Sunteți pe pagina 1din 28

Abordarea spasticitatii

Fusul neuro
muscular
Corp fusiform care contine 3-10 fibre
musculare subtiri inconjuratede o
capsula de tesut conjunctiv
Inervatie senzitiva (aferenta)

Fibre de tip Ia (groase, mielinice) se


termina prin ramificatiile elicoidale
(terminatii anulo-spinale)
Fibre de tip II (mielinice mai subtiri
terminatii in eflorescenta

Inervatie motorie (eferenta)

Fibre subtiri provenind de la neuronii


gamma
Se termina pe extremitatile fibrelor
intrafusale
Activarea motoneuronilor gamma duce
la cresterea tensiunii in portiunea
receptoare a fusului, cu cresterea
frecventei potentialelor de actiune
transmise prin fibrele de tip Ia

Fusul neuro
muscular

Celulele tip sac nuclear

Senzitiv:

Motor:

Fibre nervoase de tip Ia (groase, mielinice) se termina prin ramificatiile


elicoidale (terminatii anulo-spinale)
Semnalizeaza rata de modificare a lungimii musculare
Motoneuroni gama dinamici mentinerea sensibilitatii fusului neuromuscular

Celule tip lant nuclear

Senzitiv:

Fibre de tip II (mielinice mai subtiri terminatii in eflorescenta


Semnalizeaza doar modificarea lungimii musculare

Motor:

Neuroni gama statici mentinerea lungimii fusului neuromuscular

Bucla gamma

Elongarea pasiva a muschiului duce la stimularea fusurilor neuromusculare


declansarea reflexului osteotendinos
Stimularea supraspinala a neuronilor gamma duce la contractie
musculara/cresterea tonusului muscular
Stimularea supraspinala a neuronilor alfa este insotita de stimularea
neuronilor gamma scurtarea activa a muschiului este insotita de scurtarea
corespunzatoare a fusului neuromuscular coactivare alfa-gamma

Circuitul Renshaw

Colaterala subtire recurenta a


axonului neuronului alfa
Stimuleaza neuronul Renshaw
Inhibitia neuronului alfa de la care a
plecat colaterala
Actiune inhibitoare asupra activitatii
tonigene

Organul tendinos Golgi

Fibre groase, mielinizate de tip Ib spre maduva


Activarea unor interneuroni inhibitori din cornul anterior
Reactioneaza la tensiuni mai mari decat fusurile
neuromusculare

Reflex osteo tendinos


(miotactic)
Inhibitia reciproca

Un grup muscular este


stimulat in timp ce
antagonistii sunt inhibati
(interneuroni inhibitori
glicinergici)

Inhibitia autogena

Organul tendinos Golgi


raspunde la tensiuni mari,
ducand la inhibarea
neuronilor motori alfa de
origine ai contractiei
musculare

Sindromul leziunii neuronului motor central

Sindromul leziunii neuronului motor periferic

Deficit motor partial, limitat la


grupul muscular
corespunzator segmentului
neuronal interesat
Troficitate afectata atrofii
precoce
ROT, reflexe cutanate diminuate sau abolite
Fasciculatii contractii ale
unei/mai multor unitati
motorii

Modificari de tonus
Hipertonie
Piramidala

(elastica)
Extrapiramidala (plastica)
Hipotonie
Leziuni

musculare
Leziunile neuronului motor periferic
Leziuni cerebeloase

Spasticitatea
Poate fi factorul principal care impiedica mobilitatea functionala si un
impediment major al procesului de reabilitare
Clinic forme diferite, in relatie cu sediul, localizarea si varsta leziunii
Cel mai frecvent asociat cu leziuni ale neuronului motor central

Asociat cu deficit motor, interferente cu succesiunea contractie/relaxare,


inabilitate datorata asinergiei dintre agonisti si antagonisti

Clinic miscarea pasiva a unui membru induce activarea involuntara a


muschiului elongat

Raspuns dependent de viteza


Declansarea de spasme coactivare involuntara a agonistilor si
antagonistilor (la nivelul unui membru sau a mai multora, cu implicarea
frecventa a centurilor si musculaturii trunchiului)

Declansare de stimuli tegumentari blocarea aferentelor cutanate

La muschii extensori hipertonia in lama de briceag initial raspunsul la


elongarea muscului este dependent de viteza, dar odata cu atingerea unei
anumite lungimi orice rezistenta dispare

Fenomenul lamei de briceag

Initial activare dependenta de viteza, atat timp cat


muschiul ramane relativ scurt
Activitatea receptorilor in eflorescenta este
proportionala cu gradul de alungire al fusului
neuromuscular -> odata cu cresterea lungimii creste
gradul de semnalizare prin fibrele de tip II -> inhibitia
neuronilor extensori si facilitarea flexorilor

Existenta

raspunsului la elongarea pasiva nu


este predictiva pentru o reactie de
antagonizare a miscarii voluntare de catre
muschiul respectiv
Raspunsul variaza in functie de numerosi factori
Metodele terapeutice cu eficienta asupra
raspunsului la elongare pasiva nu garanteaza
diminuarea rezistentei in cadrul miscarilor active!

Spasticitatea

Hiperexcitabilitatea motoneuronilor alfa


Neuronii gamma sunt activati corespunzator cu gradul de
activare al neuronilor alfa

Reducerea activitatii neuronilor alfa

Exista posibilitatea ca in unele situatii motoneuronii gamma sa fie


mai reactivi decat cei alfa, dat acest lucru nu a fost demonstrat la
om!
Reducerea activitatii fusurilor neuromusculare
Lipsa activarii voluntare
Blocarea periferica a impulsului cu anestezice locale sau agenti
neurolitici
Potentarea inhibitiei presinaptice (baclofen)

Studiul EMG a demonstrat ca la unii subiecti activarea voluntara


a unui muschi spastic poate fi imbunatatita in prezenta medicatiei
antispastice

Modificarea

excitabilitatii cailor aferente


dupa stimularea continua (la animal!)
Elongarea

pasiva a unor grupe musculare a


fost urmata de reducere a excitabilitatii la
unii bolnavi cu leziuni medulare
raspuns

impredictibil la om

Stimularea

electrica a cordoanelor
posterioare sau a suprafetei superioare a
cerebelului diminuarea spasticitatii pe
durata de ore sau zile

Managementul spasticitatii
Stabilirea

unor obiective functionale


Identificarea grupelor musculare afectate si a
modului in care acestea interfera cu activitatea
Ameliorarea functionala mobilitate, postura,
spasticitate, activitati curente
Prevenirea complicatiilor contracturi musculare,
redori articulare, escare, managementul cateterului,
deglutitie
Inlaturarea fenomenelor dureroase

Posibil

beneficii legate de prezenta unui grad


de spasticitate
Efecte adverse ale medicatiei

Tratamentul factorilor agravanti


Mai

ales la persoanele incapabile sa identifice


aceste probleme comatosi, tulburari
cognitive si de sensibilitate
Distensia/infectiile vezicale/intestinale
Tulburarile cutanate escare, unghii incarnate
Stimuli nefavorabili proveniti de la cauze externe
orteze inadecvate, punga cu urina,
haine/incaltaminte nepotrivite
Fracturi
Pozitionare necorespunzatoare

Metode de tratament - pozitionarea


Prevenirea imobilizarii membrelor in pozitia dictata de tiparul de spasticitate
Mobilizarea fiecarei articulatii de cateva ori/zi
Evitarea pozitionarilor care potenteaza spasticitatea

Elongarea muschilor spastici si facilitarea folosirii antagonistilor

Clinostatismul ventral cu membrele inferioare in adductie timp de 20-30 min poate duce la o
diminuare a spasticitatii la membrele inferioare pentru 6-8 ore

Pozitia in clinostatism dorsal poate exacerba spasticitatea extensorilor prin facilitarea


reflexului tonic labirintin
Reflex tonic asimetric al gatului pozitionare asimetrica a pelvisului cu un sold flectat si
in abductie si rotatie externa si celalalt in adductie si rotatie interna
Clinostatismul ventral poate duce la accentuarea spasticitatii flexorilor

Nu exista date stiintifice care sa permita o standardizare a tehnicilor/duratelor de


pozitionare
Medical Disability Society (1988) ghid pentru managementul leziunilor cerebrale
traumatice

Elongatie timp de 2 ore zilnic

Pozitionarea atenta si meticuloasa, eventual ortostatiunea si elongatiile grupelor


musculare aplicate precoc pot preveni instalarea si complicatiile spasticitatii

Metode de tratament pozitia


asezat
Mentinerea

corpului intr-o pozitie echilibrata,


simetrica, stabila, care sa fie comfortabila si sa
permita maximizarea performantelor
functionale
Distribuirea greutatii pe o suprafata cat mai mare si
in mod uniform
Pozitionarea bazinului pentru a facilita o pozitie
fiziologica a coloanei vertebrale

Metode

de sustinere a diferitelor segmente ale


corpului care sa permita mentinerea posturilor
in pofida spasticitatii

Metode de tratament - fizioterapie

Pacienti relativ mobili, cu afectarea mersului in cadrul


spasticitatii Bobath, facilitarea neuromusculara,
Brunnstrom
Racirea

aplicarea unor pungi reci asupra muschiului spastic pentru 1520 minute a dus la cresterea amplitudinii miscarii; durata
redusa a efectului
Probabil prin inhibare reflexa datorita racirii tesuturilor
superficiale

Cresterea temperaturii

Aplicarea locala de caldura, parafina, hidroterapia


Ultrasunet
Efecte locale si de scurta durata

Metode de tratament - fizioterapie


Stimularea

electrica

Stimularea

in zona antagonistului
(diminuarea spasticitatii prin inhibitie
reciproca)
Stimularea deasupra muschiului spastic
inhibarea sau obosirea muschiului
TENS
Lipsa unor efecte deosebite la care sa nu se
poata ajunge si pe cai mai simple

Ortezare
Cel

mai probabil au doar rol mecanic, fara o


reducere a spasticitatii per se
Cel mai potrivit design, durata de aplicare?
Statice/dinamice
Daca un membru spastic poate fi asezat
comfortabil si sigur in interiorul unui dispozitiv
ortotic se pot obtine beneficii functionale, chiar
daca nu este redusa spasticitatea

Ex: orteza glezna-picior

Medicatie orala

Baclofen antagonist al receptorilor GABA B, cu


posibil efect inhibitor presinaptic asupra eliberarii de
neurotransmitatori (glutamat, aspartat, substanta P)

Actioneaza la nivelul maduvei prin inhibarea reflexelor spinale


polisinaptice
Nu exista dovezi clare in ceea ce priveste eficienta in leziuni
cerebrale
Oboseala, ameteala, deficit motor doza dependente
Efectul dureaza 3-5 ore
Ocazional intreruperea brusca poate duce la simptomatologie
de abstinenta halucinatii si convulsii

Blocaje nervoase
Cu

fenol sau cu alcool


Necesitratea repetarii dupa 2-6 luni
De preferat blocajul ramurilor motorii
Toxina

botulinica inhiba eliberarea


acetilcolinei in jonctiunea neuromusculara
Eficienta confirmata in studii controlate
Fara efecte adverse semnificative
Copii cu paralizie cerebrala
Asociat cu kinetoterapie
Efectul dureaza aproximativ 3 luni

Proceduri neurochirurgicale si
ortopedice
Injectare

intratecala de baclofen (pompe)


Distrugerea radacinilor cu fenol
Rizotomie anterioara si posterioara
Tehnici selective (DREZ-otomie)
Rizotomia percutana prin radiofrecventa eficienta
buna, risc redus de incontinenta si tulburari de
sensibilitate, dar risc destul de mare de recurenta a
spasticitatii

Stimularea

maduvei sau a cerebelului

Eficienta limitata in timp