Sunteți pe pagina 1din 18

SEMIOLOGIE NEUROLOGIC

INTRODUCERE:
Semiologia neurologic totalitatea semnelor clinice neurologice , care permit orientarea diagnosticului neurologic

Examenul neurologic este necesar n evaluarea oricrui bolnav, indiferent de profilul specialitii creia i aparine pacientul.
Manifestrile neurologice n bolile generale sunt extrem de frecvente i complexe, adesea ca manifestri inaugurale ale
afeciunii de baz i, frecvent, permind stabilirea diagnosticului acesteia.
Astfel, semiologia neurologic apare ca un liant interdisciplinar, cunoaterea ei fiind indispensabil elaborrii unui diagnostic
neurologic corect.
Examenul clinic general, cu evaluarea corect a tuturor aparatelor i sistemelor, este, i el, absolunt indispensabil n evaluarea
clinic a bolnavului neurologic.
Examenul neurologic se efectueaz ntr-o succesiune de etape, conform foii de observaie clinic neurologic:
1.ATITUDINI PARTICULARE:
-se urmrete dac bolnavul este vigil sau comatos, dac este imobil, rigid, dac prezint devia ii ale capului sau globilor oculari,
dac are asimetrie facial, dac adopt poziii particulare de decubit (ex. coco de puc, opistotonus), dac prezint atrofii
musculare .a.
-n leziunile sistemului piramidal apare hemiplegia spastic, cu contractur accentuat pe flexori la membrul superior , n timp ce
membrul inferior este n extensie
-n leziunile sistemului extrapiramidal- ex. boala Parkinson, bolnavul are corpul anteflectat, faciesul amimic, membrele superioare
fixate in flexie -aspect de semn de ntrebare
-n leziuni ale nervilor periferici: mna n gt de lebd- n paralizia de nerv radial ( prin afectarea mu chilor extensori ai
minii), grifa cubital- n paralizia de nerv cubital (prin paralizia muchilor interosoi si a ultimilor doi lombricali), aspectul de limb
de clopot n paralizia total de plex brahial, cu membrul superior hipoton i balant.
-n bolile musculare- distrofiile musculare progresive- apar atitudini particulare prin atrofii musculare severe,retrac ii tendinoase
i deformri osoase secundare, care determin facies miopatic, cu buz de tapir (prin atrofia muchilor fe ei i hipertrofia buzei
superioare), scapule alatae- deprtarea marginii interne i a vrfului omoplatului de torace ( prin atrofia mu chilor trapez, mare din at
i romboid), apare talia de viespe-prin accentuarea sever a lordozei lombare.
-n meningite apar: opistotonusul ( cap i trunchi n hiperextensie, coapse n continuarea bazinului i gambe n continuarea
coapselor), aspectul de coco de puc(cap i trunchi n extensie, cu membrele inferioare flectate, tripl flexie, pe bazin).

-la bolnavii comatoi cu leziuni vasculare cerebrale, apar deficite motorii i hipotonie muscular, cu semnul pipei la fa (aerul
expirat iese prin colul gurii, de partea paralizat), semnul pnzei de corabie ( n expir, se umfl obrazul de partea paralizat),membrul
inferior paralizat este hipoton i, de aceea, rotat extern.
Atitudinea particular a unui bolnav neurologic este determinat de modificri ale motilitii active, ale sensibilit ii, ale
tonusului muscular, ale troficitii, care imprim corpului, segmentelor de corp, membrelor anumite pozi ii anormale, care, uneori,
pot stabili diagnosticul bolii neurologice.
2.MICRI INVOLUNTARE:
-sunt micri anormale, care apar independent de voina bolnavului (diskinezii)
-pot fi:convulsii, tremor, fasciculaii musculare, micri hemibalice sau coreice, atetoz, ticuri,mioclonii, crampe.
CONVULSIILE- contracii musculare brute, violente, durabile, care deplaseaz segmentele, neregulate.
Clonice
Tonice
Tonico-clonice
Etiologie: epilepsie, tumori, intoxicaii, traumatisme, tulburri metabolice
FASCICULAIILE MUSCULARE: sunt contracii limitate la fibrele musculare aferente unit ii motorii afectate, artnd un
proces iritativ la nivelul pericarionului motoneuronului din coarnele anterioare medulare. Bolnavul afirm c i se zbat mu chii,
spontan sau evident la percuia muchiului cu ciocanul de reflexe.
Etiologie: scleroza laterala amiotrofic, poliomielita anterioar acut, siringomielia.
TREMORUL- oscilaii ritmice, de amplitudine mic, care duc la deplasri mici ale segmentelor de o parte i de alta a pozi iei de
repaus.Poate fi:
- fiziologic- dup emoii, frig, efort
- patologic- tremor cerebelos, parkinsonian, hipertiroidian, din alcoolism, esenial, aterosclerotic, ereditar
Tremorul parkinsonian este ritmic, cu 4-6 cicli/sec, cu aspect de numrare a banilor la mn (sau de rotire a unei igri) i cu
aspect de batere a tactului, la membrul inferior.
Tremorul cerebelos se evideniaz la proba indice-nas i are o amplitudine n cretere, pe msur ce indexul se apropie de int.
Este intenional, are frecvena de 3-5 cicli/sec

Tremorul din alcoolism- are caracter difereniat: n alcoolismul cronic, apar tremurturi ale degetelor de la mini, de mic
amplitudine i de frecven mare- 8-10 oscilaii pe secund, care apar att la meninerea unei posturi, ct i la diverse mi cri, pe care
le altereaz.Se amelioreaz la ingestia de alcool. n delirum tremens, apare un tremor foarte amplu, asociat cu delir.
MICRILE COREICE: sunt micri brute, involuntare, dezordonate, neregulate, cu amplitudine variabil, care diminu n
repaus i dispar n somn, ce caracterizeaz coreea acut i cronic, putnd apare i n encefalite, encefalopatii infantile cu afectare de
nuclei bazali.
HEMIBALISMUL const n micri brute, involuntare, ilogice, de mare amplitudine, care afecteaz preponderent rdcina
membrelor, cu deplasare violent a segmentelor (cu risc de accidentare a bolnavului), avnd ca etilogie leziuni ale nucleului Luys, n
AVC sau tumori cu aceast localizare.
MICRILE ATETOZICE sunt aritmice, lente, cu caracter vermicular, localizate mai ales la degetele minilor i picioarelor.
Apar n encefalopatii infantile, ASC, boli congenitale (dubla atetoz din status marmoratus), leziuni talamice, boala Little.
MIOCLONIILE sunt contracii musculare involuntare, brute, de scurt durat, limitate la un singur mu chi sau grup
muscular, care persist n somn. Etiologie: encefalite, scleroz multipl, epilepsia mioclonic juvenil,epilepsia par ial continu, lues.
CRAMPELE FUNCIONALE apar ca o contracie tonic, trectoare, ntr-un grup muscular care particip la un act profesional
(scriitori, pianiti, nottori), iar oricare alt micare nafara actului motor respectiv se desf oar normal. Ex.: crampa scriitorului.
TICURILE sunt micri involuntare cu caracter semicontient, care imit un gest,se accentuaez la emo ii i dispar n somn. Pot
fi ticuri de clipit, de ridicare a umrului, grimase ale feei,ticuri de degluti ie.
Boala ticurilor const n ticuri generalizzate, accentuate, asociate cu tulburri psihice.
3. SEMNE MENINGEALE:
-caracterizeaz meningitele, meningoencefalitele, hemoragia subarahnoidian
Subiectiv, pacientul prezint cefalee intens, vrsturi, fotofobie, rahialgii, hiperestezie cutanat.
SINDROM MENINGIAN= manifestri clinice asociate cu modificri importante ale LCR
REACIA MENINGIAN= modificri clinice evidente, dar cu modificri LCR minime
MENINGISM=manifestri clinice fr modificri LCR
Suferina meningian determin reflexe viscero-somatice, care se obiectiveaz prin apari ia contracturilor musculare, care
afecteaz preponderent musculatura paravertebral, putnd fi spontane sau provocate.
Poziii caracteristice, de fapt atitudini antalgice:
*coco de puc-cap i trunchi n extensie, coapse flectate pe bazin, gambe flectate pe coapse, picior n flexie plantar,
membre superioare spre organele genitale
*opistotonus-cap i trunchi n hiperextensie, coapsele n lungul bazinului i gambele de-a lungul coapselor.
2. Contracturi provocate prin diverse manevre:
a) Redoarea de ceaf -apare la flexia capului pe trunchi, mpiedic continuarea flectrii, crete durerea n regiunea occipitocervical; apare prin contractura musculaturii cervico-dorsale.
b) Semnul Kernig I- bolnav n decubit dorsal, se ridic cu un bra capul i trunchiul bolnavului, iar cu cellalt bra se fixeaz
gambele ntinse. La ridicarea trunchiului, se produce flexia coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse.
c) Semnul Kernig II- bolnav n decubit dorsal, se ridic ambele membre inferioare cu o mn, iar cu cealalt mn se menin
gambele ntinse pe coapse, ceea ce duce la flexia gambelor pe coapse, accentuarea extensiei capului i intensificarea durerii
radiculare sciatice.
d) Semnul Brudzinski I- bolnav n decubit dorsal, se flecteaz capul bolnavului pe torace, ceea ce duce la flectarea gambelor pe
coapse i a coapselor pe bazin.
e) Semnul Brudzinski II- bolnav n decubit dorsal, la un membru inferior se flecteaz forat gamba pe coaps i coapsa pe bazin,
ceea ce duce la flexia gambei pe coaps i la membrul inferior controlateral.
4.NERVII CRANIENI:
4.1. NERVUL OLFACTIV- I- rspunde de olfacie, face parte din analizatorul olfactiv, care cuprinde o parte periferic- de
recepie (la nivelul celulelor bipolare din mucoasa foselor nazale i a bulbului olfactiv), o parte intermediar- prin care se transmit
informaii de la mucoasa nazal la cortex ( bandeleta olfactiv, trigonul olfactiv) i o parte central- cortical, unde se proceseaz
informaiile (ariile olfactive rinencefalice- cornul lui Ammon, circumvoluia i uncusul hipocampic, circumvolu ia corpului calos, fa a
orbitar a lobului frontal, plus alte structuri hipotalamice, nucleul amigdalian .a.). Aici, informa iile olfactive sunt traduse n senza ii
olfactive.
Acuitatea olfactiv este mai accentuat nainte de mas, de unde reiese rolul olfaciei n apetit i saietate.
Olfactometria este subiectiv- cantitativ i calitativ- i obiectiv.
-Olfactometria subiectiv presupune recunoaterea, de ctre bolnav, prin fiecare nar n parte, a unor mirosuri cunoscute
neiritante-care ar stimula nervul trigemen, genernd erori- ( tutun, alcool)
Olfacia prezint fenomen de acomodare- persistena substanei odorante n mediul unde este plasat subiectul de analizat duce la
imposibilitatea subiectului de a mai percepe substana dup un anumit timp.
Patologia olfaciei:
Anosmia-pierderea simului olfactiv, apare prin leziuni, la diverse etaje, ale tractului olfactiv.
Etiologie: cauze rinogene, tumori orbito-frontale, meningioame de bulb olfactiv, meningite TBC, tabagism cronic, viroze,
diabet, ateroscleroza .a.
Anosmia are semnificaie clinic atunci cnd este unilateral i apare progresiv.

Hiposmia- diminuare cantitativ a simului olfactiv. Poate fi fiziologic n a doua parte a sarcinii, la btrni. Patologic, are
aceeai etiologie ca anosmia.
Hiperosmia- exagerea simului olfactiv, perceperea exacerbat a unor mirosuri care au intensitate sczut: migrene, alergii,
prima parte a sarcinii, menstr.
Parosmia- percepie eronat a unui miros, drept un alt miros, n general dezagreabil. Cacosmia este o percepie eronat a tuturor
mirosurilor, care sunt percepute drept dezagreabile.Etiologie: viroze, boli psihice, droguri, intoxica ii.
Halucinaiile olfactive- perceperea unor mirosuri care , n realitate, nu exist n mediul unde se afl pacientul, cel mai adesea
mirosuri dezagreabile. Etiologie: epilepsie- ca o criz de sine stttoare sau ca aur, boli psihice. Este caracteristic participarea
emoional a bolnavului la senzaiile percepute.
4.2. NERVUL OPTIC II- aparine analizatorului vizual, care cuprinde o parte de recepie retina, o parte de transmiterenervul optic, chiasma optic i radiaiile lui Gratiolet i o parte central, de analiz- lobul occipital
*Explorarea analizatorului vizual presupune controlul acuitii vizuale, a cmpului vizual i examenul fundului de ochi.
Etiologia afeciunilor care determin alterarea funciei vizuale este extrem de vast, cuprinznd boli care pot afecta fiecare din
cele trei componente ale analizatorului vizual.
Acuitatea vizual se determin cu ajutorul optotipului, de la o distan de 5 m. Se efectueaz un raport, avnd la numrtor
distana de la care bolnavul distinge literele, iar la numitor, de la ci metri ar trebui s le disting. Normal: 5/5.
-Scderea acuitii vizuale: AMBLIOPIE
-Pierderea acuitii vizuale: CECITATE
Etiologia tulburrilor de acuitate vizual:
-boli inflamatorii: infecii (bacteriene-TBC, lues, virale)
-intoxicaii: alcool etilic, alcool metilic, plumb, nicotin, intoxicaii endogene- diabet
-boli demielinizante: neuromielita optic, scleroza multipl
-neuropatia optic paraneoplazic
-neuropatia optic tumoral, prin tumori cu invazie intraorbitar
-traumatisme craniene
-neuropatii optice vasculare- NOIANICTALOPIA- scderea acuitii vizuale la lumin sczut (la nserare)-hipovitaminoza A, tabagism, alcoolism
HEMERALOPIA-scderea acuitii vizuale n timpul zilei, prin deficiena de acomodare a conurilor
CECITATEA CORTICAL- pierderea vederii prinleziunea cortexului vizual, cu pstrarea indemn a nervului optic: bolnavul
nu este contient c nu vede, reflexul fotomotor este intact, iar fundul de ochi este normal.
DISCROMATOPSII- tulburarea n perceperea vederii colorate, mai ales n perceperea roului i verdelui- daltonism.

Cmpul vizual-reprezint spaiul perceput de un ochi aflat n poziie anatomic (intermediar), normal are aspect elipsoidal, are un
hemicmp nazal i unul temporal, precum i dou cadran superioare i dou inferioare- temporal i nazal ( 4 cadrane).

Fr campimetru, cmpul vizual se poate cerceta micnd degetele examinatorului n cele patru planuri: sus-jos, dreapta-stnga, pentru
fiecare ochi n parte i, apoi simultan pentru ambii ochi, bolnavul privind nainte.
Modificrile cmpului vizual:
1.HEMIANOPSIILE: reprezint pierderea vederii ntr-o jumtate de cmp vizual
-apar n leziuni ale chiasmei optice, ale bandeletelor optice, ale radiaiilor Gratiolet i ale scoar ei cerebrale.
- Hemianopsia heteronim bitemporal- presupune o leziune n regiunea median a chiasmei optice ( afectarea fibrelor
originare n poriunea intern a retinei, care culeg imaginile din segmentul temporal al cmpului vizual.
Cauze: tumori ale hipofizei, meningite bazale, arahnoidite opto-chiasmatice, meningioame supraselare
- Hemianopsia heteronim binazal- reprezint pierderea vederii n jumtatea intern a cmpului vizual
Cauze: meningite bazale, arahnoidite, anevrisme de arter carotid
- Hemianopsia lateral homonim- reprezint pierderea vederii n jumtatea din dreapta sau din stnga ambelor cmpuri
vizuale.
Cauze: leziuni vasculare, tumorale, traumatice ale scoarei cerebrale, leziuni ale bandeletelor optice, are radia iilor
Hemianopsia n cadran-qvadranopsia- pierderea vederii ntr-un singur cadran al cmpului vizual, invers fa de sediul leziunii.
Leziunile implic bandeletele, radiaiile optice sau scizura calcarin.
2.SCOTOMUL- reprezint o pat oarb n cmpul vizual, care poate fi situat central- scotom central sau periferic- scotom
periferic.
Apare prin leziuni ale maculei, din nevrite retrobulbare- n scleroza multipl, nevrite infecioase, tabagice, intoxicaii cu alcool
metilic
Scotomul scintilant- apare sub forma unei scintilaii ntr-un cmp vizual, perceput de bolnav ca un aspect de din i de roat
dinat, crenelur, reprezentnd aura unei migrene. Dup dispariia scotomului scintilant, apare cefaleea, alteori scotomul nu mai este
urmat de durere i reprezint o echivalen migrenoas.
Examenul fundului de ochi:
-se face cu ajutorul oftalmoscopului,urmrindu-se aspectul papilei nervului optic i al vaselor retiniene.
Normal: papila este plan, rotund, bine delimitat, de culoare roz i cu vase de calibru normal. Pata galben are culoare ro iatic.
Modificrile fundului de ochi:
1. Edemul i staza papilar- apare hiperemia papilei, marginele ei se estompeaz, venele se dilat, papila bombeaz datorit
edemului i poate prezenta hemoragii.

Este caracteristic hipertensiunii intracraniene, din tumori, abcese, hematoame.


Datorit stazei, vederea diminu progresiv, apare ngustarea concentric a cmpului vizual, n final apare cecitatea.
Staza papilar face parte din triada: STAZ PAPILAR- CEFALEE- VRSTURI care caracterizeaz HIC.
2. Papilita- reprezint inflamaia poriunii anterioare a nervului optic; papila devine roie, apar dilataii venoase, hemoragii,
marginile sunt terse, papila proemin prin edem retinian.
Spre deosebire de staza papilar, unde scderea de acuitate vizual apare tardiv, n papilit, scderea acuit ii vizuale este precoce.
Apare n nevrita optic primitiv sau din scleroz multipl, sifilis, encefalite, sinuzit etmoidal sau sfenoidal.
Bolnavul asociaz frecvent dureri ale globului ocular.
3. Atrofia optic
* primitiv- apare n leziuni ale poriunii posterioare ale nervului optic.
Cauze: tabes, scleroza multipl, tumori hipofizare, boli degenerative
Papila este alb-strlucitoare cretacee-, cu margini bine delimitate, vasele atrofiate, totdeauna fiind prezente tulburri grave ale
acuitii vizuale.
*secundar- ca stadiu final al stazei papilare sau papilitei.

Examenul fundului de ochi poate da informaii i despre gradul afectrii vasculare n diabet, hipertensiune arterial sau poate decela
depuneri de colesterol n dislipidemii.
4.3. NERVII OCULOMOTORI-asigur mobilitatea globilor oculari: lateralitate, verticalitate i convergen . Aceste mi cri
sunt supuse att comenzilor motorii voluntare- aria cortical 8, ct i unei motiliti involuntare, automate aria19 i reflexe, n care
sunt implicate nuclei vestibulari, cerebelul, tuberculii qvadrigemeni. Micrile conjugate ale globilor oculari n sens vertical, lateral i
convergena se realizeaz prin comanda unor centri supranucleari.
De aceea, funciile nervilor oculomotori nu pot fi examinate izolat.
Nervii oculomotori sunt: nervul oculomotor comun III, nervul patetic IV i nervul oculomotor extern VI
NERVUL OCULOMOTOR COMUN III
-are originea n pedunculul cerebral din mezencefal, ntr-un nucleu cu trei poriuni: una pentru fibrele musculaturii extrinsecipentru muchii care mic globul ocular, o poriune pentru musculatura intrinsec- cea constrictoare a pupilei i o poriune care
asigur micrile de convergen. Fibrele trec prin nucleul rou, trec n spaiul subarahnoidian i intr, mpreun cu ramul oftalmic din
trigemen, cu nervul VI i cu nervul IV n peretele extern al sinusului cavernos, ntr apoi n fanta sfenoidal i n orbit, unde se
mparte ntr-un ram superior pentru ridictorul pleoapei superioare i muchiul drept superior i un ram inferior, pentru mu chii drept
intern, drept inferior i mic oblic. Cu nervul III merg i fibrele parasimpatice care inerveaz mu chiul constrictor al pupilei.

Afectarea nervului oculomotor comun determin urmtoarea simptomatologie:


-ptoz palpebral- cderea parial/total a pleoapei superioare, cu acoperirea globului ocular, datorat paraliziei mu chiului
ridictor al pleoapei superioare. Bolnavul nu poate deschide ochiul voluntar, ridicndu- i pleoapa cu degetul
-strabismul divergent- prin paralizia muchiului drept intern, globul ocular este deviat, compensator- sub ac iunea mu chiului
antagonist drept extern- spre exterior
-datorit paraliziei i a muchilor drept superior i drept inferior, globul ocular nu se deplaseaz pe vertical.
- diplopia- vederea dubl la privirea unui obiect, n direcia muchiului paralizat, cnd bolnavul privete cu ambii ochi.
-apare din cauza strabismului, datorit faptului c unul din ochi este deviat, ceea ce face ca axele oculare s nu mai fie
paralele, obiectele nu se mai proiecteaz n puncte retiniene simetrice, imaginile care se formeaz n cei doi lobi occipitali nu se mai
suprapun, bolnavul percepnd dou imagini ale aceluiai obiect- una real, alta fals, nregistrat de ochiul cu mu chiul paralizat.
Imaginea fals se formeaz lateral de imaginea real i de partea opus ochiului lezat- diplopie ncruci at.
-midriaza paralitic- reprezint dilatarea permanent i accentuat a pupilei, determinat de afectarea fibrelor parasimpatice ce
nsoesc nervul III. Lezarea acestor fibre determin paralizia consecutiv a muchiului constrictor al pupilei, cu ac iunea fibrelor
simpatice indemne care inerveaz fibrele radiare ale irisului, responsabile de midriaz. Midriaza este fix (nereactiv la lumin), prin
afectarea reflexului fotomotor, care are drept cale efectoare nervul III.
Etiologie: nevrite, intoxicaii (botulism)
Paralizia nervului III poate fi total sau parial.
Leziunile care detrmin paralizia de oculomotor comun vizeaz traiectul anatomic al nervului: nucleul din mezencefal, a
nervului prin spaiul subarahnoidian, peretele sinusului cavernos, fanta sfenoidal, orbita: nevrite (diabet), anevrisme de arter carotid
intern, traumatisme, tumori.
Afectarea concomitent i a altor nervi cranieni are o mare importan n stabilirea topografiei leziunii.
NERVUL TROHLEAR (PATETIC)- IV-are originea n mezencefal, fibrele radiculare ale nervului nconjoar apeductul lui
Sylvius, se ncrucieaz cu cele de partea opus i ies din trunchiul cerebral pe partea posterioar, intr n peretele extern al sinusului
cavernos, apoi n orbit i se distribuie unui singur muchi oblicul mare-, care deplaseaz globul ocular n jos i nafar.
Paralizia sa nu duce la strabism, dar determin diplopie atunci cnd bolnavul privete n jos i nafar, n direc ia nervului
paralizat (la cobortul scrilor). Imaginea fals se formeaz dedesubtul imaginii reale.
Etiologia leziunilor nervului patetic se suprapune peste cea a cauzelor care afecteaz nervul oculomotor comun.

NERVUL OCULOMOTOR EXTERN- ABDUCENS- VI- are originea n calota pontin, ca un nucleu voluminos- eminentia
teres, fibrele radiculare ies din trunchiul cerebral prin anul bulbo-pontin, apoi nervul trece prin unghiul ponto-cerebelos, trece prin
dreptul vrfului stncii osului temporal, intr n sinusul cavernos, lateral de artera carotid, trece apoi prin fanta sfenoidal, mpreun
cu nervii III , IV i ramura oftalmic a nervului trigemen. Intr n orbit i se distribuie unui singur mu chi extrinsec: muchiul drept
extern, care are rol de a deplasa ochiul spre unghiul lateral al fantei palpebrale.
Semnele clinice includ:
-strabismul convergent- prin deficitul muchiului drept extern, globul ocular deviaz n unghiul intern al fantei palpebrale, sub
aciunea muchiului drept intern antagonist.
-diplopia- este omonim, cu imaginea fals de aceeai parte cu ochiul bolnav i medial de imaginea real. Compensator, bolnavul
rotete capul spre ochiul paralizat, cutnd astfel s aduc axul ochiului sntos paralel cu cel al ochiului bolnav.
Etiologie: HIC, tumori de unghi ponto-cerebelos, inflamaii a stncii temporalului, AVC

Nervul trigemen V - este un nerv mixt cu ramuri:


*senzitive
*motorii
*vegetative
Ramurile senzitive: asigur sensibilitatea din
tegumentul regiunii cefalice, mucoasa cavitii bucale, foselor nazale, globilor oculari, precum i unele regiuni ale durei mater
din interiorul cutiei craniene traiect centripet prin trei trunchiuri importante:
-nervul oftalmic-intr endocranian prin fanta sfenoidal
-nervul maxilar superior-intr endocranian prin gaura rotund
-nervul maxilar inferior (mandibular)-intr endocranian prin gaura oval

Axonii celulelor din nucleii senzitivi (deuteneuronul senzitiv) formeaz n trunchiul cerebral fasciculul cvintotalamic, care are
conexiuni cu nucleii oculomotori, ai facialului i vegetative, terminndu-se n talamus, de unde pleac ultimul neuron senzitiv, care se
proiecteaz n lobul parietal- ariile 3, 1, 2.
Cele trei trunchiuri converg n ganglionul lui Gasser ( din vrful stncii temporale)- protoneuronul sensibilit ii= sediul celulelor
neuronului senzitiv periferic, cu trei poriuni corespunztoare celor trei nervi prelungirile centripete din gg. Gasser formeaz
rdcina senzitiv a trigemenuluiintr n punte, pe faa antero-lateral, dup care fibrele se bifurc ntr-un :
fascicul ascendent (rdcina ascendent) nucleul mezencefalic
fasciculul inferior lung (rdcina descendent) nucleul gelatinos din regiunea cervical superioar, pn n treimea superioar a
punii.
fasciculul orizontal (rdcina mijlocie)nucleul senzitiv mijlociu al trigemenului din punte

Ramura oftalmic: inerveaz


-tegumentele regiunii frontale, pn n vertex
-tegumentul regiunii temporale
-pleoapa superioar
-partea dorsal a nasului
-corneea
-conjunctiva globului ocular
-dura mater din fosa cerebral anterioar
-segmentul anterior al coasei creierului
-sinusul longitudinal superior
-cortul cerebelului

Ramura maxilar superioar inerveaz:


-tegumentele regiunii suborbitare
-pleoapa inferioar
-aripa nasului
-buza superioar
-mucoasa boltei palatine
-mucoasa sinusului maxilar
-arcada dentar superioar

Ramura mandibular inerveaz:


-tegumentul regiunii temporale, maseterine i mentoniere
-mucoasa bucal
-2/3 anterioare ale limbii
-arcada dentar inferioar

Trigemenul motor- se formeaz din nucleul masticator din punte fibrele radiculare motorii se altur rdcinii senzitive, trec prin
gg. Gasser i intr, cu fibrele senzitive ale ganglionului, n componena nervului maxilar inferior.
Inerveaz:
-Muchii: temporal, maseter, pterigoidian extern i intern, milohioidianul, segmentul anterior al digastricului, peristafilinul
extern, m.ciocanuluiasigur micrile mandibulei (ridicarea, coborrea, proiecia nainte i napoi, lateralitatea)
Semiologia trigemenului: presupune examenul sensibilitii, motricitii, reflexelor i activit ii trofice i vegetative
Examenul sensibilitii: n teritoriul cutaneo-mucos, pe sensibilitatea tactil, termic, dureroas
Modificri de sensibilitate:
-tulburri subiective- dureri, parestezii
-tulburri obiective- hipo/anestezie (fr unghiul postero-inferior al mandibulei, din C2-C3)
-puncte de emergen trigeminal dureroase (supraorbitar, suborbitar, mentonier) la presiune
Funcia motorie evalueaz motilitatea activ, fora segmentar, tonusul, troficitatea musculaturiialterarea motilit ii mandibulare:
-leziune unilateral: la deschiderea gurii, brbia deviaz de partea bolnav, prin aciunea m. pterigoidian extern de partea opus,
cu presiunea redus a dinilor de partea bolnav
-leziuni bilaterale, mandibula este czut, cu tulburri secundare de masticaie
-amiotrofii ale fosei temporale i a regiunii maseteriene
+/- hipoacuzie prin deficitul m. ciocanului i trompei Eustache
Examenul reflexelor trigeminale:
-reflexul cornean
-reflexul maseterin
Examenul funciilor senzitive i vegetative: depind de aferenele vegetative numeroase primite de trigemen :
-fibre parasimpatice din nervul facial i din nervul glosofaringian
-fibre simpatice din lanul ganglionar simpatic cervical
Tulburri trofice i vegetative:
-keratita neuroparalitic- ulceraii corneene i keratit, prin leziunea ramurii oftalmice
-hemiatrofia facial progresiv-prin leziuni ale fibrelor vegetative simpatice de origine cervical
-tulburri secretorii lacrimale i salivare- prin leziuni ale fibrelor vegetative din facial sau glosofaringian cu traiect comun cu
trigemenul
Tulburri vasomotorii- paloarea sau congestia feei , prin leziunea fibrelor vegetative.
PATOLOGIA TRIGEMENULUI:
*Nevralgia trigeminal- esenial sau secundar
NEVRALGIA ESENIAL:
-cea mai frecvent, peste 40 ani, 2/3 femei
Mecanism- se presupune un prag de excitabilitate foarte sczut al nc.trigeminali i zone de irita ie pe traiectul trigeminal
Clinic:
-paroxisme dureroase de secunde- 2 min, cu perioade de acalmie, pe traiectul trigemenului respectiv ( pn la linia median a
feei), frecvent pe ramul maxilar superior
-durerea- spontan sau declanat de diveri factori mecanici, termici, ceea ce duce la evitarea mi crilor, a alimenta iei, anxietate
asociat
-pot exista zone trigger, menajate de bolnav
-fenomene reflexe motorii i vegetative asociate: hemispasm facial, secuse clonice la mu chii orbiculari, hiperemie a
tegumentelor i conjunctivei, hiperlacrimaie
-fr modificri obiective ale sensibilitii la nivelul feei sau ale reflexelor

Diagnostic pozitiv: clinic

Diagnostic diferenial:
-simpatalgia feei
-hiperpatia talamic-sindromul arterei lenticulooptice
-psihalgia facial
Nevralgia trigeminal simptomatic:
*Prin procese patologice care afecteaz nervul trigemen:
Clinic:
-dureri mai puin intense, continue cu exacerbri paroxistice
-dureri la nivelul ramurilor trigeminale
-prezena constant a modificrilor obiective: hipo/anestezie, dispariia reflexului cornean
-semne de afectare a nervilor vecini: VII, VIII, III

-afectarea fibrelor motorii, cu amiotrofii

Etiologie:
Leptomeningite bazale
Tromboflebite de sinus cavernos
Anevrisme de ACI n sinusul cavernos
Tumori, osteomielit de stnc temporal
Tumori de etaj mijlociu de baz de craniu, de unghi pontocerebelos
Siringobulbie, SM

Tratament: funcie de etiologie, medicamentos, chirurgical, al cauzei


4.5.NERVUL FACIAL VII- nerv mixt: senzitiv, motor, vegetativ, senzorial.
Facialul motor: are originea n punte, iese din trunchiul cerebral prin anul bulbopontin, intr n conductul auditiv intern
mpreun cu nervul intermediar al lui Wriesberg i cu nervul acustico-vestibular, trece apoi prin apeductul lui Fallope din stnca
temporalului i iese din craniu prin gaura stilo-mastoidian, apoi trece prin glanda parotid, unde se mparte n cele dou ramuri
terminale:
- ramul cervico-facial- se distribuie la muchii buzei inferioare, la cei ai brbiei i la muchiul pielos al gtului
- ramul tempo-facial- se distribuie la muchii frontali, orbicularul pleoapelor, sprncenarul, zigomaticul mare, orbicularul buzei
superioare, buccinatorul, ridictorul aripei nasului.
- prin colaterale, inerveaz i stiloglosul, glosostafilinul, burta posterioar a digastricului, mu chiul scri ei

Nucleul motor al facialului din punte este legat de cortex prin fibrele fasciculului corticonuclear- geniculat, care aduc comenzile
centrale pentru mimica voluntar.

De asemenea, nucleul motor al facialului este legat i de centrii extrapiramidali, de la care prime te informa ii pentru mimica
automat.
Conexiunile separate corticale i subcorticale- extrapiramidale cu facialul pot duce la modificri disociate ale mimicii. Ex.: mimica
voluntar rmne integr, n timp ce mimica involuntar este abolit: boala Parkinson.
Invers, n sindroamele pseudobulbare, cu leziunea fasciculului geniculat, mimica voluntar e abolit (parez facial), iar cea
automat este exagerat: rs i plns spasmodic, nejustificat.
Facialul senzitivo- senzorial: i ndeplinete funciile datorit fibrelor nervului VII BIS-INTERMEDIARUL LUI WRISBERG-, cu
origine n ganglionul geniculat, de unde fibrele merg alturi de cele ale nervului facial i asigur:
1-inervaia tegumentelor din conca auricular, conductul auditiv extern, faa extern a timpanului, precum i o poriune a
tegumentelor retro-auriculare: ZONA RAMSAY-HUNT
2-sensibilitatea gustativ n 2/3 anterioare ale limbii, fibrele nervului Wrisberg ajungnd la limb prin intermediul nervului
coarda timpanului i a nervului lingual- dulce, srat, acru

Sensibilitatea general (sensibilitate termic, tactil, algic) n 2/3 anterioare ale limbii apar ine nervului trigemen, iar cea gustativ
dulce, amar, acru-n cele 2/3 anterioare- nervului facial!

Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul geniculat intr n bulb, n nucleul solitar, de unde prin bandeleta Reil, impulsurile senzitive
se proiecteaz n lobul parietal- cortexul postrolandic, ariile 3,1,2 (parietala ascendent). Aici, impulsurile geniculatevse transform n
senzaii tactile, termice, dureroase i n senzaii gustative.
Facialul vegetativ: conine fibre parasimpatice cu originea n :
1.nucleul lacrimal, situat n spatele nucleului motor. De aici, fibrele vegetative merg alturi de cele motorii, se altur marelui
nerv pietros superficial, apoi nervului vidian, ajung n ganglionul sfenopalatin, unde fac sinaps cu neuronii vegetativi periferici. De
aici, pleac fibre postganglionare, care merg alturi de ramul oftalmic al trigemenului i ajung la glanda lacrimal, controlndu-i
secreia.
2. nucleul salivar superior-de aici pleac fibre preganglionare care merg cu fibrele senzitivo- senzoriale ale nervului VII, apoi trec
n nervul coarda timpanului, de unde, prin nervul lingual (din trigemen), ajung n ganglionii submaxilar i sublingual, unde fac sinaps
cu neuronii vegetativi periferici. De aici, pleac fibre postganglionare ce se termin n glandele salivare submaxilar i sublingual,
crora le controleaz secreia.

Examinarea funciei motorii a nervului facial:


-n caz de paralizie de nerv facial, la inspecia bolnavului, se observ:
-fanta palpebral este lrgit de partea paralizat, prin paralizia orbicularului pleoapelor: lagoftalmie
-lacrimile se scurg pe obraz de partea paralizat, prin paralizia muchiului Horner-epifora (nu se mai pot scurge prin canalul
lacrimal i se adun n unghiul intern al ochiului)
-clipitul lipsete de partea paralizat
-bolnavul nu poate face micarea de ncreire a frunii, pliurile frunii apar terse fa de cele controlaterale.

-anul nazogenian este ters de partea paralizat


-comisura bucal este cobort de partea paralizat, iar la micarea de artare a dinilor, gura pare a devia spre partea sntoas
(prin paralizia orbicularului buzelor, a marelui zigomatic i risorius)
-dac bolnavul ncearc s nchid ochii, pleoapele de partea bolnav nu se nchid, ceea ce permite vizualizarea devierii
fiziologice a globului ocular n sus i nafar- semnul Charles Bell
-prin paralizia orbicularului buzelor, bolnavul nu poate fluiera, nu poate pronuna corect consoanele labiale-b, p, m.
-n timpul masticaiei, alimentele pot cdea din cavitatea bucal prin comisura paralizat
-manevre de evideniere a pielosului gtului (rsfrngerea buzei superioare) arat c acest mu chi nu particip la mi care de
partea paralizat.
-bolnavul nu poate nchide izolat ochiul paralizat, iar genele de partea paralizat par mai lungi
Abolirea micrilor= paralizie, meninerea parial a micrilor= parez!
Leziunea poate fi unilateral sau bilateral: diplegie/ diparez facial.

Reflexe modificate n pareza nervului facial:


-reflexul nazopalpebral- percuia rdcinii nasului, ntre ochi, duce la clipit unilateral, cu abolirea acestuia de partea paralizat
-reflexul opticopalpebral- apropierea brusc de globul ocular a unui stimul vizual, determin nchiderea ochiului doar de partea
sntoas
-reflexul cohleopalpebral- inchidere de partea sntoas a ochiului la un stimul acustic
-reflex cornean- atingerea corneei de partea afectat nu duce la nchiderea ochiului, ci la apariia semnului Charles Bell.
Examenul gustului: se aplic pe mucoasa hemilimbii, n 2/3 anterioare, un tampon de vat mbibat ntr-o soluie cu gust dulce sau
sarat sau acru.
Pierderea gustului- aguezie/hipoguezie
Confundarea senzaiilor gustative: disguezie
Topografic, nervul facial poate fi lezat
- intrapontin- AVC, tumori
-n poriunea intrameningian, dintre punte i conductul auditiv intern: meningite, HIC
-n unghiul pontocerebelos: neurinom de acustic, schwanom, arahnoidite
- n stnca temporalului: a frigore
- n zona ganglionului geniculat: zona zoster
-n parotid: tumori, parotidite
-n poriunea terminal: nevrite
Complicaii ale paraliziei faciale periferice:
-hemispasmul facial postparalitic- contractur muscular tonic sau clonic n teritoriul musculaturii faciale paralizate
-keratita lagoftalmic- lagoftalmia prelungit determin inflamaia polului anterior al globului ocular, care, netratat, poate duce la
cecitate. Se poate recurge la blefarorafie.
PARALIZIA FACIAL DE TIP CENTRAL: intereseaz doar ramul cervico-facial, deoarece ramul temporo-facial primete
fibre corticonucleare din ambele emisfere cerebrale, astfel c leziunile piramidale unilaterale sunt compensate de emisferul
controlateral n teritoriul temporo-facial. Ex.: AVC
4.6. NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR VIII- este exclusiv senzorial, face parte in analizatorul acustic i este un element
important al sistemului vestibular.
a. NERVUL ACUSTIC- are originea n organul lui Corti din urechea intern, trece n conductul auditiv intern, apoi
intracranian, n unghiul pontocerebelos, intr n punte, face sinaps cu neuronii din nucleii acustici. De aici, axonii celui de al 2-lea
neuron alctuiesc lemniscusul lateral (banda lui Reil), care se termin n ganglionul geniculat intern, de unde pornesc fibre de proiec ie
n scoara temporal: ariile 41, 42, 52, .22

Examinarea analizatorului auditiv se face:


subiectiv-pronunarea, cu voce optit, a unor cuvinte, invitnd bolnavul s le reproduc
obiectiv, cu ajutorul unor instrumente- diapazon i a unor probe clinice
Obinuit, vocea optit se percepe de la 6 m, iar cea tare de la 50 m
TULBURRILE DE AUZ prin afectarea nervului auditiv pot fi de tip iritativ sau deficit
-sindromul auditiv de iritaie include fenomene subiective- acufene (sunete cu nuan grav) sau tinitus (sunete nalte tip
pocnituri, iuituri), hiperacuzie dureroas (din migrene, nevroze)
-sindromul auditiv deficitar- diminuarea auzului-HIPOACUZIE sau pierderea auzului- SURDITATE (de percepie-cauze
legate de urechea extern i medie, de transmisie- cauze legate de nervul acustico-vestibular i de alte structuri nervoase) sau mixt.
Pentru aprecierea tipului de deficit, se recurge la audiometrie-audiogram
b. Nervul vestibular -se formeaz din axonii celulelor din ganglionul lui Scarpa, situat n urechea intern, ale cror dendrite
recepioneaz informaiile primite de la canalele semicirculare, utricul i sacul, structuri implicate n echilbru. mpreun cu nervul
acustic, fibrele intr n punte, unde fac sinapse n nucleii vestibulari bulbo-pontini, care, la rndul lor, sunt conecta i cu cerebelul,
mduva spinrii, substana reticulat, talamus.

Examinarea analizatorului vestibular vizeaz surprinderea celor trei manifestri importante care caracterizeaz sindromul
vestibular: vertijul, tulburarea de echilibru- static i dinamic i nistagmusul.
Vertijul-senzaia perceput de bolnav ca o rotaie a sa n spaiu sau ca o rotaie a obiectelor nconjurtoare n jurul su.
-dac este intens, mpiedic ortostatismul i mersul
-poate fi permanent, n crize- sindrom Meniere sau poziional, legat de poziia capului
Tulburrile de echilibru static i dinamic- devieri ale corpului , compensate de analizatorul vizual, evideniate la proba
Romberg, proba braelor ntinse, mersul cu ochii nchii, a mersului n stea.
Proba Romberg: bolnavul st n poziie vertical, cu picioarele lipite, este invitat s nchid ochii. n leziunea nervului vestibular,
corpul deviaz ntr-o anumit direcie, care este ntotdeauna acceai, de cte ori se repet proba= proba Romberg pozitiv, la care
devierea apare la 10-20 secunde dup nchiderea ochilor (timp de laten)
Modificarea poziiei capului modific sensul deviaiei!
Proba braelor ntinse- bolnavul cu ochii nchii i braele ntinse, paralele, iar examinatorul-n faa bolnavului,marcnd pozi ia
degetelor indicatoare ale bolnavului cu propriile degete fixate n prelungirea celor ale bolnavului, fr a le atinge.
La nchiderea ochilor, n sindromul vestibular, se observ devierea tonic a braelor, de partea bolnav, prin aciunea fasciculului
vestibulo-spinal.
Mersul cu ochii nchii, nainte i napoi, fr ntoarcere, determin abaterea de la traseu- la mersul nainte- deviere de partea
labirintului lezat, iar la mersul napoi- de partea opus, ceea ce duce la aspectul de mers n stea.
Nistagmusul-apare prin modificarea tonusului muchilor oculomotori, cu apariia unei micri involuntare, ritmice, sincrone, n
aceea direcie, a globilor oculari
Are dou componente:
-o component lent,tonic- reprezint elementul vestibular al micrii, se afl de accea parte cu devierea tonic a braelor i
cu devierea de la proba Romberg, adic de partea labirintului lezat.
-o component rapid, clonic- reprezint reacia de aducere a globului ocular n poziia normal. Fiind mai uor de observat, a
fost denumit btaia nistagmusului i definete SENSUL nistagmusului
Nistagmusul are trei grade de intensitate:
1.Gradul 1- cnd btaia apare numai la privirea controlateral labirintului lezat
2.Gradul 2-cnd btaia se observ i la privirea nainte
3. Gradul 3- cnd btaia apare i la privirea controlateral, dar i la privirean direcia labirintului lezat.
Dup direcia n care bate, nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator.
4.7.NERVUL GLOSOFARINGIAN-IX
-nerv mixt: motor,senzitiv, senzorial i vegetativ
-origine: bulbar
- fibrele motorii provin din nucleul ambiguu i inerveaz: muchii stilofaringian, stiloglos, constrictor superior al faringelui, cu
rol in deglutiia solidelor.
-fibrele senzitive se termin n nucleul solitar i asigur sensibilitatea lojei amigdaliene, faringelui, feei posterioare a vlului
palatin, trompa Eustache i urechea medie
-fibrele senzoriale se termin n nucleul solitar i asigur sensibilitatea gustativ a 1/3 posterioare a limbii (pentru gustul amar)
- fibrele vegetative provenite din nucleul salivar inferior inerveaz glandele parotide.
Leziunile nervului glosofaringian determin:
n leziuni unilaterale:
-disfagie pentru solide
-hipoestezie sau anestezie n regiunea faringian i 1/3 posterioare a limbii, cu tulburri de gust la acest nivel
-reflexul faringian este diminuat sau abolit (lipsa constriciei faringelui la atingerea mucoasei faringiene)
-semnul cortinei al lui Vernet: devierea peretelui faringian de partea sntoas cnd bolnavul spune vocalele e sau asau la
atingerea mucoasei faringelui sntos.
n leziuni iritative ale nervului apare nevralgia de glosofaringian.
Nevralgia de glosofaringian este o suit de crize paroxistice de durere localizat faringian, la baza limbii sau n regiunea
amigdalian, cu iradiere spre ureche, unghiul mandibulei sau regiunea submandibular.
Nevralgia esenial de glosofaringian-este mai rar dect cea de trigemen, apare la adult, la ambele sexe.
Clinic:
-debut brutal, n plin sntate aparent, cu dureri n crize, fr a exista un fond dureros continuu intercritic
-durerea este localizat unilateral, este paroxistic, ncepe la baza limbii sau n zona amigdalian, cu maxim de intensitate n zona
faringian i lingual inervat de glosofaringian, durerea iradiaz spre ureche, mandibul sau arcada dentar, are caracter fulgurant,
este foarte intens, comparat cu o lovitur de cuitsau cu o senzaie de descrcare electric, cu durat de 20-30 sec, care se mre te
ulterior.
-crizele pot apare spontan sau sunt declanate de masticaie, deglutiie, strnut, suflatul nasului, mi crile limbii .a.
-exist zone trigger: atingerea faringelui
-fenomenele vegetative se manifest prin nroirea hemifaciesului, uscciunea faringelui, diminuarea secre iei salivare i
hipersalivaie dup criz, uneori bradicardie prin interrelaia cu vagul.
Examenul obiectiv n teritoriul glosofaringianului este normal.

n timpul crizei, bolnavul este crispat, duce involuntar mna la fa sau la ureche, ine caoul aplecat pentru a relaxa
musculatura latero-cervical.
n evoluie, crizele devin mai dese, mai intense, rspund mai greu la tratament, uneori crizele sunt subintrante, fcnd
deglutiia i vorbirea imposibile.
Nevralgia secundar (simptomatic) de glosofaringian- durerea este continu cu paroxisme, nu atinge intensitatea celei
eseniale, se localizeaz permanent n regiunile profunde ale gtului, cu iradiere auricular i mandibular, se nso e te de hipoanestezie n loja amigdalian, are tulburri motorii n teritoriul glosofaringianului, poate asocia i afectarea nervilor cranieni vecini,
evoluia este progresiv i, de cele mai multe ori se poate diagnostica i factorul etiologic ( necesit examen CT cerebral/IRM). Cauze:
tumori buco-faringiene, tumori de unghi pontocerebelos, neurinom de glosofaringian, meningiom de sinus lateral, infec ii (otite,
amigdalite, osteomielite, arahnoidite), anevrisme de arter carotid intern, de arter bazilar, malforma ii de apofiz stiloid.
4.8.NERVUL VAG (PNEUMOGASTRIC)-X
-nerv mixt: somatic i visceral
-origine: bulbar
-fibrele motorii i au originea n nucleul ambiguu i inerveaz muchii constrictor mijlociu i inferior al faringelui, muchii
vlului palatului (ridictorul vlului, muchiul uvulei, faringopalatinul), muchii laringelui i corzile vocale, avnd rol n fona ie i
deglutiie.
-fibrele visceromotorii parasimpatice provin din nucleul dorsal al vagului i inerveaz musculatura neted a organelor din torace
i abdomen (bronhii, aparat digestiv, ficat, pancreas, zona cardio-aortic)
-fibrele senzitive se termin n nucleul solitar i asigur sensibilitatea faringelui, mucoasa laringelui, peretelui posterior al
conductului auditiv extern, o mic regiune cutanat retroauricular
-fibrele viscero-senzitive se termin n nucleul dorsal al vagului i aduc informaii de la viscerele toraco-abdominale- inima i
sinusul carotidian.
Nervii IX, X i XI prsesc craniul prin gaura rupt posterioar.

Leziunile de nerv X:
n leziuni unilaterale apar : hemiparalizia vlului palatin cu cderea, hipotonia vlului i devierea luetei spre partea sntoas
- tulburri de deglutiie pentru lichide, acestea reflueaz pe nas
- voce nazonat , bitonal
-reflex velopalatin diminuat sau abolit (atingerea vlului nu determinridicarea lui de partea leziunii)
-hipo- sau anestezie n zonele inervate de vag
n leziunile bilaterale de nerv vag, tulburrile de deglutiie i fonaie sunt grave, cu afonie, tulburri vegetative cu
tahicardie/bradicardie,tulburri respiratorii grave cu bronhoplegie.
4.9.NERVUL SPINAL (ACCESOR) -XI
-nerv motor
-origine bulbo-spinal:
-fibrele cu origine bulbar provin din nucleul ambiguu
-fibrele cu origine spinal provin din C1-C5
-cele dou ramuri se unesc i ies din craniu prin gaura rupt posterioar, apoi nervul se mparte n dou ramuri:
-intern :conine fibre bulbare , se unete cu vagul i inerveaz muchii laringelui-coarda vocal, leziunea ducnd la disfonie cu
voce bitonal
-extern: conine fibre spinale i inerveaz muchii sternocleidomastoidian i trapez.
Leziunile nervului spinal duc la o jen accentuat n micarea i statica la nivelul extremit ii cefalice.
Examenul componentei interne se face prin laringoscopie indirect sau se invit pacientul s vorbeasc:
-n paralizia unilateral:
-vocea este bitonal
-pacientul nu poate cnta
-reflexul de tuse este prezent
-n paralizia unilateral:
-vocea este bitonal, pacientul nu poate cnta
-reflexul de tuse este prezent
-n paralizia bilateral :
-vocea este rguit, afonie
-dispnee
-reflexul de tuse este absent
-lichidele refuleaz pe nas
-este necesar traheostomia
Examenul componentei externe:
- muchiul trapez: pacientul este invitat s ndeprteze braele de torace i s flecteze dorsal capul, examinatorul opunndu-se
flexiei capului.Se apreciaz contracia trapezului prin apariia corzii trapezului. n paralizia muchiului trapez:
- umrul este czut, -pacientul nu poate ridica umrul de partea leziuni
-concavitatea superioar a trapezului este tears
-omoplatul este deprtat de linia median
- muchiul este hipoton, atrofiat

-muchiul sternocleidomastoidian: pacientului i se cere s roteasc i s ncline capul de partea opus leziunii , examinatorul
opunndu-se acestor micri.n paralizia muchiului sternocleidomastoidian :
-unilateral: relieful muchiului este redus, nu mai apare coarda SCM, muchiul este hipoton,atrofiat
-bilateral: flexia capului nu este posibil, apare o poziie de extensie a capului
4.10. NERVUL HIPOGLOS -XII
-nerv motor
-origine bulbar, cu nucleul situat pe planeul ventricolului IV
-prsete craniul prin gaura condilian anterioar
-inerveaz motor: muchii unei hemilimbi
Examinarea const n explorarea motilitii i troficitii limbii .
n leziunile unilaterale:
-atrofia hemilimbii, limba devine ncreit i are fasciculaii musculare
-fasciculaii la nivelul hemilimbii n leziuni iritative ale hipoglosului
-devierea limbii: n cavitatea bucal spre partea sntoas, iar n protruzie de partea leziunii, prin ac iunea muschiului genioglos
de partea sntoas (limba n protruzie indic sediul leziunii).
n leziunile bilaterale :
-tulburri de masticaie i deglutiie accentuate
-dizartrie la pronunarea consoanelor linguale

5. ORTOSTAIUNEA I MERSUL:
5.1.ORTOSTATISMUL
Meninerea ortostatismului implic integritatea sistemului vestibular, a sensibilit ii profunde con tiente i incon tiente, a
sistemului piramidal i extrapiramidal, precum i a cerebelului i a analizatorului vizual.
Echilibrul static se datoreaz aciunii muchilor antigravitaionali ai trunchiului.

Orice leziune a unuia dintre sistemele menionate duce la apariia tulburrilor de echilibru static.
Sindromul vestibular periferic- prin leziunea analizatorlui vestibulo-cohlear poate duce uneori la imposibilitatea ortostatismului, este
de tip armonic, fiind accentuat de nchiderea ochilor, dup o perioad de laten.
Tulburarea de ortostatism prin afectarea cerebelului sau a cilor cerebeloase este caracterizat printr-un echilibru instabil, cu baz de
susinere lrgit, cu oscilaii ale corpului i cdere n sens antero-posterior n leziuni ale vermisului. Aceste manifestri sunt
independente de informaiile primite de la analizatorul vizual.
Alterarea sensibilitii profunde- caracteristic n tabes- permite meninerea ortostatismului doar cu baz larg de sus inere i cu
meninerea ochilor deschii, cu privirea ndreptat spre picioare. La nchiderea ochilor, bolnavul pierde echilibrul i cade.
Afectarea sistemului extrapiramidal- ex.: boala Parkinson- prezint alterarea ortostatismului prin hipertonia extrapiramidal care
determin anteflexia corpului, cu modificarea centrului de greutate al corpului, cu tendina la cdere.
Examinarea echilibrului static se face prin proba Romberg.
5.2. MERSUL
Meninerea echilibrului dinamic presupune, de asemenea, integritatea mai multor structuri: sistemul piramidal, sistemul
extrapiramidal, sensibilitatea profund, sistemul vestibular, precum i integritatea osteo-articular.
Alterarea acestor structuri duce, implicit, la alterarea mersului.
Tipurile de mers din patologia neurologic pot fi sistematizate astfel:
-n afectarea sistemului piramidal:
-mersul cosit- cu membrul inferior afectat dus n lateral, descriind un semicerc ( prin hipertonie muscular pe extensori)
-mers spastic- eapn, fr flectarea membrelor inferioare: parapareza spastic
-mers forfecat- cu genunchi semiflectai, care se freac n mers: diplegia spastic Little
-paralizia nervului sciatic popliteu extern- prin paralizia musculaturii din loja antero-extern a gambei, urmat de deficit n
extensia piciorului pe gamb, apare mersul stepat, cu piciorul care cade balant. Bolnavul trebuie s foreze flexia coapsei pe bazin i a
gambei pe coaps, pentru a nu atinge solul cu degetele.
-n afectarea de tip extrapiramidal, mersul este afectat din cauza hipertoniei, cu anteflexia corpului, modificarea centrului de
greutate i impresia de fug dup centrul de greutate.
-oprirea brusc este imposibil, bolnavul mai face civa pai nainte de a se opri
-mersul nu se nsoete de micrile automate normale: balansul braelor.
-exist hiperkinezie paradoxal cnd, n situaii de stres, pe durat scurt, bolnavul fuge, urc scri etc.
-n afectarea de tip pseudobulbar, ce implic leziuni piramidale i extrapiramidale, mersul este cu pa i mici, cu baz de
susinere lrgit, cu dificultate n desprinderea piciorului de pe sol.
-n sindromul cerebelos-mersul este nesigur, n zig-zag, cu oscilaii nesistematizate, ezitant, ebrios, fr a se putea men ine
direcia fix
-n leziuni ale cilor sensibilitii profunde- de tip tabetic- mersul este talonat, cu membrul inferior ridicat prea sus de pe sol i
fixat, ulterior, nti pe clci. Mersul este ajutat de privire, nchiderea ochilor ducnd la cdere.

-n coree, prin existena micrilor involuntare dezordonate, ample, care deplaseaz segmentele, mersul devine dansant, opit.
-afectarea muscular din miopatii duce la apariia mersului legnat- de ra-, datorat atrofiilor musculare de la nivelul centurii
pelvine.
6. MICRILE SEGMENTARE
Micrile voluntare sunt acele micri pe care le executm n mod voluntar, contient, ele implicnd integritatea cortical i a
cii cortico-piramidale, necesare micrii n sine, precum i integritatea cilor sensibilit ii profunde con tiente i incon tiente,
necesare n coordonare.
Calea cortico-piramidal cuprinde cortexul motor- frontala ascendent i lobul paracentral (locul de origine al celulelor Betz
ale fasciculului piramidal) i calea eferent, alctuit din cei doi neuroni motori: central i periferic.
Micrile active segmentare sunt caracterizate de amplitudine, vitez i for muscular. Este, practic, necesar evaluarea tuturor
micrilor active din toate articulaiile i n toate gradele de micare.
Evaluarea ncepe de la membrul superior, urmeaz membrul inferior, ulterior cu trunchiul, comparativ dreapta-stnga. For a se
evalueaz cu ajutorul dinamometrului sau cu examinatorul opunndu-se micrii pe care o face pacientul.
Evidenierea unui deficit motor al membrelor inferioare se face prin probele de parez
PROBA BARRE: cu bolnavul n decubit ventral, cu gambele flectate n unghi de 50-60 grade pe coapse, se observ c, de partea
deficitului motor, gamba ncepe s oscileze, apoi cade, treptat, pe planul patului.
PROBA VASILESCU: bolnavul n decubit dorsal este invitat s flecteze simultan membrele inferioare pe planul patului, cu clciele
lipite de pat. Membrul inferior cu deficit motor rmne n urm.
PROBA MINGAZZINI: bolnav n decubit dorsal, cu gambele flectate pe coaps i coapsele flectate pe bazin, prezint, de partea
deficitului motor, o cdere treptat a membrului inferior pe planul patului. Unghiul n care se plaseaz segmentele sunt de 90 grade.
Pentru membrele superioare, proba de parez const n meninerea membrelor ntinse nainte, cu braele n supina ie- proba Fischer.
De partea deficitului motor, membrul se rotete n pronaie i ncepe s cad.
Deficitul motor uor- moderat poart denumirea de PAREZ .Ex.: hemiparez, paraparez
Deficitul motor grav, complet, se numete plegie. Ex.: hemiplegie, tetraplegie.
n raport de segmentele afectate, se utilizeaz urmtorii termeni:
1.monopareza/monoplegia- pareza/plegia unui singur membru
2. hemiplegia/hemipareza- paralizia/pareza unei jumti de corp
3.paraplegia/parapareza- paralizia/pareza ambelor membre inferioare
4.tetraplegia/tetrapareza- paralizia tuturor celor patru membre
5.hemiplegia cruciat-paralizia membrului superior de aceeai parte cu leziunea i a membrului inferior de partea opus leziunii,
leziune strict la nivelul decusaiei piramidale.
6. COORDONAREA MICRILOR
Micarea voluntar se desfoar, n mod normal, armonios, datorit coordonrii muchilor de ctre un sistem complex , care
include creierul, cerebelul, formaia reticulat, aparatul vestibular, bucla gamma i circuitul Renshaw, precum i de o multitudine de
receptori periferici i ci.
Acestea coordoneaz activitatea muscular n spaiu i timp i permit adaptarea activit ii acestora la diferite situa ii:
nceperea/terminarea micrii, durata, viteza de desfurare, amplitudinea, direcia i fora mi crilor.
Tulburarea de coordonare se numesc ATAXIE.
Tipuri de ataxie:
1.Afectarea informaiilor proprioceptive: ATAXIE TABETIC- apare prin leziuni ale cilor sensibilit ii- ataxie senzitiv,
proprioceptiv, de cordoane posterioare sau de fibre lungi
2. Afectarea funciilor cerebelului: ATAXIA CEREBELOAS.
ATAXIA TABETIC: din tabes- este determinat de afectarea sensibilitii profunde contiente, de la nivelul receptorilor
periferici pn n scoara cerebral.
a. Ataxie tabetic static- reprezint imposibilitatea de a menine o anumit atitudine, cu ochii nchi i. Lipsa informa iei
proprioceptive, agravat de suprimarea informaiei oferite de analizatorul vizual determin, la ncercarea de a men ine o anumit
postur, apariia unor micri oscilante.
Clinic, ataxia tabetic static prezint:
a.1. alterarea probelor indice-nas i clci- genunchi: dismetrie sau hipermetrie, accentuate de nchiderea ochilor.
a.2. proba Romberg pozitiv imediat , cu cdere indiferent n orice parte, neinfluenat de poziia capului.
Se asociaz cu hipotonie muscular i abolirea reflexelor osteo-tendinoase.
Leziunile care determin ataxie tabetic pot afecta nervii periferici sau rdcinile nervoase (polinevrite,
poliradiculonevrite), meningele medular meningoradiculite din tabes, leziuni ale cordoanelor posterioare medulare Goll i
Burdach din sindromul neuroanemic, trunchiul cerebral-cu afectarea lemniscului median, n leziunile talamice i n cele ale
cortexului parietal.
b. Ataxia tabetic dinamic- este tulburarea de coordonare care se evideniaz cu ocazia efecturii unor mi cri: demararea
mersului sau oprirea lui la comand, ntoarcerea brusc n mers, coborrea/urcarea scrilor. Toate aceste mi cri se efectueaz cu
ajutorul analizatorului vizual, tulburrile intensificndu-se la nchiderea ochilor.
ATAXIA CEREBELOAS: apare n leziuni ale cerebelului i ale cilor cerebeloase, realiznd sindromul cerebelos.
Se caracterizeaz prin: dismetrie cu hipermetrie, asinergie, adiadococinezie, tremorul cerebelos i alterarea tonusului muscular.

HIPERMETRIA: printr-o tulburare de contracie n timp util a musculaturii antagoniste implicate ntr-o anumit mi care, rezult o
micare de amplitudine crecut, evideniat de:
-proba indice-nas: bolnavul este invitat s duc degetul arttor pe vrful nasului, dar acesta nu poate nimeri intaDISMETRIE-, o depete- HIPERMETRIE-, atingnd obrazul opus.
-proba clci-genunchi: bolnav n decubit dorsal, este nvitat s ating cu clciul genunchiul opus, fapt imposibil de realizat
datorit hipermetriei, clciul depind genunchiul.
-proba sticlei Grigorescu- bolnavul este invitat s introduc un deget n gtul unei sticle, fapt imposibil de realizat.
Probele sunt modificate, att cnd bolnavul ine ochii deschii, ct i atunci cnd are ochii nchii.
-proba liniilor orizontale: bolnavul este invitat s deseneze dou linii orizontale ntre dou linii paralele verticale pretrasate, fapt
imposibil de realizat, bolnavul desennd linii neregulate, care depesc inta.
-proba Stewart-Holmes: bolnavul este invitat s fac flexiaantebraului pe bra, examinatorul se opune acestei mi cri i
elibereaz brusc antebraul. n leziunile cerebeloase, pumnul bolnavului atinge umrul de aceeai parte, ntruct tricepsul nu mai
frneaz micarea de flexie.
-proba State-Drgnescu: a asimetriei tonice dinamice- bolnav n ortostatism, este invitat s ridice brusc ambele membre
superioare ntinse i s le opreasc imediat dup ce au ajuns n poziia orizontal. De partea leziunii cerebeloase, bra ul se ridic mai
sus dect cel controlateral.
ASINERGIA este definit ca un deficit n coordonarea unor micri simultane complexe.
Probele de asinergie sunt:
1.rmnerea n urm a prii superioare a corpului n timpul mersului.
2. proba aplecrii pe spate- care, normal, se poate face doar cu flectarea genunchilor pentru a evita cderea. La cerebelo i, acest
lucru se soldeaz cu cdere ca un trunchi de copac, spre spate, ntruct nu are loc flexia genunchilor.
3. imposibilitatea de ridicare din decubit dorsal n poziia seznd, avnd braele ncruciate; mi carea se soldeaz cu ridicarea
membrelor inferioare de pe planul statului.
ADIADOCOCINEZIA: reprezint imposibilitatea de a realiza micri rapide i succesive, dar de sens contrar.
Se evideniaz prin:
-proba marionetelor:micrile rapide de pronaie i supinaie ale minii, executate repetat, sunt alterate de partea cerebeloas
afectat.
-proba nchiderii i deschiderii pumnului: micrile sunt afectate de partea leziunii cerebeloase.
-proba moritii, care presupune nvrtirea rapid a unui index n jurul celuilalt, apare o ncetinire a mi crii de partea leziunii
cerebeloase.
TREMORUL CEREBELOS: este evident n timpul micrii voluntare, la probele indice-nas i clci-genunchi.
Tremorul cerebelos intenional se agraveaz spre sfritul micrii, iar amplitudinea tremorului crete pe msur ce se apropie
de int.

Tremorul cerebelos static este evident n mers i ortostatism, predomin n extremitatea cefalic i dispare n decubit.
TONUSUL MUSCULAR: n leziunile cerebelului apare hipotonia muscular, care determin apari ia reflexelor pendulare i
amplitudine crescut la micri pasive (flectnd gamba bolnavului pe coaps, examinatorul poate atinge fesa bolnavului cu clciul
acestuia, n decubit dorsal).
3. ATAXIA FRONTAL
Leziunile lobului cerebral frontal pot duce la tulburri de coordonare de tip ataxie frontal, care const n tulburare de echilibrua
trunchiului fr dismetrie i fr a se asocia tulburri de coordonare segmentar, ns prezentnd i alte semne de suferin de lob
frontal. Apar lateropulsie de partea leziunii la proba Romberg i retropulsii n mers.
7. TONUSUL MUSCULAR:
Tonusul muscular- starea de semicontracie n care se afl un muchi aflat n repaus, rezultat din activitatea reflex a unui arc
reflex nchis la nivel medular- reflex miotatic.
Reflexul miotatic are:
-receptor-muchiul cu fusul neuromuscular
-sistemul buclei gamma din motoneuronii gamma din cornul anterior medular, cu rol n creterea tonusului muscular
-circuitul Renshaw- cu aciune inhibitoare asupra activitii reflexe tonigene
-formaiuni supramedulare care pot influena activitatea motorie: cerebelul, nucleii bazali, scoar a cerebral, substan a reticulat ,
cu rol inhibitor sau facilitator
Astfel, o leziune care intereseaz arcul reflex tonigen, cile i centrii supramedulari cu aciune ntritoare asupra tonusului
muscular duce la HIPOTONIE.
Dac leziunea intereseaz centrii i cile cu aciune moderatoare, se produce eliberarea arcului reflex tonigen, cu cre terea
tonusului muscular: HIPERTONIE.
Examenul clinic al tonusului muscular se face prin micri pe care examinatorul le imprim unor segmente de membru ale pacientului,
n toate articulaiile i n toate sensurile posibile.
HIPOTONIA MUSCULAR:
-se exprim prin creterea amplitudinii micrilor n diverse segmente, astfel c mi crile pasive se fac cu mare u urin i cu
extensibilitate articular crescut, muchiul hipoton i pierde relieful, este moale la palpare, flasc, iar rezisten a ntmpinat de
examinator este mai mic.

Examinarea prin flectarea gambei pe coaps i a coapsei pe bazin permite atingerea fesei cu clciul, lucru imposibil n cazuri cu
tonus muscular normal: semnul clci-fes.
Flexia antebraului pe bra permite, n caz de hipotonie, atingerea umrului cu ncheietura minii.
Etiologia hipotoniei:
-leziuni ale arcului reflex tonigen: neuropatii, radiculopatii, tabes
-leziuni musculare: distrofii musculare progresive
-leziuni ale structurilor facilitatoare asupra arcului reflex: cerebel, nuclei bazali, neuron motor central lezat n stadiu acut

HIPERTONIA MUSCULAR:
-creterea tonusului muscular apare n leziunea formaiunilor cu rol inhibitor asupra funciei tonigene a motoneuronilor spinali:
leziune a neuronului motor central HIPERTONIE PIRAMIDAL sau leziune palido-nigric prin suprimarea ac iunii moderatoare a
acestor centri asupra tonusului muscular-HIPERTONIE EXTRAPIRAMIDAL.
Hipertonia arat, n momentul fixrii segmentelor n anumite poziii, muchi contractai, fermi la palpare, cu tendon muscular
ntins, iar motilitatea segmentelor respective n articulaii se face cu rezisten crescut i cu amplitudine mic.
HIPERTONIA PIRAMIDAL: apare n leziuni ale neuronului motor central: hemiplegii, paraplegii, tetraplegii, monoplegii spastice
-se poate instala de la nceput, n leziuni cu evoluie lent ( tumori medulare, tumori cerebrale)
-se pot instala dup starea de hipotonie, cnd leziunea NMC apare brusc (AVC, traumatisme cerebrale)
Caracteristici:
1.Predomin pe muchii flexori la membrele superioare i pe muchii extensori la membrele inferioare, distribu ia este inegal
2. Este o contractur elastic, n lam de briceag. Ex.: extinderea antebraului la un bolnav hemiplegic duce la tendin a ca
membrul superior s-i reia poziia iniial n momentul eliberrii antebraului, adic membrul superior i reia pozi ia n flexie.
3. Contractura piramidal crete cu ocazia micrilor voluntare i cedeaz la repetarea mi crilor pasive succesive.
4. Se nsoete de exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase, de apariia clonusului rotulei i al piciorului, de apari ia semnului
Babinski i de diminuarea reflexelor cutanate.
5. Sincineziile- sunt micri involuntare ce apar la membrele hipertone cu ocazia unor micri voluntare n membrele sntoase
sau cu ocazia unor micri automate. Sunt:
-globale: flexie n membrul superior i extensie n membrul inferior paralizat ce apar n cursul unui efort, strnut, cscat.
-de coordonare: micri involuntare la un grup muscular cu ocazia micrilor voluntare n grupe musculare aflate n legtur
funcional:flexia voluntar a gambei pe coaps poate determina flexia piciorului pe gamb, cu rota ie intern
-de imitaie: reproducerea involuntar n membrele paralizate a micrilor voluntare executate de partea sntoas.
HIPERTONIA EXTRAPIRAMIDAL: caracterizeaz sindromul parkinsonian
Caracteristici:
-este generalizat, afecteaz muchii trunchiului, ai membrelor, ai feei i muchii cu aciune sinergic. Exist o u oar
predominen pe flexori , sunt mai atini muchii statici, ai atitudinii (antigravitaionali) i mu chii mimiciii.
-este plastic, ceroas-pstreaz atitudinea imprimat respectivului segment prin mi care pasiv.
-se manifest n starea de veghe i dispare n somn
-este inhibat, pe durat scurt, de micrile voluntare!!!!
-se asociaz cu pierderea micrilor asociate i de exacerbarea reflexului de postur
Semnul roii dinate: extensia pasiv a antebraului pe bra se face sacadat, ca la o roat dinat, n loc s fie continu
Semnul Noica: flexia i extensia minii , repetat, duce la o uurare a micrii n articulaia pumnului; n acest moment,
bolnavul este invitat s ridice membrul inferior ntins, de aceeai parte. Aceast mi care duce la reapari ia greut ii n mi carea
efectuat n articulaia pumnului.
ALTE ALTERRI ALE TONUSULUI MUSCULAR:
Rigiditatea decerebrat apare ca o hipertonie n extensie la toate cele 4 membre, cu pronaie la membrele superioare i rota ie
intern la membrele inferioare cu abducie, care apare n leziuni ale pedunculului cerebral, sub nucleul ro u: encefalite, tumori cu
fenomene de angajare, AVC.
Contractura intenional- cretere a tonusului muscular cu ocazia unei micri voluntare, prin leziune n talamus sau nucleii
lenticulari: degenerescena hepatolenticular
Reacia miotonic- modificare a tonusului muscular caracterizat prin contracie prelungit i decontrac ie lent. Ex.: bolnavul
deschide greu pumnul i parial la primele miscri, dar la repetarea acesteia, apare fenomenul de nclzire i mi carea se poate face
normal. Ex: miotonie
N.B. Amplitudinea micrilor ntr-o articulaie poate fi afectat i de redori articulare, artroze, luxa ii, retrac ii tendinoase!
8.TROFICITATEA MUSCULAR:
1. -este meninut de celula neuronului motor periferic, leziunea NMP determinnd amiotrofia =atrofia muscular neuropat.
Muchiul apare cu volum diminuat, cu relief disprut, iar regiunea respectiv se deformeaz. Ex.: SLA, neuropatii ereditare CharcotMarie, siringomielie
Examenul troficitii se face prin inspecie, comparnd regiunea atrofiat cu cea sntoas i msurnd mu chiul cu centimetrul.

2. Amiotrofiile apar i prin leziuni musculare primitive:miopatii


9 REFLEXELE:
Reflexul este un rspuns- motor, secretor, vasomotor la o excitaie. Orice stimul liminar din mediul extern sau din mediul intern
poate determina apariia unui efect, totalitatea acestor elemente constituind actul reflex.
Orice act reflex are ca substrat anatomofuncional un arc reflex.
Reflexele sunt condiionate i necondiionate:
-reflexele necondiionate-sunt nnscute, permanente i au ca centru etajele nervoase superioare, sunt aceleai pentru toi indivizii
aceleiai specii
-reflexele condiionate- sunt dobndite, temporare i au ca centru scoara cortical.
Orice arc reflex este alctuit din:
1.Receptor
2.Cale aferent senzitiv
3.Centrul reflexului
4.Calea aferent efectorie, motorie, secretorie sau vasomotorie
5.Efector
Dup tipul de ci centripete i centrifuge implicate n arcul reflex, reflexele sunt:
a.Reflexe somato-somatice: reflexe osteotendinoase
b.Reflexe somato-viscerale, cu aferene somatice i vegetative .Ex.: contracia muchilor pupilei la lumin
c.Reflexe viscero-somatice: ex. Aprarea muscular n caz de abdomen acut
d.Reflexe viscero-viscerale: ex. Secreiile sucului gastric n timpul digestiei, paloarea tegumentar n timpul colicii biliare.
REFLEXELE SOMATICE ELEMENTARE:
1.REFLEXUL DE EXTENSIE- MIOTATIC
2.REFLEXUL DE FLEXIE
3.REFLEXUL DE EXTENSIE NCRUCIAT
Reflexul miotatic- este o contracie muscular aprut ca rspuns la percuia tendonului mu chiului respectiv.
-receptori: fusurile musculare i corpusculii Golgi din tendoane
-cale aferent- fibre nervoase care merg la neuronul senzitiv din ganglionul spinal, apoi pe rdcina spinal posterioar, pn la
mduv, unde face sinaps cu motoneuronul alfa din cornul anterior al mduvei.
-centrul de analiz medular
-calea eferent-fibre nervoase de la mduv, prin rdcina spinal anterioar, ctre efector
-efector- muchiul
Lezarea arcului reflex miotatic n oricare din punctele sale duce la diminuarea sau abolirea ROT cruia i ofer substratul
anatomofuncional.
Fiecare ROT are sediul ntr-un anumit segment din mduv sau TC, astfel c abolirea unuia din reflexe cu men inerea celorlalte indic
cu precizie locul leziunii.
ROT se afl sub influene spinale i supraspinale
Sistemul piramidal are o aciune inhibitorie pe motoneuronii periferici, ceea ce face ca leziunile piramidale s se asocieze cu
exagerarea ROT.
Cerebelul are o aciune facilitatoare asupra neuronilor motori periferici i asupra arcului reflex tonigen, ceea ce face ca, n leziunile
cerebeloase, s apar hipotonie muscular, cu ROT pendulare.
Dup locul de aplicare al excitantului, reflexele sunt:
-osteotendinoase
-cutanate
REFLEXELE OSTEOTENDINOASE: se examineaz percutnd tendonul muchiului cu ciocanul de reflexe, ceea ce duce la
contractura muchiului respectiv. Bolnavul trebuie s fie relaxat, temperatura ambiant 20 grade, integritate anatomic a esuturilor din
zona percutat. Uneori sunt necesare diverse manevre/ tactici de detensionare a bolnavului.
La nivelul membrului superior:
1.Reflexul bicipital- centru C5-C6, percuia pe tendonul inferior al bicepsului bolnavului, prin intermediul policelui
examinatorului, duce la flexia uoar a antebraului pe bra, prin contracia muchiului biceps.
2.Reflexul tricipital -centru C7-C8- cu antebra n flexie n unghi drept din articulaia cotului, se percut tendonul tricepsului
deasupra olecranului i se obine extensia antebraului pe bra, prin contracia muchiului triceps.
3.Reflexul stilo-radial- centru C5-C6 se examineaz cu antebraul n uoar flexie i pronaie pe bra, mna fiind sus inut de
examinator. La percuia apofizei stiloide radiale, se produce flexia antebraului pe bra, prin contracia mu chiului lung supinator.
4.Reflexul cubito-pronator- centru C7-C8-D1, la percuia feei posterioare a stiloidei cubitusului se produce prona ia antebra ului.
La nivelul membrului inferior:
Reflexul rotulian- patelar: centru L2-L3-L4, percuia tendonului muchiului qvadriceps, sub rotul, duce, prin contrac ia
muchiului, la o extensie a gambei pe coaps.
Reflexul ahilian: centru L5-S1-S2, percuia tendonului ahilian determin flexia plantar a piciorului prin contrac ia
muchiului triceps sural.

3. Reflexul medio-plantar: centrul L5-S1-S2, percuie n mijlocul plantei, pe unde trec tendoanele mu chilor flexor comun al
degetelor i flexorul propriu al policelui, se obine flexia plantar a piciorului i flexia degetelor 2-3-4-5, prin contrac ia mu chiului
scurt flexor plantar al degetelor.
Modificrile ROT:
1.diminuarea/abolirea ROT: apare n orice leziune care ntrerupe arcul reflex
-afectarea nervilor periferici: toxice, infecii, traumatisme
-afectarea rdcinilor nervoase: hernii de disc, infecii-radiculite
-leziuni medulare:
-afectarea cordoanelor posterioare: anemie, compresie medular
-afectarea centrilor medulari- pericarionului motoneuronilor: poliomielita, siringomielie
-leziuni inafara arcului reflex, a structurilor care influeneaz arcul: HIC, come, AVC- n stadiul acut, prin inhibi ia
motoneuronilor periferici
2.exagerarea ROT: caracterizeaz leziunile piramidale , apare datorit eliberrii motoneuronilor periferici de sub ac iunea
inhibitorie a motoneuronului central: HIPERREFLEXIE OSTEOTENDINOAS, care apare n teritoriul cu deficit motor- hemicorp,
se constat c ROT apar prompt la o percuie uoar a tendonului, dup o laten sczut i cu intensitate mare, adesea cu antrenarea
muchilor care nu particip, normal, la efectul motor respectiv. Uneori rspunsul motor este multiplu- o percu ie duce la un rspuns
motor multiplu-reflex polichinetic sau exist o extindere a zonei reflexogene (percu ia ntr-o zon mai mare dect cea aferent
tendonului duce la apariia ROT respectiv).
3.inversarea ROT efectul motor care apare la stimularea unui arc reflex nu aparine muchiului al crui tendon a fost percutat,
ci n teritoriul muschiului antagonist. Ex.: percuia tricepsului brahial duce, normal, la extensia antebra ului pe bra ; n caz de
inversarea ROT, apare flexia antebraului. Mecanism: leziune a cii efectorii la nivel medular, cu aferen a senzitiv intact, caz n care
stimulul reflex senzitiv se orienteaz spre motoneuronii nvecinai, cei mai apropiai fiind cei din nucleul antagonist.
4.reflexe controlaterale: la stimularea unui arc reflex, pe lng efectul motor n muchiul aferent tendonului percutat, se produce i
contracia unui muchi al membrului de partea opus. Apare n leziunile piramidale.
5.reflexe pendulare: n leziunile structurilor cu rol facilitator pe motoneuroni- cerebel- la percu ia tendonului, nu se ob ine doar o
singur micare dup contracia muscular, ci oscilaii repetate, balansri cu amplitudine ce scade progresiv, n membrul respectiv,
care apar din cauza hipotoniei musculare.
REFLEXE CUTANATE:
-reprezint contracii musculare produse prin stimularea receptorilor senzitivi din tegumente i mucoase: atingere, zgriere,
excitaii folosind vat, obiecte cu vrf bont
-sunt reflexe polisinaptice, au timp de laten mai mare
Reflexele abdominale-contracii ale musculaturii peretelui abdominal la stimularea tegumentelor prin zgriere u oar
-reflexul abdominal superior- D6-D7- contracia prii superioare a abdomenului-marele drept abdominal, cu deplasarea n sus i
n afar a ombilicului
2.Reflexul abdominal mijloci: D8-D9, contracia zonei supraombilicale, cu deplasarea in afara a ombilicului.
3. Reflexul abdominal inferior- centru D10-D11-D12, cu contracia zonei subombilicale a musculaturii abdominale, cu deplasarea
ombilicului in jos si in afara.
4. Reflexul cremasterian- stimularea zonei triunghiului Scarpa duce la ridicarea testiculului de aceea i parte, prin contrac ia
muchiului cremaster.
5. Reflexul cutanat plantar- centru L5-S1-S2, stimulare pe marginea extern a plantei, duce la flexia plantar a degetelor
REFLEXE PATOLOGICE:
-semnul Babinski: la examinarea reflexului cutanat plantar se produce flexia dorsal a halucelui, cu abduc ia i rsfirarea n
evantai a celorlalte patru degete.
-semnul Gordon- presiunea i strngerea moletului duce la flexia dorsal a halucelui
-semnul Schaeffer- ciupirea tendonului ahilian duce la flexia dorsal a halucelui
-reflexul de apucare al minii-grasping reflex- stimularea proprioceptiv a degetelor de la mna bolnavului duce la apucarea
ferm, de ctre bolnav, a minii examinatorului. Apariia unilateral indic o leziune n aria cerebral 6.
-reflexul de tripl flexie: stimularea dureroas a tegumentelor plantare duce la flexia piciorului pe gamb, a gambei pe coaps i a
coapsei pe abdomen, caracterizeaz leziunile medulare.
REFLEXUL DE POSTUR:
Cnd se modific poziiz segmentelor dintr-o articulaie, n mod normal, se produce o contractur tonic a mu chiului al cror
capete de inserie se apropie. Ex.: flexia pasiv a antebraului pe bra, determin un reflex de postur n mu chiul biceps.
Reflexul de postur exagerat reprezint un semn important de afectare a sistemului extrapiramidal- boala Parkinson.
Contracia idiomuscular: excitaia direct a fibrei musculare determin, n mod normal, o contrac ie muscular. n miopatii,
aceasta este abolit precoce. n miotonii, percuia muchiului duce la contractur susinut a mu chiului, urmat de o decontrac ie
lent.
10. SENSIBILITATEA:
Examenul sensibilitii presupune urmrirea sensibilitii subiective i a modificrilor obiective ale sensibilit ii. Pentru acuzele
algice, se vor urmri localizarea durerii, intensitatea ei, factorii care o influen eaz, poziii antalgice.
Bolnavul se examineaz n totalitate, cu excitantul adecvat, comparativ dreapta- stnga, n sens cranio-caudal pentru
determinarea eventualelor nivele de sensibiliate, pentru toate tipurile de sensibilitate.
Modificri subiective ale sensibilitii:
paresteziile- sunt senzaii anormale, sub form de nepturi, furnicturi, amoreli care apar n polinevrite, nevrite, SM.

durerea- este o senzaie neplcut, spontan sau provocat, cu participare afectiv a bolnavului, acut sau cronic, de cauz
neuropat, somatic sau mixt, uneori cu valoare n stabilirea topografic a leziunii determinante.
nevralgia- este durerea pe traiectul unui nerv: intercostal, trigeminal, sciatic. Durerea poate fi continu, paroxistic,
continu cu exacerbri paroxistice, putnd fi provocat prin compresia unor puncte pe traiectul nervului respectiv. Poate fi esen ial
(fr o cauz detectabil) sau secundar ( tumori, infecii, traumatisme).
4.cauzalgia- este o varietate de nevralgie n care durerea se percepe sub form de arsur. Apare frecvent n afec iuni
posttraumatice ale nervului median, sciatic popliteu intern i trigemen.
5. durerea radicular- este durerea care se propag de-a lungul unui nerv, de la rdcin ctre periferie, urmnd teritoriul
dermatoamelor.
6. durerea talamic- apare n jumtatea opus leziunii talamice, frecvent n membrul superior, nso indu-se de hiperpatie
accentuat- orice excitant aplicat pe piele determin o senzaie neplcut, intens, insuportabil, care difuzeaz de-a lungul ntregului
membru- i de stri afective neplcute.
SENSIBILITATEA OBIECTIV:
1.SENSIBILITATEA SUPERFICIAL:
a.TACTIL se urmresc topognozia- capacitatea de localizare a unui stimul, discriminarea tactil- capacitatea de a
discrimina doi stimuli tactili aplicai simultan i la o anumit distan i dermolexia- capacitatea de a recunoa te cifre/ litere desenate
pe piele.
b.TERMIC- permite aprecierea temperaturii unui obiect aplicat pe tegument; se folosesc dou eprubete, cu ap cald- 4045 grade i cu ap rece- sub 15 grade.Poate fi modificat, n sens de hiperestezie,hipo/anestezie sau de izotermognozie-ambii excitan i
sunt percepui a avea aceeai temperatur.
c. DUREROAS nregistreaz excitanii care produc durerea.Poate fi modificat n sens de hipoestezie sau hiperestezie.
2.SENSIBILITATEA PROFUND:
a. CONTIENTa.1. mioartrochinetic- simul atitudinilor i al deplasrii segmentelor n spaiu
-duce la recunoaterea, cu ochii nchii, a poziiilor imprimate de examinator unui segment de membru. Este modificat n leziuni
ale cilor sensibilitii, din scoara cerebral pn n nervii periferici.
a.2. vibratorie- se exploreaz cu diapazonul, apreciindu-se durata ct se percep vibraiile.
a.3. simul barestezic- recepionarea presiunii pe care o exercit un obiect aplicat pe piele.
b.INCONTIENT cerebeloas
Consecina tulburrilor de sensibilitate profund este ataxia.
3.SENSIBILITATEA VISCERAL: senzaia de distensie, de deplasare a organelor, durerea la presiunea unor organe.
4.SENSIBILITATEA OBIECTIV SINTETIC- prin participarea scoarei cerebrale: LOBUL PARIETAL:
1.stereognozia- recunoaterea unui obiect dup proprietile sale morfologice= MORFOGNOZIE i materialeHILOGNOZIE. Patologic: amorfognozie, ahilognozie
2.topognozia- simul localizrii tactile. Patologic: atopognozie.
3.somatognozia- recunoaterea segmentelor corpului. Patologic: asomatognozie
4. dermolexia- recunoaterea unui simbol grafic, desenat pe tegument. Patologic: adermolexie
5. inatenia senzitiv- la doi stimuli aplicai simultan pe ambele jumti ale corpului, bolnavul nu sesizeaz stimulul din
hemicorpul controlateral leziunii parietale.
6. nosognozia- recunoaterea existenei bolii, patologic-anosognozie
DISOCIAIILE DE SENSIBILITATE:
DE TIP SIRINGOMIELIC: const n pierderea sensibilitii termice i dureroase, cu pstrarea sensibilit ii profunde i
tactile. Apare n leziuni centromedulare, unde se ncrucieaz calea sensibilitii termoalgice- siringomielie, tumori centromedulare.
DE TIP TABETIC: se caracterizeaz prin pierderea sensibilitii profunde contiente, cu pstrarea sensibilit ii superficiale.
Apare n leziunile medulare posterioare- cordoane posterioare, n tabes.
11. SFINCTERE i FUNCIA GENEZIC:
Se urmresc:
tulburrile sfincteriene- urin i fecale, n sensul existenei reteniei sau incontinen ei.
Tulburrile de dinamic sexual
12. TROFICITATEA i VASOMOTRICITATEA:
Troficitatea muscular este meninut de neuronul motor periferic. Leziunea acestuia duce la amiotrofii/hipotrofii musculare=
diminuarea de volum a muchiului, cu dispariia reliefului muscular i deformarea regiunii respective.
Leziunile musculare primitive- miopatiile-duc, de asemenea, la apariia amiotrofiilor.
Atrofiile musculare neurogene pot fi:
-mielopatice- prin leziuni ale cornului anterior medular: SLA, poliomielita anterioar acut, siringomielia
-radiculonevritice- la un grup muscular din teritoriul de distribuie al unui nerv sau unei rdcini: polinevrite
Atrofiile musculare primitive apar n distrofii musculare, miotonie
Atrofiile musculare pot apare, rar, i prin leziuni ale lobului parietal, cu apari ia atrofiilor distale la mn, datorit afectrii centrilor
trofici din lobul parietal.
Tot aici se urmresc : FANERELE, CULOAREA TEGUMENTELOR, PALOAREA, ERITEMUL, EDEMELE, EXISTEN A
ESCARELOR, A MALULUI PERFORANT PLANTAR, A LEZIUNILOR CORNEENE.

13. LIMBAJUL:
Reprezint efectul unei activiti nervoase complexe, ce permite strilor afective sau psihice s fie exprimate cu ajutorul
semnelor sonore, grafice, gestuale.
Limbajul motor presupune integritatea analizatorului vizual, auditiv, a sensibilit ii, a cii motorii, a aparatului fonator,
precum i integritatea zonelor cerebrale care rspund de integrare i analiz.
Tulburrile de limbaj pot fi:
a.tulburri funcionale i organice ale aparatului fonator i de articulare a cuvintelor:
1.disfonia= tulburarea n emisia cuvintelor, prin paralizia unor elemente implicate n fonaie: laringe, vl,limb, buze
(siringomielie, SLA).
2.disfazia-tulburare de elocuiune care intereseaz debitul, cadena i modulaia vorbirii-balbismul:
-tonic-imposibilitatea de a pronuna un cuvnt un timp, dup care acesta este pronunat exploziv
-clonic- repetarea involuntar a unei silabe
-inhibitor-pentru o perioad nu se poate pronuna cuvntul, aparatul fonator este ntr-o perioad de inerie.
3. dizartria- este tulburarea care perturb articularea cuvintelor, ritmul, , modulaia, inflexiunea sau accentul tonic al vorbirii.
Poate fi:
-cerebeloas: cu vorbire ezitant, brusc, sacadat, exploziv
-extrapiramidal- akinetic, fr inflexiuni, cu voce slab-fonastenie
-din pseudobulbarism- monoton, nazonat, tears
b. Tulburri ale funciei de integrare i elaborare nervoas superioar a limbajului: AFAZIA
AFAZIA- reprezint tulburarea limbajului vorbit i scris. Cele patru elemente ale limbajului care trebuie urmrite sunt: n elegerea
cuvintelor, exprimarea verbal, lexia (citirea semnelor scrise) i grafia (limbajul scris).
Forme de afazie:
-afazia motorie- caracterizat prin tulburare de exprimare, de evocare a formulei kinetice a vorbirii. Este afectat limbajul verbal i
cel scris (agrafie).
-afazia senzorial Wernicke- de recepie- tulburare de nelegere a limbajului vorbit, fr tulburare de exprimare verbal
-afazia mixt- i motorie i senzorial
ALEXIA-cecitatea verbal- bolnavul nu nelege cuvntul scris, nu poate citi
AGRAFIA- bolnavul nu tie s scrie
14. PRAXIA
Apraxia- desemneaz dezordini ale activitii gestuale, voluntare sau comandate, care mpiedic realizeazarea corect a unui act,
n absena tulburrilor de motricitate, tonus i coordonare. Apraxiile sunt:
-apraxiile globale:
1.ideo-motorii- bolnavul nu poate imita sau realiza un ordin, fie cu o mn, fie cu ambele (ex.: s mimeze cum deschide u a, s
fac cruce, s arate cum se aprinde o igar)
2. ideatorii: incapacitatea bolnavului de a executa corect un act avnd o finalitate, n descrierea succesiunii mi crilor care
formeaz o aciune cu un scop ( ex. cernd bolnavului s aprind o igr, se vede cum acesta nu tie s scoat igara din cutie, ce s
fac cu ea).
3. apraxii constructive-imposibilitatea bolnavului de a executa un desen simplu, de a copia sau de a reproduce un model.
Apraxiile apar n leziunile lobului parietal.
Forme particulare de apraxie:
Apraxia mersului
Apraxia de mbrcare
Apraxia buco-facio-lingual
Apraxia mimicii, a micrilor voluntare, a deglutiiei.
15. PSIHICUL:
Se urmrete dac exist tulburri psihice importante, examinarea bolnavului trebuind s nceap cu examinarea psihicului,
deoarece tulburrile psihice vor influena ntregul examen neurologic ulterior.

S-ar putea să vă placă și