FEBRA IN PATOLOGIA

PEDIATRICA
CONF DR MIHAI CRAIU
CLINICA II PEDIATRIE
IOMC ALFRED RUSESCU

FEBRA IN PATOLOGIA
PEDIATRICA
PLANUL LUCRARII
INTRODUCERE
BOLI FEBRILE LA COPIL
TRATAMENT ANTITERMIC
EFECTE ADVERSE
CONCLUZII

FEBRA IN PATOLOGIA
PEDIATRICA
PLANUL LUCRARII
INTRODUCERE
BOLI FEBRILE LA COPIL
TRATAMENT ANTITERMIC
EFECTE ADVERSE
CONCLUZII

DIMENSIUNEA PROBLEMEI

DEFINITIE
Se defineste ca fiind febra o ascensiune
a temperaturii la >38C [rectal]
Valori periculoase [hipertermie] sunt
considerate cele >416 C

Temperatura corporal - valori normale

Nu exist consens n ceea ce privete grania
dintre temperatura corporal normal i febr
Limita superioar a normalului variaz cu vrsta:
- nou nscui
38.0 C
- ntre o lun i 2 luni
- ntre 2 luni i 3 luni
- > 3 luni

38.1 C
38.2 C
37.6 37.8 C

Herzog L, Phillips S. Adressing concerns about fever. Clinical Pediatrics 2011; 50(5):383-390

FRECVENTA
Frecventa febrei este mai mare la copil
decat la adult*
3.7 episoade / an la copil [frecventa
aproape dubla la cei cu varsta <4ani]*

* Feverish illness in children: Assessment and initial management

in children younger than 5 years. NICE clinical guidelines 2007.

Copiii fac deseori febra!

[20-40% din parinti raporteaza cel putin
un episod de febra pe an]

FRECVENTA
Febra este cea mai frecventa cauza de
prezentare a copilului la medic si a doua
cauza de spitalizare [dupa bolile respiratorii
cu tuse / dispnee] *.

* Feverish illness in children: Assessment and initial management in

children younger than 5 years. NICE clinical guidelines 2007.

FRECVENTA
Febra este cauza frecventa de apelare
la MF *

34% din telefoane MF au vizat intrebari

despre copil <5ani
52% la 0-1 an aveau febra, respectiv 64% la
grupa de varsta 1-5 ani

FRECVENTA
Febra este cauza frecventa de prezentare
in UPU *
32% din cele 120.000 prezentari la UPU [Spit
Regional Nottingham] au fost la copil
20% din prezentati aveau febra,
48% din copiii internati aveau febra

Febra este un motiv frecvent

de prezentare la CPU

Febra inalta este frecventa?

Mecanismele Febrei
Febra in sine nu este o boala!
Febra este un mecanism fiziologic pentru
combaterea diverselor infectii.

Incetineste replicarea virala sau bacteriana

Accelereaza productia de PMN si limfocite T
Accelereaza traficul de celule cu rol imun

Modalitati de evaluare copil

masurare rectala & orala

Modalitati de evaluare scolar

masurare axilara & orala

Erori de masurare tehnice 1

Erori de masurare tehnice 2

FEBRA IN PATOLOGIA
PEDIATRICA
PLANUL LUCRARII
INTRODUCERE
BOLI FEBRILE LA COPIL
TRATAMENT ANTITERMIC
EFECTE ADVERSE
CONCLUZII

BOLI CU FEBRA LA COPIL

Nu numai infectiile pot genera febra!
Inflamatii acute
Boli reumatismale [ACJ, RAA, LES, PAN,
Sindrom Kawasaki, etc]
Inflamatie alergica

Intoxicatii acute [accidentale, iatrogene]

Anomalii termoreglare [tumori diencefalice]
Febra factitiala / sindr Munchausen

BOLI CU FEBRA LA COPIL

Semne de gravitate

BOLI CU FEBRA LA COPIL

Boli febrile cu potential de severitate >>

Septicemie
Meningita
Pielonefrita
Pneumonie acuta

Care este ponderea cauzelor

de febra?
Cea mai frecventa cauza de febra fara
focar la copilul prescolar sunt bolile virale
Bolile de colagen reprezinta 9%
Malignitatile reprezinta 6%

* Chow A, Robinson JL.Fever of unknown origin in children: a

systematic review. World J Pediatr. 2011 Feb;7(1):5-10.

Dar la sugar ?
Nici la sugarul cu varsta sub 3 luni, care are doar febra
izolata nu exista un risc semnificativ de boala
bacteriana.
2.1% din 1112 sugari cu varsta <3 luni au avut boli
bacteriene
Daca sumarul de urina este normal atunci riscul este
MINUSCUL si poate fi anticipat prin masurare PCT si
mai putin eficace prin CRP
* Borja Gomez, Silvia Bressan et al - Diagnostic Value of Procalcitonin in Well-Appearing
Young Febrile Infants. Pediatrics 2012; 130:5 815

Infectiile febrile grave apar la

<1% din copii cu varsta 0-5 ani

Criteriile Rochester pentru severitate

redusa in infectii cu febra la sugar

FEBRA IN PATOLOGIA
PEDIATRICA
PLANUL LUCRARII
INTRODUCERE
BOLI FEBRILE LA COPIL
TRATAMENT ANTITERMIC
EFECTE ADVERSE
CONCLUZII

TRATAMENT FEBRA

Este foarte diferita perspectiva asupra

tratamenului febrei la :

copil
parinte
medic

Perspectiva pacientului
COPILUL SCOLAR
Febra legitimeaza statutul de
pacient / pacient
Febra produce empatie /
ingrijorare / toleranta
Febra aduce BENEFICII

Sunt bolnav nu mai merg la scoala

Nu mai fac lectii
Pot sa stau acasa si sa ma joc

Perspectiva parintelui - 1
Febra produce ingrijorare *
CAUZA NR 1 de ingrijorare parentala
Motiv frecvent de medicatie fara
prescriptie sau consult medical

*Kay J What worries parents when their

preschool children are acutely ill and why? : a
qualitative study. BMJ 1996;313:983-6.

Perspectiva parintelui - 2
Parintii administreaza antitermice chiar
si in conditii de temperatura putin
crescuta, unori aproape normala*.
* Sullivan JE et al - Fever and antipyretic use in children. Pediatrics. 2011 ;
127(3):580-7.

Perspectiva parintelui - 3
Febra produce PANICA,
fiind expresia unei situatii
GRAVE in acceptiunea
parintilor*
Termenul fever phobia este
introdus de Barton Schmitt in
1980
*Schmitt BD Fever phobia. Am J Dis Child
1980;134:176-81.

Perspectiva parintelui - 4
Parintii sunt convinsi ca febra in sine *
poate produce:

Leziuni neurologice (38,1%)

Deshidratare (15,7%)
Leziuni ale altor organe [rinichi, ficat] (14,2%)

* Zyoud SH et al - Beliefs and practices regarding childhood fever among

parents: a cross-sectional study from Palestine. BMC Pediatr. 2013;13:66.

Perspectiva parintelui - 5
Parintii masoara febra cu ajutorul *:

Termometrului (31,6%)
Mainii, prin atingere (65,4%)
Atingere apoi termometrizare (3%)

* Zyoud SH et al - Beliefs and practices regarding childhood fever among

parents: a cross-sectional study from Palestine. BMC Pediatr. 2013;13:66.

Fever phobia la halatele albe *

230 medici de CPU intervievati in SUA.

temperatura considerata a fi febra 37.8C
Temperatura medie considerata ca fiind nociva
40.6C [limite 37.8 - 43.3C].
Temperatura medie la care s-au inceput
antipireticele 37.8C
Peste 1/3 din medici au recunoscut ca au
administrat antipireticele inadecvat [exces de
zel].

* Poirier MP, Collins EP, McGuire E

Fever phobia: a survey of caregivers of children seen in a pediatric emergency d
epartment.
Clin Pediatr (Phila). 2010;49:530-4.

Perspectiva medicului 2
Alte date din practica
In UK medicii de familie folosesc rareori
termomentrul *
Deseori tehnica de termomentrizare este incorecta

* Clarke S The use of thermometers in general practice. Br

Med J 1992;304:961-3.

In Romania realitati despre

termometrizare

Caz Mara A 4 ani 9 luni

Mesajul mamei :
Atasate sunt analizele recoltate miercuri 07 nov,
in a 7-a zi de raceala (zilele 1 si 2 cu febra 38.8C,
zilele 3 si 4 cu 37.5C si zilele 6 si 7 cu
temperatura normala ziua si cu 35.5C! insotite de
transpiratii reci noaptea -- urmate de inca 2 zile
cu 35.5C si transpiratiidoar noaptea).
[]
Am asteptat sa-i fac analize in stare de sanatate,
dar numai in muci si raceli o tine

Caz Mara A 4 ani 9 luni

Asteptarile / ingrijorarile materne:
Febra este o cauza de ingrijorare [vezi
precizia masuratorilor si notarea valorilor!]
Parintele vrea certitudini analize

Investigatii

Raspunsul medicului
Investigatiile evoca natura virala a bolii. Mai ales
prin numarul relativ scazut de leucocite.
Nu exista elemente de deficit imunologic (valorile
diverselor imunoglobuline sunt normale si
complementul seric este normal) [...]

Raspunsul medicului
[...]
Pana aici nimic semnificativ! Un copil care nu are
elemente de infectie acuta NU TREBUIE
termometrizat.
Din pacate va mai face viroze. Suntem la
inceputul iernii. Pastrati-va energia pentru
afectiuni acute...

Ce facem la un copil febril ?

Antibiotice ??
Investigatii ??
Altceva ?!

Care sunt optiunile terapeutice imediate ?

OPTIUNILE TERAPEUTICE
IMEDIATE
La copilul mic [<5ani] cu afectiune dominata
de febra inalta trebuie scazuta febra
ANTERIOR altor manevre de diagnostic sau
tratament
Ingrijorari

Convulsiile febrile principala ingrijorare

parentala
Agravarea unei infectii principala ingrijorare a
medicului

Asteptarile parintelui
Parintii abordeaza PERSONAL febra cu * :

Antipiretice (34,8%)
Manevre hipotermizante (49,8%)
Medicatie homeopata (3,2%)
53,2% cred ca antipireticele sunt nocive!

* Zyoud SH et al - Beliefs and practices regarding childhood fever among

parents: a cross-sectional study from Palestine. BMC Pediatr. 2013;13:66.

Reactia parintelui
Parintii pot fi influentati sa administreze
corect antitermicele de * :

Sfatul medicului (61,7%)

Febra foarte mare (14,9%)
Recomandarile de prescriptie de pe flaconul de
medicament (13,7%)

* Zyoud SH et al - Beliefs and practices regarding childhood fever among

parents: a cross-sectional study from Palestine. BMC Pediatr. 2013;13:66.

FEBRA LA COPIL
Rolul antitermicelor in preventia recurentei
convulsiilor febrile
NU scad semnificativ statistic riscul de
recurenta *

22.7% recurenta cu AT & 24.4% cu placebo

* Rosenbloom E et al - Do antipyretics prevent the recurrence of

febrile seizures in children? A systematic review of randomized
controlled trials and meta-analysis. Eur J Paediatr Neurol.2013 May
21. pii: S1090-3798(13)00065-2

FEBRA LA COPIL
Rolul antiinflamatoarelor nesteroidiene in
IACRS
Mai degraba NU*
Nu reduce evolutia bolii
Nu scade scorul de simptome
* Kim SY et al - Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the common
cold. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD006362.

PROTOCOALE S R Ped

FEBRA LA COPIL
Ce putem administra la copil [SRPed]
Paracetamol
po sau IR 10-15 mg/kg/doza la 4-6h
iv 15 mg/kg/doza la 6h
Ibuprofen
po 5-10 mg/kg/doza la 6-8h
Ketoprofen
po 0.5 mg/kg/doza x 3
Schemele alternative la 3h cu Ib+Paracetamol

Agentia Nationala a Medicamentului

Agentia Nationala a Medicamentului

Ibuprofen Suspensie n comparaie cu

Paracetamol

Ibuprofen Suspensie 10 mg/kg reduce temparatura semnificativ mai

mult dect paracetamol 10 mg/kg (p<0.05)
1. Walson PD, et al. Clin Pharmacol Ther 1989;46:9-17.

Asocierea alternativ a Ibuprofen si

paracetamol este eficace 1,2

Metodologia folosit a putut demonstra o non-inferioritate n

administrarea alternativ ibuprofen-paracetamol n comparaie cu
ibuprofen n monoterapie
1. Nabulsi MM, et al. BMC Med 2006;4:4., 2. Sullivan JE et al Pediatrics 2011 ;127(3):580-7

Asocierea Ibuprofen i Paracetamol se

dovedete a fi un regim antipiretic
eficient

Terapia combinat se dovedete a fi superioar paracetamol n a

scdea perioaadei de manifestare a febrei, efect manifestat n
primele 4 ore de dup administrare
1. Hay AD, et al. BMJ 2008;337:a1302 2. Sullivan JE et al Pediatrics 2011 ;127(3):580-7

Alte Optiuni
Paracetamol iv [Perfalgan]
7mg/kgc/doza
Dilutie 1:10 la copil mic
Pev lenta cel putin 30 min [nu iv flush!]

Diclofenac supozitoare [Voltaren 50mg]

1.5 mg/kgc doza

FEBRA IN PATOLOGIA
PEDIATRICA
PLANUL LUCRARII
INTRODUCERE
BOLI FEBRILE LA COPIL
TRATAMENT ANTITERMIC
EFECTE ADVERSE
CONCLUZII

EFECTE ADVERSE
Efectele adverse ale antitermicelor

EFECTE ADVERSE
Acestea depind si de concordanta
prescriptiei cu medicamentul cumparat
Antitermicele PENTRU copil trebuie
cumparrate de la farmacie!

9% din recomandarile de AT in alte facilitati

decat farmacia au fost eronate*
* Bardage C et al - Non-prescription medicines for pain and fever--a
comparison of recommendations and counseling from staff in
pharmacy and general sales stores. Health Policy.2013
Apr;110(1):76-83.

Managementul febrei
Nu se recomand metode fizice de reducere a
febrei [desi populare si frecvent uzitate] DECAT la
non-responderi
Majoritatea metodelor fizice de scdere a febrei se
pot asocia cu reacii adverse severe: cretere
paradoxal a febrei datorit vasoconstriciei;
tremurturi i frisoane prelungite cu pierdere
crescut de energie; hipoglicemie sever, com, deces
(mpachetrile cu alcool).
Management of Fever in Children: Summary of the Italian Pediatric Society Guidelines.
Clinical Therapeutics Volume 31, Number 8, 2009

Managementul febrei
mpachetrile cu ap cldu nu se asociaz cu
aceste efecte adverse severe, dar pot determina
disconfort.

Management of Fever in Children: Summary of the Italian Pediatric Society Guidelines. Clinical Therapeutics Volume 31, Number 8, 2009

FEBRA IN PATOLOGIA
PEDIATRICA
PLANUL LUCRARII
INTRODUCERE
BOLI FEBRILE LA COPIL
TRATAMENT ANTITERMIC
EFECTE ADVERSE
CONCLUZII

CONCLUZII
Febra este foarte frecvent intalnita!

Prima cauza de prezentare la MF

A doua cauza de spitalizare la copil

Febra este temuta fever phobia

De parinti
De medici

CONCLUZII
Febra este deseori evaluata eronat!

Parintii termometrizeaza copilul febril in mod

corect doar in 1/3 cazuri

Combaterea febrei este temuta de parinti

~ parinti considera antitermicele nocive

CONCLUZII
Din fericire majoritatea parintilor (>60%)
rezoneaza favorabil la indicatiile medicului
privind medicatia hipotermizanta

CONCLUZII
Ibuprofenul intruneste aceste expectative
parentale dar si ale medicului
Singur [in doza 10mg/kgc x 3/zi]
Sau in asociere cu Paracetamol [de prima
intentie in febra + durere]

CONCLUZII
Brufenul are ca avantaje:
SIGURANTA

Suspensie vascoasa care nu curge usor prin

capac si nu poate fi bauta accidental de copil
Dozare precisa si individualizata

EFICIENTA

Atat singur cat si in combinatie cu paracetamol

LECTURA SUPLIMENTARA
Pentru cei interesati de problematica febrei la
copil
Ghidul de Practica al Academiei Americane de
Pediatrie 2011
Committee on Drugs, Section on Clinical
Pharmacology and Therapeutics
http://pediatrics.aappublications.org/content/12
7/3/580.long