Sunteți pe pagina 1din 10

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN

" N. TESTEMIANU"

CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE
ef de catedr: Prof. univ., dr. hab.
med. Constantin Iavorschi

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Numele, prenumele bolnavului: Bezerdica Maria Tudor


Diagnosticul clinic: Tuberculoza pulmonara fibro-cavitara, faza
evolutiva
(distructie), localizare S1,2, pe stinga, BAAR
negativ
Complicaii: absente
Boli asociate: absente
Controlat: Conf. univ.
Nota:
Studentul: Rosu Nellea, gr.1426
Chiinu 2014

I. DATE GENERALE
1

Numele si prenumele: Bezerdica Maria


Virsta: 53 de ani Data naterii: 8 octombrie 1961
Sexul: F
Domiciliu: Comuna Bic,or.Chisinau;
Profesia: absenta
Locul de munca: somer
Data internrii: 25. 02.14 ora 13: 30
II. ANAMNEZA

Acuzele la internare:
tuse cu expectoratii muco-purulente;
dispnee (accentuata la efort fizic);
cefalee;
slabiciune generala
febra- 37,2 'C
Acuzele in ziua curatiei: slabiciune generala, dispnee la efort mic,tuse umeda cu
expectoratie in cantitati mici.

III. ISTORICUL BOLII


Bolnava de TBC din 2002,cind a fost diagnosticata cu TBC pulmonara fibrocavitara MR+.
S-a tratat in stationar timp de 5 luni dupa care a urmat tratamentul ambulator.
In 2008 s-a adresat ,s-a examinat G expert(rezultat negativ).
In 2013 face recidiva procesului specific si este internata pe perioada 22.08.1323.12.13,urmind tratament in conditii de stationar.S-a externat(23.12.13) cu
ameliorarea starii generale. A urmat tratament in conditii de ambulator pe o perioada
scurta de timp,dupa care a abandonat.
Recent dupa o trauma a fost transportata la spitalul de urgenta,unde a fost
investigata radiologic si indreptata ulterior in stationar SCMF pentru urmarea
tratamentului dupa abandon.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

Originara din Straseni, a absolvit 8 clase, nu are profesie.Divortata,are 2 copii cu


care nu mentine relatiile. Conditii de trai nesatisfacatoare(nu are un loc permanent de
trai,).Periodic locuieste la sora sa din com.Bic. Alimentatie proasta.Face abuz de
alcool.
Fumat neaga.
In detentie nu a fost.
Sanatatea familiei- nu se intilnesc patologii cronice.
2

Alergie la medicamente- neaga.


Concluzie: In baza acuzelor la internare si celor din ziua curatiei se suspecta un
proces patologic la nivelul toracelui, iar debutul insidios al bolii, conditiile
nesatisfacatoare de trai si alimentatie necalitativa, implica necesitatea suspectarii in
primul rind a unui proces de origine tuberculoasa.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V

Inspectia generala
Starea generala gravitate medie(pe fondal de intoxicatie alcoolica), constiinta clara,
facies obisnuit, pozitia bolnavului activa. Tipul constitutional normostenic, starea de
nutritie scazuta. Tegumentele murdare( necesita interventie sanitaro-igienica),
elastice; mucoasele roze, umede. Musculatura normal dezvoltata. Ganglionii
limfatici periferici-nu sunt mariti
Sistemul osteo-articular fara modificari.
Aparatul respirator
Inspectia. Cutia toracica -astenica,deformata prin micsorarea in volum a
hemitoracelui sting.
Retractia spatiilor intercostale supra-subclaviculare;
Micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting.
Palparea. Punctele dureroase intercostal si paravertebral nu se determina.Deplasaea
traheii in directia plaminului lezat(s. furcaRubinstein) .
Percutia. Submatitate subclavicular pe dreapta. Limitele superioare si bazale ale
plaminilor si cimpurile Kronig fara modificari.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular

Dreapta

Stnga

4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm

4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 6
Coasta a 6-a
Coasta a 7-a
Coasta a 8-a
Coasta a 9-a
Coasta a 10-a

Coasta a 7-a
Coasta a 8-a
Coasta a 9-a
Coasta a 10-a
3

g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie

La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Auscultatie- murmur vezicular diminuat, raluri uscate si umede pe intreaga arie


pulmonara.
Aparatul cardiovascular
Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului
cardiovascular.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice
la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac
nu se depisteaza. Pulsul 78/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic,
pulmonar si tricuspidian sunt ritmice.TA = 120/80 mm col. Hg.
Aparatul digestiv
Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului digestiv.
Palpare: Abdomenul este moale, indolor. Ficatul este neted, indolor, marginea
inferioara situata la nivelul rebordului costal drept.
Aparatul urogenital
Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea aparatului urogenital.
Inspectia: In regiunea lombara nu se observa tumefactie sau hiperemie.
Palpare: Rinichii nu pot fi palpati.
Percutie: Semnul de topotament Giordano este negativ bilateral.
Glande endocrine
Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.
Sistemul nervos
Constiinta este clara. Dereglari de sensibilitate sau motorii nu se atesta

VI. D I A G N O S T I C

In baza urmatoarelor date:


- Anamnestice cu acuze la internare - tuse cu expectoratii muco-purulente;
- dispnee (accentuata la efort fizic);
- cefalee;
- slabiciune generala
- febra- 37,2 'C

DE

P R O B AB I L I T AT E

Constatari: mod de viata dezorganizat, etilism, alimentatie neregulata


Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator:
Inspectia. Cutia toracica -astenica,deformata prin micsorarea in volum a
hemitoracelui sting.
Retractia spatiilor intercostale supra-subclaviculare;
Micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting.
Palparea. Punctele dureroase intercostal si paravertebral nu se determina.Deplasaea
traheii in directia plaminului lezat(s. furcaRubinstein) .
Percutia. Submatitate subclavicular pe dreapta. Limitele superioare si bazale ale
plaminilor si cimpurile Kronig fara modificari.
Auscultatie- murmur vezicular diminuat, raluri uscate si umede pe intreaga arie
pulmonara(preponderent pe stinga).
Devine posibil a presupune ca afectiunea data este localizata la nivelul plaminului
drept. Luind in consideratie modul dezorganizat de viata, si alimentatia neregulata
se suspecta in primul rind tuberculoza pulmonara a plaminului drept.
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare anumite investigatii de laborator si
instrumentale.
-

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR


I INSTRUMENTALE

1.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie 12.01.2011


Prima proba BAAR- negativ
A doua proba negativa
Concluzie: Pacientul este BAAR -negativ

2.Examenul radiologic.
In lobul superior sting se remarca citeva opacitati de diferite dimensiuni(d: 3-4
cm),margini regulate,intensitate costala in lobul superior ( S 1, S2) cu zone de
hipertransparenta in centru.Perifocal -modificari fibrotice.
Accentuarea desenului pulmonar bilateral, hilurile sunt indurate.
3.Analiza generala a singelui : rezultatele
Hemoleucograma

WBC-5,0x 109 /UL


LY-1,6x109 /UL
MO-0,4x109 /UL
GR-9,6x109 /UL
LY%-30,0%
MO%-8,0%
GR%-60,0%

RBC-9,66x106 /UL
Hb-10,8G/dl
5

HCT30.0%
MCV-87.7 mcm
MCH-30,4pg
MCHC-36,6 g/dl
RDW-20,3%
PLT-163x10*9/ UL
PCT-0,143%
MPV-8,8
PDW-13.2
IC-0,92
VSH-46 mm/h
Concluzie:Leucocitoza,VSH marit ceea ce denota un proces inflamator;
Hb scazuta,repartizarea eritrocitelor peste limitele normei.

4.Analiza generala a urinei 12.01.2011 rezultatele


Cantitatea:
40 ml
Culoare:
galbena-deschisa
Densitatea:
1011
Reactia:
neutra
Proteine:
0,027
Glucoza:
Epiteliu de tranzitie:
Leucocite:
Eritrocite:
Concluzie: functia renala nu este alterata.

absenta
1-2 c/v
0-1 c/v
1-2 c/v

5.Analiza biochimica a singelui 12.01.2011 rezultatele


Bilirubine:
15,0 mkmol/l
mkmol/l
ALAT:
68,9 UI
ASAT:
76,6 UI
Concluzie: functia ficatului alterata(pe fondal de etilism).

norma
galbena-deschisa
1008-10026
ph 4,5-8
absente sau unice
(25-75mg/jour)
absenta
<5 c/v
0-5 c/v
0-3 c/v
norma
4,0-20,0
5-40 UI
5-55 UI

6.Examenul coprologic la helminti si protozoare- negativ.


8.G Xpert MTB -negativ

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Tuberculoza fibro-cavitara trebuie diferentiata de urmatoarele maladii:


1. Pneumoscleroza de diferita etiologie
2. Abcesul pulmonar
3. Cancerul pulmonar periferic
4. tumori benigne ale plaminilor
6

5.Actinomicozele
Criterii
Etiologie

Tuberculoza
Cauzata de
M.tuberculosis

Temperatura

Subfebrila sau
febrila in orele de
seara
Cu expectoratii in
cantitati
mici,medii(in
dependenta de faza
evolutiva)
pozitive

Tuse

REACTIILE
TUBERCULINICE
Examenul sputei

Localizarea
Imaginea
radiologica

BAAR Negativ

apical
Opacitate inelara cu
hipertransparenta in
centru.

Abcesul pulmonar
Apare ca rezultat al
pneumoniei,traumelor
cutiei toracice
Temperatuta inalta
,neregulata pe parcursul
intregii zile.
Cu expectoratii
mucopurulente,cantitati
mari
negative
Fibre alveolare
elastice,cristale de
hematoidin,colesterin si
AG;BAAR NEGATIV
Mai frecvent bazal
Imagine hidroaerica

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Avind la baza urmatoarele date:


- Anamnestice cu acuze la internare - tuse cu expectoratii muco-purulente;
- dispnee (accentuata la efort fizic);
- cefalee;
- slabiciune generala
- febra- 37,2 'C
- Constatari: mod de viata dezorganizat, etilism, alimentatie neregulata
Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator:
Inspectia. Cutia toracica -astenica,deformata prin micsorarea in volum a
hemitoracelui sting.
Retractia spatiilor intercostale supra-subclaviculare;
Micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting.
Palparea. Punctele dureroase intercostal si paravertebral nu se determina.Deplasaea
traheii in directia plaminului lezat(s. furcaRubinstein) .
Percutia. Submatitate subclavicular pe dreapta. Limitele superioare si bazale ale
plaminilor si cimpurile Kronig fara modificari.
Auscultatie- murmur vezicular diminuat, raluri uscate si umede pe intreaga arie
pulmonara(preponderent pe stinga).
7

- Rezultatele investigatiilor paraclinice: examenul radiologic In lobul superior


sting se remarca citeva opacitati de diferite dimensiuni(d: 3-4 cm),margini
regulate,intensitate costala in lobul superior ( S 1, S2) cu zone de hipertransparenta
in centru.Perifocal -modificari fibrotice.
Accentuarea desenului pulmonar bilateral, hilurile sunt indurate.
Aanemie usoara, leucocitoza moderata cu
deviere spre stinga, VSH accelerata.
Am stabilit urmatorul diagnostic:
Diagnosticul clinic: Tuberculoza pulmonara fibro- cavitara, faza evolutiva
(distructie), localizare limitata S1,2, pe stinga;
Complicatii: absente
Boli asociate: absente.

X. TRATAMENTUL

1.Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie
permanenta.
- Pentru acest pacient este recomandat regimul II regim limitat
- Dieta bolnavului de tuberculoza masa N 11 (regim dietetic consistent)
diversa, bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)
- Sistarea consumului bauturilor alcoolice pe toata durata tratamentului
2.Tratament etiologic (chimioterapia)
Schema tratamentului conform categoriei :
I.Faza intensiv - n staionar, 2 HRZE, regim zilnic
Izoniazid 5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi )
Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi)
Pirazinamida 25 mg/kg, 1,5g/zi (3 comprimate x 1 zi)
Etambutol 15 mg/kg, 1g/zi (1 comprimata x 1 zi)
Durata tratamentului - 2 luni;
II. faza continuare - ambulator, cu supravegerea medicului de familie, 6 HR,
regim zilnic
Izoniazid 5 mg/kg, 300mg/zi (1 comprimata x 1 zi )
Rifampicina - 10 mg/kg, 600mg/zi (2 caps x 1 zi)
Durata tratamentului inca 4 luni, cu monitorizarea bacteriologica a pacientului la
nceputul lunii a 5-a, i la inceputul lunii a 6-a.
3.Vitaminoterapia
8

Piridoxina 10 mg/zi pe toata durata chimioterapiei (pentru prevenirea


hipovitaminozei B6 )

XI. JURNAL

Data: 27.02.14
Starea generala a bolnavului este de gravitate medie, constiinta clara,raspunde
adecvat la intrebari, pozitia active. Acuza dispnee la effort mic,tuse Tegumentele rozpale, elastice.
Aparatul respirator: palpare vibratia vocala diminuata subclavicular pe stinga;
percutie submatitate fixa in aceasi zona; auscultatie murmurul vezicular diminuat
pe stinga supra si infraclavicular. Frecventa respiratorie 18/min.
Aparatul cardiovascular: zgomotele cardiace sunt ritmice, pulsul 75/min, TA 120
mm col. Hg.
Aparatul digestiv: abdomenul este moale indolor la palpare, ficatul este neted,
indolor, marginea inferioara proemina 3 cm dupa rebordului costal drept.

XIII. E P I C R I Z A

Bezerdica Maria in virsta de 53 de ani, somera, domociliata in com Bic, a fost


internata in pe 24.02.2014 cu urmatoarele acuze:
-tuse cu expectoratii muco-purulente;
- dispnee (accentuata la efort fizic);
- cefalee;
- slabiciune generala
- febra- 37,2 'C
- Cu mod de viata dezorganizat, etilism, alimentatie neregulata .
- Rezultatele investigatiilor paraclinice:
Aanemie usoara, leucocitoza moderata cu
deviere spre stinga, VSH accelerata.
cu urmatorul:
Diagnostic clinic: Tuberculoza pulmonara fibro- cavitara, faza evolutiva
(distructie), localizare limitata S1,2, pe stinga;
Complicatii: absente
Boli asociate: absente.

A urmat tratamentul conform strategiei DOTS

Recomandari:
- Incetarea consumului de alcool
- Ameliorarea conditiilor de trai, angajarea in cimpul muncii dupa finisarea
tratamentului.
9

- Alimentarea corecta.

XII. P R O N O S T I C

Pentru viata favorabil


Pentru vindecare ramine a fi favorabil, cu pastrarea capacitatii de munca, daca
pacientul va urma strict tratamentul indicat si isi va ameliora conditiile de munca si
de trai si se va alimenta potrivit.

1
0