EVALUAREA CAZULUI I

Pacienta M.I.G. n vrst de 21 ani, sex feminin, domiciliat n mun. Piteti jud. Arge,
este internat de urgen cu suspiciune de Congestie de menstruaie, pe Secia OG II,
transferat apoi n Secia Chirurgie I a Spitalului Judeean Arge, de la data de 13.06.2011
pn la data de 17.06.2011 pentru:
- dureri abdominale
- senzaii de grea
- febr T=38C
- vrsturi alimentare
- dureri n fosa iliac dreapt
- aprare muscular
- astenie fizic
- inapeten
- facies crispat
S-a confirmat diagnosticul Apendicit acut flegmonoas cu urmtoarele diagnostice
de nursing:
- durere datorat procesului infecios manifestat prin plngeri i vicreli
- anxietate datorat lipsei de cunoatere a diagnosticului manifestat prin facies crispat,
temeri, agitaie, astenie fizic.
- alimentaie insuficient calitativ i cantitativ datorit durerilor abdominale, senzaie de
grea manifestat prin inapeten
- insomnie datorat durerii, anxietii, manifestat prin dificultatea de a dormi, ore
insuficiente de somn 3-4 / noapte, somn agitat
- postur inadecvat cauzat de durere manifestat prin intoleran la efort, aprare
muscular
- comunicare ineficient la nivel senzorial datorit lipsei de cunoatere a mijloacelor de a se
adapta la limitele sale manifestat prin nchidere de sine i aparen trist
- deshidratare datorit lipsei de cunoatere a nevoilor de hidratare a organismului manifestat
prin greuri i vrsturi
- cunotine insuficiente datorit inaccesibilitii la informaie manifestat prin cerere de
informaie
- hipertermie datorit procesului infecios / inflamator manifestat prin creterea temperaturii
peste valorile normale (T=38C ).
58

Pe perioada spitalizrii a urmat tratament cu: :

-cefotax
- algifen
- fenobarbital
- pung cu ghea
- no-spa
Tratament chirurgical: se practic apendicectomie cu nfundarea bontului n bursa
cecal.
I s-au acordat urmtoarele ngrijiri de nursing:
- asistenta medical observ comportamentul i reacia general a pacientei
- preia pacienta i o conduce n salon, amplasnd-o n funcie de starea sa de sntate
- asigur condiiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele
- ncurajeaz pacienta s comunice cu cei din jur, s-i exprime emoiile, nevoile, frica,
opiniile i s-i recunoasc anxietatea
- observ durerea, localizarea
- ajut i suplinete pacienta n satisfacerea nevoilor organismului
- aplic msurile de prevenire a complicaiilor
- aeaz pacienta ntr-o poziie antalgic (de cubit lateral drept cu membrele inferioare
flectate) pentru a-i uura suferina
- pregtete fizic i psihic pacienta explicndu-i importana i necesitatea efecturii
interveniei chirurgicale
- efectueaz clisma evacuatoare la indicaia medicului
- efectueaz toaleta cu ap i spun
- pregtete materialele pentru efectuarea preanesteziei
- transport pacienta n sala de operaie
- pregtete materialele necesare n vederea realizrii rahianesteziei
- susine pacienta n timpul tehnicii, poziia pacientei fiind eznd cu picioarele atrnate i
capul plecat nainte
- sftuiete pacienta s nu se mite n timpul tehnicii
- pregtete salonul, lenjeria de pat i de corp
- transport pacienta la salon cu patul rulant n decubit dorsal
- o aeaz n pat n decubit dorsal fr pern
- msoar i noteaz n foaia de observaie funciile vitale
- observ apetitul pacientei
59

- exploreaz gusturile i obiceiurile alimentare ale pacientei

- urmrete orarul i distribuia meselor
- face bilanul lichidelor ingerate i eliminate
- observ tegumentele i mucoasele - corectez tulburrile electrolitice i rezerva alcalin
- face bilanul lichidelor intrate i eliminate
- monitorizeaz funciile vitale i notez n foaia de observaie
- linitete pacienta d.p.d.v. psihic
- nva pacienta s inspire pe nas i s expire pe gur
- ofer pacientei lichide n cantitate mic i des
- noteaz vrstura n foia de observaie
- observ i noteaz calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi
- ntocmete un program de odihn corespunztor organismului i vrstei
- nva pacienta s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cteva minute nainte de
culcare
- ofer pacientei o can cu lapte cald seara nainte de culcare, o baie cald
- identific care sunt activitile agreate de pacient
- creaz un climat de ncredere, ncurajeaz i linitete pacienta pentru a-i recpta
echilibrul psihic
- ajut pacienta s-i satisfac nevoile organismului
- pregtete psihic pacienta n vederea oricrei tehnici de ngrijire, apoi o ajut i o susine pt.
activitile cotidiene
- red ncrederea pacientei c imobilitatea sa este o stare trectoare
- observ comportamentul i reacia general a pacientei
- asigur un mediu de securitate linitit
- ajut pacienta s se orienteze n timp, spaiu i referitor la propria persoan
- o ajut s-i recunoasc capacitile i preferinele
- las bolnava s fac tot ceea ce poate cu propriile sale mijloace
- observ i exploreaz nivelul de cunotine al pacientei privind boala, modul de manifestare
- identific manifestrile de dependen
- stimuleaz dorina de cunoatere
- contientizeaz bolnava asupra propriei responsabiliti privind sntatea
- verific dac a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine
- nva pacienta s renune la obiceiurile duntoare
- pregtete psihic pacienta n vederea oricrei tehnici la care va fi supus
60

- aerisete ncperea
- asigur mbrcminte lejer
- aplic comprese reci, pung cu ghea
- schimb lenjeria de pat i de corp atunci cnd se impune
Dup 5 zile de spitalizare se externeaz ameliorat cu urmtoarele recomandri:
- regim igieno-dietetic conform indicaiilor
- evitarea eforturilor fizice mari 30 zile
- c.m. 14 zile
- revine pentru scoaterea firelor peste 6 zile

DIALOG LA EXTERNARE

Data externrii : 17.06.2011

Luat de familie: DA
Destinaia la externare: domiciliul su din Piteti
Mijloc de transport: autoturism personal
Situaia de acas: BUN
Capacitatea de a se ngriji: dependen moderat
Recomandri la externare: - regim igieno-dietetic conform indicaiilor
- evitarea eforturilor fizice mari 30 zile
- c.m. 14 zile
- revine pentru scoaterea firelor peste 6 zile
S-a discutat cu pacienta despre recomandri: DA
S-a discutat cu familia despre recomandri: DA
Impresia pacientei despre spitalizare: BUN
Au fost atinse scopurile propuse : DA

61