110.

Pacientul cu boala Addison

Definitie:
Boala Addison sau insuficienta suprarenaliana cronica este determinata de
incapacitatea glandelor de a produce si secreta hormoni in cantitatea ceruta de nevoile
organismului.

Notiuni de anatomie si fiziologie.

Sistemul endocrin este un complex de glande ai caror compusi hormonii sunt eliminati
direct in sange, fiind transportati la celule sau organe tinta,stimuland sau inhiband activitatea
acestora. Impreuna cu sistemul nervos ,sistemul endocrin joaca un rol esential in mentinerea
homeostaziei ,in desfasurarea normal a proceselor de crestere , nutritie si reproducere a
organismului uman.
Principalele glande endocrine sunt:
-hipofiza
-tiroida
-paratiroidele
-suprarenalele
-pancreasul
-gonadele (ovarele si testiculele)
-timusul si epifiza.
Glanda hipofiza sau pituitara are forma si dimensiunea unu bob de fasole( 0,5 g la om);ea
este situata la baza creierului ,in depresiunea osului sfenoid,numita saua turceasca.
Se leaga de hipotalamus prin tija pituitara.Este alcatuita din trei
lobi:anterior,intermediar,care,impreuna ,formeaza adenohipofiza si lobul
posterior,care,impreuna cu tija pituitara ,constituie neurohipofiza.
Adenohipofiza secreta hormonul somatotrop (STH) , hormone glandulari , tropi ,care
controleaza activitatea altor glande endocrine ( tiroida , corticosuprarenala , gonade ) si
prolactina.

Neurohipofiza depoziteaza si pune in circulatie doi hormone secretati de nuclei hipotalamici

anteriori ADH ( hormonal antidiuretic sau vasopresina) si ocitocina.
Excesul de hormoni hipofizari este specific tumorilor care produc si fenomene de
compresiune in afara celor de natura endocrina.
Glanda tiroida , situate la baza gatului ,inaintea traheei,este formata din 2 lobi laterali,uniti
intre ei printr-o formatiune numita istm.Secreta 2 hormoni principali:tiroxina si
triiodotironina, in structura carora intra iodul.Cresterea in volum a glandei (gusa hiperfunctie
sau hipertrofia determinate de carenta iodului) duce la compresiunea asupra traheei si nervilor
din vecinatate,jenand respiratia.
Glandele paratiroide sunt in numar de patru ,asezate perechi pe fata dorsala a lobilor glandei
tiroide,fiind uneori incluse chiar in parenchimul tiroidian.Secreta parathormonul.Tulburarile
aparute se pot datora excesului sau deficitului de hormone.Glandele pot fi inlaturate si in
cazul interventiilor pe tiroida ,ceea ce determina hipoparatiroidismul.
Glandele suprarenale sunt situate deasupra polului superior al fiecarui rinichi si au forma
unui con turtit.Tesutul glandular prezinta 2 zone diferite ca structura , origine si functie. La
periferie , se afla corticosuprarenala, alcatuita din trei zone :glomerulata,care secreta
hormonii mineral corticoizi,zona fasciculate,care secreta hormonii glucocorticoizi si zona
reticulate, care secreta estrogeni si androgeni. Zona central sau medulara formeaza medulosuprarenala ,care secreta adrenalina(epinefrina) si noradrenalina(norepinefrina).hormoni
cunoscuti si sub denumirea de catecolamine.
Epifiza (glanda pineala) este o glanda mica,situata in endocraniu,cu forma conica.Face parte
din epitalamus.Inainte de pubertate incepe sa involueze.
Timusul situat retrosternal ,in mediastinul superior atinge dezvoltarea maxima la
pubertate ,dupa care incepe sa involueze,transformandu-se intr-un tesut adipos.Are rol in
imunitatea celulara,secreta un hormone (timozina), care stimuleaza cresterea si intensifica
activitatea limfocitelor T .

Examenul fizic:
-

Poziia:
-disconfort
-fatigabilitate
-apatie,
-neatenie

-Micri i contracii involuntare: tremurturi fine (la extremiti), asinergia micrilor

oculo-palpebrale n hipertiroidism; contracii tonice ale musculaturii somatice periferice n
hipoparatiroidism; convulsii pariale n tumori;
- Aspectul feei: facies hipertiroidian, facies hipotiroidian sau mixedematos, facies
cushingoid (aspect de lun plin), facies acromegalic (piele ngroat cu cute frontale, limb
mrit, spaii interdentare lrgite), facies addisonian (modificri de culoare ale pielii
asemntor cafelei cu lapte), facies hipopituitar (aspect infantil general cu piele mbtrnit),
facies din insuficiena hipofizar global (trsturi terse cu piele colorat n jurul ochilor,
buhit i ridat);
-Statura: gigantismul (creterea de peste 2 m), nanismul (nlime mic 1,20-1,50 m)
hipofizar sau tiroidian;
-Starea de nutriie: poate fi evaluat dup anumii parametrii: dezvoltarea musculaturii, a
esutului adipos, a greutii corporale, sex, vrst, nlime;
-Obezitatea poate fi de mai multe tipuri: de tip Cushing, n sindromul adipozo-genital, n
hipotiroidie, obezitate hipotalamic, obezitate din insuficiena gonadic;
-Slbirea-scderea cu 10-15 kg n cteva luni n hipertiroidie, boala Addison, diabet zaharat,
caexie n insuficien hipofizar global;

-Aspectul tegumentelor: hiperpigmentare generalizat n boala Addison; piele aspr

ngroat, rece, ceroas n hipotiroidie; piele cald, umed, subire n hipertiroidie; vergeturi
roii-violacei n boala Cushing;
Prul i unghiile:
- Prul: hipertricoz n ovarul polichistic; hirsutism (musta, barb, inserie masculin
a pilozitii genitale la femei) n boli suprarenale, ovarul polichistic, tumori hipofizare;
alopecie n hipotiroidie; pr mtsos n hipertiroidie; cderea prului axilar i pubian
n insuficiena hipofizar;

- Unghiile: concave, subiri, friabile n boala Addison; friabile, ngroate n

tireotoxicoz; lungi i nguste n eunucoidism, hipopituitarism; aspect ptrat n
acromegalie;
-Edemul: n hipotiroidism infiltraie edematoas, nu las godeu;
-Ochii: exoftalmie - boala Basedow; scderea secreiei lacrimale n diabetul zaharat; -Oase i muchi: deformri, osteoporoz, scderea forei musculare, hipertrofie
muscular la femei n ovarul poli-chistic virilizant;
-Aparatul genital i sni: secreie lactat anormal n pro-lactinom; ginecomastie; -Semne vitale:
- Temperatura crete la hipertiroidieni i scade la hipotiroidieni

- Pulsul tahicardie n hipertiroidism, bradicardie n hipotiroidism

- TA creteri foarte mari (200-300 mmHg) n feocro-mocitom; cretere
maxim i scdere minim n hiper-tiroidism; scade maxima i crete minima
n hipo-tiroidism; hipotensiune n bola Addison
-

Respiraia: dispnee n feocromocitom; respiraie dificil la efort n boala

Addison i hipertiroidism; laringospasm n hipoparatiroidism.

Culegerea datelor:
-existenta in antecedente a unei afectiuni bacilare care determina procese distructive
-boala se poate instala lent sau brusc si dupa o infectie,intoxicatie sau soc psihic.
Semne si simptome:
-oboseala usoara la inceput,apoi accentuata,se manifesta chiar la mestecatul alimentelor
-oboseala intelectuala dimineata,se invioreaza spre seara
-inapetenta care poate ajunge pana la refuzul alimentelor,varsaturi,dureri abdominale
-diaree rezistenta la tratamentul dietetic si medicamentos obisnuit
-pierdere masiva de apa si electroliti,ceea ce determina criza acuta de insuficienta
corticosuprarenala
-scade in greutate 10-15 kg
-tensiunea arteriala scade sub 100mmHg(80/50 mai ales la schimbarea pozitiei)
-ameteli,tulburari de echilibru si vedere,acufene,lipotimie din cauza tulburarilor dinamicii
circulatorii
-manifestari nervoase:iritabilitate,apatie,negativism,anxietate,nu se pot concentra,vorbire lenta
-hiperpigmentarea-semn characteristic,apare pe tegumente si mucoase
-modificari sexuale:-la barbati scade potenta si fertilitatea

-la femei scade libidoul,hipomenoree,sarcina agraveaza situatia

-la copil apare pubertate intarziata
In criza addisoniana:
-stare brusc alterata,tensiune arteriala prabusita,colaps,coma profunda,moarte
-nu se poate alimenta
-factori agravanti:eforturi fizice si intelectuale,boli febrile,operatii,frigul si caldura in exces
Probleme:
-alterarea echilibrului hidric,pierderea de lichide putand duce la soc hipovolemic
-alterarea balantei hidroelectrolitice din cauza pierderii apei si clorurii de sodium,a cresterii
potasiului manifestata prin oboseala musculara,paralizii,modificarea electrocardiogramei
-cooperare ineficienta in legatura cu intoleranta la emotii,iritabilitate
-intoleranta la activitate,din cauza slabiciunii,fatigabilitatii
-alterarea nutritiei in legatura cu inapetenta,varsaturile,manifestata prinscaderea in greutate si
risc de hipoglicemie
-alterarea conceptului de sine si a imaginii corporale din cauza hiperpigmentatiei
-posibilalezare prin cadere,din cauza tulburarilor circulatorii care determina
ameteli,lipotimii,tulburari de echilibru si vedere
-posibila inadaptare la rolul de bolnav,in legatura cu evolutia cronica,tratamentul prelungit
Obiective:
Pacientul:
-sa nu prezinte modificari ale tensiunii arteriale
-sa nu prezinte semne de hiperpotasemie
-sa poata colabora
-sa poata creste treptat capacitatea de adaptare la effort si activitatile desfasurate
-sa consume ratia de alimente zilnica,sa creasca in greutate
-sa demosntreze optimism,sa-si asume unele responsabilitati
-sa nu prezinte leziuni prin cadere

Pacientul si familia trebuie sa exprime intelegere cu privire la evolutia bolii,necesitatea

controlului medical,sa descrie tratamentul si semnele crizei
Interventii:
-asigurarea cantitatii de lichide,cresterea ratiei la 3l/zi,administrare parenterala la nevoie
-cantarirea zilnica
-verificarea turgorului(pliului cutanat) pentru aprecierea deshidratarii
-masurarea tensiunii arteriale si a pulsului
-supravegherea semnelor de hiperpotasemie,determinarea potasiului in sange si urina
-dieta hipopotasica,echilibrare parenterala la nevoie,conform indicatiilor medicului
-indepartarea factorilor de stres din mediu,reducerea zgomotelor,temperatura constanta
-explicarea tehnicilor de tratament si investigatie
-incurajarea familiei pentru sustinerea pacientului
-reducerea activitatii la minimum posibil
-alternarea perioadelor de activitate cu perioade de odihna mai mari,reluarea treptata a
activitatii
-stimularea pacientului sa consume alimentele preferate,bogate in proteine si hidrocarbonate
-dozarea glicemiei
-supravegherea pacientului si sprijinirea acestuia sa-si assume responsabilitati,sa fie optimist
-asistarea pacientului in desfasurarea unor activitati,eliminarea posibilitatilor de ranire
-evitarea factorilor care pot declansa criza:efortul fizic,frigul,caldura in exces,emotiile
-instruirea pacientului cu privire la:
administrarea tratamentului:2/3 din doza de glucocorticoizi se iau dimineata ,dupa ce
se mananca si 1/3 la ora 16,00.Nu trebuie sa sara nici o doza.Trebuie sa aiba
permanent asupra lui medicamente(tablete de prednison sau cortizon acetat injectabil)
dovedirea printr-un act medical purtat asupra lui permanent,ca are boala Addison si
doza corespunzatoare de medicament ce poate fi administrate in caz de criza
cresterea dozei conform prescriptiei in febra,in infectii,cand se fac lucrari dentare,
sufera accidente,in caz de operatie,crize personale sau familiale
recunoasterea manifestarilor produse de doza necorespunzatoare: doza insuficienta de
medicament produce
anorexie,greata,voma,slabiciune,depresie,ameteala,poliurie,scadere in greutate

sa se adreseze medicului pentru cresterea dozei,doza prea mare determina cresterea in

greutate,fata in luna plina,edeme,hipertensiune arteriala.Trebuie sa se prezinte la
medic.
Regimul alimentar si de viata:dieta hiperproteica,hiperglucidica,hipersodata,evitarea
conservelor,excitantelor si alcoolului,repaus fizic si psihic,efortul necesitand cresterea
dozei de cortizon; eliminarea tensiunilor familiale
Controlul medical periodic si atitudinea in criza:administrarea de urgenta a
cortizonului.La spital se administreaza perfuzie cu cortizon,se determina sodiul si
glicemia zilnic,nu primeste nimic oral pana nu dispare greata,varsaturile,starea de
confuzie.Se monitorizeaza functiile vitale.Se combate cefaleea.
Tehnica :
RECOLTAREA SANGELUI VENOS PENTRU EXAMENE
HEMATOLOGICE

SEDIMENTAREA=asezarea progresiva a elementelor figurate spre fundul eprubetei din

sange necoagulabil lasat in repaus.
VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR=rapiditatea cu care se produce depunerea
lor.
Pregatire pentru VSH:
-materiale:
-sterile:
-seringa de 2 ml uscata
-solutie de citrate de Na 3,8%
-ace pentru punctie venoasa
-nesterile:
-stativ si pipette Westergreen
-pernuta,
-musama
-eprubete
-tavita renala
-garou
-vata
-solutii dezinfectante: alcool 70 grade
-pacientul:
-pregatire psihica: I se explica cu 24 h inainte,necesitatea efectuarii examinarii
-pregatire fizica: se anunta sa nu manance,sa pastreze repaus fizic
Executie:
-asistenta se spala pe maini cu apa si sapun
-imbraca manusile de cauciuc sterile

-aspira in seringa 0,4 ml de citrate de Na 3,8%

-punctioneaza vena fara garou si aspira sange pana la 2 ml
-retrage acul si aplica tampon cu alcool
-scurge amestecul sange-nitrat in eprubeta si omogenizeaza lent
-aseaza eprubeta in stativ
-ingrijeste pacientul
Pregatirea produsului pt laborator:
-se completeaza buletinul
-se eticheteaza produsul
-se aspira cu pipeta westergreen pana la gradatia de 200 si se aseaza in stativ pe dopul de
cauciuc,in pozitie strict verticala
Hematocrit:
Recoltarea sangelui pt determinarea hematocritului(VET) se face prin punctie venoasa. Se
recolteaza 2 ml de sange pe cristale de EDTA(acid etilen diaminotetraacetic 1%) 0,5 ml
solutie,uscata prin evaporare.
Rezistenta globulara:
-se recolteaza sangele pt obtinerea globulelor rosii
-se evita hemoliza si coagularea sangelui
-sangele recoltat(5-6 ml) se trece imediat intr-un balon Erlenmeyer de 100 ml in care s-au pus
5-10 perle de sticla
-se agita usor balonul timp de 5-10 min cu miscari circulante
-sangele se defibrineaza si nu se mai coaguleaza
-se trimite imediat la laborator
Hemoleucograma-inteparea pulpei degetului- eritrocite 4,5-5,5 mil/mm3-barbati
4,2-4,8 mil/mm3-femei
-reticulocite 10-15 %
-hemoglobina 13-15 g/100ml(femei/barbati)
-leucocite 4200-8000/mm3(eos=1-3%,
bazofile0-1%
-limfocite 20-40%
-monocite 4-8%
-trombocite 150-400 mii/mm3
Constante eritrocitare-se recolteaza si VET

VSH -1-10mm/1 h
7-15 mm/2 h barbate
2-13 mm/1 h
12-17 mm/2 h femei
VET 36-46 %
Rezistenta globulara 0,42-0,34 %
VSH-cu seringa de 2 ml uscata.
Explorarea glandelor suprarenale
-

Corticosuprarenala (CSR)

- n insuficien CSR apare o scdere a Na i Cl din snge i o cretere n urin; K+

crete n snge i scade n urin;
- testarea metabolismului glucidic: proba hiperglicemiei provocate;
- dozarea hormonilor CSR i a metaboliilor lor n snge i urin.
-

Medulosuprarenala:

- teste adrenolitice: diverse substane adrenolitice produc la pacienii cu

feocromocitom scderea imediat a TA care se menine 20-30 min;
-alte explorri: CT, RMN pentru depistarea unor formaiuni tumorale sau metastaze la
acest nivel.