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RESUMO
ANTECEDENTES
(ANOTE QUALQUER DISCREPNCIA ENTRE A DESCRIO DO INFORMADOR E O CONHECIMENTO DO
OBSERVADOR POR OUTRAS FONTES, E RESUMA NO FINAL DA ENTREVISTA).
NOME
DN
Idade
NOME
Sex
Estado civil
DN
Crianas
Sexo
Pais da criana
(este casamento, casamento
anterior, de criao,
adoptados, etc)
Histria mdica/Social
Tipo
Datas que
frequentou
Ajuda especial
Traduzido para Portugus por: Assuno Atade, Astrid Moura Vicente, Carla Marques, Guiomar Oliveira, Lgia
Lapa, Teresa So Miguel
1. PREOCUPAES ACTUAIS
A
AD
2. IDADE (EM MESES) EM QUE OS PAIS NOTARAM QUE ALGUMA COISA NO ESTAVA BEM NA LINGUAGEM,
RELAES SOCIAIS OU COMPORTAMENTO
4. IDADE (EM MESES) EM QUE OS PAIS PEDIRAM OPINIO PELA PRIMEIRA VEZ
5. NICIO EM RETROSPECTIVA
AQUISIES MOTORAS
6. SENTOU-SE SEM AJUDA NUMA SUPERFICIE PLANA
COMUNICAO
B4
ALGUMA VEZ
AD
AD
14. ARTICULAO/PRONUNCIAO
ACTUAL
C2V
MAIS ANMALO
4.0 5.0
ALGUMA VEZ
C3V
ALGUMA VEZ
C2V
MAIS ANMALO
4.0 5.
MAIS ANMALO
4.0 5.
C3V
ALGUMA VEZ
C2V
ALGUMA VEZ
C3V
ALGUMA VEZ
D2
ALGUMA VEZ
26. ENTOAO/VOLUME/RITMO/DBITO
ACTUAL
ALGUMA VEZ
ALGUMA VEZ
AOS 5 ANOS
C4
MAIS ANMALO
4.0 5.
C1
MAIS ANMALO
4.0 5.
C1
MAIS ANMALO
4.0 5.
C1
MAIS ANMALO
4.0 5.
C1
MAIS ANMALO
4.0 5.
MAIS ANMALO
4.0 5.
ALGUMA VEZ
37/41. NVEL DE LINGUAGEM COMUNICATIVA ANTES DA PERDA/PERDA DAS CAPACIDADES DE LINGUAGEM DEPOIS DE
ADQUIRIDAS
37. NVEL DA LINGUAGEM COMUNICATIVA ANTES DA PERDA
ALGUMA VEZ
ALGUMA VEZ
ALGUMA VEZ
ALGUMA VEZ
41. ARTICULAO
ALGUMA VEZ
B1
MAIS ANMALO
4.0 5.
44. CUMPRIMENTAR
ACTUAL
MAIS ANMALO
4.0 5.
B3
ACTUAL
MAIS ANMALO
4.0 5.
B3
46. PARTILHAR
ACTUAL
MAIS ANMALO
4.0 5.
B3
MAIS ANMALO
4.0 5.
MAIS ANMALO
4.0 5.
B4
49. CONFORTAR
ACTUAL
MAIS ANMALO
4.0 5.
B4
MAIS ANMALO
4.0 5.
B1
MAIS ANMALO
4.0 5.
B4
ALGUMA VEZ
55. AFECTO
ACTUAL
MAIS ANMALO
4.0 5.
B4
MAIS ANMALO
4.0 5.
MAIS ANMALO
4.0 5.
ACTIVIDADES/BRINQUEDOS FAVORITOS
ACTIVIDADES FAVORITAS
BRINQUEDOS FAVORITOS
MAIS ANMALO
4.0 5.
62. CURIOSIDADE
ACTUAL
MAIS ANMALO
4.0 5.
C4
B2
C4
B2
B2
B2
OU
4.0 5.
B2
INTERESSES E COMPORTAMENTOS
D1
ALGUMA VEZ
D1
ALGUMA VEZ
D4
ALGUMA VEZ
73. DIFICULDADES COM PEQUENAS MUDANAS NAS ROTINAS DO SUJEITO OU NO AMBIENTE QUE O RODEIA
ACTUAL
ALGUMA VEZ
74. RESISTNCIA A MUDANAS INSIGNIFICANTES DO MEIO AMBIENTE (QUE NO AFECTAM DIRECTAMENTE O SUJEITO)
ACTUAL
ALGUMA VEZ
D2
75. COMPULSES/RITUAIS
ACTUAL
ALGUMA VEZ
ALGUMA VEZ
D4
ALGUMA VEZ
ALGUMA VEZ
79.MEDOS INVULGARES
ACTUAL
ALGUMA VEZ
80. HIPERVENTILAO
ACTUAL
ALGUMA VEZ
D3
ALGUMA VEZ
ALGUMA VEZ
ALGUMA VEZ
D3
ALGUMA VEZ
85. BALANCEIO
ACTUAL
ALGUMA VEZ
COMPORTAMENTOS GERAIS
86. MARCHA
ACTUAL
MAIS ANMALO
(4.0 5.0)
MAIS ANMALO
(4.0 5.0)
MAIS ANMALO
(4.0 5.0)
ALGUMA VEZ
ALGUMA VEZ
ALGUMA VEZ
10
ALGUMA VEZ
92. DESMAIOS/ATAQUES/AUSNCIAS
ACTUAL
ALGUMA VEZ
AD
AD
COMUNICAO
98.
99.
JOGO E IMAGINAO
11
ALGUMA VEZ
12
Nome da criana
____________________
Data Nasc.
___________
Data Ent.
________
Idade (A M)
________
Entrevistador
____________
(Converter os 3 do protocolo em 2)
(Converte os 7, 8, 9 em 0)
(42) _______
(43) _______
(52) _______
Total B1 _______
B2:
B3:
(45) _______
(46) _______
(47) _______
Total B3 _______
(11) _______
(49) _______
(51) _______
(53) _______
(57) _______
Total B4 _______
(limite = 10) _______
13
COMUNICAO
Todos os sujeitos
C1:
(30) _______
(31) _______
(32) _______
(33) _______
Total C1 _______
C4:
(29) _______
(63) _______
(65) _______
Total C4 _______
(16) _______
(20) _______
Total C2V _______
C3V:
(18) _______
(22) _______
(23) _______
(24) _______
Total C3V _______
(limite = 8) _______
(limite = 7) _______
14
D2:
(25)
(75)
_______
_______
(81) ..........
Pontuar o mais elevado
Maneirismos complexos
D4:
_______
_______
D3:
(70)
(71)
(84) ..........
_______
(72) ..........
Pontuar o mais elevado
D Total = D1 + D2 + D3 + D4
(77) ..........
_______
(limite = 3) _______
(2) _______
(93) _______
(94) _______
(12) _______
(13) _______
(limite = 1) _______
15