Sunteți pe pagina 1din 147

CURSUL 1

1.INTRODUCERE N SNTATEA PUBLIC


1.1. Date generale privind sntatea public
Sntatea public este ramura medicinei care se preocup de supravegherea
sntii publice, de identificarea nevoilor sanitare ale acesteia, de cultivarea strategiilor
care promoveaz sntatea i de evaluarea serviciilor de sntate.
,,Noua sntate public se ocup cu identificarea nevoilor de sntate i
organizarea de servicii de sntate comprehensive la nivel populaional, incluznd astfel
procesul de informare n vederea caracterizrii strii de sntate a populaiei i
mobilizarea resurselor necesare pentru a interveni asupra acestei stri. Deoarece esena
sntii publice este starea de sntate a populaiei, aceasta include organizarea
personalului i a unitilor medicale n vederea furnizrii tuturor serviciilor de sntate
necesare pentru promovarea sntii, prevenirea, diagnosticarea i tratamentul bolilor,
precum i pentru reabilitarea fizic, social i profesional.
A aprut ca disciplin de nvmnt n urm cu 68 de ani n centrul universitar
Bucureti, prin Legea nr.386/1942 nfiinndu-se aici prima catedr de medicin social
din Romnia.
Ca ramur a medicinei se deosebete de alte ramuri medicale prin urmtoarele
particulariti: obiectul de preocupare l reprezint grupul sau grupurile de persoane i nu
persoana, vizeaz rolul factorilor sociali care influeneaz sntatea i are o int
preventiv.
Modul n care se face raionamentul de diagnostic al strii de sntate a unei
populaii umane este foarte asemntor cu cel al strii de sntate al unei persoane,
prezentnd ns cteva particulariti (tab. nr. 1.1.).
Tabelul nr. 1.1. Diagnosticul strii de sntate a unui individ comparativ cu
diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti
Diagnosticul strii de sntate a unui individ
(1) - Identificarea persoanei
(nume, sex, vrst, ocupaie)

Diagnosticul strii de sntate a unei


colectiviti
Identificarea grupului:
- distribuia pe vrste i determinarea
vrstei medii care reprezint vrsta grupului

- distribuia pe sexe cu deteminarea


ponderii sexului masculin respectiv feminin
- distribuia n funcie de alte variabile, ca
de exemplu: ocupaie, grad de colarizare, etc.
(2) anamneza
- se culeg informaii n condiii ct mai
- examen clinic
standardizate, se prelucreaz calculndu-se
- examen paraclinic
indici valori medii i/sau relative i rezultatele
-informaiile obinute se compar cu obinute se compar cu anumite modele de
modele tiute pentru diferite afeciuni.
referin.
- Diagnosticul sntii comunitii.
(3) Diagnosticul sntii (bolii) individului.
(4) Determinarea etiologiei bolii stabilite.
- Determinarea cauzei (cauzelor implicate).
- Tratamentul sub forma unui program de
intervenie aplicat colectivitii care vizeaz
(5) Tratament etiologic sau simptomatic.
factorii cauzali, de risc (de exemplu modificarea
de comportamente) sau boala a crei frecven a
fost determinat.
- Control prin monitorizarea strii de sntate a
(6) Control
colectivitii.
Sursa datelor: Enchescu, Marcu, Sntate public i management sanitar, 1994

Obiectul sntii publice: studiaz starea de sntate a populaiei n corelaie


cu factorii economico-sociali, biologici i naturali precum i cerinele medico-sociale ale
colectivitii, elabornd mijloacele de satisfacere ale acesteia n vederea mbuntirii
strii de sntate a populaiei.

Scopul sntii publice: s reduc disconfortul, boala, incapacitatea,


invaliditatea i decesul prematur.
n accepiunea Organizaiei Mondiale a Sntii medicina dentar este o profesie
medical ce trebuie s urmreasc ndeplinirea urmtoarelor deziderate: meninerea unei
bune stri de sntate oro-dentar a individului i comunitii, ndeprtarea sau
combaterea cauzelor unor dureri de origine dentar, prevenirea durerii prin practicarea
unei medicini dentare moderne, conservarea funciei masticatorii i meninerea i/sau
corectarea aspectului fizionomic.
Scopul sntii publice poate fi realizat prin:
1. Promovarea sntii - dezvoltarea msurilor sanogenetice;
2. Ocrotirea sntii - meninerea sntii i prevenirea bolilor;
3. Controlul morbiditii - combaterea bolilor i a consecinelor lor;
4. Redobndirea sntii - contribuia medicilor i a serviciilor sanitare i sociale.

Realizarea scopurilor sntii publice presupune eforturi organizate ale ntregii


societi, eforturi susinute prin legi, instituii i servicii sanitare, sociale, educative i prin
programe de prevenire i combatere.

1.2.Domeniile sntii publice


Sntatea public este o combinaie de tiine, mijloace i concepte orientate
spre meninerea i mbuntirea sntii ntregii populaii prin aciuni colective sau
sociale:
1. demografia tiina care studiaz populaiile umane, tratnd dimensiunea, structura,
evoluia i caracteristicile lor, abordate n principal din punct de vedere cantitativ
(Dicionarul demografic multilingv, editat de OMS).
2. biostatistica ramura statisticii specializat pentru studiul fenomenelor biologice i
medicale, ce const n aplicarea metodei statistice la studiul fenomenelor biologice,
deci i la cele medicale.
3. epidemiologia tiina care studiaz distribuia bolilor i a determinanilor lor n
populaiile umane.
4. aplicarea tiinelor sociale i comportamentale la societate deoarece o parte din
boli au un determinism social.
5. conducerea serviciilor medico-sociale (managementul) procesul de proiectare i
de ndeplinire a unor activiti ntr-un mediu definit pentru realizarea unor scopuri
formulate n prealabil.
6. dreptul tiina care studiaz relaiile sociale reglementate de drept (prin norme
juridice).
7. etica tiina normelor morale aplicate n viaa social.
Sntatea public este o instituie social, o disciplin i o practic ce reprezint
ansamblul cunotinelor, deprinderilor i atitudinilor populaiei orientat spre meninerea i
mbuntirea sntii.
Activitile de sntate public se modific n timp odat cu progresul societii,
tiinei i tehnologiei, avnd ns aceleai scopuri: scderea numrului cazurilor de
disconfort, de mbolnviri, de incapacitate, invaliditate i de mori premature.

2. MSURAREA I ANALIZA UNOR FORME DE EXPRESIE ALE


SNTII COMUNITARE
2.1 Definirea noiunii de sntate
Criteriile utilizate n definirea sntii individuale sunt: bunstarea funcional,
capacitatea organismului de a se adapta la condiiile variate de via i munc, condiia
uman care l face pe individ creativ.
Definiia oficial dup OMS (1948) : sntatea este o stare de bine complet din
punct de vedere fizic, mintal i social i nu numai absena bolii sau a infirmitii. Este
definiia cea mai frecvent utilizat.
Aceast definiie prezint avantaje i dezavantaje.
Avantaje: subliniaz n mod explicit caracterul multidimensional (multiaxial) al sntii,
valenele sale pozitive (fiind mai mult dect absena bolii i/sau a infirmitii) i implicit
responsabilitatea societii fa de asigurarea sntii publice.
Dezavantaje: este o definiie idealist, nerealist i are un caracter sintetic, laconic.
Se apreciaz c o persoan este sntoas n msura n care este capabil s
activeze fizic, emoional i social fr ajutor din partea sistemului de asisten medical.
Definiia holistic a sntii presupune foarte multe aspecte interdependente, ce
alctuiesc un tot unitar: sntatea fizic, mintal, emoional, spiritual i social.
- sntatea fizic - se refer la fenomenele fizice (mecanice) ale organismului
uman;
- sntatea mintal - reprezint capacitatea individului de a gndi logic, clar i
coerent;
- sntatea emoional - definete capacitatea individului de a-i recunoate
propriile emoii (team, bucurie, tristee, mnie) i de a le exprima. Presupune, de
asemenea, capacitatea acestuia de a-i stpni stresul, tensiunea nervoas, anxietatea,
depresia;
- sntatea spiritual se refera la crezul i practicile religioase ale individului;
- sntatea social n sens microsocial este capacitatea individului de a stabili i
menine legturi cu alte persoane, iar n sens macrosocial se poate spune c un individ nu
poate fi sntos ntr-o societate bolnav.

Pentru secolul XXI, Ren Dubos a propus urmtoarea definiie: sntatea sau
boala este o expresie a unui succes sau eec n efortul organismului (individului) de a
rspunde adaptativ la schimbrile mediului.
Starea de sntate a unei colectiviti poate fi exprimat ca o sintez a
variatelor stri individuale, de echilibru i dezechilibru, pe plan fizic, mintal i social,
ntre membrii colectivitilor i mediul lor de via i de munc.

2.2. Factorii determinani ai strii de sntate a populaiei.


Clasificarea prezentat deriv de la un concept al lui Lalonde [ 7 ].
1. Factorii biologici au rol definitoriu asupra strii de sntate, influennd
starea de sntate n proporie de 30%.
Sunt reprezentai de ereditate (fondul genetic individual), cretere i mbtrnire i
caracteristicile demografice ale populaiei.
Sntatea public urmrete promovarea fondului ereditar normal (favorabil
dezvoltrii organismului uman) prin aplicarea unor msuri cu caracter preventiv, menite
s contribuie la modificarea unui teren predispozant al crui purttor este familia.
Factorii demografici (prin influenele pe care le exercit statica i dinamica
populaiei) acioneaz asupra strii de sntate n sensul determinrii unor caracteristici i
a imprimrii unor tendine de evoluie ale acestora.
2. Factorii ambientali intervin potenial n determinarea sntii 20%.
Sunt factorii mediului fizic i social: factori fizici, chimici, biologici, socioculturali i educaionali.
Factorii din mediul fizic. Mediul fizic n care triete omul influeneaz starea de
sntate individual i a grupurilor umane. Alturi de factorii cosmici, condiiile hidrometeorologice i geoclimatice, altitudinea, solul se nscriu i ageni de ordin fizic propriuzis (radiaii, temperatura, lumina, praful etc.), de ordin chimic (alimente, gaze, produse
sintetice de natur chimic, substane toxice folosite n agricultur etc.), de ordin biologic
(microorganisme, parazii, virui, vectori).
Factorii fizici din mediul nconjurtor au o influen pozitiv, apreciabil, asupra
strii de sntate, dar ei pot constitui i riscuri pentru sntate, dac aciunea sau
intensitatea lor depete anumite limite. De asemenea, absena unor factori (substane)

din mediul ambiant natural sau existena lor n cantitate insuficient poate genera
perturbri n organismul uman, dac nu se aplic msurile necesare de completare a lor
(ex: fluorul, iodul, vitaminele, razele ultraviolete etc.).
Aceti factori fizici nu acioneaz ns izolat cu putere de fatalitate asupra
organismului/strii de sntate a populaiei, ci ntr-o interdependen permanent ntre ei
nii i, mai ales, ntr-o strns intercondiionare cu factorii social-economici, culturali i
sanitari.
Factorii din mediul social. Sntatea public studiaz starea de sntate a
colectivitilor umane mai ales n funcie de influena factorilor din mediul specific
omului care triete ntr-o societate organizat (accidente, violen, urbanizare, izolare,
alienare i/sau stres) urmrind cu atenie stabilirea unor corelaii ntre schimbrile
survenite n starea de sntate a populaiei i factorii social-economici.
Factorii mediului social trebuie cutai n societate n relaiile de producie i n
alte relaii sociale ce se stabilesc ntre oameni, n familie, n activitatea instituiilor n
general i a celor cu caracter medical n special, n viaa spiritual a societii etc.
3. Factorii comportamentali (atitudini, obiceiuri, deprinderi) influeneaz
starea de sntate prin decizii, aciuni i condiii de via specifice unui individ sau unei
populaii n proporie de 40%.
Stilul de via este rezultatul factorilor sociali i al comportamentelor, care la
rndul lor sunt condiionate de factori sociali.
Factorii comportamentali au aciunea cea mai nociv asupra strii de sntate
formnd o reea de factori de risc care stau la baza majoritii bolilor cronice.
Sunt reprezentai de: fumat, consum de alcool, de droguri, exces de alimente, abuz
de medicamente, sedentarism, stres, promiscuitate, conducere nesigur a mainii, relaii
sexuale nesigure, oboseal excesiv etc.
4. Serviciile de sntate - exercit un rol important asupra caracteristicilor strii
de sntate prin gradul de dezvoltare i eficiena lor. Includ toate formele de servicii de
sntate: preventive, curative (terapeutice), de ngrijire i de recuperare acordate la nivel
primar, secundar sau teriar.
Aceste servicii se refer nu numai la personalul de specialitate, ci la msurile
pentru protecia i promovarea sntii i prevenirea bolilor: legislaia i practica

medical, existena i aplicarea conceptului de nursing, modul de organizare a asistenei


medicale primare, ambulatorii i spitalizate, funcionarea asistenei stomatologice,
asigurarea cu medicamente, alte servicii pentru sntate.
Contribuie la meninerea strii de sntate doar n proporie de 10%.
Succesele pe care medicina modern le-a obinut n domeniul clinic, al igienei i
epidemiologiei, ca i n domeniul sntii publice, au contribuit n mod cert la reducerea
considerabil a morbiditii i n special a celei datorate bolilor transmisibile, ca i la
reducerea mortalitii generale i a celei infantile i prelungirea duratei medii de via.
Starea de sntate se poate menine, consolida sau altera ca o consecin a
modificrii unuia sau a mai multor factori condiionali.
n figura nr.1.1. sunt prezentai determinanii strii de sntate, iar n figura nr.1.2
sunt prezentate cmpurile de fore i paradigmele bunstrii n sntate.

Fig.1.1.: Determinanii strii de sntate.

Fig. 1.2 : Cmpurile de fore i paradigmele bunstrii n sntate

Sursa datelor: Planning for Health, H.L. Blum, 1981, New Zork : Human Sciences Press

2.3 Msurarea strii de sntate


Se efectueaz cu ajutorul indicatorilor (instrumente de msurare a strii de
sntate a populaiei).
Starea de sntate este un fenomen mult prea complex pentru a putea fi msurat
printr-un singur indicator. Nu exist un indicator operaional i complet satisfctor
capabil s exprime sintetic starea de sntate.
Nu sunt msurai i evaluai, pn n prezent, factorii de risc care acioneaz ntr-o
colectivitate. Se ateapt ca acest lucru s se efectueze n viitor.
Indicatorii trebuie s aib urmtoarele caliti:
a) validitate (acuratee) capacitatea unui indicator de a msura corect ceea ce
este pus s msoare;
b) reproductibilitate capacitatea unui indicator de a furniza rezultate similare,
apropiate, care s nu difere statistic semnificativ n situaia n care este folosit n condiii
asemntoare, dar de ctre persoane (echipe) diferite. Reproductibilitatea nalt nu
garanteaz o validitate corespunztoare; un indicator nereproductibil este lipsit i de
validitate,

pe

cnd

validitatea

nalt

asigur

de

regul

reproductibilitate

corespunztoare;

c) valoare predictiv capacitatea unui indicator de a identifica n mod corect


pe cei la risc de boal sau deces. O valoare predictiv nalt ar nsemna o populaie
crescut de bolnavi n masa celor la care rezultatele msurtorilor au fost pozitive.
Indicatorii obinuii pot fi grupai astfel [ 7 ]:
I.

Indicatorii de nivel: (de rezultat al aciunii factorilor care influeneaz starea de


sntate).
1. demografici (msoar viaa / nonviaa ) :
natalitate
fertilitate
reproducere
mortalitate
2. morbiditate :
clasici (incidena i prevalena)
consecine ale bolii: - deficiene (impairment): senzoriale, somatice sau
psihice
-

incapacitate (disability)

- handicap (handicap)
- invaliditate (invalidity)
gravitate (se msoar n scoruri)
combinai
3. globali ai sntii :
bazai pe incapacitatea funcional
bazai pe perceperea sntii / bolii
II.

Indicatorii de factori :
biologici
mediu
comportamente:

- consumul de igri al populaiei


- consumul de alcool al populaiei
- consumul de droguri etc

servicii de sntate: - deservirea populaiei cu consultaii


- aglomerarea medicilor cu consultaii pe zi
- asigurarea cu paturi
- utilizarea paturilor
- durata medie de spitalizare etc
III.

Indicatori compleci
n medicina dentar se ntlnesc urmtoarele grupe de indicatori [ 21 ]:
1. indicatori de evaluare ai morbiditii oro-dentare:
de frecven (incidena i prevalena)
de intensitate (indicele CAO, indicele CAO/S, indicele de intensitate a

cariei dentare, indicele de gravitate a cariei dentare)


de structur (structura dinilor cariai, structura dinilor CAO, structura
dinilor ICORA)
2. indicatori utilizai n medicina dentar preventiv:
evaluarea strii parodontale
evaluarea nivelului de igien oral a elevilor
evaluarea nivelului de cunotine a populaiei n domeniul sntii orodentare
3. indicatiri utilizai n evaluarea eficienei asistenei de medicin dentar:
eficiena medical n asistena oro-dentar:
- profilactic activ
- curativ: - de volum ai activitii oro-dentare
- de aglomerare a medicilor dentiti
- de structur ai activitii oro-dentare
- de evaluare a calitii asistenei oro-dentare
- de orientare profilactic a asistenei oro-dentare
- de asigurare a populaiei cu personal oro-dentar i
uniti de lucru (fotolii)
eficiena economic a asistenei oro-dentare:

10

- de structur a cheltuielilor bugetare


- costul mediu al tratrii unui pacient
- costul mediu al unei prestaii oro-dentare
- costul mediu al unui tratament oro-dentar finalizat
- costul mediu al unui fotoliu dentar
- cheltuieli pentru asistena oro-dentar per capita

11

CURSUL 2
2. STATICA I DINAMICA POPULAIEI
Demografia (demos = populaie, graphein = a scrie, a descrie) este tiina ce se
ocup cu studiul populaiei umane: nivelul, structura, evoluia i caracteristicile populaiei
i analizeaz legitile care guverneaz aceste caracteristici.
Analiza demografic a unei colectiviti presupune att analiza staticii populaiei
ct i analiza dinamicii populaiei.
Statica populaiei se refer la numrul, densitatea, dispersia i structura
populaiei dup caracteristici demografice (mediu, gen, grup de vrst, stare civil etc.)
i socio-economice (ocupaie, nivel de instruire).
Dinamica populaiei descrie micarea populaiei, care cuprinde populaia sub
raportul schimbrilor survenite n numrul i structura populaiei ca urmare a
transformrilor aprute datorit schimbrilor temporare sau permanente ale domiciliului
(micarea migratorie a populaiei) precum i ca urmare a naterilor, deceselor,
cstoriilor i divorurilor (micarea natural a populaiei).
Este deosebit de important ca att medicii care asigur asistena medical ct i
cei care iau decizii n domeniul ocrotirii sntii s cunoasc particularitile structurii
(staticii) i micrii (dinamicii) populaiei deservite.

2.1. Noiuni fundamentale i surse de informaii n demografie


Demografia opereaz cu trei noiuni fundamentale:
Evenimentul demografic este cazul observat purttor de informaii
demografice (nscutul viu, nscutul mort, decedatul etc.).
Fenomenul demografic reprezint ansamblul evenimentelor demografice care
apar ntr-o populaie, ntr-o anumit perioad de timp (natalitatea, mortinatalitatea,
mortalitatea etc.).

12

Indicatorul demografic (rata) este o valoare statistic relativ care reprezint


intensitatea unui fenomen demografic, n raport cu populaia n care acesta se produce
(indicatorul sau rata de natalitate, de mortalitate etc.). Indicatorul demografic se obine
prin raportarea a dou mrimi: numrul evenimentelor demografice la numrul
populaiei, rezultatul fiind exprimat cel mai adesea n promile.
Pentru analiza staticii i dinamicii populaiei se folosesc urmtoarele surse de date
[ 15, 17 ]:
Sistemul informaional al rii ofer date n legtur cu numrul i
caracteristicile nscuilor vii, nscuilor mori i decedailor.
Documentele purttoare de informaii sunt reprezentate de: certificatul medical
constatator al nscutului viu, certificatul medical constatator al nscutului mort,
certificatul medical constatator al decesului. Pe baza acestora, la oficiile de stare civil
ale primriilor, se completeaz documentele specifice (actele de stare civil i buletinele
statistice).
Statistica strii civile nregistreaz n mod continuu principalele evenimente
demografice: nateri, decese, cstorii, divoruri.
Documentele ce conin informaiile sunt reprezentate de actele de stare civil
(certificatul de natere, certificatul de deces, certificatul de cstorie i certificatul de
divor), care se completeaz, cu excepia divorului, n momentul producerii
evenimentului i de buletinele statistice demografice (buletinul statistic pentru nscutul
viu, buletinul statistic pentru nscutul mort, buletinul statistic pentru deces), care sunt
completate de oficiile de stare civil (cu excepia celor referitoare la divor).
De la primrie buletinele statistice sunt trimise la Direcia Regional de Statistic
i de aici la Institul Naional de Statistic i Studii Economice (INSSE), unde informaiile
coninute sunt prelucrate, iar rezultatele prelucrrii sunt publicate n Anuarul Statistic al
Romniei/Anuarul Demografic al Romniei.
Birourile de eviden a populaiei aparin Ministerului de Interne i
nregistreaz pe Buletinul statistic pentru schimbarea domiciliului micarea populaiei cu
schimbarea domiciliului stabil n momentul producerii ei. Aceste buletine sunt trimise la
INSSE unde datele sunt prelucrate.

13

Anchetele demografice sunt studii speciale ce servesc la aprofundarea


elementelor de structur i dinamic a populaiei. Ofer date referitoare la condiionarea
diferitelor fenomene demografice, la legtura ntre variabilele demografice i cele socioeconomice, psihologice, la motivaia unui anumit comportament etc.

2.2. Statica populaiei


Numrul populaiei este definit prin efectivul de locuitori care triete la un
moment dat ntr-un teritoriu. Sub aspect practic se disting :
a) numrul nregistrat ce reprezint numrul determinat n mod obinuit prin
recensmnt i constituie informaia cea mai important n elaborarea attor indicatori.
Recensmntul populaiei este o nregistrare exhaustiv, global, transversal care
se face la un moment dat, nregistrndu-se ntreaga populaie a unei ri cu principalele ei
caracteristici: vrst, gen, categorie socio-profesional. n rile occidentale, cu ocazia
recensmntului, se culeg informaii i cu privire la starea de sntate a populaiei.
n consecin, recensmnturile sunt foarte costisitoare i de aceea nu se
efectueaz dect relativ rar, la aproximativ 10 ani. n ara noastr au fost organizate
recensmnturi n anii : 1930, 1948, 1956, 1966, 1977, 1992, 2002.
Numrul de locuitori la recensmntul din anul 1992 a fost de 22700000, iar la
recensmntul din 2002 de 21698181 locuitori. ntre cele dou recensmnturi populaia
a sczut cu 1001819 ( 4,85%) de locuitori datorit deficitului populaional care s-a
nregistrat din 1992 i emigraiei puternice.
n perioada 1990-2008 populaia Romniei a sczut de la 23206720 de locuitori la
21504442 de locuitori, cu 1702278 de locuitorii ( 7 %), scdere datorat, aa dup cum
am amintit, emigrrii i scderii natalitii n condiiile menineri mortalitii la un nivel
ridicat.
b) numrul calculat (estimat). n anii care urmeaz unui recensmnt numrul
populaiei se calculeaz pornind de la cifra exact a populaiei stabilit la recensmnt, la
care se adaug nscuii vii i se scad decedaii. Aceast metod de calcul se folosete
cnd migraia extern este considerat nul.
ntre dou recensmnturi numrul populaiei poate fi estimat prin metoda
interpolrii (metod care are la baz ipoteza, c n perioada dintre cele dou

14

recensmnturi populaia a cunoscut un ritm de cretere constant, fr oscilaii de la un an


la altul) i prin metoda extrapolrii.
Principiul metodei interpolrii const n calcularea sporului mediu anual al
populaiei ntre cele dou recensmnturi i adugarea acestuia de attea ori ci ani au
trecut din momentul primului recensmnt i pn la anul de studiu.
Principiul metodei extrapolrii const n calcularea sporului mediu anual al
populaiei ntre dou recensmnturi i adugarea acestuia, la valoarea ultimului
recensmnt, de attea ori ci ani s-au scurs din momentul celui de-al doilea recensmnt
pn n anul n studiu.
c) numrul proiectat rezult n urma unor calcule, care pot fi cteodat deosebit
de complicate mergnd pn la modelare matematic i care estimeaz evoluia numeric
viitoare a populaiilor.
n lume, numrul populaiei a prezentat o cretere continu. n anul 1992 numrul
populaiei s-a ridicat la 5,4 miliarde de locuitori, iar n anul 1999 la 6 miliarde. Se
preconizeaz c n anul 2020 cifra va fi de 8,3 miliarde (explozie demografic). La
realizarea acestui fenomen particip mai ales China, India, rile Americii latine, rile
asiatice din fosta URSS, rile Africii. Fenomenul de explozie demografic va reprezenta
un real pericol asupra cruia au atras atenia numeroase organisme pe plan internaional.
Densitatea populaiei este raportul dintre numrul de locuitori i suprafaa
teritoriului considerat. Inversul acestui raport poart numele de indice de arealitate.
n anul 2008 n Romnia, indicele de densitate a populaiei a fost 90,8 loc./km 2,
iar cel de arealitate de 1,10 ha.
Dispersia populaiei reprezint gradul de rspndire a populaiei pe un teritoriu
dat.
Dispersia este modalitatea cea mai simpl de studiu a repartiiei populaiei pe
medii.n anul 2008 populaia Romniei era dispersat astfel: 11835328 de locuitori
(55,0%) n mediul urban (municipii, orae) i 9.669114 de locuitori (45,0%) n mediul
rural, talia medie a unei comune fiind de aproximativ 5000 de locuitori.
n ultimul deceniu al secolului XX a sczut mult populaia urban, n prezent
aceasta fiind n uoar cretere.
Structura populaiei

15

Structura populaiei pe medii


Repartiia populaiei unei ri pe medii depinde de structura economic i de
politica de dezvoltare economic a rii respective. Mediul de via i pune amprenta
asupra modelului de morbiditate i de mortalitate i asupra structurii serviciilor de
sntate, modul n care este organizat asistena medical fiind diferit la sat fa de ora.
Structura populaiei pe genuri
Analiza structurii populaiei pe genuri este important pentru cunoaterea
riscurilor i a frecvenei bolilor la populaia masculin fa de cea feminin .
n general, exist o egalitate ntre numrul populaiei de gen masculin i cel
feminin. Analiznd ns structura populaiei pe genuri la natere s-a evideniat c nou
nscuii de gen masculin sunt mai numeroi n raport cu nou nscuii de gen feminin (la
106 biei corespund 100 fete) .
Decesele pe care le nregistreaz populaia masculin sunt mai precoce i mai
numeroase dect n populaia feminin, astfel nct structura pe genuri se echilibreaz n
jurul vrstei de 35 ani, pentru ca apoi populaia feminin s predomine, fiind ceva mai
numeroas dect populaia masculin.
n explicarea supramortalitii masculine au fost emise dou teorii: o teorie
sociologic care subliniaz, c supramortalitatea masculin se datoreaz faptului c
brbaii sunt mai mult solicitai de profesii cu efort fizic mare, au rspunderi sociale mari,
funcii de conducere, sunt expui mai frecvent accidentelor (de munc i rutiere), bolilor
profesionale etc. i o teorie biomedical care are ca argument structura endocrin ce
determin genurile (hormonii estrogeni pot conferi protecie femeii mpotriva unor
mbolnviri). De asemenea, a fost subliniat faptul c femeile i controleaz mai frecvent
sntatea comparativ cu brbaii care de multe ori o neglijeaz, iar mai recent s-a emis
constatarea c n cazul avorturilor spontane cei mai muli embrioni sunt masculini ( teoria
genetic).
n anul 2008 n Romnia ponderea populaiei de gen masculin a fost de
48,7%(10477611 de locuitori de sex masculin),

iar a populaiei feminine de 51,3

%(11026831 de locuitori de sex feminin) .


Structura populaiei pe grupe de vrste
Reprezint elementul esenial n analiza structurii populaiei.

16

Repartiia populaiei unei ri pe vrste, sau pe grupe de vrst, constituie un


element deosebit de important att sub aspectul studiului perspectivei demografice i al
potenialului economic, ct i al sntii publice.
Reprezentarea grafic tipic pentru structura populaiei pe grupe de vrst este
piramida vrstelor (sau piramida populaiei) (fig. Nr. 2.1.).
Fig. 2.1.

Piramida vrstelor poate fi construit pe ani de vrst sau pe grupe de vrst


(cincinale sau decenale).
Forma acestui grafic este influenat de: natalitate, mortalitate i migraie.
Analiza piramidei vrstelor permite identificarea unor particulariti ale populaiei
respective:
1. piramida n form de triunghi (accent circumflex) - baza larg i vrful ascuit,
caracterizeaz o populaie tnr, care se reproduce intens. inndu-se seama de
dimensiunea bazei piramidei (fertilitate crescut), aceast reproducere este numit de tip
lrgit. Modelul este ntlnit n rile n curs de dezvoltare. Sunt cuprinse n special rile
subdezvoltate economic din Africa, Asia i America de Sud.
2. piramida n form de clopot (stog) - baza relativ larg, este specific unei
populaii cu o fertilitate ridicat i un proces de mbtrnire mediu. Oglindete situaia

17

rilor n care natalitatea scade (rile rapid industrializate). Ca o consecin efectivul de


tineri se micoreaz i n raport cu situaia precedent, baza triunghiului se ngusteaz.
Aceast form a graficului caracterizeaz o populaie de tip staionar. Aparent situaia
este favorabil, pentru c populaia de vrst activ este deosebit de bine reprezentat n
raport cu totalul populaiei. n perspectiv ns, meninndu-se scderea natalitii,
ngustarea bazei continu i efectivele de tineri sunt din ce n ce mai reduse. Acest tip de
populaie este caracteristic rilor n curs de dezvoltare care au nregistrat n ultimii ani
unele progrese pe plan socio-cultural i n domeniul medico-sanitar.
3. piramida n form de urn - baza ngustat, traduce o populaie cu fertilitate
sczut i un proces de mbtrnire accentuat. Caracterizeaz rile dezvoltate cu
natalitate sczut i longevitate mare. O asemenea populaie este numit de tip regresiv,
sau cu o reproducere ngust. Acest tip de populaie se ntlnete n rile dezvoltate din
punct de vedere economic din Europa de Vest i de Centru, SUA, Japonia, Australia i
Noua Zeeland, care se confrunt i cu cele mai ridicate niveluri ale procesului de
mbtrnire demografic.
4. piramida n form de trefl - baza mai larg fa de modelul n urn, reflect o
populaie mbtrnit, cu o puternic ntinerire n ultima perioad ca urmare a creterii
fertilitii. Caracterizeaz rile dezvoltate n care natalitatea are o tendin uoar de
cretere. Un asemenea proces prea la un moment dat c l-ar nregistra populaia Franei.
Cunoaterea structurii populaiei pe grupe de vrst are o deosebit importan
deoarece este tiut c, ea condiioneaz natalitatea, fertilitatea i mortalitatea populaiei,
influeneaz profund reproducerea ei, precum i nivelul i caracteristicile morbiditii. O
astfel de cunoatere constituie premiza indispensabil pentru elaborarea unor prognoze
demografice de durat.
n anul 2008 structura populaiei Romniei pe grupe mari de vrst a fost
urmtoarea: 0-14 ani -15,18% (3265476 de locuitori); 15-64 ani 69,94% (15040748 de
locuitori); 65 de ani i peste 14,87% (3198218 de locuitori).
n tabelul nr.2.1 se poate urmri structura populaiei Romniei pe grupe de vrst
cincinale i genuri n anul 2008, iar n figura nr. 2.2 piramida vrstelor n Romnia n anii
1956,1990 i 2008.
Structura populaiei dup starea social-economic

18

Se studiaz prin rata de dependen (Rd) care msoar raportul dintre suma
locuitorilor tineri de 0-14 ani i a vrstnicilor de 65 de ani i peste la populaia activ de
15-64 de ani.

Rd

L0 14 L65
100
L15 64

Pentru anul 2008 valoarea ratei de dependen relev o scdere a populaiei tinere,
viitoarea populaie activ a rii i, o cretere accentuat a celei vrstnice cu problemele
ei socio-economice i de sntate numeroase.

Structura populaiei privind gradul de instruire


Din acest punct de vedere, populaia se poate studia dup trei criterii:
-

procentul copiilor nscrii n nvmntul general obligatoriu;

procentul celor cu bacalaureat;

procentul populaiei cu studii superioare terminate.

Tabelul nr.2.1. Populaia Romniei n anul 2008 pe grupe de vrst cincinale i


genuri
Vrsta (ani)
Total ar

Total
21504442

Masculin
10477611

Feminin
11026831

0-4

1070639

550074

520565

5-9

1073733

551180

522553

10-14

1121104

574527

546577

15-19

1428324

728731

699593

20-24

1692108

865349

826759

25-29

1679885

859946

819939

30-34

1752955

898493

854462

35-39

1746944

886521

860473

40-44

1455383

731189

724194

45-49

1316506

650955

665551

50-54

1545262

746614

798648

55-59

1416872

669904

746968

60-64

1006459

462521

543938

65-69

958358

417662

540696

70-74

923364

383361

540003

75-79

699363

278196

421167

80-84

417111

155547

261564

19

85 i peste

200022

66841

133181

Fig.nr.2.2. Piramida vrstelor, Romnia, n anii 1956, 1990 i 2008

Sursa datelor: Enchescu, Marcu, Sntate public i management sanitar, 1994

Sursa datelor: Enchescu, Marcu, Sntate public i management sanitar, 1994

20

2.3. Dinamica populaiei.


Numrul, densitatea i structura populaiei se modific nu numai datorit sporului natural, ci i datorit sporului migratoriu.

Pentru o populaie uman deplasarea locuitorilor dintr-o regiune n alta ntre


medii, localiti sau ri este numit migraie sau micare mecanic.
Migraiile se clasific dup mai multe criterii :
- dup direcie: emigraii i imigraii;
- n funcie de durat: migraii definitive, temporare, sezoniere (turiti, muncitori,
agricultori, pelerinaj religios etc.);
- n funcie de coninutul psihic i de condiiile externe: voluntare sau prin
constrngere (deportare, evacuare).
Prin micarea natural sau reproducerea populaiei se nelege fenomenul de
rennoire permanent a unei populaii, datorit intrrii unei generaii noi n fiecare an n
populaie i a ieirii n medie a unei generaii prin deces.
Micarea natural a populaiei prezint, aadar, dou componente: una pozitiv
(natalitatea) i alta negativ (mortalitatea).

21

CURSUL 3
3. NATALITATEA I FERTILITATEA
PLANIFICAREA FAMILIAL

NATALITATEA

n sens restrns, prin reproducerea populaiei se nelege componenta pozitiv a


micrii naturale (sporirea numeric a efectivelor ca urmare a naterii de nscui vii).
Natalitatea reprezint fenomenul demografic al nscuilor vii nregistrai ntr-o
populaie definitiv, ntr-o perioad de timp dat.

3.1. Definiii ale evenimentelor demografice i ale unor noiuni utilizate n


studiul natalitii i fertilitii
n studiul natalitii i mortalitii este necesar a fi definite o serie de concepte:
Nscut viu

Deces

Decedat

Natere
Sarcina

Nscut mort

Avort
Sursa datelor: Enchescu, Grosz, Havriliuc, Medicin social, 1974.

Fig. nr.3.1. Evenimente demografice


Produsul de concepie rezultatul fecundrii unui ovul de ctre un
spermatozoid care a parcurs perioada de gestaie i care se soldeaz prin naterea unui
nscut viu, nscut mort sau avort.

22

Nscutul viu produsul de concepie, care dup ce a fost expulzat sau extras
complet din corpul mamei indiferent de durata gestaiei, respir sau manifest alte semne
de via (bti ale inimii, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia voluntar a unui
muchi) indiferent dac cordonul ombilical a fost secionat sau nu, i dac placenta a fost
eliminat sau nu.
Nscutul mort produsul de concepie care provine dintr-o sarcin cu durat mai
mare de 28 de sptmni i care, dup extragerea complet din corpul matern, nu
manifest nici un semn de via. Determinarea duratei sarcinii este adesea dificil. Se
folosete drept criteriu o informaie indirect, cum este greutatea ftului peste 1000 de
grame sau o lungime de peste 35 cm. Este decesul fetal tardiv folosit de OMS n
compraiile internaionale. Se recomand i nregistrarea decesului fetal intermediar
produsul de concepie care provine dintr-o sarcin cuprins ntre sptmnile 22-28 i
creia i corespunde o greutate de 500-999 grame i o lungime de 25-34 cm.
Avortonul produsul de concepie care provine dintr-o sarcin cu durat mai
mic de 28 de sptmni i care, dup extragerea complet din corpul matern, nu
manifest nici un semn de via. Se poate utiliza drept criteriu (din acelai motiv ca mai
sus) o greutate mai mic de 1000 de grame sau o lungime mai mic de 35 cm.
Naterea evenimentul expulzrii unui produs de concepie dup o perioad a
sarcinii mai mare de 28 de sptmni. Numrul naterilor nu coincide n mod necesar cu
numrul nscuilor vii, deoarece exist, pe de o parte, posibilitatea unor nateri multiple
i, pe de alt parte, riscul apariiei nscuilor mori.
Rangul naterii exprim a cta natere (vie sau nu) a mamei este cea n cauz.
Rangul nscutului exprim al ctelea nscut viu sau mort este nscutul
considerat n suita celor pe care i-a nscut mama.
Intervalul protogenezic este durata media dintre cstorie i naterea primului
copil.
Intervalele intergenezice sunt duratele medii care separ naterile de rang
succesiv (durata medie ntre prima i a doua natere, a doua i a treia, .a.m.d.).
Contingentul fertil cuprinde populaia masculin n vrst de 18-54 ani i
populaia feminin n vrst de 15-49 ani. n practic datorit influenei nesemnificative a
efectivului i structurii contingentului fertil masculin asupra fenomenului demografic al

23

nscuilor vii, analiza reproducerii populaiei se concentreaz exclusiv asupra


contingentului fertil feminin.
Fecunditatea capacitatea fiziologic a femeii, a cuplului de a procrea.
Fertilitatea capacitatea fiziologic a femeii, a cuplului de a concepe, pstra i
nate un nscut viu. Este manifestarea efectiv a fecunditii femeii, cuplului, msurat
prin numrului de copii obinui.
Comportamentul reproductiv atitudinea unui cuplu fa de propria
reproducere, adic fa de dimensiunea final a familiei.

3.2. Surse de informaii, msurarea natalitii


Sursa de informaie pentru nscuii vii este reprezentat de statistica strii civile.
Att naterea unui nscut viu ct i cea a unui nscut mort se constat de ctre
medic, care ntocmete i elibereaz certificatul medical constatator de natere. Pe baza
acestuia, la starea civil de pe lng primrii se nregistreaz naterea i se ntocmete
actul de stare civil numit certificat de natere pentru nscuii vii i documentul statistic
care poart titlul de buletin statistic de natere pentru nscuii vii, buletin care urmeaz a
fi naintat la Direcia Regional de Statistic. Pentru nscuii mori, la acelai serviciu de
stare civil, se elibereaz adeverin de nhumare i se completeaz buletinul statistic de
natere cu meniunea nscut mort (fr prenume).
Sub aspect statistic, natalitatea se msoar cu ajutorul rate de natalitate (RN), care
reprezint raportul ntre numrul de nscui vii i numrul de locuitori ai perioadei
considerate (lun, trimestru, semestru, an).
RBN

nr.nascuti vii
x1000
nr.locuito ri

Pentru calculul indicatorului este nevoie de numrul de nscui vii i numrul de


locuitori (fie numrul de locuitori de la 1 ianuarie, fie numrul de locuitori de la 1 iulie).
Avantajele acestui indicator sunt determinate de facilitatea i disponibilitatea
datelor n condiiile nregistrrilor de tip exhaustiv.

24

Dezavantajele reies, n principal, din neomogenitatea numitorului care nu exprim


populaia expus riscului de natere i, din dependena fa de structura populaiei.
Astfel, dac n dou populaii se va nate anual acelai numr de descendeni, dar
efectivul persoanelor de gen feminin de vrst fertil (15-49 ani) difer la o populaie fa
de alta, rata brut de natalitate va fi diferit.
Acest dezavantaj este comun tuturor indicatorilor brui i se corecteaz prin
folosirea unor indicatori mai elaborai sau prin metoda de standardizare a structurilor.
Totui, rata brut de natalitate este utilizat n toate statisticile naionale i internaionale
pentru identificarea tendinelor generale n evoluia fenomenului, iar mpreun cu rata
brut de mortalitate este folosit pentru periodicizarea istoriei demografice i descrierea
tranziiei demografice.

3.3. Dinamica natalitii n lume i n Romnia


Studiul evoluiei indicelui brut de natalitate evideniaz existena, n prima
jumtate a secolului XX, a unor nivele maxime n jurul valorii de 50 nscui vii la 1000
de locuitori pe an, ntlnite n trecutul rilor n prezent dezvoltate economic, dar i astzi
n unele ri mai puin dezvoltate. Aceast reproducere mare nu a fost capabil s
genereze i o cretere rapid a numrului populaiei deoarece au coexistat nivele aproape
tot att de ridicate ale mortalitii (indicelui brut de mortalitate).
Cu ncepere din a doua jumtate a secolului XX, n rile care au nceput s se
dezvolte economic, pe msura industrializrii, urbanizrii i a ridicrii nivelului de
colarizare, reproducerea uman a nceput s diminue. Mortalitatea a nceput, de
asemenea, s coboare n aceste ri.
Intre cele dou rzboaie mondiale ambii indicatori au tins s se stabilizeze i s
evolueze n paralel. Dup cel de-al doilea rzboi mondial i pn n prezent indicele de
natalitate a cobort continuu i a ajuns n Europa n jurul valori de 9,16 nscui vii la
1000 de locuitori, n timp ce pe glob, n acelai an, nregistra 9,67 (2007).
n Romnia dinamica natalitii a urmat aceleai tendine descrise pentru arile
europene avansate, dar cu ntrziere datorit dezvoltarii economice i industrializarii
tardive.

25

n perioada 1930-1935 nivelele au depit 30 nscui vii la 1000 locuitori. n


intervalul celui de-al doilea rzboi mondial ritmul reproducerii a sczut datorit
dezorganizrii familiilor prin strmutri, concentrri, mobilizri etc., ca urmare a scderii
nupialitii i a existenei climatului de team i incertitudine.
Dup terminarea rzboiului reproducerea populaiei a fost reluat cu o intensitate
sporit, natalitatea crescnd n 1949 pn la valoarea de 27,6.
A urmat o perioad de descretere a valorilor ntrerupt n unii ani de redresri ale
indicelui (1955 25,6).
Din 1957 ns, n condiiile practicrii libere a ntreruperii cursului sarcinii,
scderea natalitaii a fost continu, astfel nct n 1966 s-a nregistrat valoarea de 14,3.
n acest an

s-a interzis prin Decretul 770/1966 avortul chirurgical. Drept consecin a

acestei msuri coercitive, n 1967 s-a nregistrat o cretere brusc a natalitaii (27,4).
n urmatoarea perioad n condiiile unei politici demografice pronataliste i a
meninerii msurilor legislative amintite, s-a nregistrat o evoluie asemntoare cu cea
din perioada 1957-1966, respectiv o tendin de scdere continu, dar n ritm lent,
ajungndu-se n 1983 la valoarea din 1966.
Ca urmare a unor noi msuri de contrngere, dup 1983 nivelul fenomenului a
cunoscut o uoar tendint de cretere ajungnd la valori de 16 in 1986, pentru ca n
perioada 1986-1989 s se menin la valori relativ constante. (Sursa datelor: Dana Galieta
Minc, Mihail Grigorie Marcu, 2004).
Dup 1990, ca urmare a liberalizrii avorturilor i a programului de planning
familial iniiat de Ministerul Snttii, nivelul ratei de natalitate a sczut continuu de la
13,6 n 1990 la 10,9 n 1994, meninndu-se apoi n jurul cifrei de 10 pn n
1998. ncepnd cu anul 2001 valoarea indicatorului a sczut sub 10 pn n anul 2004
cnd se nregistreaz din nou valoarea de 10,0 , n 2005 i 2006 10,2, n 2007 din
nou - 10,0 , iar n 2008- 10,3.
n tabelul nr. 3.1. se poate observa evoluia ratelor brute de natalitate i mortalitate
i excedentul natural n Romnia n perioda 1888-2008, iar n figura 3.2. se poate urmri
evoluia natalitii n perioada 1989-2008.

26

Tabel nr. 3.1. Evoluia ratelor brute de natalitate i mortalitate i excedent natural,
Romnia, 1888-2008
Perioada
1888-1890
1891-1895
1896-1900
1901-1905
1906-1910
1911-1915
1916-1919
1920-1924
1925-1929
1930-1934
1935-1940
1941-1945
1946-1950
1951-1955
1956-1960
1961-1965
1966-1970
1971-1975
1976-1980
1981
1982
1983
1984
1989
1990
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008

Natalitate
40.5
41.0
40.2
39.2
40.3
42.1
37.6
35.4
32.9
29.3
25.2
24.8
21.6
15.8
22.6
19.3
18.9
17.0
15.3
14.3
15.5
16.0
13.6
10.4
10.2
10.5
10.5
10.4
10.5
9.8
9.7
9.8
10.0
9.9
9.6
10.0
10,3

Mortalitate
28.7
31.0
27.4
25.5
26.0
24.4
24.0
21.6
19.8
19.1
16.5
11.4
9.6
8.6
9.3
9.4
9.8
10.0
10.0
10.4
10.3
10.7
10.6
12.0
12.7
12.4
12.0
11.8
11.4
11.6
12.4
12.3
11.9
12.1
12.0
11.7
11,8

Excedent natural
11.8
10.0
12.8
13.7
14.3
17.7
13.6
13.8
13.1
10.2
8.7
13.4
12.0
7.2
13.3
9.9
9.1
7.0
5.3
3.9
5.2
5.3
3.0
-1.6
-2.5
-1.9
-1.5
-1.4
-0.9
-1.8
-2.7
-2.5
-1.9
-1.9
-1.8
- 1.7
-1,5

Sursa datelor: MS- CNOASIISDS, Aspecte demografice de sntate i sociale ale populaiei vrstnice din
Romnia, 2009

Fig. nr. 3.2. Evoluia ratei de natalitate, Romnia, 1989-2008

27

Sursa datelor: MS- CNOASIISDS, Anuar de Statistic Sanitar 2008, 2009.

Pe medii sociale natalitatea a fost constant mai ridicat n mediul rural fa de


urban pn n 1976, dup care s-au nregistrat n mod constant valori mai crescute pentru
indicii de natalitate n mediu urban comparativ cu mediul rural pn n anul 1989. Dup
aceast dat frecvena nscuilor vii la 1000 de locuitori a fost mai mare n mediul rural
pn n anul 2006, dup care valorile indicatorilor sunt foarte apropiate n cele dou
medii.
n profil teritorial tendina istoric n Romnia este aceea a unei reproduceri mai
sczute n judeele din vestul rii (Cara-Severin, Timi, Cluj). i n anul 2007 repartiia
pe judee respect aceast distribuie, cu valorile maxime n NE-ul rii (Iai, Vaslui peste
11,9), valori sub 8,5 nregistrndu-se n judeele Mehedini, Olt i Teleorman.
Structura nscuilor vii n funcie de gen se caracterizeaz printr-o pondere mai
mare a nscuilor de gen masculin (n anul 2008 s-a constatat un procent de 51,5 %
nscui vii de gen masculin din totalul nscuilor vii).
FERTILITATEA

3.4. Indicatorii utilizai n analiza fertilitii


Reprezint fenomenul demografic al frecvenei nscuilor vii n subpopulaia
feminin de vrst fertil (15-49 ani).

28

Fertilitatea permite o mai bun aprofundare a studiului reproducerii populaiei.


Indicatorii folosii sunt mai omogeni i mai puin influenai de structura populaiei.
n analiza fertilitii exist dou modaliti de abordare:
transversal msurarea, descrierea i analiza fertilitii la un moment dat, de
obicei un an calendaristic.
longitudinal studiul fertilitii pe o generaie, analiza putndu-se realiza
prospectiv sau retrospectiv.
n analiza transversal a fertilitii se calculeaz urmtoarele rate:
1. Rata general a fertilitii (RGF) - intensitatea nscuilor vii la 1000 de femei
de vrst fertil 15-49 ani :
RGF

nr. nascuti vii


x1000
populatia feminina (15 - 49ani)

Dezavantajul acestui indicator const n faptul c valoarea indicatorului este


influenat de structura pe grupe de vrst a populaiei feminine.
n anul 2005 n Romnia fertilitatea a nregistrat 39,4 nscui vii la 1000 femei
15-49 de ani, n 2006 - 39,5, n 2007 - 38,9, iar n 2008- 40,6.
2. Rata specific pe vrst (grupe de vrst) a fertilitii (RSFx) - raportul dintre
numrul de nscui vii adui pe lume de femeile de o anumit vrst (grup de vrst) i
numrul femeilor de vrsta (grup de vrst) respectiv :
RSFx

nr.nascuti vii de femei de varsta (grupa de varsta)x


x1000
populatia feminina de varsta (grupa de varsta)x

Distribuia ratelor de fertilitate pe grupe de vrst red tipul de fertilitate


caracteristic populaiei luate n studiu. Astfel, cnd fertilitatea maxim se nregistreaz la
grupa de vrst

20-24 de ani se poate vorbi de o fertilitate de tip precoce, la grupa de

vrst 25-29 de ani se sugereaz o fertilitate de tip tardiv sau ntrziat, iar cnd ratele
de fertilitate sunt apropiate pentru grupele 20-24 i 25-29 de ani, tipul de fertilitate este
intermediar sau mediu.
n Romnia, ratele de fertilitate specific pe grupe de vrst arat existena unui
model de fertilitate tardiv (valoarea maxim fiind nregistrat la grupa de vrst 25-29
de ani).(fig.nr.3.3).
Fig. nr. 3.3. Evoluia ratei generale i specifice de fertilitate pe grupe de vrst,
29

Romnia, 1989 2008

Sursa datelor: MS- CNOASIISDS, Anuar de Statistic Sanitar 2008, 2009.

3. n raport cu starea civil se poate determina intensitatea fertilitii conjugale


(legitime) i extraconjugale (ilegitime), care la rndul lor se pot adresa fiecrei grupe de
vrst n parte.
Rata specific de fertilitate conjugal (RSFconjugal) - raportul dintre nscuii
vii ai mamelor cstorite n subpopulaia feminin de vrst fertil 15-49 de ani,
cstorite :
RFconjugala

nr. nascuti vii de femei casatorite


x1000
populatia feminina 15 - 49 ani casatorita

Rata specific de fertilitate extraconjugal (RSFextraconjugal) - raportul dintre


numrul de nscui vii de ctre mame care nu au statut de cstorit la numrul de
femei de vrst fertil 15-49 ani, cu alt stare civil dect cstorit.
RFextraconjugala

nr. nascuti vii de femei care nu au statut de casatorita


x1000
populatia feminina 15 - 49 ani care nu are statut de casatorita

n Romnia, ca de altfel n majoritatea rilor, fertilitatea extraconjugal este


practic neglijabil.
4. Rata total de fertilitate (RTF) numrul mediu de copii pe care l-ar nate o
generaie fictiv de 1000 de femei (sau o femeie dintr-o generaie fictiv de 1000 de

30

femei) n perioada fertil, n condiiile unui model de fertilitate specific pe grupe de


vrst i n absena mortalitii.
Procesul de tranziie al fertilitii, dup recensmnturile din 1912, 1966 i 1977,
n legtur cu rata total de fertilitate arat c generaiile mai vechi de femei (1875)
nteau n decursul vieii 5,0 copii. ntre 1886-1890 au avut o decenden final de 3,53,7 copii, mai ridicat n rural (4- 4,3 copii), pentru ca n 1956 RTF s fie de 2,8 copii,
iar n 1966 de 1,9 copii cu o rat brut de reproducere (RBR) de 0,925 fiice.
Dup msurile pronataliste din 1966, evalurile au evideniat n 1980 RTF de 2,4
copii (cu RBR=1,2 fiice), iar n 1984 de 2,19 copii (cu RBR=1,06 fete).
Valoarea acestui indicator a nregistrat o tendin de continu scdere dup anul
1989. Astfel, n 1989 RTF a fost de 2,2, n 1990 de 1,8, iar din 1993 i pn n anul 2000
de 1,3.
Pe medii sociale se nregistreaz diferene ale RTF: valori mai mari n rural (1,7)
comparativ cu cele din urban (1,0).
Rata fertilitii totale pe glob este de 2,5 copii/femeie, Europa nregistrnd 1,5
copii/femeie (2007). n acest an Romnia nregistreaz 1,3 copii/femeie.
5. Ratele de reproducere - permit o apreciere sintetic a fenomenului.
ntregul comportament reproductiv este sintetizat n numrul mediu de
descendeni de gen feminin pe care o femeie i nate n perioada fertil.
Dac n medie fiecare femeie nate mai mult dect o feti nseamn c generaia
va fi nlocuit de o generaie cu un efectiv mai mare, altfel spus se asist la o reproducere
lrgit.
Dac numrul mediu de fetie nscute de o femeie n cursul perioadei fertile este
subunitar, generaia fertil este nlocuit de o generaie mai redus numeric, iar
reproducerea este ngust (tendin de descretere).
Valoarea unitar indic o populaie staionar.
n practic se folosete cel mai adesea rata brut de reproducere (RBR) care
reprezint numrul mediu de fete pe care l-ar nate o generaie de femei care nu ar fi
supus riscului mortalitii (de la nastere pn la vrsta de 50 ani) i care ar avea la
fiecare vrst (ntre 15-49 ani) fertilitatea specific observat n perioada considerat.

31

Rata net de reproducere (RNR) reprezint numrul mediu de descendeni de gen


feminin pe care l-ar nate o femeie din aceast generaie fictiv de femei de 15-49 ani,
dar care a fost micorat prin efectivele mortalitii specifice pe grupe de vrst.
Dup anul 1990 RBR a nregistrat valori subunitare (model de reproducere
ngust), cu valori mai mici n mediul urban fa de rural.
Analiza longitudinal a fertilitii presupune urmrirea unei generaii de femei
ntr-o optic prospectiv sau retrospectiv, n raport cu numrul de nscui n fiecare an
calendaristic, n fiecare interval de vrst.

3.5. Factorii care influeneaz fertilitatea


Principalii factori care influeneaz fertilitatea au fost clasificai n urmtoarele grupe
[ 15, 17 ]:
Factori demografici:
-

distribuia pe genuri a populaiei

structura populaiei, n special a populaiei feminine pe grupe de vrst

nupialitatea i divorialitatea (instabilitatea familiei prin divor)

Factori medico-biologici:
-

sterilitatea feminin (primar i secundar)

sterilitatea masculin

patologia genital

igiena sexual

Factori sociali:
-

prelungirea colarizrii

implicarea femeilor n activiti socio-economice

Migraia populaiei

ca fenomen de mas determinat de factori politici,

economici, sociali i culturali (schimbarea comportamentului demografic al


populaiei de la sate care a mprumutat destul de rapid comportamentul populaiei de
la ora caracterizat printr-un nivel sczut de reproducere).
Factori legislativi:
-

prevederile Codului Muncii i Codului Familiei

32

sistemul de alocaii pentru copii

programul de protecie materno-infantil

politica de planificare familial inclusiv legialaia privind avorturile


Factori subiectivi:

atitudinea contient a cuplului fa de reproducerea sa

cunoaterea i folosirea mijloacelor i metodelor contraceptive

motivaiile subiective ale comportamentului demografic


Factori local -tradiionali:

specificul dezvoltrii istorice a zonei

nivelul cultural

obiceiuri locale

religie
Toi aceti factori au acionat n general scznd nivelul reproducerii prin

intervenia voluntar a cuplurilor asupra concepiei.


Un efect opus, dar de o importan mai mic l joac statusul familial. Cstoria
creaz un cadru moral i economic propice reproducerii.
Sub acest raport fertilitatea este favorizat dac:
cstoriile se produc la vrsta de maxim fecunditate a femeii (sau cu puin
nainte), deci vrsta la cstorie nu este avansat;
proporia de femei cstorite n rndul femeilor din contingentul fertil este
ridicat, cu alte cuvinte dac intensitatea cstoriilor sau nupialitatea este mare;
familia este stabil, ceea ce se traduce n demografie printr-o frecven mic a
divorurilor.

3.6. Indicatori indireci ai reproducerii populaiei.


1. Rata de fecunditate informeaz asupra potenialului de reproducere a masei de
femei de vrst fertil, definind raportul ntre numrul de sarcini i numrul de femei de
vrst fertil (15-49 ani). Datele privind numrul total al sarcinilor rezult din nsumarea
nscuiior vii cu nscuii mori i cu avorturile.
Rata de fecunditate =

nr. sarcini
x1.000
nr. femei 15 - 49 ani

33

2. Rata de nupialitate exprim intensitatea cstoriilor la 1.000 de locuitori pe


an :
Rata de nupialitate=

nr. casatorii
x1.000
nr. locuitori

3. Rata de divorialitate exprim intensitatea desfacerilor cstoriilor la 1.000 de


locuitori pe an :
Rata de divorialitate =

nr. divorturi
x1.000
nr. locuitori

4. Vrsta medie la prima cstorie este n ara noastr de 24,2 ani la femei i 27,1
la brbai.
5. Intervalul protogenezic se situeaz n jurul valorii de 22-23 luni, prezentnd
ns mari variaii n raport cu mediul, cu ocupaia, cu nivelul de instruire i cu alte
caracteristici ale femeii.
6. Intervalul intergenezic. ntre naterea primului copil i a celui de-al doilea
trece de obicei o perioad mai ndelungat dect intervalul protogenezic. La noi n ar
aceast perioad este cuprins aproximativ ntre 3 i 3 ani i jumtate. Aproape la fel de
lungi sunt i perioadele intergenezice dintre al doilea i al treilea, precum i dintre al
treilea i al patrulea nscut viu.
PLANIFICAREA FAMILIEI
Planificarea familial este definit ca reprezentnd libertatea i dreptul
fundamental al cuplurilor de a-i planifica familia, de a decide singure numrul i
momentul aducerii pe lume a copiilor lor. n acelai timp fiecare familie trebuie s fie
contient de obligaiile i rspunderile pe care le are fa de copii.
Pentru aceast noiune se pot folosi urmtoarele sinonime: planificarea naterilor,
controlul naterilor, limitarea naterilor.
Pornind de la criteriul atitudinii familiei fa de planificarea familial, familiile se
pot clasifica n:
- familii de tip maltusian = familii care aplic planificarea familial;
- familii de tip nemaltusian = familii care nu aplic planificarea familial.

3.7. Influene ale planificrii familiale asupra sntii femeii i a copilului


34

Este important s tim cum trebuie folosit planificarea deoarece poate exercita
influene asupra strii de sntate a femeii i a copilului:
- pe de o parte prin influenele sarcinilor asupra strii de sntate a femeii i a
copilului;
- pe de alt parte prin consecinele utilizrii de ctre femei a diverselor tehnici de
planificare familial.
1. Cercetrile ce au analizat relaiile dintre numrul de nateri i sntatea
femeii i a copilului au artat c:
vrsta la natere a femeii mai mic de 20 ani sau mai mare de 35 ani prezint un
factor de risc pentru starea de sntate a copilului. De asemenea, riscul apariiei decesului
matern este crescut la femeile care au vrsta la natere peste 35 de ani. Aproximativ 20%
din decesele materne s-au nregistrat la femei n vrst de peste 35 ani, dei aceste femei
nu dau natere dect la 5% din totalul nscuilor vii;
un interval intergenezic mai mic de 2 ani reprezint un factor de risc major att
pentru starea de sntate a femeii ct i pentru calitatea biologic a produsului de
concepie, n timp ce un interval intergenezic optim de 4 ani are un efect favorabil asupra
mortalitii infantile i a mortalitii materne, determinnd reducerea nivelurilor acestora;
combinarea celor doi factori de risc, intervalul intergenezic mai mic de 2 ani cu
numrul mare de nateri determin creterea riscului decesului matern prin risc
obstetrical.
Deci, planificarea familial previne cel puin 3 tipuri de sarcin cu risc crescut:
- sarcini la vrste mai mici de 20 ani;
- sarcini la vrste mai mari de 35 ani;
- sarcini la un interval intergenezic mai mic de 2 ani.
2. Consecinele utilizrii contraceptivelor orale:
OMS a efectuat studii epidemiologice de cohort i caz-control pentru a evidenia
posibila influen a contraceptivelor orale asupra strii de sntate a femeilor, respectiv
posibila asociaie epidemiologic dintre utilizarea contraceptivelor orale i cancerul de
sn.
Astfel, o serie de studii retrospective de tip caz-control au artat c riscul de
apariie a cancerului de sn la persoanele ce utilizeaz medroxiprogesteron este de 1,21,

35

valoare

nesemnificativ

statistic.

Dar,

s-a

ajuns

la

concluzia

utilizarea

medroxiprogesteronului favorizeaz apariia cancerului de sn la persoanele cu tumori


preexistente, ceea ce impune necesitatea unui examen clinic atent al femeii nainte de
prescrierea contraceptivului ce urmeaz a fi utilizat.
Alte studii epidemiologice caz-control i studii analitice prospective, care au
studiat aceeai asociaie epidemiologic au artat, c dei riscul relativ al apariiei
cancerului de sn este mic (1,06) totui, asociaia dintre durata utilizrii i vrsta la care a
nceput utilizarea contraceptivului crete riscul de apariie a cancerului de sn. Astfel,
contraceptivele orale constituie risc pentru apariia cancerului de sn n perioada de
premenopauz i la persoanele care au nceput s le utilizeze nainte de 25 ani.
Alte studii epidemiologice au artat c utilizarea contraceptivelor favorizeaz
tulburri ale metabolismului lipidic (obezitate, dislipidemii) i glucidic i apariia
flebitelor i tromboflebitelor mai ales dac persoanele au varice la membrele inferioare.

3.8. Planificarea familial n Romnia


Dup 1989 planificarea familial a fost reinut de Ministerul Sntii i de
experii Bncii Mondiale care au participat la restaurarea sistemului de sntate n
Romnia ca o problem important de sntate.
Programul naional de planificare familial a fost fundamentat pe dou elemente
principale:
-

relaia existent ntre avortul ilegal i un nivel ridicat al morbiditii i mortalitii

la femei, precum i numrul de copii abandonai i handicapai;


-

recunoaterea dreptului familiei de a stabili numrul de copii pe care-l dorete.


Principalele direcii de aciune ale acestui program au fost:
Formarea unui personal sanitar apt pentru a desfura programul de planificare

familial cu stabilirea atribuiilor specifice pentru fiecare categorie de personal medicosanitar.


Organizarea unei reele guvernamentale cu 11 centre de planificare familial de
referin n centrele medicale universitare i n unele judee: Bucureti, Cluj-Napoca,
Timioara, Iai,

Tg.-Mure, Constana, Craiova, Sibiu, Suceava, Satu Mare, Arad,

precum i dezvoltarea reelei locale de planificare familial.

36

Importarea de materiale contraceptive i punerea acestora la dispoziia

populaiei.
Identificarea metodelor educaionale adecvate nivelului cultural, cunotinelor,
experienelor i atitudinii populaiei fa de metodele de planificare familial, n sensul
mutrii centrului de greutate de la avort spre contracepia oral sau alte mijloace.

CURSUL 4
4.MORTALITATEA
Mortalitatea reprezint componenta negativ a micrii naturale fiind fenomenul
demografic al deceselor nregistrate ntr-o populaie dat i ntr-o perioad dat de timp
(de obicei un an).
Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul.

37

Decesul este evenimentul dispariiei definitive a oricrui semn de via, n orice


moment dup nregistrarea strii de nscut viu.
Surse de informaii necesare msurrii i analizei mortalitii:
statistica demografic ce se bazeaz pe nregistrrile (totale i continue) ale
deceselor la serviciul de stare civil de pe lng primrii pe baza certificatului constatator
de deces, document completat de medicul care a constatat decesul;
statistica curent privind numrul populaiei i structura ei n funcie de o serie
de variabile (gen, vrst, mediu de reziden etc).
Importana studiului mortalitii rezult din faptul c:
-

mortalitatea reprezint un fenomen demografic cu implicaii n creterea numeric

a populaiei i n structura pe grupe de vrst a populaiei;


-

mortalitatea reprezint unul din indicatorii demografici utilizai n msurarea strii

de sntate a populaiei;
-

permite identificarea problemelor de sntate i stabilirea prioritilor n aciunile

de sntate;
-

permite stabilirea de obiective n cadrul problemelor de sntate;

servete n procesul de planificare sanitar a resurselor;

permite evaluarea eficacitii activitii sistemului de servicii sanitare.

4.1.Factorii care influeneaz mortalitatea


1. Factori economico-sociali
Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economicosocial i caracteristicile unei societi. Dezvoltarea economico-social a determinat
scderea mortalitii i creterea longevitii i a calitii vieii [ 7 ].
Relaia dintre dezvoltarea economico-social i starea de sntate poate fi
sintetizat prin corelaia care exist ntre venitul naional brut pe cap de locuitor i durata
medie a vieii ca indicator sintetic al mortalitii i al strii de sntate. Aceast corelaie
este de tip direct: creterea venitului naional brut pe cap de locuitor este nsoit de o
cretere a duratei medii a vieii.
Se observ c rile din estul i centrul Europei sunt caracterizate printr-un venit
naional brut sczut i o speran de via la natere sczut.

38

Exist i excepii n care evoluiile celor doi indicatori sunt discordante: de


exemplu China, Cuba, Sri-Lanka sunt ri cu venit naional brut pe cap de locuitor sczut
i au o durat medie a vieii mare comparativ cu venitul pe care-l au, n timp ce rile
Orientului apropiat, mai ales n cele productoare de petrol, prezint o speran de via la
natere mai mic, dei venitul naional brut pe locuitor este unul dintre cele mai mari.
2. Distribuia venitului naional
O corelaie de tip direct exist i ntre procentul alocat pentru sntate din venitul
naional i sperana de via la natere.
Dac produsul naional brut crete, iar procentul alocat pentru sntate rmne
constant, fondul pentru sntate crete i ca urmare sperana de via la natere crete.
3. Structura pe grupe de vrst a populaiei
4. Factori ce in de calitatea mediului
5. Stocul de cunotine i tehnologii.
Experiena mondial arat, c impactul cel mai mare asupra sntii o au:
educaia, bugetul alocat pentru alimentaie, bugetul alocat pentru asistena
primar, bugetul alocat pentru mediul ambiant.
Factorii care au limitat scderea mortalitii pe plan mondial sunt:
Strategii de dezvoltare care nu au avut n vedere sntatea.
Ponderea redus acordat ocrotirii sntii n structura bugetului, prin
necorelarea acestuia cu interesele sntii, cu nevoile strii de sntate i creterea
calitii asistenei medicale.
Structuri neadecvate ale sistemului de sntate:
- dezvoltarea dezechilibrat a ngrijirilor de specialitate i spitaliceti fa de cele
primare i extraspitaliceti, fr a ine cont de nevoile i particularitile naionale i
locale, prin folosirea neraional a resurselor.
- preluarea de modele de sisteme de sntate din rile dezvoltate i translatarea n
rile n curs de dezvoltare.
Tehnologii de sntate neadecvate problemelor specifice.
n ultimii ani, n lume, s-a observat:
scderea mortalitii prin boli cardio-vasculare, scdere neanticipat;
scderea mortalitii infantile sub nivelul ateptat n rile dezvoltate (sub 8);

39

creterea riscului de deces la brbai datorit unui stil de via specific;


inechiti n distribuia mortalitii pe zone geografice i pe categorii socioprofesionale.

4.2. Msurarea, descrierea i analiza mortalitii


Ca i n cazul celorlalte fenomene demografice exist dou modaliti de abordare
a mortalitii:
-

transversal (de moment) - analiza mortalitii ntr-un an calendaristic sau ntr-o

perioad determinat de timp;


-

longitudinal (prospectiv sau retrospectiv) - n care analiza mortalitii este o

analiz de cohort sau generaie.


Analiza transversal a mortalitii dei este mai puin exact deoarece sunt luate
n studiu decese aparinnd mai multor generaii, fiecare generaie avnd factori de risc i
de protecie diferii fa de alt generaie, fiind simpl, este cea mai utilizat.
Indicatori utilizai n msurarea mortalitii sunt:
1. Rata brut de mortalitate (RBM) msoar intensitatea apariiei deceselor la 1000
locuitori.
RBM

nr.decese
x1000
nr.populat ie

2. Ratele specifice de mortalitate (RSpM) exprim intensitatea apariiei deceselor n


subpopulaii, definite n funcie de un criteriu (gen, vrst, mediu de reziden, cauz
medical de deces etc).
- pe genuri:
RSpMB, F

nr.decese B, F
x1000
nr.populat ie B, F

- pe grupe de vrst:
RSpMgr .varsta

nr.decese gr. vasrta


x1000
nr.populat ie gr. varsta

- pe medii de reziden (sociale):

40

RSpM U, R

nr.decese U, R
x1000
nr.populat ie U, R

- cauze medicale de deces:


RSpM cauza

nr.decese cauza
x100000
nr.populat ie

3. Letalitatea sau mortalitatea proporional (Mprop) reprezint ponderea deceselor de o


anumit categorie din totalul deceselor.
M proport. categ.

nr.decese categ.
x100
nr.decese

4. Fatalitatea este definit ca fiind fenomenul apariiei deceselor n subpopulaia


bolnavilor.
Rata de fatalitate general (RFatG) msoar raportul dintre numrul total de
decese nregistrate ntr-o perioad de timp i efectivul de bolnavi luat n studiu.
RFatG

nr.decese
100
nr.bolnavi

Rata de fatalitate specific (RFSp) exprim raportul dintre decesele determinate


de o anumit boal i numrul de bolnavi de boala respectiv.
RFSpcv

nr.decese cv
x100
nr.bolnavi cv

5. Rata standardizat a mortalitii


Standardizarea mortalitii reprezint modalitatea de eliminare a influenei pe care o
exercit structura diferit pe grupe de vrst a populaiei asupra mortalitii. Ea permite
compararea corect a nivelurilor mortalitii nregistrate n dou sau mai multe populaii
diferite din punct de vedere structural, deoarece utilizarea ratelor brute de mortalitate
pentru comparare poate s conduc la concluzii eronate fr o analiz detaliat a
fenomenului. Acest lucru prezint o importan deosebit deoarece indicatorul de
mortalitate este folosit uneori ca element de referin n compararea nivelului de
dezvoltare a diverselor populaii (judee, ri).
Ratele standardizate de mortalitate sau indicatorii ajustai obinui prin
standardizare, pot fi comparai ntre ei, separndu-se astfel efectul factorilor care

41

condiioneaz fenomenul de mortalitate de influena unor deosebiri n structura


populaiilor.
Exist dou metode de standardizare:
-

direct (metoda populaiei standard);

indirect (metoda mortalitii standard).


Se pot aplica n funcie de datele disponibile i de dimensiunea (efectivul)

populaiilor de comparat.
Analiza longitudinal a mortalitii
Tabela de mortalitate
Reprezint o metod de msurare, analiz i comparare a mortalitii. Permite
calcularea unor indicatori numii funcii biometrice.
Pentru a calcula numrul mediu de ani trii de componenii unei generaii ar
trebui s se urmreasc n timp o generaie din momentul debutului constituirii sale i
pn cnd aceastea se epuizeaz prin decesul ultimului supravieuitor. Suma vrstelor la
deces corespunde n acest caz cu suma anilor trii de indivizii generaiei respective.
Raportnd aceast sum la efectivul iniial (numrul total de nscui vii care a compus
generaia) se obine durata medie a vieii generaiei respective.
Un asemenea calcul logic i foarte simplu din punct de vedere aritmetic se
bazeaz pe datele unei observaii foarte ndelungate, motiv pentru care aceast metod nu
poate fi aplicat practic.
n practica curent se calculeaz un indicator nrudit al duratei medii a vieii,
sperana de via. La baza obinerii acestui indicator considerat ca un indicator sintetic al
mortalitii i n general al strii de sntate, neinfluenat de structura pe grupe de vrst a
populaiei, se afl tabela de mortalitate.
Tabela de mortalitate are denumiri diferite. Se numete i tabel de via sau
supravieuire pentru c permite calcularea speranei de via la natere i la anumite
vrste x.
Este folosit n demografie permind calcularea unor indicatori denumii funcii
biometrice. Este folosit pentru proiecii demografice (prognoza strii de sntate a
populaiei). Este utilizat, de asemenea, n epidemiologie.

42

Structura tabelei de mortalitate (fig. nr. 4.1)


Pentru a construi o tabel de mortalitate este nevoie de:
-

populaia (Px) repartizat pe grupe de vrst pentru anul n care se construiete tabela;

decesele (Dx) nregistrate n populaie, pe grupe de vrst;

mortalitatea specific (mx) reprezentat de raportul dintre numrul de decese survenite


la fiecare grup de vrst i efectivul fiecrei vrste.

Fig. nr. 4.1. Tabela de mortalitate, Romnia, 2008


Varsta

Px

Dx

mx

qx

Sx

dx

Lx

Tx

ex

0-1 an

221900

2434

0,013905

0,013809

100000

1380

99000

7376409

73,76409

1-4 ani

848700

431

0,000654

0,002611

98619,06

257

393806

7277409

73,79313

5-9 ani

1073700

325

0,000304

0,001519

98361,53

149

491434

6883603

69,98267

10-14 ani

1121100

315

0,00031

0,001549

98212,13

152

490680

6392169

65,08533

15-19 ani

1428300

888

0,000569

0,002842

98060,05

278

489603

5901489

60,1824

20-24 ani

1692100

1162

0,000638

0,003183

97781,34

311

488128

5411886

55,34682

25-29 ani

1679900

1201

0,000799

0,003986

97470,06

388

486378

4923758

50,51559

30-34 ani

1753000

1901

0,001089

0,005428

97081,5

526

484090

4437380

45,70778

35-39 ani

1747000

3055

0,001791

0,008916

96554,54

860

480620

3953290

40,9436

40-44 ani

1455400

4294

0,003221

0,015974

95693,66

1528

474646

3472670

36,28945

45-49 ani

1316500

7136

0,005566

0,027448

94165,03

2584

464363

2998024

31,83798

50-54 ani

1545300

13280

0,008545

0,041832

91580,39

3830

448324

2533661

27,66598

55-59 ani

1416900

17144

0,011972

0,058119

87749,43

5099

425997

2085337

23,76468

60-64 ani

1006500

16953

0,017285

0,082847

82649,55

6847

396129

1659340

20,07682

65-69 ani

958400

23538

0,025874

0,121509

75802,32

9210

355984

1263211

16,66454

70-74 ani

923400

35243

0,040135

0,182375

66591,62

12144

302596

907227

13,62374

75-79 ani

699400

42702

0,06623

0,284107

54447,01

15468

233563

604631

11,10494

80-84 ani

417100

42821

0,11221

0,43814

38978,23

17077

152195

371068

9,519879

85 - <

200000

38379

0,212877

0,999999

21900

21899

218873

218873

3,3314

Aceste valori reprezint valori reale ale tabelei.


Principiul de construire a tabelei de mortalitate const n aplicarea probabilitii
de deces ntre dou vrste exacte egale cu cele dintr-o populaie real, la un moment dat,
unei generaii ipotetice (fictive) de regul de 100000 de persoane.
Pe aceast baz se calculeaz urmtorii indicatori cunoscui sub numele de funcii
biometrice, ce reprezint valori ipotetice (estimate):

43

numrul de supravieuitori ai generaiei la vrsta x (S x sau lx), ce reprezint rdcina


tabelei de mortalitate echivalent cu 100000 de nscui vii indiferent dac este vorba
de o generaie fictiv sau real;

numrul de decese (dx) reprezint numrul de decese ateptate n generaia fictiv


de 100000, ntre dou vrste exacte, dac aceast generaie ar fi fost supus riscurilor
de deces din modelul de mortalitate nregistrat n anul de calcul;

probabilitile de deces (qx) probabilitatea unei persoane de vrsta x ani de a


deceda nainte de mplinirea vrstei de x + 1 ani;

probabilitile de supravieuire (px) este funcia complementar lui q x; reprezint


probabilitatea unei persoane n vrst de x ani de a se afla n via la mplinirea
vrstei x +1;

numrul total de ani trii n intervalul dintre dou vrste consecutive (Lx);

numrul total de om ani trii de ntreaga generaie de la vrsta x ani (Tx);

sperana de via la vrsta x (ex) reprezint numrul mediu de ani pe care sper si triasc n continuare fiecare dintre membrii generaiei de supravieuitori la vrsta
de x ani.
Sperana de via la natere (sperana de via la 0 ani) (e0) reprezint numrul

mediu de ani pe care sper s-l triasc fiecare membru al generaiei n condiiile
modelului real de mortalitate pe grupe de vrst din anul luat n studiu. Este frecvent citat
fiind cel mai important indicator al tabelei de mortalitate, sintetiznd prin nivelul su,
influena unui ansamblu de factori economici, sociali, de mediu i medicali asupra strii
de sntate: este utilizat ca unul din indicatorii gradului de dezvoltare i de civilizaie ai
societii.
Suplimentar se mai pot stabili:
- vrsta median la deces (vrsta probabil) vrsta la care jumtate din generaie a
decedat;
- vrsta modal la deces vrsta la care se nregistreaz cele mai multe decese,
fcndu-se abstracie de numrul deceselor 0-1 an.
Funciile biometrice se pot reprezenta grafic. (fig.nr.4.2.)

44

45

Fig.nr. 4.2. Reprezentarea grafic a qx, Sx, ex i dx.


n ceea ce privete sperana de via la natere, Europa ocup locul doi n lume
cu media total 74,60 de ani, 78,80 ani la feminin i 70,30 ani la masculin. n Europa cea
mai mare longevitate o nregistreaz Elveia cu 81,58 de ani, 84,09 ani la feminin i 78,86
ani la masculin. La polul opus se situeaz Federaia Rus cu media total 66,67 ani,
73,27 ani la feminin i 60,47 ani la masculin. n lume Japonia ocup primul loc cu
sperana de via la natere de 82,1 ani, 85,6 ani la feminin i 78,6 ani la masculin.
n 1989 Romnia sperana de via la natere nregistra una din cele mai sczute
valori din Europa: 69,56 ani. Aceast situaie se datora mortalitii infantile ridicate i
unei mortaliti mari la adulii pn la 65 ani, ca efect al acumulrii unui complex de
factori negativi (subdezvoltarea economic, stresul, presiunea moral i insatisfaciile
personale, stil de via defavorabil sntii etc.).
Dup 1992, sperana de via s-a redus an de an pn n 1997, dup care s-a
observat o cretere a indicatorului mai semnificativ pentru genul masculin comparativ
cu genul feminin.
n anul 2000 a nregistrat 70,53 de ani (ambele genuri) cu 7-8 ani mai mic dect
n majoritatea rilor dezvoltate (74,2 ani pentru genul feminin, respectiv 67,03 ani pentru
genul masculin).
n anul 2008 sperana de via la natere a ajuns la 73,03 ani, 76,68 ani la genul
feminin i 69,49 ani la genul masculin.
Prezint valori diferite pe medii de reziden i profil teritorial. Indicatorul este mai
mare n mediul urban pentru ambele genuri, diferenele fiind mai mari la genul masculin

46

(1,91 ani) i doar de 1,37 ani la genul feminin. n profil teritorial sperana de via la
natere variaz. Cea mai mare speran de via se nregistreaz n Bucureti i cea mai
mic n Satu-Mare. Rezult c i n Romnia exist inechitatea populaiei n raport cu
sntatea i serviciile sanitare.
n tabelul nr. 4.1. se poate urmri sperana de via la natere n Romnia, ntre
anii 1974-2008, iar n tabelul nr. 4.2. sperana de via n diferite ri din lume n anul
2004.
Tabelul nr.4.1. Sperana de via la natere, Romnia, pe medii i sexe
Anii
1974-1976
1989
1994-1996
1996-1998
1997-1999
1999-2001
2000-2002
2001-2003
2002-2004
2003-2005
2004-2006
2005-2007
2006-2008

Total
69.69
69.56
69.05
69.24
69.74
71.19
71.18
71.01
71.32
71.76
72.22
72.61
73,03

Urban
70.72
70.39
69.89
70.09
70.58
71.94
72.02
71.81
72.15
72.53
72.98
-

Rural
68.79
68.88
67.99
69.11
68.66
70.20
70.08
70.08
70.34
70.78
71.23
-

Masculin
67.37
66.59
65.30
65.46
66.05
67.69
67.61
67.42
67.74
68.19
68.74
69.17
69,49

Feminin
71.97
73.05
73.09
73.32
73.67
74.84
74.90
74.78
75.06
75.47
75.80
76.14
76,68

Sursa datelor: MS- CNOASIISDS, Starea de sntate a populaiei Romniei 1990-2008, 2009

Tabelul nr.4.2. Speranta de viat la nastere si la vrsta de 65 de ani n unele tri


europene, 2007
Nr.
crt.

ara

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Albania
Austria
Bulgaria
Cehia
Danemarca
Elveia
Estonia
Frana
Germania
Islanda
Italia

Sperana de via la natere


Total
Masculin
Feminin
76,24
73,72
78,93
80,74
77,88
83,38
72,77
69,27
76,41
77,10
73,82
80,30
78,51
76,21
80,76
82,17
79,62
84,51
72,89
67,31
78,23
81,11
77,51
84,58
79,86
77,16
82,44
81,60
79,68
83,46
81,58
78,62
84,33

Sperana de via la 65 de ani


Total
Masculin
Feminin
16,35
14,91
17,80
19,73
17,83
21,22
14,89
13,21
16,34
17,10
15,18
18,60
17,93
16,41
19,24
20,69
18,74
22,28
16,13
13,11
18,14
20,77
18,34
22,78
19,00
17,17
20,48
19,83
18,43
21,12
20,16
17,99
21,94

47

12 Letonia
71,20
65,78
76,52
15,54
12,86
17,27
13 Lituania
71,00
64,90
77,31
15,91
12,94
17,99
14 Marea Britanie
79,86
77,70
81,93
19,10
17,67
20,33
15 Moldova
69,42
65,52
73,31
13,65
12,08
14,81
16 Norvegia
80,70
78,34
82,96
19,47
17,75
20,93
17 Olanda
80,54
78,24
82,65
19,16
17,21
20,82
18 Polonia
75,45
71,04
79,88
17,13
14,64
19,04
19 Portugalia
78,31
74,94
81,62
18,24
16,34
19,84
20 Romnia
73,27
69,73
76,90
13,35
11,81
14,48
21 Rusia
66,67
60,47
73,27
14,01
11,40
15,68
22 Slovacia
74,30
70,32
78,23
15,59
13,39
17,25
23 Slovenia
78,53
74,79
82,14
18,46
15,97
20,32
24 Spania
80,44
77,09
83,80
19,52
17,34
21,43
25 Suedia
81,05
78,88
83,15
19,49
17,81
20,97
26 Ucraina
68,00
62,34
73,84
14,00
11,70
15,56
27 Ungaria
73,02
68,75
77,23
15,60
13,36
17,24
28 Europa
75,24
71,40
79,12
17,16
15,11
18,73
29 UE
79,13
76,01
82,16
18,85
16,86
20,48
Sursa datelor MS- CNOASIISDS, Comparaii internaionale privind statistica demografic i sanitar 2004
-2008, 2009

De asemenea, n ara noastr durata medie de via sntoas( sperana de


via ajustat fr dizabilitate) este ntr-o evident prbuire dup vrsta de 45-50 ani, n
timp ce aceea a duratei de via cu incapacitate este din ce n ce mai crescut pe msur
ce se nainteaz n vrst.
Sperana de via ajustat fr dizabilitate n Romnia este de 65,2 ani. n Europa
valoarea maxim este nregistrat de Elveia i Spania cu 75,3 ani, iar minima n Ucraina
cu 63,6 ani.

4.3. Caracteristicile generale ale mortalitii n Romnia


n perioada 1930-1940, rata brut a mortalitii s-a meninut la o valoare ridicat.
Valoarea maxim a fost nregistrat n 193221,1 (criza economic din 1929-1933).
Valoarea minim s-a constatat n 193918,2.
n perioada imediat postbelic, mortalitatea general a fost mare (valori de 20 i
peste 20, maximum fiind atins n 1947 - 22) datorit condiiilor social-economice i
sanitare nefavorabile, a secetei i a epidemiilor.

48

Ca urmare a aplicrii unor msuri cu caracter sanitar, mortalitatea a cunoscut o


scdere marcant, ajungnd s nregistreze n 1956 valori de 9-10. A urmat o perioad
de evoluie staionar n jurul valorii de 10, pentru ca ncepnd cu anul 1975 s
nregistreze o tendin de cretere uoar ca urmare a schimbrilor survenite n structura
pe grupe de vrst a populaiei prin creterea ponderii vrsnicilor.
n ultimii 19 ani mortalitatea are o tendin de cretere (de la 10,7 n 1989 la
12 n 2006)cu un maximum n 1996 (12,7), explicat n parte de economia de pia
i, altul n 2002 (12,4). ntre 2003 i 2007 valoarea indicatorului a oscilat n jurul
valorii de 12, nregistrnd n 2004 - 11,9, n 2005 12,1, n 2006 12,0, n 2007
- 11,7 i n 2008 - 11,8 (fig. nr. 4.3.).
Mortalitatea standardizat la 100 000 de locuitori n Europa este de 861,16, 1146,85 la
masculin i 651,89 la feminin , fiind cuprins ntre 581,45 pentru Austria i 1402,87
pentru Federaia Rus.
Rata standardizat a mortalitii situeaz Romnia printre rile europene cu cea
mai mare mortalitate. n anul 2006 aceast rat a fost 979,56 % 000, 241,76 %000 la
masculin i 764,38 %000 la feminin . Astfel Romnia se numr printre rile cu indice
peste media Europei, dar sub indicele nregistrat n Ungaria , Bulgaria, Lituania, Letonia,
Ucraina, Republica Moldova i Federaia Rus.
Fig. nr. 4.3. Evoluia ratei brute a mortalitii, n Romnia, 19902008

Sursa datelor: MS- CNOASIISDS, Anuar de Statistic Sanitar 2008, 2009.

49

n funcie de caracteristicile personale ale decedailor s-a observat:


Mortalitatea pe genuri nregistreaz o supramortalitate masculin, fenomen
specific i pe plan european. n anul 2008, mortalitatea la brbai a reprezentat 12,92 ,
n raport cu 10,68 la femei.
Mortalitatea crete cu vrsta, ponderea deceselor la copii (0-14 ani) fiind de 1,3%,
a adulilor (15-64 ani) de 26,6%, a vrsnicilor de 65 de ani i peste, de 72,2% (anul
2008).
Mortalitatea general pe grupe de vrst pstreaz modelul clasic n form de J,
mai crescut la grupa de vrst 0-1 an, scade brusc pn la 5-9 ani, crete uor ntre 10-24
de ani, crete evident n intervalul 25-54 de ani i exponenial de la 55 de ani. Valorile
maxime se ating la grupele de vrst de peste 75 de ani.(fig.nr.4.4.).
Aceast repartiie pe grupe de vrst demonstreaz riscul crescut de deces la
grupa sub un an i, respectiv, la pesoanele din grupele mai mari de vrst de peste 55 de
ani. Doar la aceste categorii indicele depete 14 decese la 1000 de locuitori de vrsta
respectiv. Se remarc ns , c i la aceste grupe indicele este, n general, n scdere.
Deasemenea, indicele de mortalitate sub un an coboar sub pragul de 11,0.
Odat n plus se evideniaz pentru toate grupele de vrst c mortalitatea este
mai mare la sexul masculin fa de sexul feminin. Pentru toate grupele de vrst
mortalitatea la masculin depete mortalitatea pe total, n timp ce toi indicii la feminin
sunt sub valorile totale, indiferent de grupa de vrst.
Fig.nr. 4.4. Mortalitatea specific pe grupe de vrst, Romnia, 2008

50

Sursa datelor: MS- CNOASIISDS, Mortalitatea general n Romnia 2008, 2009

Principalele cauze de deces pstreaz i n 2008 caracteristica ultimilor ani.


Mortalitatea brut situeaz pe primele dou locuri bolile aparatului cardio-vascular
(712,12%000) i tumorile (216,17%000), urmate de bolile aparatului digestiv (71,86%000),
accidente i leziuni traumatice (59,52%000)i bolile aparatului respirator (57,24%000) (fig.
nr. 4.5).
Mortalitatea standardizat prin boli ale aparatului circulator nregistreaz la nivel
european o valoare maxim de 801,63 %000 n Ucraina i o valoare minim n Frana de
142,96 %000. Media european este de 410,53 %000, Romnia situndu-se, n 2008, spre
valorile superioare nregistrnd 558,3 %000.

Fig. nr. 4.5. Mortalitatea proporional pe cauze medicale, Romnia, 2008

Sursa datelor: MS- CNOASIISDS, Mortalitatea general n Romnia 2008, 2009

n ultimii ani se constat modificri importante n modelul mortalitii specifice


pe cauze, grupe de vrst i genuri, dintre care menionm:

51

reducerea ponderii deceselor prin boli respiratorii i boli infecto-contagioase n

special la femei;
-

creterea important a ponderii deceselor prin tumori n special la grupe de vrst

tinere i la genul feminin;


-

creterea ponderii deceselor prin accidente la brbaii tineri;

creterea bolilor cardio-vasculare la adultul tnr i vrsnic.


Mortalitatea general n funcie de caracteristicile spaiale evideniaz rate brute

de mortalitate mai mari n mediul rural, comparativ cu mediul urban.


n anul 2008 acest indicator a fost de 14,3 n rural i 9,7 n urban.
n anul 2008 ratele brute de mortalitate au nregistrat valori cuprinse ntre 16,8
(judeul Teleorman) i 9,9 (judeul Iai).
n urma standardizrii, judeele identificate ca fiind cu o situaie defavorabil sunt:
Satu-Mare ( 11,9 %0) Tulcea, Clra, Olt (10,7%o).
Cauzele de deces nu se distribuie n aceeai ordine i cu aceeai intensitate n
judee, datorit ponderii diferite cu care intervin factorii de risc biologici, ambientali,
comportamentali i sanitari.

52

CURSUL 5
5. MORTALITATEA INFANTIL
Este definit ca fiind fenomenul demografic al deceselor 0-1 an nregistrate n
populaia de nscui vii, ntr-o perioad dat de timp i ntr-un teritoriu.
Reprezint un indicator specific de msurare i de descriere a strii de sntate a
copiilor i n acelai timp este considerat un indicator sintetic al strii de sntate al unei
populaii, pentru c n determinarea nivelului fenomenului sunt implicai o multitudine de
factori, reflectnd astfel aciunea concomitent asupra sntii copilului 0-1 an, att a
factorilor economico-sociali i de mediu, ct i a celor care in de sistemul de servicii de
sntate.
Sursa datelor:
-

date de statistic demografic curent (care se refer la prelucrarea informaiilor

din certificatele medicale constatatoare ale morii i certificatele medicale constatatoare


ale naterii i constituie baza de date a INSSE);
-

datele de statistic sanitar curent (prelucrarea informaiilor din fiele deceselor

perinatale i fiele deceselor 0-1 an de ctre CSSDM al MS);


-

anchetele medico-sociale special elaborate.

53

Studiul mortalitii infantile la fel ca i n cazul celorlalte fenomene demografice,


se poate realiza ntr-o manier:
-

transversal, de moment (un an calendaristic);

longitudinal (studiul pe o generaie).


Metodele utilizate sunt de esen epidemiologic i pot fi: anchete descriptive,

anchete analitice i anchete operaionale.

5.1. Principalii indicatori utilizai n msurarea mortalitii infantile


1. Rata de mortalitate infantil (RM0-1) reprezint frecvena deceselor 0-1 an
nregistrate n anul de studiu la 1000 nscui vii ai anului respectiv.
RM0 - 1

nr.decese 0 - 1
x1000
nr.nascuti vii

Pe lng avantajul c este uor de calculat, acest indicator prezint dezavantajul


c decedaii 0-1 an dintr-un an calendaristic provin din nscuii vii care fac parte din dou
generaii diferite i, n condiiile n care apar variaii importante ale numrului de nscui
vii de la un an la altul, rata astfel calculat nu mai este corespunztoare, ea putnd
supraestima sau subestima fenomenul.
Acest dezavantaj este eliminat prin utilizarea ratelor corectate de mortalitate
infantil (graficul Lexis).
2. Rata specific de mortalitate infantil (RSpMI) msoar variaiile distribuiei
fenomenului mortalitii infantile n funcie de o anumit caracteristic (gen, grup de
vrst, mediu de reziden, cauze de deces):
- n funcie de gen:
RSpMIM, F

nr.decese (0 - 1) M, F
x1000
nr.nascuti vii M, F

- n funcie de grupa de vrst:


rata de mortalitate neonatal precoce (RM(0-6)) frecvena deceselor 0-6 zile la
1000 de nscui vii:
RM(0 - 6)

nr.decese (0 - 6)
x1000
nr.nascuti vii

rata de mortalitate neonatal tardiv (RM(7-27)) - frecvena deceselor 7-27 zile la


1000 de nscui vii:

54

RM(7 - 27)

nr.decese (7 - 27)
x1000
nr.nascuti vii

rata de mortalitate neonatal (RM(0-27)) - frecvena deceselor 0-27 zile la 1000


de nscui vii:
RM(0 - 27)

nr.decese (0 - 27)
x1000
nr.nascuti vii

rata de mortalitate postneonatal (RM(28-364)) - frecvena deceselor 28-364 de


zile la 1000 de nscui vii:
RM(28 - 364)

n funcie de mediul social (de reziden)


RM(0 - 1) U,R

nr.decese (28 - 364)


x1000
nr.nascuti vii

nr.decese ( 0 - 1) U,R
x1000
nr.nascuti vii U,R

n funcie de cauza de deces - permite identificarea principalelor cauze care

determin decesul infantil:


RMI (cauza)

nr.decese (0 - 1) cauza
x1000
nr.nascuti vii

Mortalitatea neonatal se datorete unor cauze endogene, mai greu influenabile


de medicin dect cele survenite dup prima lun de via.
Mortalitatea postneonatal se datorete unor cauze exogene, n principal sociale
(deficiene de ngrijire), care pot fi prentmpinate prin supraveghere activ, educaie
sanitar a mamei etc.
3. Rata de mortalitate infantil proporional (RMIprop) msoar ct la sut din totalul
deceselor infantile revine deceselor infantile de o anumit caractersitic:
- n funcie de gen:
RMIprop M, F
-

decese (0 1)M, F
x100
total decese 0 1

n funcie de grupa de vrst:


RMIprop ( 0 6 )

decese (0 6 )
x100
total decese 0 1

- n funcie de mediul de reziden:


RMIprop ( 0 1) U , R

decese (0 1) U,R
x100
total decese 0 1

- n funcie de cauza de deces:

55

RMIpropap.resp.

decese (0 1) ap.resp.
x100
total decese 0 1

4. Rata de mortinatalitate (RMn) - reprezint fenomenul demografic al apariiei


nscuilor mori
RMn

nascuti morti
x1000
nr.nascuti vii nr.nascuti morti

5. Rata de mortalitate perinatal (RMp) msoar intensitatea apariiei nscuilor mori


i a deceselor din primele 7 zile de via:
RMp

nascuti morti decese (0 - 6)


x1000
nr.nascuti vii nr.nascuti morti

5.2. Factorii de risc ai mortalitii infantile


Dintre clasificrile ntlnite n literatura de specialitate reinem clasificarea ntr-o
viziune sistemic, clasificare convenabil att pentru practica curent ct i pentru
cercetare [ 7, 15, 17, ].
Aceast clasificare ine seama de integrarea biosistemului mam-copil n alte
biosisteme: familie, populaie, mediul fizic i social, fiecare nivel social de integrare
necesitnd intervenia unui sector social.
I. Biosistemul mam-copil
Factori endogeni
care in de mam:
- vrsta
- paritatea
- avorturi n antecedente
- patologie general i obstetrical
- accidente n timpul naterii
- intervenii obstetricale
care in de copil:
- greutate mic la natere
- genul
- rangul nou-nscutului

56

- vrsta
- handicapuri biologice (malnutriie, rahitism, anemie, malformaii, infecii n
interferen cu factorii exogeni)
Factori exogeni
care in de mam i copil:
- intoxicaii
- accidente
- factori de mediu (inclusiv asistena medical)
II. Factori care in de familie
-

starea civil a mamei (mama celibatar)

familie dezorganizat

nivel sczut de instrucie

venitul familiei

condiii de locuit nesatisfctoare

familii cu domiciliu nestabil

alcoolismul

vagabontajul

tinerele familii n primii ani de la constituirea lor


III. Factori demografici

variaii n evoluia natalitii i fecunditii

planificarea familial
IV. Factori economico-sociali i de mediu

venitul mediu economic al familiei

alimentaia sugarului

mediul din care provine mama


Decesele sub un an sunt favorizate i de urmtorii factori de risc: prematuritate,

malnutriie protein-caloric i de factori socio-economici i culturali.

5.3. Caracteristicile epidemiologice ale mortalitii infantile n


Romnia
Nivelul i evoluia mortalitii infantile

57

Rata mortalitii infantile nregistreaz n lume, n anul 2006, 42,1 decese la 1000
de nscui vii, Europa situndu-se imediat dup America de Nord cu 7,3 decese la 1000
de nscui vii , n timp ce n Romnia se nregistreaz cea mai mare rat a mortalitii
infantile din Europa ( 12,0 %o).
Analiza regresiei ratei de mortalitate infantil n raport cu produsul naional brut
(PNB) pe cap de locuitor i cu ponderea cheltuielilor pentru sntate alocate din PNB,
arat c Romnia are o situaie mai nefavorabil dect rile cu nivel al PBN pe cap de
locuitor aproximativ egal cu ea.
Pn n anul 1947 nivelul mortalitii infantile n ara noastr a fost foarte crescut
(aproape 200 decese 0-1 an la 1000 nscui vii).
O prim scdere important a indicatorului s-a nregistrat n perioada 1947-1948,
cnd de la valoarea de 198,8 a ajuns la 142,7, dup care scderea a fost mult mai
lent, dar continu pn n anul 1965, cnd s-a nregistrat cel mai sczut nivel de pn
atunci (44,1). Dup 1965 s-a constatat o nou cretere asociat creterii natalitii ca
urmare a msurilor legislative adoptate (decretul 770/1966), cu oscilaii de la an la an.
Din anul 1970, cnd valoarea a fost de 49,4, n evoluia ratei de mortalitate
infantil s-a nregistrat o tendin de scdere continu, astfel nct n anul 1980 s-au
nregistrat 29,3 decese 0-1 an la 1000 de nscui vii, iar n 1990 - 26,9 decese infantile la
1000 de nscui vii.
n ultimii 19 ani nivelul indicat a nregistrat aceeai tendin de scdere continu de
la 26,9 n 1990 la 11,0 n 2008. (fig.nr. 5.1.)
Cu toat scderea nregistrat, nivelul mortalitii infantile situeaz Romnia n
anul 2008 pe ultimule locuri ntre rile europene.

Fig. nr. 5.1. Evoluia ratei mortalitii infantile, Romnia, 1989-2008

58

Sursa datelor: MS- CNOASIISDS, Anuar de statistic sanitar 2008, 2009.

n acest an, n profil teritorial cele mai mari rate de mortalitate infantil (peste
14,0)

s-au nregistrat n judeele: Cara-Severin, Teleorman, Tulcea, Vrancea, iar cele

mai mici ( sub 10 %o) municipiul Bucureti i judeele: Covasna, Arad, Gorj, Sibiu,
Suceava, Timi, Vlcea.
Pe medii sociale rata mortalitii infantile se menine mai ridicat n rural
(14,0) n raport cu mediul urban (8,5).
Mortalitatea infantil pe genuri. Se nregistreaz o supramortalitate masculin
(12,4 nscui vii de genul masculin comparativ cu 9,5 nscui de genul feminin). n
anul 2008 indicele de supramortalitate masculin a fost de 139,1%.
Supramortalitatea masculin este un fenomen biosocial constant, cu evoluie
foarte ndelungat observat pe ntreg globul. Se poate explica probabil prin influena unor
factori specifici care acioneaz asupra produsului de concepie nc din viaa intrauterin
influennd, n final, durata medie de via a genului masculin.
n funcie de grupa de vrst la deces modelul mortalitii infantile nregistrate n
Romnia n anul 2008 se caracterizeaz prin ponderi mai mari ale mortalitii neonatale
(61,82%) n raport cu mortalitatea postneonatal (38,18%).
n anul 2008 mortalitatea neonatal precoce a nregistrat 4,2, neonatal 6,2 i
postneonatal 4,8.

59

Structura deceselor infantile nregistrate n anul 2008 pe cauze medicale se


caracterizeaz printr-o pondere de 35,7% a deceselor prin cauze perinatale, pe locul doi
situndu-se bolile aparatului respirator (30,0%), urmate de malformaiile congenitale
(21,6%) i accidente (4,3%). Ponderea cea mai mare n cadrul malformaiilor congenitale
este deinut de anomaliile congenitale ale aparatului circulator (53,4%), anomaliile
sistemului nervos situndu-se la mare distan (13,9%).
Decesele sub un an nregistrate n 2008 au reprezentat doar 0,93% din totalul
deceselor generale, n scdere fa de valoarea nregistrat n 2007 (0,98%).

6. MORTALITATEA PRIMEI COPILRII


Este fenomenul deceselor nregistrate n subpopulaia copiilor n vrst de 1-4 ani
i reprezint mortalitatea juvenil. Se msoar prin rata de mortalitatea primei copilrii
(RM1-4 ani):
RM 1- 4 ani

decese 1 4ani
x1000
nr.populat iei 1 4ani

Mortalitatea primei copilrii preocup specialitii din domeniul medicinei i


demografiei din ntreaga lume. Atenia deosebit acordat studiului mortalitii sub 5 ani
se datoreaz eficienei pe care o au msurile luate corect la aceast grup de vrst pentru
prevenirea bolilor infecioase i parazitare, a pneumoniilor i bronho-pneumoniilor, a
accidentelor i bolilor acute ale aparatului digestiv.
Organele de decizie din sistemul sanitar beneficiaz , prin studierea acestui
indicator de elemente informative extrem de importante, utile i n alte sectoare implicate
n creterea i educarea acestei grupe de populaie expus la riscuri precum accidentele i
mbolnvirile, deoarece vrsta prea mic i lipsa de atenie din partea adulilor faciliteaz
implicarea acestor minori n situaii periculoase pentru ei mult mai uor dect n cazul
altor grupe de vrst.
Se nregistreaz o scdere accentuat a mortalitii primei copilrii n majoritatea
rilor europene (OMS, 1998). Se constat o tendin evident de scdere a mortalitii 1-

60

4 ani n ultimul deceniu i n Romnia (fig.nr. 5.15). Cu toate acestea, ara noastr se
numr printre rile cu cea mai ridicat

mortalitate juvenil din Europa. Aceast

tendin poate fi influenat i de numrul n scdere al populaiei de referin dependent


de numrul mic de nateri din ultimii ani.
n perioada 1997-2003 indicele de mortalitate 1-4 ani a fost cuprins ntre 0,2-0,5
decese la 1000 locuitori 1-4 ani pentru rile Comunitii Europene i, valori care
depesc acest prag pentru rile europene.
Respectnd tendina ultimilor ani, mortalitatea juvenil a continuat s scad n
Romnia: de la 0,7 n 2003 i 2004 la 0,67 n anul 2005, 0,65 n 2006, 0,56 n
2007 i 0,50 n 2008 (fig.nr. 6.1.)

7.1. Caracteristici generale ale mortalitii primei copilrii


Exist particulariti accentuate n cadrul grupelor de vrst. Cele mai multe
decese se produc la vrsta de un an i cele mai puine la vrsta de 4 ani. Pentru anul 2008
decesele de un an de via au constituit circa 39,44% din total. Procentul scade odat cu
creterea vrstei ajungnd la 13,46% pentru grupa de vrst de 4 ani.
Fig. nr. 6.1. Evoluia mortalitii 1-4 ani, Romnia, 1993-2008

Sursa datelor: MS-CCSSDM, Mortalitatea primei copilrii n Romnia 2008, 2009

61

Supramortalitatea masculin relev o predominan a deceselor de genul masculin


att pe total (0,6 la genul masculin comparativ cu 0,5 la genul feminin), ct i pe
clase de boli i ani de vrst.
Mortalitatea 1-4 ani pe medii sociale atest un indice mai mare n mediul rural
(0,67) fa de cel urban (0,4) pe total, ct i pe ani de vrst (2008), indicii din rural
fiind, n unii ani, chiar i de dou ori mai mari fa de urban.
n profil teritorial se observ tendina de scdere a mortalitii juvenile sub 1,0
n toate judeele cu o valoare maxim de 0,9 n judeul Vaslui. n anul 2008 s-au
nregistrat valoari sub media pe ar n 14 judee, iar n 9 judee valori egale cu media pe
ar. n acest an valoarea minim a fost de 0,1 n judeul Vrancea.
Cauzele de deces variaz mult n cadrul grupelor de vrst. Astfel, bolile aparatului
respirator constituie prima cauz de deces la copii de 1 i 3 ani, iar accidentele la 2 i 4
ani.
Pe totalul mortalitii juvenile principalele cauze de mortalitate pentru anul 2008
sunt: pe primele dou locuri se situeaz accidentele i leziunile traumatice(32,3%) i
bolile aparatului respirator (26,0%) (cele mai multe determinate de pneumonii), urmate
de anomaliile congenitale (11,8%), tumori (13,5%) i boli ale sistemului nervos central
(8,1%).
Accidentele i bolile aparatului respirator constituie cele mai importante cauze.
Proporia crescut a accidentelor i a afeciunilor respiratorii se explic i prin lipsa de
supraveghere a copiilor de vrst fraged cu ambii prini salariai, greutile din asistena
medical de urgen, lipsa de educaie a familiilor care apeleaz prea trziu la asistena
medical de specialitate n cazul mbolnvirii copiilor.
Strategiile de intervenie n domeniul ocrotirii sntii copiilor 1-4 ani vor trebui
s vizeze att msuri educative pentru reducerea frecvenei accidentelor i
traumatismelor, ct i msuri de prevenire a mbolnvirilor prin afeciuni acute ale
aparatului respirator.
Trebuie ns atras atenia i asupra cauzelor care determin creterea numrului
de nateri cu malformaii congenitale i a numrului mare de tumori care apar la vrste
att de mici.

62

Multe din decesele de la aceast grup de vrst ar putea fi evitate sau mcar mult
diminuate dac societatea, familia i nu n ultimul rnd sistemul sanitar de resort s-ar
preocupa corespunztor de acest fenomen acordndu-i o atenie mai mare.
Din datele publicate de OMS pentru anul 2004 indicele Romniei privind
mortalitatea sub 5 ani calculat la 1000 de nscui vii a fost de 19,703% 0. Majoritatea
rilor UE au indicele cuprins ntre 4 i 9. Valori peste 10 se nregistreaz n Ungaria,
Bulgaria i Rusia, iar peste 20 n Albania i Republica Moldova. Dei OMS nu dispune
de date privind mortalitatea 0-5 ani pentru 2005, 2006, 2007 i 2008 pentru a actualiza
aceast analiz,

evoluia evident pozitiv nregistrat n ultimii ani ne permite s

considerm c poziia pe care se situeaz Romnia este mult schimbat

favorabil

comparativ cu rile UE.

7. MORTALITATEA MATERN
Este n conformitate cu definiia OMS, decesul unei femei n cursul sarcinii sau
ntr-o perioad de 42 zile de la terminarea sa, indiferent de durata sau localizarea sarcinii,
care s-a produs prin orice cauz determinat sau agravat de sarcin sau de ngrijirile pe
care aceasta le-a solicitat, fr a fi accidental sau ntmpltor.
Decesele materne sunt determinate de dou mari grupe de cauze:
1. Decese prin cauze obstetricale directe: sunt decesele care rezult din complicaiile
obstetricale
(ale sarcinii, naterii, lehuziei) intervenii, tratament incorect sau printr-o nlnuire de
evenimente ce rezult din unul din factorii amintii.
2. Decese prin cauze obstetricale indirecte: sunt decesele care reprezint consecina
unor boli
preexistente sau unor afeciuni aprute n cursul sarcinii, care au fost agravate prin
efectele fiziologice ale sarcinii fr ca ele s fie datorate cauzelor obstetricale directe.
Avnd n vedere cauzele determinante cu totul diferite, decesele prin cauze
obstetricale directe se mpart n:
-

decese materne prin avort;

63

decese materne prin risc obstetrical direct, care se refer n principal la trei

subgrupe: complicaiile sarcinii, complicaiile n cursul travaliului i complicaiile


lehuziei.

7.1. Msurarea mortalitii materne


Se realizeaz cu rata de mortalitate matern (RMs,n,l) care se calculeaz raportnd
decesele materne la numrul de nscui vii din perioada i din teritoriul respectiv.
RMs, n, l

decese prin complicatii ale sarcinii, nasterii si lehuziei


x1000
nr.nascuti vii

Pentru analiz, ratele se calculeaz pe grupe de vrst ale persoanelor decedate.


RMs, n, l (x)

ds, n, l " x"


x1000
nr.nascuti vii " x"

7.2. Caracteristicile epidemiologice ale mortalitii materne


Dei rata mortalitii materne a sczut n mod accentuat n perioada 1990 2008
(fig. nr.7.1.), totui Romnia continu s se menin i n anul 2008 pe primele locuri n
Europa n ceea ce privete rata mortalitii materne (14,00% 000), fiind depit doar de
Federaia Rus, Moldova, Luxemburg i Albania.
Mortalitatea matern, dependent de numrul de nscui vii, a nregistrat n anul
2004 valoarea de 0,24 , n 2005 0,17, n 2006 i 2007 0,15 i n 2008 0,14.
Fig. nr. 7.1. Evoluia mortalitii materne, Romnia, 1989-2008

Sursa datelor: MS- CNOASIISDS, Anuar de statistic sanitar 2008, 2009.

64

Mortalitatea prin risc obstetrical direct


i n anul 2008 ca i n anul 2007 i 2006 Romnia a nregistrat o rat de
mortalitate prin risc obstetrical de 0,10 decese la 1000 de nscui vii, decesele prin risc
obstetrical direct depind pe cele din avort.
n acest an, mortalitatea prin risc obstetrical direct a fost mai mare la femeile
provenite din mediul urban (0,09) fa de cele din rural (0,10), diferen ce se poate
datora discrepanei dintre condiiile oferite de serviciile medicale din cele dou medii, dar
i pe seama deficienelor de educaie i de percepie a necesitii de supraveghere i
control a sarcinii nc din primele sptmni.
Se observ, c n anul 2008 indicii nregistrai n cele dou medii de rezisten au
valori foarte apropiate. Este posibil ca aceast tendin de egalizare dintre cele dou
medii s se datoreze preocuprii MS pentru activitatea de planning familial de ngrijire a
femeii gravide, educaie sanitar n domeniu etc.
n profil teritorial, n anul 2008 un numr mai mare de decese prin risc
obstetrical direct l-a nregistrat judeul Alba (0,57) i Olt (0,51).n 25 de judee nu sa nregistrat nici un deces prin risc obstetrical direct.
Indicele are o evoluie de cretere odat cu grupa de vrst, de la 0,04 la grupa
de vrst sub 20 ani la 1,25 ani la grupa de vrst 40-44 ani dovedind corelaia direct
de cauzalitate ntre vrst i riscul obstetrical direct.
Pentru anul 2008, decesele prin risc obstetrical n funcie de momentul producerii
complicaiei s-au produs: 52,38% n timpul lehuziei, 28,57% n timpul sarcinii i 19,05%
n timpul naterii.
Principalele cauze de deces n acest an au fost: hemoragia ante i post partum
(0,050), complicaiile lehuziei (0,025), sindromul infecios (0,09), alte complicaii
(0,09), toxemia (0,005).
Mortalitatea prin avort
Rata acestei mortaliti a avut n anul 2008 valoarea de 0,04, una din cele mai
mici valori din ultimii 24 de ani din ara noastr, valoare care situeaz ns Romnia,
alturi de Federaia Rus, pe un loc negativ n Europa.

65

Dup mediul de reziden al femeilor decedate, nivelul ratei de mortalitate prin


avort este de 0,06 n rural i mult mai mic n urban (0,025). Se impune scderea
numrului de decese prin avort, prin aplicarea unor programe speciale de educaie
sanitar n domeniul planningului familial pentru populaia feminin i nu numai,
avndu-se n vedere mentalitatea i accesul la metodele de panificare familial din mediul
rural.
Pe judee valorile cele mai ridicate ale ratei de mortalitate prin avort s-au
nregistrat nVlcea (0,58) i Tulcea (0,45). n 34 de judee nu s-a nregistrat nici un
deces prin avort.
Ponderea deceselor prin avort a fost cea mai mare la grupa de vrst 30-34 de ani
(27,27%). Se constat ns un indice din ce n ce mai mare la femeile foarte tinere sub 20
de ani (9,1%) i 20-24 de ani (8,3%), atrgnd astfel atenia asupra necesitii, dar i
eficienei, educaiei sanitare de profil n mediul colar i al populaiei tinere de ambele
genuri

pentru sensibilizarea lor asupra pericolului pe care-l prezint avortul i a

multiplelor posibiliti de a evita o sarcin nedorit.


Cauzele deceselor materne prin avort (pentru acelai an) au fost reprezentate de:
alte forme de avort 88,9% (avortul medical, avortul incomplet, avortul complet
complicat), complicaii consecutive avortului 11,1% (eecul unei tentative de avort
provocat, complicaiile consecutive unui avort, unei sarcini extrauterine i molare).
Printre cauzele care determin mortalitatea matern se numr i neglijena
gravidei sau a familiei privind supravegherea acesteia, educaia sanitar deficitar i
nedepistarea gravidelor.

66

CURSUL 6
2. SCREENINGUL I STUDIILE DE PREVALEN
Examenele medicale de mas urmresc identificarea de prezumie sau/i stabilirea
real a bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale ntr-o populaie.
Examenul de screening i anchetele de prevalen fac parte din examenele de
mas. Sunt anchete epidemiologice transversale i au caracter observaional.

ANCHETE TRANSVERSALE (STUDII DE PREVALEN)


2.1. Definirea, scopul, domeniile i condiiile de realizare a unei anchete de
prevalen
Sunt examene medicale care se realizeaz ntr-o populaie bine definit, ntr-un
interval relativ scurt de timp, cnd se poate nregistra att expunerea ct i rezultatul
(boala).
Studiile de prevalen pot fi:
- pur descriptive, oferind informaii despre variabile n mod separat (cte boli,
cte situaii comportamentale sau cte anomalii genetice);
- de tip caz control, nregistrndu-se concomitent prezena bolii i prin
investigaie

anamnestic

prezena

unor

variabile

(caracteristici

biologice,

67

comportamentale, anomalii genetice) care au existat nainte de nceperea studiului (care


au precedat boala).
Anchetele transversale au scopul:
- s determine prezena bolii, a incapacitii sau a unor caracteristici personale;
- s produc indicatori de msurare ai strii de sntate a populaiei;
- s produc cunoaterea distribuiei unor factori de risc n populaia examinat
concomitent prezeni sau asociai bolii.
Domenii de aplicare:
- diagnosticul strii de sntate a populaiei;
- stabilirea de prioriti n aciunile de intervenie;
- programare i planificare sanitar;
- evaluarea unor aciuni;
- determinarea prezenei asociaiilor epidemiologice.
Condiiile necesare pentru realizarea unei anchete de prevalen (examen medical
de mas):
- s corespund unei nevoi reale;
- scopul anchetei s fie clar definit:
- administrativ, de planificare (care e prevalena unei boli sau a unui factor
de risc n populaie);
- prescriptiv (de identificare a bolnavilor n vederea tratrii lor nainte de
prezentarea lor la medic);
- s fie examinate resursele disponibile sau care pot fi obinute;
- s fie stabilite prioriti n funcie de resurse;
- s fie stabilite criterii de evaluare a aciunii (randament medical i economic);
- s fie stabilit metodologia anchetei (stabilirea eantionului, criteriile obligatorii
pentru diagnosticul bolilor etc.);
- aciunea s fie organizat n detaliu: (- cnd va ncepe ancheta, cnd se va
termina);
(- care va fi personalul, medical i
nemedical,

implicat);
(- cnd se vor raporta datele).

68

- populaia s fie pregtit n prealabil n legtur cu studiul care va urma s fie


efectuat.
n vederea evalurii programelor de sntate Ministerul Sntii a organizat n
1997 cea de-a 5-a anchet de prevalen privind starea de sntate a populaiei (cele
anterioare fiind efectuate n anii 1959, 1964, 1983 i 1989).
Scopul acestei anchete a fost cunoaterea, n dinamic, comparativ cu anchetele
anterioare (1989 i 1983) a indicilor de prevalen ntr-o serie de boli cronice i
handicapuri.
Deoarece depistarea bolilor depinde n mare msur de criteriile de diagnostic clinic i, n
special, de laborator metodologia anchetei din 1997 a fost identic cu cea din anii 1989 i
1983, pentru a putea evalua n mod corect dinamica morbiditii n aceast perioad de 14
ani.

SCREENINGUL
2.2. Definirea i scopul screeningului
Screeningul este o examinare de mas care const n aplicarea unui ansamblu de
procedee i tehnici de investigaie asupra unui grup populaional n scopul identificrii de
prezumie a unei boli, anomalii sau factori de risc.
Screeningul a fost n vog n anii 1960, dup care interesul a nceput s scad
pentru c s-a dovedit c examenele de screening nu au eficien mare. Astzi se mai
practic doar pentru anumite boli majore unde i s-a dovedit eficacitatea: anemia prin
sngerare, cancerul de sn, cancerul de col, ciroza hepatic, cancerul de colon i rect,
surditate, glaucom, HTA, osteoporoza, prezbiia, sifilis, cancerul testicular, tuberculoza,
infecia urinar.
La baza practicrii screeningului exist urmtoarele ipoteze:
-

ntr-o populaie exist boli i bolnavi necunoscui datorit unor nevoi

neresimite, neexprimate sau nesatisfcute;


- identificarea bolii n perioada ei de laten face ca eficacitatea i eficiena
interveniilor s fie mai mare;
- tratamentele efectuate n stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine i mai eficace
(boala nu se agraveaz, s-ar preveni decesele premature).

69

Screeningul este folosit pentru urmtoarele scopuri:


Meninerea sntii i prevenirea apariiei bolii n ipoteza n care scopul
screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop screeningul poate fi
ncadrat n msurile de profilaxie primar.
Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop screeningul are un caracter
prescriptiv (se ncadreaz n msurile de profilaxie secundar).
Determinarea prevalenei unei boli sau factori de risc. Prin acest scop
screeningul este un instrument pentru planificarea i programarea sanitar.
Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti.
Evaluarea unei aciuni, a unor programe.
Determinarea prezenei unei asociaii.

2.3. Examene profilactice de mas practicate n rile dezvoltate


1. Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor
i, prin aceasta, se ncadreaz n msurile de profilaxie secundar.
Depistarea precoce a bolilor (surprinderea punctului critic n istoria natural a
unei boli, nainte de care aplicarea unei terapii este mai eficace dect dup acest punct
critic) se poate realiza ns i prin alte procedee:
2. Depistarea pasiv-activ (cutarea cazurilor). Se face cu ocazia consultaiilor
curente, cnd pacientul se prezint pentru anumite acuze, iar medicul, dup consultaia
acordat pentru aceste acuze, aplic procedee i tehnici de investigaie pentru boala/bolile
pe care dorete s le depisteze;
3. Examene periodice de sntate care se fac:
la vrste nodale (mai ales la copii, n unele ri i la aduli), ocazie cu care se caut
bolile care au o frecven ateptat mai mare la vrsta respectiv;
la persoanele la risc nalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate n
vederea determinrii apariiei bolii (de exemplu sugari, gravide etc.).
4. Check-up-uri i examene care constau n controlul sntii din iniiativa
persoanei i care se efectueaz n cadrul unor servicii speciale. Se practic n unele ri
dezvoltate.

70

2.4. Modelul general i modalitile de realizare a unui screening


Din populaia int se alege un eantion. n urma aplicrii unui test de screening
populaia acestui eantion se va mpri n dou loturi: unul alctuit din persoane probabil
bolnave (persoanele la care rezultatul testului a fost pozitiv) i cellalt alctuit din
persoane probabil sntoase (persoane la care rezultatul testului a fost negativ).
Screeningul este urmat de dou faze:
- faza de diagnostic n care cei probabil bolnavi sunt supui unui test diagnostic
pentru confirmarea bolii suspectate;
- faza terapeutic i de supraveghere medical.
Testele de screening trebuie s fie att de bune nct s ofere posibilitatea de a
detecta ct mai muli real bolnavi din toat populaia examinat. Este de ateptat ca
proporia real bolnavilor s fie mai mare n rndul celor probabil bolnavi dect n rndul
celor probabil sntoi.
n raport cu populaia, depistrile pot fi efectuate:
- populaia global (se efectueaz extrem de rar, deoarece sunt scumpe i dificil
de efectuat);
- pe eantioane reprezentative (cu probabilitatea cunoscut i cu erori
msurabile);
- pe eantioane selective ( grupuri populaionale expuse la risc nalt).
De obicei, screeningul se practic pe populaii expuse la risc nalt pentru c n
aceste grupuri populaionale probabilitatea ca diagnosticul prezumtiv s fie diagnostic
cert este mare.
Screeningul se realizeaz prin mai multe modaliti:
Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de ctre persoana
investigat. Sunt indicate n special pentru screeeningul care vizeaz comportamentele i
n anchetele fcute n gospodrii. Prezint dezavantajul c sunt supuse unor distorsiuni
care in de memoria celor chestionai (de aceea perioada recurent nu trebuie s fie mai
mare de 2-4 sptmni) i de intervievatori.
Anchete medicale care constau n efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau
combinat (interviu, examen clinic i paraclinic). n acest caz sunt necesare anumite

71

condiii de realizare: examenul s fie standardizat; probele s fie simple, ieftine;


examenul s inteasc mai multe boli.

2.5. Criteriile de alegere a bolilor care s fac obiectul unui screening


boala s constituie o problem de sntate (prevalen mare, gravitate mare prin
consecinele sale medicale i sociale: evoluie fatal, absenteism, invaliditate);

boala s fie decelabil n etapa de laten sau n formele sale de debut

asimptomatic;
pentru boala respectiv s existe probe capabile s o deceleze;
istoria natural a bolii s fie cunoscut i neleas;
s existe faciliti (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistai c ar avea
boala pentru a fi tratai i supravegheai;
tratamentul s fie acceptat de bolnavi;
boala i strategia de tratament i supraveghere s fie agreate de administraia
sanitar;
costul aciunii s nu fie exagerat de mare;
nelegerea de ctre medic sau echipa de medici c un examen de sntate
constituie debutul unui proces lung de supraveghere medical a celor bolnavi.

2.6. Calitile probelor de screening


s nu fac ru (s nu provoace accidente);
s poat fi aplicat rapid;
s aib cost redus astfel nct costul aciunii s fie acceptabil. Acesta se
antecalculeaz i se compar cu cheltuielile estimate pe care le-ar avea de suportat
societatea n lipsa aciunii;
s fie simple, suficient de simple pentru a putea fi aplicabile;
s fie acceptate de ctre populaie, astfel nct numrul non-rspunsurilor s fie
minim;
s aib o validitate corespunztoare;
s aib o valoare predictiv bun;
72

s aib o reproductibilitate (fiabilitate) care s ofere o consisten (stabilitate)


bun;
s aib randament mare (medical i economic):
- randamentul medical mare - raportul dintre numrul de cazuri depistate i
numrul de subieci investigai s fie ct mai mare.
- randamentul economic mare - costul ct mai mic al unui caz depistat.
pentru bunul mers al unui screening este necesar selecionarea i instruirea
personalului medical superior, a personalului sanitar mediu i a personalului nemedical
(biologici, chimiti, psihologi, statisticieni, informaticieni) care particip la efectuarea
studiului.
Rezultatele obinute n urma examenului de screening se introduc ntr-un tabel de
contingen 2x2.
BOALA
Rezultatul
probei de

Total

+
RP

FP

FN

RN

NB

screening
Total
n care:
RP = real-pozitivii (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive);
FP = fals-pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive);
FN = fals-negativii (persoanele bolnave la care rezultatele au fost negative);
RN = real-negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative);
P = pozitivii (persoanele la care rezulatele au fost pozitive);
N = negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative);
B = bolnavii;
NB = nonbolnavii;
n = efectivul eantionului.
Validitatea reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este
pus s identifice (frecvena cu care rezultatele probei sunt cofirmate prin procedee
diagnostice mai riguroase). Se exprim i se msoar prin sensibilitate i specificitate.

73

Sensibilitatea este capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au


boala. Exprim proporia rezultatelor pozitive n masa bolnavilor. Este o probabilitate
condiionat: exprim probabilitatea de a fi pozitiv cu condiia de a fi bolnav.
Sensibilitatea

RP
x100
B

Pr(P/B)

Specificitatea este capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au


boala. Exprim proporia rezultatelor negative n masa nonbolnavilor. Este o probabilitate
condiionat: exprim probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a nu fi bolnav.
Specificitatea

RN
x100
NB

Pr(N/NB)

Alegerea testului i determinarea validitii trebuie fcute nainte de declanarea


screeningului.
Validitatea se determin a priori prin aplicarea probei pe un eantion mic (100200 de persoane), n care se cunosc bolnavii ce prezint boala ce urmeaz a fi depistat n
populaie (care face obiectul screeningului). Se verific dac proba pune n eviden
aceiai bolnavi.

Sensibilitatea

nu

este

complementar

cu

specificitatea. Cnd sensibilitatea crete, specificitatea scade, dar nu n aceeai msur.


Sensibilitatea este complementar cu proporia fals negativilor
RP FN

1
B
B

Specificitatea este complementar cu proporia fals pozitivilor:


RN FP

1
NB NB

n concluzie:
o prob cu sensibilitate mare va determina o proporie a fals-negativilor mic,
deci se vor pierde puini bolnavi care nu vor fi identificai de prob. n screening i, n
general, cnd boala aleas este grav, se prefer probe cu sensibilitatea nalt;
o prob cu specificitate mare va determina o proporie a fals-pozitivilor mic,
deci va fi pus n eviden un numr mic de persoane nonbolnave ca fiind bolnavi. Probele
cu specificitate nalt sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii.
n screening se prefer probe (teste) cu specificitate mare atunci cnd, din
considerente de cost, nu dorim s ncrcm faza de diagnostic.

74

Este de preferat ca i sensibilitatea i specificitatea probei s fie mari.


Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru
prob, schimbarea pragului determinnd modificarea sensibilitii i specificitii.
Creterea validitii se poate face prin aplicarea mai multor teste n serie sau n
paralel (de exemplu pentru depistarea diabetului zaharat - glicemia i glicozuria).
Valoarea predictiv exprim capacitatea unei probe de a identifica n mod corect
pe cei la risc de boal sau deces. O valoare predictiv nalt ar nsemna o populaie
crescut de bolnavi n masa celor la care rezultatele msurtorilor au fost pozitive.
Este o calitate a probei important pentru clinician, care este interesat s adopte o
prob care s aib ansa cea mai nalt de a identifica corect boala.
Valoarea predictiv pozitiv (valoarea predictiv a unui rezultat pozitiv) exprim
proporia real-pozitivilor n masa pozitivilor. Este o probabilitate condiionat: exprim
probabilitatea de a fi bolnav cu condiia de a fi pozitiv.
VPR

RP
x100
P

Pr(B/P)

Valoarea predictiv negativ (valoarea predictiv a unui rezultat negativ) exprim


proporia real-negativilor n masa negativilor. Este o probabilitate condiionat: exprim
probabilitatea de a nu fi bolnav cu condiia de a fi negativ.
VPR

RN
x100
N

Pr(NB/B)

Valoarea predictiv a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea


depinde de prevalena bolii n populaie.
Determinarea probabilitii post-test a diagnosticului (teorema Bayes)
Relaia: Pr ( B / P )

Pr ( B ) Sb
Pr ( B ) Sb Pr ( NB )(1 Sp )

exprim care este probabilitatea bolii la pozitivi sau care este ansa de a fi bolnavi.
Pr(B) = probabilitatea bolnavilor (prevalena bolii B/n);
Sb = sensibilitatea probei;
Sp = specificitatea probei.

75

Reproductibilitatea sau consistena unei probe este gradul de stabilitate al


acesteia, care poate fi dovedit cnd o msurtoare se repet n condiii identice
(capacitatea probei de a da rezultate asemntoare, atunci cnd este aplicat n condiii
asemntoare n aceeai populaie, de ctre persoane diferite).
Reproductibilitatea nu trebuie confundat cu acurateea (exactitatea) probei.
Acurateea reprezint gradul n care msurtoarea sau estimarea bazat pe o
anumit msurtoare, prezint valoarea real a caracteristicii msurate.
Exemplu: folosirea unui tensiometru pentru msurarea tensiunii arteriale la 1000
de persoane (aparatul a fost verificat i s-a constatat c msoar TA cu 10 mmHg n plus).
Proba este reproductibil pentru c de fiecare dat face aceeai eroare sistematic, dar nu
prezint acuratee pentru c msurtoarea nu are exactitatea necesar.
Pentru clinician este foarte important acurateea probei, iar pentru epidemiolog
reproductibilitatea ei. Dac se cunoate abaterea, o prob cu o reproductibilitate mai
mic, poate fi folosit la un examen medical de mas.
Reproductibilitatea nalt a unei probe nu garanteaz i o validitate nalt. n
schimb, o validitate nalt a unei probe ofer, de regul, i o reproductibilitate nalt.
Pentru ca o prob s fie ct mai reproductibil este necesar ca:
- proba s fie standardizat (s se lucreze cu acelai aparat pentru toat lumea);
- personalul care lucreaz s fie instruit n vederea realizrii probei;
- probei s i se asigure controlul.
Pentru msurarea reproductibilitii unei probe este necesar ca datele obinute de
diferii observatori s fie prezentate ntr-un tabel de contingen 2x2.
Rezultatele I
observator
+
Total
n care:

Rezultatele II observator
+
a
b
c
d
a+c
b+d

Total
a+b
c+d
n

a = rezultate concordante (similare) pozitive ale primului i ale celui de-al doilea
observator;
b = rezultate discordante ale primului i ale celui de-al doilea observator;

76

c = rezultate discordante ale primului i ale celui de-al doilea observator;


d = rezultate concordante negative ale primului i ale celui de-al doilea
observator;
a+b = rezultate pozitive ale primului observator;
c+d = rezultate negative ale primului observator;
a+c = rezultate pozitive ale celui de-al doilea observator;
b+d = rezultate negative ale celui de-al doilea observator;
n = efectivul eantionului.
Exist mai multe modaliti de msurare a reproductibilitii. Cele mai frecvente
sunt:
1. Coeficientul simplu de reproductibilitate observat sau procentul de concordan
observat este raportul dintre suma rezultatelor concordante i numrul total al
persoanelor examinate.
P0

ad
n

3. Coeficientul de corelaie intraclas sau coeficientul de concordan kappa (K):


4. K

P 0 Pc
unde:
1 Pc

Po = proporia observat a concordanei;

Pc = proporia ateptat.

Pc

(a c)(a b) (b d )(c d )
n2

A Coeficientul kappa poate lua valori ntre -1 i 1.


k = -1 semnific lipsa total a unei reproductibiliti (discordan total a rezultatelor);
k = 1 semnific reproductibilitate maxim (toate rezultatele sunt similare).
ntre aceste valori se obin intensiti diferite ale coeficientului de concordan k.
Tendinele acuale n screening:
- folosirea examenelor automate;
- controlul periodic de sntate al celor la risc nalt (vrste nodale);
- nu s-a renunat la examenele periodice de sntate n cazul bolilor care reprezint risc
crescut la diferite grupe i vrste.

77

CURSUL 7
2. SISTEME DE SNTATE
2.1. Noiuni despre sistem n general
Interpretarea sistemic a fenomenelor, lucrurilor din natur, societate, biologie,
organizaii socio-economice, sanitare etc, are la baz existena sistemelor ca ansambluri
de pri constituiente integrate n sistemul respectiv. Astfel, orice organizaie poate fi
considerat un sistem alctuit din subsisteme (compartimente), organizaia la rndul ei
putnd constitui un subsistem al unui ansamblu mai mare, n cadrul cruia este integrat
organic, structural i funcional.
Integrarea are loc prin intermediul unor legi i reglementri. Tot prin legi se
efectueaz i reorganizarea continu a sistemului, deoarece cu timpul se produce o
dereglare continu a acestuia, i n consecin trebuie echilibrat.
Un sistem este un ansamblu de componente sau subsisteme, care interacioneaz
n direcia obinerii unui obiectiv comun.
Un sistem astfel constituit are un grad mai mare de independen fa de mediul
nconjurtor, prezint mai multe caliti dect suma calitilor subsistemelor sale, iar
transferul informaiei este mult uurat n interiorul sistemului.
Sistemul de sntate este definit ca un ansamblu de componente independente,
ns profilate i specializate, care interacioneaz i permit asigurarea sntii
individului, n familii, grupuri i comunitate.
Dup OMS, sistemul de sntate reprezint totalitatea organizaiilor,
instituiilor i resurselor consecrate ameliorrii sntii.

78

Sistemul de sntate este inclus sistemului social pe care l sprijin i de care


depinde n evoluia sa.
Managerul acioneaz n sistem prin modul de a percepe i nelege activitatea
propriu-zis depus n scopul atingerii obiectivelor propuse.
Conceptul de sistem permite managerilor s evidenieze i cuantifice intrrile i
ieirile dintr-un sistem plecnd de la definirea sistemului propriu-zis, identificarea
conexiunilor externe, determinarea subsistemelor i interaciunilor interne, enumerarea
strilor, identificarea metodelor de cuantificare simultan a relaiilor interne i externe
stabilite n unitatea de timp.
Factorii care determin un sistem de sntate sunt reprezentai de evoluia
istoric a unei ri, de nivelul economic, ideologia politic, factorii culturali i de mediu
ai rii respective. Cum aceti factori difer de la o ar la alta, rezult c, n lume nu
exist dou sisteme de sntate identice.

2.2.Componentele de baz ale unui sistem de sntate


Au fost puse n eviden cinci componente de baz, comune unui sistem de
sntate:
-

producerea i dezvoltarea de resurse;

elaborarea de programe;

suportul economic (finanarea);

managementul;

acordarea de servicii.

Producerea i dezvoltarea de resurse necesit participarea mai multor sisteme de


la nivelul societii i se refer la:
fora de lucru (medici, personal mediu sanitar, personal auxiliar, farmaciti etc.);
faciliti sanitare (spitale, centre de sntate, farmacii, laboratoare etc.);
bunuri sanitare (medicamente, echipamente de diagnostic i tratament etc.);
cunotine.
Elaborarea de programe const n organizarea resurselor n diferite relaii
funcionale orientate spre o anumit finalitate.
Programele sunt instrumente prin care se ndeplinesc scopurile i obiectivele
autoritilor sanitare privind asistena de sntate public.

79

Finanarea programelor poate fi efectuat de guvern, organizaii voluntare fr


profit i organizaii pentru profit.
Suportul economic sau finanarea ngrijirilor de sntate. n aproape toate rile
exist o politic naional sanitar care stabilete cum se face accesul la consumul de
ngrijiri medicale i cine pltete pentru acestea. Mecanismul de finanare reprezint
instrumentul pentru punerea n practic a acestei politici. Acest mecanism cuprinde:
colectarea resurselor pentru plata ngrijirilor de sntate;
alocarea acestor fonduri la nivel regional sau ctre diferii prestatori de servicii
de sntate;

remunerarea factorilor de producie (n special a personalului medical i

sanitar).
1. Colectarea fondurilor destinate finanrii serviciilor de sntate se poate face
prin mai multe modaliti:
- plata direct a serviciilor de sntate de ctre pacieni;
- prime de asigurare voluntar de sntate;
- prime de asigurare obligatorie de sntate.
- impozite directe (impozit pe venit, impozit pe profit) sau impozite indirecte (TVA,
accize).
Plata direct a serviciilor de sntate.
Dei piaa serviciilor de sntate nu poate funciona n ansamblu ca o pia liber,
exist totui anumite sectoare ale acesteia unde serviciile de sntate sunt tranzacionate
pe principiile pieei libere, prin plata direct. Aceast metod acoper, de obicei, servicii
de sntate care nu sunt vitale i care reflect opiunile individuale fa de ngrijirea,
meninerea sau redobndirea sntii (servicii stomatologice, servicii cosmetice i
estetice, servicii de medicin alternativ etc).
Plile directe sunt ntlnite n sistemele de sntate sub mai multe forme: copli, pli neoficiale i abonamente de sntate.
Co-plile sunt sume ce trebuie pltite direct de asigurai n momentul primirii
serviciilor de sntate. Ponderea acestor pli directe ca mecanism de finanare a
ngrijirilor de sntate n totalul cheltuielilor pentru ngrijirile de sntate difer de la o

80

ar la alta. n ultimii ani se observ o diminuare a acestei modaliti de plat n favoarea


creterii cheltuielilor prin asigurri private i prin abonamente de sntate.
Mai ales n fostele ri socialiste n care funcioneaz

sisteme de asigurri

obligatorii de sntate unde veniturile oficiale ale profesionitilor sunt reduse plile
directe iau i forma unor pli neoficiale fcute de ctre pacieni ctre profesioniti. n
faa unor salarii mici ale profesionitilor medicali i a unor raionalizri implicite din
sistem, pacienii reacioneaz prin plata direct a profesionitilor, n dorina de a obine
servicii de o calitate mai bun [ 22 ].
O alt form de utilizare a plilor directe o reprezint abonamentele de sntate.
Acestea reprezint plata n avans ctre un furnizor de servicii sau ctre o reea de
furnizori a unor sume aferente unui consum anticipat de servicii de sntate.
Scopul abonamentului este de a stimula consumul anumitor servicii de sntate,
pentru care plata este fcut dinainte.
Plata abonamentelor este fcut, n general, de ctre un ter, iar serviciile de
sntate sunt consumate de ctre cei care primesc abonamentul respectiv, fiind mai rar
ntlnite abonamente fcute voluntar de ctre indivizi.
Terul care pltete abonamentul de sntate poate fi angajatorul (situaia cea mai
frecvent pentru abonamentele de sntate din Romnia), sponsori sau organizaii nonprofit, comunitile locale (frecvent pentru populaia din Africa) sau chiar guvernul. Un
exemplu de servicii pltite n avans, atipic, s-a nregistrat n Romnia, unde n anii 20072008 prin Programul Naional de Evaluare a Strii de Sntate s-a pus la dispoziia
fiecrui cetean taloane care le-a dat dreptul la o consultaie la medicul de familie i la
un set de analize medicale. Tarifele pentru consultaie i analize au fost stabilite n avans
i imprimate pe valoarea taloanelor [ 22 ].
Aeast formul de plat direct a serviciilor de sntate atunci cnd se realizeaz
prin angajator, reprezint mai degrab o modalitate de oferire a unor beneficii salariale
mascate, datorit unor impozitri mai mici fa de plata salarial direct.
Asigurarea voluntar de sntate
Asigurarea privat (voluntar) de sntate este acea asigurare n care indivizii
decid voluntar s se asigure la o societate de asigurri pentru acoperirea consecinelor
catastrofale cauzate de boal. De aceea termenul mai corect este asigurare de boal,

81

pentru c evenimentul nedorit este boala. ntr-o astfel de asigurare fiecare individ decide
dac dorete sau nu sa-i cumpere o poli de asigurare, n funcie de mai multe elemente:
aversiunea sa fa de risc, serviciile acoperite de polia de asigurare (bolile pentru care
sunt acoperite ngrijirile de sntate).
Asigurarea obligatorie de sntate
Asigurarea obligatorie reprezint acea form de asigurare mpotriva unui risc
pentru care nu exist opiunea de a te asigura sau nu. Societatea este cea care decide
obligativitatea intrrii tuturor persoanelor n schema de asigurri, pe baza aprecierii
problemelor existente la nivelul pieei libere, a asigurrilor voluntare de sntate i a
valorilor ce privesc dreptul la ngrijiri de sntate.
Modul de colectare a fondurilor determin natura sistemului de sntate. Astfel, se
ntlnesc:
- sisteme de pia liber finanate prin plat direct de ctre consumator;
- sisteme private de asigurri finanate prin prime de asigurri voluntare;
- sisteme de asigurri sociale de sntate finanate din contribuii obligatorii ale
persoanelor asigurate;
- sisteme naionale de sntate finanate din impozite directe i indirecte.
2. Alocarea fondurilor ctre prestatorii de servicii medicale se refer la alocarea
fondurilor colectate n plan regional ctre sectoarele de sntate (nivel primar, secundar,
teriar).
Sistemul de plat al spitalului
Plata spitalelor trebuie vzut n relaie cu modul de funcionare a spitalului ca
sistem. Astfel, spitalul utilizeaz resurse (financiare, umane, materiale) pentru a genera
anumite procese care se rsfrng asupra pacienilor i care produc anumite rezultate
intermediare (operaii, investigaii, proceduri etc). Aceste rezultate intermediare trebuie n
final s se reflecte asupra strii de sntate a pacienilor externai, care ar trebui s fie mai
bun dect n momentul internrii (la modul ideal).
Pentru plata unitilor sanitare se utilizeaz n general dou abordri: fie o plat
per unitate furnizat, caz n care decontarea se face retrospectiv n funcie de unitile
furnizate, fie o plat prin buget global care s acopere acordarea de servicii spitaliceti
pentru un an de zile unei anumite populaii (plat prospectiv). Sunt sisteme de sntate

82

n care cele dou abordri sunt complementare, adic apare un amestec de plat
prospectiv i retrospectiv n acelai contract de furnizare i plat a serviciilor
spitaliceti.
Etapele care se parcurg n momentul plii per unitate furnizat sunt urmtoarele:
iniial se definete unitatea de plat, (ngrijiri care vor face obiectul plii), apoi se
stabilete de comun acord, ntre furnizor i terul pltitor, un tarif pentru fiecare unitate
furnizat, iar la final furnizorul emite o factur cu o list a numrului unitilor de plat
furnizate. Riscul financiar este mprit ntre pltitor i furnizor, deoarece pltitorul poate
fi pus n faa unor situaii cnd trebuie s plteasc mai multe uniti de ngrijiri dect
cele anticipate, iar furnizorul poate s aib cheltuieli per unitatea furnizat mai mari dect
sumele ncasate.
O unitate de ngrijiri se poate defini astfel [ 22 ]:
Ziua de spitalizare. Spitalele sunt pltite cu o sum fix sau variabil pentru
fiecare zi de spitalizare (unic sau difereniat pe seciile spitalului) pe care o petrece un
pacient n spital.
Serviciul sau procedura furnizat. Este mecanismul preferat de spitale i utilizat
cel mai frecvent de acestea atunci cnd nu exist un ter pltitor, ci plata este fcut direct
de ctre pacient, deoarece permite spitalelor s furnizeze ct mai multe servicii.
Pacientul externat. Acest mecanism utilizeaz un tarif per pacient ce are la baz,
de obicei, costul mediu per pacient. Furnizorii primesc o sum de bani fix pentru fiecare
pacient tratat, pe baza calculrii unui cost mediu.
Standardele medicale economice. n aceast situaie, furnizorii sunt pltii n
funcie de diagnosticul de boal, pentru fiecare diagnostic pacientul fiind supus unui
protocol de tratament. Mecanismul necesit stabilirea anterioar, de comun acord cu
terul-pltitor a acestor protocoale, precum i implementarea unui sistem foarte bun de
monitorizare astfel nct pacienii s primeasc ngrijirile necesare conform protocolului.
Tipul pacientului (cazului) rezolvat. Spitalele sunt pltite pentru fiecare pacient
externat, dar cu tarife difereniate n funcie de patologia aferent fiecrui pacient. Astfel,
pe baza diagnosticului stabilit la externare, diagnostic ajustat n funcie de severitate,
vrst, complicaii, diagnosticele secundare etc. i a procedurilor efectuate, fiecare
pacient este clasificat ntr-o anumit categorie unde exist un tarif adiacent propriu. Cea

83

mai cunoscut metod de plat de acest fel este plata prin sistemul grupelor de
diagnostice DRG ntlnit n S.U.A., Australia, Romnia, Ungaria etc.
Episodul de boal al pacientului ca i combinaie ntre ngrijirile pre-spitaliceti,
episodul de spitalizare i ngrijirile post-spitaliceti. Acest sistem a fost implementat n
anul 2006 n Olanda i poart denumirea de sistemul DBC (n englez Diagnosis
Treatment Comhinations). Sistemul DBC seamn cu sistemul DRG, dar nglobeaz i
ngrijirile pre i post spitaliceti ntr-un singur episod de boal care se pltete integral i
din care furnizorii de ngrijiri ambulatorii i spitaliceti i mpart fiecare venitul cuvenit.
Plata prin buget global se utilizeaz atunci cnd se dorete mutarea riscului
financiar de la nivelul terului pltitor ct mai mult spre furnizorul de servicii de sntate.
n aceast situaie, furnizorul negociaz cu terul pltitor pentru a primi o sum
fix pentru un an ntreg, sum cu care trebuie s acorde ngrijiri de sntate celor care se
adreseaz. Dac nu sunt resurse suficiente pentru acoperirea tuturor solicitrilor se pot
stabili liste de ateptare pentru cazurile ce nu reprezint urgene medicale ce pun viaa n
pericol sau pot apare renegocieri ale contractelor.
Stabilirea sumei aferente bugetului anual poate avea la baz mai multe tipuri de
bugetare:
- Normativ - n concordan cu anumite norme, standarde ce privesc numrul de
paturi, acoperirea cu personal etc.
- Istoric - n care bugetul alocat are la baz activitatea i cheltuielile spitaliceti
din anul precedent. Astfel spitalele au stimulente perverse ntruct cei care cheltuiesc
mult vor primi i mai mult, iar cei care economisesc vor primi i mai puin, adic se
stimuleaz ineficienta economic.
- Per capita - pentru fiecare locuitor deservit de unitatea respectiv spitalul are
alocat o anumit sum de bani. n acest caz spitalul i asum riscul financiar al
acoperirii populaiei respective cu ngrijirile necesare, dar mecanismul este posibil de
utilizat doar acolo unde exist o teritorializare a populaiei ctre unitile spitaliceti.
- Clinic - n care bugetul spitalului este contractat de la nceput cu terul pltitor
direct la nivelul fiecrei clinici (secii). O astfel de finanare implic o structur
spitaliceasc diferit, cu o mult mai mare independen clinic i cu cunotine
manageriale i financiare adecvate la nivelul clinicilor.

84

n practica dezvoltrii i implementrii mecanismelor de plat spitaliceti se


utilizeaz i combinaii ntre plata per unitate i plata printr-un buget global.
La nivel primar plata se face prin buget de practic. Medicii generaliti (de
familie) obin un buget pentru asigurarea asistenei medicale pentru un anumit numr de
pacieni.
Uneori suma primit pentru fiecare pacient poate fi destinat acoperirii tuturor
cheltuielilor cabinetului medical (plata medicului i funcionarea cabinetului), alteori
suma destinat acoperirii cheltuielilor pentru ntreinerea cabinetului este pltit separat
de plata per capita.
Forme de plat a serviciilor de medicin dentar
Cele mai cunoscute i uzitate forme de plat a serviciilor de medicin dentar sunt:
per act terapeutic - reprezint unitatea de nregistrare i plat cea mai frecvent
utilizat, care are la baz nsumarea valoric a punctelor acordate pentru fiecare act
medical dentar (consultaie, terapia cariei, tratamentul afeciunilor pulpare, a
parodontitelor etc.). Schema de taxe / puncte valorice este stabilit de casa de asigurri
i colegiul medicilor avndu-se n vedere costurile estimate i posibilitatea aplicrii
unor stimulente pentru consumatori. Ierarhizarea costurilor pe baza unei scheme
judicios fundamentat evit conflictul potenial ce se poate produce ntre furnizori i
consumatori. Suprasolicitarea numrului de acte terapeutice este reglat biunivoc, n
cazul pacienilor prin introducerea sistemului de co-plat, iar n cazul furnizorilor prin
diminuarea progresiv a valorii acestora dup depirea plafonului contractat, prin
corectarea plii n regim regresiv, proporional cu volumul activitii depite.
per caz - este o form de eviden i plat aplicabil medicinei dentare, care are la
baz cazul diagnosticat i tratat. Cazul prezint urmtoarele particularitati: nsumeaz
mai multe acte terapeutice, baza de plat o reprezint schema de taxe care compune cazul
i asigur un control mai bun asupra activitii prestate, precum i costuri administrative
mai mici.
per zi spitalizare - constituie o form ce se aplic pacienilor tratai n condiiile
asistenei medicale spitaliceti din unitile de chirurgie oro-maxilo-facial. Unitatea de
msur este reprezentat prin costurile medii rezultate la nivel de pacient / zi.
prin stimulente - este o form aplicabil ndeplinirii de calitate a programelor de

85

sntate care sunt monitorizate pe baz de obiective generale, de promovare a sntaii


sau de prevenie. Plata se asigur lundu-se n calcul toate persoanele beneficiare
incluse n program.
prin capitaie - are la baz numrul de persoane nscrise pe lista medicului dentist,
pe care le trateaz ntr-o perioad, de regul un an. Aceast form de plat prezint
urmtoarele particulariti:
-

persoanele asigurate au dreptul s-i aleag medicul dentist, competiie

care ncurajeaz promptitudinea i calitatea serviciilor de sntate;


-

medicul dentist beneficiaz de aceiai sum pentru fiecare persoan inclus

listei, indiferent dac aceasta a beneficiat sau nu de asisten medical n perioada de


referin;
-

ntruct exist posibilitatea excluderii grupurilor cu risc mare de

mbolnvire, plata per capita poate fi combinat n mod corespunztor cu plata per
serviciu.

prin salariu - n condiiile prestrii activitatii stomatologice n baza unui

contract de munc ncheiat cu o instituie ce funcioneaz avnd la baz buget de


venituri i cheltuieli. Medicul este obligat prin clauzele contractuale i n baza unor
norme predeterminate, dup principii specifice, s trateze n unitatea de timp un numr
minim de pacieni sau afeciuni. Problemele de fond sunt reprezentate de contractarea
ct mai ieftin a serviciilor de sntate, respectiv oportunitatea i calitatea prestrii
acestora.

prin buget de practic - aplicabil de regul spitalelor i prin excepie

medicilor dentiti. Prin acest sistem se repartizeaz un buget, respectiv o sum fix
necesar asigurrii serviciilor de dentare unui grup populaional pentru o perioad de un
an. n cazul bugetului de practic, riscul l reprezint creterea brusc a morbiditii sau
costurilor ntr-o perioad scurt de timp [ 14 ].
3. Plata factorilor de producie are n vedere modul de remunerare a personalului din
sectorul sanitar.
Personalul mediu este pltit, cel mai adesea, prin salariu iar medicii pot fi pltii n
mai multe moduri:
- plata prin salariu

86

- plata per serviciu


- plata per capita
Plata prin salariu
Salariu este o metod de plat prin care se pltete o sum fix de bani, pentru un
anumit timp de munc efectuat, indiferent de volumul de munc sau de calitatea
serviciilor furnizate. Este o modalitate de plat ce se ntlnete frecvent n sistemele de
sntate n care terul pltitor i furnizorul sunt o singur entitate, nu exist separarea
pltitor-furnizor. Este utilizat n sistemele de asigurri obligatorii ce au la baz o
impozitare general sau o impozitare dedicat sntii [ 22 ].
Avantaje: - simplitatea administrrii sistemului
- costuri administrative reduse
- nu duce la ngrijiri ne-necesare
- poate induce o distribuie echitabil a medicilor
- sistem stabil, uor de modificat
- permite planificarea cheltuielilor
Dezavantaje:
- nu stimuleaz creterea calitii sau atragerea pacienilor
- poate duce la creterea numrul de trimiteri
- nu stimuleaz furnizarea de servicii cost-eficace
- dac este mic, apar "pli informale"
- lipsa de corelare ntre volumul i calitatea muncii depuse i venitul
realizat
Plata per serviciu reprezint plata separat a fiecrei proceduri sau serviciu
furnizat pacientului (pentru fiecare serviciu se primete un tarif sau un punctaj care
ulterior se transform n echivalent bnesc).
Avantaje: - asigur remuneraia n concordan cu volumul de munc depus
- medicii au stimulente de a furniza servicii prompte, atractive i de
calitate
- nu duce la "subtratarea" pacienilor
- stimuleaz furnizarea de servicii n detrimentul trimiterilor
Dezavantaje

87

- suprafurnizare de servicii de (cerere indus de ofert)


- duce la creterea costurilor, cnd exist terul pltitor
- costuri crescute de administrare
- induce distribuie teritorial inegal a medicilor
- stimuleaz serviciile curative n detrimentul celor preventive
Plata per capita (capitaia) reprezint plata medicilor n concordan cu numrul
pacienilor nregistrai la cabinetul propriu, adic nscrii pe lista lor (pentru fiecare
pacient ngrijit pe parcursul unei perioade se primete un tarif sau un punctaj). Este un
mecanism de plat mai adecvat medicilor generaliti (de familie) dect pentru medicii
specialiti din ambulator.
Avantaje: - poate duce la o calitate crescut dac exist competiie ntre medici
- nu stimuleaz servicii ne-necesare
- costuri reduse de administrare (mai mari ca la plata pentru salariu, mai
mici ca la
plata per serviciu)
- poate ncuraja serviciile preventive
Dezavantaje:
- calitatea ngrijirilor e mai greu de evaluat de ctre pacieni
- induce stimulente pentru a atrage pacienii i a-i menine pe list timp
ndelungat
- nu stimuleaz acordarea de ngrijiri mai bune
- poate duce la excluderea unor pacieni mai dificili (cream skimming)
- induce trimiterea cazurilor mai dificile ctre ali furnizori de ngrijiri
de sntate
Managementul este procesul compus din funcii i activiti sociale i tehnice
ntreptrunse, survenind nuntrul unui cadru organizatoric format, n scopul realizrii
obiectivelor predestinate prin utilizarea resurselor umane i a altor resurse.
Managementul cuprinde diferite mecanisme prin care se mobilizeaz i se
folosesc resursele n vederea realizrii unor scopuri clar formulate:
planificarea funcia care const n selectarea misiunilor, obiectivelor i aciunilor
necesare pentru realizarea scopurilor;

88

organizarea funcia prin care se stabilete structura intenional a organizaiei i se


stabilesc rolurile persoanelor n cadrul diferitelor compartimente;
personalul funcia care are drept scop selectarea, plasarea, meninerea i
dezvoltarea personalului care ocup diferite poziii n structura organizaiei. Aceast
funcie are o nsemntate covritoare n toate organizaiile i mai ales n serviciile de
sntate;
direcionarea funcia prin care se realizeaz influenarea persoanelor, astfel nct
acestea s contribuie la realizarea scopurilor grupului din care fac parte i a organizaiei
n ntregul ei;
controlul i evaluarea funcia prin care se msoar i se corijeaz activitile
desfurate de colaboratori pentru a crete sigurana c evenimentele se desfoar
conform planului, pentru mbuntirea continu a calitii.
Acordarea de servicii reprezint rezultatul funcionrii celor patru componente
descrise anterior i include toate formele de servicii de sntate: preventive, terapeutice,
de ngrijire i de recuperare (servicii primare, secundare i teriare).
Pentru ca un sistem de sntate s fie bun, serviciile de sntate furnizate trebuie
s prezinte anumite caliti:
accesibilitatea ngrijirilor uurina cu care pacienii pot obine ngrijirile de care
au nevoie atunci cnd au nevoie;
adecvarea ngrijirilor gradul n care se asigur o ngrijire corect din punct de
vedere al cunotinelor existente (ngrijirea nu este depit);
continuitatea ngrijirilor gradul n care ngrijirile de care are nevoie pacientul sunt
coordonate de ctre medici n organizaii i de-a lungul timpului (gradul n care pacienii
folosesc acelai furnizor un timp ct mai ndelungat);
efectivitatea ngrijirilor gradul n care fiecare ngrijire (de exemplu o procedur)
este acordat n mod corect (adic fr nici o eroare) la nivelul cunotinelor existente;
eficiena ngrijirilor gradul n care fiecare ngrijire primit produce rezultatul
ateptat folosind ct mai puine resurse;
eficacitatea ngrijirilor gradul n care o anumit ngrijire produce rezultatele care
se ateapt de la ea (indiferent de resursele folosite );

89

rezultatele din perspectiva pacientului gradul n care pacienii i familiile lor sunt
implicai n luarea deciziilor ce privesc sntatea lor i gradul n care ei sunt satisfcui de
ngrijirea care li se acord;
sigurana mediului de ngrijire gradul n care mediul de ngrijire este lipsit de
hazard sau de pericole;
oportunitatea ngrijirii gradul n care fiecare ngrijire este acordat pacienilor
atunci cnd este nevoie.

2.3. Subsistemul finanrii


Reprezint subsistemul cel mai dinamic i cu influena cea mai mare asupra
sistemului de sntate. Fluxul financiar n sistemul sanitar contureaz o aa numit
pia a ngrijirilor de sntate (figura nr. 2.1), n cadrul creia populaia beneficiaz de
un pachet de ngrijiri de sntate (de natur preventiv, curativ i de reabilitare) din
partea unei echipe medicale ( medici specialiti, asisteni medicali etc.), ntr-o perioad de
timp. Aceste servicii sunt finanate printr-un ter pltitor, ( guvern, case de asigurri nonprofit i pentru profit).
Cele trei componente ale pieei ngrijirilor de sntate sunt:
o pia n care pacienii fac tranzacii cu furnizorii de servicii;
o pia n care se asigur acoperirea sanitar a pacienilor pe baza unor contracte
cu terii pltitori;
o pia n care terii pltitori fac tranzacii cu furnizorii.
Fig. nr. 2.1. Actorii implicai n finanarea ngrijirilor de sntate

90

Sursa datelor: OMS 92747

Problemele care apar ca urmare a existenei terilor pltitori sunt:

riscul moral;

selectia advers.
Riscul moral are urmtorul principiu: dac preul unui bun este egal cu zero

(serviciul de sntate n momentul oferirii lui), atunci cererea va depi ntotdeauna


oferta. Drept consecin asistena medical va trebui raionalizat prin:
-

co-plat

rolul medicului generalist n filtrarea accesului la asistena medical


spitaliceasc

lista de ateptare pentru tratament

reglementri asupra serviciilor care vor fi sau nu furnizate

Selecia advers apare atunci cnd:


- terii pltitori ncearc s limiteze costurile, refuznd s asigure acoperirea
acelor grupuri care sunt cele mai bolnave i care necesit ngrijirile cele mai scumpe sau
s cear pli mai mari pentru aceste grupuri. Rmn astfel neasigurai cei care au risc de
boal ridicat i care ar trebui s plteasc foarte mult i, cei care au risc de a se mbolnvi
foarte sczut, dar consider c primele de asigurare sunt prea mari pentru starea lor de
sntate;
- medicii sunt pltii printr-o sum pentru fiecare persoan asigurat (per capita)
indiferent de volumul de munc necesar ingrijirii fiecrui pacient.

2.4.Particulariti ale modelelor de sisteme de sntate existente n lume


n funcie de sursele de finanare i calitatea terului pltitor, au fost descrise trei
tipuri de sisteme de sntate:
I. Sistemul naional de sntate numit i model Beveridge, dup numele celui
care l-a introdus n Anglia dup cel de-al doilea rzboi mondial. Este finanat prin
impozite generale, iar terul pltitor este reprezentat de guvern. Acest sistem este
funcional n Spania, Portugalia, Irlanda, Norvegia, Suedia, Finlanda, Danemarca, Grecia
i Italia.

91

II. Sistemul de asigurri sociale de sntate, numit i sistem bismarckian, dup


numele celui care l-a introdus n Germania la sfritul secolului al XIX-lea, n care
colectarea banilor se face prin asigurri publice (obligatorii) dependente de venituri i nu
de starea de sntate a celor asigurai, iar terul pltitor este reprezentat de mai multe case
de asigurri non-profit. rile n care se aplic acest sistem sunt: Frana, Belgia, Elveia,
Austria, Olanda, Luxemburg, Canada i Japonia.
III. Sistemul de asigurri private de sntate caracteristic pieii private de
sntate, cu finanare privat pe baza unor asigurri private voluntare (neobligatorii) n
care primele de asigurare sunt corelate cu riscurile de mbolnvire a asigurailor, iar terul
pltitor este reprezentat de case de asigurri pentru profit. Acest sistem are aplicabilitate
n special n S.U.A.
2.4.1. Sistemul Naional de Sntate tip Beveridge
Asistena medical n Marea Britanie este furnizat de Sistemul Naional de
Sntate (NHS) ( fig.nr. 2.2) care cuprinde servicii furnizate de medicii de familie,
servicii de sntate comunitare i asistena de specialitate din spitale.
Sarcinile sistemului naional sunt: de a elaborara politicii sanitare, de a emite
ndrumri autoritilor n legtur cu problemele de sntate, de a aloca resursele i de a
monitoriza performanele autoritilor din subordine.
Sursa de finanare este reprezentat de impozit i taxe generale care se adun sub
form de buget public.
De la nivel naional, bugetul nsumnd un venit global, este divizat i repartizat pe
diferite sectoare de activitate dup criterii de importan social: educaie , sntate,
aprare, ordine public etc. Sumele care revin Ministerului Sntii, prin decizia
executivului, ca instituie de sintez, sunt repartizate dup un sistem de indicatori
( numrul, vrsta i starea de sntate apreciat prin rate standardizate de mortalitate a
populaiei de reedina ) ctre autoritile sanitare regionale de unde, acestea, sunt
distribuite pe uniti medicale (spitale, policlinici, cabinete medicale).
Personalul medical ncheie contracte cu autoritatea zonal ( n cazul cabinetelor),
sau prin intermediul conducerii instituiilor ( n cazul structurilor complexe).
NHS cheltuiete aproximativ pn la 9% din PIB.

92

Pltitorul serviciilor de sntate este guvernul.


NHS se caracterizeaz printr-o structur organizatoric care reglementeaz
accesul la medicul specialist, medicii generaliti reprezentnd filtre n calea asistenei
specialitilor.
Eficiena crescut a sistemului britanic se datorete n cea mai mare parte
medicilor generaliti care sunt medici de familie. Generalitii sunt pltii pe baza
capitaiei n funcie de numrul persoanelor nscrise pe listele lor. n afara acestor
capitaii, generalitii mai primesc o alocaie n funcie de locul unde i desfoar
activitatea i nc o sum (cam 30% din venitul total) pentru acte de medicin preventiv
i servicii precum vizita la domiciliu sau cele din cursul nopii.
Medicii specialiti din spitale sunt pltii prin salariu, acestuia putndu-i-se
aduga un spor de merit.
Rezultatele serviciilor de sntate din Marea Britanie sunt foarte bune. Acestea
sunt reflectate prin rata mortalitii infantile de aproximativ 4,84 decese la 1000 de
nscui vii i sperana de via la natere este de 80 de ani, de peste 77,70 ani pentru
brbai i 81,93 ani pentru femei.

Fig. nr. 2.2. Sistemul Naional de Sntate - tip Beveridge

93

Sursa: Luchian , Management sanitar, 2005

Exist ns i un sector privat pentru profit, att n planul asigurrilor, ct i al


prestaiilor medicale, ca i un sector privat n interiorul spitalelor publice.
Asistena medical furnizat n mod privat nu reprezint dect 4% din cheltuielile
naionale britanice. Cu toate acestea se consider c practica privat permite rezolvarea
cerinelor nesatisfcute de NHS, permind i evitarea listelor de ateptare pentru diferite
tipuri de servicii medicale deficitare.
Pe de alt parte, disponibilitatea serviciilor, n mare parte gratuite prin NHS,
oprete dezvoltarea asigurrilor private.
Avantajele sistemului naional:
acces universal i echitabil la un pachet minim de servicii de sntate;
grupurile cu risc au prioritate fiind gestionate distinct;

94

eficiena macroeconomic: costurile asistenei de sntate nu depesc o proporie


rezonabil din resursele rii respective (aproximativ 7-9% din PIB);
eficiena microeconomic: gama serviciilor oferite trebuie s garanteze pentru un
cost minimal, rezultate bune n planul sntii i satisfacie pacienilor;
libertatea de alegere a medicului din partea pacienilor;
autonomia furnizorilor de servicii medicale;
protecia veniturilor: preurile serviciilor medicale s fie n concordan cu
capacitatea de plat a pacientului.
Principalele inconveniente ale sistemului britanic:
prezena listelor de ateptare n cazul unor afecini sau categorii de bolnavi pentru
ealonarea plii actelor terapeutice;
nu exist relaii contractuale clare ntre furnizori, pltitori i beneficiarii serviciilor
sanitare, statul fiind att pltitor, ct i furnizor al asistenei medicale, pachetul de servicii
nefiind clar definit;
absena stimulentelor pentru personalul medical.
Serviciile de medicin dentar au o autonomie crescut fiind asigurate similar
celor de medicin general, medicul titular de cabinet avnd ncheiate contracte cu
autoritile regionale n condiiile n care la momentul prestrii actului terapeutic plata
este (zero) i grupurile cu risc nominalizate prin normative au prioritate.
Pregtirea personalului medical de medicin dentar se realizeaz n funcie de
nevoi ce sunt determinate centralizat prin utilizarea de fonduri publice.
2.4.2. Sistemul de Asigurri Sociale de Sntate - tip Bismarck
Principiile care stau la baza acestui sistem:

Obligativitatea

Statul trebuie s intervin n reglementarea asistenei medicale deoarece piaa


liber nu poate asigura o protecie sanitar corespunztoare. Statul trebuie s acioneze
direct sau indirect pentru a controla costurile i a ameliora eficacitatea.
Orice cetean trebuie n mod obligatoriu s fie protejat de o cas de asigurri de
boal. Acest principiu nu contravine posibilitii de a alege ntre diferite case de asigurri
(fonduri de asigurri).

95

Solidaritatea

Presupune stabilirea contribuiilor individuale nu n funcie de riscurile


individuale asociate vrstei, genului i morbiditii, ci n funcie de venitul individului
(echitate vertical). Serviciile medicale sunt acordate asigurailor potrivit nevoilor
independent de valoarea contribuiilor pltite (echitate orizontal).

Autonomia

Fondurile de asigurri de boal i organizaiile care le administreaz sunt


independente. Casele de asigurri au dreptul s strng contribuiile i s fac contracte
cu prestatorii de ngrijiri de sntate.

Stabilirea contribuiei de asigurare pentru sntate

Contribuiile sociale de boal sunt pltite, n proporii care variaz n funcie de


ar, att de patron ct i de salariai. Avantajul este reprezentat de accesibilitatea tuturor
la un sistem de asigurare social de sntate. Dezavantajul const n posibilitatea
existenei unor diferene foarte mari ntre cuantumul contribuiei diferiilor salariai.
Acesta ar putea fi nlturat prin stabilirea unui plafon care s limiteze cuantumul
contribuiei (Germania).

Capitalizarea

Se folosete atunci cnd beneficiile se anticipeaz a se obine pe termen lung.


Contribuiile individuale sunt acumulate ntr-o rezerv i sunt pltite peste un numr de
ani mpreun cu o dobnd garantat acumulat. Asigurrile de sntate furnizeaz
beneficii pe termen lung pentru c, 70% din cheltuielile de sntate ale unei persoane se
consum n ultimii ani de via. Dac cheltuielile depesc veniturile, atunci diferena ar
putea fi acoperit prin transferul de la bugetul de stat, sporirea contribuiilor sau
suportarea unei pri din cost de ctre pacieni.
Sursa de finanare este reprezentat de contribuia pentru sntate care este
obligatorie att pentru angajat ct i pentru angajator.
Contribuiile stabilite prin lege sunt egale (procentual), ns se reflect n mod
diferit la nivelul persoanelor contribuabile n raport cu venitul real obinut.
Cota de participare a angajatului i instituiei este dependent de politica i de
potenialul economiei de a contribui cu resurse suplimentare.

96

Casa de sntate este o instituie independent de guvern ce ncaseaz


contribuiile de asigurri.
Politicile de sntate sunt stabilite de executiv mpreun cu Ministerul Sntii i
cu casele de asigurri.
Casele de asigurri nemijlocit sau prin autoritile regionale fixeaz diferite
modele de furnizare a serviciilor de sntate, de plat etc i ncheie contracte cu unitile
medicale: spitale, policlinici, cabinete medicale ( fig. nr. 2.3).
Fig. nr. 2.3 Sistemul de Asigurri Sociale de Sntate tip Bismarck

Sursa: Luchian, Management sanitar, 2005

Companiile de asigurri ofer un pachet de servicii obligatorii asigurailor, care


include: servicii preventive, asistena medical intraspitaliceasc, recuperarea sntii
mentale, ngrijiri medicale de lung durat, reabilitare.
Asiguraii au dreptul s aleag fondul de asigurri la care vireaz contribuia i sl schimbe dac doresc. De asemenea au dreptul s aleag medicul de familie la care
doresc s se nscrie, dar trebuie s rmn pe lista acestuia o anumit perioad de timp.
Remunerarea medicilor din spital se face prin salariu.

97

Aceste caracteristici ale sistemului de asigurri sociale de sntate se reflect i n


valorile indicatorilor sintetici ai strii de sntate. Rata mortaliti infantile n Germania
este de circa 3,83 decese la 1000 de nscui vii, iar sperana de via la natere este de
79,86 ani, de 77,16 ani la brbai i 82,44 ani la femei.
Avantajele sistemului german:
creterea descentralizrii sistemului prin casele de asigurri de sntate;
mrimea fondurilor destinate sectorului sntii este independent de schimbrile
prioritilor politice;
calitatea asistenei medicale poate crete prin impunerea de ctre organismele
pltitoare de standarde de calitate ce trebuie respectate de medicii cu care se afl n relaii
contractuale. Aceasta are drept rezultat competiia ntre furnizorii de asisten medical;
definirea clar a pachetului de servicii medicale ce urmeaz a fi furnizate populaiei
n termeni cantitativi i calitativi;
furnizarea serviciilor se realizeaz eficient i oportun;
combin n mod corespunztor riscurile bune cu riscurile rele i aloc
serviciile de sntate n funcie de nevoi;
fondurile strnse de casele de asigurri pot fi investite eficient;
permite o mare diversitate n ceea ce privete furnizarea ngrijirilor medicale
(furnizori publici i privai pltii din fondurile de asigurri sociale i/sau furnizori
independeni pltii din alte fonduri);
separarea strict a bugetelor astfel nct contribuiile nu pot fi folosite dect pentru
asigurrile de sntate;
raionalizarea serviciilor medicale se realizeaz prin contractele dintre CAS,
pacieni i furnizori;
elimin listele de ateptare i sprijin drepturile pacienilor asigurai;
acoperirea general a populaiei;
transparena fluxului banilor n sistemul sanitar.
Dezavantajele:
dificultatea stabilirii contribuiilor ce trebuie pltite de ctre cei care lucreaz pe
cont propriu;

98

necesitatea acoperirii din alte fonduri a celor ce nu sunt salariai (omeri, elevi,
pensionari);
folosete peste 9% din PIB i cheltuielile sunt n cretere;
finanarea se bazeaz mai ales pe angajai, schimbrile demografice putnd
compromite stabilitatea sistemului;
costurile administrative sunt substanial crescute;
absena concurenei.
controlul costurilor serviciilor medicale se execut cu dificultate.
Serviciile de medicin dentar sunt asigurate n condiii suplimentare de
autonomie, beneficiind de finanare corespunztoare prin autoritile sanitare
regionale de tipul caselor de asigurri. Plata se realizez avnd la baz actul terapeutic
administrat, iar co- plata nu se aplic grupurilor defavorizate sau cu risc.
Pregtirea i formarea continu a profesionitilor se asigur n mod centralizat
prin finanare public.
2.4.3. Sistemul de Asigurri Private de Sntate - SUA
Responsabilitatea formulrii i implementrii politicii sanitare este mprit ntre
autoritile federale, statale i locale.
Cheltuielile pentru sntate reprezint 15% din PIB i sunt n cretere.
Finanarea se face prin:
asigurri private ce finaneaz n procent de 31% ngrijirile de sntate,
fondurile fiind administrate de companii private de asigurri;
plata direct de ctre pacieni n proporie de 23%;
cheltuieli guvernamentale (sistem fiscal) n proporie de 42%. Guvernul federal
al SUA particip la finanarea asistenei medicale prin intermediul Administraiei de
Finanare a Asistenei Medicale (HCFA) prin dou programe naionale de asigurri de
boal:
- Medicare, care acoper toat populaia n vrst de peste 65 de ani, invalizi i
persoane n stadiul de insuficien renal (circa 34 milioane),
- Medicaid, care acoper grupurile sociale cele mai defavorizate (circa 26
milioane americani).

99

Ambele programe sunt finanate prin cotizaii sociale, prin contribuii ale
guvernelor locale i federal i prin prime voluntare.
organisme filantropice n proporie de 2-4%.
Asigurrile private reprezint principala modalitate prin care sunt finanate
serviciile de sntate din SUA. Asigurarea privat a persoanelor care au posibiliti
materiale adecvate se realizeaz prin intermediul instituiilor create n acest scop i plata
nemijlocit pacient - medic

( fig.nr. 2.4).

Primele de asigurare privat pot fi egale pentru toi asiguraii ( prime comunitare)
sau pot fi difereniate n funcie de riscul de boal al fiecrui asigurat ( prime actuariale).
Modelul de asigurare privat permite pacientului s selecteze nu numai instituia,
ci i serviciul calitativ pe care l prefer n care se include relaia financiar pacient
medic. n cadrul acestui sistem funcioneaz urmtoarele elemente vectoriale:
pacientul ( asigurat i beneficiar al ngrijirilor);
casa de asigurri privat;
echipa medical ( profesioniti din cabinetul de medicin dentar etc);
echipa de negociere care determin standardele tehnice de calitate i include
specialiti n domeniu, reprezentani ai casei de asigurri private i ai persoanelor
asigurate.

100

Fig. nr. 2.4. Sistemul de Asigurri Private de Sntate

Sursa: Luchian , Management sanitar, 2005

Asigurarea privat prezint dezavantajul c cei cu riscuri mari de boal vor fi


exclui din sistem ca urmare a primelor substaniale practicate, iar cei admii vor tinde s
obin faciliti ct mai mari ca urmare a primelor suportate. Totodat sistemul privat va
ncerca s permit accesul numai persoanelor cu riscuri prezumtive, ndeprtndu i pe
cei cu riscuri majore de mbolnvire, fenomen cunoscut sub denumirea de selecie
advers.
n relaia contractual polia de asigurare constituie documentul n baza cruia
este derulat activitatea de asigurri private de sntate prin respectarea principiului
mutualitii, indemnizrii i informrii.
Principiul mutualitii se refer la constituirea fondului de asigurare prin
contribuia unui numr de asigurai expui la producerea unor riscuri, iar cel al
indemnizrii la faptul c persoanele asigurate apeleaz la pachetul suplimentar de servicii
medicale prin utilizarea fondului constituit din prime i venituri proprii. Conform
principiului informrii asiguratul trebuie s cunoasc coninutul pachetului suplimentar

101

de servicii ( servicii medicale excluse, cu restricii), nivelul i actualizarea primelor de


asigurare, drepturile, obligaiile contractuale, standarde de calitate etc.
Contractul de asigurare privat de sntate este un contract oneros prin care
asiguratul se oblig s plteasc o prim asiguratorului, iar acesta se oblig ca la
producerea unui risc materializat prin contract s plteasc gama de servicii medicale
asumate n limitele i la termenele convenite.
Supravegherea specializat a asigurrilor private de sntate se realizeaz de ctre
asiguratori, Ministerul Sntii i comisia de supraveghere.
Asiguratorii asigur supravegherea pentru ndeplinirea cerinelor legale i
prudeniale pe baza activitii prestate de ctre un auditor financiar independent,
Ministerul Sntii pentru supravegherea legislaiei existente n vigoare din domeniul
medical i farmaceutic, iar comisia de supraveghere pentru asigurarea condiiilor i
garantarea caracterului confideial privind starea de sntate a persoanelor asigurate care
pot fi difuzate numai cu consimmntul persoanelor fizice vizate ( al angajatorilor) sau
n cazurile prevzute de lege ( la solicitarea parchetului instanei judectoreti).
Cu toate c asigurrile private sunt agreate i s- au dezvoltat continuu, n Europa
acestea nu sunt reprezentative ( aproximativ 20%). i n cadrul acestui sistem se remarc
o discrepan ntre necesarul de ngrijiri i posibilitatea efectiv de administrare a
tratamentelor ce se impun. Concomitent cu dezvoltarea sistemului privat, guvernul
urmrete prin programe speciale s acopere cu servicii de sntate adecvate categoriile
defavorizate.
Programul Medicare (mixt: federal i statal) cuprinde asigurarea de spital i
asigurarea asistenei medicale. Asigurarea de spital contribuie la acoperirea asistenei
medicale n spitale pentru pacienii internai, a unor servicii limitate pentru pacienii din
zonele rurale internai sau nu i a asistenei medicale la domiciliu. Persoanele dup 65 de
ani beneficiaz de asigurare automat, fr s plteasc o prim lunar, indiferent dac a
pltit sau nu taxele pentru Medicare, ct timp a lucrat. Asigurarea pentru asistena
medical acoper costurile pentru medici, servicii n asistena medical extraspitaliceasc
i alte servicii neacoperite de asigurarea de spital, cum ar fi terapie fizical i
ocupaional i o parte din asistena medical la domiciliu. Pacientul pltete o sum
lunar, care poate fi mai mare pentru cei care nu au ales aceast asigurare pn cnd au

102

mplinit 65 de ani. Circa 98% din vrstnici sunt nscrii n Medicare, 70% din ei avnd i
asigurare privat adiional pentru acele costuri ale unor servicii care nu sunt acoperite de
sistemul public.
Se estimeaz c Medicare acoper doar 53% din cheltuielile medicale ale
beneficiarilor.
Programul Medicaid (program federal) este un program de asigurri de sntate
pentru grupuri sociale cu venituri mici, organizat i subvenionat de stat. Asistena
medical include servicii medicale pentru pacienii internai, precum i programul de
reabilitare.
Cele dou programe acoper n prezent aproximativ 27% din populaia SUA.
n ciuda eforturilor federale i statale, n fiecare an, 16% din populaia sub 65 de
ani era neasigurat, cei neasigurai fiind deosebit de numeroi din rndul urmtoarelor
categorii: adulii tineri (18-39 de ani), negrii, populaia de origine spaniol, omerii,
persoanele srace sau cu venituri medii. n consecin se constat o stagnare a speranei
de via i, chiar o diminuare a acesteia, la brbaii negri. Sistemul american de sntate
este caracterizat drept un paradox al excesului i penuriei.
Chiar i n acest model, sectorul public are un rol important. Acest sector
rspunde de 46,4% din cheltuielile pentru sntate, iar sectorul privat de 53,6%.
O treime din paturile de spital aparin sectorului public.
Asistena ambulatorie este furnizat de medici generaliti i specialiti ce lucreaz
n cabinete private i n serviciile de consultaii externe ale spitalului, precum i n
serviciile spitaliceti de urgen. Exist, de asemenea, centre de sntate n majoritatea
oraelor, precum i un sistem de dispensare pentru serviciile de sntate public.
Inovaia cea mai important n organizarea sanitar din SUA este reprezentat de
sisteme de asisten medical coordonat (HMO). Aceast structur reunete att
finanatorii ct i furnizorii de servicii medicale cu scopul de a reduce cheltuielile.
n general n aceste organizaii medicii sunt pltii prin salarii, cu posibilitatea
obinerii unor bonificaii anuale, n funcie de eficiena respectivelor instituii.
Asiguraii care opteaz pentru modelul HMO sunt obligai s se adreseze
ntotdeauna medicilor unui anumit ambulator gestionat de casa de asigurri. HMO ofer o
list de medici din care pacientul alege medicul de familie care va coordona asistena

103

medical n sensul orientrii ctre specialist. De aici rezult principalul dezavantaj al


HMO i anume limitarea alegerii medicului, pacientul putndu-se adresa unui medic
nafara HMO, dar pltind costurile adiionale.
Oferta de servicii medicale provine din partea structurilor fie publice, fie private,
concurena fiind mai mare la nivel de ofert.
n sistemul de asigurri private din SUA medicii sunt pltii prin plata pe servicii,
preul fiind stabilit de furnizor. Rambursarea spitalelor se face prin plata prospectiv
bazat pe sarcina de lucru.
Problemele unui sistem bazat pe asigurri private de sntate sunt legate de:

corelaia ntre risc i factorii socio-economici;

hazardul moral;

selecia advers;

luarea caimacului (cream skimming).


Corelaia ntre risc i factorii socio-economici
Factorii socio-economici care cuprind vrsta, genul, stilul de via sunt corelai

pozitiv cu consumul de servicii de sntate, asiguratorii privai fiind stimulai s


stabileasc prime de asigurare care cresc cu vrsta.
Pentru garantarea unei solidariti ntre categoriile de risc n cazul unei asigurri
sociale se recurge la o prim medie pentru toate categoriile de risc.
Hazardul moral reprezint riscul ca indivizii s-i schimbe comportamentul ca
urmare a asigurrii, innd s consume mai multe servicii medicale dect dac nu ar fi
asigurai i s acioneze mai puin n direcia prevenirii mbolnvirii. Apare la toate
tipurile de asigurri, ori de cte ori n relaia pacient prestator de servicii medicale
intervine un ter pltitor.
Combaterea hazardului moral se face, mai ales, de ctre casele private de asigurri
prin stabilirea unui plafon asupra consumului de servicii medicale i prin plasarea unui
cost financiar asupra asiguratului n momentul consumului ce depete plafonul (tarif pe
consumul medical).
Selecia advers
Stabilirea unei prime de asigurare bazat pe riscul mediu face ca indivizii cu risc
mic s plteasc o prim mai mare dect cea care ar corespunde grupului lor de risc.
104

Aceasta i poate determina s nu se asigure, iar pe asiguratori s creasc primele de


asigurare pentru cei care se asigur.
Companiile private de asigurri trebuie s acopere persoane cu o probabilitate
redus de a necesita ngrijiri medicale (selecia riscurilor favorabile) i s le evite pe cele
cu probabilitate mare.
Selecia riscurilor se face pe baza obligativitii examenelor clinice, instituirii
listelor de ateptare, excluderii de la asigurare a anumitor boli.
Luarea caimacului ( cream skimming)
Asiguratorul privat este stimulat s atrag numai riscurile bune, ndeprtndu-le
pe cele proaste pentru a se transfera la o alt cas de asigurri.
Avantajele sistemului american:

principalul avantaj este stimularea competiiei ntre furnizorii i finanatorii

serviciilor medicale rezultnd creterea ofertei cantitative i calitative oferite pentru


pacieni;
oferirea unei game largi de servicii de calitate nalt;
asiguratul are libertate de alegere a medicului.
Dezavantajele:
slaba acoperire a populaiei (sistemul de prime este n funcie de sntate, nu de
venituri);
continuitate sczut a ngrijirilor;
sistem puternic inflaionist;
creterea accentuat a costurilor sanitare;
apariia seleciei adverse.
Aceste dezavantaje se reflect n starea de sntate a populaiei, indicatorii
sintetici ai strii de sntate fiind mai slabi dect ai Pieei Comune, sperana de via la
natere de 78 de ani pentru ambele sexe, iar mortalitatea infantil de circa 10.
n concluzie, sistemul american se caracterizeaz printr-o adeziune voluntar la
asigurrile de sntate, o descentralizare important a politicii sanitare i o organizare
pluralist a medicinei dominat n sectorul ambulatoriu de medicina liberal (medici cu
practici private, remuneraie per ac

105

2.4.4. Sistemului Centralizat de Asigurri tip Semako


Sistemul Centralizat de Asigurri tip Semako (fig.nr. 2.5) a fost caracteristic
rilor cu un sistem economic centralizat din Europa Central i de Est i care parial mai
funcioneaz n unele din aceste ri.
Acesta prezint urmtoarele caracteristici: sursa de finanare este reprezentat de
impozite i taxe generale care formeaz bugetul de stat.
Statul deine monopolul integral al serviciilor de sntate att n ceea ce privete
cumprarea ct i furnizarea acestora.
Procesul de vnzare cumprare este controlat prin programare centralizat i
execuie stadial n plan teritorial.
Exist imaginea eronat c accesul la serviciile medicale este universal i gratuit
pentru faptul c acestea nu sunt pltite de pacieni.
Personalul medical este angajat al statului i pentru munca prestat primete un
salariu.
Nu exist structuri privatizate.
Acest sistem de sntate nu prezint avantaje.
Dezavantajele sunt:
nu exist posibilitatea legal ca personalul medical s obin prin munc sume
bneti suplimentare;
cointeresarea profesional este diminuat;
instituional sistemul este neperformant ca urmare a absenei competiiei;
insuficienta finanare afecteaz calitatea actului terapeutic.

106

Fig. nr. 2.5. Sistemului Centralizat de Asigurri tip Semako

Sursa datelor: Luchian, Management sanitar, 2005

107

CURSUL 8
3. SISTEMUL ASIGURRILOR SOCIALE DE SNTATE DIN
ROMNIA
3.1.Caracteristici ale sistemului de sntate din Romnia nainte de 1990
Sistemul de sntate care a funcionat n Romnia nainte de 1990 avea elemente
care aparineau modelului Sistemului Centralizat de Asigurri tip Semako: era finanat
de stat prin impozite, taxe i alte venituri, bazat pe proprietatea de stat, iar furnizarea
serviciilor medicale revenea statului. Ministerul Sntii opera un sistem foarte
reglementat, standardizat i centralizat.
Prin prevederile Legii nr. 3/1978 privind asigurarea sntii populaiei se garanta
dreptul la ocrotirea sntii i se asigura accesul nengrdit al tuturor cetenilor rii,
fr deosebire de naionalitate, ras, gen, religie, la asistena medical.
Asistena medical era considerat gratuit pentru majoritatea populaiei rii.
n perioada premergtoare anului 1990 s-a constatat o degradare lent a strii de
sntate, care s-a accentuat la nceputul anilor

90, fr existena unei sperane de

redresare n cursul anilor urmtori.


Starea de sntate a populaiei, evaluat prin indicatori sintetici se prezenta astfel:
sperana de via la natere n anul 1989 era una dintre cele mai sczute din
Europa, respective 69,56 ani;
mortalitatea infantil nregistra nregistra 26,9 decese 0-1 an la 1000 de nscui
vii, Romnia ocupnd, din acest punct de vedere, unul din primele locuri din Europa;
mortalitate general a fost n acelai an de 10,9 decese generale la 1000
locuitori, Romnia situndu-se astfel printre rile cu cel mai ridicat nivel din Europa.
Prin autoritile sanitare locale, Ministerul Sntii furniza servicii medicale ctre
populaie prin reeaua din spitale, policlinici, dispensare i alte uniti.
Din punct de vedere numeric personalul sanitar reprezenta 3% din fora de munc
a rii, cu un medic la 552 de locuitori (pentru anul 1989), fr a exista o repartizare
echitabil din punct de vedere geografic i al pregtirii profesionale.
Personalul din unitile sanitare era pltit ntr-un sistem salarial n care pe lng
salariul de baz stabilit pentru pregtirea profesional, se acordau sume n plus pentru

108

vechime i condiii deosebite de lucru. Nu exista nici un sistem stimulativ de


recompensare a medicilor foarte buni profesioniti.
Reglementrile n domeniul asistenei medicale cuprindeau principii eseniale
privind accesul universal i gratuitatea actului medical precum i echitate n acordarea
serviciilor medicale.
n realitate, aceste principii nu puteau fi traduse n practic din lipsa fondurilor i
mecanismelor de susinere.
Tehnologia i medicamentele erau limitate, ceea ce a dus la o reducere calitativ a
serviciilor medicale datorit dotrii, posibilitilor financiare i comportamentului fa de
pacieni.

3.2. Principiile de baz ale reformei sanitare i obiectivele urmrite de stat n


aplicarea principiilor generale
n cadrul proiectului Reabilitarea asistenei medicale n Romnia, Ministerul
Sntii mpreun cu Banca Mondial pentru Reconstrucie i Dezvoltare, experi
internaionali i reprezentani ai Comunitii Europene, au optat pentru un sistem de
asigurri sociale de sntate, mai apropiat de cel german.
La fundamentarea opiunilor pentru reforma sanitar s-a pornit de la prevederile
Constituiei care garanteaz dreptul cetenilor la o via sntoas i condiiile
indispensabile igienei i sntii publice, asigurnd accesul nengrdit la asistena
medical tuturor cetenilor rii.
n condiiile rii noastre, pentru atingerea obiectivelor cuprinse n programul de
reform, a trebuit s se porneasc de la o mbuntire a finanrii sistemului de acordare
a serviciilor de sntate (deoarece s-a constatat c n absena unei finanri suficiente, cel
mai funcional sistem de sntate va rmne doar o utopie), precum i de la o
mbuntire a utilizrii fondurilor (deoarece la rezultate asemntoare privind sntatea
public se poate ajunge i prin utilizarea de fonduri mari, dar ineficient cheltuite).
De asemenea, elaborarea strategiei de reform a necesitat evaluarea nevoilor
existente n sistem: identificarea problemelor de sntate, de organizare i de resurse.

109

n scopul gsirii de soluii problemelor critice au fost stabilite principiile care au


stat la baza politicii de sntate a Ministerului Sntii. (Sursa: Proiect de Reform a
Serviciilor de Sntate din Romnia)
ngrijirile de sntate sunt considerate ca un bun social colectiv i deci ele
trebuie s fie accesibile tuturor cetenilor Romniei, indiferent de capacitatea lor de a
plti;
Accesul la serviciile de sntate trebuie s fie echitabil din punct de vedere
fizic, geografic, economic i socio-cultural;
Acoperirea general a populaiei, n spiritul politicii europene i a tradiiilor
romneti din ultima jumtate de secol, din sectorul de sntate;
Solidaritatea de finanare a serviciilor de sntate ca o solidaritate ntre
generaii, ntre diverse grupe de venit i ntre persoanele bolnave i cele sntoase;
Eficiena macroeconomic serviciile de sntate trebuie s consume un
procent adecvat din PIB. Experiena internaional estimeaz ca macroeficiente
cheltuielile de 5-7% din PIB. n acest context Romnia a ocupat un loc special (cel puin
pe termen scurt i mediu) pentru c reforma i propunea s creasc cheltuielile pentru
sntate i nu s le reduc, aa cum a fost cazul celor mai multe ri care s-au angajat si reformeze sistemele de ngrijiri. Nivelul cheltuielilor s-a situat la 2,5-4% din PIB sau la
60 USD/locuitor.
Eficiena microeconomic s-a propus a fi realizat prin alegerea celor mai
adecvate servicii de sntate la nivelul unitilor productoare;
Libertatea pacientului de a-i alege medicul su; la nceput acest principiu a fost
aplicat numai la asistena medical primar;
Autonomia profesional a profesionitilor din sistemul medical cu respectarea
principiilor enunate;
Colaborarea serviciilor de sntate cu alte sectoare care influeneaz starea de
sntate, autoritile sanitare fiind contiente de faptul c ameliorarea strii de sntate nu
depinde dect

ntr-o anumit msur de sectorul medical.

Pentru punerea n aplicare a principiilor generale au fost stabilite obiectivele pe


termen scurt i pe termen mediu i lung.

110

Obiectivele strategice de reform a M.S. (Sursa: Proiect de Reform a


Serviciilor de Sntate din Romnia, M.S., 1997)
Elaborarea unui cadru legislativ unitar, care s permit schimbrile eseniale
propuse pentru sistemul de sntate n integralitatea sa. Era vorba aici, pe de o parte, de a
modifica legislaia deja existent care nu se conforma principiilor enunate anterior,
precum i de elaborarea unui nou pachet de legi necesare reformei.
Modificarea i diversificarea mecanismelor generatoare de resurse financiare;
aceasta presupunea reguli care s permit atragerea de fonduri suplimentare, ameliorarea
transparenei deciziei n repartizarea fondurilor la nivel intersectorial i intrasectorial i
stimularea sectorului privat.
Separarea pltitorilor i furnizorilor de servicii prin introducerea de contracte
care s stipuleze modalitile de plat dup criterii de eficien i calitate a actului
medical, indiferent de statutul public sau privat al furnizorului; n contextul Romniei
mijlocul esenial de utilizat pentru aceste dou ultime obiective trebuia s fie asigurrile
de sntate.
Modificarea echilibrului ntre componentele extraspitaliceti i intraspitaliceti
ale serviciilor de sntate n favoarea dezvoltrii asistenei ambulatorii i mai ales a
asistenei medicale primare.
Trecerea la o reform instituional a organizaiilor sanitare, potrivit principiului
descentralizrii, stabilindu-se rolurile i relaiile dintre autoritile sanitare centrale,
locale, reprezentanii profesionitilor, instituiilor ce asigur finanarea i reprezentanii
publicului.
Dezvoltarea strategiei de reform nu trebuia s reprezinte n exclusivitate punctul
de vedere al Ministerului Sntii, ci i poziia grupurilor interesate din interiorul
sistemului de sntate (lideri de opinie ai profesionitilor, ai mediilor universitare,
organizaii profesionale i sindicale reprezentative) ct i din afara sistemului.
Frecvent a existat o tensiune ntre reforma unui sistem de sntate i mbuntirea
strii de sntate a populaiei. Nu exist ntotdeauna o corelaie direct ntre cele dou
aspecte. n primul rnd ali factori cum ar fi: educaia, locuina, alimentaia i efectele
polurii, consumul de alcool, de droguri, tutunul, accidentele rutiere, nesigurana unui loc
de munc etc, pot avea foarte probabil efect mult mai mare asupra strii de sntate a

111

populaiei, dect reforma sanitar ca atare. Reforma sanitar are totui, ca ultim scop, o
contribuie deosebit i clar la mbuntirea sntii populaiei prin creterea calitativ
a serviciilor medicale.

3.3. Finanarea ngrijirilor de sntate din Romnia


Reforma asigurrilor sociale de sntate, ca principal mijloc de ocrotire a sntii
populaiei a nregistrat mai multe etape.
Dup anul 1990 trecerea la noul sistem s-a efectuat n mod gradual sub aspect
economic, juridic, al modernizarii infrastructurilor instituionale, al dotrii etc., inclusiv
al modului de transfer al serviciilor de sntate ctre beneficiar.
Finanarea sistemului sanitar din Romnia a tracut n ultimii 20 de ani , din punct
de vedere conceptual, prin trei mari etape [ 20 ]:
schem de asigurri obligatorii de impozitare general;
schem de asigurri obligatorii de impozitare general i taxe dedicate
sntii;
schem de asigurri sociale de sntate i asigurri

obligatorii prin

impozitare general i taxe dedicate sntii.


Ca i nainte de 1989 din anul 1990 i pn n anul 1992, finanarea sistemului de
sntate romnesc avea la baz un sistem de asigurri obligatorii sub forma unei
finanri prin impozitare generala. Statul era cel care colecta prin Ministerul Finanelor
taxe i impozite generale. Din aceste sume colectate Guvernul i mai apoi Parlamentul
decidea ce sum s fie alocat Ministerului Sntii, care reprezenta n fapt terul
pltitor, deoarece el era ordonatorul principal de credite. n acelai timp, Ministerului
Sntii era i singurul furnizor de ngrijiri de sntate prin instituiile sanitare din
subordinea sa ( institute, spitale etc.), ceea ce a determinat existena unui sistem de
sntate integrat n care rolul principal l avea Ministerul Sntii i toate organismele
sale teritoriale ( direciile judeene de sntate public) [ 6, 20 ].
Acest mod de finanare a avut dou consecine importante:
- percepia populaiei c furnizarea ngrijirilor de sntate este un proces pentru
care nu se pltete i de care este rspunztor statul;

112

- lipsa definirii exacte a ngrijilor de sntate de care puteau beneficia cetenii, a


dus la percepia c orice fel de ngrijire poate fi furnizat, dc exist resursele necesare
pentru aceasta.
n aceast perioad fondurile gestionate anual de Ministerul Sntii au reprezentat
aproximativ 3% din Produsul Intern Brut ( PIB) al Romniei, cu variaii mici, n plus sau
n minus, de la un an la altul.
Dei s-a redus treptat acest mod de finanare, fiind nlocuit de finanarea prin
asigurri sociale de sntate, mai exist i astzi reprezentnd aproximativ 15% din
sumele totale cheltuite pentru sistemul de ngrijiri de sntate.
ncepnd cu anul 1992, a aprut o nou modalitate de finanare n sistemul sanitar
romnesc i anume, Fondul Special Pentru Sntate. Acest fond avea rolul de a
completa resursele financiare de care benefiacia Ministerul Sntii prin alocare de la
bugetul de stat. Momentul apariiei acestui fond reflecta penuria de resurse financiare ale
statului ca urmare a recesiunii economice nceput odat cu anul 1990. Modul de
constituire al acestui fond avea la baz contribuia angajatorilor de 2% raportat la fondul
de salarii plus colectarea unor taxe spcifice pentru produse considerate nocive sntii
( pentru tutun i alcool). Fondul Special pentru Sntate s-a constituit iniial direct la
Ministerul Sntii i avea ca destinaie principal compensarea preurilor la
medicamentele eliberate n ambulatoriu. Finanarea prin acest fond special s-a adugat
aceleia existente prin alocarea direct de la bugetul de stat reprezentnd aproximativ 20%
din sumele totale.
Efectele introducerii Fondului Special Pentru Sntate au fost urmtoarele [ 27,
20 ]:
- creterea resurselor colectate pentru finanarea ngrijirilor de sntate;
- sensibilizarea angajatorilor asupra faptului c, prin sumele pltite, contribuie
direct la ngrijirile de sntate acordate salariailor. Acest efect a fost ns umbrit de
povara reprezentat de aceast tax special care s-a adugat la nivelul altor taxe deja
existente pentru fiecare angajator.
Din anul 1998 ,ca urmare a adoptrii Legii asigurrilor sociale de sntate ( care a
fost urmat de o serie de modificri i completri), finanarea predominant a sntii s-a

113

fcut prin colectarea unor contribuii speciale, dedicate sntii, care provin direct sau
indirect de la angajai, angajatori, liber profesioniti, pensionari etc (fig. nr. 3.1.).
Introducerea acestui mecanism de finanare a fost dublat de nfiinarea Caselor
de Asigurri care sunt instituii publice care nu sunt subordonate Ministerului Sntii.
Efectele imediate ale introducerii noii modaliti de finanare au fost:
- evidenierea cu claritate a faptului c banii pentru ngrijirile de sntate provin
direct din buzunarul fiecrui cetean;
- separarea celui care finaneaz sistemul de sntate ( casele de asigurri) de
cel care furnizeaz serviciile de sntate ( Ministerul Sntii) i stabilirea unor relaii
contractuale ntre aceti parteneri;
- creterea fiscalitii pentru angajatori de la 2% n anul 1992, la 5% n anul
1998 i apoi la 7 % n anul 1999.
Din anul 1998 pn n anul 2008 contribuia angajatorilor la schema asigurrilor
sociale de sntate a sczut ajungnd la 5,5% concomitent i cu reducerea primelor de
asigurare pltite de angajat (de la 7% n anul 1999 la 5,5% n anul 2008).
Sistemul asigurrilor sociale de sntate a suferit multiple modificri din anul
1998 pn n anul 2008, fiind reglementat n acest moment prin legea 95/2006 privind
reforma n domeniul sntii. Contribuiile pltite de cei asigurai (sau pentru cei
asigurai) sunt colectate de Ministerul Finanelor Publice prin Agenia Naional de
Administrare Fiscal (ANAF), n contul unic deschis pe seama Casei Naionale de
Sntate (CNAS) sau de casele de asigurri teritoriale (contribuiile persoanelor publice,
altele dect cele pentru care colectarea veniturilor se face de ctre ANAF).
Din anul 2006 n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate se acoper i
plata concediilor i a indemnizaiilor pentru asigurrile sociale de sntate la care au
dreptul asiguraii

[ 28 ]:

- concedii medicale i indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc


cauzat de boli obinuite sau de accidente n afara muncii;
- concedii medicale i indemnizaii pentru prevenirea mbolnvirilor i
recuperarea capacitii de munc, exclusiv pentru situaiile rezultate ca urmare a unor
accidente de munc sau boli profesionale;
- concedii medicale i indemnizaii pentru maternitate;

114

- concedii medicale i indemnizaii pentru ngrijirea copilului bolnav.


Pentru toate acestea se pltete separat o cot de contribuie de 0,85%, destinat
exclusiv finanrii cheltuielilor pentru plata acestor drepturi.
Sumele colectate de ANAF n contul Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale
de Sntate (FNUASS) sunt la dispoziia CNAS i se repartizeaz de ctre aceasta, care
este ordonatorul principal de credite, proporional cu sumele stabilite prin legile bugetare
anuale, pe fiecare domeniu de asisten medical. n mod excepional, n situaii motivate,
pentru acoperirea deficitului bugetului FNUASS, dup epuizarea fondului de rezerv,
bugetul FNUASS se completeaz cu sume care se aloc de la bugetul de stat.
Introducerea finanrii prin asigurri sociale nu a desfiinat finanarea prin taxe
generale, ci doar a dus la definirea domeniilor de activitate sanitar care vor fi acoperite
prin cele dou metode principale de finanare: asigurrile sociale de sntate i asigurarea
public gestionat de Ministerul Sntii.
Din punct de vedere a fondurilor colectate introducerea asigurrilor sociale de
sntate n anul 1998 nu a adus majorri de fonduri, totalul sumelor pentru sntate
reprezentnd tot n jur de 3% din PIB.
Din 1999, odat cu intrarea deplin n practic a asigurrilor sociale de sntate i
majorarea contribuiilor de la 5 la 7%, totalul fondurilor pentru sntate a crescut, ceea ce
a dus la o majorare a ponderii cheltuielii pentru sntate din PIB pn la 3,54% n anul
2007 i 4,14% n anul 2008 [ 20 ].
Aceste trei modaliti de finanare descrise nu sunt singurele care au fost sau exist
n sistemul de ngrijiri de sntate din Romnia. Ele sunt cele care au dominat finanarea
sistemului i care stau la baza schemei de asigurri publice. Pe lng aceste forme, plata
direct a unor servicii

(de medicin dentar, servicii de specialitate n

ambulatoriu etc) sau co plile altor servicii

(medicamente) reprezint

metode de finanare prin care sistemul de ngrijiri de sntate vehiculeaz sume


importante.
La aceste pli directe, oficiale, se pot aduga i pli neoficiale.
Totalul sumelor cheltuite n sistem n afara celor care finaneaz direct schema de
asigurri obligatorii, variaz de la un an la altul n limite foarte mari, fiind cuprinse ntre

115

20 i 50 % din fondurile colectate din fondurile de asigurri obligatorii, ceea ce conduce


spre o pondere de 5 7% din PIB folosit pentru totalul ngrijirilor de sntate.

Fig. nr. 3.1. Sistemul Asigurrilor Sociale de Sntate din Romnia

116

Sursa datelor: Luchian, Management sanitar, 2005

3.4. Finanarea actual a sistemului de sntate din Romnia

n anul 2008, n Romnia existau urmtoarele scheme de asigurri obligatorii de


sntate:
1. Asigurrile sociale de sntate
2. Asigurri obligatorii prin impozitare generale
3. Asigurri obligatorii prin taxe speciale dedicate sntii.
1. Asigurrile sociale de sntate reprezint principala surs de finanare a
sistemului de sntate romnesc. Contribuiile ajung n contul Fondului Naional Unic de
Asigurri Sociale de Sntate gestionat de CNAS i conform legii pot fi folosite la [ 22 ]:

Plata serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare etc.; n valoarea


serviciilor medicale se pot include i amortizarea bunurilor unitilor sanitare
publice;

Cheltuieli de administrare, funcionare i de capital n limita a maximum 3% din


sumele colectate (limita maxima de 3% poate fi depit prin prevederi anuale ale
legilor bugetului de stat de exemplu n anul 2008 legea bugetului de stat prevede
o limita maxim de 5,4%);

Fondul de rezerv n cot de 1% din sumele constituite anual la nivelul CNAS;

Plata concediilor si a indemnizaiilor de asigurri sociale de sntate, n condiiile


legii.
2. Asigurri obligatorii prin impozitare generale, cu sume gestionate de

Ministerul Sntii Publice - sumele sunt primite de Ministerul Sntii prin legile
anuale ale bugetului de stat i sunt utilizate pentru programele naionale de sntate,
serviciile de sntii public i administraie sanitar i investiiile la nivelul unitilor
sanitare.
3. Asigurri obligatorii prin taxe speciale dedicate sntii - Aceste taxe sunt
colectate n urma impozitrii consumului de bunuri nocive sntii (alcool, tutun) i sunt
sume gestionate de Ministerul Sntii pentru infrastructura sistemului sanitar public,
programele naionale de sntate i rezerva MSP pentru situaii speciale.

117

Pe lng asigurrile obligatorii de sntate, n Romnia mai funcioneaz i


celelalte dou metode de finanare:
- Asigurri voluntare
- Pli directe
Analiznd cheltuielile publice comparativ cu cele private n perioada 2000-2005,
se observ c ponderea cheltuielilor publice tinde s scad , n timp ce ponderea
cheltuielilor private din asigurri voluntare tinde s creasc.
Cheltuielile private pentru sntate reprezint aproximativ 40% din cele publice.
Cheltuiala privat pentru sntate are 4 direcii principale de folosire:
Co-plata unor servicii acoperite parial prin asigurrile obligatorii ce gestioneaz
fonduri publice (unele medicamente n ambulatoriu, cea mai mare parte a serviciilor
stomatologice, servicii de recuperare, unele servicii paraclinice i de nalt performan
din ambulatoriu etc.);
Plata unor servicii care nu sunt acoperite prin asigurrile obligatorii de sntate
ce gestioneaz fonduri publice (servicii de chirurgie estetic, unele proteze, etc.);
Plata unor furnizori privai, pentru servicii acoperite de asigurrile obligatorii,
dar considerate nesatisfctoare. In afara furnizorilor privai care au contracte i cu
sistemul public al asigurrilor sociale de sntate, exist furnizori privai ce acoper
aceleai servicii, dar nu au contracte cu schemele publice de asigurrile obligatorii;
Plile informale care se fac n sistemul sanitar public ctre diferii
profesioniti.
Plile informale reprezint nc o realitate a sistemului de servicii de sntate din
Romnia. Ele provin din perioada sistemului sanitar de tip Semasko, cnd serviciile de
sntate erau acordate de stat tuturor cetenilor romni care aveau nevoie de ele.
Cauzele persistenei acestui fenomen i dup anul 1990 i apoi i dup
introducerea asigurrilor sociale de sntate (1999) sunt urmtoarele:
- subfinanarea sistemului de sntate
- alocarea ineficient a resurselor
- percepia populaiei c prin pli informale se obin servicii mai bune
- poziia de monopol a unor furnizori de servicii de sntate
- lipsa informrii asigurailor asupra drepturilor pe care le au

118

- dorina unor pacieni de a sri peste mecanismele actuale de control al accesului n


sistem. Unele persoane au nevoie de servicii de sntate mai bune i sunt dispuse s
plteasc pentru ele, iar unii profesioniti pot furniza servicii mai bune, dac aceste
servicii sunt pltite aa cum trebuie.
Cadrul legal de funcionare al asigurrilor voluntare (private) exist din anul 2004
cnd a aprut prima lege n acest domeniu, iar din anul 2006 exist un titlu special
dedicat asigurrilor voluntare n cadrul legii 95/2006 privind reforma n domeniul
sntii.
Principalele caracteristici ale asigurrilor voluntare de sntate prezentate n
legislaia actual sunt [ 22 ]:
Asigurrile voluntare complementare suport total sau parial plata serviciilor
neacoperite parial din pachetul de servicii medicale de baz, copli;
Asigurrilor voluntare suplimentare suport total sau parial plata pentru orice tip de
servicii necuprinse n pachetul de servicii medicale de baz, opiune pentru un anumit
personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, condiii hoteliere superioare
etc.;
Asigurrilor voluntare de substituie nu sunt permise;
Exist o deductibilitate la angajator de maxim 200 Euro/an, dar primele de asigurare
sunt considerate nc n categoria veniturilor i impozitate ca atare.
Pe pia exist mai multe companii de profil. Asigurrile voluntare n Romnia
sunt nc confundate (de o parte a populaiei) cu abonamentele de sntate. Pentru
funcionarea acestora este nevoie i de existena unor furnizori care s poat acoperii
servicii de calitate foarte bun. Aceti furnizori pot fi independeni i stabilesc relaii
contractuale cu asigurrile voluntare sau pot fi chiar furnizori ai companiilor de asigurare
(modele integrate asigurator-furnizor).
Principalele motive pentru care n Romnia asigurrile voluntare de sntate (n
ciuda reglementarilor existente i a prezentrii lor permanente ca i soluie de
suplimentare a fondurilor pentru sntate) se dezvolt totui lent sunt [ 22 ]:
- Cererea redus pentru aceste produse, deoarece asigurrile voluntare de sntate
se adreseaz n principal celor care au resurse financiare i sunt nc sntoi (au un risc
sczut de boal);

119

- Lipsa deducerii fiscale mai importante a primei de asigurare;


- Raritatea personalului de specialitate pregtit n acest domeniu (evaluarea
riscului de boal, marketing, contractare, negociere cu furnizori, plngeri ale asigurailor
etc.);
- Oferta foarte redus de furnizori de specialitate complex (spitale) care s poat
ndeplini cerinele de calitate i eficien impuse de asigurtori i solicitate de asigurai.
Pentru dezvoltarea asigurrilor voluntare de sntate n Romnia este necesar ca
serviciile din asigurarea obligatorie s fie strict definite (clarificarea pachetului de servicii
sau/i a co-plilor).
n acest fel s-ar putea acoperi prin aceste asigurri voluntare co-plile, serviciile
absente din pachetul bazal, accesul la unele tehnologii unde sunt restricii n sistemul
public, accesibilitatea la condiiile hoteliere mai bune, accesibilitatea la medicamente
necompensate, ocolirea listelor de ateptare etc.

3.5. Calitatea de asigurat


Asigurrile de sntate sunt obligatorii pentru cetenii romni cu domiciliul n
ar precum i pentru cetenii strini i apatrizii care au reedina n Romnia. Facultativ
se pot asigura i membrii misiunilor diplomatice acreditate n Romnia i cetenii care se
afl temporar n ar [28].
Calitatea de asigurat se dovedete cu un document justificativ-adeverin sau
carnrt de asigurat eliberat de casa de asigurri la care este nscris asiguratul.
Alte categorii de persoane care beneficiaz de asigurarea de sntate fr plata
contribuiei:
copiii pn la vrsta de 18 ani i tinerii de la 18 ani pn la vrsta de 26 de ani
dac sunt elevi, ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri;
tinerii cu vrsta de pn la 26 de ani, inclusiv cei care prsesc sistemul de
protecie a copilului i nu realizeaz venituri din munc sau nu sunt beneficiari de ajutor
social ;
soul, soia i prinii fr venituri propii, aflai n ntreinerea unei persoane
asigurate;
personele ale cror drepturi sunt stabilite prin legi:

120

- persoane persecutate din motive politice, deportate n strintare sau


constituite n prizonieri;
- persoane persecutate din motive etnice;
- veteranii de rzboi , invalizii i vduvele de rzboi;
- persoanele care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a
Serviciului Muncii nperioada 1950-1961;
- persoanele prevzute la art.3.alin. (1) lit. b) din Legea recunotinei fa de
eroii martiri i lupttorii care au contribuit la victoria Revoluiei romne din decembrie
1989 dac nu realizeaz alte venituri dect cele provenite din drepturile bneti acordate
de aceste de aceste legi, precum i cele provenite din pensii ;
persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri din munc pensie sau alte
surse;
bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate stabilite de
Ministerul Sntii Publice pn la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu realizeaz
venituri din munc , pensie sau din alte surse;
femeile nsrcinate i lehuzele , dac nu au nici un venit sau au venituri sub
salariul de baz minim brut pe ar.
Contribuia pentru copii, tineri, membrii fr venituri ai familiei unei persoane
asigurate, precum i pentru persoanele ale cror drepturi sunt prevzute prin lege se
suport de la bugetul de stat. Pentru persoanele handicapate contribuia se suport de
ctre bugetul asigurrilor sociale de stat.
De asemenea, au calitatea de asigurat fr plata contribuiei persoanele aflate n
una din urmtoarele situaii, pe durata acesteia:
cei care satisfac serviciul militar n termen;
cei care se afl n concediu pentru incapacitate temporar de munc, acordat n
urma unui accident de munc sau a unei boli profesionale;
se afl n concediul pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de 2 ani
i n cazul copilului cu handicap pn la mplinirea de ctre copil a vrstei de 3 ani;
cei care execut o pedeaps privativ de libertate sau se afl n arest preventiv ;
persoanele care beneficiaz de indemnizaie de omaj;

121

persoanele care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de
persoane i se afl n timpul procedurilor necesare stabilirii identittii;
cei care fac parte dintr-o familie care beneficiaz de ajutor social;
pensionarii pentru veniturile din pensii pn la limita supus impozitului pe
venit;
persoanele care se afl n executatrea msurilor prevzute la art.105,113,114 din
Codul penal,care se afl n perioada de amnare sau ntrerupere a executrii pedepsei
privative de libertate , dac nu au venituri.
Schema de asigurri sociale de sntate este reglementat, n prezent, prin Legea
95/2006.
Contribuiile sunt colectate de Ministerul Finanelor Publice prin Agenia
Naional a Finanelor ( ANAF ) n contul unic deschis pe seama CNAS. Casele Judeene
de Asigurri de Sntate colecteaz contribuiile persoanelor fizice, altele dect cele
pentru care colectarea veniturilor se face de ctre ANAF.
Sumele colectate n contul FNUASS sunt la dispoziia CNAS i se repartizeaz de
ctre ordonatorul principal de credite proporional cu sumele stabilite prin legile
bugetului anual.

3.6. Resursele umane pentru sntate


n Romnia, n sistemul public i privat la sfritul anului 2008 existau
urmtoarele cifre privind personalul medico-sanitar:
medicii (exclusiv medicii dentiti) au totalizat 50.267, revenind 23,4 medici la
10.000 de locuitori i 428 locuitori la un medic.
din acetia, medicii de familie au reprezentat 11.567, cu 5,4 medici la 10.000
locuitori i 1.859 locuitori la un medic.
medicii dentiti, n numr de 11.901 au revenit 5,5 la 10.000 locuitori i 1.807
locuitori la un medic dentist. Sunt raportai medicii i dentitii din sectorul public i
particular.
farmacitii au fost n numr de 11.704 i au reprezentat 5,4 farmaciti la 10.000
de locuitori i 1.837 locuitori ce revin la un farmacist, fiind inclui farmacitii din
sectorul public, particular i mixt.
122

personalul mediu sanitar a totalizat un numr de 132.464 revenind 61,6 cadre


medii sanitare la 10.000 locuitori i 162 locuitori la un cadru mediu sanitar.
Dei aceste cifre pot fi considerate ca fiind destul de mari, Romnia nu face fa
problemelor pregtirii profesionale, distribuiei geografice i funcionale a personalului.
Astfel, judeele cu un numr mic de medici sunt reprezentate de: Ialomia, Giurgiu, Ilfov,
Clrai, Covasna, Bistria Nsud, n timp ce un numr mare de medici se nregistreaz
n municipiul Bucureti i judeele Cluj, Iai, Timioara, Dolj. Penurie de medici exist n
zonele rurale ndeprtate unde condiiile de via i de lucru sunt dificile. Muli medici
calificai prefer s emigreze, s lucreze n orae ca reprezentani ai unor firme de
medicamente sau s presteze munc necalificat dect s lucreze i s triasc n zonele
rurale.
Exist, de asemenea, un dezechilibru ntre specialitile medicale din Romnia
pentru c, ntre 1978 i 1990 au fost pregtii tot mai puini medici specialiti. Din 1990,
dei a fost reintrodus specializarea postuniversitar pe o baz regulat, au aprut de
asemenea disfuncii legate de corelarea numrului i structurii cu necesitile din teren.

3.7. Organizarea ngrijirilor medicale


Asiguraii, conform legii asigurrilor sociale de sntate nr.145/1997, au dreptul
la servicii medicale, medicamente i materiale sanitare. Aceste drepturi se stabilesc pe
baza contractului cadru elaborat de Casa naional de asigurri de Sntate i Colegiul
Medicilor din Romnia cu avizul ministerului Sntii, aprobat prin hotrre de guvern.
Contractul cadru reglementeaz n principal condiiile acordrii asistenei
medicale cu privire la lista serviciilor medicale, a medicamentelor i a altor servicii
pentru asigurai. De asemenea, contractul cadru prevede parametrii calitii i eficiena
serviciilor, criteriile i modul de plat al serviciilor medicale, precum i asistena
medical primar, asistena medical de specialitate din ambulatorii i policlinici,
asistena medical de specialitate din spitale, asistena medical de urgen, asistena
medical ambulatorie stomatologic, servicii medicale de reabilitare a sntii.
Asistena medical primar se acord n cadrul cabinetelor medicale autorizate
i/sau acreditate, potrivit dispoziiilor legale de ctre medicul de familie i personalul
mediu sanitar acreditat.

123

Serviciile medicale acordate la acest nivel sunt:


a) servicii profilactice (de prevenire);
-

imunizri conform programului naional;

profilaxia factorilor ce prezint riscuri pentru sntatea asigurailor;

controale profilactice (tbc, boli venerice etc);

examene bilan ( copii 0-1 an, 1-18 ani, adolesceni i aduli peste 18 ani);

depistarea, izolarea i raportarea cazurilor de boli transmisibile;

supravegherea femeii gravide;

educaie sanitar i planificare familial;

screening pentru depistarea cancerului genito-mamar.

b) servicii medicale de urgen:


-

asistena medical n caz de urgen medico-chirurgical;

trimiterea la medicul de specialitate sau internarea n spital.

c) servicii medicale curative:


- diagnostic medical (n urma examenului clinic i paraclinic minimal);
- tratamentul medical i igieno-dietetic necesar;
- servicii de mic chirurgie (perfuzii, sondaje, infiltraii etc);
- trimitere ctre alte specialiti cu scrisoare medical de trimitere n care se
menioneaz motivele de trimitere i un scurt rezumat al afeciunii;
- supravegherea asigurailor nscrii pe list pentru afeciunile ce necesit
dispensarizare n colaborare cu medicul de specialitate;
- asistena medical la domiciliu (tratamente injectabile, pansamente, monitorizare
etc) pentru anumite grupuri de asigurai;
- servicii medicale de ngrijire i de recuperare la indicaia medicului de
specialitate;
- educaie medico-sanitar;
- eliberarea de documente medicale (prescripii medicale, certificate medicale
etc).
d) servicii medicale speciale:
- activiti n caz de epidemii;
- organizarea accesului continuu la asistena medical;

124

- asigurarea asistenei medicale pentru persoanele neasigurate i nenscrise pe


listele medicilor n cazurile de urgene, n cadrul conveniilor de reciprocitate sau n cazul
asigurrii permanenei;
- consiliere pentru un stil de via sntos.
Medicul de familie poate oferi servicii medicale i altor persoane n afara listei
proprii de asigurai att n timpul programului de lucru ct i n afara acestuia. Plata
acestor servicii medicale se face direct de ctre persoana care a solicitat medicul, pe baza
unor tarife stabilite i afiate de cabinetul medical. Excepie fac toate cazurile de urgen
medico-chirurgical i situaiile n care exist convenii de reciprocitate sau convenii de
asigurare a permanenei medicale.
Asistena medical de specialitate din ambulatoriu i policlinic se realizeaz
de ctre medicii de specialitate acreditai n cabinetele medicale autorizate i/sau
acreditate potrivit legii.
Asigura au dreptul la asistena medical de specialtitate la indicaia medicului de
familie cu respectarea alegerii libere a medicului de specialitate de ctre asigurai.
Pacienii cu urgene medico-chirurgicale, cei care necesit tratament prespitalicesc
sau care necesit tratament postcur (cnd acest lucru este menionat n biletul de
externare), precum i cei care necesit supraveghere medical activ la nivel de medic
specialist se pot prezenta direct la medicul de specialitate, fr bilet de trimitere de la
medicul de familie.
Asiguraii care nu se regsesc n una din situaiile de mai sus dac se prezint fr
bilet de trimitere la medicul de specialitate din ambulatoriu vor suporta plata integral a
tuturor serviciilor medicale acordate.
Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament
medical, ngrijiri medicale, recuperare, medicamente i materiale sanitare.
Asistena medical de specialitate din spitale

asigur serviciile medicale

necesare n cazul n care acestea nu au fost eficace la domiciliul pacientului sau n


ambulator. Asistena spitalizat se acord prin spitalizare integral (total), cu asisten
medical nentrerupt sau parial, cnd starea pacientului i permite s doarm la
domiciliu, n spital fiind internat numai n cursul zilei.

125

Serviciile asigurate de spital cuprind: consultaii, investigaii, stabilirea


diagnosticului, tratament medical, chirurgical sau i fizical recuperator, ngrijiri medicale,
medicamente i materiale sanitare, cazare i mas. Pentru urgenele medico-chirurgicale
de gradul 0 i 1, precum i pentru afeciunile n care au fost epuizate toate celelalte
posibiliti de explorare se pot acorda servicii medicale de nalt performan: rezonan
magnetic nuclear, tomografie computerizat, scintigrafie, angiografie, endoscopie.
Internarea n spital se face pe baza trimiterii medicului de familie sau a medicului
de specialitate din ambulator, excepie fcnd urgenele.
Medicii care i desfoar activitatea n spital au obligaia ca la externarea
asiguratului s transmit medicului de familie sau medicului de specialitate din
ambulatoriu, dup caz, prin scrisoare medical, evaluarea strii de sntate a asiguratului
i indicaiile de tratament i supraveghere terapeutic pentru urmtoarea perioad.
Asistena medical de urgen se acord n toate cazurile de mbolnvire care
pun n pericol viaa bolnavului. Se asigur prin serviciile de ambulan de ctre medicii i
personalul mediu sanitar al acestor uniti, n urmtoarele situaii: la locul accidentului
sau mbolnvirii, precum i n timpul transportului pn la unitile sanitare. Tratamentul
de urgen pe care l acord medicul se efectueaz folosind medicamentele, materialele
sanitare i aparatura medical din dotarea unitii furnizoare de servicii de urgen.
Medicul care acord servicii medicale de urgen prin serviciul de ambulan nu prescrie
reete medicale cu sau fr contribuie personal.
Este recomandat ca bolnavul asigurat s apeleze n primul rnd la medicul de
familie sau la medicul care i asigur continuitatea serviciilor medicale i numai n cazuri
deosebite s se adreseze direct serviciilor de ambulan.
Asistena medical ambulatorie de medicin dentar se asigur de ctre
medicii stomatologi acreditai, n cabinetele de stomatologie i serviciile de chirurgie
maxilo-facial autorizate i sau acreditate potrivit legii.
Serviciile medicale de medicin dentar cuprind: servicii medicale preventive,
corective, curative, lucrri protetice i urgene stomatologice.
Serviciile de medicin dentar sunt pltite n mod frecvent per act terapeutic,
celelalte forme fiind aplicate combinat, n raport cu particularitatile sistemului i al
opiunilor politicii de sntate. Pachetul de servicii medicale de medicin dentar

126

preventiv i al tratamentelor dentare cuvenite persoanelor asigurate sunt contractate


anual de ctre CNAS, prin act normativ stabilit de comun acord cu Ministerul Sntatii.
Pachetul serviciilor de baz aplicabil medicinei dentare funcioneaz n sistem
restrictiv, de co-plat, casa de asigurri decontnd n mod difereniat, integral sau parial,
servicii nominalizate pentru anumite grupe de vrst. Lista serviciilor medicale dentare
preventive i a tratamentelor dentare prevd n sintez urmtoarele categorii de acte
terapeutice [ 14 ]:
-

consultaia (primar, secundar), necesar stabilirii diagnosticului i elaborrii

planului de tratament (simplu, complex);


-

terapia cariei simple (prin obturaie pe 1,2,3 suprafee cu amalgam / material

compozit, aplicarea sistemelor de retenie, finisarea i lustruirea obturaiilor i tratamentul


hiperesteziei dentare);
-

tratamentul afeciunilor pulpare (pansamente, pulpectomie i tratamentul

cangrenei pulpare);
-

tratamentul parodontitelor apicale (acute, cronice);


-

tratamentul afeciunilor parodoniului marginal (abcesului parodontal, aftei

bucale, gingivo-stomatitelor, detartraj);


-

tratamente chirurgicale buco-dentare (anestezie, extractii diverse, chiuretaj

alveolar, tratamentul hemoragiei i plgilor);


-

tratamente protetice (proteze acrilice, reparatii proteze, coroane);


-

tratamente ortodontice (decondiionarea obiceiurilor vicioase, montarea,

reglarea i repararea de aparate i de dispozitive);


-

activiti profilactice (educaie pentru sntate buco-dentar, determinarea

indicelui de plac bacterian i inflamaia parodontal) realizate prin periaj dentar


profesional, cltiri bucale cu soluii fluorurate, fluorizri locale (cu geluri, lacuri), sigilri
ale anurilor i fosetelor, exerciii de decondiionare obiceiuri vicioase, reeducare
funcional, miogimnastic, tratament antiinflamator i control oncologic preventiv.
Criteriile aplicate procedurilor de selecie a furnizorilor de servicii medicale i de
repartizare a sumelor necesare sunt stabilite prin norme proprii n domeniu i vizeaz:
-

competena (structurile medicale acreditate legal);

valoarea financiar (nivelul tarifelor);

127

acoperirea teritorial (coeficientul de dispersie, zonele deficitare);

activitatea preconizat (valoarea de contract);

diversitatea activitii (specializerile actelor terapeutice);

colaborarea anterioar (corectitudinea i concordana).

Serviciile de medicin dentar sunt asigurate prin respectarea urmtoarelor


particulariti prevzute, n mod expres, n coninutul contractului cadru i ale altor acte
normative n materie:
-

pentru copii n vrst de pn la 18 ani, serviciile medicale preventive dentare

se acord trimestrial, iar pentru tinerii n vrst de 18 - 26 de ani, dac sunt elevi, studeni
i dac nu realizeaz venituri din munc, se acord de dou ori pe an;
-

pentru persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin acte normative speciale

i care beneficiaz de gratuitatea serviciilor medicale dentare preventive i a


tratamentelor dentare suportate din fondul naional unic de asigurri sociale de sntate,
CNAS, deconteaz tariful integral prevzut pentru serviciul respectiv, care se afl n
pachetul de servicii de baz;
-

serviciile dentare prevzute n pachetul de servicii de baz, pot fi administrate

de oricare dintre medicii dentiti, cu excepia terapiilor ortodontice;


-

decontarea serviciilor medicale dentare furnizate se face n limita sumei

anuale, contractate de fiecare cabinet medical de medicin dentar cu casa de asigurri de


sntate teritorial, defalcate trimestrial. Fac excepie de la prevederile de mai sus i se
deconteaz la nivelul prestrilor:
-

serviciile medicale de medicin dentar de urgen;

serviciile medicale de pedodonie i ortodonie acordate copiilor sub 18 ani;


Asistena cu medicamente n tratamentul ambulatoriu
Pacienii asigurai au dreptul la medicamente cu sau fr contribuie personal, n

tratamentul ambulatoriu pe baz de prescripie medical eliberat de medicii din unitatea


sanitar care au ncheiat contract de furnizare a serviciilor medicale cu Casa de Asigurri
de Sntate: medicii din spitale la externarea bolnavului, medicii din ambulatorii i
medicii de familie. Nu pot elibera prescripii medicale medicii stagiari, rezideni i
medicii din serviciile de ambulan.

128

Preurile de referin ale medicamentelor cu contribuie personal de care


beneficiaz bolnavii asigurai se stabilesc de ctre CNAS cu consultarea Colegiului
Farmacitilor i a Colegiului Medicilor din Romnia. Decontarea medicamentelor
prescrise n tratamentul ambulatoriu se face pe baza preurilor de referin n vigoare la
data achiziionrii medicamentului de ctre farmacie. Serviciile farmaceutice se asigur
de ctre farmaciile autorizate de Ministerul Sntii i acreditate potrivit legii care au
ncheiat contracte de casele de asigurri de sntate.

B. STUDIUL STATISTIC AL MORBIDITII


Morbiditatea este fenomenul de mas al mbolnvirilor aprute ntr-o colectivitate
definit, ntr-o perioad de timp specific.
Studiul statistic al morbiditii sub diferitele ei aspecte (cauz, frecven, vrsta de
apariie, gravitate etc.) contribuie ntr-o mare msur la cunoaterea strii de sntate a
unei colectiviti, la instituirea unor aciuni de prevenire i combatere a mbolnvirilor ct
i la evaluarea eficienei acestora.
Sunt descrise urmtoarele tipuri de morbiditate (fig. nr. 26):
Morbiditatea real ce include teoretic toate cazurile de mbolnvire existente
ntr-o colectivitate.
Morbiditatea diagnosticabil se refer la cazurile existente n comunitate care
ar putea fi diagnosticate teoretic, dar care nu pot fi n totalitate diagnosticate pentru c
tehnicile cunoscute nu permit stabilirea diagnosticului.
Morbiditatea diagnosticat cuprinde cazurile care pot fi diagnosticate prin
tehnicile existente n perioada de referin.
Morbiditatea resimit intereseaz toate cele trei sfere i se refer la
mbolnvirile percepute de populaie.
Morbiditatea resimit
Morbiditatea real
Morbiditatea
diagnosticabil
129

Morbiditatea diagnosticat

Fig. nr. 26. Tipuri de morbiditate.


Sfera morbiditii reale este mai mare dect cea a morbiditii diagnosticabile,
iar aceasta este mai mare dect morbiditatea diagnosticat. Morbiditatea resimit de
populaie intersecteaz toate cele trei sfere necuprinznd dect o parte din fiecare.
Comorbiditatea reprezint orice combinare a dou sau mai multe boli, deficiene
la acelai individ.
Se consider c exist trei categorii de boli care influeneaz n mod deosebit
starea de sntate:
boli care influeneaz numrul anilor de via pierdui (PYLL) i care sunt
responsabile de decesele premature i care au efect asupra speranei de via;
boli care au rata de prevalen mare i au o contribuie important n producerea
incapacitii pe termen lung;
boli care au o rat de inciden mare i care au o contribuie important n
producerea incapacitii pe termen scurt.
Studiul statistic al morbiditii se realizeaz n general astfel:
1. Stabilirea unitii de observare care definete modalitatea de studiu a morbiditii
(aspectul morbiditii, metoda de abordare):
Unitatea de abordare

Metoda de

abordare
(evenimentul):

(aspectul morbiditii,

fenomenul)
cazul nou de mbolnvire

incidena;

cazul nou i vechi de mbolnvire

prevalena;

cazul de mbolnvire care


determin ntreruperea temporar

130

a capacitii de munc

morbiditatea cu

incapacitate
temporar de munc
(I.T.M.);
cazul de mbolnvire care determin ntreruperea definitiv a
capacitii de munc

morbiditatea cu

invaliditate;
cazul de mbolnvire care determin spitalizarea

morbiditatea spitalizat;

cazul de mbolnvire care a determinat decesul

mortalitatea specific

pe cauze.
2. Stabilirea documentelor purttoarede informaii (documente de eviden primar, de
raportare etc.).
3. Culegerea (nregistrarea ) informaiilor n aceste formulare.
4. Codificarea.
5. Prelucrarea datelor nregistrate i analiza lor.
6. Raportarea ctre organismele superioare.

1. Studiul incidenei
Incidena mbolnvirii reprezint fenomenul de mas care msoar frecvena cu
care apar cazurile noi de boal (cazuri incidente incident cases) ntr-o populaie definit
n perioada observat (frecvent un an).
Reprezint un instrument esenial n studiile etiologice ale bolilor acute i cronice.

131

Msurarea incidenei furnizeaz probabilitatea sau riscul de apariie a bolii n


populaia care se afl la risc i este un indicator direct al riscului. Astfel o inciden cu
nivel mare indic un risc mare al bolii n populaia aflat la risc.
Unitatea de observare este cazul nou de mbolnvire, respectiv boala diagnosticat
pentru prima dat la aceeai persoan indiferent de momentul debutului bolii. Dar unei
persoane i se pot diagnostica mai multe cazuri noi de mbolnvire simultan, cu ocazia
unei consultaii medicale sau succesiv, n cursul perioadei studiate. Dac mbolnvirea
este urmat de vindecare, dar ea se repet la acelai subiect, se consider dou cazuri noi
de mbolnvire. n concluzie, un bolnav cu o boal cronic (de exemplu hipertensiunea
arterial) diagnosticat n cursul perioadei studiate, care face n dou rnduri cte o criz
respiratorie este raportat de trei ori n statistica de inciden, indiferent de numrul de
consultaii i tratamente acordate.
Pentru msurarea incidenei se folosesc:
Rata brut de inciden (RBI):
RBI

Nr. cazuri noi de mbo ln vire


Nr. mediu locuitori

1000

Rate specifice de inciden (boli, grupe de boli, mediu de referin, gen, vrst,
clase sociale ocupate):
RSpI boal
RSpI U , R

Nr. cazuri noi de o anumit boal (grup de boli)


Nr. mediu de locuitori
Nr. cazuri noi de mbo ln vire n U, R
Nr. mediu locuitori n U, R

100000

1000

Studiul incidenei specifice pe boli permite efectuarea unor comparaii ntre


nivelurile diferitelor afeciuni cu caracter acut, facilitnd i urmrirea n timp a evoluiei
incidenei printr-o boal sau grup de boli.
Incidena mbolnvirilor n Romnia, n anul 1990 i 2000 n ordinea
frecvenei lor, este prezentat n tabelul nr. 11:

Tabelul
nr. 11

132

Incidena pe clase de boli, Romnia, 1990 i 2000 (la 100000 locuitori)


Nr. cr.
Clasa de boli
1990
2000
1
Aparatul respirator
28866,3
30083,3
2
Aparatul digestiv
18734,9
16578,3 (anul1997)
3
Sistemul nervos i glandele de sim
4847,9
3565,1
4
Organele genito-urinare
2563,6
3394,4
5
Sistemul osteo-articular
2476,6
3379,8
6
Infecioase i parazitare
2839,9
3330,0
7
Pielea i esutul subcutanat
4188,3
3329,0
8
Aparatul circulator
1660,1
3023,8
Sursa: OMS CSSDM, Starea de sntate a populaiei din Romnia
la finele sec. XIX i n sec. XX, 2002
Rate standardizate (modalitatea de eliminare a influenei pe care o exercit
structura diferit pe grupe de vrst a populaiei asupra incidenei);
Rate de structur a incidenei (RI %):

RI % boal ( grup

de boli )

Nr. cazuri noi det er min ate de o boal (grup de boli)


Nr. total cazuri noi det er min ate de toate bolile

100

Determinarea trendului pentru ratele de inciden (prevalen).


Trendul reflect schimbri n modelele de distribuie a bolilor n evoluia lor (D.
Ruwaard, 1997). Trendul indic doar frecvena unor boli n cretere sau descretere, dac
apar vrfuri sau prbuiri n evoluie, care prezint interes pentru explicarea modificrii.
Pe baza trendului se pot face predicii n legtur cu evoluia n viitor a frecvenei unor
boli.
Evoluia ratei incidenei prin tuberculoz, boli transmise pe cale sexual (sifilis) i
hepatit viral n Romnia, n perioada 1990 2002, este reprezentat n fig. nr. 27.

133

Cazuri noi la 100000 loc.

350
300
250
tbc
sifilis
hepatit viral

200
150
100
50
0
19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

Ani

Sursa datelor: MSF-CSSDM, Starea de sntate a populaiei Romniei 1990-2002, 2003.


Fig. nr. 27. Evoluia ratei de inciden prin tbc, sifilis i hepatit viral, Romnia,
1990-2002.
Documentele purttoare de informaii se afl la cabinetele medicilor de
familie (registre de consultaii, fie de consultaii, fie de declarare a bolilor transmisibile
de grupa A, centralizatoare de morbiditate) i la nivelul altor uniti de asisten medical
(ambulatorii de spital, ambulatorii de specialitate, policlinici, spital) care realizeaz n
majoritatea cazurilor depistarea pentru prima oar a cazurilor noi de mbolnvire. La
acest nivel se nscrie i se codific diagnosticul bolii.
Cazurile diagnosticate pentru prima dat i nscrise n documentele de eviden
primar, se codific n vederea facilitii prelucrrii statistice i a interpretrii datelor. n
acest scop se folosete sistemul Clasificaiei Internaionale a Maladiilor O.M.S.,
Revizia a 10-a (1994).
Codificarea se face numai de ctre medic, dup urmtoarele reguli:
se codific numai cazul nou de mbolnvire;
se codific toate cazurile noi de mbolnvire aprute la aceeai persoan;
acelai caz nou de mbolnvire se codific numai la o singur unitate de asisten
medical.

134

Toate cazurile noi depistate indiferent de unitatea unde s-a stabilit diagnosticul se
comunic medicului de familie pe lista cruia este nscris.
Raportarea cazurilor noi de mbolnvire ctre organismele superioare se face
anual de ctre cabinetul medicului de familie, prin dri statistice de seam i
centralizatoare de morbiditate, dup trei criterii: pe cauze, pe medii i categorii de vrst
(copii i aduli).
Obiectivele studiilor de inciden sunt:
s explice etiologia bolii;
s defineasc riscul pentru individ i pentru grupuri n populaie;
s determine eficacitatea unei intervenii (tratament, program de sntate).
Exemplu de calcul
S se calculeze:
1. incidena mbolnvirilor;
2. incidena specific pe medii;
3. incidena specific pe cauze de mbolnvire;
4. structura cazurilor noi de mbolnvire pe cauze, la sfritul unui an calendaristic, ntrun jude A, n care numrul populaiei a fost de 100000 de locuitori, din care 53000 n
mediul urban i 47000 n mediul rural i s-a raportat de cabinetele medicilor de
familie nregistrarea a 58450 cazuri noi de mbolnvire: 25249 din mediul urban i
33201 din mediul rural. Repartizarea cazurilor noi de mbolnvire pe cauze a fost
urmtoarea:
23900 = mbolnviri ale aparatului respirator;
13520 = mbolnviri ale cavitii bucale;
7850 = mbolnviri ale aparatului digestiv;
4002 = mbolnviri prin boli infecioase;
9178 = alte cauze de mbolnvire.
1. Incidena:
RBI

58450
1000 584,5 0 00
100000

2. Incidena specific pe medii:

135

25249
1000 476,4 0 00
53000
33201

1000 706,4 0 00
47000

RSpI U
RSpI R

3. Incidena specific pe cauze de mbolnvire:


23900
100000 23900 0 0000
100000
13520
RSpI cav. buc.
100000 13520 0 0000
100000
7850
RSpI ap. dig .
100000 7850 0 0000
100000
4002
RSpI boli inf ec.
100000 4002 0 0000
100000
9178
RSpI alte boli
100000 9178 0 0000
100000
RSpI ap.

resp.

4. Structura incidenei:
RI ap.
RI cav.

23900
100 40,88%
58450
13520

100 22,66%
58450

resp.

buc.

7850
100 13,43%
58450
4002
RI boli inf ec.
100 6,84%
58450
9178
RI alte boli
100 15,70%
58450
RI ap.

dig .

2. Studiul prevalenei
Prevalena este fenomenul de mas al tuturor mbolnvirilor (cazuri noi (incident
cases) i vechi (prevalent cases)) depistate i nregistrate ntr-o populaie dat la un
moment dat (prevalena de moment) sau ntr-o perioad de timp (prevalena de perioad).
Incidena se refer la apariia bolii, iar prevalena la existena bolii n populaie.

136

Prevalena este un bun indicator al descrierii bolilor cronice i indic ponderea


bolii n populaie.
Unitatea de observare folosit n studiile de prevalen este cazul nou + cazul
vechi de mbolnvire cunoscute i nregistrate n reeaua sanitar. Cazul vechi de
mbolnvire este cazul de mbolnvire depistat anterior i pentru care bolnavul poate
recurge n mod repetat la asisten medical.
Prevalena de moment se cunoate pe baza unor aciuni organizate de depistare
activ, anchete medicale, cnd la acelai bolnav pot fi depistate mai multe cazuri de
mbolnvire cu caracter acut sau cronic.
Prevalena de moment se calculeaz cu rata de prevalen de moment (RPmoment):
RPmoment

Nr. cazuri

de

mbo ln viri existente


Nr.

persoane

la momentul

definit

exa min ate

100

Prevalena de perioad se calculeaz cu rata de prevalen de perioad (RPperioad):


RPperioada

( anuala de obicei )

definita

Nr. cazuri de mbo ln vire existente n perioada


Nr. persoane

la 31 decembrie (sau P )

100

n realitate, numai determinarea prevalenei prin metode active (anchete de


prevalen) asigur cunoaterea obiectiv a strii morbide la populaia anchetat,
reducnd la minim influena factorilor perturbatori, cum ar fi accesibilitatea i
adresabilitatea populaiei la serviciile medicale.
Se pot calcula i rate de prevalen specific (pe boli, pe sexe, pe medii) precum i
structura prevalenei.
n ara noastr, n sistemul de colectare a datelor exist i termenul de rat de
eviden.
Unele boli cronice (diabetul, ciroza, tuberculoza, hipertensiunea arterial,
cancerul etc.) sunt luate n eviden la nivelul cabinetului medical teritorial (cabinetul
medicului de familie, ambulatorii de specialitate, centre de sntate) i supravegheate
activ. Pe baza datelor din registrele de eviden special se calculeaz la sfritul anului
indicele de eviden pentru fiecare boal.
Rata

de

evidena

Nr.

cazuri

de

imbo ln avire
Nr.

aflate

locuitori

la

evidena

sfarsitul

137

la

anului

rsitu
sfa

Numrul de cazuri aflate n eviden rezult din numrul de cazuri


existente la nceputul anului rmase n eviden din anul precedent, la care se
adaug cazurile noi depistate i din care se scad cazurile scoase din eviden n
cursul anului considerat.
La nivelul unitilor sanitare evidena cazurilor de boli cronice se ine pe registre
de eviden special.
Luarea n eviden i scoaterea din eviden a bolnavilor cronici se face numai la
indicaia medicului specialist.
Luarea n eviden a unui bolnav cronic impune supravegherea lui activ pe
baza unei scheme recomandate de medicul specialist i realizabil de medicul de familie.
n centralizatoarele lunare, medicii de familie raporteaz prevalena (diabet
zaharat, hipertensiune arterial, cardiopatie ischiemic, cord pulmonar cronic, boli
cerebrovasculare, boli pulmonare obstructive cronice, boala ulceroas, ciroze hepatice
cronice, insuficien renal cronic, tumori maligne, tuberculoz, tulburri mintale).
Din centralizatoarele lunare datele sunt transcrise trimestrial i la sfritul
anului n dri de seam statistice.
Exemplu de calcul:
S se calculeze:
1. Rata de prevalen;
2. Rata de prevalen specific pe grupe de boli;
3. Rate de prevalen specific pe genuri;
4. Structura cazurilor noi i vechi de boal;
5. Rata de eviden,
tiind c n cadrul unei cercetri complexe efectuate ntr-o colectivitate cu o populaie de
12000 locuitori (din care 7200 femei), au fost depistate 9500 cazuri noi i vechi de
mbolnvire, din care 6600 la femei.
Din totalul cazurilor dembolnvire:
2050 = afeciuni ale aparatului respirator;
1890 = afeciuni ale aparatului digestiv;
1448 = afeciuni ale sistemului nervos i organelor de sim;
1060 = afeciuni genito-urinare;

138

3052 = alte cauze de mbolnvire.


La sfritul anului anterior au existat n evidenele speciale ale mediculor de
familie care aveau nscrii pe listele lor populaia respectiv, 290 de bolnavi cronici: 102
cu tbc, 40 cu afeciuni cardio-vasculare, 24 cu afeciuni digestive, 68 cu afeciuni genitourinare i 54 cu alte boli. n anul n curs s-au vindecat 4 bolnavi cu tbc, au decedat 10 cu
boli cardio-vasculare, 2 cu tbc, i au fost luate n eviden 16 cazuri noi cu tbc, 14 cu boli
cardio-vasculare i 4 cu boli digestive.
1. Rata de prevalen:
RPv

9500
100 79,16%
12000

2. Rate de prevalen specifice pe grupe de boli:


2050
100 17,08%
12000
1890
RSpPap.dig.
100 15,75%
12000
1448
RSpPSN org. simt
100 12,06%
12000
1060
RSpPgenito urinare
100 8,83%
12000
3052
RSpPalte cauze
100 25,43%
12000
RSpPap.circ.

3. Rate de prevalen specifice pe genuri:


6600
100 91,66%
7200
2900
RSpPB
100 61,33%
4728
RSpPF

4. Structura prevalenei:
RPap.

circ.

RPap.

dig.

2050
100 21,57%
9500
1890

100 19,89%
9500

139

1448
100 15,24%
9500
1060
RPgenito urinare
100 11,15%
9500
3052
RPalte cauze
100 32,12%
9500
RPSN org.

de simt

5. Rata de eviden:
( 290 3416)
Rata de evidena
100 2,56%
12000

3. Morbiditatea cu incapacitate temporar


de munc (I.T.M.)
Reprezint un aspect particular al morbiditii i se definete ca fiind fenomenul
de mas al mbolnvirilor care determin pierderea temporar a capacitii de munc la
personalul angajat.
Din punct de vedere medical morbiditatea prin I.T.M. se studiaz folosindu-se ca
unitate de observare cazul nou de boal care a determinat pierderea temporar a
capacitii de munc (cazul nou sau agravrile bolilor deja cunoscute).
Pentru studiul i analiza acestei morbiditii se folosete rata de inciden a
mbolnvirilor cu I.T.M. (RIITM):
RI ITM

Nr. cazuri noi de boal cu ITM


100
Nr. mediu salariai

n practic se folosete ca unitate de observare certificatul de concediu


medical (fig. nr. 28).

140

141

Studiul morbiditii cu I.T.M. se face cu ajutorul unor indici care pun n


eviden numrul i durata concediilor medicale pentru incapacitate temporar de munc.
1.

Indicele
a

de

frecvent

concediilor

Nr.
Nr.

mediu

al

co

personalu

medicale

2.

Indicele

de

gravitate

3.

Indicele

de

durat

Nr.
Nr.

medie

mediu

al

co ncediilor

Se pot calcula i indici specifici pe genuri, boli, vrst etc., cu formula de


frecven, gravitate i durat medie deduse din cele ale indicatorilor brui, prezentai
anterior.
n anul 2002, n Romnia, cauzele care au dat ponderi mari indicelui de
gravitate, au fost:
Bolile sistemului osteo-articular

17,3%

Bolile aparatului respirator

15,9%

Accidentele

13,0%

Bolile aparatului digestiv

11,2%

Bolile genito-urinare

9,3%

Bolile aparatului circulator

7,5%

n tabelul nr. 12 sunt prezentai indicii de gravitate pe ramuri de producie n


anul 2000.
Tabelul nr. 12
Indicii de gravitate pe ramuri de producie, Romnia, 2000
Ramuri de producie
Total ramuri
Crbune
Industria pielriei, blnriei, nclmintei
Industria textil, confecii
Industria exploatrii i prelucrrii lemnului
Industria metalurgiei neferoase
Industria alimentar
Industria extractiv miner feroase i neferoase

personalul

Anul 2000
948
1713
1470
1308
1210
1175
1109
988
142

medica

Industria metalurgiei feroase


916
Industria materialelor de construcii
886
Industria construciilor de maini
870
Construcii
806
Sursa: MSF CCSSDM. Starea de sntate a populaiei din Romnia,
la finele secolului XIX i secolul XX, 1870-2000, 2002.

4. Morbiditatea cu invaliditate
(incapacitate definitiv de munc)
Este fenomenul de mas al mbolnvirilor care ntrerupe definitiv, total sau
parial, capacitatea de munc a salariailor.
Invaliditatea se poate constata de la nceput sau dup o perioad n care angajatul
a avut ITM (i-a pierdut capacitatea de munc pe o perioad mai mare de 180 de zile n
ultimele 12 luni calendaristice datorit accidentului sau bolii).
Studiul invaliditii se face prin calcularea ratei de invaliditate (Rinv.):
R inv.

Nr. cazuri noi de invaliditate


Nr. de salariati

100

Exemplu de calcul:
S se calculeze:
1. Indicele de frecven
2. Indicele de gravitate (total i pe grupe de boli)
3. Indicele de durat medie
cunoscndu-se c ntr-o inteprindere cu un numr mediu de 7000 de salariate, ntr-un an
calendaristic au fost acordate 6100 concedii medicale iniiale iniiale i un numr total de
56000 de zile pltite.
Din concediile medicale iniiale: 5000 au fost acordate pentru boal din care 34
pentru accidente i 10 pentru boli profesionale.
Au mai fost acordate: 850 concedii pentru maternitate i 250 pentru prevenirea
mbolnvirilor i recuperarea sntii.
Studiindu-se principalele grupe de afeciuni pentru care au fost acordate aceste
concedii medicale iniiale s-a constatat c:
143

7100 zile au fost pltite pentru boli ale aparatului respirator;


6240 zile au fost pltite pentru boli ale aparatului digestiv;
4900 zile au fost pltite pentru boli ale aparatului circulator;
2900 zile au fost pltite pentru tuberculoz;
3440 zile au fost pltite pentru boli neuro-psihice;
2296 zile au fost pltite pentru accidente;
1704 zile au fost pltite pentru boli profesionale;
2340 zile au fost pltite pentru alte boli.
5000
1. Indicele de frecvena
100 71,43%
7000
2. Indicele de gravitate

30920
100 441,71%
7000

Indicele de gravitate pentru afectiunile ap. resp.

7100
100 101,42%
7000

Indicele de gravitate pentru afectiunile ap. digestiv

6240
100 89,14%
7000

Indicele de gravitate pentru afectiunile ap. circulator

4900
100 70%
7000

2900
Indicele de gravitate pentru tuberculoza
100 41,42%
7000
Indicele de gravitate pentru afectiuni neuro psihice
Indicele de gravitate pentru accidente

3440
100 49,14%
7000

22910
100 326,4%
7000

Indicele de gravitate pentru bolile profesionale

1704
100 24,34%
7000

Indicele de gravitate pentru alte afectiuni


3. Indicele de durat medie

2340
100 33,42%
7000

30920
6,06
5000

144

5. Morbiditatea spitalizat
Reprezint o alt surs pentru msurare bolilor ntr-o populaie i este definit
ca fiind fenomenul de mas al mbolnvirilor care determin spitalizare ntr-o perioad de
timp.
Morbiditatea spitalizat completeaz informaiile obinute din teritoriu.
Msurarea se realizeaz frecvent prin indicatori de structur:
Rata de morbiditate spitalizat (RMb.spt.):
RMb.spt.

Nr. cazuri diagnosticate (diag. la externare) pe o grup de boal


Nr. persoane int ernate

100

Rate specifice de morbiditate spitalizat pe grupe de vrst, pe gen i pe mediu


(RSpMb.spt.v, g, m):
RSpMb.spt. v ,g , m

Nr. cazuri diagnosticate ( diag. la externare ) pe o grup de boal ( v, g, m )


Nr. persoane int ernate

vrst , gen , mediu

Rate pentru structura internrilor (RMb.spt.ap. resp.):


RMb.spt.ap.

resp.

Nr. cazuri diagnosticate (diag. la externare) prin afec. ap. resp.


Nr. total cazuri diagnosticate (diag. la externare)

100

Rata de frecven a spitalizrii (RFS):


RFS

Nr. bo ln avi (aflai int rai)


Nr. mediu locuitori

100 sau 1000

Un alt indicator utilizat este durata medie de spitalizare care pune n eviden
gravitatea bolii i volumul activitii.
Durata medie de spitalizare

Nr. zile spitalizare (contabile)


Nr. bo ln avi (aflai sau int rai)

Durata medie de spitalizare se calculeaz n mod diferit pe total spital i pe secii.


Indicele pe ntregul spital se calculeaz mprind zilele de spitalizare (contabile) la
bolnavii aflai (la nceputul perioadei pentru care se face calculul) plus bolnavii intrai
(spitalizai n perioada la care se face referire). n cazul seciilor, la numitor, se adaug i
transferaii n secie.

145

Boala care trebuie s fie luat n considerare pentru analiza statistic este
afeciunea principal tratat sau studiat (care se codific).
Codificarea cauzei principale de mbolnvire la cei spitalizai trebuie s in
seama de secia n care a fost internat bolnavul, respectiv de afeciunea care a necesitat
cele mai multe investigaii sau cele mai multe prescripii sau dup cum se stipuleaz n
reglementrile O.M.S., afeciunea care a consumat cea mai mare parte a resurselor
medicale.
Morbiditatea spitalizat este influenat de o serie de factori:
Factori sociali: - accesibilitatea populaiei la unitile spitaliceti;
- adresabilitatea populaiei n sensul ei dublu: de ncredere n calitatea
asistenei medicale din spitale sau alte uniti cu paturi i respectiv de nivelul educativ
sanitar al populaiei care tie/nu tie s se adreseze la medic;
Regimul de asigurare a asistenei medicale din spitale (parial sau total de stat,
asigurri sociale, spital particular, filantropic etc.);
Numrul de paturi;
Tipul de spital;
Politici de sntate.
Morbiditatea spitalizat nu poate, aadar caracteriza morbiditatea real a
populaiei, din motivele menionate mai sus, dar i datorit faptului c nu toate
mbolnvirile trebuie spitalizate.
Touti, statistica micrii bolnavilor din spitale constituie o surs de investigaii
utile administraiei sanitare pentru c se bazeaz pe o eviden de mare fiabilitate: foaia
de observaie clinic nsoit de un numr important de investigaii (de laborator,
radiologice, anatomopatologice etc.).
Structura bolnavilor externai pe clase de boli n anii 1990 i 2000 este redat n
tabelul nr. 13.
Tabelul nr. 13
Bolnavii externai pe clase de boli, Romnia, 1990, 2000
Boala
Boli ale aparatului respirator

Anul
1990
15,7

2000
15,7

146

Boli ale aparatului circulator


10,8
12,6
Boli ale aparatului digestiv
11,7
11,7
Boli ale organelor genito-urinare
7,8
8,5
Complicaii ale sarcinii, naterii, lehuziei
11,6
8,3
Traumatisme, otrviri
7,9
6,7
Tumori
4,3
6,4
Tulburri mentale
5,2
5,9
Boli infecioase i parazitare
6,7
5,5
Boli ale sistemului nervos i organelor de sim
4,7
5,5
Sursa: MSF CSSDM, Starea de sntate a populaiei din Romnia la finele
secolului XIX i n secolul XX, 1870-2000, 2002
Exemplu de calcul:
1. S se afle frecvena spitalizrii n judeul A, n anul 2002, tiind c n spitalele din
jude au existat la nceputul anului 10000 pacieni, iar n cursul anului s-au internat
110000.
Numrul de locuitori n jude la 1 iulie al anului respectiv a fost de 600000.
RFs

10000 110000
1000 200 0 00
600000

2. S se calculeze durata medie de spitalizare ntr-un spital n care numrul de bolnavi la


nceputul anului a fost de 200, iar n timpul anului au mai fost internai 4000, nsumnduse n acel an un numr de 52100 zile de spitalizare (contabile).
Durata medie de spitalizare

52000
12,4 zile
4200

147