Sunteți pe pagina 1din 5

PREZENTARE DE CAZ

(cazul nr. 2)
Doamna D.N. in varsta de 48 si ani, casatorita, locuieste cu sotul in Alexandria intr-un apartament cu 2
camere. Este de meserie contabila si de religie ortodoxa.
D.N. este adusa de salvare la spital pe data de 18 III 2009 ora 14:00. Dupa consultul medical sa pus
diagnosticul colecisto-pancreatita acuta.
Din discutia cu pacienta aflam ca este fumatoare (un pachet pe zi), manaca condimentat, bea numai la
ocazii un pahar cu vin, se intelege bine cu sotul si cu colegele de serviciu, a avut in copilarie rujeola.
Pacienta afirma ca are o stare de epuizare nervoasa, ca se simpte obosita, in ultimul timp a slabit foarte
mult (25 kg) si are ochii incercanati. Doamna D.N. are ciclul menstrual regulat la 28-30 de zile, dar este
prelungit (7-9 zile).
Doamna D.N. are dureri in hipocondrul drept in urma cu trei zile. Durerile au caracter colicativ (au cedat
la administrare de Scobutil, Colebil), iradiaza in bara si in regiunea lombara si sunt insotite de greturi si
varsaturi cu caracter bilios. Nu prezinta alergii.
La examenul general: inltimea 1,65 m, greutate 60 kg
Tegumente si mucoase: normal colorate
Sistem osteo-tendinos: integru
Sistemul muscular: functional
Aparat respirator: torace normal conformat, respiratii 16/min
Aparat cardio-vascular: TA 110/70 mm Hg, puls 64 batai/min
Aparat digestiv: greturi, varsaturi bilioase; dureri cu caracter colicativ in hipocondrul drept cu iradiere in
bara si lombara dreapta
Aparatul uro-genital: mictiuni fiziologice
Ficat: normal
Glande endocrine: normal
SNC: orientata tempero-spatial, R.O.T. prezente
Examnul local:
subiectiv - durere in epigastru si hipocondrul drept cu iradiere in bara si in lombara dreapta
durere la palpare in hipocondrul drept si epigastru, aparare musculara la acest nivel
Examenul paraclinic:
ecografie abdominala
ficat omogen, dimensiuni normale. Colecist usor destins, pereti subtiri fara caliculi
pancreas hiperecogen, contur relativ regulat care prezinta o lama de lichid in fata lui si in spatiul
subhepatic, diametrul antero-posterior la nivelul capului, canalul Wirsung vizibil pe 2/3 din
lungimea lui. Meterorism abdominal.
Examene de laborator:
sange:
hemoglobina 14,40 mg%
leucocite 11400
glicemie 1,09 mg%
amilaze 1374 UI
T.G.P 12 UI
Tymol 2
-26-

Plan de ingrijire
1. Nevoia de a dormi si de a se odihni
Semne de dependenta: ochii incercanati
Problema: oboseala
Sursa de dificultate: boala
Obiectiv: pacienat sa fie odihnita, cu tonusul fizic si psihic bun in decurs de 72 ore
Interventii:
identific cauza oboselii
ajut pacienta sa-si planifice activitatile cotidiene
invat pacienta cum sa execute tehnici de relaxare
observ si notez functiile vitale si vegetative, perioada somn-odihna, comportamentul pacientei
administrez medicatia indicata de medic si observ efectul medicamentelor
Evaluare: pacienta si-a ameliorat starea de oboseala.
2. Nevoia de a elimina
Semne de dependenta: menoragii
Problema: elimninare menstruala
Sursa de dificultate: de ordin fizic - durerea
Obiectiv: pacienta sa aibe o stare de bine psihic in 24 ore
Interventii:
linistesc pacienta in legatura cu problema sa
administrez medicatia
explic scopul interventiilor
Evaluare: pacienta se simte mai bine dupa administrarea medicatiei, eliminare menstruala in limitele
obisnuite.
3. Nevoia de a bea si a manca
Semne de dependenta: greturi si varsaturi
Problema: alimentatie indecvata prin deficit
Sursa de dificultate: de ordin fizic - durerea
Obiectiv: pacienta sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi
Interventii:
asez pacienta in pozitie semisezand, sezand (decubit dorsal), cu capul intr-o parte
ajut pacienta in timpul varsaturilor, sprijinind-o
aplic tratamentul medicamentos: vitamine, antiemetice
invat pacienta sa inspire profund
incurajez pacienta
Evaluare: pacienta nu mai prezinta greturi si varsaturi.

-27PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 3)
Domnul C.I. in varsta de 40 ani, casatorit, cu domiciliul in Alexandria, locuieste cu sotia intr-o garsoniera.
Este de meserie muncitor si religie de ortodoxa.
D-l C.I. se prezinta la spital pe data de 20 IV 2009 la ora 9.45,cu diagnosticul , pancreatita acuta.
Din discutia cu pacientul aflam ca este fumator (2 pachete /zi),se intelege bine cu sotia, este sociabil cu
colegii, bea 2-3 pahare pe zi cu vin dupa fiecare masa. La varsta de 22 ani a avut hepatita acuta virala.
Cauza internarii: durere intensa in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept, adormire dificila (greoaie),
constipatie.
Istoricul bolii: dureri epigastrice cu iradiere in hipocondrul drept debutate in urma cu doua zile, fara a
diminua in intensitate dupa administrare de Scobutil si No-spa .Nu a mai tolerat nici un fel de alimente sau
lichide prezentind varsaturi dupa orice aliment ingerat. Nu prezinta alergii.
Protocol operator:
Laparotomie mediana xifo-ombilicala. In peritoneu se gasesc cca. 1500 ml lichid sero-hemoragic.
Stomac, intestin, colon normale. Ficat moderat marit de volum. Rare pete de citosteatonecroza la baza
mezenterului si mezocolonului transvers si pe fata anterioara a capsulei pancreatice. Pancreas global marit
de volum, consistenta ferma, cu masiv edem pancreatic.
Se face decolare duodeno-pancreatica cefalica pana la dreapta aortei.Capsulotomie pancreatica
partiala, decolare coloparietala stanga, mergand retropancreatic, de unde se evacueaza lichid
hemoragic.Se procedeaza la colecistostomie pe tub Petzer.Drenaj retroperitoneal. Pansament.
La examenul general: inaltime:1,75 m, greutate: 75 kg
Tegumente si mucoase: normal colorate
Sistemul osteo-tendinos: integru
Sistemul muscular: functional
Aparatul respirator: torace normal conformat
18 respiratii/min.
Aparatul cardio-vascular: TA-150/100 mm Hg
Puls - 72 batai/min.
Aparatul digestiv:greata, varsaturi alimentare, dureri intense in epigastru si hipocondrul drept. Tranzit
normal.
Aparatul uro-genital:mictiuni fiziologice
Ficat :hepatita virala 1977
dischinezie biliara 1991
Glande endocrine:normal
S.N.C:orientat temporo-spatial;R.O.T prezente
Examen local:
subiectiv: dureri in epigastru si hipocondrul drept, greturi, varsaturi
Obiectiv: abdomen dureros la palpare mai ales in epigastru si hipocondrul drept cu schita de
aparare musculara, meteorizat; tranzit normal
Examene paraclinice:
sange: hemoglobina 12,7 mg/l

-28leucocite 10.800
glicemie 1,54 mg%
bilirubina T- 1,21 mg%
D- 0,20 mg%
I- 1,01 mg%
amilaze 3441 UI
T.G.P 43 UI
tymol 2 UML
Se intervine de urgenta pe 21.IV.2009
Plan de ingrijire
1. Nevoia de a bea si a manca:
Semne de dependenta: varsaturi, imposibilitatea alimentatiei
Sursa de dificultate: boala
Problema: alimentatie inadecvata prin deficit
Obiectiv: pacientul sa-si puna in repaus absolut tubul digestiv timp de 5 zile
Interventii:
rol propriu:
ajut pacientul in timpul varsaturilor
invat pacientul sa inspire profund
incurajez pacientul
aplic tratamentul prescris
rol delegat:
No-spa 1 fiola
Scobutil 1 fiola
Algocalmin 2 fiole
Xilina 1 fiola
Gordox 3 fiole
Kanamicina 0,5 gr.
Penicilina 2 milioane
Ulcerotrat 1 capsula (la nevoie)
P.E.V cu ser fiziologic 1000-3000 ml
Glucoza 1000-2000 ml
Evaluare: pacientul pierde in greutate si nu mai prezinta varsaturi; perfuzia a decurs in limite normale.

-292.Nevoia de a dormi si a se odihni


Semne de dependenta: adormire dificila
Problema: insomnie
Sursa de dificultate: boala
Obiectiv: pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ, termen de 24 ore.
Interventii:- intocnesc un program de somn corespunzator organismului
- observ si notez calitatea si orarul somnului
- administrez medicatia: Fenobarbital 1 fiola
Diazepam 2 fiole
- invat pacientul sa practice exercitii respiratorii 15 minute inainte de culcare.
Evaluare: pacientul se simte ceva mai odihnit.
3.Nevoia de a elimina:
Semne de dependenta: retentie de fecale
Problema: constipatia
Sursa de dificultate: de ordin fizic- durerea
Obiectiv: pacientul sa aiba tranzit intestinal in limite normale
Interventii:- recomand alimente bogate in reziduuri
- administrez, la indicatia medicului, laxative
- urmaresc si notez in foaia de observatie frecventa si consistenta scaunelor
- determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lichide
Evaluare: pacientul are tranzit intestinal incetinit.