Planul cursului

INFECIA VIRAL PERINATAL ( Sindromul Torch)

1.Toxoplasmoxa
2.CMV
3.Rubeola
4. Virusul Herpex simplex

INFECIA VIRAL
PERINATAL

Modalitati de transmitere
Nou nscutul dobndete infecia
viral de la mam n dou
situaii:
1. fie intrauterin, prin transmitere
vertical
2. fie perinatal (intrapartum sau
imediat postnatal).

Sindromul TORCH
TORCH
T Toxoplasmosis / Toxoplasma gondii
O Other infections
R Rubella
C Cytomegalovirus
H Herpes simplex virus
Other agents" included under O are:
Coxsackievirus, Syphilis, Varicella-Zoster Virus,
HIV,
and Parvovirus B19.

Toxoplasmoza
Agentul cauzal este un
microorganism parazit,
larg rspndit n natur
(Toxoplasma gondii).
Spre deosebire de alte infecii
prenatale (rubeola, boala
incluziilor citomegalice),
toxoplasmoza congenital
nu este o embriopatie n sens strict,
ntruct infectia
cu Toxoplasma gondii nu are
actiune teratogen.

Toxoplasma gondii este un parazit

larg rspndit n natur. El se
gseste att n mediul extern
sub
form
de
oochiste
sporulate (sporochiste), ct si
la diverse specii de animale
(mamifere, psri, reptile), sub
form de chisturi (n muschii
scheletici, miocard, creier s.a).
Contaminarea diferitelor specii
animale, inclusiv omul, se face
fie prin ingestie de sporochiste
(ierbivore), fie prin ingestie
de chisturi continute de carnea
crud (carnivore) sau insuficient
preparat termic (om)

Gazda definitiv a parazitului

este pisica, singura care
gzduieste faza de
reproducere sexuat a
parazitului
Producerea primoinfectiei
toxoplasmozice n perioada de
graviditate constituie
conditia esentiala
a infectiei fetale, care
reprezint o extensie a
parazitemiei materne pe cale
transplacentar

Leziunile, att placentare, ct si fetale, rezid n aparitia unor

focare de necroz legate att de proliferarea intracelular a
parazitului, ct si de un proces de vascularit nsotit de
microtromboze.
Topografia leziunilor fetale intereseaz creierul si ochiul n special
si uneori miocardul, muschii sheletici, plmnul, ficatul, splina,
rinichiul.
La nivel cerebral se realizeaz o encefalomielit necrozant cu
calcificri secundare.
Leziunile oculare constau n corioretinit, care n evolutie devine
atrofic si pigmentar, cataract sau oprirea dezvoltrii
oculare cu microftalmie

Copiii cu infectie congenitala sunt asimptomatici la nastere in 7090% din cazuri, iar afectarea oculara, dizabilitatile locomotorii si
retardul mental se vor manifesta cateva luni mai tarziu.
Manifestarile clinice posibile ale infectiei cu toxoplasmoza la nastere
sunt:
Rash-ul maculo-papular
Limfadenopatie generalizata
Hepatosplenomegalie
Icter
Trombocitopenie
Ca si consecinta a meningoencefalitei intrauterine mai pot aparea
anormalitati ale lichidului cefalorahidian, hidrocefalie,
microcefalie, coriretinita, convulsii si surditate

Clasificarea formelor clinice

Se descriu forme patente (1/5
dintre cazuri) si forme latente
(4/5 dintre cazuri). Formele
patente traduc o primoinfectie
a gravidei ntre sptmnile 10
si 24 de sarcin si realizeaz
urmtoarele tablouri:
forma acut parazitemic
(toxoplasmoza congenital
generalizat);
encefalomielita congenital;
forme oligosimptomatice.

Diagnosticarea toxoplasmozei
Testele serologice reprezinta principala metoda de diagnosticare
1. Imunoglobulinele IgG-anticorpi specifici sunt masurate
prin imunofluorescenta indirecta sau prin imuno-dozarea
enzimelor. Acestea ating un varf al concentratiei la 1-2 luni
dupa infectie.
2. In cazul in care apare o seroconversie sau o crestere de
pana la 4 ori nivelul normal al Ig G-ului se va apela la
detectarea titrului de anticorpi specifici Ig M, pentru
confirmarea fazei acute.
3. Prezenta anticorpilor Ig M specifici T. Gondii indica o infectie
acuta sau o infectare recenta.
4. Testele pentru detectarea anticorpilor Ig M sau Ig A sunt
utile pentru diagnosticarea infectiei congenitale si pentru
diagnosticarea gravidelor infectate.

Situatii speciale
Diagnosticarea prenatala:
1. Detectarea parazitului din sangele fetal sau din lichidul amniotic sau
prin documentarea prezentei anticorpilor Ig A sau Ig M specifici T.
Gondii din sangele fetal.
2. Detectarea ADN-ului T.gondii din lichidul amniotic reprezinta metoda
cea mai sigura si cu cea mai mare acuratete.
Diagnosticarea postnatala: infectia congenitala este confirmata
serologic prin pozitivarea anticorpilor Ig M sau Ig A in primele 6 luni
de viata sau persistenta pozitivitatii titrului de Ig G peste varsta de 1
an. Anticorpii Ig G transmisi transplacentar devin nedetectabili intre
6-12 luni de viata.

Corioretinita din
toxoplasmoxa congenitala

Calcifieri intracraniene

Hidrocefalie la un pacient
cu toxoplasmoza
congenitala

Tratament toxoplasmoza
Toate formele de toxoplasmoz congenital (att patente, ct si
latente) se trateaza conform protocolului urmtor: 3-4 cure a cate 21
de zile cu o asociere pirimetamina-sulfadiazin, n intervalul dintre
cure administrndu-se spiramicin, intr-un an.
Pe toat durata administrrii de pirimetamin, pentru evitarea efectelor
adverse hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie,
megaloblastoz) se va administra acid folic n doze de 5 mg pe cale
i.m. de dou ori pe sptmn.

Boala incluziilor citomegalice (CMV)

Se transmite prin contact
interpersonal (intrapartum prin
secretiile vaginale) , snge sau
produse de snge (transfuzii).
Dac gravida se mbolnvete,
n oricare moment al sarcinii,ea
poate transmite virusul ftului,
intr-un procent de 30-40%.
Majoritatea formelor clinice
sunt asimptomatice , iar formele
grave se ntlnesc la gazdele cu
imunitatea compromis, nou
nscutul i ftul fiind inclui n
acest grup.

Transmiterea CMV

greutate mica la natere

hepatosplenomegalie

icter

Transaminaze
crescute

Forma simptomatica
se
manifesta la varsta de 2
saptamani prin:

Hiperbilirubinemie
mixta

petesii

anemie

Trombocitopenie
persistenta

Rash purpuric la un nou-nascut cu infectie cu

CMV

Forma mai putin severa

evolueaza cu:microcefalie,
retard mental, calcifieri
periventriculare , surditate

Calcificari intracerebrale la un copil cu infectie congenitala cu

CMV

Diagnosticul infectiei cu CMV

1.

2.

3.

Izolarea virusului citomegalic: Se face uzual din urina sau/si

din alte produse (snge, saliva, secretii traheale aspirat
pulmonar, material de punctie hepatica). Multiplicarea virusului
este lent (ntre 4 si 6 sptmni).
Examenul citologic: n sedimentul urinar proaspt se
evidentiaza celulele caracteristice mari, cu incluzii, cu aspect
n ochi de bufnit
Testele serologice:
* IgM specifice pentru virusul citomegalic (n titru peste 1/16
si detectate prin imunofluorescent) - pentru o infectie recent
(primar).
* Determinarea CMV-ADN.

Tratamentul specific antiviral cu Ganciclovir n cazurile sigur

diagnosticate are indicaii limitate, din cauza efectelor toxice.
Ca alternative au fost propui anticorpi monoclonali sau
gamaglobulin hiperimun anti CMV.

Afectare oculara la un
nou-nascut cu CMV

Consecintele infectiei congenitale cu

CMV la nou-nascut

Consecintele infectiei
neonatale cu
Citomegalovirus

Calcifierile din infectia cu

CMV, vazute la ecografie

Calcifieri granulomatoase datorate infectiei cu CMV, la un nounascut de 2 zile

Rubeola
Rubeola aparuta la gravide este urmata, de obicei, de infectia produsului
de conceptie, determinnd tabloul grav si complex de rubeola congenitala
(ftul sufer malformaii congenitale de cord i surditate n 100% dintre
cazuri)
Afectarea multiorganic manifestat ca sindrom plurimalformativ se
datoreaza obstruciei vasculare prin necroze ale endoteliului.
Cunoscutul sindrom Gregg al rubeolei congenitale este evident dup
perioada neonatal i este format din
* surditate (87%),
* boal congenital de cord (46%),
* retard mental sever (38%) i
* cataract sau glaucom (34%).
Afectarea ocular este cea mai comun sechel

Alte localizri:

Pneumonia interstiial

Boala congenital de cord (persistena

canalului arterial, stenoza arterei
pulmonare, anomalii ale arcului aortic,
defect septal ventricular)

Hepatita neonatal cu hepatomegalie i

hiperbilirubinemie

Aspectul hepatosplenomegaliei la
un nou-nascut cu rubeola
congenitala

Diagnostic postnatal de
rubeola congenital:
- izolarea virusului rubeolic din
secreiile orofaringiene i
urin,
- detecia anticorpilor specifici
IgM antirubeolici din
sngele cordonului ombilical
i
- persistena postnatal a
titrurilor ridicate de anticorpi
antirubeolici de tip IgG,
dincolo de perioada n care se
poate suspecta transferul
transplacentar de IgG de
origine materna

Nu exista nici un tratament

specific al rubeolei
congenitale.
Preventia prin imunizare activa
a populatiei feminine
susceptibile pare metoda cea
mai eficient de profilaxie.
Imunizarea vaccinal n
timpul sarcinii (fiind
disponibile vaccinuri
antirubeolice cu virus viu
atenuat) este contraindicat,
din cauza riscului fetal.

Aspectul eruptiei din

rubeola congenitala

Cataracta la un copil cu rubeola

Eruptia din rubeola congenitala

Rash hemoragic neonatal

Rubeola congenitala

TRATAMENT
Nu exista nici un tratament
specific al rubeolei
congenitale.
Preventia prin imunizare
activa a populatiei feminine
susceptibile pare metoda cea
mai eficient de profilaxie.
Imunizarea vaccinal n
timpul sarcinii (fiind
disponibile vaccinuri
antirubeolice cu virus viu)
este contraindicat, din cauza
riscului fetal.

Vaccinare ROR

Mai mult de 90% dintre

persoanele vaccinate au
protectie atat impotriva
rubeolei clinice, cat si
viremiei, cel putin 15 ani.

Vaccinare
ROR- rubeola/oreion/rujeola
Se administreaza la 12-15 luni
Revaccinare (a doua doza) la 4-5 ani sau
in clasa I
Vaccinarea femeilor neimunizate inainte
de sarcina!

VIRUSUL HERPES SIMPLEX (HSV)

Virusul herpes simplex este strns legat de alte virusuri ADN, care
apartin familiei herpes-viridae, familie care cuprinde, de
asemenea, virusul varicelo-zosterian, citomegalovirusul si virusul
Epstein-Barr.
Exist dou tipuri de virus herpes simplex: HSV1
si HSV2, care au antigene comune.
HSV1 este responsabil de gingivo-stomatit, conjunctivit si
keratit, encefalit.
HSV2 este responsabil de infectiile genitale; transmiterea sa este
venerian. HSV2 este cauza marii majoritti a cazurilor de herpes
neonatal (se consider, n general, c este n cauz n 70-85%
dintre cazuri).

Contaminarea copilului in timpul nasterii cu

HSV

Tablou clinic
2 forme clinice:
Infectia maternofetal (contaminarea prenatal se produce n
cursul pasajului ftului prin filiera genital sau in viata intrauterina
prin invazia virusului in torentul sangvin matern, afectand placenta
si ftul. Se produce avort n primul trimestru de sarcin si,
ocazional, se produc malformatii congenitale similare cu cele
prezente n infectiile clasice cu virusuri teratogene. Se produc
anomalii neurologice majore, corioretinit si, ocazional,
hepatosplenomegalie si anomalii hematologice.
Infectia perinatal. Nou-nscutii sunt frecvent prematuri (peste
50% dintre cazuri) si/sau prezint un retard al cresterii intrauterine.
Infectia perinatal poate fi: diseminata, localizat, asimptomatic.

Tablou clinic
FORMA DISEMINATA: septicemie herpetic a nou-nscutului
Se ntlneste n 2/3 dintre cazuri.
Meningoencefalita (50%)
Afectare cutaneo-mucoasa (30-50%)
Hepatomegalie
Tulburari hemoragice ((hemoragii cutanate si mucoase, viscerale)
Afectare pulmonar (detres respiratorie, opaciti parenchimatoase difuze)
Splenomegalie
Afectare cardiac (cu tulburri de conducere atrio-ventricular)

Tablou clinic
FORMA LOCALIZATA. Reprezint 1/3 dintre cazurile de herpes
neonatal
Se caracterizeaza prin:
Afectare cutanat (eruptie veziculoas, pustule, bule purulente
care se sparg si
realizeaz un aspect de epidermoliz buloas);
Afectare ocular (conjunctivit, keratit, corioretinit)
Afectare bucofaringian (rar izolat)
Afectare esofagiana
Afectare laringiana
Afectare bronsica
Afectare pulmonara

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:

existenta unui contaminator (de obicei mama);
tabloul clinic;
datele biologice (histologic, virusologic; prezenta de anticorpi
specifici de tipul IgM din sngele cordonului sau n sngele circulant
al nou-nscutului).

Encefalita din infectia cu HSV vazuta la RMN

Tratament
Antivirale
Adenin arabinozid vidarabina
(Vira-A), acyloguanozina
(aciclovir, Zovirax) si
interferonul uman instituit
precoce pot fi eficiente,
Tratament simptomatic
(n functie de manifestrile
clinice: convulsii, detres
respiratorie...)

 Tratamentul preventiv:

n cursul sarcinii: evitarea infectiei herpetice materne;

Dup nastere sunt indicate alte msuri care privesc:
copilul: Instilatii oculare repetate cu idoxuridine (Iduviran, colir)
sau aplicarea unei pomade cu adenin arabinozid (Vira-A, pomad
oftalmic);
mama: aplicarea de betadina pe leziunile accesibile, cu pansament
ocluziv dac este posibil n special n cazul unui herpes cutanat;
separarea copilului de mam pn la disparitia virusului de la
nivelul leziunilor;
anturajul: evitarea contactului copilului cu o persoan cu herpes
bucofacial.

Manifestari
Clinice

Toxoplas
moza

Rubeola

Infectii cu
CMV

Infectii cu virusul
herpes simplex

Hepatosplenomegalie

Icter

Adenopatii

Pneumopatie

Afectare cutanata

Afectare cardiaca

Afectare osoasa

++

Afectare oculara

Meningoencefalita

Calcificari
intracraniene

++

++

Surditate

Rubeola

Infectie cu
CMV

Infectie cu
virusul Herpes
Simplex

Retard de
crestere in utero

Anomalii de
dezvoltare
fetala

Patologie
congenitala

Infectie
postnatala
persistenta

Consecinte

Prematuritate

Toxoplasmoza