Sunteți pe pagina 1din 7

COMELE

Definitie
Starea de coma exprima o suferinta cerebrala severa care asociaza o abolire durabila a starii de
constienta ( care depinde de integritatea sistemului reticular activator ascendent) si a functiilor cognitive a
emisferelor cerebrale.

Mecanisme patogenetice
1. interferenta directa cu procesele metabolice cerebrale ( cel mai frecvent in cauzele metabolice ale
starilor comatoase)
2. perturbarea directa, de catre agentii etiologici, a functionalitatii neuronilor cerebrali ( stari de
alcaloza, de hipoosmolaritate, hipertensiune intracraniana instalata brusc)
3. producerea de perturbari directe, complexe ale functiilor neuronilor cerebrali (ex intoxicatiile
exogene)
4. distructia difuza a neuronilor corticali si subcorticali ( boli infectioase si inflamatorii ale SNC,
procese expansive intracraniene)

Clasificarea etiologica a starilor comatoase


1. prin afectiuni primare ale SNC
infectioase:
- meningo-encefalite
- abcese cerebral
tulburari ale circulatiei cerebrale:

- hemoragii cerebrale( post traumatice, prin ruptura malformatiilor vasculare, prin

discrazii sanguine)
- tromboze arteriale cerebrale ( policitemii, purpura trombocitopenica trombotica,
drepanocitoza)
- embolii arteriale cerebrale ( endocardita bacteriana, cardiopatii congenitale
cianogene, abcese pulmonare, embolie gazoasa)
- ocluzia sinusurilor venoase durale si cerebrale ( in deshidratarile severe si
infectiile grave)
- encefalopatia hipertensiva
procese expansive intracraniene:

tumori primitive cerebrale sau metastatice


hematoame: epidurale,subdurale,subarahnoidiene, parenchimatoase
chiste

hidrocefalia congenitala sau dobandita


traumatice:

- contuzia- dilacerarea cerebrala


- edemul cerebral post traumatic
2. cauze metabolice
a. simple:
- dezechilibre electrolitice si acido-bazice importante

- stari de hipoxie severa


- hipoglicemia grava
complexe:

- encefalopatia hepatica
- encefalopatia uremica
- encefalopatia diabetica
3. intoxicatii exogene
4. altele
- socul caloric

- socul hipotermic
- starea de rau epileptic

Clasificarea (stadializarea) starilor comatoase


Se clasifica in 4 stadii de gravitate ( profunzime) in functie de urmatorii parametri:
- contact verbal cu bolnavul

comportament spontan
reactivitate
tonus muscular
reflexele: cornean, fotomotor, osteo-tendinoase
controlul sfincterian
tulburari vegetative respiratorii si cardio-circulatorii
examenul EEG

Scara Glasgow
Estimeaza rapid alterarea starii de constienta si gradul de profunzime al comei. Un scor sub 7 estimeaz
coma propriu zis (stadiul II) iar un scor de 3 exprim o com grav (stadiile III-IV).

Examinarea bolnavului comatos vizeaz obinerea rapid a unor informaii critice,


pentru evoluia ulterioar a cazului:

Dac funcia respiratorie este adecvat, apreciindu-se:


- activitatea centrului respirator:tipul, frecventa si ritmul respirator
- permeabilitatea cilor aeriene
- prezena semnelor de suprancrcare traheobronic
- prezena semnelor de insuficien respiratorie
- prezenta sindromului asfixic
Dac funcia circulatorie este adecvat:
- zgomotele cardiace: frecven, intensitate, ritmicitate
- sufluri cardiace
- puls, tensiune arterial
- culoarea i temperatura extremitilor, timpul de recolorare capilar
- diureza
Daca exista semne de localizare ( focalizare)

hemiplegia
midriaza unilaterala
devierea unilaterala a globului ocular
devierea conjugata a globilor oculari
abolirea unilaterala a reflexelor cornean, fotomotor, oculo- cefalic si
oculovestibular
paralizia unilaterala de nerv facial

- semnul Babinski
- crize convulsive focale si unilaterale

Daca exista semne de hipertensiune intracraniana

cefalee ( iritabilitate- agitatie la sugar)


varsaturi explozive
cresterea perimetrului cranian, bombarea fontanelei (la sugar)
convulsii
tulburari respiratorii si cardio-circulatorii de tip central
tulburari de termoreglare

semne de herniere ( angajare) cerebrala


Daca exista semne de iritatie meningiana ( pozitie in opistotonus sau cocos de pusca,
redoarea cefei, semnele Kernig si Brudzinski, rahialgie si hiperestezie cutanata)

Semne neurologice de gravitate


1.
2.
3.
4.

Coma profunda/ depasita ( stadiile III-IV)


Stare de rau convulsiv
Semne de hipertensiune intracraniana importanta si de angajare cerebrala
Tulburari respiratorii de tip central
- respiratie Cheyne-Stockes

- respiratie Kussmaul
- respiratie apneustica
- respiratie ataxica

- respiratie gasping
- hiperventilatia centrala neurogena
5. Tulburari cardio-circulatorii de tip central
- bradicardie sau tahicardie

- aritmii cardiace
- tensiune arteriala instabila
- stare de soc
6. Alterarea reflexelor localizate in trunchiul cerebral inferior
( semnifica leziuni
sau inhibitie severa a SNC extinsa pana la nivelul trunchiului cerebral inferior)
- de tuse

de deglutitie
de voma
oculo-cefalic
oculo-vestibular
respiratia spontana

Investigarea suferintei neurologice

Examinri de laborator:
Hemoleucogram, coagulogram, pH sanguin i parametrii Astrup, ionograma sanguin,
glicemie, probe renale, probe hepatice, amoniemie, osmolaritate sanguin, determinri
bacteriologice, virusologice, toxicologice, examen complet de urin;
Alte investigaii specifice etiologiei strii comatoase.
Puncia lombar sau subdural, cu examen LCR
Examenul EEG
Examenul oftalmologic
Explorri imagistice: CT, RMN, ecografie transfontanelar
Alte investigaii: scintigrafie, angiografie, ventriculografie, msurarea presiunii intracraniene, etc.

Tratamentul starilor comatoase


I.
Tratament etiologic specific, individualizat in functie de cauza suferintei neurologice
II.
Masuri comune, nespecifice ( indispensabile indiferent de etiologia comei)
1.Mentinerea normala a functiei respiratorii si a unei saturatii in O2 >95% prin:
poziie de securitate
ntreruperea alimentaiei orale
aspirarea secreiilor bucofaringiene
aspirarea secreiilor gastrice
drenaj postural
administrarea de oxigen umidificat
la nevoie (tulburri respiratorii de tip central, ncrcare traheobronic important)
intubaie i ventilaie asistat
2.Stabilizarea presiunii arteriale n limitele normale ale vrstei pentru asigurarea unei PPC ( presiune de
perfuzie cerebrala) adecvata:

umplerea patului vascular (snge, plasm, serumalbumin uman)


administrarea de substane vasopresoare, dopamin, noradrenalin, n perfuzie
endovenoas n ritm controlat
monitorizarea diurezei: minim 0,5-1 ml/kg/or
3.Combaterea hipertensiunii intracraniene cu asigurarea unui debit sanguin cerebral (DSC) adecvat
necesitatilor metabolice prin realizarea unei presiuni de perfuzie cerebrala (PPC) peste 50mmHg.
PPC=PAM-PIC

PAM= presiunea arteriala medie


PIC= presiunea intracraniana
Pentru mentinerea PAM sunt necesare:
- umplerea patului vascular
- combaterea pierderilor
- administrare de amine vasoactive (dobutamin, noradrenalin)
Pentru scaderea PIC sunt necesare

tratament depletiv ( Manitol, Furosemid, Dexamethazona)

evitarea hipervolemiei si a hipoosmolaritatii plasmatice


- corectarea dezechilibrelor electrolitice si acido-bazice
combaterea agitatiei si a spasmelor musculare ( analgezie-sedare-curarizare)

- mentinerea capului in pozitie neutra si mai ridicata ( al 15-30 fata de orizontala)


evitarea medicamentelor si a manevelor ce pot creste PIC ( vasodilatatoare,
-

anestezicele volatile hidrogenate, fizioterapia pulmonara, manevra Valsalva, schimbarea


brusca a pozitiei capului)
hiperventilatie moderata, controlata (PaCO2~ 30mmHg)

barbiturice (produc vasoconstrictie erebrala)


- cateter de drenaj venticrular extern
- tratament neurochirurgical
4. Asigurarea necesarului energetic al celulelor nervoase ( mentinerea glicemiei intre 100-150mg%)
5. Mentinerea echilibrului hidroelectrolitic, acidobazic si a osmolaritatii normale prin perfuzii ( se
suspenda orice administrare pe cale orala)
6. Controlul hemostaziei ( administrarea de plasma proaspata congelata la indice de protrombina < 50%
si de masa trombocitara la valori ale trombocitelor < 100000/mm
7. Mentinerea valorii hemoglobinei > 9g%
8. Tratament anticonvulsivant ( Diazepam, Pentobarbital, Fenitoin)
9. Combaterea tulburarilor termice
10. Tratamentul situatiilor patologice asociate ( ex. aritmii cardiace, infectii,etc.)
11. Prevenirea atelectaziilor
12. Prevenirea infectiilor
13. Ingrijirea pielii si a mucoaselor

Monitorizarea bolnavului comatos


1.

Clinico- neurologica

2. Respiratorie ( pulsoximetrie, pCO2)


3. Hemodinamica ( TA, fecventa cardiaca, PVC)
4. Presiunea intracraniana (PIC)
5. Paraclinica: Ph-metrie, parametrii Astrup, ionograma, osmolaritate serica, glicemie,
investigatii vizand afectiunea cauzala

De retinut:
- Coma reprezinta o abolire durabila a starii de constienta si a functiilor cognitive a emisferelor cerebrale
- Etiologia comelor este reprezentata fie de afectiuni primare ale SNC ( infectioase, circulatorii,
traumatice, procese expansive intracraniene), fie de dezechilibre metabolice importante si intoxicatii
exogene
- Profunzimea ( gravitatea) starilor comatoase este stadializata in functie de o serie de parametrii clinici
si EEG in 4 grade ( stadii)
- Scara Glasgow (cu particularitati la nou-nascut si sugari) este o metoda rapida, facila, eficienta, de
apreciere a starii de constienta.
- Examenul obiectiv al bolnavului comatos trebuie sa vizeze obtinerea de informatii critice privitoare la
functiile vitale si la existenta semnelor neurologice de gravitate.
Investigatiile paraclinice cuprind examinari care vizeaza etiologia comei, functia organelor vitale,
respectiv echilibrul metabolic.
-Tratamentul comelor asociaza terapia etiologica, specifica fiecarei cauze cu masuri terapeutice comune (
de sustinere a functiilor vitale, combatere a hipertensiunii intracraniene, mentinerea a echilibrului
metabolic, simptomatice si de ingrijire).