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Chapitre
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Le screening toxicologique
aux urgences
P. NISSE
Points essentiels
Lapproche clinique incluant lanamnse, lexamen clinique, llectrocardiogramme et une biologie minimale sont indispensables et souvent
suffisants dans la dmarche didentification dun toxique.
La mthode qui dtecte tout, rapidement et pour un faible cot nexiste pas
encore.
Le diagnostic dintoxication ne peut tre retenu que si toute cause non toxique
a t formellement limine.
Le dpistage sanguin par immunochimie des benzodiazpines, des antidpresseurs tricycliques, des opiacs na pas sa place en urgence.
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Le dosage sanguin est indiqu sil a une incidence sur la prise en charge
mdicale.
1. Mthodes danalyses
De nombreuses techniques, de plus en plus performantes, existent, mais les possibilits didentification et de quantification de chaque toxique vont dpendre
des mthodes disponibles dans le laboratoire de toxicologie (5-8). Le clinicien
doit connatre celles qui lui sont accessibles, leurs limites et leurs contraintes de
temps afin de ne pas les prescrire inutilement. Actuellement, nous avons 2 types
danalyses : le dpistage (rsultats qualitatifs ou semi-quantitatifs) et le dosage
(rsultats quantitatifs). Le screening toxicologique associe gnralement
plusieurs mthodes de dpistage et de dosage.
La mthode qui permet de tout dtecter, rapidement et pour un faible cot
nexiste pas encore.
Colorimtrique : Une substance mise en contact avec un ractif produit une
raction colore :
raction de Forrest pour les phnothiazines ;
raction de Trinder pour les salicyls (dpistage et dosage) ;
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recherche ou un dosage de toxiques pourra toujours tre demand rtrospectivement si lvolution clinique diffre de celle attendue initialement ou dans un
cadre scientifique (publication) ou mdico-lgal.
Des dosages raliss suite un prlvement trop prcoce aprs ladministration
du mdicament doivent tre interprts avec prcaution (ex. : une paractamolmie prleve 2 heures aprs lingestion dune forme solide sera ininterprtable). Lingestion de grandes quantits de mdicaments retardant labsorption du
toxique, un dosage trop prcoce pourrait, l encore, tre faussement rassurant
(ex. : mprobamate). Linterprtation dun dosage sanguin sur un prlvement
trop tardif sera difficile et devra prendre en compte de nombreux paramtres
toxicocintiques et toxicodynamiques.
2. Piges interprtatifs
De nombreuses tudes ont montr une concordance variable entre les produits
suspects, les donnes cliniques et les rsultats analytiques (16-19).
Ainsi les drogues suspectes cliniquement ne sont confirmes par lanalytique
que dans 22 53 % des cas. Des toxiques supplmentaires sont dtects dans
10 62 % des chantillons biologiques : ils correspondent souvent au traitement
de fond du patient (20,21). Enfin la recherche est ngative dans 9 25 % des
cas selon les tudes soit parce que la molcule en cause nest pas dtecte par
la mthode utilise (molcule non recherche ou seuil de dtection suprieur aux
taux circulants), soit parce quil ny pas dintoxication lorigine des troubles
observs (18-19,22).
Afin dviter les piges analytiques, le dialogue entre le clinicien et lanalyste est
indispensable (14,23). Ce dernier, connaissant parfaitement les limites de la
technique quil va utiliser, sera mme den interprter les rsultats (tableau 1),
et pourra alors proposer une mthode de dosage plus spcifique (24). Do
lintrt de fournir, avec lchantillon biologique, une fiche de suivi donnant des
indications sur le patient (sexe, ge, symptmes), lheure de prise et celle du prlvement, les ventuelles interfrences (mdicamenteuses en particulier). La liste
des mdicaments dtectables par le screening utilis doit tre connue du clinicien afin dviter tout malentendu lorsquune recherche est rapporte ngative
(sans autre explication).
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Limites
Faux positifs : carbamazpine, phnothiazines, buflomdil
Antidpresseurs tricycliques
(immuno analyse : IA)
Benzodiazpines (IA)
Opiacs (IA)
Amphtamines (IA)
Phnothiazines (colorimtrie)
Mthode de dpistage
spcifique dune molcule
Limites
Mthadone (IA)
Buprnorphine (IA)
Dextropropoxyphne (IA)
Cannabis (IA)
fait, certaines benzodiazpines qui ont des taux toxiques sriques infrieurs
la limite de dtection de la mthode ne seront pas retrouves (tableau 2). Cest
notamment le cas de lalprazolam, du bromazpam, du lorazpam et
triazolam (11,25). Les pdiatres doivent tre informs des limites de sensibilit
qui peuvent expliquer une discordance entre les rsultats et la clinique (rsultats
BZD ngative alors que la clinique est vocatrice). Les substances imidazopyridines apparentes aux benzodiazpines (zolpidem, zopiclone) ne sont pas
reconnues par les anticorps antibenzodiazpines (26). Un rsultat ngatif
nexclut pas le diagnostic dintoxication.
Les antidpresseurs de type IMAO, ISRS ou quadricycliques ne sont pas dtects
par les tests immunochimiques antidpresseurs tricycliques (ADT).
Les mthodes complmentaires chromatographiques, tel que le systme Remedi ,
permettent de complter les mthodes de dpistage de routine (tel le classique
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Seuil de dtection
(en ng/mL)
Concentration minimale
toxique (en ng/mL)
Alprazolam
200
100
Bromazpam
750
300
3 000
3 000
150
1 000
Diazpam
50
1 500
Flunitrazpam
50
50
Lorazpam
600
300
Nitrazpam
100
1 000
50
1 500
200
2 000
Tmazpam
70
1 000
Triazolam
50
40
Chlordiazpoxide
Clonazpam
Nordiazpam
Oxazpam
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Produit
Paractamol
Emit, FPIA
Digitaliques
FIA
Salicyls
Colorimtrique,
IA
Taux toxique
Utilit
Nomogramme de Rumack et
Prescott, calcul de la 1/2 vie :
indication de la N-actylcystine
Nomogramme de Done :
Indication de la diurse alcaline
Thophylline
Emit, FPIA
Mprobamate
Lithium
SAA
Acide valproque
Emit, FPIA
Mtaux : plomb
SAA
Chlateur DMSA
Fer
Colorimtrie
> 5 mg/L
Chlateur (deferoxamine)
Mthanol
thylne glycol
CPG,
enzymologie
Phnobarbital
IA
Colorimtrique
Sang :
> 4 mg/L H4
> 0.30 mg/L H10
> 0.10 mg/L H24
Ou SIPP > 10
Courbe de Proudfoot ou de
Scherrmann :
100 % de dcs pour les valeurs
suprieures (au-dessus de la
courbe)
SIPP : paraquatmie [ng/mL]
Dlai (en heure) entre ingestion et
prise en charge
Urines :
> 0.5 mg/L ou 1 mg/h
Chloroquine
Spectrophotomt
rie UV
< 2 mol/L : 0 %
Concentration corrle au
12 25 mol/L : 2 % pronostic : % de risque de dcs
25 50 mol/L : 22 %
> 50 mol/L : 60 %
Mprobamate
Ethanol
Chloralose
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3. Conclusions
Lapproche clinique dune intoxication aigu repose sur lanamnse et la recherche de toxidrome. Le bilan biologique prime toujours sur lanalyse toxicologique.
Lanalyse toxicologique est un complment dans la prise en charge.
Des prlvements titre conservatoire (srothque, urothque) doivent tre systmatiques pour tout patient admis aux urgences pour suspicion dintoxication
et ce, ds sa prise en charge. Leur analyse ne sera pas systmatique mais dpendra du contexte et de lvolution clinique. Le screening aveugle est coteux
et dune faible rentabilit clinique. Aux urgences, les examens toxicologiques
nont dintrt que sils sont spcifiques, avec un rendu rapide des rsultats et
sils ont une incidence sur la prise en charge du patient.
Cette demande de dosage doit tre slective, motive et accompagne de donnes
cliniques pertinentes. Le choix peut tre orient par les toxidromes et les ventuelles perturbations biologiques. Linterprtation des rsultats des analyses toxicologiques doit rester prudente. La positivit confirme la prise de mdicaments mais
nexclut pas la prise dun autre toxique non recherch, la ngativit, quant elle,
nexclut pas lintoxication si lon ne connat pas les limites de la mthode utilise.
Les analyses ralises dans un but scientifique ne doivent pas tre ralises en
urgence.
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