1

EDITORIAL

HEPATOFIBROZA LATENT, O ENTITATE

CLINIC CARE I CERE DREPTUL LA
EXISTEN
Latent hepatic fibrosis, a clinical identity which claims its
right to existence
Dr. Grigore Buoi

IMPORTANA PROBLEMEI
Hepatofibroza latent (HL) este cea mai frecvent hepatopatie cronic n populaia general i,
n acelai timp, cea mai puin cunoscut, pentru c
este de regul asimptomatic i are o evoluie lent.
Ea este n multe cazuri o entitate-umbrel de
etiologie multifactorial, n asocieri variate.
HL atest prezena fibrogenezei inductoare de
ciroza hepatic, inclusiv de adenocarcinom.
Depistarea precoce a HL are o mare importan
prognostic quo ad vitam.

PROBLEME DE DIAGNOSTIC
Elementul princeps al diagnosticului clinic l
constituie banda microvenectatic de grani toracoabdominal (semnul benzii de grani, BG) care
traduce existena unei hipertensiuni portale blnde
n teritoriul venelor porte accesorii diafragmatice.
n urma investigaiei a 103 pacieni care prezentau semnul BG, propunem, pentru stabilirea
diagnosticului, o triad clinic:
1. Etiologie:
1.a Factori de agresiune hepatic n antecedente:
hepatite virale;
etilism;
tratament tuberculostatic;
rezecii gastrice (ulcer duodenal sau gastric
operat);
steatoz hepatic sau steatofibroz hepatic;
privaiuni alimentare;
medicamente hepatotoxice;
ageni chimici industriali (arsen i compuii
si, clorur de vinil etc.).

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 3, AN 2008

1.b Coparticiparea ficatului la afeciuni sistemice

ale esutului conjunctiv (poliartrit reumatoid,
spondilit anchilozant, lipofibromatoz) etc.
1.c Boala polichistic hepatic (mutaii ale genei
substratului 80 K-H al proteinkinazei C)
2. Semnul BG
3. Mna hepatic:
eritroz palmar;
retracie aponevrotic palmar sau escavaie
palmar (mna n cu);
tegumente catifelate;
unghii de culoarea ardeziei;
dispariia lunulei unghiale;
linie de demarcaie ntre faa ventral i
dorsal a minii.

DATE GENERALE SUMATIVE PRIVIND FIBROZA

HEPATIC
Fibroza hepatic este produs prin amorsarea
unei cascade fibrogenetice, care are ca punct de
plecare reactivarea celulei hepatice stelate (celula
Ito perisinusoidal).
Studiul fibrozei folosete un sistem numeric de
scor care a nlocuit clasificarea pur morfologic.
Scorurile numerice tip Ishak, METAVIR etc.
stabilesc gradul i stadiul fibrozei. Ele sunt folosite
n monitorizarea hepatopatiilor cronice.
Fibrogeneza este un proces complex realizat pe
seama colagenului de tip I i III.
Diagnosticul fibrozei hepatice
1. Biopsia hepatic este considerat a fi gold
standard n evaluarea gradelor de fibroz hepatic.

161

162

Totui, biopsia induce erori de interpretare i comport riscuri (3% se nsoesc de complicaii semnificative).
2. Evaluarea nonivaziv a fibrozei hepatice:
Fibro Test utilizeaz 2 macroglobulina,
haptoglobulina, gamaglobulina, apolipoproteina
A1, bilirubina.
folosit n detectarea fibrozei din hepatita cronic
VHC i n steatohepatita nonalcoolic (NASH).
Scorul de fibroz FIB-4 se bazeaz pe numrul de trombocite pe ASAT i ALAT.
Raportul ASAT: ALAT
Raportul > 1 este util n evidenierea fibrozei
hepatice la pacienii diabetici cu NASH
Scorul APRI
Are n vedere raportul ASAT/trombocite x100.
Ali predictori importani ai fibrozei sunt:
indicele de mas corporal crescut (IMC > 35);
hiperglicemia;
numrul de trombocite sczut (trombocitele <
140.000 / ml), test predictiv pentru o fibroz semnificativ);
albuminemia sczut;
bilirubinemia crescut;
sideremia crescut;
glutamil transpeptidaza crescut.
(Unii dintre acetia au fost atestai de noi Grigore
Buoi, Sindromul dismetabopres n cartea Din
adnc spre cele nalte, Editura Amaltea, 2007, p. 290.)
n literatur au fost indentificai i ali
factori:
Leptina, hormon produs de adipocite, poate fi
implicat n fibrogenez. Nu este clar dac leptina
crete proporional cu gradul fibrozei hepatice. ntr-un
studiu privind hepatita cronic viral B, la pacieni
tratai cu peginterferon alfa-2a, urmrii bioptic,
scorul fibrozei a sczut (Rablia S. Tuma, 2005).
Acidul hialuronic (Coco B et. all., 2007)
3. Metode imagistice de evaluare a fibrozei
hepatice
Elastografia hepatic se realizeaz cu Fibro
Scan, Echosens i investigheaz rigiditatea
hepatic. Valorile metodei se coreleaz cu
stadiile fibrozei dup scala METAVIR.
CCE MRI (Combined contrast-enhanced
magnetic rezonance imaging). Se folosesc doi
ageni complementari de contrast: oxizii de
fier nnegresc esutul normal hepatic i
gadolinium chelat induc efectul de strlucire
al fibrozei.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 3, AN 2008

4. Explorarea genetic
Au fost identificate 39 de gene care sunt implicate n exprimarea fibrozei (Utsunomiya
T. et all, 2007)
Tratamentul fibrozei hepatice
Sub titlul Hepatic Stellate Cells as a Target
for the Treatment of Liver Fibrosis, Ramon
Batallu i David A. Brenner trec n revist
agenii terapeutici care ar putea stopa sau
regresa fibroza. Ei propun trei direcii de
aciune:
1. ndeprtarea agentului cauzal;
2. supresia inflamaiei hepatice;
3. inhibarea activrii i proliferrii celulelor
stelate hepatice.
Este posibil ca Interferonul A s aib o aciune
intrinsec antifibrotic independent de efectul
su antiviral.
Colchicina este un medicament tradiional
folosit n tratamentul fibrozei hepatice din
ciroz.
Studii recente sugereaz c blocarea RSK
(Ribosomal S-6 Kinase) inhib direct fibrogeneza prin reducerea apoptozei celulelor
stelate hepatice i indirect, prin reducerea inflamaiei (Reuters Health Information, 2007).

OBSERVAII CONEXE
Din perspectiva HL prezentm cteva informaii
sugestive:
1. Infectarea n mas a populaiei cu virusuri
hepatitice;
2. Se constat tendina de cretere a steatozei
hepatice i a NASH n condiiile pandemiei
actuale a obezitii, implicit a diabetului
zaharat de tip II;
3. Este de reinut dezvoltarea hepatocarcinomului pe un ficat steatozic, fr ciroz sau
infecie viral. Katsuaki S. comunic prezena unui hepatocarcinom grefat pe un
NASH, aprut n urma administrrii de acid
valproic;
4. n prezent asistm la o agresiune toxic fr
precedent, asupra ficatului, inclusiv prin aciune herbal (plante medicinale);
5. ntruct HL este frecvent ntlnit la
populaia vrstnic, noi o propunem, alturi
diverticuloza colonic i de ulcerul gastric
gigant, ca pe o afeciune specific vrstnicului.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 3, AN 2008

CONCLUZII
1. Hepatofibroza latent (HL), diagnosticat n
accepia noastr printr-o triad clinic i prin
evidenierea paraclinic a fibrozei hepatice,
este o entitate care i cere dreptul la via.
2. n istoria natural a cirozei hepatice i a
adenocarcinomului hepatic, HL ocup un loc
important, insuficient pus n valoare.
3. HL atest faptul c esutul conjunctiv are o
reactivitate care se manifest sistemic. n acest

Adres de coresponden:
CMI Dr. Buoi Grigore, Str. Apusului, Nr. 63, Sector 6, Bucureti

163

fel se explic felul n care fibroza hepatic,

inductoare a hipertensiunii portale, se nsoete
de retracia aponevrotic palmar, dar probeaz i existena unei HL n cadrul unor colagenoze.
4. Prognosticul i managementul bolilor cronice
ale ficatului depind n mare msur de gradul
i progresia fibrozei hepatice.