Sunteți pe pagina 1din 90

Plexurile

Plexul brahial
Nervul radial
Nervul median
Nervul cubital
Plexul lombar
Plexul sacrat
Scleroza laterala amiotrofica

Calea
piramidal

Plexuri
Ramurile anterioare ale radacinilor
spinale se combina pentru a forma nerivii
periferici.
Radacini Cervicale (C1-C8), toracice (T1T12), lombare (L1-L5), sacrate (S1-S5) si
coccigiene
4 plexuri
-Cervical: C1- C4
-Brachial : C4-T1
-Lombar : L1- L4
-Sacrat: L4- S5

Plexul cervical
Ramurile anterioare ale radacinilor
C1-C5.
Nervul frenic

Plexul brahial

Ramurile anterioare
C5-C8 ,T1.
Umarul si membrul
superior

Copyright 2009, John Wiley & Sons,


Inc.

Plexul brahial

Paralizii de plex brahial


Paralizii de trunchi primar superior C5, C6
Miscari din articulatia umarului
Flexia antebratului pe brat

Paralizie de trunchi primar mijlociu (C7)


Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii lungului
supinator, care primeste fibre din C6

Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1)


Aspect de paralizie medio-cubitala
Asociaza sindrom Claude Bernard-Horner

Paralizie radiculara totala de plex brahial


Monoplegie brahiala flasca, areflexie osteotendinoasa, tulburari
trofice

Nervul radial

Nervul radial

Radacinile C6-C8,
trunchiul secundar
posterior
Coboara de la nivelul
axilei, avand un traseu in
jurul humerusului, gutiera
bicipitala externa. La
nivelul capului radiusului
se imparte in doua ramuri:
motor: extensie si
supinatie (muschii regiunii
posteroexterne la antebrat
si tricepsul la brat)
senzitiv: treimea mijlocie a
fetei posterioare a
antebratului, portiunea
laterala a fetei dorsale a
mainii si a primelor 3
degete

ul radial

Lezat in:
fracturi humerale,
compresiune prelungita
(paralizia de sambata seara,
compresiunea prin carja), injectii
intramusculare, lipom, fibrom sau
neurinom, afectiuni sistemice
(intoxicatie cu plumb)

Nervul radial

Leziunea proximala completa duce la imposibilitatea (deficite


motorii)
extensiei cotului (triceps),
flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre
pronatie si supinatie (lungul supinator),
supinatia antebratului,
extensia degetelor si pumnului,
extensia si abductia policelui in planul mainii

Amiotrofii (atrofii musculare)

Pierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului


supinator, atitudine in gat de lebada (membrul superior cu antebratul
in semiflexie si pronatie, cu mana cazuta in hiperflexie si degete
semiflectate)

Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini,


imposibilitatea salutului militar sau juramantului, semnul vipustii
(imposibilitatea de a aseza marginea cubitala a mainii pe cusatura
pantalonului),

Nervul median

Nervul median repere anatomice

Se formeaza din
radacinile C5 C7, din trunchiul
lateral al plexului
brahial) si
radacinile C8 si
T1(trunchiul
medial)
Actiune motorie:

Flexia primelor 3
degete
Pronator al mainii
Opozitie police

Teste pentru evaluare


Mana de predicator
Testul gratajului
Pensa mediana

Teritorii senzitive
Tulburari trofice
cauzalgie

Manevre de testare a functiei


nervului median

Cauzele paraliziei de nerv


median

Leziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin


injunghere (asociere sau nu cu lezarea arterei brahiale): paralizie
in somn (vecinatatea cu tendonul muschiului mare pectoral),
garouri, fracturi (humerus)

Leziuni in axila: compresiune prin carja, rani datorate


proiectilelor, luxatie

cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr


supracondiliana a humerusului); luxatia cotului, leziunii legate de
injectare

la nivelul antebratului
Sangerare in compartimentul flexorilor (hemofilici,
anticoagulante, punctia arterei brahiale,
fistula pentru dializa durerea este frecvente, apare la cateva
zile dupa interventia chirurgicala)

Sindromul de tunel carpian


Cauze

Idiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse


constitutiv ale tunelului carpal , activitatea
manuala

Spatiu redus in interiorul tunelului carpal tenosinovita (datorata artritei reumatoide sau
supuratiilor), tulburari osoase (fracturi, osteofiti,
dislocari, exostoza), mase tisulare (ganglioni, tofi
gutosi, hematom)

Susceptibilitate nervoasa la presiune


vulnerabilitate ereditara la paraliziile de presiune,
neuropatie diabetica, insuficienta renala, alte
polineuropatii

tulburari sistemice sarcina (se rezolva


frecvent dupa nastere), endocrine (hipotiroidism,
acromegalie), mielom multiplu, amiloidoza

Acute fracturi ale pumnului, hematoame,


infectii, tenosinovite, artrita reumatoida
(puseu acut), munca manuala excesiva\

Sindromul de tunel carpian

Manifestari clinice

Femei: barbati: 3:1, 40-60 ani


Durerea intermitenta; initial mai
accentuata in timpul noptii, ulterior si in
timpul zilei;

Deficit motor se instaleaza dupa cel


senzitiv

Afecteaza scurtul abductor al policelui,


oponentul policelui

Electrodiagnostic

Activitatea repetitiva sau intensa va


exacerba durerea
Parestezii la nivelul fetei palmare a
policelui, a degetelor 2 si 3, varfurile
degetelor

timp de conducere crescut la nivelul


ligamentului transvers al carpului
Afectare in primul rand senzitiva
modificari mai tardive- cresterea
latentelor motorii, denervare a
abductorului scurt al policelui, potentiale
de actiune de amplitudine redusa

Tratament:

Ortezare
Injectii locale cu corticosteroizi
Decompresiune chirurgicala sectionarea
completa a ligamentului transvers al
carpului

Nervul cubital

Nervul cubital repere


anatomice

Format de radacinile C8 si
T1 C7 -> trunchiul
inferior -> santul cubital la
nivelul cotului -> canalul
cubital sub flexorul ulnar
al carpului -> canalul lui
Guyon intre osul pisiform
si hamat
Ramuri: toate dupa ce
trece de cot

Actiune:
Flexor al mainii si al degetelor
Usoara adductie a mainii
Teritoriu cutanat

Teste de evaluare

Grifa cubitala
Slabirea pensei mediocubitale
Adductia policelui
Testul evantaiului

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital


Axilar si portiunea superioara a
bratului (rar)

Cauze: compresiune (somn, carja, garou),


mase tisulare compresive (anevrism al
arterei brahioradiale, schwanom)
Clinic: afectarea musculaturii antebratului
Lezarea simultana a medianului si
cubitalului

Cot

Cauze: deformari osoase (fracturi vechi,


artrita, sant cubital ingust, diformitate in
valg (congenitala sau secundara fracturii
epicondiliene), boala Paget, traumatisme
acute, cronice, tesuturi moi (in santul
epicondilian sau tunelul cubital, idiopatic
Clinic:
Durere - maxima la nivelul cotului
Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital
senzitiv
Declansata de manevra Tinel: percutie
usoara a cotului
Deficit motor: musculatura inervata de
cubital, in special primul interosos

Sedii si mecanisme de lezare a nervului


cubital
Antebrat
Traumatism
Hematom in muschii antebratului: hemofilie
unt pentru dializa: ischemie

Pumn si mana
Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor
muschilor inervati de cubital
Compresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom,
chist sinovial), presiune externa
- anevrism de artera cubitala

Paralizia de cubital

Plexul lombosacrat

Plexul lombar
Localizat in muschiul psoas
Ramurile importante ale
plexului lombar sunt nervii
obturator si femural

Plexul sacrat
Pe peretele posterior al
pelvisului
Cele cinci radacinise
impart intr-un ram anterior
si un ram posterior

L4-S2 nerv SPE


L4-S3 nerv SPI
Nervul sciatic
Ramurile posterioare S2 S3
trec spre plexul rusinos

Nervul femural

Originea in radacinile
anterioare L2-L4
Inervatie motorie:
compartimentul anterior al
coapsei, cu exceptia
Pectineului, uneori inervat
de nervul obturator
Tensorul fasciei lata
(fesier superior)
Actiune: Flexia coapsei,
extensia genunchiului

Senzitiv: portiunea
anteromediana a coapsei,
portiunea mediala a gambei

Nervul femural

lezare prin:
fracturi ale portiunii proximale ale femurului, luxatie congenitala de sold,
chirurgia soldului,
infiltrare neoplazica,
abces al muschiului psoas, hematom in muschiul iliopsoas (hemofilie, tratament
cu anticoagulante) (postura caracteristica, cu flexie si rotatie laterala a coapsei)
cauze sistemice de mononeuropatie (diabet, poliarterita nodoasa)

Manifestare clinica a lezarii: deficit motor pentru flexia coapsei (paralizia


psoasului), deficit motor pentru extensia gambei (quadriceps), cu atrofii
ale musculaturii anterioare a coapsei (lipsa reflexului rotulian), tulburari
de sensibilitate ale portiunii anterioare si mediale a coapsei.
Dificile: urcarea, saltul;
mersul cu spatele este mai usor

Nervul sciatic

Pe peretele posterior al pelvisului,


pe peretele anterior al muschiului
piramidal al bazinului
Din anastomoza radacinilor L5-S4
Paraseste bazinul prin marea
gaura ischiatica

L4-S2 formeaza n. SPE


Radacinile anterioare L4-S3
formeaza n. SPI

SPE

SPI

FLEXOR PICIOR SI DEGETE


ADDUCTIE PICIOR
LATERALITATE DEGETE

Nu merge pe varfuri
Mers talonat (nu bate
tactul cu calcaiul)
Aspect de picior plat
(stergere bolta plantara)
Degete in ciocanele
Hipotonia m. posteriori ai
gambei
Disparitia corzii tendonului
lui achile
Abolire reflex achilian
Hipoestezie plantara si a
marginii externe a
piciorului

EXTENSIE PICIOR +
DEGETE
ABDUCTIA
PICIORULUI (PRIN
PERONIERI LATERALI)
Nu merge pe calcaie
Mers stepat (nu bate
tactul cu varful)
Picior echin
Picior scobit
Hipotonia muschilor
anteroexterni ai
gambei
Nu are modificari de
reflexe
Hipoestezie

Loja antero externa


a gambei
Fata dorsala a
piciorului fara sa
atinga marginile

Leziunile plexului brahial


Evaluarea corecta a disabilitatii si predictia
rezultatelor tratamentului
Nivel
extindere

Reducerea gradului disabilitatii prin fizioterapie si


a alte abordari
Promovarea reinervarii
Ameliorare functionala prin transferuri musculare, alte
modalitati de reconstructie

Reluarea activitatii anterioare, a activitatii


anterioare adaptate disabilitatii sau a unei alte
activitati potrivite, pentru ca pacientul sa isi
poata relua activitatea sociala
Ortezare
Tratamentul durerii

Indicatia chirurgicala
Prognosticul pacientilor cu pastrarea
functiei la nivel C8 si T1 este mult mai bun
decat al celor cu leziuni totale, cu conditia
reinervarii promte a trunchiurilor nervoase
afectate, fie prin grefa, fie prin rtansferuri
nervoase
Transferuri nervoase utile:
Reinervarea m. mare dintat cu un nerv
intercostal
Reinervarea m. suprascapular din n. accesor
Reinervarea bicepsului cu fascicule din cubital

Temporizarea interventiei scade beneficiile


Primele 3 saptamani (20% rezultate proaste ->
60% rezultate proaste pentru cei operati peste
6 luni)

Terapie intensa, cu durata scurta timp scurt de


reluare a activitatii
Combaterea deformarilor, dezvoltarea fortei si
coordonarii
Fizioterapia se poate incepe la 6 saptamani dupa
interventiile de plastie nervoasa, si inainte si dupa
interventiile de transfer muscular sau tendinos
Bandaje compresive

Pacientii sunt invatati programul individual de


exercitii si sunt consiliati asupra mentinerii
mobilitatii pasive
Combaterea tendintei de lucru doar in spital
este esentiala continuarea programului
recuperator la domiciliu

Tratarea consecintelor altor leziuni ale membrelor


fracturi, luxatii
TENS, alte terapii pentru durere
Neinvaziva, simpla, ieftina, eficiente
gate theory
Adaugarea unui impuls senzitiv la nivelul unei alte
radacini va diminua efectul dureros al deaferentarii
Cresterea cantitatii de informatii la nivelul cordonului
posterior, care sustine inhibitia transmiterii informatiilor
dureroase din cornul posterior
Stimulare cu intensitate mare si frecventa mica utila in
durerea de tip smulgere
Stimulare cu intensitate mica si frecventa mare
durerea nevralgica
Inutila in hiperesetezie
Efect temporar

Mentinerea mobilitatii articulare


A. glenohumerala tendinta la rotatie interna
A interfalangiene tendinta la extensie

Exercitii pentru mentinerea functionalitatii


muschilor neafectati, ca si a celor
recuperati
Protectia impotriva frigului tulburari
trofice, tulburari de sensibilitate leziuni
datorate aplicarii de corpuri calde

Trecerea de la exercitii pasive la exercitii active


Cu sustinerea partiala a greutatii pe o suprafata de
sprijin, in mediu acvatic (apa este utila initial prin
sustinerea partiala a greutatii, ulterior rezistenta opusa
miscarilor)
Tehnici de facilitare neuromusculara
Actiunea unor muschi poate fi sustinuta prin combinarea
altor miscari biceps deficitar combinatie de adductie,
flexie si rotatie interna

Dupa ce deficitul motor permite sustinerea


greutatii se pot introduce exercitii efectuate
impotriva unor rezistente
Kinetoterapeut
Dispozitive izokinetice
Conditia fizica efect favorabil psihologic

Biofeedback inregistrarea
contractiei muschilor vizati
Cazurile in care apare co-contractia
agonist/antagonist

Terapia ocupationala
Continua reeducarea functionala
Evalueaza necesitatea unor instrumente sau
adaptari speciale
Orteze

Psihologi

Reeducare si ortezare
functionala
Proteza pentru umar

utila in absenta
controlului umarului
(C5, C6)
Proteza in manseta
piersere importanta a
functiei antebratului si
mainii (C7, C8, T1)
Leziuni complete
suport al intregului
membru superior
Posibilitatea de atasare
a unor dispozitive
carlig cu posibilitate de
prindere

Folosirea temporara a
unei orteze ajuta
pacientul in timpul
perioadei de recuperare
Imbunatatirea
functionala pe care o
aduce o orteza permite
distragerea pacientului
de la acuzele dureroase
Motivatie pentru
continuarea reabilitarii
Importanta momentului
nu inainte ca bolnavul sa
constientizeze
disabilitatea, dar inainte
ca acesta sa se adapteze

Scleroza laterala
amiotrofica
boal degenerativ a sistemului
nervos central
cauzat de degenerarea si
moartea neuronilor motori din
scoar i din mduva spinrii

SUA - Boala lui Lou Gehrig

SLA - clinic

deficit motor progresiv


semne de afectare att a
neuronului motor central i a
celui periferic.
Afectarea se amplific n timp,
Debutul este cel mai frecvent n
jurul vrstei de 60 ani (20-80
ani) poate implica orice poriune
a sistemului nervos i poate lua
forma unei afectri a NMC sau a
NMP;

Cel mai frecvent acuzele


iniiale constau n deficit
motor;
n 60-85% dintre cazuri debutul
afecteaz membrele iar n 1540% este cu afectare nervi
motori bulb

2% din cazuri prezint exclusiv


afectarea NMC

fasciculaiile sunt foarte


sugestive pentru
diagnostic(afectare pericarion)
;

Ex electofiziologic pune
diagnosticul

tulburrile respiratorii sunt rareori simptomul iniial;


duc la dispnee, fatigabilitate, tuse slab, predispoziie
la atelectazie i pneumonie;
semnele afectrii NMC pot dispare n timp datorit
deficitului motor periferic
semne de afectare neuroni motori trunchi cerebral
disfagie: disfagia pentru lichide precede pe cea pentru
solide;
disartrie
salivaie excesiv (prin reducerea nghiirii reflexe a
salivei),
laringospasmul (posibil cu stridor inspirator);
afectarea oculomotricitii este tardiv.
dipareza faciala de aspect periferic

Criteriile El Escorial revzute pentru diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice


Criteriul de diagnostic

Semne necesare

SLA sigur

Semne ale NMC i ale NMP n cel puin 3 din 6 regiuni

SLA familial sigur

Semne de afectare ale NMC i NMP ntr-o regiune (plus


identificarea mutaiei asociate prin procedee de laborator)

SLA probabil

Semne de afectare a NMC i NMP n 2 din 6 regiuni (unele


semne de NMC fiind rostral situate fa de cele de NMP)

SLA probabil, susinut de Semne de afectare ale NMC si NMP ntr-o regiune (sau
testele de laborator
semne de laborator ale afectrii NMC ntr-una sau mai
multe regiuni plus proba EMG a denervrii acute n 2 sau
mai muli muchi situai la nivelul a dou sau mai multe
membre)

SLA posibil

Semne de afectare ale NMC i NMP ntr-o regiune

SLA - paraclinic

Criteriile EMG precoce pentru SLA (criteriile Lambert):


viteza de conducere nervoasa senzitiva normala;
vitezele de conducere nervoasa motorie sunt normale cand
sunt inregistrate n teritorii cu muschi relativ neafectati si nu
sunt sub 70 % din valoarea normala medie cand sunt
inregistrate n teritorii cu muschii sever afectati;
potentialele de fibrilatie si fasciculatie sunt observate in
muschii membrelor superioare si inferioare sau in muschii
extremitatilor;
potentialele de unitate motorie sunt reduse numeric si
crescute ca durata si amplitudine.

Anormalitatile EMG la pacientii cu SLA sustin, dar nu


stabilesc specific diagnosticul

Metode de evaluare i
urmrire
scale globale pentru SLA (teste
clinice):
scoruri bazate pe date subiective, teste
clinice

testarea forei musculare:


teste electrofiziologice: poteniale
musculare complexe de aciune
evaluarea calitii vieii

Scala de evaluare funcional n scleroza lateral amiotrofic (revzut)


1. Vorbirea
4 vorbire normal
3 tulburri perceptibile de vorbire
2 inteligibil dar necesit repetarea
1 comunicare prin vorbire asociat cu mijloace nonverbale
0 pierderea capacitii utile de exprimare

(urmtoarele clase sunt gradate similar, de la 4 (normal) la 0 (pierderea funciei)


2. Salivatie
3. Deglutitie
4. Scris
5a. Tierea alimentelor i mnuirea ustensilelor (pentru cei care se alimenteaz oral)
5b. Pregtirea alimentelor pentru gastrostomie i a ustensilelor de manipulare (pentru pacienii cu
gastrostomie)
6. mbrcarea si igiena
7. Modificarea pozitiei n pat si reasezarea pijamalei
8. Mersul
9. Urcarea scrilor
10. Dispnee
11. Ortopnee
12. Insuficienta respiratorie

Adaptat dup Cederbaum JM, Stambler N, Malta E i colab, The ALSFRS-R: a revised functional rating scale that incorporates assessments of respiratory function. BNDF ALS
Study Group (Phase 2/3). J Neurol Sci 1999; 169:13-21

Tratament
Evaluare initiala certitudinea
diagnosticului
Medicamente experimentale
Psihiatru
Maximizarea confortului prelungirea
duratei active si eventual a duratei
de viata

Tratament medicamentos

Ageni antiglutamatergici
Riluzol: blocant al canalelor de calciu i moderator al eliberrii
de glutamat

Singurul medicament pentru tratamenul SLA 2x 50 mg/zi


Efect semnificativ de cretere a supravieuirii fa de placebo
Indicat cu precdere n stadiile precoce ale bolii i cu o bun funcie
respiratorie
Efecte secundare: grea, vom, astenie, senzaie de slbiciune, vertij,
creterea transaminazelor, insuficien renal

Antioxidani
Vitamina E asociat cu Riluzol pare s ncetineasc progresia fr a
crete durata de via

Blocante ale canalelor de calciu, imunosupresive, interferoni, ageni


antivirali studiile nu au demonstrat ameliorri semnificative.

Tratament simptomatic

Tratament recuperator
Include managementul tulburarilor respiratorii
si disfagiei pot prelungi viata pacientilor cu
SLA mai mult decat terapiile medicamentoase

Statutul pacientilor se modifica rapid

Debutul bulbar, tulburarile respiratorii, varsta


mai inaintata prognostic mai prost

Deficit motor
Exercitii pentru flexibilitate, pentru cresterea
fortei, Progresia bolii imposibilitatea efectuarii
unui program de crestere a fortei
Mentinetea independentei in mediu cat mai mult
Dispozitive asistive baston, premergator, carje, scaune
cu roti, scutere
Medicatie antispastica
Echipamente speciale la domiciliu bare, scaun de baie,
lifturi, rampe, usi largi, adaptarea automobilului

Insuficienta respiratorie

Pur mecanica, fara existenta unei afectari pulmonare

In timp apare afectare secundara; pierderea compliantei peretelui


toracic
Eventual poate sa apara boala pulmonara restrictiva

Asimptomatici pana cand CVF scade sub 50% din cea prezisa

Precoce tulburari de somn, cefalee matinala (hipoxie),


oboseala si somnolenta diurna, ortopnee (deficitul motor al
diafragmului)
Oftat, respiratii rapide superficiale, bataia aripilor nasului,
tulburari de vorbire (fraze scurte), respiratie paradoxala,
contractie vizibila a muscilor accesori de la nivelul gatului
Dispneea in timpul mesei este predictiva pentru insuficienta
respiratorie acuta

Insuficienta respiratorie

Evaluare frecventa
Prevenirea aspiratiei si infectiei prin asistarea evacuarii
secretiilor
tuse asistata manual,
ex-insuflator (disponibile comercial)
Presiune pozitiva pentru umplerea completa a plamanilor, urmata
de aspiratie

Percutie toracica externa (tapotaj) dispozitive electrice

Cresterea fortei diafragmului prin exercitii respiratorii


rezistive
Antrenarea muschilor inspiratori (reprize de 5 -10 minute de 3
ori/zi) ameliorari semnificative ale parametrilor respiratori

Insuficienta respiratorie
Administrarea de oxigen
Scade simptomatologia generata de
hipoxie
Scade stimulii fiziologici ai respiratiei,
putand accentua tulburarile - pana la
stop respirator

Necesitatea folosirii unui ventilator


Traheotomie
Dispozitive cu presiune
pozitiva/negativa
Compresie/aspiratie

Polineuropatii

Definiie
Polineuropatie proces
generalizat, relativ omogen,
care afecteaz mai muli nervi
periferici, procesul fiind mai
accentuat distal

Etiologie
Polineuropatii ereditare(cronice)
Polineuropatii dobndite(acutesubacute)

Ereditare
Pure neuropatie ereditar senzitivomotorie, neuropatie ereditar senzitiv
i autonom, neuropatie ereditar
sensibil la presiune

Etiologie
Dobndite
Metabolice: diabet, hipoglicemie, uremie, gut, hepatopatii,
hipotiroidie, acromegalie, hiperlipidemie
Paraneoplazii
Paraproteinemii
Colagenoze: LES, sclerodermie, artrit reumatoid, b. Sjogren
Vasculite: granulomatoza Wegener, PAN, crioglobulinemie, b.
Churg-Strauss
Malnutriie; carene vitaminice
Inflamator/infecios: borellia, botulism, CMV, HIV, lepr,
leptospiroz, dizenterie, mononucleoz, tifos
Toxice: alcool, metale grele, solveni organici, monoxid de
carbon, organofosforate, aurolac
Altele: sarcoidoz, policitemia vera

Tablou clinic
Debut: cel mai frecvent insidios, cu
progresie mai mult sau mai puin
rapid
Dispoziia tulburrilor: n ciorap i
n mnu
Tulburri de sensibilitate:
- parestezii, frecvent dureroase (arsur,
strivire,furnicaturi);
picioare nelinitite

Tablou clinic
Tulburri motorii
Deficit motor
distal

Tulburri trofice
piele, unghii,
tulburri de
secreie a
transpiraiei,
tulburri de
vasomotricitate

Clasificare clinic
Majoritatea polineuropatiilor au un
debut senzitiv, pentru ca apoi s
apar i simptomatologie motorie
Neuropatii cu caracteristici
particulare:
Polineuropatii primar motorii
Polineuropatii pur senzitive/hiperalgice
Afectare predominant a membrelor

Polineuropatii senzitivomotorii distale


Boli endocrine
Diabet
Hipotiroidism

Deficite nutriionale
Alcoolism
hipovitaminoza B12 /B6
Deficit de folai
Sindrom postgastrectomie
Chirurgie gastric de restrictie
pentru obezitate
Hipofosfatemie
Bolile esutului conjunctiv
Poliartrit reumatoid
Poliarterit nodoas
LES
Vasculit Churg-Strauss
Crioglobulinemie

Polineuropatia axonal
paraneoplazica
Boli infecioase
SIDA
Boala Lyme
Sarcoidoz
Polineuropatii toxice
Alcoolica
Monoxid de carbon
Organofosforate
aurolac
Polineuropatii datorate metalelor
grele
Arsenic
Mercur
Aur
Taliu

Amiloidoz
Medicamente

Polineuropatii cu evoluie
particular
Polineuropatii cu

Evoluie cu durere

Cu implicarea sistemului
autonom

implicarea nervilor
cranieni

Diabet
Sindrom Guillain-Barr
HIV/SIDA
Boala Lyme
Sarcoidoz
Difterie
Invazie neoplazic a bazei
craniului i meningelor

Polineuropatii cu afectare
predominant a
membrelor superioare

Sindromul Guillain-Barr
Diabet zaharat
Porfirie
Neuropatia senzitivomotorie
ereditar
Deficitul de vitamin B12
Neuropatie amiloid ereditar
tip II
Intoxicaia cu plumb

Diabet
Alcool
Carena de B1 i acid pantotenic
Paraneoplazic
Vasculite
Sindrom Guillain-Barr
Hipotireoz
Uremie
infecie cu CMV
medicamente (sruri de aur,
sulfonamide, antiretrovirale)
HIV

Diabet
Amiloidoz
Paraneoplazic
uneori n sindromul Guillain-Barre
SIDA
Porfirie
polineuropatii ereditare senzitive i
autonome
Taliu, arsenic, mercur
Vincristina
mai rar alcool

Clasificare n funcie de
procesul patologic
Polineuropatie demielinizant

Polineuropatii inflamatorii sd. Guillain-Barr, poliradiculopatii demielinizante


cronice inflamatorii, HIV
Polineuropatii ereditare: NPE senzitivo-motorie tip I (Charcot-Marie Tooth tip I), tip
IV (Refsum), leucodistrofia metacromatic, boala Krabbe)
Diabet, uremie, amiodaron, difterie, paraneoplazic

Polineuropatii mixte (diabet, alcool)


Axonopatie

Metode de examinare
Diapazon calibrat
Monofilamente
Testare senzitiv
cantitativ (pragul
sensibilitii vibratorii)

Testarea electrofiziologic

Ofer atestarea i cuantificarea leziunilor, care pot fi


corelate cu examenul anatomopatologic(biopsie) i
manifestrile clinice.
Testele de conducere anormale preced apariia
simptomatologiei
Viteza de conducere motorie, unda F
Viteza de conducere senzitiv, potenial evocat senzitiv
EMG (tibial anterior, extensorul scurt al degetelor,
muchii mici ai minii)

Alte investigaii

Glicemia a jeun, VSH, hemoleucograma, probe hepatice i


renale, electrolii, electroforeza, parametri tiroidieni,
dozarea vitaminei B12, acidului olic
Boli endocrine
Boli metabolice
Colagenoze/vsculite
Paraneoplazie
Paraproteinemii
Intoxicaii
Infecii
Boli metabolice rare (acid fitanic boala Refsum,
trihexozilhexamidaza boala Fabry, acizi grai nesaturai cu
lan lung adrenoleucodistrofie)

Alte investigaii
Cercetarea genetic
Biopsia nervoas/muscular
Mai ales cnd se bnuiete un proces
inflamator/vasculitic, neuropatie
ereditar
n general nervul sciatic popliteu
extern

Teste pentru evaluarea neuropatiei

Polineuropatii
ereditare(cronice)
NESM I(demielinizanta) Charcot
Marie-Tooth
Cel mai frecvent transmitere AD
Hipertrofia nervului periferic aspect n
coaj de ceap
Debut ntre 5 i 20 ani
Tulburri motorii mai ales la mb. inf.; mers stepat; picior
scobit. Tulburri senzitive puin exprimate. Tulburri
autonome (gambe i picioare reci, livedo reticularis,
modificri trofice, anomalii pupilare, tulburri de ritm).
Picior scobit
Tremor esenial, areflexie osteotendinoas, ngrori ale
nervilor periferici

Polineuropatii ereditare
(cronica)
NESM II tip axonal al bolii
Charcot-Marie- Tooth
AD
Debut 20-40 ani; fr hipertrofii
nervoase.

NESM III Djrine-Sottas


hipomielinizarea congenital

AD sau AR
Hipo- de- i remielinizare; aspect de
coji de ceap
Debut la 1-10 ani

Polineuropatii ereditare

NESM IV boala Refsum


AR; debut sub 20 ani;
Demielinizare segmentar, aspect de foi de ceap
Retinit pigmentar, polineuropatie, ataxie cerebeloas,
hipoacuzie, ihtioz, anosmie, cardiomiopatie, tulburri ale
scheletului
Dozarea acidului fitanic

Neuropatia ereditar sensibil la presiune


(neuropatia tomacular)
AD; demielinizare segmentar; ngroare internodal n form
de crnat
Decadele 2-3 de via, paralizii recurente de nervi periferici
dup compresiuni

Neuropatii ereditare senzitive i autonome


Afectarea preferenial a fibrelor subiri

Polineuropatia
diabetic(subacuta)
-ipoteze patogenice
Hiperglicemia
Glicozilarea neenzimatic a
proteinelor
Hiperactivarea cii poliol
Tulburri ale factorilor neurotrofici
Anticorpi
Stressul oxidativ
Lezarea endoteliului

Aspecte clinice
Polineuropatia difuz
Polineuropatie senzorial i motorie
simetric distal
Cu afectare predominant a fibrelor subiri
Afectarea fibrelor groase
Mixt

Polineuropatia autonom
Funcie pupilar anormal, Disfuncie sudomotorie,Neuropatie
autonom genito-urinar,Neuropatia autonom cardiovascular,
Neuropatia autonom gastrointestinal, Lipsa reaciei la
hipoglicemie), Hipoglicemia asimptomatic

Neuropatia diabetica focal


Mononeuropatii
Mononeuropatia multiplex
Plexopatie

Polineuropatia alcoolic

Degenerescen axonal (influena direct a alcoolului)


cu demielinizare secundar (malnutriie)
Debut insidios (sptmni/luni); ocazional acut zile
Tulburri simpatico-motorii, senzaie de arsur, durere
la compresiunea maselor musculare, crampe
musculare, ataxia mersului
Deteriorare psihica concomitenta
(encefalopolineuropatie)
Markeri generali ai etilismului cronic

Polineuropati

i
medicament
Polineuropatie distal
simetric, predominant
oase
senzitiv

Demielinizante

Amiodaron (Cordarone)
Chloroquin
Thalidomid (Synovir)
Cisplatin (Platinol)
Piridoxin

Axonale
Vincristina (Oncovin, Vincosar
PFS)
Paclitaxel (Taxol)
Oxid nitros
Colchicin (Probenecid, ColProbenecid)
Isoniazid (Laniazid)
Hidralazin (Apresoline)
Metronidazol (Flagyl)
Piridoxin (Nestrex, Beesix)
Didanosin (Videx)
Litiu
Alfa interferon (Roferon-A, Intron
A, Alferon N)
Dapsona
Fenitoin (Dilantin)
Cimetidin (Tagamet)
Disulfiram (Antabuse)
Chloroquin (Aralen)
Ethambutol (Myambutol)
Amitriptilin (Elavil, Endep)

Tratamentul
polineuropatiilor
Etiologic rezolvarea factorului
cauzator acolo unde este posibil
Simptomatic
Nevralgii carbamazepina, fenitoin,
gabapentin,cymbalta
Crampe musculare baclofen (Lioresal),
eventual doze reduse de benzodiazepine
la culcare
Cauzalgia srurile acidului alfa lipoic,

Poliradiculonevrite

Poliradiculonevrite
Acute (maxim n mai puin de 8
sptmni), sau cronice
Sindromul Guillain-Barr

Sd. Miller-Fisher infecie febril care precede instalarea tabloului


neurologic; oftalmoplegie cu afectare pupilar, ataxie, areflexie; n
general evoluie benign
Sd. Eisberg radiculomielit a cozii de cal (variant a Sd. G-B,
forme simptomatice de borrelioz, infecie cu Herpes simplex tip
2, CMV); n general reversibilitate complet
Polinevrita cranian afectare multipl de nervi
cranieni(Diagnostic diferenial n borelioze)

Polinevrita cronic inflamatorie


demielinizant idiopatic

Sindromul Guillain-Barr
Episod febril cu 2-3 sptmni anterior,
nsoit de semne respiratorii sau
digestive (sdr diareic), infecie cu CMV,
operaii, traumatisme, sarcin
Clinic:
Iniial: parestezii i/sau dureri cu debut la mb inferioare
Deficit motor: paralizii flasce, de cele mai multe ori cu
caracter ascendent pe parcursul mai multor zile sau ore;
tulburri respiratorii.
Pareze de nervi cranieni (50% parez facial, adesea
bilateral)
Tulburri senzitive discrete
Tulburri vegetative tahi/bradiaritmie, variaii extreme
ale tensiunii arteriale, anomalii ale secreiei de ADH
Abolirea ROT

Sindromul Guillain-Barr

Laborator
LCR creterea albuminei (pn la 10g/l), celularitate normal
(sau sub 50/l) DISOCIERE ALBUMINO CITOLOGIC
Elecrofiziologie creterea latenei undei F, scderea VCM,
blocuri de conducere
EMG activitate spontan patologic la 2-3 sptmni de la
debutul bolii
ECG, studiu neuro-vegetativ, serologie

Diagnostic diferenial
Mielite, procese expansive medulare, botulism, miopatii acute,
miastenia gravis, tulburri electrolitice
Alte cauze de neuropatie/radiculopatie predominant motorie:
mononucleoza, HIV, CMV, herpes, hepatita B, difterie,
poliolielit, porfirie, intoxicaii, vaccinri, seroterapie,
colagenoz, vasculite)

Sindromul Guillain-Barr
Tratament
Imunoglobuline i.v. tablou clinic grav,
progresiv
Efectul poate fi mai bun dect al plasmaferezei
Contraindicaii: deficien de IgA (reacii anafilactice)

Plasmafereza
Tratament simptomatic

Profilaxia trombozelor
Respiraie asistat
Menagementul simptomelor vegetative/cardiace
Antalgice, antiinflamatorii, carbamazepin

-Kinetoterapie