Explorarea

hemostazei
Dr. Gligor Ramona

Indicaii

Investigarea unei hemoragii

Investigarea unei tromboze
Monitorizarea terpiilor anticogulante i
fibrinolitice
Screeningul diatezei hemoragice sau
trombotice
Evaluarea capacitii de sintez a ficatului
Aprecierea hemoragiilor in timpul
interveniilor chirurgicale

Aspecte preanalitice
Pregtirea
Explorarea

bolnavului
funciei plachetare

Nu se consum antiagregate plachetare

Explorarea

trombofiliilor

Nu se adminstreaz derivai de
cumarin

Recoltarea sngelui
Se

folosesc vacutainere cu citrat 3,5%

Se evit aplicarea garoului timp
ndelungat
Nu se recolteaz primii 5ml (bogat in
factor tisular)
Nu se recolteaz de pe branule splate cu
heparin
Omogenizarea imediat
Testare n 3 ore de la recoltare

Hemostaza
Primar

legarea plachetelor la
colagenul expus din subendoteliul
vasului lezat

Secundar

activarea factorilor de
coagulare generarea trombinei

Teste de laborator

Nr. de trombocite

TS

TC

TP

APTT

Hemostaza
Rspuns
nervos

Constricie
vascular

Flux
sanguin
redus

Injuria
vascular

Agregare
plachetar
Tromb hemostatic
primar
Activare
plachetar

Tromb
hemostati
c stabil

Cascada
coagulri
i
Formare
de fibrin

Investigarea hemostazei
primare
Trombocite

Numr
Morfologie
Funcie

Timp

de sngerare
Adeziitate plachetar
Agregabilitate plachetar

Investigarea hemostazei
primare
Numr

trombocite

Normal: 150000 400000/mm3

Trombocitopenie < 100000/mm3
purpur, hemoragii
Trombocitoz
Fiziologice mobilizare de la nivel splenic
Patologice creterea produciei

Investigarea hemostazei
primare

Morfologi
e

Frotiu
periferic
Mduv

Periferie trombocite
agregate

Investigarea hemostazei
primare
Funcia

timp de sngerare

Injurie capilar trombus plachetar ferm

Indicaii despre mecanismul coagulrii
(vascular i plchetar)
Metode de determinare
Ivy
Ivy modificat
Duke

Investigarea hemostazei
primare

Metoda Duke
msoar durata sngerrii provocate prin
incizia unei zone mediane a lobului urechii
incizie standardizat:port-acul Francke +
lanet (lime1,3mm, adncime 3mm)
aprecierea duratei hemoragiei: se culeg
picturile de snge cu o hrtie de filtru, din 30
n 30 de secunde, prin absorbie i prin apsare
pe incizie
testul se practic la ambele urechi se
face media rezultatelor obinute

Valori normale: 2-4 minute

Alungire semnificativ: > 5 minute

Investigarea hemostazei
primare

Metoda Ivy modificat

staz venoas la nivelul antebraului
(40mmHg) (presiunea sangvin capilar)
2 incizii paralele standardizate pe
faa anterioar a antebraului
(lungime 10 mm, adncime 2 mm, 2 cm
distan ntre ele )
aprecierea duratei i abundenei
hemoragiei

Valori normale: 2,5-9,5 min.

Investigarea hemostazei
primare
TS

crescut:

trombocitopenii
trombocitopatii (afeciuni ale agregrii,
adeziunii trombocitare i ale proceselor de
secreie trombocitar)
afeciuni ale pereilor capilari;
TS

normal n coagulopatii
(afibrinogenimii).

Investigarea hemostazei
primare
Adezivitatea plachetar - stadiu precoce al
hemostazei
Principiu:

msurarea descreterii nr. de PLT dintr-o prob care

vine n contact cu o suprafa strin (strat
subendotelial-in vivo,perle sau vata desticl in vitro)
timp standardizat, 37 C

Crete activare plachetar (stri

pretrombotice)
Scade trombopatii, tratament cu aspirin

Investigarea hemostazei
primare

Agregabilitatea plachetar
Principiu:
determinarea densitii optice a plasmei
bogate n PLT (37C), nainte i dup adugarea
a diferii ageni inductori ai agregrii
transmisia optic: direct proporional cu
agregarea plachetar

Crete - boli trombo-embolice

Scade - trombopatii

Investigarea hemostazei
secundare

Coagulometria
Msoar

timpul scurs de la momentul

adugrii reactivului pn la apariia
cheagului de fibrin (n general
momentul gelificrii i nu cheagul de
fibrin stabilizat)

Principiu:

- inducie electromagnetic

Investigarea hemostazei
secundare

Timpul de protrombin (TP)(Timpul

Quick)
Principiu:
explorarea factorilor cii extrinseci (VII, X, V, II) =
complexul protrombic
timp de recalcifiere efectuat n prezena unui exces de
tromboplastin tisular (F III)

Tehnic:
plasma citratat + CaCl2 (prenclzite la 37C, 5 minute)
tromboplastina(F III, prenclzit la 37C)

TP:timpul scurs de la adugarea tromboplastinei

tisulare pn la formarea cheagului (secunde)

Investigarea hemostazei
secundare

Valori normale: 11-16 secunde

Timp de protrombin prelungit:

lipsa factorilor II, V, VII, X

avitaminoz K
hepatit, ciroz
anticorpi anti factor II, V, VII, X,
hipo-sauafibrinogenemie,disproteinemie.

TP - folosit pentru monitorizarea

tratamentului cu anticoagulani de tip
antivitamine K1 (anticoagulante orale)

Investigarea hemostazei
secundare

APTT (Activated Partial

Thromboplastin Time) (Timpul de
tromboplastin parial activat)
Principiu: exploreaz coagulabilitate
global intrinsec (factorii: XII, XI, IX,
VIII i X, V, II, I) cu excepia plachetelor
se bazeaz pe recalcifierea plasmei
deplachetate, n prezena
cefalinei(substituent plachetar) i a
caolinului (activare standardizat a F XII)

Investigarea hemostazei
secundare

plasma srac n plachete + cefalin +

caolin (prenclzite la 37C, 3 min) + CaCl2
APTT: timpul scurs de la contactul plasmei (cu
substituent plachetar-cefalina) cu o suprafa
electronegativ (caolin- activator F XII),dup
adaos de Ca2+, pn la apariia cheagului de
fibrin (sec.)

Valori normale: 25-40 sec

Alungirea APTT cu peste 9 secunde se

consider valoare patologic

Investigarea hemostazei
secundare

Timpul de trombin (TT) - informaii

asupra fibrinoformrii
Principiu: n prezena unei cantiti standard de
trombin o plasm normal, cu nivel de
fibrinogen normal, coaguleaz ntr-un timp
definit i constant

TT: timpul scurs de la adugarea trombinei

pn la formarea cheagului de fibrin (sec.)

Valori normale: 10-14 secunde

Investigarea hemostazei
secundare
Indicaii:

Evidenierea
hipofibrinogenemiilor,
disfibrinogenemiilor
Afibrinogenemiilor

monitorizarea terapiei cu heparin

Creste:

anomalii calitative i
cantitative ale fibrinogenului;
prezena unei antitrombine n exces

TRATAMENTUL
ANTICOAGULANT

Boala tromboembolica principal cauz

de deces
Forme clinice:
izolat (tromboze venoase,arteriale)
generalizat (sindromul CID)

Tratamente antitrombozante:
antiagregante plachetare (aspirina, clopidogrel)
antivitamine K1(trombostop, cumarina) i
heparina
trombolitice (streptokinaza, alteplaza, etc.)

Monitorizarea terapiei cu
heparin nefracionat
Complexul

heparin-ATIII inactiveaz

trombina i FXa,
FXIIa, FXIa, FIXa;
Testul

recomandat: APTT

Monitorizarea terapiei cu
heparin fracionat
Se obine din heparin prin
depolimerizare controlat
Inhib FXa, n mai mic msur FIIa
Monitorizare obligatorie doar n:

Hemoragie pe parcursul terapiei

Insuficien renal
Ineficienta profilaxiei trombozelorvenelor
profunde

Test de laborator: testul de inactivare a

FX

MONITORIZAREA TERAPIILOR CU
ANTICOAGULANTE ORALE
(CUMARINICE)

Cumarina (antagonist al vitaminei K)inhib sinteza

factorilor dependeni de vit. K (II, VII, IX,X,proteina C, proteina
S)

Teste de laborator: Timpul de protrombin (PT), INR=PR

(PR=rata protrombinic)
PR=PT plasm bolnav/PT plasm control

PT plasm control (MNPT-Mean Normal Protrombin Time):

Media geometric a PT determinat pe minimum 20 plasme
provenite de la persoane sntoase;
ISI: International Sensitivity Index;

Rezultate:

ISI

Profilaxie secundarantitrombotica: INR 2-3;

Terapie antitrombotic (valve mecanice): INR 2,5-3,5
Terapie antitrombotic (endocardit infecioas, valvulopatii ): INR
2-3

COAGULOPATIE DOBNDIT:
CID

Sindrom (40-50 de stri patologice individuale):

Embolie amniotic, sindrom de ft mort, malignoame,
traume, muctur de arpe, etc.)

starea de activare a sistemului de coagulare sub

aciunea factorului tisular i al diferitelor citokine,
eliberate din monocite, elemente subendoteliale;

Tromboembolism diseminat cu ocluzii arteriale i

necroz tisular;

Activarea continu determin consumul factorilor

de coagulare cu apariia hemoragiilor;

COAGULOPATIE DOBNDIT:
CID
Explorare

de laborator:

PT
APTT;
testul monomerilor de fibrin,
Evidenierea produilor de degradare a
firinogenului/fibrinei (testul FDP,/Ddimeri)
Numrtoarea trombocitelor;

Diagnosticul de laborator n
CID

Evidenierea coagulopatiei de consum:

Trombocitele, prelungirea TP, APTT, fibrinogenului

Evidenierea produilor rezultai prin activarea

coagulrii in vivo:
monomeri solubili de fibrin

Evidenierea rspunsului fibrinolitic compensator

PDF (produi de degradare a fibrinei)/ D-dimeri

Evidenierea complexelor ntre factorii activai ai

coagulrii i antitrombin, a complexelor
plasmin/2 antiplasmin

CID - evoluia parametrilor de laborator

Normal

Hipercoagu CID I
labilitate

CID II

Trombocite 250000
50000

N,

N,

Agregare

N,

TS

2-4 min

aPTT

35-55 sec

N,

N,

N,

TP

12-15 sec

AT III

80-120%

Fibrinogen

200400mg%

N,

Plasminoge 10-20%
n

N,

D-dimeri

-,

++++

Monomeri

-,

-,

++++

++

D-DIMERI
Indicaii:

Diagnosticul coagulopatiilor prin consum

(DD. Fibrinoliz primar i secundar)
Diagnosticul tromboemboliilor
Dozare:

metode imune cantitative i

semicantitative

D-DIMERI
Evidenierea

D-dimerilor:

F XIIIa stabilizeaz monomerii de fibrin

prin legturi covalente ncruciate;
Fibrinoliza degradeaz fibrina prin
mecanism asemntor, rezultnd
fragmente D i E;
Dac anterior fibrinolizei s-a format fibrin
stabilizat, rezult pe lng monomerii de
fibrin i fragmente D-dimerice legate prin
legturi covalente;