Sunteți pe pagina 1din 45

Noiuni de anatomie

Anatomia articulaiei coxofemurale


Articulaia coxofemural este o articulaie sferoidal tipic cu trei axe de micare, avnd o
mare importan n static i locomoie. n aceast articulaie sunt unite capul femural i
acetabulul. Intre osul coxal si femur se afla aceast articulaie, care este capabil s realizeze
miscari in toate planurile.
Coxalul (vezi fig. x, ANEXE) este un os plan, voluminos i neregulat, torsionat ca o alice.
Este format din 3 piese distincte: ilionul, pubele, i ischionul.
Ilionul (os ilium) formeaz poriunea superioara a osului i reprezint mai mult din
jumtatea lui. Ilionul prezint un corp (corpus ossis ilii) care particip la formarea
acetabulului i o poriune superioar, turtit, comparat cu o arip, aripa osului.
Ischionul (os ischii) cuprinde poriunea posterioar i inferioar a osului, el are un corp si
o ramur. Corpul participa la formarea acetabulului, constituind poriunea posteroinferioar a
acestei caviti. La limita dintre corp i ramur se gsete tuberozitatea ischiatic.
Pubele (os pubis) reprezint poriunea anteroinferioara a osului, el are un corp i dou
ramuri. Corpul particip la formarea poriunii anteroinferioare a cetabulului. El se unete cu
ilionul, iar la locul de unire se gsete eminena iliopectinee. De la corp pleac nainte ramura
superioar, ea cotete n unghi ascuit (unghiul pubelui) i se continu cu ramura descendent
sau inferioar. Ramura inferioar a pubelui se unete cu ramura ischionului, formnd ramura
ischiopubian.
Coxalul, prezint dou fee, patru margini i patru unghiuri.
Faa lateral: Prezint n partea ei mijlocie o cavitate mare, numit acetabul. La formarea
acetabulului contribuie corpul celor trei oase constitutive ale coxalului. Dedesubtul
acetabulului se gsete un orificiu mare , numit gaur obturat, la formarea ei contribuie
ischionul i pubele. Deasupra acetabulului se gsete fa gluteal a aripii osului iliac.
Faa medial : Este strbatut de linia arcuat ndreptat oblic de sus n jos i dinapoi
nainte. Aceast linie mparte faa medial n 2 poriuni:
1. superior se gsete o suprafata escavat, numit fosa iliac pe care se inseera muschiul
iliac, in partea ei posterioar se afl una dintre gaurile nutritive alea osului.
2. dedesubtul liniei arcuate se gasesc: suprafaa sacropelvina alctuit din: tuberozitatea iliaca
i faa auricular, dedesuptul feei auriculare se gsete o suprafa plan ce rspunde
acetabulului, naintea suprafeei precedente se gsete gaura obturat

Noiuni de fiziologie
Suprafeele articulare sunt meninute in contact prin sinoviala, capsula articular
intarit de ligamente, musculatura periarticular si presiunea atmosferic.
Sinoviala
mbrac faa profund a capsulei articulare i se reflect la inser iile coxale i
femurale ale capsulei nconjurnd Suprafeele articulare. Ea se inser de partea cotiloidiana
pe faa extern a bureletului, iar de partea femural pe poriunea intraarticular a colului
ntre inseria capsulei i suprafaa cartilaginoas a capului femural.
Capsula articulara
Are forma unui manon conoid, cu baza mare inserat pe coxal i baza mic prins pe
femur. Inseria pe osul coxal se face astfel: pe fa extern a labrului acetabular i pe periferia
sprncenei acetabulare. La nivelul incizurii acetabulare, ea se prinde pe faa laterals a
ligamentului transvers al acetabulului, lsnd liber orificiul subjacent. Inseria pe colul
femural este mai complex, dar n acelai timp mai important din punctul de vedere al
studiului fracturilor. Ea nu se face ca la humerus n vecintatea capului, ci la mare distan, n
felul urmtor.
1 .nainte, la limit lateral a colului, pe linia intertrohanteriana.
2.napoi, pe faa posterioar a colului, la unirea treimii laterale cu cele dou treimi
mediale ale colului adic aproximativ la un deget medial de creast intertrohanteriana.
3.n sus i n jos, inseria capsulei urmeaz traiectul unor linii care unesc inseria
anterioar cu cea posterioar.
Ligamente
Capsula articular este ntrit nainte, nuntru i napoi prin trei benzi ligamentare
cunoscute sub numele de: ligamentul iliofemural, pubofemural i ischiofemural.
1. Ligamentul iliofemural sau ligamentul Bertin este cel mai puternic ligament al
articulaiei.
2. Ligamentul pubofemural situat pe faa anterioar a articulaiei se inser pe
eminena iliopubiana, creasta pectineala i ramura superioar a pubelui pe de o parte,
iar de cealalt, fibrele lui se termin fixndu-se naintea trohanterului mic(o parte din
ele se pierd n grosimea capsulei) acest ligament limiteaz abducia i rotaia extern.
3. Ligamentul ischiofemural situat pe faa posteroinferioar a articulaiei. El se
2

inser pe ischion, napoia i dedesuprul acetabulului. De aici se ndreapt n sus i n


afar spre femur. O parte a fibrelor sale se continu cu cele ale zonei orbiculare
(fasciculul ischiozunular), altele se fixeaz la baza trohanterului mare(fasciculul
ischiosupracervical).
Acest ligament limiteaz rotaia intern i adductia.
4.Ligamentul rotund este o lama fibroas, intraarticular, de form
triunghiular.. Ligamentului capului femural i se atribuie o tripl important:
1. conine vase nutritive pentru capul femural, cu rol important n special n
perioada de osteogenez
2. fund nconjurat de sinovial, el mrete suprafaa de secreie a acestei
membrane
3. prin micrile lui contribuie la rspndirea sinoviei pe suprafeele articulare.

Muchii ce intervin n articulaia coxofemural


Faa anterioar
Faa anterioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu:
Muchiul psoas iliac (iliopsoas) care este alctuit n partea superioar din dou poriuni:
- muchiul psoas
- muchiul iliac
Faa superioar
Faa superioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu:
Muchiul fesier mijlociu
Faa posterioar
Faa posterioar a articulaiei coxofemurale este acoperit de muchii rotatori externi care de
sus n jos sunt:
Muchiul piriform
Muchii gemenipelvieni
Muchiul obturator intern
Muchiul obturator extern
Muchiul ptratul crural
3

Muchiul fesier mare


Faa inferioar
Faa inferioar a articulaiei coxofemurale este n raport cu:
Muchiul pectineu
Micul adductor, adductorul mijlociu i adductorul mare.

Faa extern
Faa extern a oldului este acoperit de expansiunea aponevrotic a fasciei lata
denumit i bandeleta lui Maissiat, care pornete de la creasta iliac, acoper fesierul mijlociu
i marele trohanter i coboar pe faa extern a coapsei, spre gamb.

2.2 Biomecanica oldului


Articulaia coxofemural este a doua articulaie ca marime(dup genunchi), are o
suprafa de 16cm2, iar suprafaa total de contact (n timpul micrilor) e de 25-30cm 2.
Ca articulaie portant este structurat att pentru sprijin n stnd, ct i n mers,
precum i pentru oscilaie, micare n faza de propulsie.
Sprijinul rmne desigur principala problem biomecanica a oldului lund
parte la el factorii osoi, o capsul puternic cu ligamente de ntrire, geometria capului
i a colului femural, fora musculaturii periarticulare.
Coxofemural face parte din grupa diartrozelor i anume a celor sferoide
(enartroze) care realizeaz micarea reciproc a celor dou capete osoase (cotilul i
capul femural), adic jocul articular, dup regula articulaiilor ovoide n care caz
rularea capetelor se face ntotdeauna n aceeai direcie cu micarea oscilatorie a
segmentului respectiv cu direcia de angulare.
Dei are o suprafa de contact mare, suprafaa de presiune propriu-zis este
limitat la polul superior i parial n mijlocul articulaiei.
4

n ortstatism bipodal, presiunea care se exercit pe capul femural este egal cu


jumtate din greutatea corpului minus greutatea membrului inferior respectiv, n
staiunea unipodal presiunile sunt mult mai mari, cci intervine fora structurii
periarticulare.
n bipedism se poate realiza o static fr s intervin vreo contracie muscular
stabilizatoare a oldului .Aa ceva se ntmpl cnd linia de gravitaie trece posterior de
articulaie n care caz cderea pe spate este blocat de ligamentul Bertin-Bigelow,
ligament anterior foarte puternic.
Aceast situaie o ntlnim n stri patologice, n condiii obinuite de bipedism
contracia muscular postural fiind prezent. Un rol constant n stabilirea bipodala l
are aciunea antagonist a abductorilor i adductorilor.
Cea mai bun presiune intraarticular i n static i n mers, cnd nregistrm i
o foarte bun congruen, cu o bun nzvorre articular, este poziia oldului de
extensie-rotaie intern i abducie. Ca o regul general n artrokinetic, poziia cea
mai stabil a unei articulaii este aceea n care ligamentele i capsula sunt cel mai
ntinse.

2.2.1 Geometria articular


Cotilul nu acoper complet capul femural fiind necesar pentru acesta existena
bureletului cartilaginos de pe marginea lui. Acest parametru al gradului de acoperire
este msurabil pe radiografie prin "unghiul de acoperire''' format din linia vertical
care cade n centrul capului femural i linia oblic care pleac de la acest punct tangent
la marginea supero-extern a cotilului. Unghiul de acoperire sau unghiul Wiberg
trebuie s fie cel puin egal cu 25-30 pentru a considera c pericolul subluxaiei capului
femural nu exist. La copilul mic, dup natere, aceast displazie st la baza subluxaiei
sau luxaiei de old.
Aceleai consecine pot rezulta i dintr-o prea mare oblicitate a cotilului,
"unghiul de oblicitate " fiind format dintr-o linie oblic de la partea infero-intern a
cotilului la cea supero-extern i linia orizontal. Un unghi mai mare de 10 poate
deveni favorabil alunecrii capului femural.
Segmentul proximal al femurului are o configuraie geometric extrem de

important pentru mecanica articular. Se tie c axul colului femural nu este n


prelungirea celui femural fcnd un "unghi de nclinaie'' de 125-135. nclinarea
capului femural este n plan frontal. Transmiterea presiunii n ortostatism i n mers nu
direct pe axul osului femural a dus la dezvoltarea unei structuri osoase trabeculare ca
nite arce de rezisten n zona colului. Mrimea unghiului de nclinaie are influen
asupra staticii i dinamicii oldului prin intermediul schimbrii forelor musculare.
n afara unghiului de nclinaie, femurul prezint i "unghiul de torsiune" format
de axul transvers al condililor femurului i axul colului femural. Acest unghi poate
varia ntre 8 si 25.(normal 12). Cnd acest unghi crete, vorbim de "anteversie" n
care caz diafiza este rotat lateral (n afar). Anteversia femurului induce genu valg i
piciorul plat. Retroversia induce genu var cu un picior cav.
2.2.2 Aciunea mecano-funcional exercitat asupra oldului de musculatur
1.muchii
-muchiul
-muchiul

flexori

principali:

psoas
tensor

iliac

al

fasciei

-muchiul croitor
-muchiul pectineu
-muchiul drept anterior, micul i abductul mijlociu -muchiul drept intern
2.muchii extensori:
-muchiul fesier mare -sforarii coapsei
-muchiul semitendinos
-muchiul biceps femural
-muchiul biceps femural
-muchiul mare adductor
3.muchii abductori: - principali:
-muchiul fesier mijlociu
- secundari:
-muchiul tensor al fasciei lata
-muchiul fesier mare
-muchiul fesier mare
6

lata

-muchiul psoas iliac


4.muchii adductori : - principali:
-muchii adductori
-muchiul drept intern
- secundari:
-muchiul pectineu
-muchiul fesier mare
-muchiul psoas iliac
5.muchii rotatori externi:
-muchiul piramidal
-muchii gemeni superior i inferior
-muchii obturatori interni i externi
-muchiul ptratul crural
-muchiul fesier mare
6.muchii rotatori interni:
-principali:
-micul i mijlociul fesier

Obiectiv 2. Coxartroza

Coxartroza manifest o uoar preferin pentru sexul feminin, la care predomin net
diversele forme de displazie congenital de old.
Formele secundare se manifest n general mai precoce (ntre 40 i 60 ani) dect formele
primare (dup 60 ani).
Acuzele determinate de coxartroz sunt n principal constituite de:
durere;
redoare articular (rigiditatea);
7

impotena funcional.
Tulburrile survin de obicei insidios.
Durerea iniial apare dup solicitri mecanice marcate, poziii monotone, prelungite,
n ortostatism, i care, progresiv ncepe s nsoeasc pacientul n cursul zilei; perioadele
indolore sunt din ce n ce mai reduse peste zi dar pentru c durerea n coxartroz este de tip
mecanic, ea se va calma dup repausul nocturn. Dup o perioad de repaus sau imobilizare
sunt prezente dificulti la reluarea micrii; totui redoarea dup imobilizarea de repaus
dispare rapid.
n evoluia coxartrozei durerea este factor perturbator n desfurarea mersului,
inducnd mersul protectiv pentru oldul afectat, cu pasul scurt i balans pentru a ncrca mai
puin capul femural . Acest mers iniiat prin durere declaneaz treptat un lan de
decompensri de tip muscular, dinamic, inflamator, static, ajungndu-se la restrngerea
marcat a ariei de mers.
Durerea este determinat de modificrile articulare i periarticulare i are iradiere
inghinal, peritrohanterian, n fes si pe faa anterioar i/sau medial a coapsei pn n
genunchi oldul care ip n genunchi ce pot determina suspicionarea eronat a unei
leziuni a genunchiului.
Mecanismul durerii este incomplet elucidat, fiind implicai mai muli factori:

staza vascular medular a osului spongios subcondral;

reacia congestiv sinovial cu epanament articular;

reacia procesului de condroliz;

contractur i retracia dureroas a maselor musculare, consecutiv modificrilor

articulare.
Redoarea articular
oldul prezint o limitare articular progresiv cu tendin la dezvoltarea unor poziii vicioase
(flexum de old n rotaie extern).
Iniial, limitarea mobilitii articulare este dat de rspunsul articular antalgic prin
aprare muscular periarticular la mobilizarea i ncrcarea dureroas.
Progresiv, se dezvolt flexumul care scade presiunea articular dar modific solicitarea
muscular, tendinoas i ligamentar (micrile cel mai precoce interesate n coxartroz sunt
cele de extensie i rotaie, explorate prin manevrele Leri respectiv Forestier). Aceast situaie
fiziopatologic dezvolt progresiv scleroz i retracie capsulo-tendinoas i ligamentar, cu
8

organizarea poziiei vicioase flexum ireductibil cu adducie i rotaie extern. n acest stadiu
evolutiv se dezvolt osteofitoza, posibil responsabil de redoarea articular.
Redoarea i poziia vicioas instalate la nivelul oldului au ecou asupra segmentelor
articulare supra i subiacente oldului. Astfel n lanul cinematic al membrului inferior se
dezvolt concomitent i progresiv afectri la nivelul coloanei lombo-sacrate, pe genunchiul
homolateral dar i pe oldul i genunchiul contralateral prin suprasolicitare compensatorie.
Bilanul pacientului trebuie s stabileasc dimensiunile reale ale tabloului clinic (durere,
redoare, reacie inflamatorie) dar i nivelul funcional, cuantificnd:

perimetrul de mers i prezena durerii;

relaia durere-ortostatism prelungit;

reacia prin solicitarea sportiv;

prezena unor elemente clinico-funcionale de vecintate (genunchi, coloan lombo-

sacrat, membrul inferior contralateral) ;

utilizarea de baston sau crje (cadru).

Examenul funcional obiectiv se va aprecia prin:

examenul clinic n clinostatism, notnd att simetria membrelor inferioare ( lungimea

segmentelor, volumul, aspectul) ct i atitudinile spontane ale oldului afectat (flexum i


rotaia extern);

examenul clinic n ortostatism apreciaz:

modificrile de static, punnd n eviden atitudinea vicioas n flexum, rotaia

extern a oldului;

inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin;

examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fr flexum) i coloanei

(aprecierea lordozei lombare);

examenul n ncrcare unipodal (se apreciaz durerea i stabilitatea) frecvent se

deceleaz imposibilitatea staiunii unipodale prin insuficien de muchi fesier mijlociu;

testare a posibilitii poziiei ghemuit - frecvent incomplet prin durere i redoare

articular sau imposibil;

examenul mersului, analiznd lungimea i regularitatea pasului, direcia piciorului n

raport cu axul de mers (prezena rotaiei externe), bascularea de bazin i hiperlordoza


9

lombar, insuficiena stabilizatorilor, dinamica durerii n mers.


Toate aceste micri ale articulaiei coxofemurale se execut n jurul axei de micare i se
materializeaz n trei varieti principale: flexia-extensia; abducia-adducia; circumducia i
rotaia.

Etiopatogenie
Coxartrozele se observ mai ales la subieci peste 40 ani, iar frecvena lor crete odat
cu vrsta. O analiz a cauzelor care produc apariia ei permite distingerea a dou grupe de
coxartroze: coxartroze secundare i coxartroze primitive numite i idiopatice.

Clasificare
Coxartroza primitiv (primar, esenial sau indiopatica) evolueaz n absena unei
cauze decelabile, ncadrndu-se ntr-un proces artrozic degenerativ general, localizat la
articulaia oldului concomitent cu alte localizari articulare. Ea reprezint 45% din cazurile de
coxartroz i practic nu atrage dup sine deficite funcionale sesizabile de pacient, las o
mobilitate peste unghiurile utile ale oldului, iar radiografia nu arat distructii sau pensari
importante ale spaiului articular.
Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvolt pe fondul unei cauze locale
preexistente care modific anatomia articular, afecteaz circulaia capului femural sau
creaz distrectii locale. Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale iar cnd sunt bilaterale nu
au simetrie perfect n aspectul radiologic, sau n simptomatologie clinic.
a)

Frecvena coxartrozei este destul de mare i ea crete o data cu naintarea n

vrst Lawrence arat c la subiecii ntre 15 i 24 de ani leziunile radiologice de artroze sunt
prezente la 10% din cazuri n vreme ce aceleai leziuni radiologice le ntlnete la 80% dintre
cazuri ce au trecut de 55 de ani.
b)

Rasa, climatul, modul de via nu par s influeneze frecven coxartrozei,

totui de exemplu, coxartroza apare rar n China.


c)

Multe din cazurile cu leziuni radiologice de artroz rmn clinic multe i

Kellgren i Lawrenc arat c numai 25% dintre minorii cu leziuni radiologice de artroz la
old prezentau semne clinice de suferin.
Malformaii ileocoxofemurale. Este de regul o malformaie subluxant a oldului.
10

Mai rar ea este o protruzie acetabular, o coxa plan, o coxa vara consecutiv unei alunecri
epifizare sau unei displazii coxofemurale. Malformaia subluxant a oldului, mai frecvent
la femei, unde poate mbrca un caracter ereditar i familiar. Este o form minor a luxaiei
congenitale a oldului, ntre ele existnd multiple forme intermediare. Malformaia
subluxant congenital este frecvent bilateral, n acest caz coxartroza are tendina de
bilaterizare rapid, spre deosebire de cazurile unilaterale cnd coxartroza n general rmne
unilateral.
Malformaia subluxant a oldului la unele cazuri este evident la nivelul cotilului sau
capului femural. n formele ei iniiale comport o subluxaie supero-extern a capului
femural. Cotilul se bvalizeaz, conturul su devine oblic n sus i nafar fcnd cu orizontala
un unghi mai mare de 10 deschis n sus.
Atunci cnd exist subluxaie, aceasta se face n sus i nafar. Deplasarea n sus se
evideniaz radiologie prin ruperea arcului cervico-obturator i prin elevarea polului inferior
al capului femural sub bucla U-ului cotiloidian. Deplasarea nafar face ca circumferina
capital insuficient acoperit, s depeasc sprnceana cotiloid. De asemenea, apare o
mrire a distanei ntre capul femural i fundul cavitii cotiloide, o lateralizare.
Subluxaia supero-extern a capului femural este un element inconstant al
malformaiei subluxante a oldului. Ea lipsete frecvent i numirea de malformaie
subluxant exprim mai mult nrudirea apropiat a displaziei n cauz cu luxaia congenital
dect cu existena unei deplasri a capului femural. Displazia fr subluxaie nu este
evideniat ntotdeauna n acelai timp. Aceasta face ca de multe ori diferenierea ntre un
old normal i displazie s se fac greu, existnd ntre aceste forme situaii intermediare greu
evideniate.
Toate acestea demonstreaz c malformaia subluxant este o cauz foarte important
a coxartrozei, dar n acelai timp malformaia subluxant mbrac forme diverse ntre oldul
normal i oldul malformat, de la forme discrete pn la forme uor vizibile. Acest lucru este
un argument n plus pentru cei care au preconizat depistarea sistematic la nou nscui a
malformaiilor subluxante a oldului la care cteva luni de abducie realizeaz nu numai
profilaxia malformaiei congenitale a oldului dar i a displaziei subluxante coxofemurale
surs de coxartroza a vrstei adulte.
Protruzia acetabular idiopatic ocup locul doi n cadrul malformariilor
coxofemurale care se pot complica cu coxartroza. De obicei afecteaz sexul feminin, este
bilateral, trece adesea neobservat pn la apariia coxartrozei sau uneori se manifest la
nceput printr-o uoar limitare a abduciei.
11

Celelalte malformaii, mai rare, incriminate n etiologia coxartrozei sunt: coxa plana ca
sechel a osteocondritei juvenile a oldului, coxa vara ca sechel a unei epifiziolize femurale
a adolescentului.
Traumatismele
Marile traumatisme ale oldului: fracturile colului femural n special cele subcapitale,
luxaia traumatic a oldului, marile contuzii ale oldului fr fracturi decelabile, fracturile
cervicale incomplete care pot trece neobservate se complic frecvent cu coxartroza.
Mecanismele producerii coxartrozei secundare sunt valabile avnd ca puncte de
plecare leziuni cartilaginoase, microtraumatismele antrenate de o proast coaptaie articular
dup reducerea defectuoas a fracturilor, leziuni de origine vascular care compromit
vascularizaia corpului femural.
Coxitele infectioase subacute i cornice
Prin leziunile cartilaginoase i osteocartilaginoase pot genera coxartroza. De asemenea
coxitele reumatismale cronice, cele din poliartrita cronic reumatismal de exemplu se pot
complica cu reacia artrozic secundar.
Osteocondrita disecant a oldului
Afeciune caracterizat prin leziuni de osteonecroz subcondral, evolueaz obinuit
spre coxartroz.
Cauze favorizante
n afar de aceste cauze generatoare de coxartroz se mai pot lua n consideraie unele
cauze favorizante cum ar fi: profesiunea, dezechilibrrile statice ale bazinului consecutive
inegalitii membrelor inferioare genu valg esenial sau varum, scoliozele lombare care prin
tulburarea mecanicii articulare pot antrena dezvoltarea coxartrozei, este de remarcat i faptul
c toate afeciunile unei articulaii coxofemurale determin un surmenaj funcional al
articulaiei opuse, expus la o uzur prematur.
2.5

a)

Criterii de sustinere a diagnosticului

a)

examenul clinic- semne subiective si obiective

b)

investigaii paraclinice- examen radiologie, probe laborator


Examenul clinic- semne subiective si obiective
12

Debutul bolii este insidios. Durerea apare insidios ca o fatigabilitate cu intensitate


crescnd.Durerea este de tip mecanic,este agravat de mers,de sprijin prelungit, de oboseal
si este calmat de repaus.Rar unii bolnavi au dureri nocturne.Impotena funcional este de
intensitate variabil,la inceput fatigabilitate precoce la alergare sau la urcatul scrilor,apoi ca
o jen ce-l mpiedica s-i lege ireturile pantofilor, s-i ncrucieze picioarele, chioptarea
aprnd in general dupa 2-5 ani de evoluie.
Semne obiective:
Bolnavul se examineaz n mers, stnd n picioare.La mers putem observa
schiopatarea,bolnavul evitnd s se sprijine pe membrul inferior afectat, o poziie vicioas ,
cu membrul inferior n uoar flexie , addus i rotat extern. Coborrea pliului fesier , atrofie
muscular.
.n decubit la examinarea mobilitii articulaiei coxofemurale,se remarc o limitare
dureroas a flexiei coapsei pe bazin abduciei i rotaiei.n decubit ventral observm i
limitarea extensiei coapsei.Semnele locale de inflamaie lipsesc.
b)

Investigaii paraclinice- ex radiologic, probe laborator


Se efectueaz examenul de fa al bazinului ortostatism, iar pentru aprofundare sunt

necesare radiografii i din alte incidentea.


Radiografia standard arat de partea afectat:
-o pensare a interliniului articular
-osteofitoz pe zonele,marginale ale capului femural
-osteoscleroz cu osteocondensare de o parte i de alta a pensarii n zona de presiune maxim
-osteoporoz sub form de geode n capul femural i n cotil
2.6. Evolutie si pronostic
Evoluia este lent, progresiv cu impotena funcional ce se accentueaz n timp
determinnd invaliditatea dup 7-15 ani de evoluie. Datorit intensificrii durerii se reduce
progresiv perimetrul de mers, poate apare hipotrofie muscular, bolnavul resimind
necesitatea sprijinului n baston.De cele mai multe ori coxartroza intitial unilateral devine
bilateral prin suprasolicitare excesiv a coxofemuralei opuse .
Diagnostic pozitiv
-se bazeaz pe anamnez,examen clinic i examen radiologic, preciznd de la nceput forma
clinic (primitiv sau secundar)deoarece coxartroza secundar poate beneficia de tratament
ortopedico-chirurghical precoce.
13

Diagnostic diferenial .
-de departe cel mai important diagnostic diferenial este coxartroza coxit.Pentru acest motiv
vom meniona aici cteva dintre cele mai importante criterii de diagnostic ale coxitei:
Criterii clinice
-debut anterior vrstei de 40 ani
-debut brutal al durerii cu evoluie rapid
-durere de tip inflamator continu, accentuat nocturn neinfluenat de repaus
-redoare matinal persistent
-antecedente de boal inflamatorie (PR) sau infecioas (TBC)
Criterii biologice
-VSH mare(unghi 40grade)leucocitoza cu polimorfonculare
-semne de sinovit inflamatorie
Criterii radiografice
Leziunile radiologice n coxartroz constau n: ngustarea interliniei articulare,
alterarea structurilor osoase, deformrile capului femural i ale cotilului, deplasrile capului
femural n raport de cotii i apoziiile marginale numite i osteofitoze. Pensarea interliniei
articulare este un semn care traduce uzura cartilajului articular. Osteofitoza, care se dezvolt
att n jurul circumferinei cartilaginoase a cotilului ct i la suprafaa colului femural,
constituie un important aspect radiologic.
Osteoscleroza apare de regul la nivelul zonelor de sprijin, mai ales atunci cnd exist i o
pensare a spaiului articular
-remaniere osoasa rapid
-far osteofitoz
Alte diagnostice difereniale se face cu: -sciatic (atunci cnd e vorba de o durere
posterioar a feei i coapsei) la care manevrele de elongaie a sciaticului sunt pozitive.
Marneffe clasific coxartrozele n patru stadii:
Stadiul 1: cap femural sferic (sau uor aplatizat), pensare articular i congruen articular.
Stadiul 2: capul femural i-a pierdut sfericitatea cu nfundarea zonei portante, interlinie
articular congruen sau discret incongruen
.
Stadiul 3: cap femural deformat, interlinie articular pensat, nereglat, discongruen cu
condensarea cotilului i subluxaia capului.
Stadiul 4: cap femural foarte deformat cu imagine "n pictur", distracia interliniei
articulare. Cotilul apare incontinient, cu condensri i geode. Raportul cap-cotil se prezint ca
14

o subluxaie.
2.7. Tratamentul coxartrozei
Tratamentul

coxartrozei

beneficiaz

de

mijloace

ortopedice,

medicamentoase,

fizioterapeutice, prescripii igienico-dietetice, kinetoterapeutice i chirurgicale.


1.

tratament profilactic

tratament igieno- dietetic

4.

tratament medicamentos

5.

tratament ortopedic- chirurgical


Coxartroza secundar este in primul rnd o afeciune ortopedic chirurgical si

doar in al doilea rnd o afeciune reumatologic.


Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic) nu
poate opri procesul de degradare articular.
Majoritatea cauzelor locale care stau la baza instalarii in timp a coxartrozei
secundare, beneficiaz de tratament ortopedico- chirurgical care va ncerca corecia anatomic
local, articular a acestor stari precokotice. Dintre strile precokotice prezentm aici cteva
care beneficiaz de tratament chirurgical:
Ineficienta de cotil:
- ineficiena de cotil, cotilul fiind oblic, permind capului femural s alunece n sus rupnd
astfel arcul cervico- abductor i instalnd sebluxatia de old. Aceste vicii arhitecturale ale
cotilului, capului sau colului femural, pot ficorectate prin diverse tipuri de operaii,
considerate c intervenii precoce profilactice.
Necrozele asopatice
- necrozele asopatice de cap femural, de asemenea nainte de a determina incongluenta
articular beneficiaz de chirurgie. Alteori (mai rar) cauzele locale care se constitue n stri
precoxatice, sunt afeciuni din domeniul reumatologic, regula tratamentului precoce n scopul
prevenirii coxartrozei.
- artritele septice, trebue tratate urgent prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii i repaus
articular, nepermitandu- se ncrcarea articulaiei.
- artritele inflamatorii cronice, duc treptat la infirmitate coxofemural motiv pentru care se
15

trateaz precoce, adecvat bolii reumatice respective tratamentul chirurgical fiind indicat doar
c intervenie paleativa.
Obiectiv 3. Programul de recuperare
a)

Medicaia zis patogenetica sau de fond a artrozei.


Sulful, caurile de iod sau vitamin B- 1 au fost administrate n artroze pretinzndu-

se a fi medicaie specific artrozelor, cu efect n regenerare cartilajului articular, fapt ce nu


aputut fi dovedit i a crei eficacitate este discutabil.
b)

Medicaia antialgic antiinflamatorie i decontracturanta.


Din categoria antialgicelor, medicamentul de baz este i rmne acidul

acetilosalicilic (Aspirina), medicament clasic cruia i se descoper cu timpul

noi i

importante virtui terapeutice. Aadar, medicamentul cu valene multiple, aspirina, pe lng


efectul anti alergic i uor antiinflamator, este util
n profilaxie i n tratamentul artrozei propriu- zis.
Administrarea se face n doze de 2- 3 grame pe zi mai adesea de 1 gram pe zi, n
funcie de toleran, cunoscute fiind efectele adverse- gastrologice, tulburri auditive,
hemoragice etc. Dat fiind dificila toleran, n primul rnd digestiv, la doze mari i
prelungite, se prescriu astzi preparate tamponate, drajeuri glutimizate, efervescente mult mai
bine tolerate.
Dintre preparatele puse la dispoziie de industria noastr farmaceutic mentionam:
1.

Algocalmin- fiole sau drajeuri (Novalgin)

2.

Alindor-

drajeuri

(Antadol,

Irgopyrin,

Rheopin)

Antialgic

si

cu

aciune

antiinflamatorie, drog mai puternic ca algocalminul.


3.

Aminofemazone (Pyramidon)- comprimat.

4.

Paracetamol- comprimate, are o aciune antialergic si antipiretic evident fr

aciune antiinflamatorie, dar mai bine tolerat in dozele uzuale de 3- 4 comprimate pe zi, pe o
durat de circa 10 zile.
5.

Indometacin- capsule cu doze mici de 150- 200 miligrame (6- 8 capsule)

6.

Piroxicam (Feldene) drajeuri a 20 miligrame se administreaz in doza de ntre inere

de 1 drajeu pe zi.
c)

Prescripii igienico-dietetice ce sunt indispensabile pentru formele etiologice de


16

coxartroz, tuturor stadiilor evolutive ale leziunilor, valabile att pentru pacienii operai ct
i pentru recalcitrani. Ele se rezum la:
-

evitarea obezitii printr-un regim alimentar raional

evitarea oboselii articulare prin evitarea ortostatismului, a mersului prelungit, a

purtrii de greuti.
-

folosirea bastonului sau crjei

meninerea mobilitii articulare maxime prin gimnastica articular zilnic, n decubit,

prin folosirea bicicletei i pe ct posibil practicarea notului.


d)

Tratamentul kinetoterapeutic

Intr n discuie coxartroza secundar, indiferent de cauz, care determin disfuncionaliti


de sustenie i coordonare. Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face n funcie de
stadializarea clinico-anatomo-funcional a bolii.
Stadiul intial: dureri n ortostatism i la mers prelungit, "oboseal" muscular local,
reducerea amplitudinilor "de lux" ale oldului.
Stadiul evoluat: dureri n repaus, redoare articular n zona amplitudinilor de utilizare
curent, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ.
Stadiul final: dureri intense, limitarea marcat a mobilitii pn la anchiloz, atitudini
vicioase ireductibile.
Aprecierea funciei oldului se face, desigur, pe baza testelor musculare i articulare, ca i a
celor globale.
Pe baza evalurii funcionale se stabilesc obiectivele programului de kinetologie
recuperatorie n coxartroz.
Tratamentul urmrete:
-

combaterea durerii

refacerea stabilitii oldului

tonifierea musculaturii

refacerea mobilitii

reluarea mersului

e)

Tratamentul chirurgical

Dup momentul aplicrii aciunii terapeutice i al obiectivului urmrit, interveniile


chirurgicale practicate n coxartroz sunt: preventive, curative i paleative.
17

tratamentul preventiv - urmrete corijarea defectelor conformaiei articulare nainte

de apariia artrozei, a aa ziselor preartroze; problema important i deosebit de delicat a


indicaiei tratamentului chirurgical este momentul interveniei i tehnica folosit.
-

tratamentul curativ- are ca scop vindecarea afeciunii; n funcie de cauza care 1-a

determinat pe bolnav s consulte specialistul, durere, redoare articular, indicaiile de tehnic


difer n funcie de simptomul predominant.
-

tratamentul paleativ- are drept scop limitarea evoluiei afeciunii, ameliorarea pe ct

este posibil a simptomelor prezentate.

18

CAPITOLUL 3
MATERIAL I METOD
3.1. Alctuirea loturilor experimentale
Pacienii care au fost cooptai n acest experiment se aflau n tratament de recuperare,
internai la Spitalul Judeean Dr Tr Severin. Pentru mprirea subiecilor n loturile
experimentului am studiat fiele de internare, radiografiile i am cerut opinia medicilor pentru
a alege conform ipotezei cazurile de lucru.
Pe o perioad de un an (mai 2007 mai 2008) am studiat 10 pacieni cu coxartroz
secundar la Spitalului Clinic Judeean de Urgen DROBETA TURNU-SEVERIN Sectia
Ortopedie , dintre care 6 brbai i 4 femei.
Ca si criterii de includere, au fost persoane cuprinse intre 49-65 de ani, iar din cadrul
coxartrozelor aflate n tratament, am ales coxartrozele secundare, neoperate, avnd o pensare
sau o ngustare uoar a spaiului articular care nu blocheaz posibilitatea de micare,
respectiv de recuperare a unei amplitudini de micare.
Au fost eliminai din studiul nostru pacienii ce prezentau coxartroze consecutive
luxaiilor congenitale de old coxartroze postraumatice cu afectare intraarticular,
coxartrozele cu osteoporoz avansat sau cu o scleroz avansat asupra suprafeelor articulare
(ce bloca micarea) ori la pacienii cu risc la luxaii.
Exerciiile unui program tip coxartroz constau n flexii-extensii ale membrelor
inferioare, alternativ, apoi simultan, cu genunchii flectai, apoi extini, exerciiile se fac att
prin tehnici autopasive sau activo-autopasive. Pacientul asistnd micarea membrului inferior
prin traciunea executat la nivelul genunchiului, direct cu minile sau indirect printr-o
ching, ct i prin contracii active, se continu programul cu exerciii de abducie, adducie
executate cu descrcarea greutii (pe planul patului sau avnd membrul inferior suspendat
axial), activ cu rezisten (elastic prins la nivelul gleznelor) ct i antigravitaional (din
decubit lateral); urmeaz exerciii pentru ameliorarea forei muchilor extensori din poziii de
patrupedie (sau pentru cei care pot adopta aceast poziie din decubit ventral) prin contracii
izometrice (meninerea poziiilor).
Programul include i adoptarea i meninerea unor poziii corective (3-5 minute)
pentru combaterea flexumului i a rotaiei externe, acest obiectiv realizndu-se cu ajutorul
sculeilor aezai n partea distal a coapsei i bazinului (din poziia de devubit ventral),
19

aezai sub fes (n decubit dorsal) i pe partea extern a coapsei. Pedalarea la biciclet
ncheie de obicei edina de tratament pe uscat.
Pacienii au fost evaluai: iniial la prezentarea la medicul de recuperare ,6 luni i 12
luni.
Tabel nr 1. Repartiia lotului in funcie de sex
Nr. Crt.

Iniial

Vrst

Sex

AC

63

CM

52

CA

49

IP

60

PD

62

MR

65

SA

55

CG

51

MG

57

10

SC

59

20

Metode de evaluare
3.2. Testing articular
Testarea articular a oldului s-a efectuat n varianta pasiv: ca i materiale necesare
ne-am folosit de un goniometru simplu. Amplitudinile articulare considerate normale au fost
flexie 145, extensie 25, rotaie intern 45, rotaie extern 45, abducie 45, adducie 40.
Articulaia coxofemural este o enartroz cu trei grade de libertate, ca i umrul, dar
cu mobilitate mai redus dect acesta, deoarece ea este structurat n aceeai msur i pentru
stabilitate i pentru mobilitate.
21

Micrile efectuate de aceast articulaie sunt: flexie i extensie, abducie i adducie,


rotaie i circumducie. Datorit lungimii colului i nclinrii sale pe diafiz, micrile de
flexie, extensie, abducie i adducie se asociaz cu micri de rotaie.
Amplitudinile medii normale ale acestor micri sunt urmtoarele:

Flexia

Extensia

Abducia-

Rotaia

Adducia

Rotaia

Intern

Extern

Activ

90 -120

30

60 -70

35

15

Pasiv

110 -150

50

70-80

40

20

Diferena

20-30

20

10

Amplitudinile medii normale ale micrilor oldului variaz dup poziia


genunchiului. Cnd acesta este flectat, ele cresc considerabil (cu aproximativ 20-30).
Flexia i extensia se execut n plan sagital, n jurul unei axe transversale care trece prin
vrful marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axei
biomecanice

transversale

este reprezentat

de vrful

marelui trohanter.

Goniometrul se aeaz n plan sagital, pe faa lateral a oldului, cu baza perpendicular pe


axa lung a coapsei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului marelui trohanter, cu indicatorul
culcat la 0, n dreptul axei lungi a coapsei. Pentru determinarea flexiei, subiectul se aeaz n
decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei, n decubit ventral.
Abducia i adducia se execut n plan frontal, n jurul unei axe antero-posterioare care trece
prin centrul capului femural. Clinic, axa biomecanica antero-posterioar se repereaz pe faa
anterioar a oldului, n plic inghinal, la lcm n afara arterei femurale. Goniometrul se
aeaz n plan frontal, pe faa anterioar a oldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului n
plic inghinal, la lcm n afara arterei femurale, cu indicatorul ndreptat distal n dreptul axei
lungi ai coapsei.
Rotaiile intern i extern se execut n plan transversal, n jurul unei axe verticale
care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor, subiectul se culc n decubit ventral

22

pe mas, cu genunchiul flectat la 90 i cu piciorul la zenit. Goniometrul se aeaz n plan


transversal, pe faa anterioar a genunchiului flectat i a gambei, cu baza spre planul mesei,
cu axul indicatorului n dreptul vrfului rotulei i cu indicatorul vertical la zenit,
suprapunndu-se axei lungi a gambei.
Flexia activ se face de la 0 (poziia de start) la 90 (genunchi ntins) i ajunge la
125 (genunchi flectat), iar cea pasiv atinge 145-150.
Poziia de preferat este n decubit dorsal, mai rar, n decubit lateral, cu partea de testat
n sus.
Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter, cu braul fix spre creasta iliac, paralel
cu axa lung a trunchiului (pe linia medioaxilar) i braul mobil de-alungul coapsei, ctre
condilul lateral.
Atenie:
-

s se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu mna a

spinei iliace antero-superioare


-

muchii ischiogambieri retracturai limiteaz flexia cnd genunchiul este ntins.

Flexorii principali sunt: dreptul anterior, psoas-iliacul, tensorul fasciei lata i croitorul. Pn
la orizontal intervin i adductorii i dreptul intern, iar de la orizontal n sus-fesierul mijlociu
prin fibrele lui anterioare. Muchii flexori sunt mai puternici dect muchii extensori.
Extensia cu genunchiul ntins este de 15-20, iar cu el flectat nu depete 10.
Extensia pasiv atinge 30.
Poziia preferabil pentru testare este decubitul ventral (uneori se recurge i la decubitul
lateral). Goniometrul se aeaz ca la testarea flexiei.
Extensia este limitat de partea anterioar a capsulei i de ligamentul ilio-femural.
Hiperextensia este posibil numai prin flexia articulaiei opuse i accentuarea curburii
lombare. n aceast poziie, ligamentele ilio-pubian i ischio-femural se ntind i fixeaz
puternic capul n cavitate.
Extensorii principali sunt: semimembranosul, semitendinosul i bicepsul femural,
ajutai de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu i de fesierul mic. n meninerea
poziiei de hiperextensie intervine i fesierul mare. Cnd coapsa se afl dincolo de orizontal,
intervin ca extensori adductorii, dreptul intern, obturatorul extern i ptratul femural.
Flexia-extensia se realizeaz pe un ax transversal n plan sagital.
Abducia are valori variabile n funcie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de
45.
Msurarea standard se execut din poziia de decubit dorsal, cu genunchiul ntins.
23

Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou spine
iliace antero-superioare, iar braul mobil, pe faa anterioar a coapsei, spre mijlocul patelei.
Se msoar abducia i din decubit lateral, i din decubit dorsal, n acest ultim caz
executndu-se ns o abducie asociat cu flexia genunchiului, ceea ce d o amplitudine de
50-60.
Atenie:
-

o micare de abducie a oldului opus mrete aparent unghiul coxofemuralei testate.

bascularea lateral a bazinului poate fi de asemenea cauz de eroare n

msurtoare.Cnd coapsele sunt extinse, amplitudinea maxim de abducie este de 60, astfel
c ambele coapse formeaz ntre ele un unghi de 120. n flexia maxim a coapselor, abducia
atinge 70, ntre ambele coapse formndu-se un unghi de 140.
Abducia este efectuat de: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu i croitor. Este limitat prin
punerea sub tensiune a ligamentului ilio-pretrohanterian (cnd coapsa e n extensie) i a
ligamentului pubo-femural (cnd coapsa este n flexie). Muchii abductori sunt mai slabi i
mai puini ca numr dect adductorii.
Adducia este imposibil din poziia anatomic zero, cu membrele pelviene aliniate
unul lng altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul opus trebuie abdus, msurarea
fcndu-se n acelai fel ca i n cazul abduciei. Valoarea amplitudinii ei este de 30. Se mai
poate testa abducia combinndu-se cu flexia oldului, asociind sau nu i o flexie a
genunchiului.
Atenie:
-

s se porneasc de la o poziie corect de 0, deoarece uneori nu se sesizeaz c oldul

este n uoar abducie


-

corpul poate s se aplece spre partea n care se face micarea falsificnd rezultatul

msurtorii.
La efectuarea adduciei particip: psoas-iliacul, fesier mic, dreptul intem, pectineul,
cei trei adductori, semitendinosul i semimembranosul.
Rotaia intern (medial) are o amplitudine de 35-45, mai mare n cazul celei pasive.
Exist mai multe poziii pentru testarea rotaiilor:
-

din eznd sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la 90. Este

important ca spina iliac antero-superioar, linia de mijloc a rotulei i feei dorsale a gleznei,
precum i spaiul dintre degetele II i III s fie aliniate- toate acestea laolalt fiind repere.
Goniometrul se fixeaz pe rotul, cu braul fix aezat perpendicular pe podea sau orizontal, n
care caz msurtoarea pornete de la 90, braul mobil, de-alungul gambei, care se mic spre
24

n afar.
-

o alt poziie de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90

fa de gamb nclinndu-se intern, micare ce exprim rotaia medial a oldului.


-

de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90 ,ducerea spre nainte a gambei

se realizeaz prin rotaia intern a oldului. Asemntor, din decubit dorsal, cu oldul i
genunchiul la 90 .ducerea n afar a gambei determin rotaia intern n old.
Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare), fesierul mic,
semitendinosul i semimembranosul. Rotaia intern este limitat de ligamentul ischiofemural i fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural.
Rotaia extern (lateral), cu aceeai amplitudine (45) ca i rotaia intern, se
testeaz n aceleai moduri ca i aceasta.
Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare), fesierul mare, cei 2
gemeni, piramidalul, cei 2 obturatori, ptratul femural, pectineul, dreptul intern i croitorul.
Micarea de rotaie extern e limitat de fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului
ilio-femural i de ligamentul rotund.
Circumducia este rezultanta tuturor celorlalte micri ale oldului, avnd o
amplitudine mai mic dect a umrului.
Poziia funcional de imobilizare (artrodeza) este n flexie de 15, abducie de 5, iar
poziia de repaus articular este n flexie de 30, abducie de 30 i rotaie extern.
Antrenarea flexiei:
-

din decubit dorsal se execut flexia de genunchi i old

din decubit dorsal cu genunchii flectai sau ntini se efectueaz ridicri ale

trunchiului pn la poziia eznd cu genunchii flectai


-

din decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului, se execut flexi ale

oldului cu sau fr flectare de genunchi


-

din poziia stnd pe genunchi i mini se flecteaz oldul prin lsarea trunchiului n

fa spre podea sau prin sprijinul feselor pe clcie i aplecarea trunchiului (poziia
mahomedan)
-

din ortostatism se flecteaz oldul i geunchiul, trecnd o minge pe sub coaps-din

ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier, se fac genuflexiuni cu proiecia trunchiului


n fa.

25

Fig 3.1. Msurarea flexiei

Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, cu oldul i genunchiul membrului de testat
flectate; kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea posterodistal a coapsei execut flexia pasiv, iar cu cealalt mn aeaz centrul goniometrului pe
trohanterul mare, braul fix l orienteaz pe linia medio-axilar, iar cu braul mobil va urmri
condilul lateral femural. Nu se permite pacientului s ridice bazinul de pe planului patului.
Antrenarea extensiei:
-

din decubit ventral, cu bazinul fixat, se execut extensii din old, cu i fr flectarea

genunchiului
-

din decubit dorsal, cu genunchii flectai, se fac ridicri ale bazinului

din poziia ghemuit se fac treceri repetate la poziia ortostatic

din decubit ventral, cu membrele inferioare pe mas i trunchiul n afara mesei, se fac

ridicri ale trunchiuluidin poziia eznd se prinde ferm bara spalierului i se execut ridicri
ale trunchiului cu genunchiul i oldul flectat
-

din decubit dorsal minile prind o bar i ridic trunchiul, bazinul este mpins n sus,

clciele neprsind solul

26

Fig 3.2. Msurarea extensiei

Ex. Pacientul a fost poziionat n stnd unipodal, cu ambii genunchi ndoii, astfel nct
bazinul s fie sprijinit de marginea mesei, trunchiul aplecat nainte pe masa de tratament,
minile apuc marginea mesei; kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn
plasat pe partea antero-distal a coapsei execut extensia pasiv, iar cu cealalt mn aeaz
centrul goniometrului pe trohanterul mare, braul fix l orienteaz pe linia medio-axilar, iar
cu braul mobil va urmri condilul lateral femural (Pacienii care prezentau extensia cu valori
pozitive au fost testai din poziia de decubit dorsal, genunchiul membrului testat uor
flectat). Nu se permite pacientului s ridice - desprind bazinul de marginea mesei.
Antrenarea abduciei:
-

din decubit dorsal se execut abducii, alunecnd pe o plac (membrul inferior sntos

este fixat la nivelul coapsei cu o curea)


-

din decubit lateral pe partea sntoas se ridic membrul inferior, genunchiul fiind

extins
-

din decubit ventral se fac abducii

din poziia suspendat se fac abducii cu ambele membre inferioare, apoi cel sntos se

fixeaz la spalier i se execut abducia doar cu cel afectat


-

din poziia suspendat, minile prinznd bara spalierului i membrele inferioare fiind

sprijinite pe bara spalierului, se deplaseaz n abducie un membru inferior i membrul

27

superior de aceeai parte

Fig. 3.3. Msurarea abduciei

Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, avnd grij ca bazinul s nu fie translat sau
basculat (ridicat) n plan frontal;
Pentru micarea de abducie diferena const n faptul c mna kinetoterapeutului se plaseaz
pe partea medio-posterioar a zonei distale a coapsei.
Nu se permite pacientului s basculeze bazinul nici n planul frontal i nici n planul sagital.
Antrenarea adduciei
Rar mai avem nevoie s cretem amplitudinea adduciei, iar contractura-retractura necesit
exerciii pentru ntinderea i nu pentru tonifierea lor.
-

din decubit dorsal se efectueaz ncruciarea membrelor inferioare cu oldul flectat i

cu genunchiul ntins
-

din poziia suspendat se ridic membrele inferioare, n timp ce o minge sau un sac de

nisip sunt inute ntre picioare sau ntre genunchi

28

3.4. Msurarea adducei

Ex. Pacientul a fost poziionat n decubit dorsal, avnd grij ca bazinul s nu fie translat sau
basculat (ridicat) n plan frontal.
Pentru testarea adduciei membrul inferior heterolateral a fost poziionat n abducie;
Kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea latero-posterioar
(pentru adducie), n zona distal a coapsei, execut adducia pasiv, iar cu cealalt mn
aeaz centrul geniometrului pe spina iliac anterosuperioar, braul fix l orienteaz
perpendicular pe axul longitudinal al corpului (spre spina iliac anterosuperioar
contralateral), iar cu braul mobil va urmri mijlocul rotulei.
Antrenarea rotaiilor:
-

din decubit ventral, bazinul este fixat, iar genunchiul este flectat la 90 ,se deplaseaz

gamba n afar (rotaie extern) sau nuntru (rotaie intern).


-

eznd turcete, se apas spre podea genunchii (rotaie extern).

din ortostatism vrfurile picioarelor se apropie, iar clciele se ndeprteaz (rotaie

intern), apoi se face micarea invers.


-

mers cu vrfurile picioarelor nuntru sau cu vrfurile n afar.

29

Fig 3.5. Rotaia extern

Fig. 3.6. Rota ia intern

30

Ex. Pacientul a fost poziionat n eznd, cu genunchiul i oldul flectat la 90,


kinetoterapeutul st pe partea homolateral i cu o mn plasat pe partea lateroposterioar pentru RE i medioposterioar - pentru RI n zona distal a gambei execut rotaiile pasive;
Cu cealalt mn aeaz centrul goniometrului pe mijlocul rotulei, braul fix l orienteaz spre
spina iliac anterosuperioar homoletaral, iar cu braul mobil va urmri mijlocul distanei
intermaleolare. Nu se permite pacientului s deplaseze coapsa n adducie-abducie sau s
modifice unghiurile de 90 din articulaiile oldului i genunchiului.
3.3 Testing muscular
Bilanul muscular (testing muscular) reprezint un sistem de tehnici de examen
manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. Scopul acestui
bilan este multiplu: ajut la elaborarea att a diagnosticului complet funcional, ct i la
precizarea nivelului lezional; st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete,
secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program; contureaz deseori
prognosticul funcional al pacientului.
Pentru testarea forei musculare, se utilizeaz o scar cu 6 trepte (5 - 0). Astfel fora 5
(normal): muchiul poate executa micarea pe toat amplitudinea contra unei fore
exterioare; fora 4 (bun): reprezint capacitatea muchiului de a deplasa antigravitaional,
complet,segmentul contra unei rezistene medii; fora 3 (acceptabil): este fora unui muchi
de a mobiliza complet segmentul contra gravitaiei (fr alt contrarezisten); fora 2
(mediocr): permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaiei; fora
1 (schiat): reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului sau
observarea unei uoare tremurturi a acestuia; fora 0 (zero): muchiul nu realizeaz nici un
fel de contracie.
Bilanul muscular al principalilor muchi ai articulaiei coxofemurale este:
Tonifierea musculaturii

Tonifierea abductorilor oldului este obiectivul principal, pentru asigurarea

stabilitii unipodale, n mers. Abductorii asigur orizontalitatea bazinului, fiind responsabili


de stabilitatea lateral a acestuia.
Exerciiile de tonifiere se execut din decubit contralateral. Pentru accentuarea
antrenamentului fesierului mijlociu, membrul inferior va fi extins i n rotaie extern. Pentru
31

antrenarea cu precdere a tensorului fascia lata se flecteaz cu 30-40 coapsa. Abducia se va


executa contra unei rezistene, realiznd izometria, ori cu ncrcare progresiv cu ajutorul
unor greuti aezate pe treimea distal a gambei.
Este bine s antrenm fora muscular a abductorilor n poziia de lungime ct mai mare a lor
(deci cu membrul inferior n abducie).

Flexorii coapsei

Se tonific psoasiliacul din poziia eznd (oldul la 90) i cu genunchiul la 90. Astfel sunt
scoi din aciune flexorii accesori. Se fiecteaz coapsa contra unei rezistene.

Flexia
Muchiul: iliopsoas
De stabilizat: pelvisul
Poziia FG: decubit heterolateral, cu coapsa de testat pe o plac sau susinut, cu genunchiul
extins
-

f1: palpare imposibil, fiind un muchi profound

f2: flexia coapsei, genunchiul fiind meninut ntins

Poziia AG: a).decubit dorsal, cu oldul i genunchiul extinse


b).din eznd, cu gamba atrnat
-f3: din poziia AG: a).se ridic membrul inferior, cu genunchiul extins
-f4 i f5: din poziia a) .sau b). rezistena pe faa anterioar a coapsei n 1/3
inferioar
Substituie: n poziia FG, abdominalii, basculnd posterior pelvisul, mimeaz flexia
oldului
Not: - sartorius ca muchi accesor flexor, supleaz deficitul iliopsoasului, din poziia
AG (b), coapsa se flecteaz, cu rotare extern i abducie.
- tensorul fasciei lata, i el accesor pentru flexia coapsei, va rota intern i va abduce
coapsa.
Extensia
De stabilizat: pelvisul

32

palpare simpl in centrul fesei

Tonifierea marelui fesier, muchi principal al extensiei coapsei, joac un rol important
n stabilitatea oldului i a bazinului n plan antero-posterior. Este indispensabil la
urcatul unei pante sau a scrilor, la alergat.

Tonifierea fesierului mare trebuie s se fac cu excluderea ischiogambierilor. Din


decubit ventral, genunchiul se flecteaz la 90, apoi se execut extensii cu rezisten
ale coapsei.

Contracia izometric a fesierilor se efectueaz i din decubit dorsal, cu genunchii


flectai, prin ridicarea bazinului, sau din decubit ventral, trunchiul fiind n afara mesei.

Substituie prin: extensia coloanei lombare


Hiperextensia
Muchiul: gluteus maximus
De stabilizat: pelvisul i coloana lombar
Poziia FG: decubit heterolateral, cu susinerea coapsei de testat i genunchiul flectat la 90.
-

f1: palpare simpl n centrul fesei

f2: hiperextensia coapsei

Poziia AG: decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 (pentru scoaterea ischiogambierilor


din aciunea de hiperextensori ai coapsei).
-f3: hiperextensia coapsei
-f4

si

f5:

rezistena

pe

faa

posterioar

coapsei

1/3

inferioar

Substituie prin: extensia coloanei lombare


Abducia
Muchii: gluteus medius, gluteus minimus i tensor fasciae latae
De stabilizat: pelvisul
Poziia FG: decubit dorsal, cu genunchiul extins
-f1: - palpare (pentru fesierii mijlociu i mic) lateral de articulaia coxofemural, sub
creasta iliac
- palparea tensorului, caudal de spina iliac supero-anterioar
-f2: abducia coapsei (cu genunchiul extins) prin alunecarea pe planul patului (sau
prin susinere de ctre testator)
Poziia AG: decubit heterolateral, oldul i genunchiul de sprijin, flectate; oldul i genunchiul
membrului de testat, extinse
33

-f3: se ridic membrul inferior complet ntins


-f4 i f5: rezistena pe faa lateral a 1/3 inferioar a coapsei
Substituie prin: - flexia lateral a trunchiului
- rotaia extern cu flexie a oldului
Adducia
Muchii: adductor magnus, adductor longus i adductor brevis
De stabilizat: pelvisul
Poziia FG: decubit dorsal, cu ambele membre inferioare n abducie, cu oldurile i genunchii
extini
-f1: palpare pe faa medial a coapsei
-f2: se adduce membrul inferior prin alunecarea pe pat (sau prin susinere de ctre
testator)
Poziia AG: decubit homolateral: membrul de deasupra este susinut n abducie de ctre
testator, oldurile i genunchii, n extensie
-f3: se adduce membrul inferior, depind linia de simetrie
-f4

f5:

rezistena

se

aplic

pe

faa

medial

coapsei

Substituie: - n decubit dorsal, prin rotaia intern a oldului


- n decubit lateral, prin rotaia intern i flexie
Rotaia intern
Muchii: gluteus minimus, gluteus medius i tensor fasciae latae
De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului
Poziia FG: decubit dorsal, cu oldul flectat la 90 .genunchiul la 90 i membrul netestat
extins
-

f1: palpare (ca la abducie)


- f2: se roteaz intern coapsa, micnd ca pe un levier, n afar, gamba i piciorul

Poziia AG: eznd, cu gamba atrnat la marginea patului


-

f3: se mic spre lateral gamba

f4 i f5: rezisten pe faa lateral n 1/3 distal a gambei

Substituie prin: adducie cu flexia oldului


Rotaia extern
Muchii: obturator internus i obturator externus, gemellus superior i inferior, piriformis
34

(piramidalul), quadratus femoris, gluteus maximus


De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului Poziiile: ca la rotaia intern, micrile n sens
opus
-

Palparea primilor ase rotatori se face n grup, posterior de marele trohanter

Substituie prin: abducie cu flexia oldului.

Tonifierea pelvitrohanterienilor

Acest grup de muchi au un mare rol n stabilitatea posterioar. Pelvitrohanterienii sunt


rotatori externi. Tonifierea lor se face prin exerciii izometrice. Pacientul este n decubit
dorsal, cu gambele atrnnd la marginea mesei sau a patului, coapsa fiind fixat. Se face
rotaia extern a oldului prin ducerea gambei nntru peste cealalt gamb. Rezistena se
aplic pe faa extern a gleznei, n timp ce o contrarezistent se aplic pe faa extern a
genunchiului.
3.5. Tratamentul kinetoterapeutic propriu-zis al coxartrozei
n general acest program urmrete patru obiective principale:
-

scderea durerilor

creterea stabilitii oldului

creterea gradului de coordonare i echilibru n mers


Suprimarea durerii este realizat prin:

tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant

termoterapie bazat pe efectul antialergic i decontracturant al cldurii, parafina,

hidroterapie
-

masoterapie blnd, decontracturant

electroterapie preferenial pentru undele scurte ce acioneaz profund pe

musculatura dar se mai pot folosi cureni galvanici si cureni diadinamici


-

posturi

Suprimarea durerii este realizat prin:


-

tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant

termoterapie bazat pe efectul antialergic i decontracturant al cldurii, parafina,

hidroterapie
-

masoterapie blnd, decontracturant

electroterapie preferenial pentru undele scurte ce acioneaz profund pe

musculatur dar se mai pot folosi cureni galvanici i cureni diadinamici


35

posturi

Componentele programului Kinetic sunt:


1. Posturile
- coxartroza are tendina de a instala poziii vicioase ale oldului i n special, flexumul i
rotaia extern care agraveaz disfuncia.
- Posturile au caracter preventiv n stadiul iniial, sunt corectoase n stadiul evolutiv i devin
n stadiul final cci nu mai pot fi eficiente.
- Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului se pastreaz 10- 30 si
se repet de 3-4 ori pe zi, i pentru evitarea rotaiei externe cnd se mentin 5- 10 se repet
de mai multe ori pe zi.
- Posturile fixe se utilizeaz pentru noapte, oblignd membrul inferior s rmn n poziia
anatomic i se realizeaz prin atele realizate din faa gipsata sau materiale termoplastice.
2. Tonifierea musculaturii
Deosebit de important este tonifierea musculaturii deductoare a oldului care este
reperabil pentru staiunea unipodala, pentru mersul echilibrat far latero-flectari,
hermolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu i mic, tonsorul fasciei lata, reprezint
musculatura principal abductoare si laterostabilizatoare. La coxartic, pe baza bilanului
muscular de obicei este nevoie si de tonifierea muchilor rotator (mai ales intern) extensori ai
oldului i extensori ai genunchiului, apoi flexori i rotatori ai oldului.
3. Refacerea mobilitii articulare
- dei realizarea stabilitii oldului (prin tonifiere muscular) este mai important n
coxartroz dect mobilitatea, totui nu se neglijiaza nici mobilizarile articulare.
n stadiul iniial ncercm s prevenim apariia redrii articulare, iar n celelalte
dou stadii urmrim recuperarea gradelor de micare pierdute. Din punct de vedere funcional
ne intereseaz mai des micarea de flexie- extensie apoi abducia i rotaia intern.
Refacerea mobilitii articulare trebue s se fac fr durere i se realizeaz prin:
- mobilizri pasive - n hipotonii musculare foarte mari cnd nu mobilizeaz
articulaia.
- mobilizri anto-pasive executate de bolnavi, mna sau membru inferior sntos.
- mobilizri activo-pasive - din suspendat n ching cu traciune la scripete.

36

- mobilizri activo-libere pe planet talcata sau nclat cu osete cu akotting- uri


pentru flexie i abducie.
Un element deosebit de important pentru mobilizarea articular a unui coxartric este
pedalarea pe biciclet, pentru c realizeaz evitarea ncrcrii articulaiei oldului. Cu
bicicleta termometrica sau simpl se realizeaz i creterea forei i rezistenei musculare.
Preciznd c este bine oldul, s se lucreze numai cu descrcare de greutate, pe mas de
kinetoterapie, prin scripetoterapie, sau i mai bine prin hidroterapie n bazin cu ap cald.
Avantajele hidrokinetoterapiei const n asocierea suplurii de greutate n apa, cu
efectul decontracturant i antialgic al apei calde i cu realizarea unei bune tonifieri musculare.
4. Refacerea stabilitii oldului
- se realizeaz prin exerciii analitice de tonifiere muscular. Aceste exerciii se adreseaz n
deosebi i pelvitro- hanteriorilor.
Poziiile de stabilitate sunt cu att mai important de refcut, cu ct musculatura este
mai slab. Se tie c se poate menine bipedismul n prezena doar a tricepsului sural i a
capacitii funcionale a musculaturii spatelui i abdomenului, toi ceilali muchi putnd fi
paralizai, cu condiia pstrrii unei poziii funcionale a membrelor inferioare, a bazinului i
a oldului.
De aceea, reducerea eventualului flexum, a rotaiei externe i, mai rar, a adduciei reprezint
obiective importante n recuperare:
Posturile libere sunt poziiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau a reduce o
deviaie:
-

Pentru flexum, poziia de baz va fi decubitul ventral cu o mic pern sub abdomen,

pentru delordozare. Se accentueaz fora de extensie a oldului, aplicnd o a doua pern sub
genunchi i, eventual, o greutate pe bazin. Din decubit dorsal, se plaseaz o pern sub bazin,
membrul afectat este ntins, iar cel sntos se sprijin pe talp.
-

Pentru derotaia extern, pacientul se aeaz n decubit heterolateral, membrul inferior

afectat ncrucieaz pe cel sntos, oldul este flectat, piciorul se sprijin de pat prin marginea
intern, iar clciul este uor ridicat. Din decubit dorsal, oldul i genunchiul sunt flectate
(MI sntos extins). Se las s cad coapsa liber spre linia median, piciorul rulnd pe
marginea lui intern.
-

Pentru adducie, din decubit dorsal se evit deplasarea membrului sntos i se aplic

o pern ntre coapse. Posturile libere se in de la 10-30 minute i se repet de 3-4 ori pe zi.
Posturile fixate se execut n dou feluri:
37

a)

prin montaje cu scripei i contragreuti, realizndu-se poziionarea dorit;

b)

prin atele schimbate progresiv.

Manipulrile sunt mult mai puin utilizate la old, dect la alte articulaii. Sunt ns folosite
manipulrile prin traciune, care sunt eficiente att pentru durere, ct i pentru mobilizare.
-

Micrile pasive;

Micrile active

Corectarea poziiei trunchiului i bazinului.

Coloana vertebral i bazinul compenseaz deviaia oldului.


5. Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers.
Elementul de baz este recuperarea prin exerciii active: contracii izometrice la
nceput, apoi exerciii dinamice activo-pasive, facilitate, apoi contragravitate i n final
contrarezisten.
6. Creterea poziiei bazinului, meninerea unei funcionaliti ct mai perfecte a
coloanei lombare (suplee, for muscular, abdominal i paravertebral) a genunchiului
homolateral, mobilitate, stabilitate activ, i a ntregului membru inferior heterolateral
(mobilitate i stabilitate pentru old i genunchi).
7. Tehnica ocupaional
n coxartroz se utilizeaz doar acele forme care se efectueaz eventual di decubit,
bazate pe pedalaj, alunecri pe planet cu roile giroplane etc.
Dintre sporturi: ciclism, nataie, schi, clrie.
Stretchingul reprezint tehnica de baz n kinetoterapia de recuperare a deficitului de
mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale, i const n
ntinderea (elongarea) acestuia i meninerea acestei ntinderi o perioad de timp. Stretchingul
propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de micare.
Diferite modaliti de aplicare a stretchingului se ntlnesc n cadrul antrenamentului sportiv,
unde s-a constatat c, folosirea acestuia n partea de pregtire a organismului pentru efort (aa
numita "nclzire"), a redus cu peste 35% accidentele sportive.
Stretching-ul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30
min) i se bazeaz pe ntinderea.onduleurilor fibrelor de colagen. Aceast ntindere a esutului
conjunctiv trece progresiv printr-o etap elastic, apoi una plastic, urmat de un punct de
38

"gtuire", dup care orice tensiune ce tinde s mai alungeasc esutul, determin falimentul
(ruperea) lui.
Intensitatea forei de ntindere trebuie s fie crescut foarte lent deoarece, atunci cnd fora de
ntindere este mare i / sau aplicat rapid, exist pericolul ruperii structurii supus ntinderii.
Muchiul, ca i cele mai multe esuturi biologice, are proprieti vscoelastice. De
aceea, trebuie inut seama de faptul c, dac muchiul este alungit pn n zona plastic, iar
aceast alungire este meninut un timp prea ndelungat, muchiul va rmne cu un caracter
elastic de un grad inferior. Pe de alt parte ns, creterea rezistenei muchiului la ntindere
este direct proporional cu mrirea frecvenei ntinderilor.
Cel mai folosit n kinetoterapie este stretching-ul manual, pasiv, executat lent (pentru
evitarea stretch-reflexului), cu o meninere a ntinderii ntr-o ntindere de uor disconfort,
timp de 15-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). Meninerea stretching-lui pe aceast
durat i gsete explicaia n faptul c, dac rspunsul fusurilor neuromusculare este
imediat, pentru stimularea optim a organelor Golgi (care vor determina relaxarea reflex a
muchiului respectiv), ntinderea trebuie s dureze minimum 6 sec. Studii recente au artat
c, dup primele patru repetri ale stretching-lui (dintr-un total de 10) s-au nregistrat
modificrile cele mai avantajoase, respectiv o cretere de 10% din lungimea iniial de
repaus.
Stretching-ul ciclic, mecanic, a fost aplicat pacienilor cu limitare de mobilitate dnd
rezultate bune, dar incovenientul l constituie faptul c necesit o aparatur complicat.
Atunci cnd pacientul particip activ, prin contracia agonitilot la stretching-ul
musculaturii anatagoniste, avem de-a face cu stretching-ul activ. In kinetoterapie se folosete
rareori stretching-ul activ pur, deoarece este dificil (i chiar contraindicat) s se menin o
contracie izometric a agonistului la o intensitate eficient, astfel nct muchiul antagonist
s poat fi meninut n zona plastic. Pentru a beneficia ns de avantajele unui
stretching.activ, se combin meninerea timp de 10-20 sec. (la antrenai chiar 30 sec.) a
contraciei izometrice (dar nu de intensitate maxim, pe grupe musculare relativ bine
localizate i cu atenie la blocarea respiraiei) a agonistului, cu un stretching pasiv, indus de
kinetoterapeut, sau cu un autostretching pasiv (de preferin din poziii n care se folosete
greutatea segmentului sau a subiectului).
Factorul de risc major la exerciiile de stretching l constituie viteza de execuie a
ntinderii. Trebuie s se acorde o atenie deosebit articulaiilor imobilizate timp ndelungat
(pe de o pare se are n vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete, de pe de alt
39

parte se poate s apar osteoporoza de imobilizare), articulaiile edemaiate, inflamate i/sau


infectate, muchilor contractai pe cale reflex (a cror ntindere susinut, cu timpul, pot s
genereze leziuni). Imobilizarea sau repausul prelungit la pat (chiar dac nc nu s-au produs
fenomene de scurtare adaptativ), corticoterapia, ct i naintarea n vrst determin o slbire
a rezistenei esutului conjunctiv, ceea ce oblig kinetoterapeutul-ul la precauie n aplicarea
stretching-lui.
Indicaiile generale n ceea ce privete execuia corect a stretching-lui ar fi urmtoarele:
-

tehnici de relaxare general, efectuarea naintea stretching-lui;

masaj (de tip profund) executat dup aplicarea de cldur, dar nainte de stretching;

poziia iniial i cea n care se va executa stretching-ul propriu-zis s fie stabil,

relaxat i comod;
-

exerciiile s fie executate ntre orele 14,30 i 16,30, deoarece atunci se

nregistreaz maximul capacitii de mobilitate articular;


-

nclzirea general a organismului, printr-un efort aerob de minim 5 min;

stretching-ul s fie precedat de micri active pe ntregul ROM (combaterea

tixotropiei);
-

i se cere pacientului s se gndeasc la muchiul ntins i s "triasc" ntinderea;

respiraia s fie uniform i linitit;

n cazul ambelor direcii de micare limitat, dup stretching-ul unei grupe

musculare, se aplic stretching-ul i pe muchii antagoniti (se ncepe cu musculatura cea


mai contractat);
-

nu se face stretchig pe dou grupe musculare simultan;

stretching-ul se poate combina cu traciunea n ax a articulaiei respective;

durerea ce apare dup 2 ore de repaus (de la terminarea stretching-lui) denot c

intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care persist peste 24 de ore arat c au avut
loc leziuni fibrilare;
-

dup edina (edinele) de tratament ce au avut n program stretching-ul, nu trebuie s

apar spasm muscular, s scad fora muscular sau s apar oboseal muscular.
Creterea forei musculare n special a abductorilor. Exerciii active pe ntreaga
amplitudine de micare, avndu-se n vedere problemele biomecanice i de stres compresiv
asupra articulaiei, ca i n cazurile de obezitate (se instituie un program pentru slbire),
inegalitate a membrelor inferioare, displazia congenital a oldului (o cretere a congruenei
suprafeelor articulare se poate obine prin creterea tocului - pantofi ortopedici pe partea
opus coxartrozei); Tehnicile de mobilizare activ nu se efectueaz cu schimbri brute ale
40

direciei i cu modificri brute ale velocitii micrii. Acestor pacieni predispui la


accelerarea schimbrilor degenerative li se recomand s evite alergarea, mersul i
ortostatismul prelungit i s practice mai ales notiil, ciclismul i exerciiile din poziiile de
descrcare. Utilizarea crjei este recomandat. Se urmrete meninerea forei i mobilitii
oldului pentru o stabilizare bun i pentru o distribuie adecvat a forelor de ncrcare.
1.

Mobilizrile pasive - sunt utilizate n scopul meninerii micrilor normale sau al

rectigrii lor, caz n care se asociaz cu ntinderile.


Mobilizrile pentru flexia oldului se fac cu genunchiul flectat, pentru a evita opoziia
ischiogambierilor retracturai. Extensia se execut tot cu genunchiul flectat, dar cu bazinul
fixat.
Abducia i adducia necesit i ele fixarea bazinului. Rotaiile pasive se execut n decubit
ventral, cu gamba flectat, sau n decubit dorsal, rulnd cu dou mini coapsa.

Fig.3.7. Flexia oldului, mobilizare pasiva iniial

Fig.3.8. Flexia oldului, mobilizare pasiva final

41

Fig.3.9. Extensia oldului, mobilizare pasiva iniial

Fig.3.10. Extensia oldului, mobilizare pasiva final

2.

Micrile activo-pasive

Aceste micri sunt mai indicate dect manevrele pasive. Sunt preferate exerciiile de
suspendare-traciune cu ajutorul scripeilor, mobilizrile fiind efectuate de pacient cu
membrele superioare sau cu membrul inferior sntos.
3.

Mobilizrile active libere

Sunt cele mai utilizate n recuperarea redorilor articulare ale oldului.


4.

Exercii de facilitare

n condiiile limitrii unor micri prin contractura-retractura musculaturii antagoniste, se


folosete tehnica contracie-relaxare (hold-relax). De obicei, este vorba de ischiogambieri,
adductori i psoasiliac. Se execut o contracie izometric a muchiului contracturat la nivelul
de rezisten dureroas a acestuia. Apoi se face brusc o relaxare. Se poate asocia i o ntindere
a muchiului pentru a ctiga treptat amplitudine de mobilitate. Unele tehnici FNP, cum sunt
42

RO, RC, ILO au prin ele nsele valoare de tehnici de inhibiie activ. Combinarea acestor
tehnici, modul concret de aplicare, precum i adugarea unor elemente FNP (rotaia
articulaiei, atingeri uoare, vibraii) rmne deschis practicii kinetoterapeutice, deoarece
rezultatele pot diferi n funcie de tipul articulaiei lezate.
5.

Exercii de pedalaj

Mobilizarea articulaiilor prin pedalajul la biciclet este larg utilizat, deoarece permite
micarea fr a ncrca suprafaa portant. Se poate realiza concomitent i tonifierea
muscular (cvadriceps).
-

evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului

micri libere de flexie-extensie dup un repaus mai prelungit i nainte de trecerea n

ortostatism
-

corectarea cu susintoare plantare (talonete) a piciorului plat

evitarea tocurilor nalte

evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat n genunchi).


Abordarea coxartrozei n stadiile avansate este ngreunat de nsi mentalitatea

pacienilor ce prezint dureri mari, refuz kinetoterapia, ateptnd soluii salvatoare: chirurgia
ortopedic. Obiectivele n aceast faz sunt: restaurarea funcionalitii oldului la un nivel
optimal i restaurarea micrilor artrokinetice (la un nivel optimal).
Aici intervine terapia ocupaional: care va ine seama de evitarea ortostatismului. Astfel:
-

pacientul va fi nvat cum s foloseasc crja i modalitile de mers care s reduc

durerile i s creasc distanele de parcurs;


-

se adapteaz scaunele, WC-ul, prin ridicarea acestora pentru a scdea necesarul de

flexie;
-

cum s execute activitile zilnice la noile grade de amplitudine n old (nclat,

ridicatul obiectelor de pe jos, etc);


-

se va crete extensibilitatea capsular, avndu-se n vedere iritabilitatea crescut ce va

determina durere i spasm muscular (mobilizrile se vor face ncet)


-

ca sporturi indicate menionm notul, ciclismul, canotajul.

43

CAPITOLUL 6
RECOMANDRI
-

S se consulte medicul imediat ce apar dureri persistente la old sau n coaps,

nsoite de dificultate la urcatul scrilor.


-

Ciclismul sau micrile de pedalare la biciclet ergonomic trebuie practicat

constant de bolnavii cu coxartroz, la toate vrstele


-

Gimnastic medical la domiciliu (program kinetic)


Evitarea eforturilor este obligatorie, iar gimnastica abuziv i forarea

mersului nu ajut, ci grbesc evoluia artrozei


-

Evitarea frigului, umezelii

Mersul cu descrcare (baston)

Diet pentru reducerea excesului de greutate

Fizioterapie, balneoterapie, masaj

Pentru a diminua procesul de deteriorare a articulaiilor este grija pentru

greutatea corporal, de preferat fiind cea aflat uor sub limita normal. Cu ct bolnavul de
coxartroz este mai slab, cu att va tolera mai bine boala i va simi ameliorrile aduse de
tratament.
-

Tratamentul medicamentos prescris de medic

Consultul periodic de specialitate

BIBLIOGRAFIE:
44

1.

Dobrescu, D., Manolescu, E. i colab. - Memo med'2004, Ediia a V-a, Editura

Minesan, Bucureti, 2004


2.

Gligor, . Gligor, R. - Breviar de farmacologie. Editura Politehnica, Timioara, 2004

3.

Gligor, . - Elemente de fiziopatologie practic, Editura Politehnica, Timioara, 2004

4.

Ivan, Gh. Gheorghe - Coxartroza, Editura Scrisul Romnesc, Bucureti, 1995

5.

Nowak, T. J., Handford, A. G. - Pathophysiology, Third Edition, Mc Graw Hill,

Boston, New York, San Francisco, 2004


6.

Oravian M. Ghid de anatomie Aparatul locomotor, Editura Mirton, Timioara,

2003
7.

Popescu, D. E., lonescu, R. - Compendiu de reumatologie. Ediia a IlI-a, Editura

Tehnic, seria Medicin, Bucureti, 1997


8.

Srbu, Elena Kinetoterapia in afeciunile reumatologice, Editura Eurobit, Timioara,

2007
9.

Sbenghe,

T.

- Kinetologie profilactic terapeutic i de

Medical, Bucureti, 1987


WEBGRAFIE
www.topmasaj.ro/download/afect7.doc
commons. wikimedia.org
www.sfatulmedicului.ro/articole/ortopedie/coxartroza

45

recuperare,

Editura