A.

DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama ( PT/CV)

2. Status (PT/CV)

3. Alamat PT/ CV

: Jln.Tgk. Diujung No. 176 Suka Jaya Kec. Simeulue Timur

No. Telephone
:

E- mail

No. Telephone

Pusat

Cabang

0821 6126 8889

No. Fax

4. Alamat Kantor Cabang

CV. DELOG BULAWAN

No. Fax

E- mail

B. Ijin Usaha
Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK )
No. IUJK

Masa Ijin berlaku Usaha

14 Juli 2012.

PEMDA Kabupaten Simeulue.

No. Sertifikasi Badan Usaha ( SBU )

Sertifikasi Badan Usaha Jasa Konstruksi

Masa berlaku SBU

13 Agustus 2014.

Instansi Pemberi Izin

LPJK Daerah Provinsi Aceh.

No, Surat Izin Tempat Usaha

Kontraktor / Leveransir.

Masa berlaku SITU

26 Desember 2012.

Instansi Pemberi Izin

PEMDA Kabupaten Simeulue.

Instansi Pemberi Ijin Usaha

C. Ijin Lainnya
Sertifikasi Badan Usaha ( SBU )

D. Surat Izin Tempat Usaha ( SITU )

E. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )

No. Surat Tanda Daftar Perusahaan

011334500106

Masa berlaku Izin

29 Januari 2014

Instansi Pemberi Izin

Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan Usaha

Kecil Menengah.

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian PT/CV (*)
a. Nomor Akte

29

b. Tanggal

06 Oktober 2000

c. Nama Notaris

Azhar Ibrahim, SH

Akte Perubahan
a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris

E. Pengurus
1. Komisaris ( Untuk PT )
No

Nama

No. KTP

Jabatan dalam

No. KTP

Jabatan dalam

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

No

Nama
### YASWIN MALIK

1109041008570001

KOMISARIS

### AJISMAN MALIK

1109042701610002

DIREKTUR

### RONI VASLAH

1109046102760002

WKL. DIREKTUR

3. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT/CV) Susunan Persero (untuk CV)
No
1
2
3

Nama
YASWIN MALIK
AJISMAN MALIK
RONI VASLAH

No. KTP

Alamat

1109041008570001

Sinabang

1109042701610002

Sinabang

1109046102760002

Sinabang

4. Pajak
1. Nomor pokok wajib pajak

: 02.020.786.6-106.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir

Nomor / Tanggal

: 106.05.000001

3. Laporan Bulanan PPH/PPN Tiga

Bulan Terakhir Nomor/ Tanggal

: Februari 2012

Sinabang, 31 Januari 2012.

PPH Pasal 25
PPH Pasal 23
PPH Pasal 21
Maret 2012
PPH Pasal 25
PPH Pasal 23
PPH Pasal 21
; APRIL 2012
PPH Pasal 25
PPH Pasal 23
PPH Pasal 21

Jabatan dalam Perusahaan

Jabatan dalam Perusahaan

OMISARIS

DIREKTUR

WKL. DIREKTUR

Persentase
25%
50%
25%