Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA 27 D

- model RECOMANDARE
pentru ngrijiri paliative la domiciliu
Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate, unitatea sanitar cu paturi
(spitalul) .............................. C.U.I...
Nr. contract ............. ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ..............
1. Numele i prenumele asiguratului ......................................
2. Domiciliul ............................................................
3. Codul numeric personal al asiguratului/cod unic de asigurare ................................ .....
4. Diagnosticul medical i diagnostic boli asociate (cod CIM X): .....................................
5. Statusul de performan ECOG*) ................................................
6. Servicii de ngrijiri recomandate:
(cu denumirea din anexa nr. 24 la ordin*1))
a) ...................... .........................
b) ...................... .........................
c) ...................... .........................
d) ...................... .........................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

7. Durata pentru care asiguratul poate beneficia de ngrijiri paliative la domiciliu**)


..........................................................................
8. Codul medicului .......................................................
tampila seciei din care se
externeaza asiguratul si
semnatura sefului de sectie

tampila furnizorului de servicii


medicale din ambulatoriul de
specialitate

Data........................
Semntura i parafa medicului
care a avut in ingrijire
asiguratul internat
....................................

Data..................................
Semnatura si parafa medicului din
ambulatoriul de specialitate
......................................

-----------Precizarea activitilor zilnice pe care asiguratul nu le poate


ndeplini:............................. ......................................
*) statusul de performan ECOG:
- statusul de performan ECOG 3 - pacientul este incapabil s desfoare activiti casnice,
este imobilizat n fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesit sprijin pentru ngrijirea
de baz (igien i/sau alimentaie i/sau mobilizare)
- statusul de performan ECOG 4 - pacientul este complet imobilizat la pat, dependent total
de alt persoan pentru ngrijirea de baz (igien, alimentaie, mobilizare)
**) Nu poate fi mai mare de 90 de zile o dat n via pentru ngrijiri paliative la domiciliu.
*1) Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate
nr. ............ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2013 a Contractuluicadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale
de sntate pentru anii 2013 2014
Nota: Termenul de valabilitate a recomandrii pentru ngrijiri medicale la domiciliu n
vederea depunerii acesteia la casa de asigurri de sntate este de 5 zile calendaristice
de la data emiterii recomandrii.