LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. Ri DENGAN DIAGNOSA MEDIS ICTERUS

DI RUANG NEONATUS INTENSIF CARE UNIT (NICU) RUMAH SAKIT
ANGKATAN LAUT DR. RAMELAN
SURABAYA
Tanggal 31-03-2015 s/d 02-04-2015

Oleh :
EDWIN REZA KUSUMA
NIM 143.0020

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2014/2015

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ICTERUS DI RUANG
NEONATUS INTENSIF CARE UNIT (NICU) RUMAH SAKIT
TNI-AL DR. RAMELAN
SURABAYA
Tanggal 31-03-2015 s/d 02-04-2015

Oleh :
EDWIN REZA KUSUMA
NIM 143.0020

Mengetahui,

Surabaya, ................ 20.....

Pembimbing Pendidikan

Pembimbing Lahan

______________________

______________________

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI
STIKES HANG TUAH SURABAYA

Ruangan
Diagnosa medis
No. Register
Tgl/jam MRS
Tgl/jam pengkajian
I.

:
:
:
:
:

NICU
Icterus
26-xx-xx
31-03-2014/
31-03-2014/

Anamnesa diperoleh dari :

1. Rekam Medis Pasien
2. Observasi secara langsung (PEMFIS)

IDENTITAS ANAK
Nama

: By. Ny. Ri

Umur/tanggal lahir

: 3 hari/ 29-03-2015

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: ISLAM

Golongan darah

: O

Bahasa yang dipakai : -

II.

Anak ke

: 1 (Satu)

Jumlah saudara

: Tidak ada

Alamat

: Jl. Baskara

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah

: Tn. H

Umur

: 28 Tahun

Nama ibu

: Ny. Ri

Agama

: ISLAM

Umur

: 23 Tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama

: ISLAM

Pendidikan

: SMA

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pekerjaan

: TNI - AL

Pendidikan

: SMA

Penghasilan

: Menolak menyebutkan

Pekerjaan

: .Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Baskara

Penghasilan

: -

Alamat

: Jl.Baskara

III. KELUHAN UTAMA

Sklera berwarna kuning
IV.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 29 maret 2015 pada pkl. 13.30 telah lahir seorang bayi perempuan dari seorang
ibu bernama Ny. Ri di ruang F1. Bayi lahir, dengan warna kulit kemerahan, berat badan bayi :
3300 gram, panjang badan : 51 cm, lingkar kepala : 34 cm, lingkar dada : 34 cm, dan lingkar
lengan : 11 cm. Umur kehamilan 37/38 minggu, degan kehamilan tunggal

V.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

B. Prenatal Care
Kehamilan ibu berusia 37/387 minggu, G1P1000
Natal Care
Kala I : Berlangsung selama 2 jam 20 menit
Kala II : Berlangsung selama 10 menit
Kala III : Tidak terkaji (Di rekam medik tidak ada dan ibu pun tidak tahu)
C. Post Natal Care
Pasien dijahit sebanyak 8 kali jahitan, tidak ditemukan adanya indikasi deep vein
trombosis, lokea yang keluar berwarna merah darah

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

B. Penyakit-penyakit waktu kecil
Pasien (Neonatus) baru pertama kali mengalami penyakit seperti ini
C. Pernah dirawat dirumah sakit
Pasien (Neonatus) baru pertamakali masuk rumah sakit
D. Penggunaan obat-obatan
Penggunaan obat pada pasien pertamakali diberikan saat di rawat diruang NICU
E. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)
Pasien (Neonatus) tidak pernah mengalami operasi sebelumnya
F. Alergi
Ibu dan anak tidak memilki riwayat alergi apapun (-)
G. Kecelakaan
Tidak ada (-)
H. Imunisasi
Hepatitis B

VII. PENGKAJIAN KELUARGA

B. Genogram (Sesuai Dengan Penyakit)

Keterangan :
= perempuan

= Pasien

= Laki-laki

C. Psikososial Keluarga
Keluarga dari pasien memilki tipe keluarga tradisional yang pengambilan keputusannya
dipegang oleh ayah (patriakal)
VIII. RIWAYAT SOSIAL
B. Yang Mengasuh Anak
Anak lebih sering diasuh oleh ibu dikarenakan ayah sering melaksanakan tugas layar
C. Hubungan Dengan Anggota Keluarga
Pasien merupakan cucu ke-4 dari keluarga besar menurut patrlineal dan cucu ke-2 dari
keluarga besar menurut matrilineal
D. Hubungan Dengan Teman Sebaya
Pasien (Neonatus) masih belum bisa berinteraksi dengan sebayanya dikarenakan barus saja
dikahirkan
E. Pembawaan Secara Umum
Pasien (Neonatus) secara umum, anggota tubuh yang dimilki lengkap dan tidak adanya
tanda-tanda kelainan bawaan dan syndrom-syndrom tertentu

IX. KEBUTUHAN DASAR

B. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai/tidak, selera, alat makan, jam makan,dsb)
Jenis nutrisi yang diberkan adalah ASI eksklusif sebanayak 40 cc tiap 3 jam sekali selama
seharin dan PASI sebanyak 30 gr dalam 40 cc airdan diberikan 3 jam sekali selam sehari
C. Pola Tidur
(kebiasaan sebelum tidur, perlu dibicarakan cerita, benda-benda yang dibawa tidur)
Pasien tidur dalam sehari rata rata 19 jam, dengan rincian yaitu tidur malam 10 jam dan
tidur siang 9 jam
D. Pola Aktivitas/Bermain
Gerakan pasien cukup aktif
E. Pola Eliminasi
Pasien BAK rata-rata 3-4 kali dalam sehari, warna jernih dan tidak berbau serta BAB 4-5
kali sehari dengan warna kuning kehijauanm bau khas feses.
F. Pola Kognitif Perseptual
Masih belum terkaji dikarenakan pasie masih nonatus
G. Pola Koping Toleransi Stress
Pola koping stress pasien (Neonatus) ialah, hanya mengangis jika merasa terganggu
X.

KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

B. Cara Masuk
Pasien datang dari ruang rawat inap F1 dengan diagnosa medis ichterus patologis dan
akhirnya dipindahkan di ruang Neonatus Intesif Care Unit (NICU)
C. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien cukup dengan kesadaran composmentis

XI. TANDA-TANDA VITAL

Tensi

: -

Suhu/nadi : 36C (Pada suhu ruangan 28C)/142x/menit

RR

: 42x/menit

TB/BB

: 51 cm/ 3300 gram

Lingkar lengan atas : 11 cm

XII. PEMERIKSAAN FISIK

B. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Kepala : Ubun-ubun datar, sutura tidak teraba penyusupan, tidak ada caput succedaneum
dan tidak ada cepal hematoma
Rambut : keadaan rambut bersih, berwarna hitam dan tidak mudah rontok serta tidak
berketombe
C. Mata
Mata tidak cowong, sklera berwarna kuning, konjungtiva merah muda dan mata simetris
D. Hidung
Keadaan hidung bersih, tidak terdapat secret, tidak ada deviasi sepptum
E. Telinga
Keadaan telinga bersih, tidak ada serumen, kedudukan tekinga kiri dan kanan simetris
F. Mulut Dan Tenggorokan
Bibir tidak pucat, tidak ada labioskisis dan labiopaltokisis dan tidak ada stomatitis.
G. Tengkuk Dan Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe serta bendungan vena jugularis
H. Pemeriksaan Thorax/Dada
Dada tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada bentuk dada normochest
Paru : Suara broncovesiculer
Jantung : ictuscordis tidak terlihat, tidak ada pembesaran jantung, ictuscordis teraba dan
tidak terdengar suara jantung tambahan
I. Pemeriksaan Abdomen
Tidak teraba benjolan, tiadak ada perdarahan tali pusat, talipusat sudah kering,dan tidak
ada tanda-tanda infeksi, serta perut berwarna kemerahan dan dinding perut tidak lembek.
J. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)
Penis tercipta secara normal, tidak ditemukan adanya hipospadia, terdapat 1 ureter dan 1
lubang anus
K. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Otot memilki tonus yang bagus,
L. Pemeriksaan Neurologi
Reflek patologis (babinski,brudunski, dll) tidak ditemukan
M. Pemeriksaan Integumen
Kondisi kulit bersih, kering, turgor bagus dan berwarna kemerahan

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap
Leukosit : 26.200
Hb

: 17,9

Trombosit : 351.000

B. Rontgen
Tidak ada
C. Terapi
Zalp mata 1x1/Hari
Hepatitis B 1x1/Hari

Surabaya, .....................

(...............................)

ANALISA DATA
Nama klien
Umur
No.
1

:
:

Bayi Ny. Ri
3 Hari

Data
DS : DO : warna sklera mata
kuning (ichterus)

Ruangan/kamar: NICU
No. Register : 26-xx-xx
Penyebab
Phototerapy

Masalah
Kurangnya volume cairan

Pengeluaran cairan dan

elektrolit (keringat dan BAK)
tidakadekuatnya intake cairan

DS : DO : pasien terpisah dari

ibunya

bayi mengalami kelainan

(ichterus)
Gangguan parenting
pemisahan
perawatan di NICU

efek fototherapi
DO :DS : Pasien mendapatkan
terpi berupa fototerapy

defisit cairan dan elektrolit

turgor kulit menurun
kelembaban kulit menurun
kulit kering
ruam

Risiko tinggi trauma

PRIORITAS MASALAH
Nama klien
Umur
No.
1.

:
:

Bayi Ny. Ri
3 Hari

Diagnosa Keperawatan
Kurangnya volume cairan
berhubungan dengan tidak
adekuatnya
intake
cairan,
fototherapi, dan diare.

Gangguan
berhubungan
pemisahan

parenting
dengan

3.

Risiko tinggi trauma

berhubungan dengan efek
fototherapi

Ruangan/kamar: NICU
No. Register : 26-xx-xx
Tanggal
Ditemukan
31-03-2015

Teratasi
02-04-2015

31-03-2015

02-04-2015

31-03-2015

02-04-2015

Nama
Perawat

RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien
Umur
No.
1

:
:

Bayi Ny. Ri
3 Hari

Diagnosa
Keperawatan
Resiko kurangnya
volume cairan
berhubungan
dengan tidak
adekuatnya intake
cairan, fototherapi,
dan diare.

Gangguan
parenting
berhubungan
dengan pemisahan

Ruangan/kamar: NICU
No. Register : 26-xx-xx
Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2x24
jam
keseimbangan cairan
pasien
normal
dengan indikator :
TD
dalam
rentang
yang
diharapkan
Nadi
perifer
teraba
Berat
badan
stabil
Tidak
ada
distensi vena
Tidak ada edema
perifer
Hidrasi kulit
Membran
mukosa basah
Tidak ada haus
yang abnormal
Tidak ada sunken
eyes
Urine
putput
normal

1. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
2. Timbang
BB
secara berkala
3. Kaji turgor kulit
4. Monitor
intake
nutrisi
5. Monitor membran
mukosa
dan
turgor kulit, serta
rasa haus

1.Penetuan
hal-hal
tersebut bisa digunakan
sebagai tidak lanjut
untuk memberikan terpai
yan maksimal dalam
pemberian nutrisi pasien
2. untu mengetahui
hilangnya berat badan
yang ditimbulkan dari
hlangnya cairan
3. sebagai pemantauan
tanda-tanda dehidrasi
4. pengawasan status
nutrisi yang masuk akan
mempercepat
kesembuhan
5. sebagai indikator
dehidrasi

Tujuan : Orang tua

dan bayi
menunjukan tingkah
laku Attachment ,
orang tua
dapat
mengekspresikan
ketidak mengertian
proses Bounding.

Intervensi :
1. Bawa bayi ke ibu
untuk disusui
2. buka tutup mata
saat disusui
3. untuk
stimulasi
sosial dengan ibu
anjurkan orangtua
untuk
mengajak
bicara anaknya
4. libatkan orang tua
dalam perawatan
bila memungkinkan
5. dorong orang tua
mengekspresikan
perasaannya.

1. Mendekatkan bayi
dengan orang tua
bisa menjadikan bayi
lebih dekat denga
orang tua
2. Membukanya tutup
mata
agar
bayi
mengetahui
siapa
ibunya
3. Memandirikan
keluarga agar siap
dalam
perawatan
dirumah
4. Ekspresi
yang
tercipta
dapat
menjalin hugungan

Risiko tinggi
trauma
berhubungan
dengan efek
fototherapi

Tujuan : Neonatus
akan berkembang
tanpa disertai tandatanda gangguan
akibat
fototherapi

Intervensi :
1.Tempatkan
neonatus pada jarak
45 cm dari sumber
cahaya
2.biarkan neonatus
dalam
keadaan
telanjang kecuali
mata dan daerah
genetal
serta
bokong
ditutup
dengan kain yang
dapat memantulkan
cahaya; usahakan
agar penutup mata
tidak
menutupi
hidung dan bibir
3.matikan
lampu,
buka penutup mata
untuk
mengkaji
adanya
konjungtivitis tiap
8 jam buka penutup
mata setiap akan
disusukan
4.Ajak bicara dan
beri sentuhan setiap
memberikan
perawatan.

yang baik
1. dengan jarak yang
sesuai
dapat
menghindarkan neonatus
dari cidera karenqa
sengata lampu yang
berlebih
2. agar pemerataan
panas dapat terjadi dan
menjaga termoregulasi
neonatus dengan baik
3. pemantauan sklera
bagi neonatus bertujuan
agar melihat peneybaran
bilirubin didalam tubuh
neonatus
yang
diindikasikan
lewat
sklera
4.
sentuhan
bagi
neonatus
dapat
merangsang peningkatan
kepekaan
persepsi/sensorinya

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.
1.

Tgl/jam
31-032015
08.00

Tindakan
Monitoring TTV
Monitoring phototerapy

TT

Tgl/jam
31-032015
12.00

Monitoring
keadaan
kelembaban kulit pasien

Catatan Perkembangan
DX : 1
S:O : -Pasien terlihat lemah
TTV :
- Suhu/nadi :
36C/142x/menit

Pemberian ASI
11.00

Pemberian ASI

12.00

Pemberian PASI

-RR

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
12.15

DX : 2
S:O :-Pasien masih lemah
-Pasien ingin lebih dekat
dengan ibuya
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan

12.20

DX : 3
S:O :-Pasien masih lemah
-Kulit pasien kering
-Mukosa bibir agak kering
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
DX : 1
S:O : -Pasien terlihat lemah
TTV :
- Suhu/nadi :
36,4C/142x/menit
-RR
:
42x/menit
-BB
: 3000 gr

Pemberian PASI

13.00

: 2x/menit

Mengantarkan
neonatus
untuk
diberikan
ASI
langsung dari ibu
Mengganti pempers

2.

15.00

Pemberian ASI

01-042015
08.00

Monitoring TTV
Monitoring phototerapy

01-042015
12.00

Monitoring
keadaan
kelembaban kulit pasien
Monitoring BB bayi
Pemberian ASI
11.00

Pemberian ASI

12.00

Pemberian PASI

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi 1-5 dilanjutkan

12.10
Pemberian PASI

13.00

Mengantarkan
neonatus
untuk
diberikan
ASI
langsung dari ibu
Mengganti pempers

14.00

Pemberian ASI

12.25

DX : 2
S:O :-Pasien masih lemah
-Pasien ingin lebih dekat
dengan ibuya
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan
DX : 3
S:O :-Pasien masih lemah
-Kulit pasien lembab

TT

15.00

3.

02-042015
08.00

Monitoring TTV
Monitoring phototerapy

02-042015
12.00

Monitoring
keadaan
kelembaban kulit pasien
Monitoring BB bayi
Pemberian ASI
11.00

Pemberian ASI

12.00

Menghentikan Phototerapy
Pemberian ASI

12.45

-Mukosa bibir basah

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1-4
dilanjutkan
DX : 1
S:O : -Pasien terlihat banyak
aktifitas tidakl= lemah
TTV :
- Suhu/nadi :
36,5C/142x/menit
-RR
:
42x/menit
-BB
: 3200 gr
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
pasien pulang

12.15

Pasien pulang

12.25

DX : 2
S:O :-Pasien masih lemah
-Pasien ingin lebih dekat
dengan ibuya
A: Masalah teratasi
P
:Intervensi
dihentikan
pasien pulang
DX : 3
S:O :-Pasien masih lemah
-Kulit pasien lembab
-Mukosa bibir basah
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
pasien pulang