Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PENDAHULUAN
1.
A. Latar Belakang
Kata Dyspepsia berasal dari bahasa -Yunani yang berarti pencernaan yang sulit / jelek, juga
dikenal sebagai sakit perut atau gangguan pencernaan, mengacu pada kondisi gangguan
pencernaan Ini adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan nyeri kronis atau berulang di
atas. perut kepenuhan dan merasa kenyang lebih awal dari yang diharapkan ketika makan.
Hal ini dapat disertai dengan kembung, bersendawa, mual, atau mulas. Dispepsia adalah
masalah umum, dan sering akibat penyakit gastroesophageal reflux (GERD) atau gastritis,
tetapi dalam sebuah minoritas kecil mungkin merupakan gejala pertama dari penyakit ulkus
peptikum (tukak lambung dari lambung atau duodenum) dan kadang-kadang kanker
Banyak sumber, banyak juga angka yang diberikan. Ada yang menyebut 1 dari 10 orang,
namun ada juga yang menyatakan sekitar 25 persen dari populasi. Mengenai jenis kelamin,
ternyata baik lelaki maupun perempuan bisa terkena penyakit itu. Penyakit itu tidak mengenal
batas usia, muda maupun tua, sama saja. Di Indonesia sendiri, survei yang dilakukan dr Ari F
Syam dari FKUI pada tahun 2001 menghasilkan angka mendekati 50 persen dari 93 pasien
yang diteliti. Sayang, tidak hanya di Indonesia , di luar negeri pun, menurut sumber di
Internet, banyak orang yang tidak peduli dengan dispepsia itu. Mereka tahu bahwa ada
perasaan tidak nyaman pada lambung mereka, tetapi hal itu tidak membuat mereka merasa
perlu untuk segera memeriksakan diri ke dokter.
Padahal, menurut penelitian- masih dari luar negeri-ditemukan bahwa dari mereka yang
memeriksakan diri ke dokter, hanya 1/3 yang tidak memiliki ulkus (borok) pada lambungnya
atau dispepsia non-ulkus. Angka di Indonesia sendiri, penyebab dispepsi adalah 86 persen
dispepsia fungsional, 13 persen ulkus dan 1 persen disebabkan oleh kanker lambung.
Menurut Depkes (2003), dispepsia berada pada peringkat ke 10 dengan proporsi 1,5% untuk
kategori 10 penyakit terbesar pada pasien rawat jalan diseluruh rumah sakit di Indonesia.
Tahun 2004 dispepsia menempati urutan ke 15 dari daftar 50 penyakit dengan pasien rawat
inap terbanyak di Indonesia dengan proporsi 1,3 % dan menempati urutan ke 35 dari 50
penyakit penyebab kematian. Survei yang dilakukan dr Ari F. Syam dari FKUI pada tahun
2001 dari 93 pasien yang diteliti, hampir 50% mengalami dispepsia. Berdasarkan data dari
Rumah Sakit umum Mokopido Tolitoli tahun 2011 didapatkan bahwa angka kejadian rawat
inap kasus dispepsia diruang teratai interna berjumlah 204 pasien (22,7%), dan untuk tahun
2012 periode bulan Januari sampai dengan bulan Juni 2012 adalah 154 pasien, dengan
presentase 17,2%.
Masalah kesehatan yang tersebut diatas menarik minat peneliti untuk menulis karya tulis
ilmiah oleh karena masalah tersebut harus ditanggulangi untuk mengurangi dan mencegah
komplikasi komplikasi yang lebih berat. Dan untuk mengatasi masalah masalah yang
lazim tersebut, diperlukan asuhan keperawatan yang komprenhensif ditujukan untuk
meningkatkan mencegah, mengatasi dan memulihkan kesehatan dengan mempergunakan
pendekatan proses keperawatan.
B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dalam penelitian ini adalah :Bagaimana pelaksanaan asuhan
keperawatan pada ny. m dengan kasus dispepsia diruang terarai interna rsu mokopido
tolitoli.
C. Tujuan Penulisan
1.
1. Tujuan umum
Untuk memperoleh pengalaman tentang penerapan Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan
Kasus Dispepsia Di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli
1.
2.
Tujuan khusus
1.
2.
3.
4.
5.
D. Metode Penulisan
Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menggunakan metode deskriptif dengan
menggambarkan data secara objektif dimulai dari pengumpulan data, pengolahan sampai
evaluasi dan selanjutnya menyajikan dalam bentuk narasi. Dalam penyusunan Karya tulis
ilmiah ini penulis memperoleh data melalui :
1.
1.
2.
Observasi yaitu dengan cara mengamati langsung pada saat melakukan asuhan
keperawatan.
Pengkajian fisik sebelum melakukan perencanaan dan tindakan keperawatan.
BAB II
TINJAUAN TEORI
1.
2.
Pengertian
Dyspepsia merupakan kumpulan gejala/simtom atau sindrom yang terdiri dari keluhan nyeri
uluh hati, kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, rasa penuh/begah dan rasa
panas di dada/epigastrium (FKUI,Dharmika, 2001).
Dispepsia merupakan sekumpulan gejala seperti rasa panas di ulu hati, perih, mual dan
kembung. (http://mgo 1.Wordpress. Com/ 2011/11/asuhan-keperawatan-kliendengandispepsia.html)
1.
Etiologi
Penyebab dispepsia adalah :
1.
2.
3.
4.
5.
Kanker lambung
6.
1.
2.
3.
Manifestasi Klinik
Nyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas atau dada mungkin disertai dengan sendawa dan
suara usus yang keras (borborigmi). Pada beberapa penderita, makan dapat memperburuk
nyeri; pada penderita yang lain, makan bisa mengurangi nyerinya. Gejala lain meliputi nafsu
makan yang menurun, mual, sembelit, diare dan flatulensi (perut
kembung).http://koranindonesiasehat.wordpress.com/2012/10/asuhan-keperawatandispepsia.html
1.
Klasifikasi Dispepsia
2.
a.
Dispepsia Fungsional
Mereka yang sensitif atau alergi terhadap bahan makanan tertentu, bila mengonsumsi
makanan jenis tersebut, bisa menyebabkan gangguan pada saluran cerna. Begitu juga dengan
jenis obat-obatan tertentu, seperti Obat Anti-Inflamasi Non Steroid (OAINS), Antibiotik
makrolides, metronidazole), dan kortikosteroid. Obat-obatan itu sering dihubungkan dengan
keadaan dispepsia.
Yang paling sering dilupakan orang adalah faktor stres/tekanan psikologis yang berlebihan.
1.
1.
c.
Diagnosis
Mencari tahu sebab (diagnosis) dari dispepsia tidaklah mudah. Dalam dunia kedokteran,
diagnosis harus ditegakkan dulu sebelum memberi pengobatan. Dalam hal itu pengobatan
dispepsia boleh dibilang relatif sukar karena untuk mengetahui dengan pasti penyebab
penyakit itu relatif tidak gampang.
Dokter harus dengan saksama membedakan antara dispepsia yang mempunyai ulkus dan
yang tidak, antara dispepsia fungsional dan dispepsia organik. Beberapa hal yang bisa
dijadikan petunjuk oleh para dokter, yaitu sebagai berikut.
1.
1.
2.
Pada dispepsia non-ulkus, tidak terjadi komplikasi dari perdarahan seperti kurang
darah, penurunan berat badan atau muntah-muntah.
Nyeri atau ketidaknyamanan akibat Irritable Bowel Syndrome
dapat terjadi pada ulu hati. Untuk membedakannya dengan dispepsia adalah dengan
memperhatikan pola buang air besar.
Dengan pemeriksaan fisik saja, sangat sukar membedakan dispepsia ulkus dan non-ulkus.
Pengobatan
Intervensi dini terhadap sakit maag yaitu dengan mengonsumsi obat yang bisa menetralkan
atau menghambat produksi yang berlebihan dari asam lambung (jenis antasid). Bisa juga
diberikan obat yang memperbaiki motilitas lambung. Apabila setelah dua minggu obat yang
diberikan tidak bermanfaat, biasanya dokter akan memeriksa dengan peralatan khusus.
1.
Phatofisiologi
Obat obatan, penyakit sitemik, endotoksin bakteri, makanan yang terkontaminasi, makanan
yang berbumbu seperti lada, cuka atau mustard, kafein, alcohol, dan aspirin, obat obatan
lain seperti, NSAID (indometasin, ibuprofen, naproksen), sulfonamide, steroid dan digitalis
keadaan tersebut dapat menyebabkan kerusakan jaringan, khususnya pembuluh darah, hal ini
akan merangsang pengeluaran histamine, pengeluaran histamine merangsang peningkatan
vasodilatasi, meningkatkan permiabilitas kapiler terhadap protein, plasma bocor ke
interstisium, mukosa menjadi edema, dan sejumlah protein plasma hilang, mukosa kapiler
dapat hilang, mukosa kapiler menjadi rusak
Peningkatan asam akan mengakibatkan perangsangan kolinergik sehingga mengakibatkan
peningkatan motalitas, juga meningkatnya sekresi pepsinogen dan menyebabkan fungsi sawar
menurun dan terjadinya perubahan kualitatif mucus lambung keadaan ini menyebabkan
terjadinya dyspepsia (Brunner & Suddart, 2002)
1.
Pemeriksaan Diagnostik
2.
Anamnesis akurat untuk menilai apakah keluhan itu local atau berdasarkan gangguan
sistemik
3.
4.
5.
6.
Endoskopi : pemeriksaan ini sangat dianjurkan untuk segera dikerjakan bila dyspepsia
tersebut disertai pula oleh adanya anemia, berat badan yang turun, muntah hebat diduga
adanya obstruksi, adanya muntah darah atau keluhan sidah lama dan terjadi pada usia > 45
tahun. Keadaan tersebut kita sebut sebagai alarm symptom karena sangat dicurigai sebagai
suatu keadaan gangguan organic terutama keganasan. Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi
kelainan organic intra lumen seperti tukak, tumor, lesi inflamasi, adanya obstruksi saluran
cerna. (H. Harjono,2001)
1.
Penatalaksanaan Pengobatan
2.
Farmakologik (Medikamentosa)
1)
Antasida
2)
Antagonis reseptor H2
a)
Semitidin
b)
Ranitidine
c)
Famotidin
d)
Roksatidin
e)
Nizatidin
3)
4)
Prokinetik :
a)
Metolokpramid
b)
Donperidon
c)
Cisapride
1.
5)
Antikolonergik
6)
Psikoterapi (corwin,2003)
Non farmakologik
1.
Istirahat
2.
Diet :
a) Seimbang antara karbo hidrat, protein, lemak dan vitamin
b) Jangan banyak pantangan
( Harrrison,1999)
B. Teori Asuhan Keperawatan (Doengus E. Marilynn,2000)
1.
1.
a.
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian keperawatan pada klien dengan dispepsia
adalah sebagai berikut :
1.
Identitas klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Suku Bangsa
Alamat
1.
:
:
Kelemahan, kelelahan
Tanda
terhadap aktivitas
Sirkulasi
Gejala
Hipotensi (termasuk postural), takikardia, distritmia
(hipovolemia/hipoksemia), kelemahan, nadi perifer, lemah, pngisian kapiler
lambat/perlahan (vasokontriksi), warna kulit : pucat, sianosis (tergantung pada jumlah
kehilangan darah), kelembaban kulit/membrane mukosa, berkeringat (menunjukkan status
syok, nyeri akut, respon psikologik)
Integritas Ego
Gejala
Tanda
Tanda ansietas misalnya : gelisah, pucat,
menyempit, gemetar, suara gemetar
hubungan kerja)
berkeringat, perhatian
Eliminasi
Gejala
Riwayat pengobatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan Gi atau
masalah yang berhubungan dengan GI,mis : luka, peptic/gaster, gastritis, bedah
gaster,iradiasi are gaster, peubahan pola defekasi/karakteristik feses
Tanda
Nyeri tekan abdomen, distensi, bunyi usus : sering hiperaktif selama
perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan. Karakter feces : diare, darah warna gelap,
kecoklatan, atau kadang kadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorhoe). Konstipasi
dapat terjadi
(perubahan diet, penggunaan antasida). Haluran urine : menurun, pekat
Makanan/Cairan
Gejala
Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi
pilorik bagian aluar sehubungan
dengan luka duodenal).
Masalah menelan : cegukan. Nyeru uluh hati, sendawa bau asam, mual, muntah. Tidak
toleran terhadap makanan, cotoh makanan pedas, coklat: diet kusus untuk penyakit ulkus
sebelumnya. Penurunan berat badan.
Tanda
Muntah : Warna kopi atau warna cerah, dengan atau tanpa bekuan darah.
Membrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan
kronis). Berat jenis urin menigkat.
Neurosensori
Gejala
Status mental :Tingkat kesadaran dapat terganggu, agak cendrung tidur, disorientasi. bingung,
sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi)
Nyeri/Kenyamanan
Gejala
Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih : nyeri
hebat tiba tiba dapat disertai perforasi. Rasa ketidaknyamanan/distress samar samar
setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut). Nyeri epigastrium kiri
sampai tengah/atau menyebar kepunggung terjadi 1- 2 jam setelah makan dan hilang dengan
antasida (ulkus gaster).Nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam
setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau makan antasida (ulkus
duodenali). Tak ada rasa nyeri (varises esofageal atau gastritis). Factor pencetus : Makanan,
rokok, alcohol, penggunaan obat obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic,
ibuprofen),stress psikologis.
Tanda
Wajah berkerut, berhati hati pada area yang
perhatian menyempit
Keamanan
Gejala
Tanda
Peningkatan suhu. Spider angioma, eritema
(menunjukan sirosis/hipertensi portal)
palmar
Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala
Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA,
alcohol, steroid, NSAID
menyebabkan perdarahan Gi. Keluhan saat ini bisa diterima
karena (mis, anemia) atau disgnosa yang tak berhubungan (mis, trauma kepala) : flu usus,
atau episode muntah berat. Masalah kesehatan lama mis, sirosis, alkoholisme, hepatitis,
gangguan makanan
Pertimbangan rencana pemulangan :Dapat memerlukan perubahan program terapi/
pengobatan.
1.
1.
b. Diagnose Keperawatan
Pengertian diagnose keperawatan
Diangnose keperawatan yang di jumpai pada kasus dispepsia adalah sebagai berikut :
1.
2.
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah
makan, anoreksia.
3.
4.
1.
1.
1.
1.
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan,
anoreksia
Tujuan :Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang diharapkan individu,
dengan kriteria menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi
1) Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat
Rasional :Untuk mengidentifikasi indikasi/perkembangan dari hasil yang diharapkan
2) Timbang BB klien
Rasional :Membantu menentukan keseimbangan cairan yang tepat
3) Berikan makanan sedikit tapi sering
Rasional :Meminimalkan anoreksia, dan mengurangi iritasi gaster
4) Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut,
kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare.
Rasional :Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat Berguna
dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan
5) Kaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai.
Rasional : Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan
6) Monitor intake dan output secara periodik.
Rasional Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk
meningkatkan intake nutrisi.
1.
Tujuan :Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan prilaku yang perlu untuk memperbaiki
defisit cairan, dengan kriteria mempertahankan/menunjukkan perubaan keseimbangan cairan,
dibuktikan stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
1)
Awasi tekanan darah dan nadi, pengisian kapiler, status membran mukosa, turgor kulit
Awasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukur haluaran urine dengan akurat
Rasional : Klien tidak mengkomsumsi cairan sama sekali mengakibatkan dehidrasi atau
mengganti cairan untuk masukan kalori yang berdampak pada keseimbangan elektrolit
3)
Rasional :Membantu klien menerima perasaan bahwa akibat muntah dan atau penggunaan
laksatif/diuretik mencegah kehilangan cairan lanjut
4) Identifikasi rencana untuk meningkatkan/mempertahankan keseimbangan cairan
optimal misalnya : jadwal masukan cairan
Rasional :Melibatkan klien dalam rencana untuk memperbaiki keseimbangan untuk berhasil
5)
Berikan/awasi hiperalimentasi IV
Rasional :Mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan yang dirasakan oleh klien sehingga
memudahkan dlam tindakan selanjutnya
2) Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan
semua keluhannya
Rasional :Klien merasa ada yang memperhatikan sehingga klien merasa aman dalam segala
hal tundakan yang diberikan
3)
Rasional :Klien memahami dan mengerti tentang prosedur sehingga mau bekejasama dalam
perawatannya.
4)
Rasional :Bahwa segala tindakan yang diberikan untuk proses penyembuhan penyakitnya,
masih ada yang berkuasa menyembuhkannya yaitu Tuhan Yang Maha Esa.
1.
Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan ketrampilan
interpersonal, intelektual dan tehnikal.
1.
Evaluasi Keperawatan
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan mencakup pencapaian terhadap tujuan apakah
masalah teratasi atau tidak, dan apabila tidak berhasil perlu dikaji, direncanakan dan
dilaksanakan dalam jangka waktu panjang dan pendek tergantung respon dalam keefektifan
intervensi
1.
Catatan Perkembangan
Pada tahap ini ada dua evaluasi yang dapat dilaksanakan oleh perawat, yaitu evaluasi formatif
yang bertujuan untuk menilai hasil implementasi secara bertahap sesuai dengan kegiatan
yang dilakukan secara kontrak. Dan pada tahapan catatan perkembangan dilakukan secara
evaluasi sumatif yang bertujuan menilai secara keseluruhan terhadap pencapaian diagnosis
keperawatan apakah rencana diteruskan, diteruskan sebahagian, diteruskan dengan perubahan
intervensi, atau dihentikan.
BAB III
APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
2.
Data Umum
No Register
: 070145
Tanggal masuk
: 27 juli 2012
Tanggal pengkajian
: 27 juli 2012
Diagnosa medis
1.
: Dispepsia
Identitas klien
Nama
: Ny. M
Umur
Jenis kelamin
55 thn
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Buol/Indonesia
Pekerjaan
URT
Pendidikan
SD
Alamat
1.
Kelurahan Baru
: Tn.S
Umur
Jenis kelamin
54 thn
: Laki-Laki
Agama
: islam
Pendidikan
SD
Pekerjaan
Kuli Bangunan
Alamat
Hub.dengan klien :
1.
Kelurahan Baru
Suami
Riwayat Kesehatan
1.
Keluhan utama
2.
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 27 juli 2012 pukul 11.00 dengan keluhan nyeri uluh
hati. Keadaan ini dirasakan klien sejak kemarin sore, dirasakan seperti pedis dan rasa terbakar
di daerag erigastrium tembus belakang. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 8.
Klien mengatakan nyeri akan bertambah jika kalin makan sesuatu, oleh karena itu klien
memilih untuk tidak makan. Perasaan nyeri disertai dengan mual . Klien belum pernah
merasakan nyeri seperti saat ini.
1.
1.
1.
1.
Riwayat alergi
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita alergi, baik bahan kimia,
udara, makanan dan lain-lain sebagainya.
1.
Data Demografi
Gambar 1.Genogram 3 generasi
Ket:
= laki-laki
= perempuan
= penderita
=bersaudara
.. = tinggal serumah
= meninggal
1.
Di rumah
Dirumah sakit
Nutrisi
a. Pola makan
Nasi,sayur, ikan
Bubur,sayur, ikan
b. frekuensi
3 x 1 sehari
1 kali sehari
c. nafsu makan
Baik
Menurun
d. makanan kesukaan
Nasi putih
Bubur
e. makanan pantangan
Tidak ada
Tidak ada
Frekuensi
Setiap haus
Setiap haus
volume
1000 ml/hari
Cairan ( minum )
Air putih
Air putih
Frekuensi
2 x sehari
>10 kali
Konsisten
Lunak
cair
Warna
Kuning
Coklat
bau
Khas makanan
Khas makanan
Frekuensi
3 4 x sehari
3 4 kali/sehari
Warna
Putih
Putih
Bau
Pesing
Pesing
Mandi
2 x sehari
Hanya dilap
Cuci rambut
1 minggu 3x
Tidak perna
Memotong kuku
1 kali seminggu
Tidak perna
Penampilan
Cukup bersih
Eliminasi
1.
BAB
1.
BAK
Personal hygiene
Tidak pernah
11.00 12.00
Tidur malam
20.00 12.00
21.00 08.00
Kebiasaan
menahan kencing
1.
Pemeriksaan fisik
2.
Keadaan umum
3.
Tingkat kesadaran
4.
Vital sign
Lemah
Composmentis
:
TD
: 140 / 80 mmHg
ND
: 90 x/mnt
SB
: 37oc
RR
: 20 x/mnt
BB sebelum sakit
: 60 kg
BB selama sakit
: 50 kg
BB ideal
1.
: 70 Kg
System integument
Inspeksi
Palpasi
2)
massa/benjolan
Inspeksi
Bentuk kepala branchiosepalus,warna rambut hitam, kotoran (-), tidak
ada benjolan,penyebaran rambut merata, tidak teraba lesi.
Palpasi
3)
Wajah
Inspeksi
Bentuk wajah oval,simetris kiri dan kanan,tidak ada edema, wajah
meringis pada saat dilakukan palpasi di bagian epigastrium
Palpasi
4)
Tidak terba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya massa atau benjolan.
Mata
Inspeksi
anemis
Mata kiri dan kana simetris,gerak bola mata normal, konjungtiva tidak
Palpasi
5)
Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga kira dan kanan simetris,tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik, bersih
Palpasi
6)
Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya massa atau benjolan
Hidung
Inspeksi
Hidung simetris kira dan kanan, tidak ada peradangan, fungsi penciuman
baik, septum deviasi (-), pasase udara kuat
Palpasi
7)
Inspeksi
Mukosa bibir kering dan kotor,warna lidah merah, tidak ada peradangan
pada gusi, terdapat banyak karang gigi
Palpasi
8)
Leher
Inspeksi
tiroid,
Palpasi
9)
Dada
Inspeksi
Bentuk dada simetri kiri dan kanan, tidak ada pembesaran
dinding dada, tidak ada lesi, frekuensi pernapasan teratur 20 x /mnt.
Palpasi
Auskultasi
pada
10)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
11) Abdomen
Inspeksi
Palpasi teraba nyeri tekan dengan skala 8, nyeri yang dirasakan terasa pedis dan seperti
terbakar di daerah epigastrium tembus kebagian belakang.
Auskultasi
12)
Ekstermitas
Superior
Inspeksi
Kulit kering, tangan kiri terpasang infuse RL 16 tts/mnt, tidak ada lesi,
tangan kanan memegang abdomen yang sakit
Palpasi
kesegala arah
Tidak ada nyeri tekan, kekuatan oto skala 5 yaitu dapat melakukan gerakan
Inferior
Inspeksi
Palpasi
Kekuatan tonus otot skala 5, yaitu dapat melakukan gerakan kesegala arah
1.
Pemeriksaan Diagnostik :
Table 2 : Pemeriksaan laboratorium Ny. M Di Ruang Teratai Interna tanggal 27 Juli 2012
Jenis pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
WBC
8,3 H
103/ml
5,0 10,0
RBC
4,9
106/ml
4,00 5,50
HGB
12,7
g/dl
12,0 15,0
HCT
37,9
40,0 48,0
MCV
90,5
Fl
80,0 95,0
MCH
30,3
p/g
25,0 34,0
MCHC
33,5
g/dl
32,0 36,0
PLT
238
103/ml
150 400
(%)
(103/ml)
(%)
Ly
F2
2,5
11,0 49,0
MO
F2
0,6
0,0 9,0
GR
F4
10,8
42,0 85,0
11,9
10,0 16,5
0,10 1,00
RDW
PCT
1.
MPV
4,5
PL
5,0 10,0
PDW
12,0 18,0
Data pengobatan
Tanggal 27 Juli 2012 :
a. RL 16 tetes/menit
1.
PCT 3 x 1
2.
3.
Sotatik 2 x 1
1.
Klasifikasi Data
1.
Data Subjektif :
2.
3.
4.
Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar dan pedis serta tembus
belakang
5.
6.
7.
Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini diderita
oleh klien
8.
Data Objektif :
1.
2.
Klien lemah
3.
4.
= 20 x/mnt, S
= 140 / 80 mmHg, ND
5.
6.
7.
Meringis
8.
9.
10.
Klien cemas
= 90 x/mnt, RR
11.
Klien tegang
12.
13.
m. BB. 50 kg
1.
Analisa Data
Tabel 3 :Analisa Data Keperawatan Tanggal 27 Juli 2012 Pada Ny.M Di Ruang Teratai
Interna RSU Mokopido Tolitoli
Tgl/Jam
Pengelompokan Data
Etiologi
Problem
Nyeri
epigastrium
Anoreksia
Nutrisi
kurang dari
kebutuhan
1. Data Subjektif :
27/07/2012
a.Klien mengatakan nyeri
uluhati seperti terbakar dan
pedis serta tembus belakang
09.10
Meringis
2.
3.
Tegang
4.
Pemeriksaan
laboratorium tanggal 27 Juli
2012 : HCT = 38,3%; MPV =
4,2
5.
6.
= 140 / 80 mmHg
ND
= 90 x/mnt
RR
= 20 x/mnt
= 37oc
S
DS :
DO :
BB 50 kg
1. Data Subjektif :
27/07/2012
1.
Klien menanyakan
tentang penyakitnya
2.
09.20
2.Data Objektif :
1.
Klien cemas
2.
Klien tegang
3.
Klien meremas-remas
Perubahan proses
kesehatan
Kecemasan
tangannya
4.
Pemeriksaan
laboratorium tanggal 22 Juli
2012 : HCT = 38,3%; MPV =
4,2 PL
5.
1.
H.
ND
= 90 x/m
RR
= 16 x/mnt
Diagnose Keperawatan Prioritas Tanggal 22 Juli 2012 Pada Ny.M Di Ruang Teratai Interna
RSU Mokopido Tolitoli
Diagnosa Keperawatan
1.
Rencana Tindakan
Rencana Tindakan, pada Ny. M,Tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Teratai Interna RSU
Mokopido Tolitoli .
Diagnose keperawatan
1.
1.
2.
Pasien tenang
3.
4.
5.
RR = 16 x/mnt
S
= 36c
1.
2.
3.
4.
5.
1.
Dengan posisi semi fowler dapat menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah
dengan posisi terlentang
2.
3.
1.
2.
1.
gaster & menurunkan iritasi pada mukosa gaster penting untuk penyembuhan juga
pencegahan pembentukan lesi.
1.
1.
2.
1.
2.
1.
Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat, timbang berat
badan klien
1.
2.
3.
1.
1.
1.
2.
3.
4.
5.
Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat Berguna
dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan.
membantu menigkatkan nafsu makan Makanan yang hangat
1.
Implementasi
Tabel 4 : Implementasi Keperawatan Ny.M tanggal 27 Juli 2012 di Ruang Teratai Interna.
No
Dx
Diagnose
Keperawatan
Tgl/Jam
Tindakan
Nyeri
epigastrium
berhubungan
dengan Iritasi
pada mukosa
lambung.
27/07/2012
1.
2.
Memberikan istirahat
dengan posisi semifowler
09.00 09.15wita
09,15 09.17 wita
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
berhubungan
dengan anoreksia
27/07/12
6.
Mendiskusikan dan
Mengaajarkan teknik relaksasi
dengan cara : Menarik nafas dalam
3 kali, menahannya sesaat &
menghembuskannya secara
spontan.
7.
Kolaborasi dengan
pemberian obat analgesic : obat
analgesic : Paracetamol 3 x 1,
Cemitidine 1 amp
1.
2.
Menimbang BB dengan
hasil 50 Kg
09.00 09.15wita
09,15 09.17 wita
Mengajurkan untuk
memberikan makanan sedikit tapi
sering
5.
27/07/2012
3
Kecemasan
berhubungan
dengan
perubahan proses
kesehatan
1.
Mengkaji tingkat
kecemasan : kecemasan
1.
1.
Menjelaskan semua
prosedur dan pengobatan
1.
Memberikan dorongan
spiritual.
1.
Evaluasi
Tabel 5 : Evaluasi Keperawatan Ny.M Tanggal 28 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai Interna
No
Dx
Diagnose
Keperawatan
Tgl/Jam
Evaluasi
Nyeri epigastrium
berhubungan
dengan Iritasi pada
mukosa lambung.
S:
28/07/2012
1.
2.
3.
09.00 wita
O:
1.
Meringis
2.
3.
Tegang
4.
komunikasi
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
28/07/12
09.00 wita
berkurang
P: Intervensi dilanjutkan
Timbang BB
Kecemasan
3
S:
28/07/12
berhubungan
dengan Perubahan
proses kesehatan
09.20
10.00Wita
1.
2.
1.
Klien cemas
2.
Klien tegang
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
Tabel 6 : Catatan Perkembangan Ny.M Tanggal 28 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai Interna
No
Dx
Diagnose
Keperawatan
Tgl/Jam
Evaluasi
Nyeri
epigastrium
berhubungan
dengan iritasi
pada mukosa
lambung.
S:
28/07/2012
1.
2.
3.
O:
1.
Meringis
2.
3.
Tegang
4.
1.
Observasi TTV :
TD = 140/80 mmhg, ND = 90X/mnt = 90
x/mnt, RR = 20 x/mnt
A:
Nyeri epigastrium
09.00 09.15
wita
P:
12.00 12.15
1.
wita
2.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
berhubungan
dengan anoreksia
28/07/12
09.00
09.15wita
1.
2.
09,15 09.17
wita
O:
09.20 09.25
wita
P:
1.
2.
3.
1.
hanya 7 sendok
2.
3.
R :Intervensi dilanjutkan.
Kecemasan
3
S:
28/07/12
berhubungan
dengan
Perubahan proses
kesehatan
1.
2.
O:
1.
Klien cemas
2.
Klien tegang
3.
4.
1.
2.
09.0009.15wita
10,00 11.00
1.
wita
2.
1.
1.
2.
Tabel 7 : Catatan Perkembangan Ny.M Tanggal 29 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai Interna
No
Dx
Diagnose
Keperawatan
Tgl/Jam
Evaluasi
Nyeri
epigastrium
berhubungan
dengan Iritasi
pada mukosa
lambung.
S:
29/07/2012
1.
.
09.00 09.15
2.
wita
09.15 09.17 3.
wita
09.17 -10.00
wiat
1.
10.00 11.00 2.
wita
3.
12.00 12.15
4.
wita
12.20 12.30
5.
wita
Nyeri epigastrium
P:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
I:
1.
2.
3.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
berhubungan
dengan anoreksia
29/07/12
09.00
09.15wita
1.
2.
3.
09,15 09.17
wita
10,00 11.00
wita
A:
Masalah belum teratasi
P:
1.
2.
3.
1.
2.
3.
S:
1.
1.
2.
1.
2.
3.
Kecemasan
3
S:
29/07/12
berhubungan
dengan
Perubahan proses
kesehatan
1.
2.
O:
1.
klien cemas
2.
klien tegang
3.
4.
A:
Kecemaan
P:
1.
2.
3.
I:
1.
2.
pengobatan
3.
E:
Masalah belum teratasi
R:
1.
09.15 09.17
wita
2.
09,15 09.17
wita
3.
10,00 11.00
wita
Tabel 8 : Catatan Perkembangan Ny.M Tanggal 30 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai Interna
No
Dx
Diagnose
Keperawatan
Tgl/Jam
Evaluasi
Nyeri
epigastrium
berhubungan
dengan Iritasi
pada mukosa
lambung.
S:
30/07/2012
1.
2.
3.
1.
Meringis
2.
3.
4.
09.00 09.15
wita
Nyeri epigastrium
09.15 09.17
wita
13.00 13.05
wita
P:
1.
2.
3.
1.
2.
3.
R:
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
berhubungan
dengan anoreksia
S:
30/07/12
1.
2.
O:
Porsi makan dihabiskan kurang lebih 10
sendok
A:
Masalah belum teratasi
P:
1.
2.
3.
09,15 09.17
Wita
10.00 11.00
wita
I:
1.
12.00 12.15
wita
2.
3.
1.
2.
1.
2.
Kecemasan
3
S:
30/07/12
berhubungan
dengan
Perubahan proses
kesehatan
1.
2.
1.
Cemas (-)
2.
3.
4.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
09.15 09.17
wita
10.00 11.00
wita
12.00 12.15
wita
Masalah teratasi
R:
1.
BAB IV
PEMBAHASAN
1.
A. Pengkajian
Secara teori pengkajian dimulai dengan pengumpulan data, pengelompokan, atau analisa
data, dan perumusan diagnosa, pengkajian juga merupakan tahap pertama dari proses
keperawatan
Pada tahap pengkajian, penulis tidak banyak menemukan hambatan dalam mendapatkan
informasi baik dari klien, keluarga, dan perawat.
Data yang dikumpulkan berupa: data dasar yaitu semua informasi tentang klien mencakup :
riwayat kesehatan, riwayat keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan
keluarga, riwayat psikososial dan riwayat spiritual.
Berdasarkan hasil pengumpulan data pada kasus Ny.M didapatkan data bahwa.
1.
Gejala
Klien mengatakan nyeri uluhati seperti terbakar serta tembus belakang ,klien mengatakan
mual, klien memegang bagian perut yang sakit, klien cemas dan tegang, sekali-kali klien
meremas remas tanganya, Klien mengatakan nyerinya terus menerus,Klien menanyakan
tentang penyakitnya,Klien mengatakan baru pertama kali mengalami penyakit yang saat ini
diderita oleh klien.
1.
Tanda :
Mucosa bibir dan hidung kering, Klien lemah,Rush kulit kering,Pemeriksaan laboratorium
tanggal 27 Juli 2012 : HCT = 37,9%; MPV = 2,6 L, Observasi vital sign : TD = 140 / 80
mmHg, ND = 90 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S
= 37oc, Bising usus (+), Peristaltik usus
24 kali/menit, Meringis,Memegang bagian yang sakit, Tidak konsentrasi pada saat diajak
komunikasi, Klien cemas,Klien tegang, Klien meremas-remas tangannya.
Tidak ada kesenjangan yang didapatkan oleh peneliti antara data yang didapatkan oleh
peneliti melalui hasil pengkajian dengan teori tentang gejala dan tanda pada klien dengan
dispepsia, hanya saja format pengkajian yang peneliti gunakan tidak mencakup seluruh aspek
yang akan dinilai. Misalnya saja untuk mengkaji integritas ego, neurosensori, dan
nyeri/kenyamanan.
Sebab dari data hasil pengkajian yang dilakukan didapatkan data data yang termasuk dalam
lingkup aspek integritas ego, neurosensori, dan nyeri/kenyamanan, yang menunjang terhadap
masaalah keperawatan yaitu nyeri dan kecemasan.
B. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan analisa data yang penulis lakukan dengan kasus dispesia pada Ny.M didapatkan
diagnosa keperawatan :
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
terjadinya dyspepsia (Brunner & Suddart, 2002) (Corwin, 2003) sehingga menyebabkan
masalah masalah keperawatan sebagaimana yanag telah disebutkan di atas.
Sedangkan dalam kasus Ny.M terdapat diagnosa yang tidak ditemukan dalam teori (E.
Doengoes, 1999) yaitu :
1.
Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual dan
muntah.
Disinilah terdapat kesenjangan, bahwa tidak semua diagnosa keperawatan yang terdapat
diteori , dapat diangkat pada kasus dispepsia pada Ny.M karena berdasarkan data penulis
peroleh, hanya menemukan sebagian data dari tanda dan gejala pada kasus dispepsia dilahan
praktek. Dan juga kasus yang sama tidak selalu memiliki diagnosa yang sama.
C. Intervensi
Dalam intervensi tidak didapatkan adanya kesenjangan antara intervesi yang ada dalam teori
dan intervensi yang penulis terapkan dalam praktek. Alasannya karena semua intervensi yang
ada dalam teori telah diterapkan dalam praktek klinik dilapangan.
D. Implementasi
Pelaksanaan rencana keperawatan mengacu pada rencana yang telah ditetapkan dalam teori.
Namun penulis tidak dapat melaksanakan semua rencana yang ada dalam teori tapi dapat
melaksanakan semua rencana sesuai dengan diagnosa keperawatan pada Ny.M dengan kasus
dipepsia diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli.
Pada tahap pelaksanaan ini dalam memberikan asuhan keperawatan penulis tidak sepenuhnya
berada diruangan selama 24 jam. Maka selama penulis tidak berada diruangan perawatan
dilanjutkan oleh perawat yang ada diruangan.
Adapun yang menjadi faktor penghambat dalam memberikan asuhan keperawatan pada
Ny.M dengan kasus dispepsia diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli adalah tidak
terpantaunya perawatan secara kontinue yang penulis rawat, karena tidak sebandingnya
jumlah perawat diruangan dengan klien yang dirawat.
1.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan
pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan. Dalam melaksanakan evaluasi, penulis menggunakan
evaluasi proses dan evaluasi hasil.
Evaluasi proses dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan. Sedangkan evaluasi hasil
dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan yang telah ditentukan.
Evaluasi yang penulis lakukan pada asuhan keperawatan Ny.M dengan kasus dispepsia
dilakukan dengan pendekatan SOAP dan didokumentasikan pada catatan perkembangan
dengan menggunakan pendekatan SOAPIER.
Dari hasil pelaksanaan tindakan keperawatan yang diamati melalui catatan perkembangan
selama tiga hari, maka hasil yang diperoleh adalah pada tanggal 29 Juli 2012 untuk diagnose
kedua masalah teratasi yaitu cemas , sedangkan diagnose ketiga, yaitu : nutrisi kurang dari
kebutuhan. Tidak terjadi sampai hari ketiga dilakukan catatan perkembangan. Sedangkan
yang tidak teratasi adalah diagnose pertama yaitu nyeri sejak dilakukannya catatan
perkembangan dari tanggal 28 Juli sampai tanggal 30 dan terus diimplementasi berdasarkan
catatan perkembangan.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1.
Sebab data dari hasil pengkajian yang dilakukan didapatkan data-data yang termasuk dalam
lingkup aspek integritas ego, neurosensori, dan nyeri/kenyamanan, yang menunjang terhadap
masalah keperawatan yaitu nyeri dan kecemasan.
1.
Data yang diperoleh pada klien merupakan langkah awal yang ditempuh oleh penulis
untuk memperoleh data-data yang dibutuhkan agar asuhan keperawatan dapat ditegakkan.
Dan hasil dari data pengkajian keperawatan yang timbul pada klien kasus dispepsia dalam
teori tidak selamanya sama dengan yang ditemukan pada Ny.M dengan kasus dispepsia
diruang Melati RSU Mokopido Tolitoli.
2.
Dari 4 diagnosa yang ada diteori, ketiga diagnosa yang didapatkan penulis pada
Ny.M kasus dispepsia yaitu, nyeri, nutrisi kurang dari kebutuhan dan cemas. . berdasarkan
teori (E Doenges, 1999) , nanda dan carpenito. Dimana diagnosa tersebut penulis tidak
mencantumkannya diteori. Dan tidak selamanya kasus yang sama mempunyai diagnosa yang
sama.
3.
4.
Pada tahap pelaksanaan, penulis dapat melaksanakan rencana yang telah disusun
dengan adanya dukungan dan bantuan klien serta keluarga.
5.
Tahap evaluasi berdasarkan tujuan yang ditetapkan maka penulis menganalisa bahwa
tidak semua masalah dapat segera diatasi karena memerlukan waktu untuk perawatan dan
pengobataan teratur.
B. Saran
1.
1.
Instisusi Pendidikan
Sebaiknya membuat acuan pengkajian asuhanan keperawatan sistim pencernaan yang baku
sehingga menjadikan panduan dalam penyusunan asuhan keperawatan di klinik baik bagi
mahasiswa maupun dosen. juga dapat mencegah timbulnya persepsi yang berbeda antara
dosen yang satu dengan dosen yang lainnya
1.
Bagi Peneliti
Merupakan pengalaman yang sangat berharga bagi peneliti, dan dapat dijadikan bekal pada
saat peneliti melakukan implementasi asuhan keperawatan kepad individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat
1.