Sunteți pe pagina 1din 6

PACIENTUL DEPARTAMENTULUI DE URGEN}| PRINCIPII {I ATITUDINE

Luca Vasilescu

Unitatea de Primire a Urgenelor (UPU) este o


arie de ngrijiri medicale nrudit i apropiat Terapiei
Intensive, putnd fi considerat, n mare msur, camera de gard a acestei secii. Activitatea n acest
spaiu, aflat la interfaa spital-prespital, este
caracterizat printr-o mare eterogenitate. Pacienii,
personalul medical, circuitele funcionale, mijloacele
tehnice fixe i mobile cuprind aproape ntreaga arie
de servicii medicale i se constituie ntr-un nod de
reea, n care actul medical propriu-zis reprezint doar
o parte din problematic acestui departament.
O enumerare succint a activitilor desfurate
aici cuprinde: primirea i triajul urgenelor,
nregistrarea, relaia cu aparintorii, evidena
problemelor medico-legale, actul diagnostic i
terapeutic cu implicare interdisciplinar i investigaiile
de toate tipurile la care se asociaz probleme de
logistic, cum ar fi transportul, igienizarea, pstrarea
i evidena valorilor etc. .
Dac n urma cu aproximativ 10-15 ani, opiunile
de consult inter-disciplinar se mpreau ntre
Chirurgie, Medical, Ortopedie i eventual Obstetric
i Ginecologie, n urma tendinei actuale de subdivizare
i diversificare a serviciilor spitaliceti se mai pot ntlni
nc aproximativ 15-20 de specialiti chirurgicale
(general, cardio-vascular, plastic, urologic,
toracic, ORL, BMF, oftalmologic etc.) i medicale
(interne, cardiologie, pneumologie, gastro-enterologie,
nefrologie, boli de nutriie i metabolism, neurologie,
toxicologie etc.), la care se adaug multiplele modaliti
imagistice (radiologie clasic, tomografie computerizata, angiografie i cateterism cardiac, ecografie
general i cardiac, endoscopie etc.). Aceast
enumerare nu dorete s treac n revist exhaustiv
ntreaga panoplie a specialitilor medicale, ci ncearc

Unitatea Primire Urgen]e


Spitalul Clinic de Urgen]\ Floreasca Bucure[ti

s ilustreze sumar varietatea opiunilor ntre care are


de decis medicul de urgen n soluionarea unui caz,
traseul optim al unei circumstane patologice fiind unul
singur.
Categoriile de personal medical i ne-medical implicate sunt multiple; de la specialistul matur la medicul
n formare, incluznd specialitile tuturor seciilor
spitalului, asisteni medicali de toate nivelele,
ngrijitoare, brancardieri, ambulanieri, operatoriregistratori, poliie, personal de paz i ordine. Toate
au ca numitor comun faptul c se manifest n acelai
spaiu, frecvent insuficient i de cele mai multe ori
neadecvat, mai ales prin inflexibilitate.
n plus arsenalul tehnic diagnostic i terapeutic,
teoretic standardizat n practic este ntotdeauna de
tipuri, mrci i generaii diferite.
Nu n ultimul rnd, trebuie menionat varietatea
pacienilor, caracteristic unui serviciu public, att din
punct de vedere patologic ct i social.
n aceast atmosfer de maxim variabilitate, sub
presiune psiho-emoional, n care cvasi-permanent
haosul este iminent, actul medical este radical diferit
de cel desfurat ntr-un salon de secie sau cabinet
de consultaii. Lsate s evolueze n ritmul lor,
evenimentele tind s evolueze ctre o entropie
defavorabil. Totul depinde de abilitatea de a menine
sub control: 1) afluxul de pacieni, 2) atmosfera D.U.,
3) actul medical n sine, 4) gestiunea resurselor.
Cnd, unde i cum se desfoar anamneza,
examenul obiectiv, investigaiile, diagnosticul i
atitudinea terapeutic?
Rspunsul pe care l propune aceast prezentare
este acela c singurul reper fix de care se poate ancora
activitatea n UPU este unul virtual, i anume cadrul
mental prestabilit i prin aceasta nelegem: principii,
definiii, tipologie, categorii, sistematizare, algoritm,
protocol, linii directoare.
n preocuparea de a defini, prioritar este
subiectul discuiei. n acest sens din numeroasele

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

75

ncercri de a localiza i delimita UPU n cadrul


serviciilor medicale, urmtoarele definiii se remarc
prin sintez i concizie:
Departamentul de Urgen (D.U.) - este aria
de ngrijiri medicale care ntmpin nevoile pacienilor
ce nu suport programare (American Medical Association).
Medicul de Urgen - recunoate, evalueaz,
ngrijete i ndrum pacienii cu afeciuni i/sau leziuni
acute (American College of Emergency Physicians1976).
Dac vorbim despre funciunea Departamentului
de Urgen, aceasta cuprinde urmtoarele etape,
organizate ntr-o aparen logic: 1.nregistrare, 2.triaj,
3.evaluare, 4.investigaii, 5.diagnostic, 6.atitudine
terapeutic. Justificarea atributului aparen este
aceea c, n timp real, mai ales atunci cnd vorbim
despre pacientul critic, lucrurile stau diferit n sensul
c toate etapele decurg cvasi-simultan (mai ales
atitudinea terapeutic) i nici una nu ateapt sfritul
precedentei.

TRIAJUL
Const n clasificarea i direcionarea/
dispecerizarea pacienilor corespunztor nevoilor
medicale. Dei are ca i denumire conotaii peiorative,
triajul este o component esenial a organizrii
Departamentului de Urgen (D.U.). Triajul medical
al pacienilor, folosit iniial ca instrument de gestiune
a situaiei n accidentele colective i dezastre, se
dovedete util de fiecare dat cnd exist o
neadecvare ntre nevoi i resurse (umane sau
materiale) i n consecin circumstana impune
ateptare i prioritate. Sintetiznd, triajul este o
decizie deopotriv administrativ i medical i este
determinat de 1.numrul mare de pacieni, 2.gradul
variabil de urgen medical, 3.resursele limitate de
spaiu , 4.personal i tehnic medical.
Deoarece aciunea de triaj este o decizie
complex i de multe ori determinant pentru evoluia
ulterioar a cazului, are nevoie de criterii de triaj.
Dei, n fapt, triajul rmne o problem de experien
clinic i de anticipare a traseului optim pe care
urmeaz s l parcurg un pacient, criteriile de triaj
apar n ncercarea de a sistematiza i din nevoia de a
elimina, n ct mai mare msur, componenta
subiectiv a deciziei. Ca i criterii obiective, semnele
vitale i scorurile patologice se asociaz inevitabil
componentei subiective, reprezentat deopotriv de
experien clinic i de circumstane care in att de
pacient, ct i de particularitile de organizare ale
personalului fiecrui spital. Aceste criterii sunt
destinate pe de o parte s ierarhizeze riscul vital i

76

Timi[oara, 2005

dicteaz timpul de reacie. Pe de alt parte sunt


utile n dispecerizare, n funcie de circumstana
patologic. De cele mai multe ori criteriile care se
dovedesc utile i implicit funcionale sunt simple i
clasific cazuistica n mod relativ grosier.(i.e.
traumatic versus non-traumatic, pacient ambulant
sau pe targ etc.).
Dac semnele vitale, valabile att pentru
circumstanele non-traumatice, greu sistematizabile,
ct i pentru cele traumatice sunt un instrument
obiectiv general valabil, scorurile sunt concepute mai
ales pentru circumstanele traumatice.
Scorurile patologice sunt o practic universal
rspndit n ultimele decenii, i n cazul triajului, au
acelai caracter de simplitate. n acelai timp, avnd
n vedere faptul c momentul triajului apare naintea
oricrui bilan lezional, scorurile anatomice nu ii
gsesc locul, utilitatea practic fiind de partea
scorurilor fiziologice.
Scorul CRAMS ia n considerare urmtorii
parametri fiziologici cu punctajele respective:
CIRCULAIE
2. Timp de reumplere capilar normal (<2s) i
TA>100mmHg
1. Timp de reumplere capilar intarziat i
85<TA<100mmHg
0. Fr reumplere capilar i TA<85mmHg
RESPIRAIE
2. Normal
1. Anormal
0. Absen
ABDOMEN i TORACE
2. Abdomen i torace normale
1. Abdomen sau torace cu sensibilitate
anormal
0. Abdomen rigid, volet costal, micare
paradoxal
MOTOR
2. Normal
1. Rspunde numai la durere
0. Fr raspuns (decerebrat)
VERBAL
2. Normal
1. Confuz
0. Neinteligibil
n timp ce un scor CRAMS>9 indic traum
minor, un scor CRAMS<8 indic traum major i
implicit destinaia pacientului spre UPU unde exist
faciliti de sustnere a funciilor vitale i personal
antrenat.
Dei nu este larg rspndit, posibil (sau chiar
probabil) din cauza simplitii, care ar putea lsa

impresia de futilitate, scorul CRAMS are caliti certe.


Datorit faptului c are parametri uor msurabili
(semne vitale i nivel de constien) de ctre orice tip
de personal medical i are o bun corelaie intra i
inter-evaluator, se dovedete util n divizarea cazului
n critic sau non-critic.
Scorul RTS.

Valoarea predictiv (pentru c anticiparea este


n fapt cea mai important problem a triajului) cu
orice valoare sub normal (test pozitiv) a fost gsit
ntr-un studiu european relativ recent (Van Camp, H.
Delooz) conform tabelului urmtor, n care:

Sensibilitatea este procentul de pacieni cu


leziuni majore asociat cu RTS sczut
Specificitatea este procentul de pacieni cu
leziuni minore asociat cu RTS maxim
Valoarea predictiv a testului negativ
procentul de pacieni cu leziuni minore din cei cu RTS
maxim
Valoarea predictiv a testului pozitiv
procentul de pacieni cu leziuni majore din cei cu RTS
sczut
Terapia urgenei majore toracotomie,
laparotomie, neurochirurgie, internare imediat n STI
sau deces n urmatoarele 48h
Scorul GCS, evalund strict statusul SNC, are
valoare n activitatea de triaj numai asociat cu ali
parametri fiziologici (este inclus n RTS).

Dac importana triajului ca etap n gestionarea


pacientului critic este evident, se pune problema cine
este persoana care face triajul. Sunt puine referiri n
literatura de specialitate, poate i datorit paradoxului
c, dei este un gest de mare responsabilitate, este
fcut n mod preponderent de personal medical mediu.
O solutie raional la aceast ntrebare ar putea fi
aceea c persoana care face triajul va fi decis n
funcie de:
1. Tipul i numrul pacienilor care se prezint n
D.U.
2. Disponibilul de personal medical calificat
3. Experiena i pregtirea persoanei
4. Resursele disponibile pentru triaj (materiale i
financiare)
Chiar dac nu exist o concluzie clar dac
persoana optim care face triajul este medic sau
asistent medical, este cert faptul c standardele,
protocoalele i ntreaga activitate din aceast arie de
activitate trebuie supervizate i girate de un medic de
urgen cu experien.
Ierarhizarea riscului vital poate duce, n mod
convenional, la patru tipuri de cazuri cu implicaii de
atitudine diferit. Definite succint acestea sunt:
Pacientul Critic: are risc vital de ordinul
minutelor, cu patologie care implic funciile vitale
(obstrucie de ci aeriene superioare, hipoventilaie,
instabilitate hemodinamic, leziune ireversibil sau
rapid evolutiv de SNC) i care necesit gesturi
terapeutice imediate de stabilizare.
Pacientul Urgent: are risc vital de ordinul orelor,
necesit evaluare rapid i sistematic; ulterior diagnostic etiologic, tratament prompt nespecific simultan
cu investigaiile i ulterior specific; este internat n
majoritatea cazurilor ntr-o unitate cu caracter de
terapie intensiv.
Pacientul Acut: are risc vital potenial n absena
tratamentului, permite o atitudine clasic (anamneza,
examen obiectiv, investigaii, tratament) i necesit
internare.
Pacientul Non-urgent: fr risc vital, permite
programarea/amnarea investigaiilor, tratamentul este
etiologic i simptomatic n baza diagnosticului i poate
fi rezolvat (i) ambulator.

RISC VITAL ATITUDINE


TERAPEUTIC
Preocuparea central a UPU ca prelungire a
Terapiei Intensive la interfaa spital-prespital este
reprezentat de pacientul critic, atitudinea diagnostic
i terapeutic n aceasta circumstan avnd anumite
particulariti.
Dac n mod curent abordarea unui pacient presuActualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

77

pune o succesiune logic a etapelor: suspiciunea unei


afectri organice, diagnosticul de organ, tipul de afectare a organului, severitate, acutizri, eventualitatea riscului
vital, aciune terapeutic, n cazul pacientului critic
succesiunea etapelor este parcurs n sens invers.
Aceasta, tocmai n scopul ca n situaia de risc vital prioritatea s devin evaluarea primar i meninerea funciilor vitale i n acest fel meninerea n via a pacientului care s aib ulterior i un diagnostic etiologic.

In timp real, medicul de urgen este pus n permanen n faa urmtoarei dileme: Raionament versus Aciune care raport, n cazul pacientului critic,
este net n favoarea aciunii terapeutice i n detrimentul timpului de evaluare. Avansnd n sens descresctor din punct de vedere al gravitii, spre pacientul non-urgent exista loc pentru o abordare mai
clasic.

n aceste situaii, de abordare agresiv a unui


pacient critic la care nevoia de intervenie crete
proporional cu gradul de gravitate a circumstanei
patologice, marja de eroare scade. Pentru a gira ns
profesional i moral o asemenea marj de eroare
ngust i o astfel de atitudine agresiv, este necesar
s avem n fata patternul evolutiei pacientului grav
care de multe ori se desfoar ntr-un interval de
timp de ordinul minutelor.
Aceast reprezentare grafic, simplist schematizat, urmarete progresia unor semne vitale, a
statusului mental i metabolic pe msur ce pacientul
se apropie de exitus n cel mai comun tip de evolutie,
prin prabuire hemodinamic. Este evident faptul ca
n absen interveniei imediate ,decesul este inevitabil.
Trebuie menionat faptul ca acest deznodmnt,
cu totul comun pentru medicul de Terapie Intensiv,
are o cu totul alta conotaie psiho-emoional n D.U.
n conditiile n care acesta are loc n cateva minute de
la prezentare, nu s-a formulat nici un diagnostic, nu sa generat o foaie de observaie i nu n ultimul rnd
familia nu e pregtit pentru el.

ISTORIC EVALUARE

Se pune ns problema dac pacientul are perspective mai bune n cazul n care este subiectul unei
aciuni terapeutice decorticalizate, sau mai potrivit,
insuficient justificate fiziopatologic? Rspunsul este
da, pe de o parte datorit consecinelor inaciunii i
pe de alt parte datorit algoritmelor i/sau
protocoalelor care nmagazineaz un bagaj de eviden
clinic verificat.

78

Timi[oara, 2005

Depit fiind problema riscului vital, devine


prioritar diagnosticul. n aceast etap sursele de
informaie sunt n centrul ateniei. Este clasic i
valabil afirmaia c 85% din diagnostic provine din
istoricul circumstanei patologice. Anamneza pacientului critic, urgent i chiar acut (conform categoriilor
mai sus menionate) pierde caracterul de surs
exclusiv a informaiilor. De multe ori dialogul este
dificil i chiar imposibil , statusul mental i psihoemoional al subiectului fiind deficitar. Dei
informaiile oferite de pacient nu sunt neglijabile, devin
prioritare cele oferite de personalul medical din aria
prespital, aparintori i/sau martori ai evenimentului
acut. Detaliile despre locul i circumstanele
evenimentului, mecanismul de leziune, originea
social(anturaj)-economic i cultural pot fi relevante

de multe ori n mai mare msur. Se asociaz


documente medicale ale episoadelor patologice
precedente, scheme de tratament urmat pentru
afeciuni cronice sau acute, alergii etc.
Nu fac obiectul discuiei detalierea tehnicii i a
etapelor evalurii secundare care sunt binecunoscute
i care reprezint axul examenului obiectiv. Acestora
li se asociaz detaliile relevante legate de fizionomie
gesturi, comportament, mbrcminte etc.
Informaia privind evenimentele medicale de
parcurs (simptome, semne, gesturi terapeutice corelate
cu evoluia funciilor vitale) att n etapa prespital i
de tranzit prin alte instituii de sntate ct i pe traseul
intern al D.U. este util nu numai pentru actul medical imediat i punctual ct i pentru evaluarea calitii
serviciilor medicale n sistem.
Sintetiznd, ideea de culegere sistematic a
informaiilor, urmnd un protocol, este cel puin la fel
de important ca informaiile n sine. Acest protocol
(i nu numai acesta) este recomandat s fie propriu
fiecrui D.U., adaptat specificului pacienilor i
organizrii. n acelai timp e de dorit s fie rezultatul
unui consens, exprimarea opiniei tuturor medicilor
implicai conducnd la aderen fa de acesta.

INVESTIGAII
Punctul de ncercare al eficacitii unui D.U. este
legat indisolubil de investigaii. Dac tendina natural
de avea un diagnostic ct mai clar nainte de
internarea pe una din seciile spitalului (fie ea cu
caracter de terapie intensiv sau nu) este de neles,
este evident c aceasta se poate face numai n
detrimentul rapiditii cu care este rezolvat fiecare
caz n parte. Echilibrul ntre aceste dou aciuni
contradictorii este greu de gsit i consituie, n acelai
timp, un permanent subiect de disput. Pe de o parte
afluxul de pacieni i pe de alt parte complexitatea
unui caz sunt factori care determin viteza cu care

acesta trebuie condus ctre o soluie terapeutic i


administrativ. Timpul afectat elucidrii diagnostice
prin investigaii este o variabil care trebuie s in
cont de aceti factori. n acelai timp consumul excesiv
de investigaii pentru un caz se face n detrimentul investigaiilor pentru celelalte cazuri, n condiiile n care
resursele sunt limitate. De cele mai multe ori ntr-un
D.U. aglomerat aceast situaie este generatoare de
presiune, stress i conflict. n absena unui decident
competent, experimentat i cu autoritate, posibilitatea
de deviere de la soluia optim, echilibrat devine probabil. Acest decident care are o imagine de ansamblu
asupra ferestrei de timp i disponibilitii de resurse
este medicul de urgen. Aciunea acestuia nu este
arbitrar i discreionar i pentru a nu fi marcat de
subiectivitate trebuie susinut de principii i reguli
clare, unanim cunoscute i mprtite. Dei acestea
rmn de stabilit n politica fiecrui spital de ctre
comisiile profesional-administrative, n ceea ce
privete investigaiile n D.U. exist principii generale:
1. NU se cer n D.U. investigaii al cror rezultat
e improbabil s schimbe decizia clinic, administrativ
i atitudinea terapeutic imediat
2. Trebuie luate ntotdeauna n consideraie
rapiditatea, costul i acurateea investigaiilor
3. Investigaiile nu trebuie s reprezinte un motiv
de temporizare a unei atitudini clinice (corolar la 1.)
4. Investigaiile de rutin trebuie minimizate i
cntrite de efii de disciplin n comisia profesional
lund n consideraie 2.
5. Planul de investigaii trebuie stabilit de la
nceput i nu ajustat pe parcurs
6. Trebuie luat n considerare c investigaiile
se pot face i dup internarea pacientului pe secie
Pentru c nu exist situaii standard i de aceea
managementul pacientului i al investigaiilor prin care
acesta este condus n scop diagnostic nu are reguli
unice nu exist protocoale universal valabile, ci principii cu valoare de recomandri.
Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

79

CONCLUZII
Eterogenitatea pacienilor prezentai i a situaiilor
care se creeaz n D.U. face ca desfurarea activitii
s fie cel puin dificil, dac nu chiar haotic n absena
analizrii unor scenarii i tipologii cunoscute.
Exemplele sunt numeroase: politraumatisme,
intoxicaii, multipli pacieni rezolvai simultan de
acelasi medic, accidente colective, pacieni violeni,
manipulativi(simulanti), care refuz tratamentul, n
stare de ebrietate, cu tentative suicidale, cazuri sociale
(cu potenial de contaminare), contagioi (VHB, HIV),
deinui, probleme medico-legale (alcoolemii) etc. .
Toate aceste categorii pot fi nglobate sub denumirea
de pacient dificil i dificultatea rezid nu att n
problematica strict medical ct n problemele conexe
care trebuie soluionate i acestea n mod unitar.
Rezultatul acestei analize concretizate n protocoale
are rolul de a ghida practicianul care n funcie de
particularitile circumstanei poate s se abat de la
ele sau nu. Cazuistica devine sistematizabil i
activitatea, dac nu ordonat, cel puin controlabil.
Dac scopul este furnizarea de servicii medicale la
un anumit standard atunci este inevitabil tentativa

80

Timi[oara, 2005

de standardizare. n acest sens, fr o prefigurare,


un cadru mental prestabilit, acest scop este imposibil
de atins. Pe de alt parte, mbuntirea perspectivelor
pacientului critic prin promptitudinea cu care se instituie
msurile de sustinere a funciilor vitale, ca i scop al
D.U. nu poate avea loc fr identificarea acestuia n
timp util i crearea unui culoar prioritar al acestuia
ctre resursele adecvate de personal i tehnic
medical.

BIBLIOGRAFIE
1. Dailey HR. Approach to the patient n the emer gency
department. In: Rosen P, Barkin RM, ed. Emergency Medicine
Concepts and Clinical Practice, Mosby Year Book, 1992, p.
2237.
2. Van Camp LA, Delooz H. Current trauma scoring systems and
their applictions: a review. In: Berlot G, Delooz H., Gullo A.,
editors. Trauma Operative Procedures. New York: Springer,
1999, p.319.
3. Sue DY, Bongard FS. Philosophy & Principles of Critical Care.
In: Sue DY, Bongard FS, eds. Current Critical Care Diagnosis
& Treatment. Lange Medical Books/ Mc Graw Hill, 2002,
p. 114.
4. Dailey HR. Approach to administration in the emergency
department. In: Rosen P, Barkin RM, editors. Emergency
Medicine - Concepts and Clinical Practice. Mosby Year Book,
1992, p.6578.