Sexo: M___ F____

Edad: ________

1.- Presentas cuadros de estrs, ansiedad o depresin durante el semestre?

___Frecuentemente

___En algunas ocasiones

___Nunca

2.-Si respondiste s, cules factores crees que los provocan?

____Tareas

____Exmenes ____Trabajos

___ Limpieza de material de laboratorio

___ Trfico

___ Todos los anteriores Otro:____________

3.- Qu actividades realizas para suprimir estas emociones?

___ Estudiar

___ Hacer ejercicio

___ Utilizar la computadora

___ Ver la televisin

___ Salir con amigos

___ Todas las anteriores

___ Comer

___ Ninguna

4.- Qu agentes externos afectan tu desempeo acadmico?

___Familiares ___Amistades ___Econmicos ___Situacin sentimental ___Ninguno ___Todos los anteriores
5.- Trabajas y estudias al mismo tiempo?

___S

___No

___Ya no, pero antes s

6.- Consideras que trabajar es un factor que afecte negativamente tu estado emocional y desempeo
acadmico?
S___

No___

A veces___

Nunca he trabajo mientras estudio___

7.- Consideras que contar con un espacio adecuado y material necesario para realizar deberes escolares en tu
hogar es
importante para un buen desempeo acadmico?
Totalmente___
acadmico___

En algunas ocasiones___

No influye en el desempeo

8.- Cuentas con espacio y material necesario en tu hogar para realizar tus deberes escolares? S___ No___
9.- Desayunas antes de asistir a la escuela?

S___

10.- Llevas lonche a la escuela?

No___
Si___

A veces___
No___

A veces___

11.- Si tu respuesta es no, los precios de los alimentos dentro de la universidad te permiten una apropiada
alimentacin
durante el horario de clases?
S___
No___
12.- Qu tanto consideras que influye una alimentacin adecuada en tu estado de nimo y desempeo en
clase?
Mucho____

Poco___

Nada___

13.- Crees que la universidad debe implementar programas para ayudarnos con este tipo de problemas?
S____

No___

14.- Asistiras a stos programas?

S___ No____

15.- Sabas que tenemos psiclogos en nuestra facultad?

S___ No___

16.-Si tu respuesta es s, has asistido alguna vez con ellos?

S___ No___

17.- Cuntas horas pasas el da en la escuela?

____2-4

_____5-7

_____8-9

____10 o ms

18.- Crees que las horas que pasas en la escuela afectan en tu vida personal a tal grado de provocar bajo
rendimiento
acadmico?
S____

No____

Un poco___