Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ARTERIAL
Tratament
CLASIFICARE
Cnd TAs i TAd se ncadreaz n categorii diferite,
primeaz categoria mai nalt
Categoria
TAs (mmHg)
TAd (mmHg)
optim
< 120
<80
normal
< 130
< 85
La lim. superioar 130 - 139
85 - 89
HTA gr. I
140-159
90 - 99
Subgrup: borderline 140 - 149
90 - 94
HTA gr. II
160 - 179
100 109
HTA gr. III (sever) 180
110
HTA sistolic izolat 140
< 90
Subgrup: borderline 140 - 149
< 90
ABORDAREA TA N FUNCIE DE
RISCUL CV GLOBAL
HTA Grad 1
TAS 140-159 sau
TAD 90-99
HTA Grad 2
TAS 160-179 sau
TAD 100-109
HT Grad 3
TAS 180 sau
TAD 110
Nici o intervenie
Modificarea stilului
de via pt cteva
luni i apoi
tratament dac TA
necontrolat
Modificarea stilului
de via pt cteva
sptmni i apoi
tratament dac TA
necontrolat
Modificarea
stilului de
via i
tratament
imediat
Modificarea
stilului de via
Modificarea
stilului de via
Modificarea stilului
de via pt cteva
sptmni i apoi
tratament dac TA
necontrolat
Modificarea stilului
de via pt cteva
sptmni i apoi
tratament dac TA
necontrolat
Modificarea
stilului de via
Modificarea
stilului de via si
luat n
considerare
tratamentul
Diabet
Modificarea
stilului de via
Modificarea
stilului de
via+tratament
Alti factori de
risc,afectare de
organ sau boal
Fr ali factori
de risc
1-2 factori de
risc
Boal CV/renal
diagnosticat
Normal
TAS 120-129 sau
TAD 80-84
Nici o intervenie
Modificarea
stilului de via i
tratament imediat
Modificarea
stilului de via i
tratament imediat
Modificarea stilului
de
via+tratament
Modificarea stilului
de via i
tratament imediat
Modificarea
stilului de
via i
tratament
imediat
Modificarea stilului
de
via+tratament
Modificarea
stilului de
via i
tratament
imediat
Modificarea stilului
de via i
tratament imediat
Modificarea
stilului de
via i
tratament
imediat
Aceasta implic:
tratament pentru toi factorii de risc reversibili
indentificati: fumat,
dislipidemie,
obezitate abdominal sau
diabet
TRATAMENTUL
NEFARMACOLOGIC
TRATAMENTUL
NEFARMACOLOGIC
regimul
contraceptive,
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
FARMACOLOGIC
tratament individualizat
tratamentul trebuie s fie zilnic i nentrerupt
(chiar dac la control se gsete TA normalizat,
acest lucru nseamn eficien i nu vindecare!), de
lung durat
administrarea terapiei se va face n doze progresive,
pentru a stabili DOZA MINIM EFICACE
CALITILE ANTIHIPERTENSIVULUI
IDEAL
EFICIENA / TOLERANA / COMPLIANA
TDS
s nu
s nu
s nu
INHIBITORI ECA
RENINA
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
ANTIALDOSTERONICE
ALDOSTERON
Baroreceptori
arteriolelor
aferente renale
SALURETICE
SODIU
VASOCONSTRICTIE
VASOCONSTRICTIE
VOLUM
VOLUM
SIMPATICOLITICE
MIOVASCULORELAXANTE
PRESIUNE
PRESIUNE SANGVINA
SANGVINA
BETA - BLOCANTELE
MECANISM DE ACIUNE :
SIMILARITATEA STRUCTURAL CU 2-AGONITII ANIHILEAZ EFECTUL
CATHECOLAMINELOR ASUPRA - RECEPTORILOR LA NIVEL :
CENTRAL
REDUCEREA ACTIVITII S.N.S.
PERIFERIC PRESINAPTIC
ARTERIOLEI AFERENTE
BARO- RECEPTORILOR
CORD
DEBITULUI SISTOLIC
FRECV. VENTRICULARE
DEB . MINUT
FATIGABILITATE
Indicaii
ca
-BLOCANTE CU EFECT
VASODILATATOR
BLOCANTE
CARDIAC, FR A CRETE
FV
ARP
AVANTAJ : NU D REBOUND
DEZAVANTAJ : HIPO TA ORTOSTATIC
CARVEDILOL :
ADMINISTRARE: 25 mg la 12 h ( DUBLND DOZA LA NEVOIE
SAU ASOCIIND HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg/zi )
AVANTAJE :
BUCINDOLOL :
200 mg / zi
-BLOCANTE VASODILATATORII
PRIN STIMULAREA SINTEZEI NO
NEBIVOLOL :
MOD DE ACTIUNE
1 BLOCANT HIPERSELECTIV ( 1 / 2 > 290 !)
MIOVASCULORELAXANT ( STIM. SINTEZEI NO )
AVANTAJE :
TOLERAN BUN
ABSENA EFECTELOR SEC. METABOLICE
ADMINISTRARE UNIC PRO DIE ( 1 tb = 5 mg )
EFICIENA CARDIOPROTECTIV A
BETA-BLOCANTELOR N HTA
ALEGEREA BETABLOCANTULUI
IN HTA
CRITERII:
FARMACODINAMICE:
ALEGEREA BETABLOCANTULUI
IN HTA
B CLINICE
CRITERII:
RAPORT EFICIENTA / RISC
RAPORT EFICIENTA / PRET DE COST
Selective, fr activitate simpatic intrinsec (ASI)
METOPROLOL,
excretie H 95%
ATENOLOL,
excretie R 90%
BISOPROLOL, H/R
NEBIVOLOL (cu efect vasodilatator asociat NOdependent)
Cu 1 ~ 2 administrri zilnice (pentru a creste complianta)
(METOPROLOL 2 adm./zi, dar exista forme retard)
Pret de cost:
METOPROLOL
ATENOLOL
BISOPROLOL
NEBIVOLOL
15$/luna
20$/luna
30$/luna
30$/luna
CLASIFICAREA FARMACOLOGICA
A BETABLOCANTELOR
in functie de
1.afinitatea pentru receptorii 1
2.activitatea simpatica intrinseca
BETAXOLOL
KAPLAN 1990
Clasificarea beta-blocantelor
A. SELECTIVE ( actioneaza pe
Metoprolol
Nebivolol
Bisoprolol
Betaxolol
Atenolol
B. NESELECTIVE
Propranolol
Sotalol
- receptorii 1)
( actioneaza pe receptorii - 1 si 2)
Carvedilol
Labetalol
si )
Efecte negative i
contraindicaii
CONCLUZII
utilizarea beta-blocantelor
La pacientii cu HTA,
beta-blocantele selective pot fi utilizate
cnd se asociaz bolii de baz (HTA) :
Angina pectoral
IMA
Insuf cardiac
FbA permanent
Sarcina
* 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension
CALCIUM - BLOCANTELE
MOD DE ACIUNE :
BLOCAREA INFLUXULUI Ca ++
RVS ( INDIFERENT DE
MECANISMUL PRESOR INIIAL STIMULAREA SNS sau ARP
etc.)
AVANTAJE :
EFECT DURABIL ( RAPORT T : P > 50% )
SR
(24h)
adm. unic /24h
ER
DIRECT
FORME
PRIN
FORME
CALCIUM - BLOCANTELE
INDICAII :
HTA + CIC
HTA
HTA
HTA
HTA
HTA
DHP gen II
VERAPAMIL ( DAVIT II POST IMA )
DILTIAZEM ( IMA NON Q )
CU DISF. DIAST. A VS
CU TULB. DISMETABOLICE ( DZ , DISLIPOPROTEINEMII )
+ BPOC
SIST/ DIAST SAU SIST LA VRSTNICI
asociat cu fenomene vasospastice (angor Prinzmetal, fen. Raynaud)
CALCIUM - BLOCANTELE
N.B.
#
MIBEFRADIL
-
Efecte secundare
cefalee,
vertij;
flushing;
edeme periferice;
CONCLUZII
utilizarea Ca-blocantelor
Angina pectoral
HVS
Ateroscleroz
Boal
arterial periferic
Sarcin
Sindrom
metabolic
FAVORIZEAZ
HIPERPLAZIA
FAVORIZEAZ HIPERTROFIA
I VASCULAR
FIBROBLASTIC
INHIBITORII
ECA
MECANISME DE ACIUNE :
INHIBAREA CONVERSIEI ANG I
ANG II
DETERMIN :
RVS
INHIBITORII ECA
INDICAII :
HTA MODERAT
HTA SEVER
DIURETICE
CA- BLOCANTE
BLOCANTE
SIMPATOLITICE
INTRAGLOM.
DIABET ZAHARAT
MICROALBUMINURIE
INHIBITORII
ECA
AVANTAJE :
INHIBITORII
ECA
LIMITE :
1. EFICIENA
PRETERAPEUTIC
EXPLICAII :
2. TOLERANA
BRADIKININEI
3. COMPLIANA
- REZISTENA MEDICULUI LA NOILE MEDICAMENTE- HTA NECONTR.
- FRICA MEDICULUI DE EFECTE ADVERSESUBDOZAJEFICIEN REDUS
- EFECTELE ADVERSE POSIBILE BOLNAVUL RENUN
Sistemul Renina-Angiotensina-Aldosteron
Cai alterne de
producere a
angiotensinei
Angiotensinogen
Renina
EC
Bradikinina
ANG I
IECA
ECA
ag
r
F
ANG II
ANG II
ANG II
AT1
AT2
m
en
te
Angiotensinogen
Renina
ECA
Bradikinina
ANG I
ECA
ag
r
F
ANG II
ANG II
AT1
AT2
m
en
te
ANG II
AT1
Vasodilataie
Cretere patologic
Apoptoza
Retenie sodiu i ap
Activare neuroumoral
Specii oxigen reactive
Procese pro-inflamatorii
ANG II
ANG II
ANGANG
II
II
AT2
Vasodilataie??
Cretere patologic
Apoptoza
Indicaii BRAT
Avantaje:
reduc
HVS;
nu au "efectul primei doze";
absena efectelor bradikininice (tuse, angioedem, hTA
ortostatic);
absena rebound-ului la sevraj;
pot fi administrai n BCR (eliminare dominant biliar).
Dezavantaj
Diureticele in HTA
Fluxul si refluxul
Diureticele in HTA
Fluxul si refluxul
KEY MESSAGES
Diureticele tiazidice sunt recomandabile la majoritatea
A
- Reglarea influxului Ca n peretele
vasc
- Stimularea sintezei de PGE2 i PGI1
Efect vascular direct
B
- Corectarea suprancrcrii de
Na din peretele arterial la
hipertensivi
Efect renal saluretic
Eficacitate Anti-HTA
DIURETICE TIAZIDICE
Cele
mai utilizate
Loc de aciune: poriunea proximal a TCD
Au aciune blnd i prelungit
Pre de cost moderat
Dezavantaje:
hipoK
(pierdere renal)
Hiperuricemie (retenie renal)
Scderea toleranei la glucide
Hiperlipidemie
HIDROCLOROTIAZIDA, 1 tb = 25 mg
DIURETICE DE ANS
Locul
DIURETICE ECONOMISITOARE DE
K
SPIRONOLACTONA
inhib
competitiv efectele Ald, 1 tb = 50 mg
hiperK
Hiperlipemie
ginecomastie
TRIAMTEREN,
AMILORID au efect
indiferent de valorile Aldosteronului
NOI CLASE
CLASE DE
NOI
DEDROGURI
DROGURI
ANTIHIPERTENSIVE
ANTIHIPERTENSIVE
ACTIVATORII CANALELOR DE POTASIU :
NICORANDILUL
INHIBITORII ENDAZOLINICI
RILMENIDINA:
Avantaje : - nu are efecte secundare metabolice (lipidice, glucidice, hidroelectrolitice)
-
Indicaii :
Contraindicaii :
INHIBITORII RECEPTORILOR
ENDOTELINEI
INHIBITORII VASOPEPTIDAZELOR
( CARE DEGRADEAZ ANP
ECA )
ANTAGONITII RECEPTORILOR
VASOPRESINEI
ENALKIREN
REMIKIREN
ZANKIREN
BOSARTAN
CANDOXATRILAT
OMAPATRILAT
CANOXATRIL
SINOXPIDAN
ALEGEREA MEDICAIEI
STRATEGII TERAPEUTICE
INIIEREA TRATAMENTULUI
Monoterapia vs terapie combinat?
MONOTERAPIA
Dezavantaje
controlul TA nu e posibil n cca 1/3 cazuri de HTA I i 2/3 HTA II III
insuficient n cazurile complicate, cu comorbiditi sau cu FR asociai
TERAPIA COMBINAT
Avantajele terapiei combinate doze mici
Agent unic
n doza redusa
2. Dac nu se atinge
int
Agentul
anterior
n doza
maxim
nlocuire cu
un agent
diferit n
doz
redus
Combinaie
n doze
TA reduse
Combinaia
anterioara
n doza
maxima
Se adaug al
treilea agent
n doz redus
J Hypertens. 2003;21:1011-1053.
ESC 2003
PRINCIPII N ASOCIEREA
MEDICAIEI ANTIHIPERTENSIVE
UTILIZAREA DOZEI MINIME EFICIENTE
ASOCIERILE MEDICAMENTOASE
BENEFICIILE FR A CUMULA
TREBUIE S POTENEZE
EFECTELE SECUNDARE :
PRINCIPII N ASOCIEREA
MEDICAIEI ANTIHIPERTENSIVE
3. Asocierea DIURETIC KALIUM- ECONOMIZATOR +
INHIBITOR ECA prezint risc hiperkalemiant crescut .
TRATAMENTUL HTA
ASOCIAT CU SITUAII
PARTICULARE
HTA
HTA I
I SARCINA
SARCINA
HTA = cauza major de morbimortalitate la
gravide (definit ca TA > 140/90 mmHg)
persist
HTA
HTA I
I SARCINA
SARCINA
CONDUITA
HTA preexistent ,de regul uoar (140-170/90-109 mmHg), ev . de obicei fr
CONTRAINDICAII
IECA i BRAT
Diureticele (risc hipovolemie)
NB: Nu se asociaz sulfat de Mg i.v. cu Ca-blocant (risc hipoTA grav) !
HTA
HTA LA
LA DIABETICI
DIABETICI
PREMIZE:
Coexistena HTA + DZ amplific substanial
riscul de
accidente vasculare, insuficien
cardiac i mortalitate CV;
Prezena microalbuminuriei = indicator de risc
suplimentar; rata progresiei bolii renale e n
relaie
direct cu TA
Tratamentul agresiv al TA protejeaz contra
accidentelor CV
HTA
HTA LA
LA DIABETICI
DIABETICI
OBIECTIV
OBIECTIV
Valoarea
Valoarea int
int a
a TA
TA
130/80
130/80 mmHg
mmHg
MIJLOACE
MIJLOACE
Msurile
Msurile nonfarmacologice
nonfarmacologice antiHTA
antiHTA ((utile
utile i
i la
la
normotensivi
normotensivi !):
!):
-- pot
pot controla
controla TA
TA la
la pacienii
pacienii cu
cu HTA
HTA de
de grani
grani sau
sau HTA
HTA st
st II
-- faciliteaz
faciliteaz eficiena
eficiena drogurilor
drogurilor antiHTA
antiHTA in
in HTA
HTA st
st II-III
II-III;;
dieta
dieta vizeaz
vizeaz reducerea
reducerea srii
srii i
i normalizarea
normalizarea greutii
greutii..
IECA
IECA constituie
constituie clasa
clasa de
de prim
prim inten
intenttie
ie (eventual
(eventual
BRAT);
BRAT); majoritatea
majoritatea pacienilor
pacienilor necesit
necesit ns
ns
combina
combinaii
ii antiHTA
antiHTA
DZ
DZ +
+ microalbuminurie
microalbuminurie necesit
necesit blocajul
blocajul ECA
ECA
(IECA
(IECA,, BRAT
BRAT)) inclusiv
inclusiv la
la normotensivi
normotensivi pentru
pentru
renoprotecie
renoprotecie
postIMA +
insuficien cardiac, dovedit pentru betablocante, IECA, BRAT,
antialdosteronice, diuretice s-ar putea datora i altor efecte ale
drogurilor (antiremodelant?).
i a insuficienei cardiace
HTA
HTA ASOCIAT
ASOCIAT CU
CU IRC
IRC
Vasoconstricia renal, prezent n stadiile incipiente
ale HTAE
permanentizeaz
eficient n stadiile
Ca-blocante
HTA
HTA ++ BOALA
BOALA CEREBRO
CEREBRO--VASCULAR
VASCULAR
Terapia antiHTA s-a dovedit eficient n prevenia secundar
postAVC / AIT:
normotensivi
HTA
HTA LA
LA VRSTNIC
VRSTNIC
Terapia antiHTA reduce cert morbi-mortalitatea CV la vrstnici
HTA NECONTROLAT
- cauze de eec -
1. Lipsa diagnosticrii:
absena / minimalizarea
simptomatologiei
lipsa / raritatea controalelor periodice
2.
3.
Pseudorezistena
4.
33 mm).
5.
HTA SECUNDAR
6. SUPRANCRCARE VOLEMIC:
* aport sodat excesiv
* diuretic absent / insuficient
* nefroangioscleroz
HTA REZISTENT
PROBLEMATICA MANAGEMENTULUI
obezitate, anxietate);
HTA secundar ?;
Asigurarea c tratamentul e adecvat;
Modificarea regimului terapeutic.
IDENTIFICAREA I SUPRIMAREA
FACTORILOR DE REZISTEN
MEDICAMENTOAS
1. AGENTI VASOPRESORI:
Simpaticomimetice (inclusiv decongestionante nazale);
Contraceptive orale;
Gluco / mineralocorticoizi;
Eritropoietina;
Ciclosporina;
Amfetamine.
2. DROGURI CE SCAD ABSORBTIA
Pansamente gastrice
Colestiramina
IDENTIFICAREA I SUPRIMAREA
FACTORILOR DE REZISTEN
MEDICAMENTOAS
3. Droguri ce interfer cu antihipertensivele :
Rifampicina vs beta-blocante;
Aspirina vs IECA;
Antidepresive triciclice;
Clorpromazina
|
Amfetamina
| vs
Fenotiazina
|
|
|
|
Guanetidina
Clonidina ?
Metil-dopa ?
MECANISMELE REZISTENEI
VERITABILE
*** Sunt n mare parte ignorate,
Au fost invocate:
TRATAMENTUL
TRATAMENTUL HTA
HTA REZISTENTE
REZISTENTE
4. Triterapia standard :
diuretic + -blocant + vasodilatator
IECA + Ca-blocant + -blocant
sau
mg / zi)
Guanetidin
Diuretic (dac lipsea)
IECA
-blocant
TRATAMENTUL
TRATAMENTUL HTA
HTA REZISTENTE
REZISTENTE
6. Pentaterapie n extremis :
barostatului,
mmHg X 7 zile
simpatectomie dorsolombar;
nefrectomie bilateral (n nefropatii
parenchimatoase)
+
supleere