sau asupra supravieuirii, dar
mbuntete calitatea vieii. Decizia de reconstrucie este n funcie de:
preferinele pacientei, statusul fizic, istoricul de fumtoare, comorbiditi,
planul de iradiere i experiena echipei de chirurgi. Reconstrucia mamar
poate fi imediat (n aceeai edin operatorie cu mastectomia) sau tardiv
14

(la

mai

mult

Contraindicaiile

timp

de

la

reconstruciei

terminarea
mamare

tratamentului
imediate

sunt:

oncologic).
necesitatea

radioterapiei postoperatorii, stadiul avansat al bolii. n cazul pacientelor care


solicit reconstrucia mamar imediat, opiunile tehnice sunt mastectomia
cu conservarea tegumentului (skin-sparing) sau mastectomia cu conservarea
areolei i mamelonului (nipple-sparing), tehnici care permit obinerea celor
mai bune rezultate cosmetice, fr a influena ratele de recidiv local.
Mastectomia radical Halsted (extirparea complet a snului, cu areol,
mamelon, grsimea perimamar, cu muchii pectorali mare i mic, asociat
cu evidarea complet a axilei, inclusiv nivelul III) nu mai are nici o indicaie
astzi i nu trebuie practicat nici de necesitate din cauza sechelelor pe care
le induce.
5.2.2. Radioterapia
Iradierea snului dup intervenia chirurgical conservatoare este
tratament standard. [I, A] Se face cu aparatur de iradiere cu energii nalte
(accelerator linear sau cobalt) pe 2 cmpuri tangeniale opuse. n centrele
dotate corespunztor simularea se face cu ajutorul tomografiei computerizate
cu simulare virtual i planul de tratament este computerizat astfel nct
distribuia dozei n volumul int s fie omogen, cu doze minime n
organele la risc (cord, plmn). [A] n centrele insuficient dotate simularea i
planul de tratament se fac convenional. [D] Se iradiaz cu DT = 45 - 50 Gy,
1.8 - 2 Gy/fracie, 5 fracii/sptmn, n 4 - 6 sptmni. Dup aceast doz
se suplimenteaz iradierea cu 10 - 16 - 18 Gy (2 Gy/fracie) la nivelul
patului tumoral care include cavitatea de rezecie i 1,5 - 2 cm margini de
siguran (fotoni, electroni sau brachiterapie). Supraimpresia la nivelul
patului tumoral este recomandat mai ales n cazul pacientelor tinere, cu
ganglioni axilari pozitivi, cu invazie limfovascular i/sau margini de
15

rezecie pozitive. Opional (centre de iradiere foarte aglomerate), se


utilizeaz fracionarea accelerat DT = 42.5 Gy n 16 fracii (2.66
Gy/fracie).
Iradierea peretelui toracic post mastectomie radical se recomand pentru
pacientele cu: tumor mai mare de 5 cm, mai mult de 3 ganglioni axilari
pozitivi, ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efracie capsular, margine de
rezecie pozitiv sau la distan mai mic de 1 mm fa de tumor.
(Marginile de rezecie sunt considerate ca inadecvate dac sunt sub 1 mm i
adecvate dac sunt peste 10 mm. Marginile de rezecie cu valori ntre aceste
dou limite sunt incerte i se vor lua n calcul i ali factori de risc pentru
recidiv). Doza de iradiere este de 40 Gy n 4 sptmni volumul int fiind
reprezentat de peretele toracic ipsilateral i cicatricea postmastectomie. [A]
Iradierea peretelui toracic i a snului este opional n caz de 1 - 3
ganglioni pozitivi.
Iradierea ganglionilor regionali: n carcinoamele invazive se iradiaz
snul sau peretele toracic i zona supraclavicular dac exist mai mult de 4
ganglioni pozitivi sau dac exist ganglioni pozitivi la nivelul II sau III
axilar (skip metastases). Doza total este DT = 50 Gy n fracii de 1.8 - 2 Gy.
n cazurile cu evidare ganglionar axilar inadecvat i/sau efracie
capsular se indic i iradierea axilei.
Iradierea ariilor ganglionare supraclaviculare i mamare interne este
standard pentru toate cazurile cu invazie la acest nivel. Pentru cazurile cu
ganglioni axilari neinvadai se iradiaz ganglionii mamari interni cnd
tumora primar este mai mare de 2 cm, a fost situat central sau n cadranele
interne sau cnd exist semne clinice sau imagistice de interesare
ganglionar mamar intern.

16

Radioterapia postoperatorie se ncepe imediat dup cicatrizarea plgii


operatorii. Asocierea radioterapiei cu chimioterapia adjuvant se poate face
secvenial, dup terminarea curelor de chimioterapie. n cazul unor factori de
risc multipli pentru recidiv, se poate administra concomitent, intercalat
ntre administrrile de citostatice. La pacientele cu margini de rezecie
pozitive sau inadecvate, dac re-excizia nu este posibil, radioterapia se
poate administra naintea chimioterapiei.
Iradierea parial a snului este indicat numai pentru pacientele cu risc
redus de recidiv sau n cadrul unor studii clinice. [B] Se utilizeaz iradiere
extern conformaional sau brachiterapie. Volumul int include patul
tumoral i o margine de 1 cm n cazul iradierii cu electroni i 2 - 2,5 cm n
iradierea cu fotoni. Se administreaz 34 Gy n 10 fracii, 2 fracii/zi n cazul
brachiterapiei HDR (cu debit mare) sau 45 Gy n 3,5 - 5 zile n brachiterapia
LDR (cu debit mic). Opional, se utilizeaz fracionarea accelerat, DT =
38.5 Gy n 10 fracii, 2 fracii/zi n cazul iradierii cu fotoni.
Iradierea intraoperatorie cu fotoni sau electroni n fracie unic se poate
utiliza n centrele cu expertiz i dotare corespunztoare. Este indicat n
iradierea parial a snului n interveniile conservatoare.
5.3. TRATAMENTUL ADJUVANT
Strategia terapeutic se elaboreaz n funcie de:
1. estimarea sensibilitii tumorii la tratamentul hormonal
2. riscul de recidiv (tabelul 1)
Tumorile endocrin responsive sunt caracterizate de exprimarea intens a
ER sau/i PgR Cele non-responsive nu exprim ER i PgR. Un nivel redus
de exprimare a receptorilor hormonali (< 10% celule pozitive), absena PgR

17

i HER2 supraexprimat se coreleaz cu un caracter incert al responsivitii


endocrine.
Pacientele cu tumori considerate endocrin responsive au urmtoarele
indicaii:
- tratament adjuvant hormonal (tabelul 2, 3),
- sau o combinaie de chimio i hormonoterapie.
Pacientele cu status incert al receptorilor hormonali au indicaie de
hormono i chimioterapie.
Pacientele cu tumori endocrin non-responsive nu beneficiaz de
hormonoterapie dar au rezultate superioare n urma chimioterapiei.
Pentru cazurile cu HER2 supraexprimat sau amplificat pe lng hormono
i chimioterapie se recomand tratamentul cu trastuzumab.
n stabilirea deciziei terapeutice se ia n calcul beneficiul potenial,
efectele secundare posibile i preferina pacientei.
Tabelul 2: Indicaia de tratament adjuvant funcie de statusul HER2
_________________________________________________________________
| HER2 |

Receptori pozitivi

| Receptori negativi |

|_________|_________________________________|_____________________|
| Negativ | HT +/- CHT (n funcie de risc) | CHT

|_________|_________________________________|_____________________|
| Pozitiv | HT + CHT + T

| T + CHT

|_________|_________________________________|_____________________|
Tabelul 3: Indicaia de tratament adjuvant funcie de categoria de risc
______________________________________________________________________________
| Categoria de risc | Endocrin responsiv | Incert | Endocrin non-responsiv |
|___________________|_____________________|__________|_________________________|

18

| sczut

| +/- HT

| +/- HT | -

|___________________|_____________________|__________|_________________________|
| intermediar

| HT +/ CHT

| CHT + HT | CHT

|___________________|_____________________|__________|_________________________|
| crescut

| CHT + HT

| CHT + HT | CHT

|___________________|_____________________|__________|_________________________|

Chimioterapia (CHT) adjuvant este tratamentul standard pentru toate


pacientele cu risc intermediar sau crescut. Iniierea hormonoterapiei cu
tamoxifen se face dup ncheierea chimioterapiei adjuvante. Inhibitorii de
aromataz se pot administra fie concomitent cu chimioterapia fie secvenial
dup chimioterapie. Tamoxifenul se poate administra att n pre ct i post
menopauz. AI se administreaz numai n postmenopauz.
Transtuzumabul este recomandat la pacientele cu HER2 pozitiv, care nu
prezint contraindicaii, fie concomitent cu chimioterapia (taxani), fie
secvenial. Tratamentul cu trastuzumab nu se administreaz concomitent cu
antraciclinele.
Terapia sistemic adjuvant la femeile peste 70 de ani se individualizeaz
n funcie de comorbiditi i statusul de performan.
5.4. CHIMIOTERAPIA ADJUVANT
Chimioterapia adjuvant se asociaz cu scderea riscului anual de
recdere i a riscului anual de deces la pacientele n pre i post menopauz.
Chimioterapia adjuvant se utilizeaz mai ales la pacientele cu risc
intermediar i risc crescut.
Administrarea taxanilor sptmnal pentru paclitaxel i la 3 sptmni
pentru docetaxel este susinut de studiile clinice. Regimul AC urmat de T a
fost testat i ca regim cu densificare de doz (seriile administrate la interval

19

de 14 zile, n asociere cu G-CSF ca tratament de susinere), ceea ce a dus la


o cretere a DFS i OS fa de regimul standard la 21 de zile.
(DFS = disease free survival = supravieuire fr semne de boal; OS =
overall survival = supravieuire global)
5.4.1. Regimuri de chimioterapie fr Trastuzumab:
Tabelul 4. Chimioterapia adjuvant
___________________________________________________________________
|

Regim

| Numr de cicluri | Durata unui ciclu (sptmni) |

|________________|__________________|_______________________________|
| A -> CMF

| 4 -> 4 (-8)

| 3 -> 4

|________________|__________________|_______________________________|
| CEF

|6

|4

|________________|__________________|_______________________________|
| AC -> T

| 4 -> 4

| 3 -> 3

|________________|__________________|_______________________________|
| AC -> T (GCSF) | 4 -> 4

| 2 -> 2

|________________|__________________|_______________________________|
| DAC

|6

|3

|________________|__________________|_______________________________|
| FEC -> D

| 3 -> 3

| 3 -> 3

|________________|__________________|_______________________________|
| FEC100

|6

|3

|________________|__________________|_______________________________|
| A -> D -> CMF | 3 -> 3 -> 3

| 3 -> 3 -> 4

|________________|__________________|_______________________________|

A, doxorubicina; C, ciclofosfamida; D, docetaxel; E, epirubicina; F,


fluorouracil; G-CSF, filgrastim; M, metotrexat; T, paclitaxel; CMF,
combinaia: ciclofosfamida, metotrexat i fluorouracil.

20

5.4.2. Regimuri de chimioterapie adjuvant


- FAC/CAF (Fluorouracil/Doxorubicin/Ciclofosfamida)
- FEC/CEF (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida)
- CMF (Ciclofosfamida/Methotrexat/Fluorouracil)
- AC urmat de Docetaxel la 3 sptmni
- AC urmat de Paclitaxel la 3 sptmni
- EC (Epirubicin/Ciclofosfamida)
- A urmat de T urmat de C (Doxorubicin urmat de Paclitaxel urmat de
Ciclofosfamida) la 2 sptmni cu suport G-CSF
- FEC urmat de T (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida urmat de
Docetaxel)
- Dose-dense AC (Doxorubicin/Ciclofosfamida) urmat de Paclitaxel la 2
sptmni
- AC (Doxorubicina/Ciclofosfamida) urmat de Paclitaxel sptmnal
- TC (Docetaxel/Ciclofosfamida)
- AC (Doxorubicin/Ciclofosfamida)
5.4.3. Regimuri de chimioterapie cu Trastuzumab:
Regimuri preferate:
- AC urmat de T + Trastuzumab (Doxorubicin/Ciclofosfamida urmat de
Paclitaxel concomitent cu Trastuzumab)
- TCH (Docetaxel/Carboplatin/Trastuzumab)
Alte regimuri adjuvante:
-

Docetaxel

Trastuzumab

urmat

de

FEC

(Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida)
- Chimioterapie urmat de Trastuzumab secvenial
- AC urmat de Docetaxel + Trastuzumab

21

APORTUL

BIOLOGIEI

IN

TRATAMENTUL

CANCERULUI

MAMAR
5.5. HORMONOTERAPIA ADJUVANT
Pacientele cu tumori ER i/sau PR pozitive indiferent de vrst, statusul
limfoganglionilor axilari, sau efectuarea chimioterapiei adjuvante au
indicaie de hormonoterapie adjuvant. De asemenea au indicaie de
hormonoterapie pacientele cu status endocrin incert.
Menopauza presupune una dintre urmtoarele situaii:
- ooforectomie bilateral n antecedente
- vrsta peste 60 ani
- vrsta sub 60 ani i perioada amenoreic de peste 12 luni n absena
chimioterapiei, administrrii de tamoxifen, toremifen sau a supresiei
ovariene i nivele FSH i estradiol n limite de menopauz
- la paciente sub 60 de ani cu tratament cu tamoxifen sau toremifen
valorile FSH i Estradiol n limitele menopauzei.
Statusul menopauzal nu se poate determina la pacientele aflate n
tratament cu agoniti sau antagoniti LH-RH. n cazul amenoreei instalate
dup chimioterapie, funcia ovarian poate fi nc prezent. n aceste cazuri
este necesar determinarea repetat a valorilor FSH i Estradiolului pentru
stabilirea statusului menopauzal dac se dorete administrarea de inhibitori
de aromataz.
Efectele secundare ale Tamoxifenului i Inhibitorilor de aromataz sunt:
bufeurile, transpiraiile nocturne i uscciunea mucoasei vaginale. n plus
inhibitorii de aromataz au efecte secundare musculo-scheletale iar
tamoxifenul se asociaz cu evenimente tromboembolice i inducerea unui
cancer endometrial. Femeilor ce primesc inhibitori de aromataz li se indic
22

suplimente de calciu i vitamina D. Rolul administrrii adjuvante a


bifosfonailor este nc incert. [II, B]
5.5.1. Hormonoterapia la pacientele n postmenopauz
n postmenopauz sunt indicai tamoxifenul (TAM) i inhibitorii de
aromataz (IA). Dozele recomandate sunt: TAM 20 mg/zi, anastrozol 1
mg/zi, exemestan 25 mg/zi, letrozol 2,5 mg/zi. Tratamentul cu IA poate fi
iniiat de la nceput pe o durat de 5 ani; pe o durat de 2 - 3 ani urmat apoi
de TAM pn la 5 ani, sau dup 2 - 3 ani de TAM. Utilizarea IA fie de la
nceput fie dup 2 - 3 ani de TAM crete DFS [I, A]. Supravieuirea global
nu este semnificativ influenat de nici una dintre strategii. Durata
tratamentului hormonal general acceptat este de 5 ani. Recent s-a
demonstrat ca prelungirea tratamentului peste 5 ani pentru tamoxifen sau
continuarea tratamentului cu IA dup 5 ani de tamoxifen aduce beneficii
suplimentare.
5.5.2. Hormonoterapia la pacientele aflate n premenopauz
Standardul terapeutic la acest grup de paciente este reprezentat de
combinaia tamoxifen +/- inhibiie ovarian. Folosirea supresiei ovariene ca
unic metod de tratament poate fi luat n considerare dac pacienta dorete
prezervarea fertilitii. Supresia funciei ovariene se poate realiza cu analogi
de GnRH sau prin ooforectomie. Nu exist consens n ceea ce privete
durata tratamentului cu analogi GnRH. [III, D] Studiile clinice au evaluat
LH-RH agoniti timp de 3 - 5 ani. Folosirea n adjuvant a combinaiei
GnRHA cu inhibitori de aromataz (IA) la pacientele n premenopauz nu
este indicat n afara trialurilor clinice. LH-RH agoniti - doza recomandat
este de:
Goserelin 3,6 mg sc 1 dat la 28 de zile

23

5.6. TRATAMENTUL ANTI-HER2


Pacientele cu HER2 pozitiv au un risc crescut de recuren i rezisten
relativ la regimuri tip CMF. La aceste paciente este indicat Trastuzumabul.
Acesta este considerat standard pentru pacientele cu tumori care
supraexprim HER2 i au diametru > 1 cm. Nu exist un beneficiu clar
pentru pacientele fr invazie ganglionar i cu tumori < 1 cm HER2
pozitive. Pacientele fr receptori hormonali ar putea totui beneficia de
trastuzumab.
Se administreaz 6 mg/kgc la 3 sptmni, dup o doz iniial de
ncrcare de 8 mg/kgc sau 2 mg/kgc sptmnal dup o doz iniial de
ncrcare de 4 mg/kgc. n prezent se administreaz timp de 1 an.
Evaluarea funciei cardiace este obligatorie (fracia de ejecie > 50%) din
cauza toxicitii cardiace. Trastuzumabul nu se administreaz concomitent
cu antraciclinele, se poate ns asocia cu taxanii. Regimul preferat este
AC/EC urmat de trastuzumab n asociere cu paclitaxel. La pacientele care nu
pot primi tratament cu antracicline se poate administra docetaxel cu
carboplatin, concomitent cu trastuzumab. Durata tratamentului este de un an.
Criteriile de excludere: fracie de ejecie < 50%, insuficien cardiac
congestiv, aritmii necontrolate cu risc crescut, angin pectoral care
necesit tratament, boli valvulare semnificative clinic, infarct miocardic, sau
hipertensiune arterial necontrolat.
Cardiotoxicitatea trastuzumabului se monitorizeaz prin evaluarea fraciei
de ejecie a ventricolului stng la fiecare 3 luni. O scdere cu peste 20% din
valoarea iniial, sau cu 10 - 15% sub limita normal impune ntreruperea
trastuzumabului; FEVS este reevaluat dup 4 sptmni, iar dac valoarea
nu se normalizeaz tratamentul este ntrerupt definitiv.
24

5.7. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT LA PACIENTE CU


TUMORI MAMARE OPERABILE
Pentru diagnostic este obligatorie biopsia cu ac gros i localizarea patului
tumoral naintea terapiei neoadjuvante. n cazurile fr adenopatii axilare
decelabile clinic se indic biopsia ganglionului santinel. Pentru cazurile cu
adenopatii clinic suspecte se indic puncia aspirativ cu ac fin sau puncia
cu ac gros; n caz c aceasta este negativ se indic biopsia ganglionului
santinel.
Chimioterapia neoadjuvant este indicat pacientelor cu tumori mari, care
n afara dimensiunilor tumorale ntrunesc criteriile pentru excizie limitat i
doresc acest tip de intervenie.
Regimurile utilizate sunt aceleai ca pentru tratamentul adjuvant. Se
recomand 4 - 6 - 8 cicluri de chimioterapie.
Pacientele aflate la menopauz, cu tumori cu receptori estrogenici intens
pozitivi pot fi tratate neoadjuvant cu inhibitori de aromataz timp de 3 - 6
luni.
Radioterapia postoperatorie se face n funcie de caracteristicile tumorii
nainte de administrarea tratamentului neoadjuvant.
5.8. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT LA PACIENTE CU
TUMORI MAMARE INOPERABILE
n aceast categorie se includ tumorile n stadiul IIIA (excepie T3N1M0),
stadiul IIIB i IIIC. Strategia terapeutic se stabilete de ctre o echip
multidisciplinar care hotrte modalitile terapeutice (chimioterapie
neoadjuvant, intervenie chirurgical, radioterapie) i secvenialitatea
25

acestora. Regimurile terapeutice includ antracicline i taxani, utilizndu-se


schemele standard acceptate ca tratament adjuvant. Trastuzumabul se
recomand n administrare neoadjuvant la pacientele cu boal local
avansat, la care tumora supraexprim HER2.
Pentru pacientele cu rspuns la tratamentul neoadjuvant se poate practica
mastectomie radical sau excizie limitat cu limfadenectomie axilar, urmat
de radioterapie. Pacientele care nu rspund la tratament vor fi supuse
tratamentului radioterapie radical cu doze de iradiere mai mari, cu
suplimentarea dozei pe eventualele relicvate, pentru mbuntirea
controlului local. Doza total este DT = 60 - 70 Gy. Postoperator este
indicat chimioterapia (pn la numrul total dorit de cicluri, n funcie de
factorii de prognostic) i hormonoterapia pentru pacientele cu tumori
hormono-responsive. La pacientele cu tumori HER2 pozitive trebuie
administrat trastuzumab timp de 1 an. Hormonoterapia i trastuzumabul pot
fi administrate concomitent cu radioterapia.
6. MONITORIZAREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR
n primii 3 ani evaluarea pacientelor se face la fiecare 3 - 6 luni, iar dup 3
ani la 6 - 12 luni. Monitorizarea const n anamnez, examen clinic i probe
biologice uzuale. Evaluarea mamografic se face la 1 - 2 ani, prima
mamografie fiind indicat la 6 - 12 luni de la ncheierea radioterapiei sau
chimioterapiei. Nu se recomand utilizarea de rutin a markerilor tumorali,
evaluri imagistice (Rx, CT, RMN, scintigram osoas) la pacientele fr
suspiciune de recdere a bolii. [I, A] Pentru pacientele n curs de tratament
cu TAM se recomand examen ginecologic anual.

26

7. TRATAMENTUL RECIDIVELOR I BOLII METASTATICE


Scopurile tratamentului sistemic al neoplasmului mamar metastatic sunt
prelungirea supravieuirii i ameliorarea calitii vieii. Aceasta face ca
tratamentul optim al acestor paciente s fie acela care aduce toxicitile cele
mai mici. n vederea stabilirii conduitei terapeutice la pacientele cu boal
recurent sau metastatic se evalueaz factorii de risc. Se consider cu
prognostic favorabil pacientele cu intervalul liber de boal > 1 - 2 ani, boala
metastatic cu o singur localizare, absena metastazelor viscerale i statusul
de performan bun.
7.1. INTERVENIA CHIRURGICAL
La pacientele cu prezena metastazelor de la debut nu se recomand
intervenia chirurgical pentru tumora primar dect n cazuri atent
selecionate, cu scop paliativ sau pentru tratamentul complicaiilor (durerea,
sngerarea sau suprainfecia). n general, excizia tumorii primare este
recomandat numai dac se poate realiza n esut sntos i dac nu exist
alte metastaze amenintoare de via.
Intervenia chirurgical se recomand n recidivele locoregionale izolate
cu intenie curativ asociat sau nu cu chimioterapie adjuvant. [II, B]
Mastectomia simpl este tratamentul standard al recidivelor locale dup
tratament conservator.
Opional se poate face din nou o sectorectomie cu excizie local larg cu
verificarea marginilor plgii. Rata de noi recidive locale este mare i
pacienta trebuie s-i asume acest risc.
Recidivele locale dup MRM se excizeaz n esut sntos, atunci cnd
acest lucru este posibil.
27

Operaia va fi urmat de iradierea peretelui toracic n cazul n care aceasta


nu s-a fcut la tratamentul iniial.
Recidivele ganglionare regionale operabile se extirp i apoi se iradiaz
ariile regionale interesate, dac acest tratament nu a fost efectuat iniial.
7.2. RADIOTERAPIA
Radioterapia este indicat ca tratament paliativ singur sau n asociere cu
hipertermia pentru boala recurent/metastatic, recurenele la nivelul
peretelui toracic, n centrele cu expertiz. [III]
7.3. TRATAMENTUL SISTEMIC
Chimio-hormonoterapia, asociat sau nu cu trastuzumab este indicat n
tratamentul bolii metastatice.
Bifosfonaii se recomand pentru pacientele care prezint numai
metastaze osoase, mai ales dac acestea sunt predominant litice sau dac
prezint hipercalcemie (acid zoledronic 4 mg iv 15 minute, pamidronat 90
mg iv 2 ore, clodronat 1500 mg iv sau 1600 mg po/zi, sau ibandronat,
administrai la 3 - 5 sptmni). Bifosfonaii reduc hipercalcemia,
amelioreaz simptomele i scad riscul de producere a fracturilor n os
patologic. [I, A] Durata tratamentului este de 24 de luni. Pe perioada
tratamentului cu bifosfonai trebuie monitorizate funcia renal i nivelul
calcemiei. Bifosfonaii se pot administra concomitent cu hormonoterapia
i/sau chimioterapia. Bifosfonaii se pot asocia cu Calciu 1200 - 1500 mg/zi
i vitamina D3 400 - 800 UI/zi.

28

7.4. HORMONOTERAPIA
HT joac un rol cheie n managementul bolii metastatice datorit ratelor
bune de rspuns i toxicitii reduse. Tipul terapiei se stabilete n funcie de
statusul menopauzal al pacientei i de agresivitatea bolii; pacientele cu
tumori cu receptori pozitivi trebuie s primeasc hormonoterapie, cu
excepia situaiilor n care agresivitatea clinic a metastazelor viscerale
impune obinerea rapid a unui un rspuns, cnd este indicat chimioterapia.
n premenopauz, se recomand supresia ovarian (analogi de LHRH,
intervenie chirurgical, sau RT), + Tamoxifen dac nu s-a administrat
anterior sau dac terapia a fost oprit n urm cu peste 12 luni. [I, B] n
celelalte situaii se administreaz un inhibitor de aromataz de generaia a
treia dup sau concomitent cu supresia ovarian definitiv.
Pentru pacientele n postmenopauz se recomand:
Tratament de linia nti tamoxifen sau inhibitori de aromataz de generaia
a treia (letrozol, anastrozol, exemestan). Inhibitorii de aromataz sunt
superiori n linia nti. n ceea ce privete intervalul liber de boal [II, A], n
cazuri selecionate, Tamoxifenul este o alternativ acceptabil.
Tratament de linia II-a, n funcie de linia nti: modulatori selectivi ai
receptorilor estrogenici (tamoxifen, toremifen), AI, fulvestrant, progestative
(megestrol acetat) sau androgeni. Dup prima linie cu tamoxifen n linia a
doua se administreaz AI, fulvestrant sau progestative. n cazul n care prima
linie a inclus un AI nesteroidian (letrozol, anastrozol) linia II-a poate include
exemestan sau fulvestrant (down-regulator de receptori estrogenici).
Se pot utiliza i linii terapeutice ulterioare: progestative
(medroxiprogesteron, megestrol acetat), androgeni (Fluoximesterone) sau
estrogeni n doze mari (Ethinyl estradiol).

29

n cazul n care tumora se dovedete rezistent la hormonoterapie se


recomand efectuarea chimioterapiei. Nu se recomand administrare
concomitent chimio-hormonoterapie.
7.5. CHIMIOTERAPIA
Pacientele cu tumori ce au receptori estrogenici negativi i cele cu
receptori pozitivi dar care au progresat n timpul hormonoterapiei au
indicaie de chimioterapie.
Funcie de situaia clinic (simptomatologie i status de performan),
extensia bolii metastatice, terapia anterioar, diversele comorbiditi i
toxiciti cumulative, preferinele pacientelor i medicului curant, schemele
terapeutice n boala metastatic cuprind n monoterapie sau combinaii:
taxanii (docetaxel, paclitaxel), antraciclinele (epirubicina, doxorubicina,
doxorubicina lipozomal), capecitabina, vinorelbina, gemcitabina, srurile
de platin, ciclofosfamida, etoposid. n general agenii chimioterapici i
schemele utilizate sunt similare cu cele prezentate n tratamentul adjuvant.
Singurul standard n prima linie este administrarea taxanilor la pacientele
care au primit tratament adjuvant cu antracicline. [I, A] Nu exist un punct
de vedere unitar privind tratamentul de prima linie dac antraciclinele i/sau
taxanii au fost utilizai n tratamentul adjuvant. n general se consider c n
cazul n care intervalul dintre sfritul CHT adjuvante i recdere este mai
mare (> 18 - 24 luni) pacientele pot fi retratate cu combinaii incluznd
antracicline/taxani. n cazul n care intervalul liber este < 1 an se prefer
utilizarea altor scheme terapeutice.
Chimioterapia combinat crete rata de rspuns i intervalul liber, fr s
modifice supravieuirea global. Combinaiile chimioterapice au o toxicitate
sporit comparativ cu monoterapia. Chimioterapia prelungit poate
30

mbunti calitatea vieii i timpul pn la progresia bolii dar nu


influeneaz supravieuirea global.
Nu exist o abordare standard pentru linia a doua sau a treia de terapie. Se
pot administra i linii de terapie dincolo de linia a treia la pacientele cu
status de performan bun i rspuns la terapiile anterioare. Nu exist dovezi
n favoarea chimioterapiei cu doze mari n ceea ce privete supravieuirea
global sau supravieuirea pn la recdere.
Regimuri preferate de monoterapie:
- Antracicline (Doxorubicina, Epirubicina, Doxorubicina liposomal)
- Taxani (Paclitaxel, Docetaxel)
- Antimetabolii (Capecitabina, Gemcitabina)
- Ali inhibitori de microtubuli (Vinorelbina)
Alte regimuri de monoterapie:
- Ciclofosfamida
- Mitoxantron
- Cisplatin
- Etoposid po
- Vinblastina
- Fluorouracil ci
- Ixabepilone
Ageni preferai n asociere cu Bevacizumab:
- Paclitaxel
Regimuri preferate de polichimioterapie:
- CAF/FAC (Ciclofosfamida/Doxorubicina/Fluorouracil)
- FEC (Ciclofosfamida/Epirubicina/Fluorouracil)
- AC (Doxorubicina/Ciclofosfamida)
- EC (Epirubicina/Ciclofosfamida)
31

- AT (Doxorubicina/Docetaxel sau Paclitaxel)


- CMF (Ciclofosfamida/Methotrexat/Fluorouracil)
- Docetaxel/Capecitabina
- GT (Gemcitabina/Paclitaxel)
- Etoposid + Cisplatin
Alte combinaii:
- Ixabepilone + Capecitabine
FACTORI

BIOLOGICI

MODERNI

DE

TRATAMENT

IN

CANCERUL MAMAR
7.6. TERAPIA ANTI-HER2
Trastuzumabul se recomand pentru tumori stadiul IV HER2 pozitive ca
monoterapie sau n asociere cu chimioterapie fr antracicline (paclitaxel +/carboplatin; docetaxel; sau vinorelbine), sau tratament hormonal. [II, B] Se
impune monitorizarea funciei cardiace ca i la tratamentul adjuvant. nainte
de nceperea tratamentului i la intervale de 3 luni pe toat durata acestuia ar
trebui evaluat funcia ventricular. Dup progresia bolii se recomand fie
oprirea tratamentului, situaie n care se ia n considerare tratamentul cu
lapatinib n asociere cu capecitabin, fie se continu trastuzumabul cu
schimbarea chimioterapiei.
Regimuri preferate n prima linie pentru HER2 pozitive: Trastuzumab+
- Paclitaxel +/- Carboplatin
- Docetaxel
- Vinorelbina
- Capecitabina
Regimuri preferate pentru pacientele HER2 pozitive pretratate cu
Trastuzumab:
32

- Lapatinib + Capecitabina
- Trastuzumab + ali ageni de prima linie
- Trastuzumab + Capecitabina
- Trastuzumab + Lapatinib
7.7. TRATAMENTUL ANTIANGIOGENIC
Bevacizumabul se poate administra n prima linie de tratament, n asociere
cu paclitaxelul sau docetaxelul. Doza de bevacizumab este 10 mg/kg la 2
sptmni sau 15 mg/kg la 3 sptmni, n asociere cu docetaxel 80 - 100
mg/mp sau paclitaxel 175 mg/mp la 3 sptmni sau 80 mg/mp sptmnal.
Asocierea bevacizumabului la CHT crete rata de rspuns i intervalul liber
dar nu influeneaz supravieuirea. Criteriile de excludere pentru tratamentul
cu bevacizumab sunt intervenia chirurgical major n ultimele 28 de zile,
sau prezena metastazelor cerebrale. Efectele secundare de grad 3/4 induse
de bevacizumab sunt: hipertensiunea arterial, ischemia cerebral,
proteinuria, infeciile. Monitorizarea tratamentului presupune reevaluare
imagistic dup 3 luni, precum i monitorizarea atent a reaciilor adverse
(msurarea

periodic

tensiunii

arteriale,

evaluarea

proteinuriei).

Tratamentul se oprete dup progresia bolii sau dac apar complicaii severe
(perforaie

gastrointestinal,

fistul

traheobronic,

evenimente

tromboembolice arteriale, sau embolism pulmonar).

33

7.8. EVALUAREA RSPUNSULUI N CURSUL TRATAMENTULUI


PENTRU BOALA METASTATIC
Evaluarea rspunsului este recomandat dup 3 luni de terapie endocrin
i respectiv dup 2 - 3 cicluri de chimioterapie. Se face evaluare clinic,
simptomatic, hematologic i biochimic, imagistic (prin repetarea testelor
radiologice modificate la evaluarea iniial preterapeutic) i a calitii vieii.
Markerii tumorali (CA15-3) se pot utiliza pentru monitorizarea rspunsului
la tratament n cazurile n care rspunsul nu se poate monitoriza prin alte
determinri dar nu se folosesc ca unic metod pentru decizia terapeutic.
8. TRATAMENTUL ALTOR TIPURI DE CANCER MAMAR
8.1. TUMORA PHYLLODES
Tratamentul local const n excizie cu margini largi (> 1 cm), fr
limfadenectomie axilar. Mastectomia total este indicat n cazurile n care
nu se pot obine margini libere corespunztoare. Radioterapia postoperatorie
pe sn sau peretele toracic este controversat. Chimioterapia i
hormonoterapia nu aduc beneficiu. n cazul apariiei metastazelor (de obicei
pulmonare) se recomand tratament similar celui din sarcoamele de pri
moi.
8.2. BOALA PAGET
Boal Paget +/- DCIS are indicaie de mastectomie +/- limfadenectomie
axilar sau excizia formaiunii tumorale mamare i a complexului
34

mamelono-areolar (CMA), urmat de RT la nivelul ntregului sn i opional


doz suplimentar pe patul tumoral. Carcinomul mamar invaziv i boala
Paget au indicaie de mastectomie + limfadenectomie axilar sau excizia
formaiunii tumorale mamare i a CMA + limfadenectomie axilar + RT
mamar +/- doz suplimentar pe patul tumoral. Postoperator se face
tratament adjuvant corespunztor stadializrii tumorii. n cazurile fr
carcinom invaziv sau DCIS asociat se recomand Tamoxifen pentru
reducerea riscului de apariie a unui cancer invaziv.
8.3. CANCERUL MAMAR INFLAMATOR (T4d, N0-3, M0)
Preterapeutic sunt obligatorii anamneza i examenul fizic,
hemoleucograma

analizele

biochimice,

reevaluarea

examenului

histopatologic, determinarea statusului ER, PR, HER2, mamografia


bilateral n scop diagnostic +/- ecografie mamar, scintigrafie osoas [II,
B], TC toracic, abdominal, pelvian [II, B] sau imagistic toracic (cnd
pacienta prezint manifestri pulmonare) i opional RMN mamar.
Tratamentul const n CHT preoperatorie (antracicline +/- taxani) 6 - 8
cicluri n total + trastuzumab pentru pacientele cu tumor HER2+, dar nu
concomitent cu antraciclinele. n caz de rspuns la tratament se practic
mastectomie total + limfadenectomie axilar (staiile I i II) + RT perete
toracic, ganglioni supraclaviculari i ganglioni mamari interni +/reconstrucia snului (la distan de momentul terapeutic). Nu este indicat
intervenia conservatoare.
Postoperator se indic:
- finalizarea tratamentului citostatic (dac nu a fost finalizat
preoperatoriu),

35

- HT (pentru pacientele cu tumori ER+; tratamentul hormonal se ncepe


dup finalizarea tratamentului citostatic),
- trastuzumab (pentru pacientele cu tumori HER2+).
n cazurile fr rspuns la tratament, se poate schimba tipul chimioterapiei
i/sau se poate face RT preoperatorie; dac se obine rspuns, se procedeaz
ca mai sus. Nu se practic mastectomie n cazurile neresponsive. Cnd
aceste abordri nu dau rezultate, se recomand tratament individualizat.
8.4. CANCERUL MAMAR AXILAR
Se manifest ca metastaze axilare de carcinom mamar cu tumor primar
ocult. RMN mamar este indicat pentru evidenierea tumorii primare. Se
indic limfadenectomia axilar +/- mastectomie + radioterapie. Pentru
cazurile T0 N1 M0 adjuvant se administreaz chimioterapie, hormonoterapie
i trastuzumab conform recomandrilor pentru cancerul mamar stadiul II sau
III. Pentru cazurile T0 N2-3 M0 se poate administra tratament neoadjuvant.
8.5. CANCERUL MAMAR N TIMPUL SARCINII
Alegerea tratamentului local i a tipului de chimioterapie se face la fel ca
pentru femeile care nu sunt nsrcinate, dar trebuie inut cont de urmtoarele
aspecte: nu se face CHT n trimestrul I, nu se face RT n timpul sarcinii, iar
n trimestrul I ar trebui discutat cu pacienta despre o eventual ntrerupere de
sarcin.
Indicaiile terapeutice pentru cancerul mamar diagnosticat n timpul
sarcinii sunt:
a. Trimestrul I: mastectomie + limfadenectomie axilar + CHT (din
trimestrul II) +/- RT (postpartum (pp)) +/- HT (pp)
b. Trimestrul II i nceputul trimestrului III
36

- mastectomie/excizie limitat + limfadenectomie axilar + CHT +/- RT


(pp) +/- HT (pp)
sau
- CHT + mastectomie/excizie limitat + limfadenectomie axilar (pp) +/RT (pp) +/- HT (PP)
c. Trimestrul III: mastectomie/excizie limitat + limfadenectomie axilar
+ CHT +/- RT (pp) +/- HT (pp). Chimioterapia nu se administreaz dup
sptmna 35 sau cu 3 sptmni nainte de data planificat pentru natere
(pentru a evita posibilele complicaii hematologice).
Schemele de chimioterapie utilizate au fost FEC/FAC, cu Ondansetron,
Lorazepam, Dexametazon. Nu sunt date despre administrarea taxanilor n
sarcin. Taxanii i Trastuzumabul se administreaz postpartum.
8.6. SARCINA DUP CANCERUL MAMAR
Dup ce pacienta a fost informat, hotrrea de a avea o sarcin i revine.
n general se recomand o perioad de ateptare de 2,5 - 3 ani de la
terminarea terapiei.
9. CONCLUZII
Cancerul mamar este cea mai frecvent localizare tumoral la femei n
ara noastr, cu o frecven n continu cretere. Tratamentul corect este
multidisciplinar, secvenialitatea metodelor terapeutice i agresivitatea lor
fiind condiionate de tipul histopatologic, dimensiunile tumorii, prezena
adenopatiilor, vrsta bolnavei, prezena receptorilor hormonali, HER2 i
statusul menopauzal. Confirmarea histopatologic a malignitii i un bilan
preterapeutic complet sunt prima etap pentru stadializare i precizarea
37

conduitei terapeutice iniiale, decisiv pentru prognosticul bolnavei.


Diferitele alternative terapeutice trebuie explicate bolnavei. Ele urmresc
vindecarea, n stadiile incipiente i la o parte a stadiilor avansate
locoregional. La restul stadiilor avansate locoregional i la cazurile cu
metastaze sau recidive, obiectivul principal este prelungirea supravieuirii i
o bun calitate a vieii asigurat prin tratamente ct mai puin toxice.
---------------

38