Sunteți pe pagina 1din 81
Puticiu Monica 91635, > Urgente prespitalicesti. Tehnici de prim-ajutor Partea I Suport de curs pentru uz intern Arad - 2014 CUPRINS 1, Introducere. Modalitati de organizare a activitatii medicale de urgenfa in 3 prespital. Lantul supravietuirii 2. Suportul vital de baza. Pozitia lateralé de siguranta. Obstructia cailor 5 | aeriene superioare z 3. Defibrilarea automati exten’. Defibrilatoarele, Protocolul defibrilarii| 8 automate externe 4. Suportul vital avansat. Protocolul ALS, Medicafia resuscitarit : 4 5. Monitorizarea cardiac&. Aritmii care preced si urmeaza stopului cé 20 6. Urgente cardiace in prespital. Sindromul coronarian acut 26 7. Urgente respiratorii in prespital. Managementul clilor aeriene 31 8. Resuscitarea in urgentele respiratorii — situafii speciale. 40 Astmul bronsic. inecul 9. Resuscitarea in urgenje digestive. Socul hipovolemic. Socul anafilactic 44 10. Resuscitarea in hipotermie. Urgente neurologice 49. 11. Resuscitarea in sarcing, in caz de electrocutare. Intoxicatii 54 12. Arsuri_—_ ai 61 13. Traumatologie a 66 _ 14. Resucitarea la copi a B [Bibliografie 81 nme np mERHmREHEH » 1. Introducere. Modalitati de organizare a activitatii medicale de urgenta in prespital. Lantul supravietuirii ‘Sistemul medical de urgenta in Romania Lantul supravietuiri m LEGISLATIE — Legea 95/2006 titul IV — Ordinul 1092/7 septembrie 2006 — Ordinul 1706) octombrie 2007 Asistenta public integrata de urgenta © asistenta asigurata de institufile publice de stat aflate in structurile Ministerului Sanatati Publice, Ministerului Administraiei si Internelor si/sau th structura autoritilor publice locale, precum si de Serviciul de Telecomunicatii Speciale prin Diectia pentru apel unic de urgenta 1-1-2 Ea include ansamblul de masuri si activitati cu caracter logistic, tehnic si medical, destinate in principal salvar gi pastrarii vet Personal paramedical ™personalul fara pregatire medicala, instruit special la dferite niveluri in acordarea primului ajutorcalifcat ™ _utiizand echipamente specifice, inclusiv defibrtatoarele semiautomate exteme ‘© activand in echipe, intr-un cadru institutionalizat Echipajele de prim ajutor © formate din cel putin 3 persoane cu pregatire paramedicala din structura inspectoratelor Pentru situaf de urgent, Unitatea Specialé de Interventie In Situatii de Urgenta sisau din ‘structura autoritatilor publice locale © echipajele pot include gi personal voluntar special pregati Serviciul mobil de urgent, reanimare gi descarcerare (SMURD) © unitatea de interventie publica integrata, de importanta strategic, fara personalitate juridic8, avand in structura sa echipe integrate de reanimare precum i echipe cu personal paramedical, specializat in acordarea primului ajutor calificat '§ SMURD functioneaza in cadrulinspectoratelor pentru situa de urgent, in colaborare cu spitalele judetene, regionale si cu autoritaile publce locale; Coordonarea activitfi zlnice de interventie se face prin dispeceratele integrate judetene de urgent& sau, dupa caz, prin dispeceratele medicale ale servicillor de ambulanta judetene gi al municipivlui Bucuresti LANTUL SUPRAVIETURII ERC 2006. 2. Suportul vital de baza. Pozitia lateralé de siguranta. Obstructia cailor aeriene superioare Resuscitarea cardiopulmonara de baz Secvena de actiuni in cazul resuscitirii cardiorespiratorii de baza la adult (support vital de baza) este: 1. Siguranta pentru resuscitator si victima 2. Evaluarea victimei - starea de constien{i — stimularea victimei tactil si verbal “Sunteti bine?” 3. a, Daca victima raspunde lam victima in pozitia initiala daca nu exist pericole b. incercdm sf aflim istoricul evenimentului si chemam ajutor c. reevaludm victima ». Daca nu rispunde - strigm dupa ajutor © se potitioneazi victima in decubit dorsal ‘* se deschide calea aerian’ — hiperextensia capului si ridicarea mandibulei 4. Se mentin caile aeriene deschise si se evalueazA respiratia — formula PAS priveste, ascultd, simti a. Privesti miscatrile toracelui b. Asculti zgomotul produs de aerul expirat c. Simfi fluxul aerului expirat 5. Dacdi respira normal a. Se intoarce victima in pozitia lateral de siguranta b. Se apeleaz 112, se trimite dupa ajutor sau plecati dupa ajutor 6. Daca respiratia este anormalai sau absent a. Trimitem dup’ ajutor si dupa defibrilator semiautomat dacd este disponibil b. incepem compresiunile toracice — 30 urmate de 2 ventilatii c. Daca nu se ridica peretele toracic ca urmare a ventilatiei se Verificd cavitatea bucala si se indeparteazi o eventual’ cauza de obstructie ii, se repozitioneaz’ capul: hiperextensia capului si ridicarea mandibulei sunt prezenti mai multi salvatori, salvatorii se pot schimba la 2 minute pentru a preveni oboseala. Dacd salvatorii sunt cu experienti pot efectua resuscitarea impreun& schimbéndu-si rolurile la 2 minute. Este esential ca intreruperea compresiunilor toracice si fie minim in timpul schimbului salvatorilor. Resuscitarea se intrerupe doar céind a. Soseste ajutorul calificat si preia manevrele de resuscitare b. Victima are semne vitale ¢. Salvatorul se epuizeazt Eunorean RESUSCTATION Cs ‘COUNCIL £ Suportul Vital de Baza & j Defibrilarea Externa Automata Verificati daca raspunde Suan Pes eee pes desgtine a eeerpenmtoncce, | 40 ‘vor eterna mn RcP 30:2 Poa Soaoecs ieee eee ene Neri nate cing nam cl 3. Defibrilarea automata externa. Defibrilatoarele. Protocolul defibrilarii automate externe DEFIBRILAREA. CARDIOVERSIA. PACINGUL EXTERN 1 Definitie ™ Pasajul prin miocard al unui curent electric de o magnitudine suficienti pentru a depolariza o masi critica a miocardului_ gi a restabili activitatea electricd coordonaté ® =Absenta FV/TV la 5s dupa eliberarea gocului Defibrilarea este o verigi important a lantului supravietuirii. Sumarul modificarilor fata de ghidurile din 2005 ™ Compresiuni toracice fara intreruperi 1 Minimalizarea pauzei pre si postsoc @ intreruperea in compresiunile toracice maxim 5s Siguranfa—minusi — verificare rapid minimalizarea pauzei presoc Nu sse mai recomanda CPR inaintea defibrilarii Strategia 3 SEE ~ 3 situatii Nu se recomanda utilizarea pastei sau a gelului Defibrilatoarele © Socul — manual sau semiautomat @ Analiza automata a ritmului Utilizarea intraspitaliceasci a AED ™ Paturi de spital nemonitorizate, sectii exterioare 1 Sectii unde personalul medical nu cunoaste ritmurile cardiace si nu este familiarizat cu utilizarea defibrilatorului © Defibrilarea in max 3 min de la colaps Sistem de pregatire si reevaluare Automated External Defibrillation Algorithm STRATEGIA iNAINTEA DEFIBRILARI Minimizarea pauzei presoc Utilizarea in siguranta a oxigenului Tehnica necesara pentru a obfine un contact bun al electrozilor cu toracele Analiza undei de fibrilatie ‘Tratamentul initial CPR sau defibrilare Utilizarea in siguranta a oxigenului in timpul defibrilarii Se indeparteaz orice masca de O2 sau canuld nazalai la 1m de toracele pacientului 1 Balon de ventilatie conectat sau deconectat la 1 m de toracele pacientului Mi Pacient conectat la ventilator Se preferi padele adezive Factori care influenteaz contactul electrozilor cu toracele Minimizarea impedantei transtoracice (70-809) Forfa cu care se aplica padelele (8kg la adult, 5 kg la copil 1-8 ani) Pozitia electrozilor ™ Pacemaker, DCI, patch transdermic, sn 1 Pozitia sternal-apicali ® Biaxilar, antero-posterior(2) Factori care influenteaza contactul electrozilor cu toracele Mm Faza respiratorie 1 Impedanta transtoracica — min la sféirgitul expirului @ PEEP - minimizat, auto-PEEP- cresterea energiei 1) Marimea electrozilor @ 150 cm2, 8-12 cm (1-8 ani- padele pediatrice sau atenuator) 1m Agentul de cuplare 1 Padele/electrozi adezivi de defibrilare DEFIBRILAREA Un soc sau secventi de 3 socuri Unda de defibrilare . ivelul energiei 10 DEFIBRILAREA — I soc sau secventa de 3 socuri @ 1 s0c 1 soc urmat imediat de compresiuni toracice © Verificarea pulsului si analiza ritmului nu imediat dupa soc ci dupa 2 min de RCP 30:2 @ Secventi de 3 socuri ™ Cateterism cardiac ™ Postoperator precoce — CH cardiac& Sub ochii nostri FV-TV- pacient conectat la defibrilator manual DEFIBRILAREA - unda de defibrilare Monofazice ™ Curent unipolar Unda se modifica in functie de impedanta transtoracic& Nu se mai produc Bifazice Curent cu o directie pozitiva pentru o durata specificd apoi curent cu directie negativa — bifazicd truncata exponential sau rectiliniar bifazica D bifazice compenseazA variatii largi ale impedantei transtoracice prin ajustare electronica a amplitudinii si duratei undei M1 Manual ~ tipul de D - monofazic, bifazic 1 Undele bifazice sunt mai eficiente in terapia M FV-TV Ia energii mai mici = Cardioversia FA MD multifazice — energii mai mici, disfunctie miocardica la un nivel mai mic DEFIBRILAREA - Nivelul energiei Energia optima ~ defibrilare cu leziuni miocardice minime - 30-40A - curentul optim pentru defibrilare ~ monofazic 15-20 A-cardioversie FA, defibrilare- bifazic u DEFIBRILAREA - Nivelul energiei — primul soc ™ Monofazic -2005 360) (bloc A-V tranzitor) ™ Bifazic m 1501 = 120) RLB = 150) BTE DEFIBRILAREA - Nivelul energiei — al 2-lea soc = Monofazie @ 360) = Bifazic © Nu exista studii care si sustind administrarea unei energii fixe sau crescdnde- se accept ambele Daca primul soc este ineficient iar D poate genera energii crescdnde — se reste energia pentru socul urmator FV recurenti — daca D s-a efectuat cu succes cu o anumita energie, la 0 noua aparitie a FY, se repeti aceeasi energie DEFIBRILAREA LA COPIL @ Rard—7-15% - trauma, afectiuni congenitale, QT lung, intoxicafii, hipotermie 4)Kg com 1-8 ani —clectrozi speciali pediatrici sau atenuator de energie ™ AED- muse recomanda sub | an CARDIOVERSIA — SEE sincron m Fibrilatie atriala ™ Bifazic, anterolateral sau anteroposterior ™ Monofazic 2001, 3601 (lez mocardice, arsuri piele) 1 Bifazic 120-150J, cu crestere ulterioari 12 @ Flutter atrial si TPSV ™ 100J monofazic, 70-120J bifazic, cu crestere in trepte = mV ' 200J monofazic, 120-150J bifazic, cu crestere in trepte PACING Bradicardie simptomatica refractari la medicafia anticolinergica sau alta medicatie de linia a 2-a ™ Bloc atrioventricular complet ™ Transtoracic — transvenos @ Asistola cu unde P ™ _inigial percussion pacing- pacient instabil hemodinamic, constient, bradicardic DEFIBRILATOARE IMPLANTABILE- CARDIOVENTER ™ Pacient cu risc, aritmie socabilé care fi pune viafa in pericol 401, 8x Contractia m pectorali Manusi -resuscitator ICD si pacemaker th evaluate dupa defibrilare extern (Ia cel pufin 8 em sau alt pozitie) AED poate si nu detecteze FV la pacient cu pacemaker (spike) CONCLUZI 1 Compresiuni toracice fara intreruperi © intreruperea in compresiunile toracice maxim 5s in timpul defibrilarii ® Siguranta — manusi @ Strategia 3 SEE —3 situatii 1B 4. Suportul vital avansat. Protocolul ALS. Medicatia resuscitarii SUPORTUL VITAL AVANSAT 2010 iN CONFORMITATE CU RECOMANDARILE CONSILIULUI EUROPEAN DE RESUSCITARE Afectiunile cardiovasculare * Stopul cardio-respirator aparut subit reprezint’i cauza de deces a peste 700.000 de persoane anual in Europa * Ritml cardiac initial 1a 40% din aceste cazuri este FV/TV * Sansa de supraviefuire a acestor pacienti creste considerabil daci manevrele de Tesuscitare cardio-pulmonari (compresiuni toracice combinate cu ventilatii) si defibrilarea sunt initiate precoce Lantul supravietuirii Advanced Life Support sha Ppa Rie erate eo lif i | MEDICATIA RESUSCITARIL = 3GRUPE — Vasopresoare = Antiaritmice = Alte droguri MEDICATIA VASOPRESOARE 1 Cresterea perfuziei la nivel coronarian gi cerebral in timpul resuscitarii ® Adrenalina- simpatomimetic = Alfa-adrenergic: vasoconstrictie sistemica cu cresterea presiunii de perfuzie cerebral si coronariana — Beta-adrenergic (inotrop, cronotrop) = Creste fluxul sanguin coronarian si cerebral = Creste consumul miocardic de oxigen si hpoxemia tranzitorie, afectarea microcirculatiei si agravarea disfunctici miocardice postresuscitare m= INDICATH — Primul mad folosit in oricare tip de stop cardiorespirator = Md de electie in tratamentul socului anafilactic = Socul cardiogen — medicament de linia a 2-a @ DOZA — Imgiv.,i.o. la 3-5 minute — ! dupa restabilirea circulatiei spontane, doze mici de adrenalin 0-100 microg pot duce la = tahicardie, ischemie miocardica + FVsiTV ANTIARITMICELE = Amiodarona ™ Lidocaina ™ Magneziul 16 AMIODARONA Stabilizator de membrana, creste perioada de actiune si perioada refractara in miocardul atrial si ventricular incetineste conducerea atrioventriculara si pe fasciculele accesorii Moderat inotrop negativa ‘Vasodilatatie periferica prin actiune alfa-blocantd non-competitiva La adm iv. hipotensiune (corelat& cu ritmul de adm) — eliberare de histamin& produsa de solvent (Polisorbat 80 si benzilalcool) FV refractara la tratament, dupa al 3-lea SEE ~ 300mg i.v. diluat in 20 ml glucoza 5%; daca FV, TV persist se mai adm 150 mg TV stabil hemodinamic si alte tahiaritmii refractare la tratament Se adm pe v. centrala, v. periferica de calibru larg, io. sau perfuzie in jet Efecte secundare: bradicardia si hipotensiunea XILINA Stabilizator de membrand — cresterea perioadei refractare a miocitelor Scade automatismul ventricular Prin efectul anestezic local suprima activitatea ectopica ventriculara Suprima activitatea tesusuturilor depolarizate aritmogene, interfer minim cu activitatea electric’ a fesuturilor normale — Cupeazi aritmiile datorate ischemiei si toxicitafii digitalice Creste pragul de declansare a FV Indicatii — FV dupé al 3-lea SEE, TV refractare cind amiodarona nu e disponibila Doza = 100 mg initial (1-1,5 mg/kg ) = Bolus aditional de 50 mg cénd e cazul = Doza max ~3 mg/kg in prima ord de la administrare Metabolizati la nivel hepatic Toxicitate se manifests prin: — Parestezii 7 — Amefeli, confuzie — Spasm muscular pana la convulsii ™ Doza max —3 mg/kg in prima ori de la administrare = Tratament — Se opreste administrarea — Se trateaz convulsiile ~ Se adm fluide iv si vasopresoare (deprima functia miocardica dar mai usin decét amiodarona) MAGNEZIUL & Indicatii = TV si supraventriculare asociate cu hipomagneziemie = Torsada varfurilor — Toxicitatea digitalics ™ Doza — 2g in 1-2 min, poate fi repetaté dupa 10-15 min ALTE MEDICAMENTE, ™ Atropina = Calciu = Solutii tampon ATROPINA INDICATI: - Bradicardie sinusal, atriald sau nodala la pacientii instabili hemodinamic Atropina antagonizeazi actiunea neurotransmitétorului parasimpatic acctilcolina la nivelul receptorilor muscarinici — inhiba actiunea vagala la nivelul nodului sinoatrial si atrioventricular, creseind automatismul sinusal gi facilitind conducerea la nivelul nodului atrioventricular Oprirea cardiacd prin asistola apare de obicei din cauza unei patologii miocardice primare decat prin tonus vagal excesiv 18 CALCIUL INDICATIL: ~ hiperkaliemie - hipocalcemie supradozare de blocante ale canalelor de calciu DOZA- 10 ml clorura de calciu 10%, se poate repeta Calciul poate determina scaderea frecvenfei cardiace si precipita arit Sol de Ca si -arbonat de sodiu nu se adm simultan pe aceeasi linie SOLUTILE TAMPON Stopul cardiac determina acidozi mixta respiratorie si metabolic& prin: — Oprirea schimbului de gaze la nivel pulmonar — Metabolism celular anaerob ™ Cea mai bund terapie pentru acidemia din stopul cardiac este reprezentata de compresiile toracice + ventilatii ™ Analiza singelui venos central — cea mai bun’ estimare a statusului celular M Bicarbonatul genereaz& CO2 care difuzeaza rapid la nivel celular si are urmatoarele efecte — Exacerbeazi acidoza celular — Actiune inotrop negativa asupra miocardului ischemic — IncArcatura osmotica activa Na — Deplasarea la stg a curbei de disociere a oxiH, inhiband suplimentar eliberarea de O2 la nivel tisular 1 Indicatii in RCP: — Hiperkaliemie amenintitoare de viaté — Hiperkaliemie — Supradoza de antidepresive triciclice Doza: 50 ml sol 8,4% iv; se poate repeta ghidat de analiza echilibrului acidobazic Extravazarea sc — leziuni tisulare severe 19 5, Monitorizarea cardiaca. Aritmii care preced si urmeaza stopului cardiac Care pacienti vor fi monitorizati? * Stop cardiac sau alte artmi importante * Durer toracice = Insuficienté cardiac& = Colaps / sincopa * Soc /hipotensiune = Palpitati Monitorizarea ECG (1): Derivatii = Sistemul cu 3 derivati |, I, Il = Alegerea culorilor * indepartarea parului = Aplicarea electrozilor deasupra osului * Alegerea derivatilor (I) = Inregistrarea Monitorizarea ECG (2): Cu padelele defibrilatorului = Recomandata pentru “evaluare rapid" = Pot da artefacte de miscare = Exista riscul aparitiei unei false asistoli Monitorizarea ECG (3): Monitorizarea cu electrozi adezivi = Monitorizare gi defibrlare “fara maini” ECG pe 12 canale * Activitate cardiaca electrica 3D ® — Interpretare ECG mai complexa * Analiza segmentului ST Electrocardiografia de baza (2) * Unda P= depolarizare atrialé * QRS = depolarizare ventricularé (< 0.12 s) * Unda T = repolarizare ventriculara Ritmurile stopului cardiac = Fibrilatie ventriculara = Tahicardie ventriculard fara puls = Asistolé = Activitate electrica fara puls (AEP) Fibrilatia ventricular * Unde neregulate * Complexe QRS neidentificabile 21 = Frecvenfa gi amplitudine intémplatoare * Actvitate electic& necoordonat + Cuunde mari gifine = Excludefjartefactele de = miscare * interferent’ electric& Tahicardia ventriculara fara puls " Tehicardia ventricular monomorfa = Tahicardie cu complexe largi = Rapiditate = Morfologie QRS constanté = Tahicardie ventricularé polimorfa = Torsada varfurlor Asistolia = Absenta activitatii ventriculare (QRS) = Activitatea atrialé (undele P) poate persista = Rareori apare o linie dreapta = Considerati asistolia la prima monitorizare ca o FV cu unde fine 22 Activitatea electrica fara puls = Semnele clinice ale stopului cardiac = Traseu ECG asociat in mod normal cu un debit cardiac Cum citeste ritmul cardiac pe monitor? 1. Exist acivtate eletric8? 2. Ce este alura ventriculara (QRS)? 3, Ritmul QRS este regulat sau neregulat? 4, Complexul QRS este normal sau largit? 5. Exist activitate atrial? 6. Care este raportul acesteia cu activtatea ventriculara? Interpretarea ritmului ECG + Tratamentul eficace este posibil adesea chiar gi fard un diagnostic ECG precis * Consecinfele hemodinamice ale oricérui rtm cardiac pot varia + Tratati pacientu, nu rtmul cardiac! O tahicardie cu complexe QRS largi are origine ventriculara in afara cazului in care exist motive ‘ntemeiate s& se considere altfe! Existé activitate atriala? = Undele P (derivatile I! si V1) = Frecventé, regulartate, morfologie = Unde de flutter = Activtatea atrialé poate fi evidentiaté prin incetinirea ritmului QRS cu adenozing Care este raportul dintre activitatea atriala gi cea ventriculara? = Interval PR constant = Variabil, dar identificabila = Nici o relatie ~ disociatie atrioventricular (G) wizEtinen C= © _g Suport SEE) Algoritmut Tahicardiei 24 EUROPE COUNCIL -= e " Suport Vital Avansat ZA] Algoritmut Bradicardiei 25 6. Urgente cardiace in prespital. Sindromul coronarian acut + Implcd 3 enti difeite: — infarct miocardic cu supradenivelare ST infarct miocardic fara supradenivelare ST — angina pectoral instabila + Infarctul miocardic cu supradenivelare ST se diferentiaza de celelate forme de sindroame coronariene acute prin modificérile ECG: —_infarctul miocardic fr supradenivelare ST si angina pectoral instabila pot determina subdenivelare ST sau modificdri nespecifice ale segmentului ST — pots nu aparé modificari ECG + Dac nu apare supradenivelare ST diagnosticul de IMA se pune pe baza modific&ri valorilor serice ale markerilor de necroz& miocardic&, in special troponina T sau | Diagnostic pozitiv + Semne gi simptome + Modificari ECG * Modificari ale valorilor serice ale markertlor de necroz& miocardica Semne gi simptome + Durere /intep&turi in piept + Iradierea acestora in gat / main’ / spate / epigastru + Dispnee + Transpirafi ECG + Pe 12.canale - cel mai important instrument de diagnostic, + Supradenivelarea ST = 0,1 mV in cel putin doug derivatii consecutive ale membrelor sau + Supradenivelarea ST > 0,2 mV in cel putin dou derivafi consecutive precordiale 26 Markerii serici + Utiizat in diagnosticul IMA féra supradenivelare ST Troponina T Troponina | ck CK-MB Mioglobina + Factor ce limiteazé utlizarea lor ca elemente de diagnostic in IMA: Eliberarea tardiva in circulatie - 4-6 ore Tratamentul imediat aplicabil la toate sindroamele acute coronari + MONA" Morfind (sau diamorina) Oxigen Nitra Aspirind 300 mg oral (pisaté/mestecata) 27 Morfina + Analgetic major administrata la cel cu durerirefractare la tratamentul cu nitraf + Se administreaza 3 - 5 mg intravenos + Doza se poate repeta la cdteva minute pana la cuparea durerii Origenul + 4-8 itriminut + Se administreaz& la tofi pacienti cu sindrom coronerian acut Nitratit + Efecte venodilatatoare, coronarodilatatoare gi, inr-o mai mcd masura,arteriodilatator periferic + Se administreaza cénd TAs > 90 mmHg si pacienti prezinta dureriischemice persistente + Nu se administreazé cénd TAs < 90 mmHg in special cénd este prezenté si bradicardia + Nu se administreaza in infarctul inferior sin cel de ventrcul drept deoarece determina scéderea marcata a tensiuni arterale $a debitull cardiac Aspirina + Efectantiplachetar cu atat mai eficient in sindomul coronarian aout cu cat se administreazé mai precoce + Se administreaza gi daca diagnosticul nu este confirmat + Doza: 160-325 mg + Administrare oralé — tablete - se vor mesteca + Administrare IV -|a fel de eficace Terapia de reperfuzie + Terapia de repermeabilizare coronariand: — Reduce mortalitatea cénd se iniiaza in cel mult 12 ore de la debutul simptomelor — Eficacitate maxima cénd se iniiaza in primele 3 ore de la debutul simptomelor + Terapia de repermeabilzare coronariand in prespital — La pacientiicu IMA cu supradenivelare ST — La pacientii cu semne gi simptome de sindrom coronarian acut cu bloc de ramur& sting presupus a fi nou instalat 28 Terapia de repermeabilizare coronariana: — _rezultate mai slabe la pacientii cu IMA inferior —_ beneficile terapiei trombolitice sunt independente de varsta pacientului Contraindicatii absolute in terapia trombolitica ‘AVC hemoragic in antecedente AVC ischemic in ultimele 6 luni Aectiuni SNC majore sau neoplazii Trauma majora/interventi chirurgicale/traumatisme cranio-cerebrale in ultimele 3 saptamani Hemoragie in sfera gastrointestinal fn ultima lund Aeotiuni hemoragice cunoscute Disectie de aorts Contraindicatil relative in terapia trombolitica AIT in ultimele 6 luni Terapia anticoagulant orala Puno arteriale in locuri necompresibile Sarcina Resuscitare traumatica Hipertensiune refractard (TAS > 180 mmHg) Afeotiuni hepatice tn stadiu avansat Endocarditainfectioasd Ulcer peptic activ Terapie adjuvant Heparin — perfuzie continua nefractionaté, sau — subcutanat, heparina cu greutate molecular mic& Inhibitor de glicoproteine libilla — Tiofiban — Eptifbatide + Clopidogrel + Beta-blocanti Angioplastia coronariana + Terapie de prima linie in infarctul miocardic cu supradenivetare ST + S-a dovedit afi mai eficace decatfibrinoiza daca este efectuata de o persoand experimentaté la cel mult 90 de minute de la prezentarea pacientulu in unitate medicalé 30 7. Urgente respiratorii in prespital. Managementul cailor aeriene FACTORI DE RISC IN OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE > Alterarea starii de constient’: — Traumatisme cranio-cerebrale — Efectele alcoolului sau a drogurilor Fracturile faciale > Traumatismele inchise ale gatului > Arsurile /inhalarea de fum ‘CAUZE COMUNE DE OBSTRUCTIE A CAILOR AERIENE Pozitia capului-flexie Vv. Sénge vv Vomismente Corpi strani > Compresie extrinsecd: o — Hematoame ale gatului — Aboese ale gatulul > Edem al peretilor cailor aeriene ‘SEMNELE OBSTRUCTIEI CAILOR AERIENE > Stare de inconstienta > Imposibiltate de a vorbi > Retractie — Stemala, costal, subcostalé > Flux prin caile aeriane — scdzut sau inexistent > Cianozéi sau coloratie gi a tegumentului > Respiratie zgomotoasa > Stridor 31 PRECAUTII IN MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE Daca se suspecteazé o leziune de coloana vertebrala cervicalé - se va asigura imobilzarea gatului {in impul manevrelor de deschidere a cailor aeriene MANEVRE DE DESCHIDERE A CAILOR AERIENE > Hiperextensia capului /ridicarea mandibulei — Nuse va efectua in caz de suspiciune de leziune de coloand vertebralé cervicala > Subluxatia mandibulei > Aspirafia orofaringelui si a nazoferingelui > Indepartarea corpilor strani oroferingieni cu pensa Magill, > ntotdeauna se va administra oxigen in paralel cu manevrele de management al calor saeriene ADJUVANTII SIMPLI Al CAILOR AERIENE > Calea orofaringiand — Nuva fi utlizaté la pacienti constienti (poate determina aparitia varsaturilor) > Calea nazofaringiana — Nuva fi utiizata tn fracturile medio-faciale 32 VENTILATIA GURA LA MASCA, > Permite imbogatirea aerului insuflat in oxigen > Cauze estetice > Scade potentialul aparitie’infecilor 33 SITUATII CARE NECESITA UN MANAGEMENT AVANSAT AL CAILOR AERIENE > Starea de constienté alterata > Protectiacailor aeriene impotriva aspirafiel séngelui sau a continutului gastric > Traumatisme cranio-cerebrale care necesit8 hiperventilatie > Pacienti care necesita sedare sau anestezie in vederea efectuéii tomografiei computerizate sau a unel interventii chirurgicale de urgent > Traumatisme majore ale peretelui toracic > Insuficienta respiratorie > Necesitatea unei ventilati mecanice prelungite VENTILATIA > Cubalon de ventilate cu rezervor care se atageaza la — mascd (2 persoane) — canula de intubatie > Permite imbogafrea cu oxigen a aeruiuiinsuflat — fBrrezervor la 5 -6 min, FiO2 50% = curezervor la 8 - 10 Umin FiO2 90% 34 COMBITUBUL Avantaje > > > > Se introduce repede si usor Se evita leringoscopia Protejeazd impotriva aspirate! Se poate folosi daca este nevoie de presiuni mari Dezavantaje > Existé doar dou’ marimi Pericol de ventilate prin lumen gresit Pericol de distrugere a balonaselor la introducere Traumé la introducere De unica folosinté INTUBATIA ENDOTRAHEALA AVANTAJE vvvvvVv Protejeazé calle aeriene impotriva aspiratiei Facilteaza ventilaja gi oxigenarea Permite aspiratia secrefilr din cdile aeriene inferioare Asigurd o cale de administrare a medicamentelor resuscitérti cardio-pulmonare Previne distensia gastric datoraté ventilate Protejeaz& cde aeriene impotriva edemului gi compresiei 35 INTUBATIA ENDOTRAHEALA DEZAVANTAJE > Necesitd instruire specialé gi experiont’ > Poate agrava obstructia aeriana preexistenta (ex. epiglotita) > Poate determina leziuni locale (din, mb, palat moale si dur) > Potential de exacerbare a unelleziuni de coloand cervical INTUBATIA OROTRAHEALA Vs. NAZOTRAHEALA > Intubatia orotrahealé este preferabits la: Pacienti apneic Fracturile medio-faciale — Pacienti cunoscufi cu coagulopati > Intubatia nazotraheala se efectuesz’ la: — Pacienti cu respirafie spontand pastrata — Pacienti cu gat scurt si gros > Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienti cu suspiciune de leziune de coloana vertebralé cervicald cu conditia ca gatul sa fie imobilizat PREGATIREA PENTRU INTUBATIA ENDOTRAHEALA > Aspirator pregatit i functional = Sond& rigid Yankauer — Sondai de aspirate flexbils > Seva alege o canulé de intubatie de dimensiuni potrvite pacientului — Se vor pregatiinc& dou canule, una mai micd si una mai mare decat cea aleasd pentru intubatie > Mandren si seringa > Verificarea echipamentului —Becul laringoscopulu,sistemul de balonase a canulei de intubatie > Balon de ventilate cu masca — legate la oxigen > Medicatie necesara - pregatité in seringi etichetate > Stetoscop 36 ALEGEREA DIMENSIUNII CANULE! DE INTUBATIE > Pentru adult cu consttujie micd - 7,0, 7,5 > Pentru adult cu constitutie mare ~ 8,0, 8,5, 9,0 > Copii: = Formula 16 + varsta in ani, imp&rit ia 4 — Diametrul canulei trebuie s8 corespund& cu diametrul degetului mic > Pentru intubafia nazotraheala se va alege o canulé cu diametrul cu 0,5 1 mm mai mic decét al canulei care s-ar utiliza pentru intubatia orotraheala INTUBATIA ENDOTRAHEALA PRECAUTII > Nuse va efectua daca pacientul nu este sedat corespunzator > Dacé personalul medical nu este calificat in efectuarea intubatiel se va prefera ventilarea pacientului pe masca gi balon LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBATIA ENDOTRAHEALA > Daca este necesard,trebuie efectuata cat mai precoce posibil > Va fiefectuaté de cea mai experimentaté persoand din echipa medicalé > Daca nu se reuseste intubatia in cel mult de 30 de secunde se va intrerupe manevra si se va ventila pacientul cu masc& gi balon COMPLICATIILE INTUBATIEI ENDOTRAHEALE > Intubatia esofagiana determind decesul pacientului daca nu este recunoscut la timp > Intubatia unei bronhii - determina atelectazia pléménului contralateral Pneumotoracele Hemoragie orofaringiana Leziuni de corzi vocale Fracturi dentare — fragmentele dentare pot fi aspirate in cdile aeriene inferioare vVvvvvy Varséturi - aspirate brongic& > Deplasarea une’ leziuni cervicale instabile INDUCTIA RAPIDA PENTRU INTUBATIA ENDOTRAHEALA, > Oxigen - preoxigenarea pacientului we > Xiliné - 11,5 mg/kge iv. (pentru prevenirea cresteri presiunlitracraniene in timpul intubatie’) Pancuronium sau vecuronium 0,01 mglkge (pentru prevenirea fasciculatilor) Diazepam sau midazolam 0,3 - 0,7 mghkg¢ iv. SuecinilcoindImghkge iv. Presiune cricoidianai (manevra Selick) pentru prevenirea aspiratei bronsice Intubatia — Not&: De obicei medicamentele se administreaza la un interval de 2 minute inte le pentru a avea timp sé-sifacd efectul CONTRAINDICATIILE ADMINISTRARII SUCCINILCOLINE! > Hiperpotasemie > Arsuri vvvvv > Distrofie musculara / alte boli musculare — Nota se poate utiize Ketamina (1-2 mghkgc iv.) daca succinilcolina este contraindicaté (ketamina determina cresterea presiuniiintracraniene si intraoculare) ETAPELE INTUBATIE! ENDOTRAHEALE > Pregatirea echipamentului Preoxigenare ‘Administrarea medicatiei Intubatia endotraheala si umflarea balonaselor ‘incetarea manevrei Sellick Ventilatia Auscultafa toracelui pentru verificarea corecttudiniintubatie Plasarea capnografului Fixarea canulei de intubatie Radiogratie toracicd pentru verficarea pozitiei canulei vVvVVVVVVV Vv 38 REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL > Auscultatia toracelui dupa fiecare mobilizare a pacientului > Se va nota in foaia de observatie @ pacientului cifra de pe canula de intubatie care se afla in dreptul comisuri bucale > Pulsoximetrie continua > Imobilizarea mainilor pacientului, daca acesta este combativ sau dac& incearca s&-si coat canula de intubatie > Aspiratie frecvent® prin canula de intubatie > Masurarea, la 6-8 ore a presiunil aerului din balonage (trebuie sd fie < 25 mm Hg) 39 8. Resuscitarea in urgentele respiratorii — situatii speciale. ‘Astmul bronsic. inecul Imersia si submersia + Imersia - cepul deasupra apei — hipotermie — instabilitate cardiovasculara © Submersia - capul sub apa - asfixie — hipoxie - stop cardiac secundar ¢ Inecul- deces in decurs de 24 ore de la submersie Decizia de resuscitare © Revenirea completa este posibila chiar $i dupa o imersie prelungit ‘© Risc crescut de hipotermie daca temperatura ape este < 25°C © Submersia datorata unei crize epileptice sau consumului de alcool? Salvarea din apa + Minimalizarea riscului salvatorilor * Suspicionai lezarea coloanei vertebrale + Menfinerea pacientului in pozitie orzontala ‘© Nu Tncepeti resuscitarea in apa decdt daca sunteti instru pentru aceasta si respiratia + Precaufi: posibla leziune a coloanei vertebrale ‘© Administra oxigen 100% © Nu tncercati s& “drenati pkiméni + Voma este un fenomen frecvent + Intubatia precoce daca pacientul este inconstient ‘+ Risc crescut de ARDS 40 Ventiiatia trebuie inceputa cat mai rapid posibl, in conditi de siguranta pentru salvator (in apa de adancime mica sau la mal) Se deschide calea aeriana si se administreaza ventilati timp de 1 minut Daca vietima poate fi adusa la mal in mai putin de 5 min. se continua ventiatile Daca distanta este mai mare, se ventleaza inca 1 minut si se incearca aducerea cat mai rapida a victimei la mal Circulatia ‘Atentie la bradicardia extrema “Hipovolemie” provocaté de inlaturarea presiuni hidrostatice exercitaté de apa, asupra corganismului, in timpulimersiei Fluide intravenos ‘Sonda nazogastric& Nu are importanta daca fenomenul s-a petrecut in apa dulcelsérat’ + Astrup arterial + Electroli + Glicemie * ECG Rx. pulmonar Criterii de externare Daca pacientul nu a suferit un stop cardiac, puteti externa pacientul dup 6 ore de observatie in spital, numai daca: Nu existé semne gi simptome clinice anormale Pa02 normal respirénd aer atmosferic Rx. normal Férd alte simptome alarmante Exista un rise scazut de edem pulmonar tardiv 41 Astm acut sever + Reversibil + Decesul este evitabil —pacienti cer prea tarziu ajutor medical = raspuns intérziat al personalului medical = extemare prematura Astmul si stopul cardiac + Cauze: - bronhospasm sever sihipersecretia de mucus - aritmile cardiace cauzate de hipoxie sau de administrarea exagerata de beta- agonisti - auto PEEP (presiune pozitva la sfersitul expruli) la uni pacientiintubati si ventilati mecanic — nu pot expira tot aerul insprat — creste presiunea in caile respirator — scade intoarcerea venoasa - scade debitul cardiac - pneumotorax sufocant de regula bilateral Caracteristicile astmului potential fatal + Silentiu toracic * Cianoza + Bradicardie + Hipotensiune © Astenie = Coma Hipoxie, acidemie, +/-hipercarbie Tratamentul imediat + Oxigen cu concentrate mare Nebuiizare cu £2 mimetice Steroizi Subcutanat epinefrind 300 jig 42 ‘* Anticolinergice inhalatori, aminofilina iv. © Lichide ‘© Ventilaie mecanica numai cénd terapia medicamentoasa nu a fost eficient& ‘© E posibil s& nu obtinem normalizarea gazelor arteriale Resuscitarea pacie lor astmatici cu stop cardiac + Ventiiatia pulmonar dticits — ventiatia pe balon si mascé —> dilatatie gastric’ — intubatie precoce ‘+ Existé riscul pneumotoraxuiui + Compresiunile toracice eficace sunt dificile «Timp respirator prelungit + Seva lua in considerare masajul cardiac deschis 9. Resuscitarea in urgente digestive. Socul hipovolemic. Socul anafilactic Definitie: Socul este insuficienta circulatorie care determina un dezechilibru intre necesarul si oferta de oxigen.Incidenta cazurilor de soc in SUA este de 1 milion cazuri /an in departamentele de urgent. in starea de soc este indicata interventia precoce chiar si la pacientul netraumatic in ceea ce se denumeste “ora de aur” Clasificarea socului © Hipovolemic- sciderea volumului circulant © Cardiogenic- disfunctie de pompa © Distributiv- maldistribujie a fluxului sanguin- septic, anafilactic, neurogen © Obstructiv- obstructia fluxului sanguin de cauze extracardiace ( pulmonar, tamponada cardiacdi, pneumotorax sub tensiune) Fiziopatologia socului Oferta de 02 depinde de concentrajia de O2 arterial (Ca02). Acesta este reprezentat de 02 legat de Hb + 0 mica cantitate de O2 dizolvata in plasmi.Oferta de oxigen la fesuturi DO2 —depinde de concentratia de oxigen CaO2 si debitul cardiac (DC). intre oferta DO2 si consumul de 02 ( VO2) trebuie sa fie un echilibru, iar in soe apare dezechilibrul. Saturafia in O2 a sAngelui arterial Sa02=100% Normal 25% din O2 transportat legat de Hb este consumat la fesuturi iar sangele venos are 0 saturatie de O2 de 75%- smvo2. Daca oferta de O2 la fesuturi nu este suficienti- primul mecanism compensator este cresterea debitului cardiac DC.Daci aceastii crestere a DC este insuficienta — va creste procentul de O2 extras de fesuturi din HbO2 - scade SmVO2 sub 75%. Dacd cererea este mai mare decat oferta metabolismul intra in anaerobioza si determina producere de acid lactic. Acidoza lactic& apare datorita: - ofertei inadecvate de 02 (soc cardiogenic) = _cresterii consumului de 02- status epilepticus ~ _utilizarii inadeevate a O2 la tesuturi (soc septic) Acidul lactic este un marker al dezechilibrului cerere/oferta si este utilizat in evaluarea inifiala, diagnostic, tratament, prognostic. Mecanismele fiziopatologice compensatorii care apar in soc: ~ stimularea baroreceptorilor _carotidieni-_declansarea_mecanismului simpatomimetic: ~ _ vasoconstrictia arteriolard —redistributia si centralizarea circulatiei = cresterea feeventei cardiace FC si a contractilitatii miocardice ~ cresterea DC = constrictia vaselor de capacitanga - _eliberarea de hormoni vaso-activi (A.NA,D,C)-vasoconstricfie - cliberarea de ADH , activarea sistemului renina-angiotensina-retentie de Na si apa pt menfinerea volumului intravascular Efectele celulare ale seaderii ofertei de O2 © Depletia de ATP — tulburarea pompelor de la nivelul membranei celulare- intarea Na si iesirea K © Edem celular, raspuns celular inadecvat la hormonii de stress (insulina, cortizol, glucagon, catecolamine) © Distructi intracelulare - moarte celulara © Hiper K, hipo Na, acidoza metabolica, hiperglicemie, acidoza lactic& 45 Simptomele socului sunt : © Simptome ce sugereaz: sdr. coronarian acut, insuficienfa cardiacd acuta congestive, supradoza de beta-blocante, etc; © Simptome ce sugereaza pierdere de volum : trauma,sangerare, varsaturi, diaree, poliurie, febra,ete; © Context anafilactic © Tulburari neurologice : vertij, lipotimie,alterarea statusului mental,coma © Temperatura-Hipertermie/hipotermie (endogend in socul cu hipometabolism sau ‘exogena). © Frecventa cardiacd-de obicei este crescutii; poate exista bradicardie paroxisticd in socul hipovolemic, hipoglicemie, beta-blocante, afectiuni cardiace preexistente. © TAS-in faza precoce a socului poate fi crescut&i ca mecanism compensator &i apoi scade. © TAD-creste la debut datoriti vasoconstrictiei arteriolare si apoi scade. © Presiunea pulsului-(TAS-TAD) depinde de rigiditatea aortei si volumul diastolic:creste precoce in soc si scade inainte de scdderea TAS. © Puls paradoxal ~ Modificarea TAS cu respiratia. = Cresterea si scaderea presiunii intratoracice influenteaza debitul cardiac. - Inastm, tamponada cardiaca si insuficienta cardiaca decompensata. © TAM=TAD + (TAS-TAD)/3 ~ Depinde de DC si rezistenta periferica RP, scade in soc = Valoarea normala (>90mmHg) indica o perfuzie tisulara adecvats © SNC: agitatie, delir, confuzie, torpoare, coma ~ scdderea presiunii de perfuzie cerebrala © Tegumente: reci, umede, transpirate, cianoza extremitatilor Criteriile practice de apreciere a afectirii circulatorii in soc sunt: © Stare generalé alterata (paloare, transpirafii, tahipnee, puls rapid si slab batut) cu afectarea statusului mental Frecventa cardiac&>100/min Frecventa respiratorie>20 min sau paCO2<32 mm Hg Deficit de baze <-SmEq/l sau lactat>4mM/ © Debit urinar< 0,5 mV/kg/h Hipotensiune arterial peste 20 de minute Anafilaxie + Anafilaxie ~ reactie de hipersensibilitate mediata de IgE. + Anafilaxia non-alergica ( nu se mai foloseste termenul de reactie anafilactoida — cliberare de histamina din mastocite fara sa se formeze in prealabil complexe atg- atc ) —nu presupune hipersensibilitate + Manifestari si tratament similar Semne clinice + Angioedem — edem laringean + Rush (urticarie /eritem) + Hipotensiune = vasodilatatie si T permeabilititii vasculare + Bronhoconstrictie + Rinita, conjunctivita + Dureri abdominale, voma si diaree Resuscitarea + indepartarea agentului alergen * Oxigen cu flux mare + Epinefrina Reactie anafilacticd - 0.5 mg 1:1000 i.m. sau s.c. = Soe anafilactic grav — 0,1-0,5 mg 1:10.000i.v. 47 Fluide ‘Antihistaminice - blocante H1 , luati in considerare administrarea de blocante H2 Hidrocortizon si 2 mimetice inhalatorii Atengie la recurenfe precoce Reacfii grave cu declansare lent Reacfii la pacientii cu astm bronsic Se continua absorbia agentului alergen Antecedente de reactii bifazice 48 10. Resuscitarea in hipotermie. Urgente neurologice Hipotermie Definite: Temperatura centralé< 35 °C (termometru cu valor scdzute de citire a temperaturi) m Usoara 32-35°C = Medie 30-32°C m Sever’ <30°C Probleme speciale: ® imersia i varstele extreme & leziunilboli 1 Medicamente/alcoo! Caracteristici clinice ale hipotermiei m Puls lent, neregula,flform m BP: + sau nemasurabila © Pupile: dilatate CNS: status mental alterat, coma Hipotermie primara sau secundar&? Atentie Caracteristcleclnice ale hipotermiei pot mima moartea Mt Efect de protectie cerebral & "Pacientul nu este mort pana cénd nu este cald si mort’, cu exceptia cazurilor in care: ‘© exist leziuni letale evidente ‘* corpul este att de inghetat ca resuscitarea este imposibil © pacient intemat- la latitudinea medicului 49 Cale aeriene si respiratia '™ Oxigen in concentrafie mare, umidificat si incalait (40-46 °C) 1 Intubatfe traheala conform algoritmului ALS 1m Ventilatie - observatiridicarea toracelui Circulatia 1m Atentie la bradicardia extrem Lain considerare examenul Doppler Temperatura esofagiana Rigiditate toracicd crescuté Vene centrale sau proximale, cu calibru mare Aritmille asociate cu hipotermia Bradicardie sinusel’ Fibrilatie atriala Fibritatie ventricular& Asistolie Circulatia Defibrilarea poate egua daca temperatura centralé nu este > 30°C. Atte tipuri de aritmii se amelioreaza spontan, concomitent cu cresterea temperaturi 1 Efcacitatea medicamentelor este redusa la o temperatura < 30 °C. 1 Bradicardia poate si fie fziologicd in hipotermille severe Incalzirea pacientului Scoateti pacientul din mediul rece Mobiizarea poate precipita aparitiaartmillor Preveniti pierderea ulterioara de clduré Transportati rapid pacientul la spital ‘indepartati hainele reciude 50 incdlzirea activa Externa m Paturi cu aer cald Camera incalzita Interna 1 Circulatie extracorporeala Ventiate cu 02 incalait gi umidificat Fluide calde iv. (40 °C) Lava) gastric, peritoneal, pleural si al vezciiurinare cu lichide calde Hemofitrare continua veno-venoasa Monitorizare gi investigatii 1 Monitorizare hemodinamica continua ™ Analiza repetata a gazelor sangvine tu folositicorectia temperaturi Electrol ‘© hiperkalemie in timpul inctzii 1m Functia troidiana (varstnici) CONVULSIILE Clasificarea convulsiilor Convulsii generalizate (intotdeauna cu pierderea constientei) © tonicoclonice (grand mal) © absenfe (petit mal) * mioclonice © tonice © clonice © atone partiale (focale) © partiale simple(fara pierderea constientei) ‘© partiale complexe(cu afectarea constientei) Sl « partiale simple sau complexe cu generalizare sec. Convulsii neclasificabile Etiologia convulsiilor secundare * TCC + leziuni cu efect de masa © leziuni vasculare *- infectii ‘+ tulb.metabolice « toxice si medicamente © eclampsie ‘¢ encefalopatie HTA. leziuni prin hipoxie Evaluarea clinica a pacientului cu convulsii ‘© anamneza © examen clinic general si neurologic © analize de laborator ° EEG © examinari imagistice:CT,RMN Diagnostic diferential al crizei convulsive + sincopa ° AIT © migrena © narcolepsia © catalepsia © crize de apne voluntara © crize psihogene Atitudine terapeutica Masuri generale ~ stabilizarea semnelor vitale + tratamentul cauzelor si al complicatiilor + protejarea pacientului 52 * protectia caii aeriene Terapia specifica cu anticonvulsivante ¢ diferita in functie de statusul pacientului: © pacient la prima criza generalizata simpla ‘© pacient cu antecedente de convulsii * pacient in status epileptic + pacient cu criza partiala Medicatia anticonvulsivanta in status epileptic © diazepam 5-20mg iv(0,15-0,25mg/kg) in ritm de2mg/min sau lorazepan 2-8mg. iv(0,1mg/kg) in ritm de 2mg/min © fenitoin 18mg/kg iv in ritm de 25-40 mg/min * fenobarbital sodic 15-20 mg/kg in ritm de max.100mg/min + coma barbiturica sau anestezia generala daca statusul epileptic se mentine mai mult de 30 min, 53 ae Resuscitarea in sarcina, in caz de electrocutare. Intoxic: Sarcina: cauzele stopului cardiac la gravide 1m Hemoragie Embolie pulmonara Embole cu lichid amniotic Dezipire de placent’ Eclampsie Intoxicatie medicamentoasa Resuscitarea in sarcina Este nevoie de dova persoane 1m Implicarea precoce a unui obstetrician sia unui neonatology Caile aeriene Rise crescut de regurgitare m Presiune cricoidiana ML Intubafe traheala (dificil): ME ingrosarea gétului 1 dimensiunile pieptului m edem glotic Respiratia Difcité din cauze: 1 Ascensionari diafragmului gi imitarii migedrilor li 1 Poate finecesara o presiune mare de insuflatie Circulatia In decubit dorsal compresie pe vena cava inferioara 1 Deplasarea uterulu 34 ™ Semidecubit lateral sting ™ deplasare manual Refacerea volemiei Interventie chirurgical imediata in caz de séngerare Cezariana de urgent in al Hea trimestru de sarcin8, daca resuscitarea nu are succes in primele 5 minute. Lao varsta gestationala de 20-23 saptamani, cezariana se efectueaza in scopul resuscitarii mamei Lao varsta gestationala > de 24-25 saptamani, cezariana se efectueaza in scopul resuscitarii atat a mamei cat si a fatului LEZIUNI PROVOCATE DE CURENTUL ELECTRIC > vvv v Socul electric - raspuns violent dat de trecerea curentuli electric prin orice parte a corpului Electrocutare — deces survenit din cauza curentului electric Leziune electrica — deteriorare produsa de trecerea curentului electric prin tesutur ‘Arsura electica — leziune cutanata si necroza produsa de trecerea curentului prin piele Electricitate (curent alternativ) > casnicd > industrials Fulgerare (curent continuu) Linii de inalta tensiune(curent continuu) ELECTROCUTAREA FACTORI CARE INFLUENTEAZA SEVERITATEA > > Tipul de curent gi traseul acestuia prin corp 1 alternativ (AC) - mai freevent FV = continuu (DC) - mai freevent asistolé Tensiunea curentulu Intensitatea curentului eliberat 35 > Rezistenta la curentul electric > Zona si durata contactului LEZIUNI PROVOCATE DE CURENTUL ELECTRIC FULGERARE (curent continu) > Depolarizarea miocardului asistolie sau FV > Paralizia muschilor respirator poate provoca stop respirator > Leziuni neurologice extinse LEZIUNI PROVOCATE DE CURENTUL ELECTRIC > Furicaturi > Durere > Arsuri termice ale tesuturilor Contract ale musculaturi scheletce(tetanie, opistotonus,proiectarea viotimei) Fracturi si dizlocariarticulare ca rezultat al contracturlor musculare violente sau a traumel prin proiectare izbire si cadere > Leziuni neurologice - stop respirator,convulsi vv vi Leziuni cardiace ~ aritmii,stop cardiac > Coagulare vasculara diseminata si IRA EVALUARE SI TERAPIE IN PRESPITAL SIGURANTA SALVATORULUI > Intrerupeti sursa de curent electric > Lemnul si cauciuoul nu protejeaza fata de curentul de inalta tensiune > Curentul de inalté tensiune poate: 88 producd arc electric 8 se réspandeasca prin sol ase pastra distanta de 9 meti fata de cablurile cazute 56 EVALUARE SI TERAPIE IN PRESPITAL > Evaluare constiente, cai aeriene, respiratie,circulatie conform protocoalelor > Imobilizarea coloanei vertebrale in impul resuscitari > Terapia aritmilor conform protocoalelor > Initierea resuscitarii fluidice EVALUARE SI TERAPIE IN UPU RESUSCITAREA > BLS si ALS precoce Intubatie precoce daca fatalgétul prezinté arsuri Continuarea resuscitari intiata in prespital Imobilzarea coloanei pe durata resuscitari si ping la efectuarea RX Resuscitare fluidica — 20-40 mikg in prima ora Monitorizare cardiaca Evaluarea deteriorari tesuturlor prin ex.clinic Van IYI RY) Evaluarea deteriorarii sistemice prin examene de laborator si examinari imagistice EVALUARE SI TERAPIE IN UPU CRITERII DE MONITORIZARE CARDIACA > Curent electric de tensiune inalta > Simptome neuromusculare si cardiace > Trecerea curent electric prin torace EVALUARE SI TERAPIE IN UPU EXAMINARI DE LABORATOR > Electrol, uree, creatinina, CPK, mioglobina seria si urinara, hemoleucograma completa > EKG > Rx, CT, angiografie, RMN 37 LEZIUNI PRODUSE DE CURENTUL ELECTRIC CRITERII DE INTERNARE > Stop cardiac © Pierderea starii de constienta,amnezie status mental alterat,convulsii ¥ Durere toracica,palpitati Modificéri ECG ‘Arsurisleziuni ale fesuturilor moi organe interne fracturi vv v Expunere la tensiuni inalte ale curentului > Cai de trecere a curentului electric prin torace LEZIUNI ELECTRICE LA GRAVIDE > Contactul aparent inofensiv cu curentul electric se poate solda cu afectare fetala sau pierderea fatului Monitorizare cardiaca materna si feta sia activitati uterine timp de ore la femeia gravida intre 20-24 sapt > Echografiefetala imediat sila 2 saptamini vi Intoxicatiile Una dintre principalele cauze ale deceselor la persoanele sub 40 ani Cel mai frecvent sunt intoxicafi voluntare cu agenti medicamentosi sau droguri Accidente industriale sau expuneri pe timp de rézboi: '™ contaminarea cu substante chimice = radiatile Resuscitarea: caile aeriene 1 Starea de constienté este alteraté de obicei, in caz de: 1 obstructie a céilor respirator @ stop respirator Evita respiraia guréla-guré in cazulintoxicaitor cu: m cianut ™ hidrogen sutfurat 58 _ substante corozive 1 organofosforice Respiratia '§Oxigen in concentrate mare(cu exceptia paraquat-uli) 1 Intubatia pacientilor inconstient m Analiza gazelor din séngele arterial (astrup arterial) [OT cu inductie rapida si presiune cricoidiana (necesita ajutorul specialistilor) Circulatia = Hipotensiunea indus& de medicamente este frecventé © Terapie cu fluide +/- medicatie inotropa ™@ Corectarea dezechilibrelor acido-bazice . Cardioversie sincrona in cazul aritmilor amenintatoare de viata Masuri terapeutice specifice 1 Limitarea absorbtie! substanfelor toxic ingerate avai gastric < tora madministrare de cérbune activ m= irigate intestinala Crestere eliminari 1 hemodialzs 1 hemoperfuzie 1m Antidoturi specitice Antidoturi specifice Paracetamol - N-aceticisteing 1 Organofosforice - Atropina = Cianuti - Nitrt de sodiu Tiosulfat de sodiu- Cobalt EDTA Digoxin - Anticorpi Fab Opicide - Naloxoné 59 Management ulterior ‘Coma prelungité- rabdomioliza Electrol (Kt) s glcemie Gaze sangvine (astrup arterial) Temperatura 12. Arsuri Generalitati 90% termice 10% chimice, electice freeventa mare la: copii 1-5 ani op&tir 1 baiel 17-30 ani lichide combustible Supravieturea este frecvent direct influentata de resuscitarea si stabilzarea initiala! Clasificare & Arsurile sunt accidente provocate de caldura sub diferite forme, agenti chimici, electrcitate siirediafi Arsurile termice Se datoresc célduri, care poate actiona prin m -facara, -lichide cu temperatura inal, - metale incalzite, - gaze sau vapori suprainc&lzt, - corpi solizi incandescent. Arsurile chimice Sunt produse de uni acizi ca: + acid azotic, - clorhidrio, ~ sulfuric, - oxalic, etc Sau de substante alealine: = hidroxid de sodiu, 61 - de potasiu, de calciu, Arsurile electrice Se datoresc contactului cu un conductor electric afiat sub tensiune Arsurile prin radiatii Sunt produse de razele solare, raze ultraviolete, etc Funetile piel - reglajl regimului termic - prevenirea pierderilr lichidiene = 10l de protectie (contra diverse substante, microorganisme) 1 Bilanful lezional al pacientului ars se face in funcfie de - suprafata arsé side + gradul de profunzime al arsuri. ™ Pentru calcularea suprafetel arse se foloseste regula lui Wallace numité si regula lui 9. Localizari periculoase gi arsuri grave sunt: Fata, gétul pentru c& arsurile la acest nivel pot fi urmate de complica a nivelul aparatului respirator ‘Toate arsurile care sunt in apropierea feel (pleoape), maini, peroneulu, zonele de flexie ale membrelor,leziuni crculare la nivelul membrelor. Arsurile care depagesc mai mult de 30% din suprafata ars indiferent de gradul de arsurd ‘Arsurile de gradul Il si care depgesc 10 % din suprafata corpului Arsurile complicate cu fracturi si cu distrugeri masive de fesuturi moi Arsuri profunde cauzate de substane acide sau de curent electric ‘in functie de gradul de distrugere al esuturilor si profunzimea arsurii se descriu urmatoarele grade de arsuri 62 Arsura de grad! 1H Intereseaza numai stratul superficial al pel, epidermul. Se manifesta prin roseata piel, edem local, durere, fisoane. © Arsura tipica de gradu! | este eritemul solar, produs prin expunerea indelungata gi nerationala la soare. 1 Dureazé 3-4 zile, dupa care roseata scade find inlocuité de o pigmentafie brund urmat de descoamatic. Arsura de grad | _Nuse considera in calcularea zonelor de arsural Tratament nespecifc (lofiuni hidratante, vindecare in 7 ile). Arsura de grad I! _Intereseaz epidermul pe care-| deooleaza de derm provocand apariiafictenelor, vezicule (basici)pline cu lchid galbui, care nu este aliceva deca plasma sangvind extravazeta, MAcest tip de arsuré este provocat de lchide fierbinti sau metale incandescente, care au actionat o durata scurta asupra peli Este cea mai dureroasé pentru c& sunt atinse terminafile nervoase de la acest nivel Vindecare in 2-3 sptamani daca se previne infectia Arsura de grad Il Mt Intereseazé dermul in totaltatea lui inclusiv foliculiplosi si glandele sudoripare 1M Flictenele au confinut sangvinolent. _Durerea nu mai este atét de intens8, poate sé gi lipseascé deoarece terminatile nervoase pot fi sau sunt distruse complet MI Leziune peste 2 cm ©, necesitate de transplant Primul ajutor in cazul pacientilor care au suferito arsura 1 Siguranfa salvatorului este primullucru de care trebuie s8 ne asigurém. = Controlul nivelului de constienta 63 evaluarea funcfilorvitale conform protocolului in caul arsurilor provocate de flacara Important este oprirea cét mai rapida a arderii cu jet de apa. Acest lucru este valabil gi pentru sitaile nd flacdra este deja stins8, deoarece in acest moment arsura se poate propaga in continuare in profunzime. Se indep&rteaz’ hainele pacientului cu conditia ca acestea sé nu fie lipite de piele iar manevra de dezbréicare s& produca distrugeri tisulare. Odaté cu dezbracarea pacientului se v-a asigura protectia acestuia de hipotermie in cazul arsurilor provocate de substante chimice ‘Spalarea suprafefei arse cu jet de apa in aceste situa trebuie s& fie de o duratd mai ‘mare, pentru a fi sigur c& se indeparteaz8 orice urma de substan{a cauzatoare. Profunzimea arsurii este direct proportional cu timpul de contact, de concentratia substanfei si proprietatile substante. in cazul arsurilor provocate de curentul electric Important este indepartarea pacientului de sursa de curent (sau invers). Toldeauna se are in vedere posibiiaea leziuni la nivel de coloana cervical (datorita mecanismului actiuni) ‘Arsutile electrice produc leziuni atat la suprafata cat si tn profunzimea organismului. Tesuturile sunt istruse prin mecanism termic. Se cauté poarta de intrare si poarta de iegire a curentului electric. Acest lucru este important pentru c& ne furizeazé informa privind traseul urmat de curent prin organism. Distrugerea tisularé este maxima la punctul de intra. Dac& sunt interesate vase importante apar gangrene iar daca traseul intersecteaza inima pot apairea tulburéri tn actvitatea inimii deosebit de grave chiar moartea. Generalititi Jetul de apa trebuie folosit numai pentru regiunile afectate Este interzisdfolosirea cremelor, ungventelor, substanteloruleioase Se folosesc pe cét posiil pansamente sterile sau cérpe foarte curate, umezite. Nu se pune gheata in contact direct cu tegumentul '™ Se acoperd pacientul pentru a preveni pierderea de calduré 65 13. Traumatologie Traumatismele parlor moi, hemoragii, hemostaza, pansamente Traumatismele partilor moi ‘n functie de starea tegumentului traumatismele pot fi inchise - contuzi 1 deschise - pligi in cazul piégilor inchise, tegumentul riméne intact, iar in cazul celor deschise, acesta este lezat. Contuziile * Sunt taumatisme ce rezuité din actiunea unui agent vulnerant mecanic, care produce leziunitisulare, pastrénd insé integritatea tegumentelor, * In fuctie de forfa de acfiune al agentului vuinerant, contuzile pot fi superficiale, profunde ‘sau mixte. = Echimoza este forma cea mai simpl& de contuzie, ce apare datorita ruperii vaselor sangvine din fesutul subcutanat (apare ca o zona rosie albastruie, care in cdteva zileIsi modifcé culoarea, devenind vanai, apoi galben-verzuie). * Hematomul este o tumefiere dureroas8, de volum variabil, ce apare din cauza acumuléti ire fesuturi sau organe, a unei cantitat variabile de sénge, prin uperea accidentald a tunor vase sangvine mai mari Plagile: + Plagile sunt leziuni produse de agenti mecanici, iii, chimici = Incazul plagilor, o mare important prezinta intervalul dintre producerea lor si momentul plicit primului tratament. Astfel, se considera o plaga recenté aceea céreia i se aplcd ‘ratament int-un interval de 6-8 ore de la producere (plaga neinfectatd), peste acest interval majoritatea pligior find infectate, 66 Semne clinice: = durere intensitate variabila * hemoragie de intensitate variabilé + Tratamentul plagilor urmareste prevenirea complicatilor si obtinerea unei vindecdri ct mai rapide si de bund calitate. = Consté din toaleta locald a plagii si pansarea lor. Principiile de tratament al plagilor: = Contuzille ugoare nu necesita tratament. = Alte plagi inchise trebuie tratate prin aplicarea de gheata, compresie usoara $i idicarea membruluilezat Deoarece 0 contuzie extinsa poate masca o fracturé subiacenta, in aceste cazuri membrul lezat se imobilzeaz’ Principiile de tratament ale plagilor deschise: = Controlul hemoragiei = Prevenirea suprainfectit pligi + Stabilzarea parti lezate + Stabilzarea oricérui corp penetrant Hemoragii Hemoragia reprezinté scurgerea sAngelui in afara sistemului vascular print-una sau mai multe solufi de continuitate Dupa tipul vasului lezat poate fi: = Arterialé In care séngele este de culoare rogu deschis, bine oxigenat si fasneste ritmic, sineron cu bataileinimi = Venoasé - séngele de culoare rosu inchis (mai putin oxigen, mai mult CO2), se exteriorizeaz cu presiune constanté, relativ modest = Capilaré este o hemoragie difuz’, fra a se identifica un vas de calibru mai mare ca sursé principala a hemoragiei; 67 in functie de sediul sangerarii: = extema - séngele se scurge in afar, printr-o solute de continuitate tegumentaré (plagai) = interna - sangele se acumleaza int-una din cavitile normale ale organismului; = exteriorizat’ - caracterizat8 prin hemoragie interna inr-un organ cavitar, urmata de eliminarea séngelui la exterior pe cai naturale Dupa cantitatea de sénge pierdut, hemoaragia poate fi: + micd: se pierde o canftate de sénge pana la 500 ml + medie: se pierde 500-1000 mi de sénge i apar urmatoarele semne: agitate, amefeli in ortestatism; * mare: canttea de sénge pierduté 1000-1500 ml iar semnele clinice sunt urmatoarele: peloare, tahicardie, transpiraireci, hipotensiune arterial, tahipnee; = cataclismica: pierderi de sénge de peste 1500-2000 mi, TA nemasurabilé, pacient inconstient; + Epistaxis - hemoragia mucoasei nazale = Hematemeza climinarea pe urd, prin varsaturd, de sange amestecat cu cheagur si eventual resturialimentare. ‘in hemoragii puternice poate fi sénge rogu, proaspat, nealterat, sau in sangerari reduse poate fi ‘varséiturd cu aspect de zat de cafea ( cand séngele stagneaza in stomac). = Melena exteriorizarea sangelui acumulat in tubul digestiv, prin defecatie. Scaunul este lucios, negru, moale, de aspectul si culoarea pacurei = Hematuria reprezint& hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin mictiune; 68