CUPRINS

INTRODUCERE.....................................................................................................2
CAPITOLUL I.........................................................................................................3
COLECISTITA ACUTA.........................................................................................3
I.1.GENERALITATI...............................................................................................3
I.2.DEFINIIE........................................................................................................6
I.3. ETIOPATOGENIE............................................................................................7
I.4.FORME ANATOMO-CLINICE........................................................................7
I.5.SIMPTOMATOLOGIE......................................................................................9
I.6.DIAGNOSTIC POZITIV.................................................................................10
I.7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL......................................................................12
I.8.EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC...............................................13
I.9.TRATAMENT..................................................................................................14
CAPITOLUL II.....................................................................................................19
STUDIUL PE CAZURI........................................................................................19
II.1.CAZUL NR. 1.................................................................................................19
II.2.CAZUL NR. 2.................................................................................................25
II.3.CAZUL NR. 3.................................................................................................30
CONCLUZII.........................................................................................................33
BIBLIOGRAFIE:..................................................................................................34

INTRODUCERE
Colecistita acut este o afeciune care se ntlnete la orice varst, cu
maximum de frecven la vrsta mijlocie.
1

Raportul femei/barbai este de 3/1, iar frecvena n rndul populaiei adulte

aproximativ 10-15%.
n 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinat
de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstrueaz,
afeciune denumit litiaza biliara. Ea este cunoscut de multa vreme, prima
menionare tiinific facut de PARACELSUS n jurul anului 1500. La noi n
ar are o frecven de 222,51/1000 locuitori, cu maximum n decada a cincea.
Incidena real a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, n
aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redus sau cele cu
tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul c pe masura prelungirii
duratei medii de via ea devine tot mai frecvent la decade avansate (50-70 de
ani), exprimnd i prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliar.
Gravitatea colecistitei acute este direct proporional cu forma
anatomopatologic, cu intensitatea procesului obstructiv si infecios, cu varsta
precum i cu dezechilibrele electrilitic i metabolic secundare.
n prezent, numrul de colecistectomii intervenia chirurgical prin care
se extirp vezicula biliar i canalul cistic este de dou ori mai mare ca cel al
apendicectomiilor.

CAPITOLUL I
COLECISTITA ACUTA

I.1.GENERALITATI
Caile biliare: sunt conducte care asigura transportul bilei de la celulele hepatice
pna la duoden. Ele alcatuiesc prin urmare aportul excretor al ficatului.
Deosebim doua tipuri de cai biliare si anume:
-cai biliare intrahepatice
-cai biliare extrahepatice
Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de caniculele biliare intracelulare care
nu au un perete propriu, colangiole, canalele biliare interlobulare situate in spaiul
pat; canalele hepatice: drept si stng.
Caile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun rezultat din
unirea canalului hepatic drept si canalului hepatic stng, canalul coledoc, vezicula
biliara si canalul cistic. Canalul hepatic si canalul coledoc alcatuiesc canalul
hepatocoledoc care dreneaza bila in duoden.
Vezicula biliara si canalul cistic formeaza mpreuna aparatul diverticular al cailor
biliare extrahepatice.
Canalul hepatocoledoc: este un conduct cu diametrul de 4-5 mm format din doua
segmente, si anume canalul hepatic comun si canalul coledoc.
Canalul hepatic comun ia natere din cele doua trunchiuri biliare de origine, unul
drept si unul stng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic, mergnd pna la
confluenta cu canalul cistic. Canalul hepatic comun este cuprins intre epiplonul
hepatoduodenal (mpreuna cu artera hepatica si vean porta), sia are o lungime de
3cm.
Canalul coledoc: continua canalul hepatic comun, intinzndu-se de la confluenta
canalullui hepatic cu canalul cistic, pna la deschiderea in duoden. El are o
lungime de circa 6cm. Canalul coledoc coboara in jos si inauntru, trece in spatele
zonei lateromediana a duodenului descendent mpreuna cu canalul pancreatic
principal (WINSURE) in ampula lui VATER. Ampula lui VATER se deschide in
duoden printr-un orificiu la nivelul papilei moi. Extremitatile celor doua canale
coledoc si WINSURE sunt nconjurate de un fascicol muscular cu rol de sfincter.
Ampula lui VATER este si ea nconjurata de un fascicul muscular care alcatuieste
sfincterul lui ODDI, cu rol in reglarea evacuarii sucului bilopancreatic in duoden.
Ca structura canalul hepatocoledoc este format dintr-o tunica externa conjunctivomusculara si o tunica interna mucoasa prevzut cu un epiteliu cubic. Mucoasa
canalului coledoc conine glande tubulre a cror secreie dilueaza bila. Canalul
hepatocoledoc este invelit de seroasa principal.
Vezicula biliara si canalul cistic: pe fata interna a ficatului se gaseste un organ in
forma de para: vezicula biliara sau colecistul. Ea este aezata pe fata anterioara a
sntului antero-posterior drept, intr-o scobitura a acesteia: foseta biliara. Vezicula
biliara vine in contact cu peretele abdominal la nivelul coastei a IX. Are o
lungime de 10 cm, o grosime de 3- 4 cm si o capacitate de circa 60 ml.

Fundul veziculei biliare: este mobil, fiind acoperit din toate prile de peritoneul
visceral. El depete marginea anterioara a ficatului in funcie de gradul de
umplere al veziculei biliare. Fundul veziculei biliare se afla in incizura cistica a
marginii anterioare a ficatului si vine in raport cu peretele abdominal.
Corpul: are o fata superioara, care adera de fata interioara a ficatului si vine in
raport cu colonul transvers si cu prima poriune a duodenului.
Colul: sau gtul veziculei biliare are o forma conica si este cuprins in ligamentul
hepatoduodenal. El este delimitat de vezicula de canalul cistic prin doua anuri
care corespund in interior la doua valvule: o valvula proximala, care desparte
colul de canalul cistic. Gtul vaziculei biliare vine in raport cu ramura dreapta a
venei porte si cu bulbul duodenal.
Structura: peretele veziculei biliare este alcatuit din trei tunici: mucoasa,
conjuntomucoasa si seroasa.
Tunica mucoasa: prezint la examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre care
unele dispar dupa ntinderea peretelui, altele nu. Acestea din urma delimiteaza
mici cavitati pe suprafaa mucoasei. La examenul cu ochiul liber o serie de pliuri,
dintre care unele dispar dupa ntinderea peretelui, altele nu. Acestea din urma
delimiteaza mici cavitati pe suprafaa mucoasei. La examenul microscopic
mucoasa apare formata dintr-un epiteliu absorbant in care se gsesc celule cu
plcut striata (microvili) si celule calciforme. Corionul mucoasei este format din
tesut conjunctiv in care se afunda glandelle mucoase.
Tunica coniunctivo-musculara: este alcatuita din tesut conjunctiv si din tesut
muscular neted. Fibrele musculare sunt dispuse in fascicula cu dispoziie
plexiforma (circulare, oblice si longitudinale).
Tunica seroasa: este formata din peritoneul visceral de pe fata inferioara a
corpului veziculei si in regiunea fundului, iar pe fata superioara a corpului se afla
tesut conjunctiv lax.
Canalul cistic: este un conduct care continua vezicula biliara, si care se deschide
in canalul hepatocoledoc. El are o lungime de 3-4 cm si un calibru de 3-4 mm.
Mucoasa canalului cistic prezint numeroase proeminente lamelare numite
valvulele lui Heistei. Acestea nu sunt altceva dect plici ale mucoasei in structura
carora intra fibrele musculare, uneori aceste plici au aspect spiralat.
Vase si nervi: arterele cailor biliare extrahepatice provin din artera hepatica
proprie pentru duetul hepatocoledoc din artera cistica pentru colecist si duetul
cistic. Venele urmeaza un traiect invers arterelor, ele se varsa in vena porta. Exista
un numr de venule, care pleaca din colecist, ptrund in ficat si se ramifica aici,
ele au valoarea unor vene porte accesorii. Nervii provin din S.N. V si anume din
plexul celiac. Fibrele nervoase formeaza in peretele veziculei biliare plexuri
nervoase intramurale.
Bila: este produsul de secreie"exocrina a ficatului, este secretata in mod continuu
de celulele hepatice,aceasta poarta numele de bila hepatica. In perioadele
interdigestive, bila hepatica este transportata prin canalul hepatic si cistic in
vezicula biliara, unde se acumuleaza si se concentreaza de aproximativ 10 ori,
aceasta se numete bila veziculara. Bila este un lichid a crui culoare variaza in

raport cu concentraia, cea ce se scurge din vezicula biliara (bila veziculara) este
de culoare brun inchisa, iar cea care se scurge din canalul coledoc si din canalele
hepatice (bila hepatica) este de culoare galben aurie.
Bila hepatica are o reacie alcalina (pH-7,5-8), iar bila veziculara uor acida
(pH=6-7), in 24 h, ficatul secreta 600-800 ml de bila.
Bila hepatica este alcatuita din 97% apa si 3% substante organice si anorganice.
Substanele organice: in proporie de 2,4% sunt reprezentate de numeroi
compui: acizi si sruri biliare, pigmeni biliari, colesterol si diferite grosimi.
Substanele anorganice: in proporie de 0,7% sunt formate din sruri de Na, K,
Mg si Ca (bicarbonati, fosfai si cloruri).
Acizii biliari si srurile biliare joaca cel mai important rol in digestia si absorbia
intenstinala, se gsesc in proporie de 1% si reprezint cel mai important
constituent al bilei.
Srurile biliare sunt reprezentate prin glicocolat si taurocolat de sodiu care provin
din combinarea acizilor colic, chenodeoxicolic si licocolic, cu aminoacizii
glicolul si taurina, formndu-se acizii biliari glicolic si taurocolic care cu srurile
de Na dau srurile biliare amintite.
Srurile biliare manifesta o aciune asemanatoare detergenilor, scznd tensiunea
superficiala a particulelor mari de grsimi si determinnd astfel fracionarea sau
emulsionarea lor in particule foarte fine. Prin emulsionare suprafaa de contact a
grsimilor alimentare cu lipaza pancreatica devin mai mari, ceea ce accelereaza
procesul de descompunere enzimatico-hidrolitica a acestora. De asemenea se
considera ca srurile biliare au proprietatea de a activa lipaza pancreatica. Aceste
sruri formeaza cu grsimile compleci coleinici solubili in apa, permind astfel
absorbia grsimilor si a vitaminelor liposolubile A, D, E, K si F.
Tot aceste sruri au rol laxativ, stimulnd peristaltismul intestinal, menin
echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combtnd mai ales flora de
putrefactie . rol antiputrid.
Un alt rol al srurilor biliare este acela de a stimula formarea insasi a bilei rol
coleretic.
Pimenti biliari: reprezint produsii de degradare ai gruprii proteice din molecula
hemoglobinei. Ei sunt aceia care dau coloraia bilei. In bila exista doi pigmeni
biliari si anume bilirubina care se gaseste in cantitati mari si bilirubina care se
gaseste in cantitati mici. Bilirubina este un produs de oxidare al bilirubinei.
Bilirubina existenta in plasma sanguina circula combinata cu globulina sau cu o
albmina. La nivelul celulelor hepatice, ea este desprinsa de aceste proteine,
cuplata cu acidul glucoronic, dupa care se varsa in calculii biliari, iar de aici trece
in intestin prin caile biliare extrahepatice.
Pigmentii biliari nu au rol in digestie, ei fiind produi de degradare care se
elimina prin fecale si urina, da bilei caracterul de a fi un produs de excreie.
Colesterolul: este substanta din care iau natere acizii biliari, ca si srurile,
pigmentii biliari, colesterolul din bila este in parte eliminat prin fecale, in parte
reabsorbit in snge din interiorul venei porte, ajungnd astfel din nou in ficat (este

asa numitul ciclu entero-hepatic al srurilor biliare, ale pigmentilor biliari si

colesterolului). El nu are rol in digestie.
Reglarea secreiei biliare se face printr-un mecanism dublu: nervos si umoral.
Mecanismul nervos se manifesta prin aciunea excitosecretoare a S.N.V.
parasimpatic si prin efectele inhibitoare ale simpaticului.
Mecanismul umoral este reprezentat in special de secretina care ia natere in
mucoasa duodenala in urma excitanilor alimentari. Printre factorii principali care
regleaza secreia biliara se afla srurile biliare si unele subsatante alimentare, ca
grsimile si produsii de descompunere a proteinelor alimentare.
Reglarea secreiei biliare (evacuarea bilei din caile biliare in douden) se face
printr-un mecanism dublu: nervos si umoral. Astfel, contraciile ritmice ale
veziculei biliare, care au ca efect excreia bilei in douden, sunt reglate att pe cale
nervoasa ct si pe cale umorala.
Reglarea nervoasa se realizeaza prin reflexe la care participa nervii simpatici si
parasimpatici, contraciile veziculei biliare sunt stimulate de excitatiile
parasimpatice si inhibate de excitatiile simpatice. In cazul musculaturii sfinterului
lui Oddi fenomenele se petrec invers: parasimpaticul inhiba contraciile
sfincterului, iar simpaticul o stimuleaza.
Reglarea umorala se realizeaza prin intermediul unui fenomen numit
colecistochinetor, care se formeaza la nivelul mucoasei duodenale prin contactul
cu chimul acid provenit din stomac si cu principiile alimentare, dintre care cele
mai importante sunt grsimile. In perioadele interdigestive bila este secretata
continuu, ea nu ptrunde in duoden din cauza contractiei sfincterului Oddi. Ca
atare bila este impinsa prin canalul cistic in vezicula biliara unde se concentreaz
de circa 10 ori.
In timpul digestiei intra in joc mecanismele de reglare a excreie biliare care
produc contractia veziculei biliare, a canalului hepatocoledoc concomitent cu
deschiderea sfincterului Oddi si eliberarea billei in douden. Toate aceste
modificri se datoreaza faptului ca odata secretata, colecistochinina ajunge pe
cale sangvina la nivelul cailor biliare extrahepatice.
I.2.DEFINIIE
Colecistita acuta este o afeciune a veziculei biliare caracterizata anatomopatologic prin inflamatia acuta a organului, iar clinic printr-un sindrom dureros
abdominal, acut si se dezvolta in majoritatea cazurilor printr-un substrat litiazic.
Colecistita acuta este cea mai frecventa complicaie a litiazei biliare, 90%
dintre colecistitele acute apar pe o vezicula biliara litiazica. Multe colecistite nu
se spitalizeaza. Poate apare la orice vrsta, dar atinge un maximum de frecventa
de decada de mijloc
I.3. ETIOPATOGENIE
Principalele leziuni n colecistite acute sunt:

Congestia i edemul pereilor veziculei;

Colecistul este mrit, sub tensiune, cenuiu-roiatic, verziu sau albastruverzui, cu vasele seroasei congestionate;
Seroasa este acoperit de exudat inflamator; aderene n structurile
nvecinate;
Pereii veziculei tumefiai. La secionare elibereaz o bil subire,
albicioas sau muco-purulent, glbuie, tulbure sau hemoragic;
Pereii de culoare rou nchis, presrai pe seciune cu focare hemoragice i
purulente (n fazele avansate ale bolii);
Pe mucoas ulceraii mari, cu margini zdrenuite, acoperite cu placarde
purulente;
Denudarea muscularei, prin dispariia mucoasei pe teritorii largi (n formele
avansate ale bolii);
Microabcese la nivelul i infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare i
eozinofile (acolo unde nu mai exist mucoas);
n colecistita gangrenoas: vezicula presrat cu pete cenuii sau cu aspect
marmorat.
La deschidere se evacueaz un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;
Perforaia veziculei cnd procesul inflamotor este foarte avansat.
I.4.FORME ANATOMO-CLINICE
Inflamatia colecistului poate duce la leziuni variate care se manifesta diferit:
-Colecistita acuta catarala congestiva", in care colecistul este hiperemiat,
congestionat si cu pereii ingrosati de edem.
-Colecistita acuta flegmonoasa supuranta", in care peretele veziculei este
edematiat, prezint in grosimea sa microabcese.
-Colecistita acuta gangrenoasa necrotica", in care trombozele inflamatorii
din vasele peretelui colecistului, realizeaza zone de ischemie de culoare verde sau
negricioasa care ascund pareele de necroza.
-Colecistita acuta cu plastron plastron colecistic", in care colecistul inflamat
este acoperit de organele vecine, ficatul, stomacul duodenul, colonul transvers si
marele epiplon formnd un bloc inflamator" care acopera colecistul. Reprezint
modalitatea de reacie a seroasei peritoneale la prezenta procesului inflamator
acut.
Forme clinice particulare:
-Formele icterice: secundare in primul rnd litiazei coledociene, dar si
angiocolitei fara suport litiazic.
-Colecistita gangrenoasa: la vrstnici cu semne locale puine, dar semne
generale grave cu toxicomie. Diagnosticul este dificil insa, cea mai mica
suspiciune de colecistita gangrenoasa pretinde interventie chirurgicala.
-Colecistita enfizamatoasa: prezenta de aer in vezicula biliara la examenul
radiologie; este vorba de o infecie cu anaerobi de regula la un diabetic. Starea

generala alterata, febra, semnele locale usureaza diagnosticul. Radiologie se

observa prezenta de aer in vezicula cu eventual nivel hidroaeric.
-Colecistita acuta postoperatorie: ridica probleme de diagnostic pentru ca
simptomatologia se intriga in mare parte cu evoluia postoperatorie.
-Obstructia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent ntlnit
in patologia colecistitei acute. In peste 93% din cazuri este provocata de calculu
biliar care se oprete in (canalul) gtul cisticului sau canalul cistic, obstruarea
zonei infundibilocistice duce la stagnarea bilei in vezicula biliara, consecventa
fiind concentrarea bilei si creterea presiunii intraveziculare care comprima
vasele ce hrnesc pereii veziculei si in final determina inflamarea acuta a
acesteia.
Reasorbtia apei si a srurilor biliare de ctre mucoasa veziculei duce la
creterea concentraiei pigmentilor biliari de ctre carbonatul de calciu si a
colesterolului. Acest amestec de substante concentrate provoaca inflamatia
chimica si creterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat
de galndele mucoasei veziculei se acumuleaza in interiorul organului,
determinnd creterea presiunii intraveziculare, element patologic esenial in
producerea colecistitei acute. Creterea progresiva a presiunii intraveziculare are
drept consecina comprimarea vaselor sangvine si limfatice si perturbarea
hemodinamicii in vasele care hrnesc vezicula biliara. Comprimarea vaselor este
maxima in locul obstructiei datorita presiunii exercitate de ctre canalul inclonat
in canalul cistic sau in zona infundibilocistica. La bolnavii vrstnici,
aterosclerotici, sau diabetici, comprimarea circulaiei in zona de irigaie a arterei
cistice este mai accentuata, favoriznd inflamatia acuta, necroza ischemica si
perforaia veziculei biliare. Colecistitele acute primitive infectioase sunt rare si se
ntlnesc in special la copii. De cele mai multe ori infecia este secundara
modificrilor pe care le sufer continutul si pereii veziculei biliare dupa
obstructie. Infecia se grefeaza cu uurina datorita rezistentei sczute a pereilor
ischemiati aflai sub presiunea coninutului vezicular.
Dintre germenii care invadeaza secundar vezicula biliara, cel mai frecvent
intlniti sunt cei care provin din intestin cum este bacilul colii.
Mai rar infecia este provocata de clostridii, enterococ, salmonele, pneumococi si
stafilococi. Infecia se produce pe cale limfatica, alteori microbii ptrund in caile
biliare prin canalul coledoc, cnd infecia este provocata de germeni anaerobi
acetia determina o inflamatie particulara a pereilor veziculari si anume:
colecistita enfizematoasa numita si gangrena veziculara.
Calea hematogena portala: resorbia la nivelul intestinului si tranzitului
portal pna in ficat, de unde pe cale limfatica sau biliara se insamnteaza focarul
colecistic. Aceasta ipoteza este sustinuta de faptul ca ganglionul lui Mascongi
conine frecvent germeni microbieni.
Calea hematogena sistemica: dintr-un focar de infecie germenii trec in
circulaia generala si ajung pe cale arteriala la nivelul peretelui colecistic alterat,
unde se cantoneaza.

Calea canalara ascendenta: se presupune ca in anumite condiii germenii se

mica in douden in sens retrograd prin hepatocoledoc. Aceasta ipoteza este
discutabila deoarece in mod normal in douden nu sunt germeni.
Cea mai plauzibila rmne calea hematogena portala. Ca un focar secundar
s-ar mai putea meniona rolul enzimelor pancreatice in patogenia colecistitei
acute. In unele cazuri in bila recoltata din colecist s-a identificat prezenta
amilazelor.
I.5.SIMPTOMATOLOGIE
Toate colecistitele se manifesta prin colica biliara.
Colica este o durere paroxistica declanata de contractia defectuoasa a unor
organe cavitare.
Durerea: durerea abdominala este declansanta de regula de ingestia unor
alimente colecistochinetice (smntn, grsimi, frica, tocaturi, lapte, prjeli,
mezeluri, maioneza, oua, alcool), pot fi incriminate si produse celulozice ca:
fasolea, mazarea, varza, etc., alteori este vorba de o alimentatie dietetica, dar in
cantitati mari. Relaia cronologica cu masa este de mare valoare diagnostica
deoarece masa declanseaza colica in peste 93% din cazuri (3-5 ore dupa o masa
abundenta). Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare si
subxifoidiene (zona solara), de multe ori durerea incepe in epigastru unde poate
avea un caracter discret, continndu-se apoi cu violenta spre dreapta. Durerea se
datoreaza unor contractii spastice reflexe ale veziculei sau cailor biliare, de regula
durerea debuteaza in hipocondrul drept, iar iradierea sa este neuniforma,. In
colica biliara tipica durerea iradiaza dorsal in dreapta urcnd uneori spre vrful
omoplatului, mai rar cobornd in zona lombara. Tot att de caracteristica, este si
iradierea in umrul drept sau epigastru. Este posibila rareori si o propagare
descendenta spre flancul si fosa iliaca dreapta, extrem de periculoasa prin
confuzia diagnostica la care poate duce. Iradierea precardiaca se ntlnete de
regula la coronarieni. Intensitatea durerii este extrem de inegala. Se cunosc toate
variantele, de la cea justa la cea violenta. Modul de instalare, este de cele mai
multe ori brusc, dar poate fi si progresiv. Durerea este variabila, dar pe masura ce
procesul inflmator avanseaza, durerea devine persistenta si severa fiind exagerata
de micare, de zguduire si apasare in hipocondrul drept unde se afla punctul
cistic.
Durerea este insotita de multe ori si de late manifestari dintre care
fenomenele dispeptice cum sunt:
Greturile si vrsturile: sunt simptome constante. Se elimina iniial prin
voma alimentele consumate, stagnate obinuit intragastric, dupa care apare
continutul biliar, uneori in cantitati mari. Agresiunea fata de alimente este totala,
intoleranta gastrica este obinuita. Starea de disconfort abdominal se intensifica
cu blocare epigastrica sau alteori difuza datorata parezei intestinale. Eliminarea
de gaze, poate fi suprimata de constipatie ce de regula este prezenta. Pe lng
aceste semne pot apare balonari si eructatii.

Simptome generale: sunt multiple, bolnavul prezint: cefalee, febra, frison

si uneori stare de agitatie. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar
la coronarieni pot surveni crize anginoase veritabile. Cnd colecistita se asociaza
cu pancreatita, durerea iradiaza in baza, sau in regiunea lombara superioara
predominanta in stnga. Cnd procesul inflamator determina inflamatia veziculei
biliare intensitatea durerii din hipocondrul drept scade prin dispariia distensiei
veziculare, durerea generalizndu-se in tot abdomenul, datorita peritonitei biliare.
In general durerea abdominala din colecistita acuta, nu cedeaza dect parial sau
temporar la antispastice si analgezice. Cnd infecia cailor biliare predomina
bolnavul prezint frisoane sau senzaie de frison care paote fi insotit de
hipertermii. Inspirul profuncd poate intensifica durerea in hipocondrul drept.
Semne fizice: in majoritatea cazurilor, examenul obiectiv pune in evidenta o
cretere a sensibilitii hipocondrului drept si a poriunii superioare a flancului
drept. Hiperestezia poate fi evidentiata prin frecventa grilajului costal drept, att
in regiunea anterioara, ct si in cea posterioara.
Cnd inflmatia veziculei biliare determina gangrena pereilor acestuia si
perforarea ei, apare contractura musculara datorita iritatiei peritoneale (peritonita
biliara) cnd esuturile din jur prinse si ele in procesul inflamator formeaza un
bloc subhepatic. Palparea evidentiaza in circa 40% din cazuri o masa tumorala
inflamatorie cu sensibilitate vie, consistenta, eleastica si cu limite sterse situate in
regiunea veziculei biliare, imediat sub rebordul costal sau chiar in abdomenul
inferior.
Icterul: de obicei el are o intensitate modesta, este pasager, urmeaza apariia
durerii la mai multe ore si cedeaza spontan sub tratament medical. Apare la 25%40% dintre pacienii cu colecistita acuta si este dat de prezenta calculilor, de
pancreatita acuta cefalica, de compresiunea directa a cailor biliare principale prin
calcul incavat, in infundibilul vezicii biliare sau in c ist ic. Icterul mai poate fi dat
si de compresiunea indirecta a C.B.P. de ctre colecistul destins, ce poate apasa
prin tensiune coledocul sau mai este produs de constituierea unei fistule biliare.
Micrile respiratorii: sunt scurte, uneori sacadate, deorece respiraiile ample si
profunde intensifica durerea, prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare in
timpul coboririi diafragmului. Frecventa pulsului creste paralel cu temperatura
corpului.
I.6.DIAGNOSTIC POZITIV
Examenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la punerea
diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive i la
confirmarea vindecrii. Ele cuprind:
-analize biologice;
-analize radiologice;
-alte examene.

10

-HLG: in formele necomplicate, leucocitoza crescut pna la 15000

elemente/mm3. Creterea leucocitozei peste 20000 elemente/mm3, semnifica
existenta unei complicaii.
-Bilirubina: testele funcionale hepatice nu se modifica dect in rare cazuri,
cnd procesul inflamator invadeaza patul vezicular biliar si cnd parenchimul
hepatic al acestei zone este invadat de procesul necrotic pericolecistic.
-Hiperlibilirubinemia cu predominenta bilirubinei directe se inlneste numai
in cazurile asociate cu calculoza coledociana sau cnd procesul inflamator
cuprinde si coledocul
-Enzimele: transaminazele serice sunt crescute in cazurile in care colecistita
acuta evolueaza cu icter. Amilazele serice si urinare sunt crescute mai ales in
cazurile in care colecistita acuta evolueaza concomitent cu o pancreatita acuta.
Tubajul duodenal
n prctic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin
introducerea n duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:
-bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu.
-bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis.
-bila C (hepatic), galben clar.
Probele A, B i C se recolteaz n epubrete sterile care se vor examina din
punct de vedere:
Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n
numr mare (proces inflamator).
Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii).
Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur i antibiogram.
Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul.
La extragerea bilei pot aprea urmatoarele situaii patologice:
Lipsa bilei A arat existena unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare),
o hepatit toxic sau o intoxicaie cu ciuperci.
Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena unui cancer
duodenal sau al capului de pancreas.
Dac bila A iese tulbure exist o angiocolit.
Lipsa bilei B reprezint existena unui obstacol (calcul sau tumoare) la
nivelul colului vezical sau canalului cistic.
Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident
a strii bolnavului, relev o hipotonie biliar.
Lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic comun.
Apariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n
hipocondrul drept, relev hipertonie biliar.
Examene radiologice
Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci, vezicul
de porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul
fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoas n lumen i n peretele vezicular (n
colecistita emfizematoas).

11

Colecistografia: este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete

administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite,
care dau informaii asupra prezenei calculilor i asupra funciei colecistului.
Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de
contrast: Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (d
aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) i funcional (arat
puterea de concentrare, contractilitatea i evacuarea colecistului dup prnzul
Boyden). Se face cu pruden, doar atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%.
Are indicaie major n suspiciunea clinic de litiaz coledocian.
Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de explorare
radioizotopic.
Folosete ca trasor izotopul 99-Techneiu, asociat cu o substan care se
elimin din hepatocit n cile biliare.
Alte examene
Ecografia: este foarte valoroas n stabilirea diagnosticului de litiaz biliar.
Ea ofer informaii despre colecist, starea hepatocoledocului i modificrile
pancreatice satelite.
De obicei arat un colecist mrit n volum, foarte destins, cu peretele
ngroat, edemaiat, adesea cu dublu contur. Coninutul lui nu mai este transonic,
ci datorit puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, far umbr,
plutind n coninut. Frecvent se evideniaz calculi inclavai n regiunea
infundibulo-cistic.
Tomografia computerizat: poate preciza grosimea pereilor veziculari,
calculii (numr, dimensiune, aspect), densitatea coninutuli biliar. Se poate face
concomitent cu colangiografia.
Electrocardiograma: n caz de suferin coronarian preexstent, colecistita
acut accentueaz fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de
angin la vechii anginoi, att clinic ct i electrocardiografic.
I.7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ntotdeauna colecistita acut este suspectat n prezena unei colici biliare,
de intensitate mare i constant, rezistent la terapia analgezic i antispastic,
nsoit de febr i de aprare muscular, la un bolnav cu trecut biliar i eventual
cu semne radiologice de litiaz biliar.
Colecistata acut terbuie difereniat de:
-Pancreatita acut;
-Ulcerul gastro-duodenal perforat;
-Litiaza vezicular;
-Cancerul vezicular;
-Infarctul miocardic;
-Colica reno-ureteral dreapt;
-Apendicita acut cu sediu subhepatic.

12

-Pancreatita acut se suspecteaz mai degrab la brbaii sub 50 ani, care

prezint durere cu sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai puin exprimate
i o cretere marcat a enzimelor pancreatice n: snge, urin, lichid de ascit.
Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare mzscular mai intens
i mai extins, nsoit de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna
gazoas subdiafragmatic). Matitatea hepatic dispare.
Litiaza vezicular fr inflamaie creeaz confuzie prin prezena unei colici
intense i persistente. Nu se nsoete ns de aprare muscular i semne acute de
inflamaie.
Rar, colecistita acut poate simula un infarct miocardic, al crui diagnostic
se precizeaz prin electrocardiogram i sindromul biomural specific.

I.8.EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC

Evoluia depinde de extinderea procesului inflamator pur. Complicaiile
colecistitei acute sunt multiple si deseori grave. Isusirea lor atrage atentia asupra
unor posibilitati evolutive de temut. Subliniem in special coleperitoneul localizat
sau generalizat. Acesta survine prin perforaia formelor flegmonoase. Sediul de
electie este regiunea fundica a colecistului, mai slab vascularizat.
Colecistopancreatita acuta, forma clinica de mare severitate sugerata de
accentuarea vrsturilor, iradierea durerii in bara" spere hipocondrul stng,
alterarea strii generale si certificata de creterea impostanta a amilazelor serice si
urinare.
Angiocolita acuta severa exprimata prin durere, febra, frison si icter ce
amplifica tabloul iniial al colecistitei acute.
Supuratiile pericolecistice sunt de cele mai multe ori consecina evoluiei
unei colecistite acute neglijate sau tratate exclusiv prin mijloace medicamentoase.
Abcesele ce se constituie in aceste cazuri pot fi multiple si au localizari variate, in
jurul veziculei biliare juxtacoledociene sau in patul hepatic al colecistului.
Simptomatologia clinica nu este in totdeuna evidentiata, evoluia lor poate
imbraca un caracter torpid, trenant, cu semne generale si locale sterse.
Pediculita scleroasa cointeresarea inflamatorie si infecia torpida de
vecinatate pot duce la constituirea unor leziuni fibroase a pediculului hepatic,
adevarate complicaii cnd afecteaza coledocul. Fistulele biliare pot fi externe
precedate de de formarea unui flemon al peretelui abdominal in aria de proiecie a
colecistului, urmata de constituirea unor leziuni fibroase apediculului hepatic,
adevarate complicaii cnd afecteaza coledocul.
Ileusul biliar consecina a eliminrii printr-o fistula colecisto-duodenala a unui
calcul voluminos, care va conduce la obstructia lumenului jejunului sau ilconului.

13

Peste o treime din bolnavi fac complicaii severe si fiecare din aceste complicaii
ingreuneaza tratamenul chirurgical, mrete mortalitatea operatorie. Letalitatea
creste odata cu vrsta si in condiiile unei boli sistemice. Printre factorii de risc
care agraveaza prognosticul: prezenta formaiunilor tumorale in hipocondtul
drept, icterul, leucocitoza mai mare de 20000 elemente/mm3.
In colecistita gangrenoasa, mortalitatea se apropie de 100% daca nu se aplica
tratamentul chirurgical. La bolnavii cu perforaie veziculara, prognosticul depinde
si de intervalul dintre debutul crizei si momentul interveniei chirurgicale. Cu ct
intervalul este mai scurt, cu att prognosticul este mai bun.
I.9.TRATAMENT
Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical i
profilactic.
Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea
diagnosticului exact, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii de baz i aplicarea
tratamentului adecvat.
Tratamentul medical
Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se
face prin administrarea de injecii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore,
Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiol n criz. n formele hiperalergice sub
strict supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac
durerea nu cedeaz nici la acest tratament i intervenia chirurgical nu se
impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai aplic pungi de ghe
pe hipocondrul drept. Nu se administreaz morfin pentru c aceasta crete
spasmul cilor biliare.
Spasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el
la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui
se folosete: Papaverin 320 g (8 fiole) n 24 ore; Nitroglicerin 1-2 mg (2-4
tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi;
Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent i Miofilin 240-280 mg (1-2
fiole/zi) i.v. lent.
Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului
medical.
Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz secreia
pancreatic, fluxul biliar i kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n
exces produce distensie gastric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice
privitor la fluxul i kinetica biliopancreatic. De asemenea, staza i distensia
gastric produc vrsturi.
Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiraia
gastric prin sonda nasofaringian plasat n regiunea antropiloric, prin

14

suprimarea alimentaiei orale, inclusiv a hidratrii orale i prin administrarea unei

medicaii anticolinergice care se adreseaz i ndeprtrii spasmului musculaturii
netede (sulfatul de atropin i scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitic i
caloric.
n formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel
sau suntoare.
n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se
face n primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 510%, tamponate cu insulin: 1 U insulin ordinar pentru 2 g glucoz. Se mai
adaug vitaminele B1, B6, C, cte 2 fiole/zi, precum i soluii de electrolit (Na+,
K+, Ca2+) n raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidrataia i alimentaia
parenteral se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n cazurile favorabile n
care procesul inflamator se remite treptat.
Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de
importante. Cel puin n faza iniial a colecistitei acute calculoase sau
necalculoase dar obstructiv, infecia lipsete. Pe msur ce procesul inflamator
evolueaz, vezicula biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli i
enterococ.
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i
pentru tratamentul infeciei primitive i secundare sunt: severitatea formei clinice,
cointeresarea peritoneului i tratamentul antibiotic anterior.
Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina
administrat i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd
concentraii considerabile n cile biliare, este activ asupra germenilor gram (+)
penicilino-sensibili (enterococi) i asupra bacililor gram (-), cu excepia
piocianicului.
n cazurile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte
antibiotice, se indic urmtoarele asocieri:
Ampicilin i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. +
Metronidazol n perfuzie lent 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz ca mai sus).
Gentamicin (aceeai doz ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporina din
generaia a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.
La tratamentul medicamentos se mai adaug:
-antiseptice i eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin
nsoite de clisme evacuatoare.
-antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.
-sedative: Hidroxizin, Diazepam.
Tratamentul dietetic

15

n prima zi dup criza acut se administrez regim hidro zaharat: ceai slab
de mueel sau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase
cedeaz, se adaug pine prjit i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se
introduc alimente uor digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de
zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau
perioare, unt, compot, peltea sau mere.
Dup externare bolnavul va ine un regim de cruare 6 luni - 1an cu:
legume cu celuloz fin, fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz
de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, pete
rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras i
fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui,
rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze
crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml
castravete).
Tratamentul chirurgical
Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare (95%).
Tratamentul indicat este chirurgical i se efectueaz n trei situaii:
-operaia de urgen;
-operaia precoce;
-operaia ntrziat.
Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la internare o
complicaie (perforaie, colecisto-pancretit) sau la care boala progreseaz rapid
spre stare toxic.
n majoritatea cazurilor se face o operaie precoce n primele 72 ore de la
internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan
elementar al strii bolnavului i pentru un tratament preoperator antispastic,
antibiotic i de reechilibrare hidroelectrolitic. Se evit intervenia dupa mai mult
de 10-12 zile, cnd leziunile inflamatorii pericolecistice tind s se organizeze i
disecia devine dificil i primejdioas.
Operaia ntrziat este rezervat pacientului cu simptome mai blnde. n
aceast situaie se corecteaz mai nti afeciunile asociate pentru micorarea
riscului operator. Tot o operaie ntrziat se face pacientului cu simptome uoare
i difuze, la care diagnosticul nu este clar de la nceput. n acest caz se intervine
dup 6-8 sptmni de la criza acut iniial. Aceast abordare a bolii necesit
dou spitalizri, o perioad mai lung de incapacitate fizic i nu scade
semnificativ mortalitatea i morbiditatea fa de operaia precoce.
n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale:
Colecistectomia laparoscopic

16

Realizat pentru prima oar n 1987, n Frana, colecistita laparoscopic se

practic ncepnd din 1993 n Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar
Bucureti. Ea are la baz cteva principii:
Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitii abdominale,
prin insuflarea n cavitatea peritoneal a unui gaz neinflamabil (CO 2), pn la o
presiune de 12-15 mm Hg.
Introducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu O = 5-10 mm.
Laparoscopul, la care este ataat o camer de luat vederi se introduce
printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permind
inspecia ntregului spaiu intraperitonial. Camera de luat vederi ataat de telescop
mrete de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale
spre cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucreaz cu
unul sau dou instrumente n timp ce ajutorul focalizeaz permanent cmpul
operator. n timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliar este rezecat i
apoi extras din abdomen, printr-o plag de trocar.
Avantajele acestui tip de intervenie sunt: durere postoperatorie minim,
spitalizare scurt, convalescen mult redus fa de colecistectomia clasic,
reluarea alimentaiei complete i a activitii fizice integrale la scurt timp i
cicatrice postoperatorii miniscule.
Contraindicaiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiene
respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul
pericolecistic.
Complicaia major este rar: lezarea ci biliare principale. Ea necesit o
intervenie de refacere a continuitaii scurgerii bilei n tunul digestiv.
Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice
depind n mare parte de experiena, manualitatea i spiritul de orientare al
chirurgului.
Colecistostomia
Const n drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer i
dac este posibil evacuarea calculilor. Dei nu asigur vindecare, poate constitui
soluia de salvare a unui bolnav aflat n stare grav, care nu poate suporta o
intervenie chirurgical. Ulterior dup depirea pericolului vital imediat i
ameliorarea strii bolnavului se va interveni chirurgical.
Colecitectomia
Este intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar i canalul
cistic. Intervalul optim de efectuare este ntre ziua a patra i a aptea de la criza
acut, cnd procesel plastice i aderenele periveziculare nu s-au organizat nc.
Intervenia se face cu anestezie general.
Calea de abordare poate s fie anterograd sau retrograd, prima fiind
preferat pentru c expune mai puin la riscul lezrii cii biliare principale.

17

ngrijirile postoperatorii sunt cele obinuite ntr-o intervenie pe abdomen.

Antibioterapia continu cu formula iniial preoperator (se prefer Ampicilina).
Creterea mortalitii prin colecistita acut este consecina vrstei avansate,
severitii litiazei biliare cu evoluie ndelungat i temporizrii nejustificate a
formei sale acute. Avnd n vedere aceste elemente, ct i faptul c tratamentul
nechirurgical nu d rezultate satisfctoare, orice litiaz biliar are n prezent
indicaie operatorie.
Tratamentul profilactic
Urmrete prevenirea factorilor care favorizeaz apariia afeciunii:
-Depistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate.
-Tratarea dischineziei biliare i a diabetului zaharat.
-Depistarea i tratarea chirurgical a litiazei biliare.
-Combaterea obezitii.
-Tratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor din climax.
-Alimentaia echilibrat, preparat corespunztor, fr exces de grsime.
-Combaterea tendinei de staz biliar cu: diet, ceaiuri, ape minerale.

CAPITOLUL II
STUDIUL PE CAZURI

II.1.CAZUL NR. 1
Prezentarea cazului
Domnul MS, in vrsta de 21 de ani, cu domiciliul in Beius, de profesie student,
este internat in spitalul de urgenta cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica.
La internare bolnavul afirma ca prezint dureri in hicondrul drept, greuri,
vrsturi, febra 38,5 C. La examenul obiectiv se evidentiaza contractura
musculara si durerea provocata in zona colecistului
In urma examenelor clinice si de laborator se intervine chirurgical realizndu-se
colecistectomie.

18

Culegere de date
Nume si prenume: M. S.
Vrsta:
21 ani
Sex:
Masculin
Stare civila:
Necstorit
Ocupaie:
Student
Limba vorbita:
Romna
Religie:
Ortodox
Rasa:
Alba
Examenul obiectiv:
Stare generala:
Alterata
Stare de contienta:Prezenta
Facies:
Palid
Tegumente si mucoase: Palide
Respiraia: dispneeica cu raluri bronsice: 22 r/min
Zgomote cardiace ritmice 87 batai/min, T.A = 130/90 mm Hg
Vrsturi alimentare, contractura musculara, si hipersensibilitate la atingerea
peretelui abdominal, meteorism.
Glob vezical

Problemele pacientului postoperator

Dispnee
Febra
Durere
Glob vezical
Meteorism
Constipatie
Imobilizare
Senzaie de voma
NEVOI PRIORITARE
-nevoia de a respira
-nevoia de a-si menine temperatura corpului in limite normale
-nevoia de a se alimenta si hidrata
-nevoia de a elimina
-nevoia dea fi curat
-nevoia de a se odihni

19

CAZUL 1
PLAN DE NURSING
NGRIJIRI POSTOPERATORII
Nevoia
Diagnosticul
Obiective
fundamental
a
Nevoia de a Pacientul prezint Meninerea
respira
dificultate
in libera a cailor
respiraie datorita respiratorii
obstructiei cailor superioare
respiratorii
de Asigurarea
ctre
secreiile unei respiraii
traheo- bronsice eficiente
abundente,
manifestate prin:
dispnee,
raluri
bronsice
si
R=22r/min

Nevoia de a
menine
temperatura
corpului in
limite
normale

Stare
febrila Scaderea
T=38,5C
si febrei
transpiraii reci Eliminarea
datorita
transpiraiei
procesului
infectios

Interventii
Autonome

Evaluare
Delegate

- Urmresc amplitudinea si
frecventa respiraiei si notez in
F.O valorile constatate;
- Poziionez bolnavul in vederea
obinerii unei mai bune respiraii,
poziia semiseznda;
- aspir secreiile pt.a uura
respiraia bolnavului;
- instruesc bonavul in vederea
efecturii
exercitiilor
de
gimnastica respiratorie;
- invat bolnavul ca atunci cnd
tuete sa elimine sputa in tavita
renala;
- colectez si urmresc caracterele
sputei.
- Masor si notez temperatura si o
notez in F.O
- Mosor funciile vitale si notez in
F.O.
- Asigur o temperatura adecvata in
camera, si o imbracamite lejera

20

- pacientul a fost aezat in

poziie
semiseznda,
poziionarea adecvata unei
respiraii mai silenioase,
dispneea fiind diminuata;
- in urma exercitiilor
respiratorii, pacientul afirma
ca respiraia s-a normalizat
R=18r/min

La
indicaia
medicului
administrez:
antitermice:
algocalmin 1
fiola i.m, si

- Am notat parametrii vitali

in F.O.: puls, T.A., R, T, si
diureza;
- Masor si notez cantitatea
de lichide ingerate si
eliminate;

- Administrez o hidratare corecta a

bolnavului orala si parenterala pt
evitarea deshidratrii;
- Schimbarea poziiei pacientului
din 2 in 2 ore pt evitarea
complicaiilor pulmonare
- Schimbarea lenjeriei de corp ori
de cte ori este nevoie
Nevoia
fundamental
a
Nevoia de a
se alimenta
si de a se
hidrata

Diagnosticul

Obiective

indometacin
supozitoare
antibiotice:
ampicilina 500
mg

Interventii
Autonome

Temperatura
din
camera=20C,
- Am asigurat igiena
tegumentelor si mucoaselor

Evaluare
Delegate

Dificultate in a
se alimenta si
hidrata datorita
imobilizrii,
inapetentei si a
sezatiei
de
voma

Pacientul
- Hidratez pacientul cu cantitati
alimentat
si mici de ceai sau suc de finee
hidratat pe cale - Urmresc si notez in F.O.
orala
cantitatea de lichide si alimente
ingerate de bolnav
- Urmresc respectarea dietei
prescrise;
nainte si dupa masa ofer
bolnavului apa pentru clatirea
gurii;
- Administrez alimente pacientului
pe cale orala, numai dupa ce m-am
asigurat ce senzaia de voma a
disprut
Nevoia de a Dificultutate in Asigurarea unor - Pt. eliminarea globului vezical
elimina
a
mictiona eliminri
moez o sonda vezicala Foley

21

Administrez soluii
perfuzabile:
glucoza
5%
lOOOml si dextran
70%-500 ml.
Administrez
medicatie
antivomitiva:
Emetiral 2 dr/zi;

Pacientul a fost
hidratat parenteral
cu dextran 70% si
glucoza 5%, iar
oral
a
primit
cantitati mici de
ceai neindulcit.
Senzaie de voma a
disprut revenindui apetitul si reuind
sa-si
insuseasca
regimul prescris

Pt
evitarea Bolnavul elimina
constipatiei
urina in primele 2

datorita
corespunztoar
tulburrilor de e de urina si
tranzit
fecale
intestinal,
manifestate
prin
glob
vezical
si
meteorism

Nevoia
fundamentala
Nevoia de a fi
curat si de a
avea
tegumentele
integre

Diagnosticul

respectnd condiiile de asepsie;

-Prevenim
apariia
infeciilor
urinare prin manevre sterile si aplic
un unguent antibiotic in jurul
meatului urinar;
- Masor si notez in F.O. diureza;
- Montez tubul de gaze;
- Urmresc plaga operatorie si
notez cantitatea si calitatea
secreiilor;
- Urmresc buna funcionare a
tubului de dren si aspir de mai
multe ori cu seringa secreiile de la
nivelul lui

Obiective

administrez
laxative: ulei de
ricin, dulcolax etc.
Administrez
diuretice:
furosemid 2 fiole
i.m.

Interventii
Autonome
Delegate
Incapacitate
Asigurarea
- Ajut pacientul la efectuarea toaletei
in
a-si igienei
corporale a bolnavului, pe segmente
menine
tegumentelor ale corpului, cu apa calda;
igiena
si mucoaselor - Evit obosirea pacientului;
corporala
- Schimb pansamentul plcii de cte
datorita
ori este nevoie;
imobilizrii
- Schimb poziia bolnavului pentru
postoperatorii
prevenirea apariiei escarelor;
manifestata
- Asigur curatenia si comoditatea
prin
patului cu lenjerie curata si bine

22

zile cu aj. Sondei

Foley,
avnd
caractere normale;
Sonda
este
permeabila,
iar
pacientul
nu
prezint semne de
infecie urinara;
a 3-a zi bolnavului
i-am scos sonda
urinara,
acesta
fiind capabil sa
urineze normal

Evaluare
- Am efectuat toaleta
bolnavului cu un prosop
nmuiat in apa calda,
toaleta efectuata pe
regiuni;
- Am schimbat lenjeria
de pat si de corp si am
fcut tot posibilul plgii
sa fie nemicat si curat;

tegumente
urt
mirositoare si
murdare
precum si prin
mucoase
uscate
Nevoia de a Dificultate in
dormi si a se satisfacerea
odihni
orelor
de
somn datorita
strii
postoperatorii
, a febrei si a
durerii
manifestata
prin oboseala
si apatie

intinsa;
- Frictionez cu alcool si pudrez cu talc
regiunile expuse la presiune;
- Urmresc buna funcionare a tubului
de dren pentru a nu pata lenjeria sau
tegumentele
In
urmatoarele 3
zile bolnavul
va reui sa-si
satisfaca un
numr de ore
de
somn
corespunzto
r strii lui
generale
precoce

- Asigur condiii de microclimat camera fiind aerisita si incalzita;

ndeprtez
factorii
psihici
nefavorabili,
- Asigur linitea in camera;
- Institui repaus intelectual bolnavului;
- Asigur poziie optima in pat si
confort de care pacientul sa se bucure

23

Administrez
:
algocalmin,
piafen i.m.;
Administrez
hipnotice
seara inainte
de culcare

- In prima zi pacientul
datorita durerile a dormit
doar 3 ore in timpul
nopii, a primit medicatia
prescrisa;
- In a doua zi pacientul a
dormit 6 ore in timpul
nopii si a mai recuperat
si in timpul zilei;
- In cea de a treia zi
pacientul nu mai are
probleme in satisfacerea
orelor de somn, mediul
din salon si condiia lui
permitndu-i acest lucru.

II.2.CAZUL NR. 2
Prezentarea cazului
Doamna A.M, in vrsta de 39 de ani, cstorit cu domiciliul in Beius, se prezint
de urgenta si este internata in secia de Chirurgie cu diagnosticul de colecistita
acuta. La internare bolnava prezint dureri puternice in hicondrul drept si
epigastru, insotite de cefalee, greuri, vrsturi, contractura musculara a peretelui
abdominal. Pacienta declara ca se cunoate cu litiaza biliara de 2 ani. In ultimul
timp durerea din epigastru si hipocondru drept este accentuata la efort fizic si
psihic. Durerea apare cu regularitate noaptea, intre orele 2 si 4, are o legatua cu
alimentatia si cedeaza de la sine. In anul 2004 pacienta a suferit o
apendictocemie. La internare s-au masurat T.A. = 120/80 mmHg, P=73 batai/min,
G=69 Kg, R = 15 respiratii/min. Pacienta va fi supusa unor examene, urmnd ca
apoi sa se intervin chirurgical.
Culegere de date
Nume si prenume: A. M.
Vrsta:
39 ani
Sex:
Feminin
Stare civila:
Cstorita
Limba vorbita:
Romna
Religie:
Ortodox
Rasa:
Alba
Examenul obiectiv:
Stare generala:
Satisfacatoare
Stare de contienta:
Prezenta
Stare de nutritie:
Buna
Facies:
Terifiant
Tegumente si mucoase: Palide
Respiraia:
15 r/min
T.A = 120/80 mm Hg, P= 73 batai/min,
G= 69 Kg
Abdomen: contractura musculara, este dureros la palpare in hipocondrul drept si
epigastru. Diureza: mictiunifiziologice

24

Problemele pacientei preoperator

-Anxietate
-Furie
-Revolta
-Anorexie
NEVOI PRIORITARE
-nevoia de a comunica
-nevoia de a bea si a mnca
-nevoia de a se odihni.
-nevoia de a fi curat

25

CAZUL 2
PLAN DE NURSING
NGRIJIRI PREOPERATORII
Nevoia
Diagnosticul
fundamental
a
Nevoia de a Pacienta
comunica
prezint
dificultate in
a-si exprima
sentimentele
datorita
anxietatii si
este
ingrijorata de
actul operator
la care va fi
supusa,
manifestata
prin
negativism si
teama
Nevoia de a Pacienta
dormi si a se prezint
odihni
dificultate in a
se
odihni,
fiind copleita

Obiective

Interventii
Autonome

Evaluare
Delegate

Pacienta
sa
comunice si sa-si
exprime
sentimentele;
Pacienta sa aibe o
viziune
buna
asupra
desfasurarii
actului operator.

- ncurajez pacienta sa-mi

comunice strile sufletesti prin
care trece;
- ncurajez pacienta sa-mi puna
ntrebri
despre
interventia
chirurgicala si consecinele ei;
- Ii explic necesitatea efecturii
interveniei chirurgicale;
- O a asigur de buna pregtire si
profesionalismul
echipei
de
medici ce o vor trata;
- Calmez psihic pacienta si*
inlatur factorii perturbatori;

Pacienta
sa
doarma 8 ore pe
noapte si ziua
inca 2-3 ore

- Sftuiesc pacienta sa cteasca

seara, inainte de culcare ceva
interesant pt a-i alunga gndurile
nefavorabile;
- Asigur pacientei un pat comod

26

- in prima zi pacienta a
reuit sa-mi comunice
ceea ce o frmnt si
temerea fata de actul
operator, fiind foarte
interesata de modul de
desfasurare al operaiei;
- pacienta a acumulat
informaii referitoare la
interventia chirurgicala;
- a doua zi pacienta este
pregtit psihic pentru
operaie, fiind mult mai
linitita, iar familia o
sprijin.
La indicaia
medicului
administrez:
diazepam

- In primele doua zile

somnul pacientei a fost
agitat si de scurta durata;
-Pacienta nu a reuit sa
doarma in timpull zilei;

de
gnduri,
manifestata
prin oboseala
si apatie
Nevoia
fundamentala
Nevoia de a se
alimenta si de a
se hidrata

Diagnosticul

Dificultate in a
se alimenta si
hidrata datorita
anorexiei
si
lipsei
de
acomodare
cu
condiiile
din
spital
manifestata prin
inapetenta
si
consum
insuficient
de
alimente
si
lichide
Nevoia de a Datorita lipsei de
avea
informaii,
tegumentele
pacienta prezint
curate si integre dificultate
in
pregatirea
tegumentelor,

Obiective
Pe parcursul a
6 ore pacienta
sa
fe
alimentata si
hidratata
corespunztor

Pe parcursul a
doua
zile
pacienta sa fie
informata cu
privire
la
pregtirile

si o camera aerisita;
- Asigur pacientei un climat
linitit si de sigurana; Sftuiesc
pacienta sa doarma Ia amiaza 1-2
ore/zi

- A treia zi pacienta s-a

trezit dis de dimineaa si
nu a mai putut dormi,
neputnd sa-si satisfaca
numrul necesar de somn.

Interventii
Autonome
Explic pacientei necesitatea de a
mnca tot ce i se serveste, fiind
necesar sa aiba o greutate
corespunztoare, sa fie astfel
pregtit
pentru
perioada
postoperatorie si perioada de
convalescenta;
O determin sa consume lichide
suficiente;
O determin sa consume fructe
proaspete, lapte, legume si carne
slaba

Evaluare

- Efectuarea de baie generala in

seara premergtoare interveniei;
- Facem cu o zi inainte de
interventie,
toaleta
regiunii,
indepartarea
pilozitatii,
facem
dezinfectia regiunii cu alcool 70 si

27

Delegate
Administre
z pacientei
polivitami
ne
si
minerale

pun
perfuzie
endovenoa
sa cu ser
fiziologic
500 ml

-dupa
ce
a
primit
polivitaminele si mineralele
pacienta a mncat 750 ml
lapte, un ou si supa de
pasere;
- mai trziu lipsa poftei de
mncare a disprut, pacienta
primind o alimentatie uor
digerabila, la sfrsitul celor
sase ore pacienta nu mai
prezenta dificultate in a se
alimenta si hidrata.
- pacienta nu prezint
afeciuni ale pielii;
- tegumentele pacientei sunt
curate si integre, pacientei
facndu-i-se baie generala;
- am indepartat lacul de pe

mucoaselor
si
fanerelor pentru
actul
operator
cauzata de lipsa
cunotinelor
medicale,
manifestate prin
prezenta
pilozitatii
in
regiunea
cmpului
operator,
prin
prezenta rujului
pe buze si lacului
de unghii.

preoperatorii;
Pacienta
sa
prezinte
tegumentele,
mucoasele si
fanerele
pregtite
pentru
operaie
in
timp de 2 zile.

se acopera cu compresa sterila;

- Cu ocazia pregtirii cmpului
operator, observ daca in vecinatate
nu exista puncte de folicultura,
eczeme, intertigo, deoarece acestea
sunt surse de infecie preoperatorie;
- ndeprtez lacul de pe unghiile
pacientei;
- Atentionez pacienta sa nu-si mai
dea cu ruj;
- masor functiile vitale si le notez in
F.O.;
atentionez pacienta ca inaite de
intrarea in sala de operaie sa-si
goleasca vezica urinara;
- pregtesc materialele necesare
pentru perfuzie.

28

unghii;
pacienta
nu
prezint
pilozitate in zona operatorie;
- inainte de intrarea in sala de
operaie pacienta si-a golit
vezica urinara si i-am fcut
clisma evacuatoare;
- in timp de doua zile
pacienta
a
acumulat
informaiile necesare cu
privire
la
pregatirea
preoperatorie,
ea
fiind
pregtit pentru interventia
chirurgicala

II.3.CAZUL NR. 3
Prezentarea cazului
Doamna P.C., in vrsta de 42 de ani, cstorit, cu domiciliul in Beius, de profesie
invatatoare, se prezint de urgenta in 03 martie 2015 ora 18, si este internata in
secia de Chirurgie cu diagnosticul de colecistita acuta.
In urma interviului, bolnava acuza dureri in hipocondrul drept, greaa, vrsturi,
pirozis, eructatii, frison, balonari postprandiale si scaune diareice.
La examneul obiectiv se evidentiaza contractura musculara si diareea. La
internare s-au masurat T.A. = 130/90 mmHg, P=82 batai/min, G=70 Kg, R = 18
respiratii/min si T= 38,5C.
Culegere de date
Nume si prenume: P.C.
Vrsta:
42 ani
Sex:
Feminin
Stare civila:
Cstorita
Limba vorbita:
Romna
Religie:
Ortodox
Tegumente si mucoase: Palide T=38,5C
Respiraia:
18 r/min
T.A = 130/90 mm Hg, P= 82 batai/min,
G= 70 Kg
Pacienta prezint contractura musculaturii abdominale in hipocondrului drept si
hipogastru si durere in zona colecistului. Mictiuni fiziologice: D = 17000 ml/zi
Problemele pacientei
-Durerea si Anxietate
-Eliminri inadecvate (scaune diareice si vrsturi
-Hipertermie 38,5C
-Nu doarme si nu se odihnete corespunztor
NEVOI PRIORITARE
nevoia de a evita pericolele
-nevoia de a elimina
-nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale
-nevoia de a dormi si a se odihni
CAZUL 3
PLAN DE NURSING

Diagnosticul

Obiective

Interventii

Evalu

29

Autonome
Pacienta
prezint - Pacienta sa - pun comprese alcoolizate pe
dureri puternice in -si
abdomen si aplicaii calde;
hipocondrul drept si diminueze
- creez un mediu linitit de relaxare;
anxietate
datorita durerea
in - conving pacienat sa aiba ncredere in
procesului
termen
de echipa medicala;
inflamator de la trei zile
- asigur repaus fizic si psihic;
nivelul colecistului,
- explic pacientei ce proceduri
manifestata
prin:
medicale va suporta;
dureri
in
- pregtesc pacienta pentru examenul
hipocondrul drept,
radiologie al cailor biliare.
anxietate, teama
Pacienta
prezint Pacienta sa in primele zile pacienta va primi o
scaune
diareice, fie hidratata alimentatie hidrica;
greaa , vrsturi si fiziologic in servesc pacientei ceaiuri neindulcite
imposibilitatea de a termen
de de menta si de mueel, supa de
se
hidrata trei zile
morcovi si zeama de orez;
corespunztor,
treptat introduc in alimentatia bolnavei
datorita inflamatiei
mici cantitati de carne skaba fiarta,
colecistului,
brnza de vaci, pine prjit;
manifestata
prin
pregtesc pacienta pentru sondaj
deshidratare,
duoadenal.
adinamie,
tegumente
si
mucoase uscate.
Pacienta
prezint Pacienta sa - supraveghez si notez in F.O. funciile
imposibilitate in a-si aiba
vitale: puls, T.A., respiraie si
pastra temperatura temperatura temperatura;
corpului in limite corporala in - hidratez pacienta in funcie de
normale
datorita limitele
pierderile de lichide si electroliti prin
procesului infectios normale 36- transpiraie;
de
la
nivelul 37C, in 3 - aplic pungi cu gheata in axile;
colecistului,
zile.
- temperatura in camera va fi de 2
manifestata
prin
IOC.
temperatura ridicata
si
transpiraii
ambundente.
Pacienta
prezint Pacienta sa - incurajez pacienta sa comunice;
dificultate
in
a poata dormi - creez un climat de ncredere si de
dormi si a se odihni 8 ore pe zi in sigurana;
datorita anxietatii si decurs de 3 - informez pacienta cu privire la boala
durerii, manifestata zile
de care sufer;
prin insomnie si
- ntocmesc mpreuna cu pacienta un
nelinite
orar de odihna;
- invat pacienta sa practice tehnici de

30

Delegate
administrez
medicatia
analgezica
si
antispastica.

administrez
pacientei medicatia
simtomatica;
administrez
analgezice,
spasmolitice
si
antimicrobiene.

- du
pacien
stare
confo

- am
medic
simpt
- am
regim
actual
- pe p
3 zil
fost
coresp
un tra
fiziolo

recoltez
produse
pentru examene de
laborator;
administrez
medicatia
antiinfectioasa.

Administrez
pacientei sedativele
prescrise de catre
medic

- paci
mai
liniti
- in ti
ea a
doarm
noapt

relaxare;
- asigur condiii optime in camera
pentru sporirea confortului;

CONCLUZII
In aceasta lucrare am avut posibilitatea sa tratez un aspect al meseriei de
asistent medical, si anume posibilitatea de dialoga cu pacienii, de a avea o
legtur strnsa cu pacientul. Astfel a trebuit sa cunosc strile sufletesti prin care
au trecut pacienii, sa incerc sa-i linistesc si sa-i ncurajez sa poata trece peste
aceste situatii.
Eforturile mele in acest sens, nu au avut rspunsul in
cazul domnului M.S. in vrsta de 21 de ani, care fiind la prima internare a avut o
atitudine negativa fata de actul medical, fiind convins ca boala sa este
necrutatoare si ca eforturile medicului si asistentei medicale sunt de prisos.
Celelalte doua paciente, doamna A.M. in vrsta de 39 ani si doamna P.C. in
vrsta de 42 de ani, urmrite de mine pe parcursul spitalizrii, au fost mai
cooperante, ceea ce s-a materializat intr-o buna colaborare. Lor le-am putut
explica diferite proceduri medicale, reuind in acest fel sal le ctig ncrederea, sa
le reduc teama, bolnavii tiind ceea ce urmeaza sa lifaca. In cazul celor trei
pacieni ngrijii de mine, pe parcursul spitalizrii nu au aparut complicaii,
singurele probleme postoperatorii au fost: sonda vezicala, sonda de oxigen, tubul
de dren. Un alt aspect al ngrijirii acordate de ctre mine a vizat reacia si
activitatea familiei si a pacienilor vis-a vis de adaptarea psihosociala a
pacientului. Astfel a aparut o problema in cazul doamnei A.M., care nu a putut
beneficia de prezenta famliei timp mai ndelungat asa cum si-ar fi dorit si as fi
dorit si eu. naintea externrii am purtat discuii cu pacienii, le-am explicat
imortanta respectrii indicaiilor medicale privind modul de viata, eventual
tratamentul urmat la domiciliu, prezenta la control la data stabilita de medic si nu
ultimul rnd daca apar complicaii.

31

BIBLIOGRAFIE:

1- ANA TOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI Editura si Pedagogica Bucureti

2-CHIRURGIE sub redacia Al. PRISCU, Editura Didactica si Pedagogica
Bucureti
3- MEDICINA INTERNA sub redacia C. BORUNDEL, Editura ALL
4- TEHNICA NGRIJIRII BOLNAVULUI de dr. C. MOZES, L. CRINIC,
Editura si Pedagogica Bucureti
5- URGENTE MEDICO CHIRURGICALE de Lucretia TITIRCA, Editura
MEDICALA

32