TUMORILE RENALE

Nefroepiteliom
apare la adult
97% din TR
diverse denumiri (tumora Grawitz, hipernefron, adenocarcinom renal)

Nefroblastom
apare la copil
tumora Wilms

TUMORA GRAWITZ

Etiologie

Factori alimentari (hipercolesterolemia)

Fumatul
Cafeaua
Obezitatea
Mecanisme hormonale (hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie)
Benzidina
Acetatul de plumb
Factori ereditari

Anatomie patologica

Macroscopic - 3 forme
Glandulara
Solida
Chistica

Microscopic - aspect de mozaic – imagine “viu colorata”

Zone chistice
Zone cartilaginoase
Zone osificate
Lipide

Morfopatologie

3 tipuri celulare
mari cu citoplasma vacuolara
granulare, eozinofilice
cu aspect sarcomatoid

Evolutie
lenta, timp de dublare tumorala - 500 zile
invazie venoasa (cea mai frecventa)
invazie limfatica (25-38%)
propagare canalara (rar)
metastazare
supravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si 7% (G3)

Metastaze

pulmonare (56%)
osoase (43% lombare – datorita anastomozelor Batson)
cerebrale (8%)
suprarenaliene
in rinichiul controlateral
hepatice (rare)
piele
orbita - sindromul Hutchinson:
tumora renala
tumora retroorbitala
exoftalmie

Clasificare TNM

T - Tumora primara
Tx - Tumora primara nu a fost evaluata
T0 - Nu exista tumora primara
T1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichi
T2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichi
T3 - Tumora cu invazie perinefretica, a suprarenalei sau a venelor mari
T3a - Invazia suprarenalei sau a grasimii perirenale
T3b - Invazia venei renale sau a venei cave inferioare subdiafragmatice
T3c - Invazia venei cave supradiafragmatice
T4 - Tumora depaseste fascia Gerota

N - Ganglioni limfatici regionali

Nx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluati
N0 - Nu exista metastaze ganglionare
N1 - Metastaza intr-un ganglion unic
N2 - Metastaze ganglionare multiple

M - Metastaze la distanta
Mx - Metastazele nu pot fi demonstrate
M0 - Absenta metastazelor
M1 - Metastaze la distanta

Diagnostic clinic
“Clown” patologic: triada clasica:

Hematurie tumorala
Durere
Nefromegalie

Varicocel simptomatic
Ptoza renala la barbati
Forme evidentiate prin metastaze
Sindroame paraneoplazice
Forme hepatice
Forme endocrine
Forme cardiovasculare
Forme latente

Hematuria tumorala

totala
abundenta
insidioasa
unic simptom
repetata
nedureroasa

Durerea
Nefralgie surda (distensia capsulei)
Colica renala (cheag obstructiv)

Nefromegalia

Tumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuri

dura, neregulata
cu contact lombar
mobila sau fixa
cu sonoritate abdominala in hipocondru

Ruptura spontana determina sindromul Wunderlich:

dureri lombare intense
hematom retroperitoneal
semne de iritatie retro- si intraperitoneala

Forme evidentiate prin metastaze

Sindrom pulmonar
Sindrom osos
Sindrom cerebral
Sindrom adenopatic supraclavicular
Sindrom hepatomegalic
Sindrom obstructiv de vena cava inferioara
Sindroame paraneoplazice

30% din cazuri

febra prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice (< 38o C)
scadere in greutate
poliglobulie
anemie
sindrom de hipercoagulabilitate

Forme hepatice

Sindromul Stauffer (hepatopatie

(hepatopatie nemetastatica datorata hepatotoxinelor si activarii de autoanticorpi
antihepatocitari)
antihepatocitari)
cresterea timpului de protrombina
cresterea fosfatazei alcaline
cresterea bilirubinei indirecte
cresterea 1 si 2 globulinelor
cresterea  g lobulinelor

Forme endocrine

parathormon - like peptide (PTH-LP)

renina
eritropoietina
calcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie, calcificare tumorala, depozite de calciu in miocard, creier,
periarticular)
prostaglandine (E si F2)
enzime lipolitice si glicolitice
gonadotrofina corionica
insulina
glucagon si enteroglucagon
ACTH (sd.Cushing)

Forme cardiovasculare

10 - 30%
HTA sistolica cu presiune diastolica normala
insuficienta cardiaca (datorita fistulelor arterio-venoase intratumorale)
tulburari de coagulare (prin cresterea timpului de protrombina, disfibrinogenemie)

Diagnostic paraclinic

I. IMAGISTIC

1. Ecografia
rol important
prima metoda imagistica
evidentiaza leziunile chistice sau solide tumorale renale
modulul Doppler poate aprecia vascularizatia intra- si peritumorala

2. Tomografia computerizata

principala metoda imagistica ce sustine diagnosticul

caracterele leziunii
extensia extrarenala
continutul venei renale
continutul venei cave
metastaze ganglionare
metastaze abdominale sau cerebrale

3. Rezonanta Magnetica Nucleara

aceleasi indicatii ca si TC
pret de cost ridicat

4. RRVS
rinichi mare, neregulat, neomogen
zone de calcificare

5. Rx. pulmonara
metastaze pulmonare
(imagini asemanatoare “baloanelor de sapun”)

6. UIV

leziuni inlocuitoare de spatiu renal:

calice amputate
lacune
amputari si dezorientari ale SPC
rinichi nefunctional
ureter impins medial
“sindromul tumoral radiologic”

7. Arteriografia renala

clasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina)

mai rar utilizata datorita TC si RMN
“arteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se opreste la marginea tumorii”
poate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic – embolizare selectiva

8. Cavografia
invazia venei cave
inlocuita de CT

9. Pielografia (UPR)
rar folosita
pentru rinichiul nefunctional UIV

10. Scintigrafia renala

leziune inlocuitoare de spatiu
fara specificitate si selectivitate

11. Scintigrafia osoasa

metastaze osoase

II. MARKERI TUMORALI

Sunt nespecifici
LDH
antigen carcinoembrionar
antigen fetoplacentar
fosfataze alcaline
Ig M
poliamine
antigen tumoral leucocitar
eritropoetina serica

III. CITOLOGIA ASPIRATIVA

utila numai pentru tumorile dezvoltate in chiste renale (cancer dendritiform)

Tratament

1. Tratament chirurgical

Nefrectomie perifasciala largita “in vas inchis” asociata cu limfadenectomie periaortocava (controversata)
– TRATAMENT CHIRURGICAL DE ELECTIE
“Nephron-sparing surgery”
Nefrectomie perifasciala asociata cu cavectomie
Rezectia mestastazelor unice
Pentru stadiul I, II şi III (eventual !) tratamentul chirurgical de elecţie este nefrectomia perifascială lărgită,
"în vas închis" (nu este de fapt o variantă operatorie urologică pură ci una "vasculară"), la care se poate
asocia limfadenectomie periaortocavă. Pentru localizările tumorale de la polul inferior se poate
"abandona" suprarenala. Pentru localizările superioare însă, suprarenalectomia asociată este
obligatorie.
Desigur că modern se discută şi varianta chirurgiei conservatoare ("nephron-sparing surgery") care
reprezintă de fapt enucleerea unei tumori bine delimitate, "încapsulate". Această variantă este de luat în
discuţie pentru rinichiul unic chirurgical, şi/sau congenital. Pentru situaţia cu celălalt rinichi indemn
problema alegerii unei chirurgii conservatoare, chiar într-un stadiu bine delimitat suscită controverse. Mai
ales că sunt studii care descriu multicentricitatea tumorii renale în rinichiul care are macroscopic tumoră
definibilă imagistic.
Pentru tumora renală bilaterală nefrectomia pe o parte şi eventuala operaţie conservatoare pe partea
opusă este de discutat. Chiar şi în această situaţie probabil că nefrectomia bilaterală este oncologic
logică, dializa şi transplantul fiind alternativele ulterioare.
Operaţii de excepţie sunt reprezentate de tumori renale cu invazie de venă cavă şi/sau cu dezvoltare
până în atriu ! Nefrectomia perifascială asociată cu cavectomie (efectuată de urolog) completată cu
extragerea trombusului neoplazic din atriu prin toracotomie sub circulaţie extracorporală (efectuată de
chirurgul cardiovascular) este astăzi posibilă iar experienţa românească (prof.dr. E.Proca) este de mare
valoare. Sunt bolnavi care supravieţuiesc unei astfel de patologii tumorale impresionante 2-5 ani !
Metastaza unică se pretează la tratament de rezecţie (hepatică, pulmonară sau cerebrală).
Limfadenectomia este încă controversată. Desigur că aprecierea postchirurgicală a invaziei ganglionare
este importantă pentru conducerea unei terapii adjuvante cât mai adecvate.

2. Radioterapia

Rezultate incerte
Tumora renala este rezistenta la radioterapie
Efect antialgic favorabil pentru metastaze

3. Chimioterapia

Aplicatii generale sau locoregionale

Rezultate slabe

Inhibitorii de angiogeneza
- rezultate superioare chimioterapiei in tumorile renale diseminate

4. Tratamentul hormonal

Progesteron (Provera) i.m 100 – 300 mg/zi

Efect favorabil in cca 10% din cazuri
Tratament adjuvant
Rezultate nesatisfacatoare

5. Embolizarea arterei renale

Rezervata cazurilor inoperabile

Terapie paleativa
Poate opri sangerarile anemiante, impresionante
Complicatii: febra, dureri lombare

6. Imunoterapia

Aplicata pe cale generala

Nespecifica: BCG, TNF, α1 si α2 interferon, β si γ interferon, interleukina 2
Specifica: anticorpi monoclonali (G250/OKT3)

TUMORA WILMS(nefroblastomul)
Generalitati

Tumora renala a copilului

Tumora embrionara care se poate asocia cu malformatii congenitale generale (hamartoame,
hemangioame, aniridie, sindrom Weidemann-Beckwith) sau urinare (duplicitate pieloureterala, rinichi
ectopici, in potcoava)
Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic) respectiv 2,5 ani (ereditar)
Supravietuire de cca 60%

Anatomie patologica

Macroscopic

Tumora frecvent unica, polara renala

Greutate peste 500 g
Albicioasa cu zone galbui sau inchise
Pe sectiune: pseudocapsula, septuri fibroase cu aspect chistic si necrotic
Poate invada vena renala, vena cava, si/sau ganglionii hilari si periaortocavi.

Microscopic

Elemente embrionare blastomatoase nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromatici asociate cu

celule eozinofilice)
3 tipuri celulare:
Celule blastomatoase
Celule epiteliale
Stroma asociata cu celule grasoase, cartilaginoase, resturi osoase, fibre musculare

Clasificare – 5 stadii

Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala
postoperator
Tumora a spart capsula, invazie vasculara, ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie, fara
tumora reziduala postoperator
Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in ganglionii
periaortici, invazie peritoneala, rezectie incompleta
Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze hematogene (plaman, ficat, os, creier)
Tumora bilaterala

Diagnostic clinic

Tumora cu dezvoltare abdominala (poate deforma abdomenul)

Dureri lombare
Stare febrila
Hematurie totala (rar)
Infectie urinara persistenta
Varicocel drept simptomatic
Abdomen acut (iritatie peritoneala)
Investigatii paraclinice

Analize bioumorale uzuale (anemie)

Dozare eritropoetina si acid hialuronic (mult crescut)
Studiu imunohistochimic al enolazei specifice neurale

Investigatii imagistice

Ecografia abdominala
Leziune inlocuitoare de spatiu renal
Eventuale metastaze hepatice

Tomografia computerizata
De electie
Apreciaza extensia locala si regionala, starea ganglionilor, metastaze abdominale

Rezonanta magnetica nucleara

Indicatii similare tomografiei

Urografia intravenoasa
Apreciaza functia renala in cazul tumorilor bilaterale
Sindrom tumoral radiologic sau rinichi nefunctional UIV
Inlocuita modern de CT

Radiografia reno-vezicala simpla

Calcificari tumorale sau deformari ale ariilor renale

Arteriografia renala
Putin folosita datorita invazivitatii sale

Radiografia pulmonara
Evidentiaza metastazele pulmonare
Scintigrafia osoasa
Evidentiaza metastazele osoase

Diagnostic diferential

Neuroblastomul (tumora retroperitoneala)

Hidronefroza congenitala
Nefroblastomatoza difuza (T. benigna)
Displazia renala multichistica
Nefromul mezoblastic (T. benigna)

Tratament

1. Chirurgical

Nefrectomie perifasciala largita pe cale anterioara (transperitoneala) – de electie

Nefrectomie partiala sau tumorectomie (pentru tumori periferice, bine delimitate)
Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe partea opusa (abord anterior)
Nefrectomie bilaterala urmata de dializa cronica si eventual transplant
Exereza metastazelor unice

2. Tratament radioterapic

Adresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator)

3 . Tratament chimioterapic

• Adresat stadiilor 3, 4 si 5
• Tratament adjuvant
• Rezultate incerte