Szorongsos zavarok: pnik, fbik,

generalizlt szorongs
Klinikai szakpszicholgus kpzs
2009/2010 II. vfolyam
Ajtay Gyngyi
SE Klinikai Pszicholgia Tanszk

Szorongs
szorult helyzetben, sarokban szortva lenni
irracionlis, trgytalan flelem
- univerzlis jelensg
- adaptv funkcija van: aktivizlja a szervezetet a veszlyek
lekzdsre
sszetett reakci: a legtbb neurotranszmitter rszt vesz
benne, kiemelt szerepe van a noradrenerg plyknak
(pnik), de szerotonerg s GABA-erg rendszerek is.

Szorongs = alarmllapot: a KIR meneklsi reakcijnak

nllsodsa
Kros szorongs, szorongsos zavar
- ha a meneklsi reakci tlmretezett
- ha indokolatlan (jelentktelen inger)
Jellemz: strukturlds
Diffz szorongs (trgytalan): generalizlt szorongs

trgyhoz ktdik
specifikus formk:
pnik (testi reakcik), fbia (konkrt trgy, szocilis
helyzet), knyszer (felelssg), PTSD (katasztrfa
esemny)

Egyttes prevalencia: tbb mint 10%

ltalnos jelensg a pszichs zavarok terletn, szerepet
jtszik a klnbz krkpek kialakulsban,
fenntartsban s a betegsgek lefolysban.
A neurotikus zavarok egy rsznl (fbik, knyszeres
zavarok) a szorongs egyrtelmen megjelenik, mg ms
esetekben (hisztria, neurasztnia, deperszonalizci,
depresszi, hipochondriazis) rejtve marad
Komorbidits ms pszichitriai betegsgekkel: depresszi,
szerfggsgek, szuicidalits
Ms szakterletekkel val tfeds: belgygyszat,
kardiolgia, neurolgia

Trtneti ttekints:
korban: szorongs nem betegsg
Cicero: angor anxietas
Hippokrtsz: gytr rettegs
Kzpkorban: teolgusok, rk
Orvosi problma: 19. szzad vgtl
Freud: szorongsos neurzis
klasszifikci: kls- szignl szorongs, bels-neurotikus
szorongs
effort szindrma
neurasztnia
irritbilis szv

Fordulat a szorongsos betegsgek klasszifikcijban a

DSM-III: kiiktatta a szorongsos neurzis fogalmt.
 szorongsos zavarok: a szorongs a vezet tnet
 tbbi neurotikus krkpet a hangulat-, szomatoform, illetve
a disszociatv zavarok kz sorolta.
A DSM III-R s a DSM-IV: pnikzavar, a fbik, a
poszttraums stressz zavar s a knyszer zavar.
A BNO-10: a Neurotikus, stresszhez trsul s
szomatoform rendellenessgeken bell (F40-F48) kln
kategrik:

F 40 Fbis szorongs rendellenessgek









F 40. Agorafbia
F 40.00 Agorafbia pnikzavar nlkl
F 40.01 Agorafbia pnikzavarral
F 40.1 Szocilis fbia
F 40.2 Meghatrozott, krlrt fbia
F 40.8 Egyb fbis szorongszavar
F 40.9 K.m.n. fbis szorongszavar

F 41 Egyb szorongsos rendellenessgek








F 41.0 Pnikzavar (szindrma)

F 41.1 Generalizlt szorongs
F 41.2 Kevert szorongsos s depresszis z.
F 41.3 Egyb kevert szorongsos zavar
F 41.8 Egyb meghatrozott szorongsos z.
F 41.9 K.m.n. szorongsos

F 42 Obsessiv-compulsiv zavar (szindrma)




F 42.0 Elssorban knyszergondolatok vagy ruminatio

F42.1 Fknt compulsiv cselekedetek

F 43 Slyos stressz ltal kivltott reakci s

alkalmazkodsi rendellenessgek




F 43.0 Akut stresszreakci

F 43.1 Poszttraums stressz zavar
F 43.2 Alkalmazkodsi zavarok

PNIKROHAM
Jl krlrhat idszak intenzv flelemmel vagy
diszkomfort rzssel, amelyben az albbi tnetek kzl
legalbb ngy (vagy tbb) hirtelen fejldik ki s maximlis
intenzitst 10 perc alatt elri:
1. heves szvdobogs, szapora szvvers
2. izzads
3. remegs vagy reszkets
4. fullads- vagy lgszomj- rzs
5. fuldokls (torokgombc- rzs)
6. mellkasi fjdalom vagy diszkomfort
7. hnyinger vagy hasi diszkomfort
8. szdls, bizonytalansg, vagy julsrzs

9. derealisatio (a realits elvesztsnek rzse) vagy

depersonalisatio (olyan rzs, mintha elvlt , elszakadt
volna sajt testtl)
10. megrlstl vagy az nkontroll elvesztstl val
flelem
11. hallflelem
12. paresthesik (zsibbads, rzketlensg, bizsergs)
13. hidegrzs vagy kipiruls, hevls
nmagban nem kdolhat.
Kdols: a specifikus zavart, amelyben a pnikroham
elfordul (pl. F 40.0 Pnikzavar agorafbival)

F 41.00 Pnikzavar agorafbia nlkl

A. Mind az (1) mind a (2) teljeslse szksges:
1. visszatr, vratlan pnikrohamok
2. legalbb egy rohamot egy hnapos (vagy hosszabb)
peridus kvetett, amelyre az albbiak kzl egy (vagy
tbb) jellemz:


tarts aggds jabb rohamoktl

aggodalom a roham vagy kvetkezmnyei miatt (pl.

nkontroll elvesztse, szvroham, megrls)

a rohamokkal kapcsolatban jelents magatartsvltozs

B. Agorafbia hinya
C. A pnikrohamok nem tulajdonthatk pszichoaktv szer
(pl. visszalsre alkalmas szer, gygyszer) vagy ltalnos
egszsgi llapot (pl. hyperthyreoidismus) kzvetlen
lettani hatsnak.
D. A pnikrohamok nem magyarzhatk jobban ms mentlis
zavarral, mint amilyen a szocilis fbia, a knyszeres
zavar, a poszttraums stressz zavar vagy a szeparcis
szorongsos zavar.

Epidemiolgia
- lettartam prevalencija 2-4 % kztt van, nknl msflktszer gyakoribb
- mindkt nemnl leggyakrabban 20-25 v kztt kezddik,
egy msodik kifejezettebb cscs frfiaknl 45 ves korban
- gyakori komorbidits: ms szorongsos zavarokkal s
depresszival
- hazai vizsglatban a leggyakoribb komorbid llapot az
agorafbia volt, amely az esetek tbb mint felben fordult
el (Szdoczky, 2000).

A pnikzavar patogenezise
Bio pszicho szocilis szemllet
Genetikai tnyezk:
 a pnikbeteg rokonaiban a pnikbetegsg kockzata
tlagosan tszr nagyobb, mint az tlagnpessgben,
 egypetj ikrek esetben az agorafbival trsult
pnikbetegsg konkordancija tszr nagyobb, mint
ktpetj ikrek esetben vagy az tlagpopulciban (Bnki,
1995, Tsuang et al, 2004).

Biolgiai tnyezk: a tpusos pnikrohamokat el lehet idzni

klnfle biolgiai ingerekkel, kmiai anyagokkal (Nalaktt, koffein, hiperventillci).

Pszicholgiai magyarzatok:
Pszichodinamikai hipotzisek: bels trgykpzet
elgtelensge, szeparcis szorongs, regresszi egy
korbbi kontroll nlkli llapotba (Freud, neoanalitikusok,
Fenichel).

Kognitv viselkedsterpis elmlet (modern kutatsok s

hatkonysgvizsglatok) (Clark, Salkovskis, Wells, Kopp-Fris)
Bizonyos testi szenzcik tves, katasztrofizl rtelmezse


a normlis szorongsos reakcik rszei pl.

- palpitcik, zsibbads
szvroham, hall
- lgszomj, gombcrzs
fullads
- szdls, szokatlan gondolatok
kontrollveszts, megrls
Nemcsak szorongsos llapotok: kimerltsg, msnapossg, sport,
tudati trtnsek

Tanulselmleti modell:
Donald Klein klasszikus hipotzise szerint:
-az els pnikrohamot hamarosan kveti a kvetkez
rohamtl val flelem, majd az anticiptoros szorongs.
-ksbb a rosszullt ahhoz a helyhez ktdik, ahol az a
leggyakrabban kivltdik (klasszikus kondicionls), majd
elkerl magatartsa agorafbiv alakul (operns
kondicionls: szorongscskkens jutalmaz hatsa)
Pszichoszocilis tnyezk: megterhel letesemnyek,
kritikus letszakaszok

Tmegkzlekeds, egyedl az autban, otthon

Szdls, gyengesg, julsrzs

NAG
Rosszul leszek, eljulok, senki nem segt rajtam
Azt tehetnek velem, amit akarnak
TESTI TNETEK

AFFEKTIV TNETEK

hasi diszkomfort,

intenzv flelem,

hnyinger

kiszolgltatottsg rzs

VISELKEDSES TNETEK
elkerls, Xanax, csoki, vz

A pnikrohamok tpusai


Spontn pnik

Helyzethez nem kttt

- nem elzi meg
megemelkedett
szorongsos szint
- hirtelen lgzselakads,
kardilis tnetek majd
hiperventillci
- a flelem reakciknt
jelenik meg a tnetekre
Magyarz elv: biolgiaiendogn

Anticiplt pnik

Helyzethez kttt
- elzetes szorongsos llapot,
roham anticipcija (a
rosszullt gondolata)
- a testi tneteket a szorongs
s a hiperventillci idzi
el
- a flelemlmny
meghatroz
Magyarz elv: kognitv

DE !!
A spontn pnik esetben is ltezik azonosthat (enyhe
kivlt) inger:
Nappali rohamok: enyhe testi vltozsok, tbb koffein,
pozitv emocionlis llapot.
jszakai rohamok:
- van kognitv aktvits, az emocionlisan fontos informcik
feldolgozs alatt vannak (anya-gyermek)
- rzkenysg enyhe testi vltozsokra: szv-frekvencia
vltozs, izomrngs
- leggyakrabban: non-REM fzisban (flelmetes lom
pnikkivlt hatsa)

Ami kzs: vszreakci (fight or flight)

Salkovskis: lgzsi kontroll jelentsge
fokozdik az oxignfelvtel, cskken a szn-dioxid szint
vrnyoms s pulzusszm emelkedik
emelkedik az adrenalinszint
zsrsavak szabadulnak fel
Ha nincs megfelel testi aktivits:

Szisztms alkalzis
loklis rszklet

szjszrazsg, fokozott szvvers,
verejtkezs, zsibbads, lgszomj, mellkasi fjdalom,
bizonytalansgrzs

Fenntart tnyezk szerepe a pnikzavarban

1. A testi jelekre irnyul szelektv figyelem, interoceptv
tudatossg
2. A normalizl attribci mkdskptelen
3. Biztonsg-keres viselkedsek
- aktv: figyelemelterels, gygyszer
- passzv: elkerls
Rvid tvon: szorongscskkens (jutalmaz)
Hossz tvon: flelmi vlaszok konzervlsa, fbia kialakulsa

Differencildiagnzis
Mitralis prolapsus szindrma (MPS) kardiolgiai vizsglat
Akut myocardialis infarctus anamnzis, EKG
Hypoglikemia de pnikban nincs vrcukorszint cskkens
Mellkvesetumor fejfjs is ksri
Hyperthyreosis egyb jellegzetes fiziklis tnetek
Temporalis epilepszia: pnikszer rosszulltek, (vizulis)
hallucinci, grand mal rosszullt, amnzia, EEG
Kmiai szer induklta szorongsos zavarok:
alkoholmegvons, koffeinintoxikci vagy megvons,
kokain, marihuna, tarts benzodiazepin kezels hirtelen
megvonsa explorci fontossga

A pnikzavar terpija
Gygyszeres kezels: SSRI, kezdetben anxiolitikum is
Pszichoterpia
Hatkonysgvizsglatok alapjn: kognitv viselkedsterpia
1. A testi jelensgek katasztrofizl rtelmezsnek
korrekcija
2. A szorongs menedzselsben alkalmazhat technikk
elsajttsa
3. A pnik szempontjbl kritikus kls s bels ingerek,
helyzetek expozcija
Gygyszeres terpia cskkentse, majd abbahagysa

F 40. Agorafbia
A. Flelem olyan helyzetekben, ahonnan a menekls
neheztett vagy nincs kznl azonnali segtsg vratlan
pnikroham vagy pnikszer tnetek esetn. Tipikus
helyzetek: elmenni otthonrl, tmegben lenni, sorban llni,
tmegkzlekedni, stb.
B. A szemly a szorongst kelt szitucikat kerli vagy
szrevehet szenvedssel, pnikroham kialakulsa miatti
flelemmel viseli el, vagy ilyen helyzetekben trsra van
szksge.
C. Nem magyarzhat jobban ms mentlis zavarral
(szocilis fbia, specifikus fbia, knyszeres zavar, PTSD,
szeparcis szorongs).

F 40.00 Agorafbia pnikzavar nlkl:

Agorafbia jelenlte s pnikszer tnetek (szdls,
hasmens) kialakulstl val flelem
DE! A pnikzavar kritriumai nem teljeslnek
F 40.01 Agorafbia pnikzavarral
Agorafbia jelenlte s visszatr, vratlan pnikrohamok
(tarts aggds a kvetkezmnyektl: nkontroll
elvesztse, szvroham, megrlstl val flelem
Nem minden pnikbetegsghez trsul agorafbia, a
nemzetkzi vizsglatok szerint agorafbia pnikzavar
nlkl tbb mint ktszer gyakoribb, mint agorafbia
pnikzavarral

Epidemiolgia
- lettartam prevalencija 2-7 % kztt
- az alacsonyabb iskolzottsg s alacsonyabb
szociokonmiai sttusz nk krben gyakoribb
- leggyakoribb kezdete 18-25 v kztt s 30-40 v kztt
van (sszefggsek az letciklusok fordulpontjaival?)

Pszicholgiai magyarzatok
Kzponti folyamat: bels fenyegetettsg eltolsa
Megvd a szexulis csbtstl
Pseudofbia: hinyzik a biztonsgos szemly

A kognitv struktrk kialakulsban szerepet jtszanak:

- gyermekkori szeparcis esemnyek
- szlk tlflt, korltoz attitdje
- szlk visszajelzsei a gyermek gyengesgre vagy a fizikaiszocilis krnyezet veszlyessgre vonatkozan
autonmia igny  dependencia igny
Kritikus letszakaszok: knytelen eltvolodni a protektv
szemlytl
aktivldnak a gyengesggel kapcsolatos
smk: nem kpes szablyozni bels trtnseit sem
pnik

agorafbia

F 40.2 Meghatrozott, krlrt fbik

A. szrevehet s tarts, tlzott flelem, amelyet egy adott
trgy vagy helyzet jelenlte okoz (pl. repls,, magassg,
llatok, injekci, vr ltvnya).
B. Azonnali szorongsos vlasz alakul ki (pnikroham).
C. A szemly felismeri, hogy flelme tlzott vagy sszertlen.
D. A szemly elkerli ezeket helyzetet, vagy intenzv
szorongssal vagy szenvedssel viseli el.
E. Az anticiptoros szorongs kihat a szokvnyos napi
tevkenysgre, a tanulmnyi vagy munkateljestmnyre, a
szocilis kapcsolatokra.
F. 18 v feletti szemlyekben a tnetek fennllsa 6 hnap.

Tpusok:
llatokkal kapcsolatos: rovarok, frgek
Termszeti krnyezettel kapcs.: magassg, vihar (evolcis)
Vr-injekci-srls tpus (szvritmus lassul, juls)
Szitucihoz kttt: tmegkzlekeds, alagt, hd, lift, repls
Egyb tpus: fullads, hnys, betegsg elkapsa
Kezdet: gyermek s serdlkorban, magas csaldi halmozds
Elforduls: 5-16%, nk esetben ktszer gyakoribb
Pszicholgiai magyarzatok: eltols, kondicionls
Kezels: kognitv viselkedsterpia deszenzitizci, relaxci

F 40.1 Szocilis fbia

A. szrevehet s tarts flelem olyan szocilis vagy
eladi teljestmnyt ignyl helyzettl, amelyben a
szemly msok lehetsges figyelmnek van kitve.
Flelem attl, hogy ilyen helyzetben a viselkedse (vagy
a szorongs lthat jelei) miatt zavarba jhet vagy
megalz helyzetbe kerlhet.
B. Azonnali szorongsos vlasz alakul ki (pnikroham).
C. A szemly felismeri, hogy flelme tlzott vagy
sszertlen.
D. A szemly elkerli ezeket helyzetet, vagy intenzv
szorongssal vagy szenvedssel viseli el.
E. Az anticiptoros szorongs kihat a szokvnyos napi
tevkenysgre, a tanulmnyi vagy munkateljestmnyre,
a szocilis kapcsolatokra.

A szocilis fbia tpusai



Generalizlt szocilis
fbia

- legtbb trsas helyzetre

- kezdet: 11 v krl
- erteljes szorongs
- szocilis kapcsolatok
srlnek
- komorbid depresszi
- teljestmnyromls

Diszkrt, egyszer
szocilis fbia

- egy-ktfajta trsas
helyzetben: pl. nyilvnos
evs, ivs, lmpalz

- kezdet: tlagosan 22 v
- a szorongs alacsonyabb
szint
- szocilis kapcsolatok nem
felttlenl srlnek

Differencildiagnzis
Generalizlt szocilis fbia elkerl szemlyisgzavar
Jl szemllteti az I. tengelyi zavarok s a II. tengelyi
szemlyisgzavarok kztti hatr lessgnek hinyt
-mindkett korai kezdet s krnikus lefolys
-szemlyisgzavar: thatbban rinti a szemlyisget, a
szocilis gtoltsg, a meg nem felels rzs erteljesebb,
megakadlyozza az intim kapcsolatokban val rszvtelt.
- egyttjrhat dependens szemlyisgjegyekkel

A szocilis fbia kognitv elmlete (Clark, Wells, Perczel F.)

Az tlagos trsas helyzetek extrm negatv rtkelse
Veszlyszlels Nem fogok tudni megszlalni
Mindig rdekesnek kell lennem
Ostoba vagyok, Engem senki nem szeret

Megjelennek a szorongs affektv, szomatikus,

viselkedsbeli tnetei. NFIGYELS
a szorongsos
tnetek felersdse
Biztonsgi viselkedsek (alkohol, forgatknyv kitallsa,
rejtzkds, elkerls, nem tart szemkontaktust)
Rvid tvon: szorongscskkens, hossz tvon: flelmi
vlaszok konzervlsa

Egyetemi prezentci

NAG
TESTI TNETEK
szvdobogs, izzads,
gyomorgrcs, hasmens

AFFEKTIV TNETEK
intenzv flelem,
szorongs

VISELKEDSES TNETEK
elkerls, nem vesz rszt a prezentcin

Korai lmnyek

Smk

Attitdk

visszahzd gyermek volt

kzssgekben gnyoltk, megalztk
8. osztly - bcsztat beszd
gimnzium - szorongsos roham

Gyenge vagyok.
Nem vagyok szerethet.
Ms vagyok mint a tbbiek.
Sz
Szgyenletes, ha az ember gyenges
gyengesgt m
msok l
ltj
tjk.
Ha sokan figyelnek r
rm, szreveszik gyenge pontjaimat.
Ha hib
hibt k
kvetek el, kider
kiderl, hogy nem vagyok el
elg okos.
Ha nem hib
hibzom s ez
ezrt m
msok elismernek, boldog vagyok.

Kompenzl stratgia
Kritikus helyzet
Jelen problma:

j tanul tekintly,
segtsgnyjts a trsainak

egyetemi prezentci

A szocilis fbia terpija

autoterapeutk, szorongsolds: alkohol, drog
Gygyszeres kezels: SSRI, anxiolitikum
A kezelsi mdszerek hasonl hatsa utal a pnik s a
szocilis fbia hasonl biolgiai meghatrozottsgra.
Pszichoterpia
Hatkonysgvizsglatok alapjn: kognitv viselkedsterpia
(trsas helyzetek tves szlelsnek korrekcija, nfigyels
mdostsa, biztonsgi viselkedsek elhagysa, ksbb
szocilis kszsgfejleszts)

F 40.1 Generalizlt szorongs

A. Szlssges, csaknem lland szorongs s aggodalom
legalbb 6 hnapon keresztl
B. Nehezen tudja kontrolllni a szorongst
C. Legalbb 3 tnet: 1. nyugtalansg, idegessg, felhzottsg
rzse. 2. fradkonysg. 3. koncentrlsi zavarok,
gondolkodskptelensg 4. ingerlkenysg.
5. izomfeszltsg 6. alvszavar.
D. Jelents szenvedst, teljestmnyromlst, szocilis
funkcikrosodst okoznak
E. Az anticiptoros szorongs kihat a szokvnyos napi
tevkenysgre, a tanulmnyi vagy munkateljestmnyre, a
szocilis kapcsolatokra.

Epidemiolgia
- egyves prevalencija 2-7 % kztt, nknl ktszer gyakoribb
- elsfok rokonoknl: 15% elforduls genetikai
prediszpozci
- leggyakoribb kezdete: korai felnttkorban, a tnetek
fokozatosan fejldnek ki, a pciens nem tudja megjellni a
kezdetet differencildiagnosztikai szempont: pnikzavar
Komorbidits: pnikzavar, fbik, depresszi, kros
szerhasznlat

A GAD kezelse
Farmakoterpia: benzodiazepinek
Pszichoterpia: KVT (tlzott aggodalom), pszichodinamikus
terpik (tudattalan veszlyek), relaxci

F 40.2 Kevert szorongsos s depresszis

zavar (Szorongsos depresszi)
Szorongsos s depresszis tnetek egyarnt elfordulnak
nmagukban nem elgtik ki a diagnosztikai kritriumokat
DE! vegetatv tnetek meglte (tremor, palpitci,
gyomorgrcs) legalbb tmenetileg!
Aggds vagy nyugtalansg nem elegend a diagnzishoz
BNO-10 ajnlsai:
Slyos szorongs-enyhe depresszi jellend: szorongsos z.
Slyos szorongs-slyos depresszi jellend: mindkett,
vagy a depresszit elnyben rszestjk
Ha van azonosthat kls stresszor jellend:
F 43.2Alkalmazkodsi zavar

Epidemiolgia
- gyakrabban jelennek meg az alapelltsban mint a pszichitriai
elltsban
- felttelezheten a teljes populciban magasabb az
elfordulsi arny
- nincs adat: prevalencia, csaldi halmozds

F 41.20 kezelse
A ltszlag enyhe tnetek sokszor nehezen befolysolhatk
Farmakoterpia: individulisan megvlasztott antidepressznsok
s szorongsoldk
Pszichoterpia: KVT, pszichodinamikus terpik, relaxci

Irodalom:
BECK, A. T., EMERY, G. (1999): A generalizlt szorongsos zavar s a
pnikbetegsg. In: Beck, A. T., Emery, G. : A szorongsos zavarok s
fbik kognitv szemllete, Animula, p. 69-95.
BNO-10 Zsebknyv, 1996, Budapest.
FRANCES, A., ROSS, R.(2009): DSM-IV-TR esettanulmnyok.
Llekben Otthon Kiad, Budapest.
FREDI, J.(1998): A pszichitria magyar kziknyve. Medicina,
Budapest.
GABBARD, G., O., BECK, J., S., HOLMES, J. (2005): Oxford Textbook
of psychotherapy. Oxford University Press
MROTZ K., PERCZEL FORINTOS D. (szerk, 2009): Kognitv
viselkedsterpia. Medicina, Budapest
TRINGER, L.(2004): A pszichitria tanknyve. Semmelweis Kiad,
Budapest.