Sunteți pe pagina 1din 63

Microbiologia bolii

parodontale
Boala parodontal - cea mai frecvent

condiie inflamatorie cu caracter distructiv


din patologia uman.
Infecie produs de specii bacteriene c are
interacioneaz cu esuturile i celulele
gazdei ducnd la eliberarea de citokine
i ali mediatori ai inflamaiei, avnd
drept
consecin
distugerea
structurilor parodontale.

Clasificarea bolii
parodontale
1999 ADA (American Dental Association)
1.Gingivita
asociat cu biofilmul bacterian
neasociat cu biofilmul bacterian
2.Parodontita cronic (PC)
localizat
generalizat - >30% din dini sunt afectai

Clasificarea bolii
parodontale
3. Parodontita agresiv (PA)

localizat
generalizat >30% din dini sunt afectai;
Severitatea se apreciaz pe baza adncimii pungii

(PD = periodontal pocket depth) i a pierderii de


ataament gingival (CAL = clinical attachment level):

uoar 1 ~2 mm;
medie 3 ~ 4 mm;
sever 5 mm;
4. Parodontita din bolile sistemice
5. Boala parodontal necrozant (BPN)
gingivita ulceronecrotic
parodontita ulceronecrotic

Clasificarea bolii
parodontale
6.Abcese ale esutului periodontal
abces gingival
abces parodontal
abces pericoronal
7.Parodontita asociat cu leziuni
endodontice

Clasificarea bolii
parodontale

Modificri aduse de aceast clasificare:


parodontita adultului a fost nlocuit
cu parodontita cronic;
eliminarea termenilor de parodontit
recurent i parodontit refractar;
nlocuirea termenului de parodontit
cu debut precoce cu parodontita
agresiv;
nlocuirea termenului de parodontit
ulcero necrozant cu boala

Biofilmul dentar asociat cu


boala parodontal
nceputul secolului trecut -

consecina acumulrii plcii


subgingival i a diminurii
rspunsului imun, precum i a
creterii susceptibilitii odat cu
vrsta;

Etiologia bolii parodontale


Teoria

nespecific
boala
parodontal este rezultatul elaborrii
de produi toxici de ctre ntreaga flora
a plcii.
Teoria specific - anumite tipuri de
plac sunt patogene, iar patogenitatea
depinde de prezena sau de numrul
mare al unor microorganisme specifice .

Teoria ecologic
boala
parodontal
este
rezultatul
modificrilor habitatului (nutrieni, pH,
potenial redox).
selecia bacteriilor patogene este
influenat direct de schimbrile de
mediu;
boala nu are o etiologie specific;
orice specie cu anumite caracteristici
poate contribui la evoluia bolii.

Teoria ecologic
Astfel semnificaia clinic a speciilor nou

descoperite poate fi stabilit pe baza


caracterelor fiziologice ale fiecreia;
boala poate fi prevenit nu numai prin
atacul
intit
asupra
patogenilor
parodontali, ci i prin interferarea cu
presiunea selectiv a factorilor de mediu
responsabili de nmulirea lor.

Grupurile de bacterii din biofilmul dentar


subgingival
Grup
Grupul violet
Grupul
galben
Grupul verde
Grupul
portocaliu

Grupul rou

Specii bacteriene
Veillonella parvula
Actinomyces odontolyticus
Streptococcus spp.
Eikenella corrodens
Capnocytophaga spp.
Prevotella intermedia/ nigrescens
Micromonas micros
Campylobacter rectus
Fusobacterium nucleatum
Porphyromonas gingivalis
Tannerella forsythia, Treponema

Criterii de identificare a
patogenilor parodontali

Potenialul patogen trebuie:

s fie asociat cu boala, prin creterea ca


numr n situs-ul afectat de boal;
s fie eliminat sau s scad ca numr n
situs-urile cu evoluie clinic bun sub
tratament;
s duc la apariia unui rspuns imun
din partea gazdei;

Potenialul patogen trebuie:


s fie capabil s produc boala la un

animal de laborator;
s aib factori de virulen responsabili
de distrugerea esutului parodontal;
n lipsa inoculrii de patogeni
parodontali la animalele germ free nu
trebuie
s
apar
gingivite
sau
parodontite.

Microbiologia bolii
parodontale
Numrul total al bacteriilor din placa

subgingival este de 2 ori mai mare


n starea de boal dect n cea de
sntate,
rspunsul
imun
fiind
crescut n prima situaie.
i morfotipurile bacteriene difer n
cele 2 situaii.
n starea de sntate sunt mai puine
spirochete i bacili gram negativi
dect n starea de boal.

Patogen

Sntate

PA

PC

BPN

Streptococcus

+++

Actinomyces

+++

Veillonella

Aggregatibacter
actinomycetemcomitans

++

Capnocytophaga

+/-

+/-

+/-

+/-

Treponeme orale

+/-

+++

+++

+++

Porphyromonas
gingivalis

++

+/-

Prevotella intermedia

+/-

++

++

Tannerella forsythia

++

++

Fusobacterium
nucleatum

++

++

Concluzie:
- biofilmul dentar subgingival al strii
de sntate
poate gzdui n
cantiti foarte mici patogeni
parodontali, ei fiind incapabili s
concureze cu bacteriile Gram
pozitive zaharolitce dominante.

La

acumularea
biofilmului,
rspunsul
inflamator care apare
duce la creterea
fluxului
lichidului
crevicular
gingival
cu
alterarea status-ului nutriional local;
acesta duce la nmulirea bacteriilor
proteolitice Gram negative, creterea pHului i scderea potenialului redox.
Proteazele interfer cu controlul gazdei
asupra rspunsului inflamator, agravat i prin
creterea continu a masei bacteriilor Gram
negative.

Biofilm subgingival stare de

sntate domin bacterii Gram


pozitive zaharolitice;
Biofilm subgingival inflamaie
domin bacteriile Gram negative
proteolitice.

Trecerea de la gingivit la

parodontit depinde de 3 factori:


susceptibilitatea gazdei;
prezena bacteriilor patogene;
prezena bacteriilor protectoare.

Motivele care fac ca etiologia


bolii parodontale s nu fie pe
deplin elucidat:

diversitatea speciilor bacteriene din

placa subgingivala asociat bolii


parodontale,
variaiile n compoziia florei de la un
individ la altul,
diferenele n rspunsul gazdei la
aciunea diferitelor specii bacteriene ,
etc

Asocierea bacteriilor suspectate cu boala parodontal

Foarte puternic

Puternic

Moderat

Aggregatibacter

Fusobacterium

Streptococcus

actinomycetemcomitans

nucleatum

constellatus

Porphyromonas gingivalis

Prevotella
intermedia

Parvimonas micra

Tannerella forsythia

Campylobacter
rectus

Actinomyces
viscosus

Treponema denticola

Eikenella
corrodens

Actinomyces
odontolyticus

www.topleyonline.com

Microbiologia bolii
parodontale
Microbiota

parodontal
sistem
ecologic complex, cu multe interaciuni
structurale i fiziologice ntre bacteriile
rezidente i ntre bacterii i gazd;
nivelele crescute ale unor bacterii
consecina bolii;
lipsa leziunii numr mic de bacterii,
susceptibilitate sczut a gazdei,
diferene de virulen intraspeciii;

Microbiologia bolii
parodontale
Bacteriile protectoare:
ocup spaiul vital ce ar putea fi populat
de bacteriile patogene;
inhib
aderena
bacteriilor
la
parodoniu;
inactiveaz anumii patogeni.

Rolul virusurilor n boala


parodontal
Citomegalovirusul (CMV) i virusul EpsteinBarr (VEB);
Efect citopatic pe fibroblati, celule
epiteliale, celule inflamatorii;
Supresia mecanismelor de aprare a
parodoniului care permite multiplicarea
patogenilor parodontali;
Alterarea micromediului care devine propice
pentru nmulirea patogenilor parodontali;

Mecanisme patogenice n
boala parodontal
Adeziunea, coagregarea, invazia;
Producerea de exotoxine;
Constituienii celulari;
Producerea de enzime;
Eludarea rspunsului imun;

Invazia

Speciile bacteriene ader (aderena fiind


un factor de virulen) la dinte, esuturi,
sau placa preexistent.
Bacteriile pot ptrunde n esuturile
gazdei prin ulceraii ale epiteliului gingival,
microorganismele fiind observate n spaiul
intercelular al esutului gingival.
O alt modalitate de invazie tisular o
reprezint penetrarea direct.

Producerea de exotoxine

Aggregatibacter actinomytemcomitans

produce o leucotoxin cu efect


inhibitor asupra polimorfonulearelor
neutrofile.
Alte toxine produse de aceast bacterie
sunt toxina care induce resorbia
osoas i epiteliotoxinele.

Constituienii celulari
endotoxinele bacteriilor Gram negative -

produc leucopenie, activeaz factorul XII i


sistemul complement pe cale altern, conduc la
apariia fenomenului Shwartzman - Sanarelli
(experimental obinerea CID n boli renale prin injectarea de
endotoxin),

au efect citotoxic, induc resorbia

osoas;
metabolii cu rol n distrugerea tisular acizi grai, acidul butiric, acidul propionic, amine,
compui volatili cu sulf, indol, amoniac, glicani.

Peptidoglicanul
activeaz complementul
stimuleaz sistemul monocito-macrofagic
stimuleaz resorbia osoas
stimuleaz macrofagele s produc prostaglandine i
colagenaze.
Fimbriile (Fim A), hemaglutininele i proteinazele,
au un rol important n colonizarea i invazia
esutului parodontal i n aderarea la suprafaa
rdcinii dentare de la baza pungii parodontale.
Capsula joac un rol n distrugerea tisular precum
i n eludarea rspunsului imun.

Producerea de enzime

colagenaze (Porphyromonas gingivalis, A.

actinomycetemcomitans);
hialuronidaze, gelatinaze,
aminopeptidaze, fosfolipaze, fosfataza
acid i alcalin, (A.
actinomycetemcomitans);
proteaze (A. actinomycetemcomitans,
Por-phyromonas gingivalis);
hexokinaze, proteinaze (Prevotella).

Eludarea rspunsului imun


Aderena, invazia bacterian, localizarea intracelular au
rol n eludarea rspunsului imun al gazdei; aceti factori
influeneaz att rspunsul celular, ct i pe cel umoral.

PMN sunt influenate de leucotoxine i substanele


chemotactice.

Imunoglobulinele sunt inactivate i distruse de proteaze.


Mediatorii inflamaiei i citokinele eliberate la nivel
tisular accentueaz inflamaia parodoniului.

Autoanticorpii autoreactivi pot contribui la detaarea


epiteliului gingival
parodontale.

deci,

la

progresia

leziunilor

Metode de diagnostic microbiologic n boala


parodontal
Microscopia
optic:
cu fond luminos
cu fond negru
cu contrast de faz

Cultivarea
Tehnici de biologie molecular (PCR)
Teste imunoenzimatice ELISA, BANA
Imunofluorescena
Gaz/ lichid cromatografie
Alte teste

Diagnostic microbiologic
1.

Recoltare:
Proba biofilm bacterian subgingival;
Etape:
izolarea dintelui;
ndeprtarea
mecanic
a
plcii
supragingivale;
uscare;
recoltarea probei cu ajutorul conurilor de
hrtie de filtru;

2.Transport:
maxim 30 minute

- mediu de transport: bulion thioglicolat

cu resazurin

Examenul microscopic
Frotiuri colorate Gram
rapid, ieftin i util
pentru pacient;
rol n stabilirea prognosticului;
justific
continuarea
investigaiei microbiologice;
sesnibilitate redus
Nu identifc specia

Microscopia cu fond negru i contrast de faz


(evideniaz fenomenele biologice n dinamic)
utile pentru evidenierea spirochetelor

Contrast phase
microscopy
.....the phase contrast

technique employs an optical


mechanism to translate
minute variations in phase
into corresponding changes in
amplitude, which can be
visualized as differences in
image contrast.
One of the major advantages
of phase contrast microscopy
is that living cells can be
examined in their natural
state without previously being
killed, fixed, and stained.
As a result, the dynamics of
ongoing biological
processes can be observed
and recorded in high contrast
with sharp clarity of minute
specimen detail.

Incubarea probelor - 37C n


anae-robioz, 5-7 zile.

Alte sisteme de identificare


Detectare de enzime preformate
(constitutive) cu substrate cromogene sau
fluorogene truse comerciale: Rapid ANA,
Rapid ID 32 A, BBL Crystal, API ZYM
CDC Presumpto plates I, II, III agar
Lombard Dowell
Microbe Lynx System spectroscopie de mas

GLC gaz /lichid


cromatografie
Evideniaz produi finali ai
metabolis-mului bacterian:
acizi grai cu lan scurt
acizi grai cu lan lung

Tehnici
de
biologie
molecular
Real
Micro-IDent

time PCR

ELISA - Enzyme Linked


Immunosorbent Assay
- identificarea reaciilor AgAc, prin marcaj enzimatic

ELISA

BANA
Test colorimetric
Testul pozitiv indic prezena: Treponema
denticola, Porphyromonas gingivalis i
Bacteroides forsythus n prob.

Detectarea unei activiti

enzimatice: acest bacterii produc


hidroliza unui peptid sintetic, benzoil
DL- arginin- naftilamnei (BANA).
(BANA)

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, July 1990, p. 15511559


WALTER J. LOESCHE, et all

Treponema denticola, Porphyromonas

(Bacteroides) gingivalis, and Bacteroides


forsythus are among the
anaerobic species frequently associated with
adult forms of periodontal disease.
These organisms hydrolyze the synthetic peptide
benzoyl-DL-arginine-naphthylamide (BANA), and
such enzyme activity can be detected in the
plaque and related to clinical disease and the
presence of spirochetes.

..In this investigation, the liquid BANA assay

was compared with a commercially developed


BANA assay which employed a paper format and
which could be read after a 15-min incubation.

Imunofluorescena

Alte tehnici
FISH (Fluoresecence in situ

hybridization) hibridizare
fluorescent in situ
Electroforez n gel de poliacrilamid
duodecil sulfat

Concluzii
Cultivarea i PCR cele mai folosite.
Nici o metod nu poate fi considerat
per se de referin.
Combinarea de teste cea mai bun
metod.

Antibiograma

Antibiograma ATB ANA (BioMerieux


(BioMerieux)) nu mai este acceptat

EX: ATB ANA susceptibility test. The ATB ANA strips (bioMrieux, Marcy lEtoile, France) permit determination of the susceptibility of anaerobic bacteria to antibiotics in a semisolid medium under conditions similar to those used for the agar dilution

method. A suspension of no. 3 McFarland standard was prepared by homogenizing without shaking C. difficile colonies in 0.85% saline buffer, and 200 l was transferred into an ampoule of ATB-S medium; 135 l was then distributed into each cupule of the
strip containing dehydrated antimicrobial agents. The strips were incubated for 24 h at 37C in an anaerobic atmosphere. The turbidimetries of the cupules were observed by visual reading, and interpretation was performed according to the manufacturers
recommendations. The breakpoints to be used for interpretation of the results were as follows: 1 to 4 g/ml for erythromycin, 2 g/ml for clindamycin, 8 g/ml for tetracycline, 4 to 16 g/ml for rifampin, and 16 g/ml for chloramphenicol .

Sistemul Vitek si E-Test

Abstract:
Abstract. The aim of the present investigation was to determine

the susceptibility of Prevotella intermedia, Porphyromonas


gingivalis, Fusobacterium and Peptostreptococcus micros to
metronidazole in vitro. Two methods were applied on each
isolated strain: agar dilution and epsilometer Etest. A
total of fifty three wild test strains (13 P.intermedia, 14 P.gingivalis,
14 F.spp and 12 P.micros) were isolated from patients with
periodontitis. The Etest appears to be a simple, rapid and
reliable method for the metronidazole susceptibility testing. The
results show that all P.intermedia, P.gingivalis and F.spp strains
were susceptible to metronidazole. The mean values of minimal
inhibitory concentration obtained with the agar dilution method
were, respectively, 0.98 g/ml, 0.122 g/ml and 0.242 g/ml. For P.
micros, the minimal inhibitory concentration was of 12.14 g/ml.
Comparatively to break points, only 60% of P.micros strains seem
to be susceptible, in vitro, to metronidazole. This study
demonstrated the excellent activity of metronidazole against
P.intermedia, P.gingivalis, F.spp except perhaps for P.micros.
Keywords: metronidazole; minimal inhibitory concentration;
anaerobic bacteria; periodontal disease; human study

Terapia cu antibiotice
Antibiotice beneficiu versus folosire
n exces, cu afectarea ecologiei orale.
controlul
biofilmului,
nu
Scop:
eliminarea lui.
la
antibiotice
a
Sensibilitatea
patogenilor
parodontali
variaz
considerabil, terapia empiric este,
deci, dificil.

Sensibilitatea bacteriilor componente ale

biofilmului difer de cea a bacteriilor n


stare planctonic din cauza:
penetrabilitii sczute a antibioticelor n
structura biofilmului;
bacteriile din biofilm pot avea intele de atac
ale antibioticelor modificate, sau chiar pot
lipsi;
straturile profunde ale biofilmului pot constitui
un mediu nefavorabil aciunii antibioticelor.

Categoriile de pacieni ce pot


beneficia de antibioterapia
sistemic:

pacienii cu parodontite agresive;


pacienii cu parodontite cronice severe;
pacienii cu parodontit cu manifestri

sistemice;
parodontite cu pierderi progresive de
ataament dup tratament corect;
abces parodontal cu extinderea n lojile
nvecinate i adenopatie sever;
boala parodontal necrozant cu starea
general influenat.

Cum alegem un antibiotic?


n funcie de identitatea patogenilor
parodontali.
n funcie de sensibilitatea in vitro a
patogenilor parodontali.

Terapia sistemic cu
antibiotice
Metronidazol: 3x500mg, 7-10 zile
Amoxicilin: 3x500mg, 7-10 zile
Amoxicilin + acid clavulanic:
3x500mg, 7-10 zile
Clindamicin: 4x300mg, 7-10 zile;
Metronidazol+amoxicilin+acid
clavulanic;

Terapia cu antibiotice
Penicilina, amoxicilina:
bactericide;
50% din bacilii gram negativi anaerobi
produc lactamaze.
asocierea cu acid clavulanic.

Terapia cu antibiotice
Clindamicina:
aciune foarte bun pe anaerobi;
Toate tulpinile de Eikenella corrodens i
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans sunt
rezistente!!!!

Terapia cu antibiotice
Tetraciclina:
spectru larg;
bacteriostatic;
multe tulpini de anaerobi au dobndit
rezisten!

Terapia cu antibiotice
Metronidazol:
antibioticul de elecie n infeciile produse
de anaerobi;
nu acioneaz pe facultativi anaerobi (E.
corro-dens, A. actinomycetemcomitans).

Tratament local
Produse cu eliberare controlat de
tetraciclin,
metronidazol
(geluri,
polimeri, fibre).
Antiseptice: hipocloritul de sodiu,
clorhexi-dina, compui cationici
biguanidici, hyaluro-nan, triclosan (n
geluri, sprayuri, ape de gur, paste de dini,
gume de mestecat).

Tratamentul local cu
antibiotice
apare rapid rezistena;
are mai puine reacii adverse dect

n terapia sistemic;
compliana este bun;
mai scump dect terapia sistemic;

Tratamentul

cu
antibiotice
nu
tratamentul
mecanic

nlocuiete
stomatologic.
Combinarea tratamentului mecanic
cu antibioterapia sistemic sau local
d rezultate statistic mai bune dect
fiecare dintre ele luate separat.

Concluzie
Tratamentul i prevenia
Controlul plcii dentare
- Respectarea igienei orale
- Folosirea apelor de gur cu clorhexidin
- Detrartraj regulat
ndeprtarea factorilor locali
- Carii dentare
- Infecii endodontice
- Infecii ale maxilarelor
Tratament
- Chirurgical
- Antibiotic - amoxicilin, metronidazol, tetraciclin
- n cazul implicrii anaerobilor amoxicilina i/ sau
metronidazol
- parodontita juvenil mai sunt indicate
tetraciclinele
- local sub form de geluri (tetraciclina) sau folii
resorbabile (metronidazol)
Gingivita ulcero-necrotic acut penicilin +metronidazol
Gingivitele simple antiseptice orale