TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

Definitie

Apar ca rezultat al agresiunilor fizice

Reprezintă
Reprezintă cca.10% din totalul traumatismelor
Pot surveni izolat sau asociate cu leziuni ale altor organe

Etiologie
Acidente de muncă,
muncă, rutiere, sportive, casnice
Conflagraţii
Iatrogene – incidenţă în creştere datorită dezvoltării tehnicilor chirurgicale endoscopice

Traumatismele renale

Cele mai frecv. traumatisme ale ap. urogenital

Clasificare
Contuzii renale – fără soluţie de continuitate la nivelul tegumentului
Plăgi renale

Traumatismele renale închise

80-90% din totalul leziunilor traumatice renale

Patogenie

Traumatisme directe lombo-abdominale

Indirect – decelerare bruscă
Nu există o relaţie direct proporţională între intensitatea agentului traumatic şi gravitatea contuziei !!!

Factori:
Poziţia în timpul traumatismului
Calitatea parenchimului renal
Ţesutul adipos perirenal
Rinichiul drept este mai expus traumatismelor datorită poziţiei
Rinichi malformaţi, cu hidronefroză, uropionefroză, rinichiul mare tumoral

Anatomie patologică
patologică

A. Fisura renală cu capsula intactă – 55%

- Leziune localizată în parenchimul renal
Hematom subcapsular
Hematom interstiţial
Fisură comunicantă cu sistemul pielocaliceal
B. Fisura renală cu ruperea capsulei – hematom extracapsular (perirenal)
C. Ruptura renală - leziunea afectează întreaga grosime a parenchimului renal

hematom perirenal,
hematurie,
revărsat urohematic perirenal

D. Zdrobirea rinichiului – afectări multiple parenchimatoase, capsulare şi vasculare

E. Leziunile
Leziunile vaselor renale

Se produc prin smulgerea pediculului

Sunt extrem de grave

F. Contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale altor organe

Toraco-pulmonare
Osoase
Cranio-cerebrale
Abdominale

Manifestări clinice

Simptomatologia depinde de importanţa leziunilor

Semne generale - şoc hemoragic si/sau traumatic

intensitatea şocului nu este întotdeauna corelată
orelată cu gravitatea leziunilor !!!

Semnele şocului traumatic:

traumatic:
pierderea conş
conştienţ
tienţei
hipotensiune arterială
arterială
puls accelerat filiform
tegumante palide, reci, umede

Semne locale

durere lombară
• intensitate variabilă
• cel mai frecvent continuă,
• insoţită de contractură musculară

hematuria
• microscopică sau macroscopică
• nu este corelată cu gravitatea leziunilor
• poate lipsi in cazul unor leziuni parenchimatoase importante
daca ureterul este obstruat sau rupt ori atunci cand pediculul vascular este smuls

lomba plină
• este determinată de revarsatul sangvin retroperitoneal – formaţiune tumorală depresibilă,
împastată, cu volum variabil, fără limite nete, cu contact lombar, care creşte progresiv
semne de hemoperitoneu
• daca leziunea traumatică renală comunică cu cavitatea peritoneală
Hematuria certifică existenţa contuziei renale , pe când gravitatea traumatismului renal
se apreciază în funcţie de mărimea şi rapiditatea expansiunii hematomului perirenal !!!

Forme clinice

Forma uşoară
• fisura interstiţială,
• hematomul subcapsular,
• fisura comunicantă
manifestări clinice:
• durere locală si contractură musculară discrete
• fara semne de hematom perirenal important
• cu sau fara hematurie macroscopica

Forma medie
Apare în cazurile cu ruperea capsulei, fisurilor comunicante cu apariţia hematoamelor perirenale
- hematomul perirenal nu depaş
depaşeşte linia spino-ombilicală
spino-ombilicală

Clinic:
- accentuarea semnelor locale si generale imediat după
după
- traumatism
traumatism şi semne moderate de hemoragie internă
internă

Forma gravă
gravă

apare în cazul zdrobirii rinichiului sau smulgerii pediculului renal

Clinic
soc hemoragic posttraumatic,
hipotensiune arterială
arterială progresivă
progresivă chiar sub transfuzii
hematomul lombar creş
creşte rapid depaş
depaşind linia spinoombilicală
spinoombilicală
uneori hematuria
hematuria poate fi importantă
importantă

Protocol de investigatii

Examene de laborator – efectuate în urgenţă

Explorari imagistice

RRVS
 contur renal şters
 creşterea umbrei renale
 fracturi costale
 ascensionarea diafragmului

Urografia intravenoasă
 este principala investigaţie în traumatismele renale
 se poate efectua doar daca TA>7mmHg
 nu se efectueaza UIV cu compresie
Rinichi nefuncţional în :
  zdrobirea rinichiului
 smulgerea pediculului renal
 obstrucţia căilor excretorii prin cheaguri
 hematom compresiv extrinsec
 Prezenţa substanţei de contrast în lombă
 Amputarea calicelor
 Fragmente funcţionale renale detaşate
 Deplasarea ureterului spre medial
 Evaluarea rinichiului contralateral (daca se impune efectuarea nefrectomiei)

Ureteropielografia retrogradă (UPR)

contraindicată datorită riscului efracţiei parenchimatoase şi a celui infecţios

Tomografia computerizată

cea mai valoroasă investigatie imagistică date asupra extinderii leziunilor si a hematomului

Arteriografia renală

indicaţii limitate, fiind înlocuită de TC

Scintigrafia renală cu nefrogramă izotopică

evaluarea tardivă a funcţiei renale

Evoluţ
Evoluţie

3 faze:
1. Faza imediat postcontuzională
 este dominată de starea de şoc posttraumatic
 în formele uşoare simptomatologia se atenuează
 în formele medii starea de şoc persistă 12-24 ore iar semnele locale 10-14 zile
 în formele grave - intervenţie chirurgicală de urgenţă

2. Faza secundară
 debutează la12-24 de ore şi durează 3-4 săptămâni
 caracterizează contuziile uşoare cu hematurie persistentă
 în lipsa complicaţiilor, evoluţia este spre stabilizare

3. Faza tardivă
 între 1 lună şi 6 luni posttraumatic
 se caracterizeză prin procesul de cicatrizare a leziunilor
Complicaţ
Complicaţii

Precoce

hematomul in doi timpi

sângerare persistentă
persistentă
complicaţ
complicaţii infecţ
infecţioase
fistulă
fistul urinară persistentă
ă urinară persistentă

Tardive

sângerare secundară
secundară
fistulă
fistulă arteriovenoasă
arteriovenoasă
fibroza retractilă
retractilă
scleroatrofia renală
renală
hipertensiunea arterială
arterială
hidronefroză
hidronefroză
litiază
litiază renală
renală secundară
secundară
anevrismul vaselor renale

Tratamentul

Depinde de forma clinică

clinică a contuziei renale asociată
asociată cu explorarile paraclinice

Contuziile usoare

internare si repaus la pat

monitorizarea diurezei, hematuriei
administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice
ulterior se evaluează eventulele sechele posttraumatice

În formele medii

combaterea şocului traumatic si echilibrare volemică

volemică

ALTERNATIVE
intervenţ
intervenţia chirurgicală
chirurgicală de urgentă
urgentă cu evacuarea hematomului si realizarea hemostazei - şoc operator
important, interventie dificilă
dificilă
tratament medical - neevacuarea hematomului determină
determină complicaţ
complicaţii tardive
intervenţ
intervenţia chirurgicală
chirurgicală la 7-10 zile (recent 3-4 zile)
atitudinea optimă
optimă
pacientul este echilibrat hemodinamic
hematomul poate fi evacuat complet
leziunile posttraumatice pot fi rezolvate în condiţ
condiţii optime

Formele grave sau asocierea leziunilor altor organe : interventie chirurgicală

chirurgicală de urgenţă
urgenţă pentru
realizarea hemostazei
 Traumatismele renale deschise

Etiologie

• Arme albe, arme de foc, explozii, accidente de muncă

• Iatrogene - frecvenţă in crestere datorită nefrolitotomiei percutane

Manifestă
Manifestări clinice

Semne generale
şoc traumatic şi hemoragic

Semne locale
orificiul de intrare si eventual, cel de ieş
ieşire al agentului vulnerant
hemoragia - nu este un semn patogomonic al leziunilor parenchimatoase
hernierea rinichiului prin plagă
plagă
hematuria - comunicarea leziunii cu că căile urinare

Protocol de investigaţ
investigaţii

Probe bioumorale

Explorari imagistice

ecografie abdominală
abdominală
RRVS
UIV
scintigrama renală
renală cu nefrogramă
nefrogramă izotopică
izotopică
CT sau RMN
arteriografie

Diagnostic

Diagnosticul se sta
stabileş
bileşte pe baza:

anamneză
anamneză
exam
examen clinic - prezenţ
prezenţa plă
plăgii lombare cu hematurie si scurgerea urinii prin plagă
plagă
exploră
explorări de laborator şi imagistice

Tratament

Medical

măsuri de corectare a tulbură

tulburărilor hidroelectrolitice
reechilibrare volemică
volemică, combaterea stă stării de şoc
antibioterapie, antialgice, hemostatice
Chirurgical

depinde de gravitatea leziunilor renale şi a leziunilor asociate

obiective
toaleta chirurgicală
chirurgicală a plă
plăgii parietale
evacuarea hematomului perirenal si hemostaza locală
locală
tratamentul leziunilor asociate

Complicaţ
Complicaţii

Imediate

suprainfecţ
suprainfecţie si supuraţ
supuraţie locală
locală
celulita gazoasă
gazoasă difuză
difuză
fistulă
fistulă urinară
urinară

Tardive

determinate de modifică
modificările scleroase ale lojei renale
perinefrita scleroasă
scleroasă posttraumatică
posttraumatică
hidronefroza
scleroatrofia renală
renală
eventratia lombară

Traumatismele ureterale

Etiologie

sunt rare
cel mai frecvent sunt iatrogene:
exploră
explorări renale si renoureterale
intervenţii ginecologice
intervenţii asupra vaselor
vaselor mari, tumori retroperitoneale
intervenţii asupra sigmoidului, rectului

Patogenie:
Patogenie: scurgerea urinii din ureter la nivelul soluţiei de continuitate
URINOM RETROPERITONEAL

Clinic
durere
stare febrilă - suprainfecţie
lezarea peritoneului - uroperitoneu

Diagnostic
 ecografie
 prima explorare din protocolul de investigaţii
 orientează asupra diagnosticului
  urografia intravenoasă
 metoda imagistică de elecţie
 extravazarea urinii în lombă
 hipofuncţie renală
 rinichi exclus funcţional

Tratamentul

 chirurgical
 are caracter de urgenţă

Alternative:

 uretero-ureterorafie terminoterminală
 ureterocistoneostomie
 drenaj intern cu sonda JJ montată endoscopic sau intraoperator
 ureterostomie cutanată (în cazuri grave)
 autotransplantul renal

Traumatismele vezicii urinare

A. Traumatismele închise ale vezicii urinare

La adult vezica urinară este protejată de pelvisul osos, cu excepţia domului care este distensibil, fiind
expusă agresiunilor mai ales atunci când este plină.

Clasificare
• contuzia vezicală - interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular
• ruptura interstiţială (ruptura incompletă a peretelui vezical)
• ruptura intraperitoneală - revărsat urohematic intraperitoneal
• ruptura subperitoneală - revărsat urohematic subperitoneal
• ruptura combinată extra- şi intraperitoneală

Clasificare anatomopatologică

 explozii
 sfâşieri
 perforaţii

Contuzia vezicală

Interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular fără pierderea continuităţii peretelui vezical

 Cistografia de umplere nu evidenţiază prezenţa extravazării urinare conturul vezical nu este net
delimitat

 Tratament
 drenajul vezicii urinare cu sondă Foley pentru câteva zile
  în cazurile uşoare nu necesită tratament

Ruptura interstiţială

Leziune traumatică incompletă a peretelui vezical

 este mai profundă decât contuzia vezicală

 cistografia nu evidenţiază prezenţa extravazării
 necesită drenajul mai îndelungat al vezicii urinare

Ruptura intraperitoneală
intraperitoneală a vezicii urinare (explozia vezicală)

Etiopatogenie

 creşterea bruscă a presiunii intravezicale după traumatisme abdominale sau pelvine atunci când
vezica urinară este plină

 apare ruptura peretelui vezical în regiunea acoperită de peritoneu

 apare uroperitoneul şi, ulterior, uroperitonita

 infecţie urinară preexistentă - uroperitonită instalată imediat

Manifestări clinice

Semne generale de şoc traumatic

Semne locale:
 durere hipogastrică bruscă
 acumularea urinii în peritoneu - uroperitoneu: ontractură abdominală, matitate declivă,
deplasabilă
 polachiurie
 hematurie
 absenţa globului vezical
 uretra este permeabilă - se poate efectua cateterismul uretrovezical
 uroperitoneu - 1-2 zile - uroperitonită

Explorări paraclinice

 Ecografia - prezenţa lichidului în cavitatea peritoneală

 RRVS - eventualele leziuni osoase asociate
 UIV - date asupra aparatului urinar înalt
- cistografia excretorie mică, cu extravazarea substanţei de contrast în peritoneu
 cistografia de umplere - principala metodă de diagnostic
 în cazul suspiciunii unei leziuni uretrale asociate –cistografia este contraindicată
 cistoscopia nu se efectuează

Tratamentul
  are caracter de urgenţă
 controlul cavităţii peritoneale cu evacuarea colecţi urohematice şi drenaj
 sutura breşei vezicale
 drenajul vezicii urinare
Ruptura subperitoneală a vezicii urinare (sfâşierea vezicală)

Apare, aproape intotdeauna, ca urmare a fracturilor de bazin

Determină apariţia revărsatului urohematic retroperitoneal

Manifestări clinice

 Semne generale de şoc traumatic

 Durere hipogastrică
 Absenţa globului vezical
 Matitate suprapubiană nedeplasabilă
 Hematurie
 Împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic

Explorări paraclinice

 Ecografie
 Urografie
 RRVS – leziuni osoase asociate
 Cistografia retrogradă – prezenţa extravazării în spaţiul perivezical

Tratament

• Leziunile minore – drenajul vezicii urinare 10 zile

• Tratamentul de elecţie
 explorarea chirurgicală
 sutura soluţiei de continuitate
 drenajul vezicii urinare

Perforaţia vezicală

Este produsă de agenţi care acţionează din interiorul vezicii urinare

 Corpi străini
 Iatrogen, după explorări uretrovezicale

intraperitoneale - cele mai frecvente

- manifestări clinice similare exploziei vezicale

extraperitoneale - rare
- manifestări similare sfâşierii vezicale
Traumatismele deschise ale vezicii urinare

Apar fie intraoperator, fie accidental

Manifestări clinice
 exteriorizarea urinii prin plaga hipogastrică
 hematurie

Tratamentul chirurgical
 explorarea leziunilor,
 sutura breşei vezicale
 drenaj

Traumatismele
Traumatismele uretrale

Traumatismele uretrale apar predominant la bărbat

Anatomic, uretrei masculine i se descriu următoarele porţiuni:

 prostatică
 membranoasă
 bulbară
 peniană

Clinic:

 uretră anterioară
 uretră posterioară

Traumatismele uretrei posterioare

Uretra posterioară - mecanisme de susţinere:

 ligamentele puboprostatice
 aponevroza perineală mijlocie - conţine sfincterul striat extern

Etiopatogenie

- fracturi sau disjuncţii de bazin - prostata este tracţionată într-o direcţie opusă uretrei membranoase
solidarizată la diafragma urogenitală
Clasificare

Tipul I
 Ruperea mijoacelor de fixare ale prostatei
 Tensionare minimă a aponevrozei perineale mijlocii
 Apare hematomul periprostaic
 Uretra este elongată, dar cu circumferinţa intactă
Tipul II
 Tensionarea aponevrozei perineale medii
 Secţionarea uretrei prostato-membranoase la nivelul apexului prostatic
 Extravazare urohematică în pelvis, deasupra diafragmei urogenitale intacte
 Ruptura uretrei poate fi completă sau incompletă

Tipul III
 Cel mai frecvent
 Cel mai grav
 Ruptura ligamentelor puboprostatice, a uretrei şi aponevrozei perineale medii
 Revărsat urohematic în pelvis şi perineu

Leziuni penetrante
 Agresiune externă
 Instrumentare uretrală

Manifestări clinice

Tip I
Durere locoregională
Micţiunea este posibilă
Uretra este cateterizabilă

Tip II
Semne generale determinate de şocul traumatic
Retenţia completă de urină
Uretroragie
Hematom periprostatic şi perivezical important cu deplasarea cranială a prostatei

Tip III
Se asociază hematomul perineal

Explorări imagistice

Radiografia de bazin – evidenţiază leziunile osoase

Uretrografia retrogradă – explorarea imagistică de elecţie

Tip I: Uretră normală, fără extravazarea substanţei de contrast

Tip II: Difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvine
Tip III: Difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvine şi perineal

Cistografia urografică - vezică urinară deformată “în lacrimă (picătură)” datorită hematomului pelvin
Cateterismul explorator – contraindicat
 risc infecţios
 dizlocarea zonelor traumatizate

Tratament

Tip I
Sondă uretrovezicală / cistostomie minimă – 10-14 zile

Tip II şi III
ALTERNATIVE

• Rupturi minime - Cistosomie suprapubiană minimă cu reevaluare la 14-21 zile

• Derivaţie urinară cu reconstrucţie uretrală la 3 luni după traumatism –varianta optimă
• Refacerea imediată a continuităţii uretrale atunci când există leziuni asociate

Traumatismele uretrei anterioare

Clasificare

Ruptură totală de uretră

 Uretroragie
 Hematom periuretral
 Retenţie completă de urină

Ruptură parţială internă

 Uretroragie
 Disurie

Ruptură parţială externă

 Hematom periuretral
 Disurie

Completă: ruperea întregii circumferinţe uretrale

Incompletă : se păstrează un lambou de uretră care asigură continuitatea

Tratament

Ruptura totală:
totală: Cistostomie cu refacerea într-un timp secundar a continuităţii uretrale

Ruptura parţială internă : Sonda uretrovezicală – 10-14 zile

Ruptura parţială extenă cu hematom important : Explorare chirugicală şi drenaj

Complicaţii

Strictura uretrală posttraumatică

Infecţii urinare
Litiază vezicală
Retenţie de urină
Stricturile uretrale posttraumatice
Uretrotomie optică internă
Uretroplastie – pentru stricturile lungi

Traumatismele peniene

Leziunile traumatice ale tegumentelor peniene

 hematoame
 echimoze

Tratament – pansament compresiv, gheată

Ruptura corpilor cavernoşi

 Flexia forţată a penisului în erecţie

 Ruperea albugineei şi ţesutului cavernos

Clinic
 Durere intensă, bruscă
 Hematom penian
 Penis deformat “în saxofon”

Tratament
 Are caracter de urgenţă
 Evacuarea hematomului, hemostază, sutura albugineei

Strangularea penisului prin inel metalic,legături inextensibile

Tumefierea penisului
Necroza tegumantară

Clinic
Penis în erecţie, tumefiat, cianotic, dureros

Tratamentul
 Urgenţă
 Îndepăratrea inelului
 Indepărtarea zonelor de necroză
Traumatismele scrotului

Hematoame sau echimoze ale peretelui scrotal

 Scrot mărit de volum

 Pielea edemaţiată, echimotică

Tratament
 Pansament compresiv
 Comprese reci
 Repaus

Traumatismele conţintului scrotal

 Hematoame interstiţiale testiculare

 Hematoame epididimare
 Hematoame funiculare
 Ruptura testicului
• Hemiscrot mărit de volum
• Durere intensă
• Ecografia scrotală

Tratament
Explorare chirurgicală în uregenţă cu hemostază şi sutura albugineii
Orhidectomie