CURS NR.

3
NEOPLASMELE PULMONARE
n fiecare an, neoplasmul pulmonar primitiv afecteaz 99.000 de brbai i 78.000 de
femei n Statele Unite, din care 86% mor n primii ani de la diagnostic, ceea ce face din
neoplasmul pulmonar principala cauz de deces prin cancer la brbai. Incidena de vrf a
neoplasmului este atins la vrste cuprinse ntre 55 i 65 de ani. Cancerul pulmonar este
responsabil de 32% din decesele prin cancer la brbai i de 25% din decesele prin cancer
la femei. Efectele campaniei antifumat, ncepute cu 20 de ani n urm, ncep, n sfrit, s
se fac vizibile, prin scderea incidenei cancerului pulmonar. Cancerul pulmonar este
principala cauz de deces prin cancer n toate grupele rasiale din Statele Unite. n
momentul diagnosticrii, numai 15% din pacieni se afl ntr-un stadiu localizat al bolii,
n timp ce la aproximativ 25% boala este extins la ganglionii limfatici regionali, iar
peste 55% au deja metastaze la distan. Chiar i la acei pacieni la care boala este ntr-un
stadiu localizat, supravieuirea la 5 ani este de numai 48%, n timp ce supravieuirea este
de 18% pentru pacienii cu boal regional i de 14% n general. Este semnificativ clinic
faptul c rata de supravieuire global a pacienilor avnd cancer pulmonar la 5 ani de la
debut a crescut constant de la 8% n anii '60 la 14% n anii '90. Principala cauz a
acestor schimbri pare s fie progresul n modalitatea combinat de tratament chirurgical,
radioterapie si chimioterapie. Astfel, cancerul pulmonar primitiv este o problem major de
sntate, cu un prognostic nefavorabil de cele mai multe ori.
Anatomopatologie
Pentru neoplasmul pulmonar primitiv se folosete clasificarea histologic
recomandat de Organizaia Mondial a Sntii n 1981. Termenul de cancer pulmonar
este, de regul, rezervat tumorilor provenind din epiteliul respirator (bronhii, bronhiole i
alveole). Patru tipuri mari de celule formeaz 88% din toate neoplasmele pulmonare
primitive. Acestea sunt: carcinomul epidermoid sau scuamos, carcinomul cu celule mici,
adenocarcinomul i carcinomul cu celule mari. Din motive necunoscute, incidena
adenocarcinomului a nlocuit-o pe cea a cancerului epidermoid, devenind cel mai
frecvent subtip histologic pentru toate sexele i rasele combinate.
Deciziile majore de tratament se fac pe baza deosebirilor decisive dintre clasarea
histologic a tumorii ca un carcinom cu celule mici i clasarea ca i carcinom cu alte
varieti celulare (care includ carcinomul epidermoid, adenocarcinomul, carcinomul cu
celule mari). n general, carcinomul cu celule mici este diseminat dincolo de limita de
rezecie chirurgical n momentul prezentrii i este tratat mai nti prin chimioterapie,
cu sau fr radioterapie. Dimpotriv, cancerele cu alte tipuri de celule, localizate n
momentul prezentrii, sunt supuse inteniei curative, fie chirurgical, fie prin
radioterapie. Mai mult, rspunsul cancerelor cu alte tipuri de celule la chimioterapie
este de obicei nespectaculos, aceast terapie fiind mai puin important n boala metastatic
dect n toate cazurile de cancer cu celule mici.
90% din pacienii cu cancer pulmonar de orice tip histologic sunt sau au fost fumtori,
n mod curent, aproximativ 50.000 din cele 177.000 de noi cazuri anuale de cancer
pulmonar apar la fotii fumtori. Odat cu succesul n eforturile de reducere a
1

fumatului, acest numr va crete i astfel de foti fumtori vor deveni candidai importani
pentru viitoarele aciuni de depistare precoce i chimioprofilaxie a cancerului pulmonar.
De departe, cel mai frecvent tip histologic la cei care nu au fumat niciodat, la femei i
la pacienii tineri (<45 ani) este adenocarcinomul. Totui, la nefumtorii cu
adenocarcinom pulmonar trebuie considerat posibilitatea unor tumori primare cu alt
localizare.
Etiologie
Marea majoritate a cancerelor pulmonare sunt cauzate de carcinogeni i
promotori tumorali asimilai prin fumat. n Statele Unite, prevalenta fumatului este de
28% pentru brbai si 25% pentru femeile peste 18 ani. Per total, riscul relativ de a face
cancer pulmonar crete de 13 ori la fumtorii activi i de aproximativ 1,5 ori n urma
expunerii pasive, ndelungate, la fumul de igar. Probabil c exist un efect cocarcinogen al
fumatului i poluanilor industriali i de mediu. Exist o relaie doz-efect ntre frecvena
deceselor prin cancer pulmonar i cantitatea total de igarete fumate (de obicei exprimat
n pachete de igri-ani), astfel nct riscul este crescut de 60-70 de ori la un brbat care
fumeaz dou pachete pe zi de 20 de ani, comparativ cu un nefumtor. Dimpotriv, ansa
de a dezvolta un cancer pulmonar scade odat cu renunarea la fumat, dar nu ajunge
niciodat la nivelul unui nefumtor. Creterea cancerului pulmonar la femei este, de
asemenea, asociat cu creterea fumatului. Totui, este foarte important de menionat c
femeile cu neoplasm pulmonar au o mai mare probabilitate dect brbaii de a nu fi fost
fumtoare niciodat. De asemenea, ratele ansei doz-rspuns de a dezvolta cancer
pulmonar prin expunerea cumulativ la fumat a fost de 1,5 ori mai mare la femei dect la
brbai, pentru toate tipurile histologice. Aceast diferen ntre sexe se datoreaz probabil unei
susceptibiliti mai mari a femeilor la carcinogenii din fumul de igar. Ca o msur
preventiv, sunt obligatorii eforturile de a determina indivizii s opreasc fumatul. Este ns
destul de dificil, deoarece obiceiul fumatului implic o dependen serioas de nicotin. De
aceea, are importan vital ca indivizii s fie mpiedicai s nceap s fumeze. Aceasta
presupune noi eforturi adresate copiilor, deoarece fumatul ncepe n ultimii ani ai
adolescenei.
Prognosticul nefavorabil pentru majoritatea pacienilor cu cancer pulmonar
subliniaz necesitatea unor studii clinice mai bine concepute pentru testarea unor noi
metode terapeutice. Soluia cheie const n prevenirea i continuarea eforturilor de reducere a
fumatului.
Manifestri clinice i modaliti de prezentare
Semnele i simptomele cancerului pulmonar sunt date de creterea local a tumorii,
invazia sau obstrucia structurilor adiacente, extinderea n ganglionii limfatici regionali
prin diseminare limfatic, dezvoltarea metastazelor la distan dup diseminarea hematogen
sau apar ca un efect general (sindromul paraneoplazic). Ultimul este, de obicei, consecina
secreiei unor hormoni peptidici de ctre tumor sau a unei reacii imunologice
ncruciate ntre tumor i antigenele normale tisulare .
Dei 5 pn la 15% din pacieni pot fi decelai n perioada asimptomatic, n mod
obinuit printr-o radiografie toracic de rutin, marea majoritate a pacienilor prezint
semne i simptome. Semnele i simptomele secundare dezvoltrii endobronice sau
centrale a tumorii primare sunt: tusea, hemoptizia, wheezing-ul i stridorul, dispneea i
2

pneumonita (febr i tuse productiv) de obstrucie. Semnele i simptomele secundare

creterii periferice a tumorii primare sunt: durerea prin interesarea pleurei sau a peretelui
toracic, tusea, dispneea de tip restrictiv i simptomele date de abcesul pulmonar rezultat
n urma cavitaiei tumorii. Semnele i simptomele legate de extinderea regional a tumorii
n interiorul toracelui prin contiguitate sau prin metastazare la ganglionii limfatici regionali
includ obstrucia traheii, compresia esofagului, cu disfagie, paralizia nervului laringian
recurent, cu rgueal, paralizia nervului frenic, cu ascensiunea hemidiafragmului i
dispnee i paralizia nervului simpatic, cu sindrom Horner (enoftalmie, ptoz palpebral,
mioz i absena ipsilateral a transpiraiei). Alt consecin a extinderii regionale o
constituie sindromul de ven cav superioar prin obstrucie vascular; extensia
pericardic i cardiac duc la tamponad, aritmii sau insuficien cardiac; obstrucia
limfatic duce la revrsate pleurale, iar diseminarea limfangitic n plmn duce la
hipoxemie i dispnee. Mai mult, carcinomul bronhio-alveolar se poate dezvolta transbronic,
cu creterea tumoral de-a lungul suprafeelor alveolare, ducnd la alterarea schimbului
de oxigen, insuficien respiratorie, dispnee, hipoxemie i producerea unor cantiti mari
de sput.
Boala metastatic extratoracic. n studii necropsice s-au gsit metastaze ale
cancerului pulmonar practic n orice aparat sau sistem. Astfel, majoritatea pacienilor cu
cancer pulmonar au n mod cert nevoie de tratament paliativ. Problemele clinice
frecvente legate de cancerul pulmonar metastatic sunt legate de metastazele cerebrale cu deficit
neurologic, metastazele osoase cu durere i fracturi patologice, invazia mduvei osoase cu
citopenie, metastazele hepatice, care dau disfunctii hepatice, obstrucie biliar i durere,
metastazele ganglionilor limfatici n regiunile supraclaviculare i uneori n axil i
regiunea inghinal i sindroamele de compresie ale mduvei spinrii n metastazele
epidurale sau osoase.
Sindroamele paraneoplazice sunt frecvente la pacienii cu cancer pulmonar i pot
fi elementul iniial sau primul semn de recuren. n plus, aceste sindroame pot mima
boala metastatic i, dac nu sunt detectate, pot conduce la un tratament paliativ inadecvat, n
locul unui tratament curativ. Deseori, sindroamele paraneoplzice pot fi ameliorate printr-un
tratament reuit al tumorii, iar tratamentul tumorii este baza pentru corectarea unor astfel
de sindroame. Simptomele sistemice, ca anorexia, caexia, pierderea n greutate (observate
la 30% din pacieni), febra i pierderea imunitii, sunt sindroame paraneoplazice de
etiologic necunoscut.
Diagnostic i stadializare
Diagnostic precoce
Screening-ul pentru cancer pulmonar al persoanelor cu risc ridicat (brbai n vrst
de peste 45 de ani fumtori a 40 de igarete pe zi) prin citologia sputei i radiografii
toracice s-au dovedit ineficiente. Studiile utiliznd aceste proceduri de screening au artat o
prevalent a cancerului pulmonar de 4 pn la 8 cazuri la 1000 de persoane. Cancerele
pulmonare sunt depistate n 72% din situaii numai prin examenul radiologie i n 20%
din cazuri numai prin citologie, n timp ce 6% sunt depistate prin ambele metode.
Tratament
Dup stabilirea diagnosticului histologic i a stadiului anatomic i fiziologic, poate fi
formulat modul de tratament al pacienilor cu cancer pulmonar. Chiar dup ce s-a pus
diagnosticul, pacienii vor fi ncurajai s renune la fumat. Cei care renun evolueaz mai
3

bine dect cei care continu s fumeze.

Cancerul pulmonar cu alte tipuri de celule dect cele mici: forma localizat
Intervenie chirurgical
La pacienii cu cancer pulmonar de acest tip n stadiu I i II care pot tolera
operaia, tratamentul de elecie este rezecia pulmonar. n stadiul III A, la vrst
acceptabil, cu anatomie i funcie cardiopulmonar favorabile, se face, de asemenea,
rezecia.
Radioterapia cu intenie curativ
Pacienii n stadiul III i cei aflai n stadiile I i II, care refuz intervenia
chirurgical sau care nu sunt candidai la o operaie de rezecie pulmonar din motive
medicale, vor face radioterapie cu intenie curativ. Decizia de administrare a
radioterapiei n doz mare i posibil curativ se bazeaz pe gradul de extindere a bolii i
pe volumul de torace care necesit iradiere. Pacienii cu metastaze la distan, ganglioni
supraclaviculari prezeni, revrsat pleural sau prindere a cordului, nu sunt n general
candidai la radioterapie. Perioada medie de supravieuire la pacienii la care nu se poate
face o operaie de rezecie, cu cancer pulmonar cu celule altele dect cele mici localizat la
nivelul toracelui i care fac radioterapie primar cu intenie curativ, este mai mic de l
an. Totui, 6% din aceti pacieni supravieuiesc la 5 ani si pot fi considerai vindecai
numai dup radioterapie. Pe lng posibilitatea de vindecare, radioterapia, prin controlul
asupra tumorii primare, poate crete calitatea i durata vieii la pacienii nevindecai.
Apariia pneumonitei de iradiere este proporional cu doza de iradiere i cu volumul
pulmonar inclus n cmpul de iradiere. Sindromul clinic complet (dispnee, febr i
infiltrate radiologice corespunztoare cmpului iradiat) apare la 5% din cazuri. Esofagita
acut de iradiere poate aprea n cursul tratamentului, dar, de obicei, este autolimitat, n
timp ce leziunile mduvei spinrii trebuie evitate printr-o planificare atent a
tratamentului. Radioterapia toracic fracionat n dou edine pe zi poate atinge doze mari
fr o toxicitate ridicat. Acest mod de abordare s-a aplicat pentru cancerul pulmonar
cu celule mici. n plus, brahiterapia (iradierea local prin plasarea de semine"
radioactive ntr-un cateter n patul tumoral) asigur o cale de a administra local doze mari,
crund esutul normal din jur.
Tratamentul combinat cu intenie curativ
n multe centre se administreaz radioterapie n doze mari postoperator, dac
intraoperator se evideniaz NI sau N2, iar radioterapia curent este considerat standard
pentru N2.
Cancerul pulmonar diseminat cu alte tipuri de celule dect mici
70% din pacienii cu tumori nerezecabile au un prognostic precar. De exemplu,
supravieuirea medie este de 34, 25, 17, 8 i 4 sptmni, n funcie de scorul strii
generale, i anume: O (asimptomatic), l (simptomatic, pacient complet mobilizabil), 2 (la
pat < 50% din timp), 3 (la pat > 50% din timp) i 4 (pacient imobilizat la pat). Aplicarea
standard a tratamentului, folosirea judicioas a medicamentelor antialgice i folosirea
adecvat a radioterapiei constituie principalele elemente ale managementului bolii.
Pacienii la care tumora primar d simptome de obstrucie bronic, cu pneumonit,
hemoptizie sau obstrucie de ci respiratorii superioare sau a venei cave superioare sunt
supui radioterapiei pentru tumora primar. La pacientul asimptomatic se indic tratamentul
profilactic pentru mpiedicare apariiei simptomelor majore toracice. Totui, dac pacientul
poate fi urmrit ndeaproape, se poate, de obicei, amna tratamentul pn la apariia
4

simptomelor.
Metastazele cerebrale constituie zone prefereniale de apariie a recderilor la pacienii
cu adenocarcinoame pulmonare altminteri controlate chirurgical sau radioterapeutic.
Cheia unui tratament paliativ eficient const n decelarea complicaiilor i nceperea
radioterapiei ct mai devreme posibil. Revrsatele pleurale sunt destul de frecvente i se
trateaz prin toracocentez, la nevoie, fr radioterapie. Dac sunt recurente i
simptomatice, se instituie drenajul toracic i se introduce un agent sclerozant
(doxiciclina) intrapleural, simptomatice, se instituie drenaj.
Chimioterapie
La folosirea chimioterapiei n cancerele cu alte celule dect mici trebuie puse n
balan beneficiile i toxicitatea.
Cancerul pulmonar cu celule mici
Pacienii cu acest tip de cancer, netratai, au o supravieuire medie de numai 6 pn
la 17 sptmni, n timp ce pacienii care primesc chimioterapie au supravieuire medie
de 40 pn la 70 de sptmni. Astfel, chimioterapia combinat sau nu cu radioterapia sau
chirurgia este tratamentul de baz al cancerului cu celule mici. Scopul tratamentului este o
regresie clinic complet a tumorii. Rspunsul iniial, determinat la 6-12 sptmni de la
nceputul tratamentului, este un predictor bun pentru supravieuirea pe termen mediu sau
lung i pentru eventuala vindecare. Pacienii la care se obine o regresie clinic complet a
tumorii supravieuiesc mai mult dect pacienii cu o regresie parial (reducerea tumorii
cu mai mult de 50%, fr semne de progresie tumoral n alte zone), care supravieuiesc, la
rndul lor, mai mult dect pacienii la care nu exist nici un rspuns. n plus,
supravieuitorii pe termen lung (peste 3 ani) provin din grupul cu rspuns complet.
TUMORI PULMONARE METASTATICE
Plmnul este locul frecvent de metastazare a tumorilor primare din alte organe. De
obicei, boala metastatic este considerat incurabil. Totui, exist dou situaii distincte
care trebuie luate n considerare, n primul rnd, este dezvoltarea unei opaciti
pulmonare la un pacient care are un neoplasm cunoscut extratoracic. Aceasta poate fi o
metastaz sau un cancer primitiv pulmonar. Deoarece cancerul pulmonar are o evoluie
natural mai sever dect cele mai multe tumori primare cu alte localizri, se recomand ca n
faa acestei tumori pulmonare s se procedeze ca n cazul unui cancer primitiv pulmonar,
mai ales dac pacientul are peste 35 de ani i este fumtor.