Kelainan

Ekstremitas Inferior

dr Rachmawati, SpRM
dr Yefta Bastian, SpRM

Hip disorders

(2)

Transient synovitis of the hip

Developmental dysplasia of the hip
Legg-calv-Perthes Disease
Slipped capital femoral epiphysis

Transient synovitis of the hip

Penyebab belum jelas ; berhubungan

dengan respon imun terhadap antigen
virus atau bakteri yang terjadi pada
membran sinovial
Patologi ; cairan synovial terakumulasi
cepat pada sendi panggul (hip joint)
distensi capsular menimbulkan nyeri
cairan akan diresorbsi dalam 3-7 hari
sequelae (-)

Gambaran klinis

Usia 3 8 tahun
Infeksi saluran napas 1-2 mgg sebelum onset
Nyeri panggul sehingga sulit digerakkan
Antalgic gait
Panggul dalam posisi flexi, abduksi dan rotasi
external (posisi kapasitas maksimal sendi)
USG: effusi, capsular swelling
Lab darah: lekosit (N), LED (N/sedikit )
Synovial fluid aspiration: lekosit (N), bakteri
(-)

Terapi

Analgetik
Bed rest symptom (-)
Umumnya pulih sempurna dalam 3
minggu

Developmental dysplasia of the Hip

(Congenital Hip dysplasia)

Kelainan kongenital dimana terjadi

displasia asetabulum dan dapat
disertai subluksasi atau dislokasi
Insiden 1:1000 kelahiran
Etiologi: genetik, faktor lingkungan
intrauterin (oligohidramnion, BB
lebih, hamil pertama)
Lebih banyak pada wanita (80%)

Gambaran klinis

Deteksi dini sulit karena asimptomatik,

terlebih bila bilateral
X ray: tidak bermanfaat pada
neonatus(kaput femoris terdiri dari
kartilago) bermanfaat pada usia 4-6
bulan
USG: operator harus berpengalaman dan
sering terjadi false (+)
Paling tepat dengan pemeriksaan fisik yang
cermat saat lahir, kemudian diulang
berkala sampai dapat berjalan normal

Beberapa pemeriksaan
spesial

Inspeksi: lipatan kulit yang asimetris

Galeazzis test
Passive hip abduction
Barlows test
Ortolanis test

A. Asymmetric skin
folds
B. Galeazzis test
C. Limitation of
abduction
D. E. F. Ortolanis
and Barlows test

Deteksi pada anak

Ortolanis dan Barlows test menjadi

negatif karena adaptasi jaringan
lunak terhadap adanya dislokasi
(usia 4-15 bulan)
Gejala timbul saat anak mulai jalan ;
waddling gait disertai lordosis
lumbal berat
Gambaran x ray ; membantu
diagnostik

X-ray

A. Hilgenreiners
line
B. Perkinss line
C. Acetabular
index
D. Shentons line

Terapi

Harus dilakukan tindakan sesegera

mungkin
Penanganan terlambat displasia
permanen
Terapi tergantung usia dan derajat
displasia

Bermacam terapi
displasia

Usia 0-6 bulan : posisi hip flexi dengan

Pavlik harness selama 6 mg
Usia 6 bulan -2 tahun: reduksi/reposisi
tertutup di bawah anestesi umum,
dilanjutkan spica cast selama 2-3 bulan
Usia di atas 2 tahun: reposisi terbuka

Pavlik harness

Komplikasi Tindakan
Reduksi yang terlalu kuat atau
tekanan yang terlalu kuat pada
jaringan lunak kompresi sendi
oklusi pembuluh darah ke kaput
femur nekrosis avaskular kaput
femur

Legg-Calv-Perthes Disease

Penyebab tidak diketahui

Self limitted pediatric hip disorder
Terjadi pada usia 4-10 tahun, lebih banyak
anak laki-laki
Anak tampak lebih kecil dari umumnya dan
pertumbuhan tulang terlambat
Terjadi pada satu sisi (unilateral)
Berhubungan dengan hiperkoagulasi
transien atau permanen (gangguan
pembekuan darah)

Patogenesis

Nekrosis avaskular kematian sel tulang pada kaput

femur terjadi revaskularisasi osteoklas
menghilangkan sel tulang mati, osteoblas
menghasilkan sel tulang baru secara simultan pada
trabekula yang telah mati (creeping substitution).
Kolum femur secara mekanik lemah terjadi
fragmentasi dan kolaps struktur tulang deformitas
kaput femur.
Pertumbuhan terjadi remodelling bertahap dan
perbaikan bentuk kaput femur (proses 1-1.5 tahun)

Gambaran klinis

Tanpa nyeri
Nyeri panggul (ringan), menjalar ke paha atau lutut
Antalgic gait
Atrofi otot paha dan keterbatasan gerak pada sisi
terlibat ; flexion contracture, keterbatasan abduksi
dan rotasi
X ray: kaput femur tampak fragmentasi, irreguler,
kolaps
Gambaran patologi anatomi: berbagai tahap nekrosis
dan proses repair tulang
MRI ~ nekrosis avaskular (+)

Legg-calv-Perthes Disease

Central necrotic fragment

With collapse
Healing and partial
remodeling

Terapi

Terapi non operatif:

pembatasan aktivitas
fisioterapi untuk memelihara lingkup
gerak sendi
abduction orthosis (mencegah
subluksasi)

Terapi operatif:
varus osteotomy
pelvic osteotomy

Prognosis
Relative
prognosis

good

poor

Age at diagnosis

< 5 years

> 8-9 years

Hip motion

Abduction >300

Abduction <150

Extent of
involvement

< 50% of femoral

head

> 50% or total

femoral head

Radiograph
features

Little or no
subluxation

Subluxation, lateral
calcification

McAndrew MP, Weinstein SL. A long-term follow-up of

Legg-Calv-Perthes disease. J Bone Joint Surg Am 1984;66:860

Slipped Capital Femoral Epiphysis

Terjadi displacement (pergeseran) kaput femur

terhadap kolum femur
Terjadi akibat kartilago pada femur proximal menebal
secara cepat akibat pengaruh hormon pertumbuhan
sementara lempeng epifisis belum menutup
Ditambah adanya stres mekanik (obesitas) caput
femur tergelincir paling sering ke arah posterior
medial
Biasanya progresif perlu diagnosis & tata laksana
segera
Dapat menyebabkan osteoartritis prematur

Gambaran klinis

Terjadi pada anak remaja usia 12-15 tahun

Nyeri terutama pada panggul, paha dan lutut
Jalan pincang
Sendi panggul: keterbatasan abduksi dan rotasi
internal
Akut: tanpa trauma/trauma ringan
Stabil: dapat berjalan dengan/tanpa alat bantu
Tidak stabil: tidak dapat berjalan dengan/tanpa alat
bantu kejadian osteonekrosis 50%

Gambaran radiologi

X ray: garis Klein, posisi frog leg lateral

Penting menentukan derajat (untuk
menentukan terapi dan prognosis)
Slippage < 25% : mild
Slippage 25-50% ; moderate
Slippage > 50% ; severe

Slipped Capital Femoral Epiphysis

Antero-posterior:
Medial displacement of
Left epiphysis
Frog leg lateral :
Posterior

displacement

Terapi

Untuk mengurangi derajat

pergeseran:
manipulasi tertutup
osteotomi femur proximal
Untuk mencegah pergeseran lebih
lanjut:
spica cast
pin/screw fixation

Foot disorder

Metatarsus adductus
Congenital clubfoot
Calcaneovalgus foot
Cavus foot
Pes planus (flatfoot)
Toe deformities
Hallux valgus

Metatarsus adductus

Kelainan paling sering pada bayi

Biasanya terjadi bilateral
Penyebab pasti belum diketahui,
kemungkinan karena posisi intra
uterus
Terjadi deviasi medial pada
forefoot, midfoot dan hindfoot
normal

forefoot

midfoot

hindfoot

A.Femoral anteversion
B. Internal tibial torsion
C. Metatarsus adductus

Rab GT. Pediatric Orthopedic Surgery. In: Skinner HB. Current Diagnosis&
in Orthopedics. Mc Graw Hill: New York, 2003;611

Terapi

Self-correcting dalam waktu 12-18

bulan
Stretching
Serial plaster casting mempercepat
koreksi, tetapi dapat terjadi recurren

Farsetti P.The long-term functional and radiographic

outcomes of untreated and non-operatively treated
metatarsus adductus. J Bone Joint Surg 1994; 76A:257

Congenital club foot

=congenital talipes equinovarus (CTEV)

Dapat terjadi unilateral atau bilateral (50%)
Lebih sering pada laki-laki (2:1)
Insiden 1:1000 kelahiran
Biasanya terjadi bersamaan dengan variasi
kelainan muskuloskeletal lain

Club foot

A. Normal
B. Club foot

Gambaran klinis

Suatu kondisi yang fix

Selalu disertai penurunan massa otot tungkai dan
terjadi fibrosis pada otot tersebut
Gejala kurang jelas saat lahir, bertambah jelas saat
anak mulai berjalan
Perhatian khusus pada spine: deformitas?, hairy
patches? (Spina bifida)
Gambaran radiologi diperlukan bila akan intervensi
operatif atau untuk menentukan keberhasilan casting

Terapi

Konservatif
Manipulasi pasif dan posisioning ke posisi normal;
menggunakan serial manipulasi dan casting; interval 1 mg
(bulan pertama), selanjutnya setiap 1-2 mg selama 12
mg perbaikan dilanjutkan
Bila tidak ada perbaikan operasi

Operatif
Jika serial casting berhasil perbaiki deformitas midfoot,
masih terjadi equinus Achilles tendon lengthening

Yamamoto H. Non surgical treatment of congenital

clubfoot with manipulation, cast, and Denis Browne
splint. J Pediatr Orthop 1998:18:538

Calcaneovalgus foot

Disebabkan posisi intra uterin

Posisi kaki dorsiflexi dorsum pedis
berhadapan dengan anterior tibia
Hindfoot dalam posisi valgus
Bila fleksibilitas baik, dapat terkoreksi spontan
dalam waktu beberapa minggu
stretching exercises & serial casts

Calcaneovalgus foot

Cavus foot

Adanya arkus medial yang lebih tinggi dari

normal
Penyebab terbanyak: penyakit neuromuskular
(polio, spina bifida)
Biasanya disertai hindfoot varus, clawing jari,
serta kelemahan otot sekitar ankle dan kaki
Sering terjadi callus pada bagian kaput
metatarsal

Cavus foot=pes cavus

Rab GT. Pediatric Orthopedic Surgery. In: Skinner HB. Current Diagnosis
in Orthopedics. Mc Graw Hill: New York, 2003;608

Terapi

Konservatif
Modifikasi sepatu dengan insert arcus
support ; tidak ada manfaat koreksi

Operatif
Bila progresif/ terapi non operatif gagal
dan bergejala
McCluskey WP. The cavovarus foot deformity. Etiology and
management. Clin Orthop 1989; 247:27

Pes planus (flatfoot)

Hilangnya arcus longitudinal pada medial kaki

Bersifat keturunan
Kaki biasanya fleksibel, arcus tampak saat non
weight bearing
Hindfoot valgus (heel eversion)
Terapi; modifikasi sepatu dengan arcus support
Sullivan JA. Pediatric flatfoot: Evaluation and management. J
Am Acad Orthop Surg 1999;7:44

Pes planus = flat foot

Toe deformities

Syndactily; terjadi penggabungan dua atau

lebih jari, jarang terjadi di kaki dibandingkan
di tangan operasi separasi

Polydactyly; kelebihan jumlah jari, dapat

preaxial (duplikasi ibu jari), atau postaxial
(duplikasi jari V), biasanya disertai kelainan
kongenital lain harus diteliti

Hallux valgus

Terjadi bunion (penonjolan) pada medial

metatarsophalangeal joint
Bersifat herediter
Terjadi pada dewasa muda
Berhubungan dengan bentuk forefoot yang lebar
(akibat metatarsus primus varus) mengakibatkan
deviasi lateral dari hallux = hallux valgus pangkal
ibu jari kaki menekan bagian dalam sepatu nyeri
Terapi konservatif ; mengatasi nyeri, splint
Jika progresif; perlu operasi
Thompson GH. Bunions and deformities of the toes in
children and adolescents. AAOS Instr Course Lect
1996; 45:335

Rab GT. Pediatric Orthopedic Surgery. In: Skinner HB. Current Diagnosis&T
in Orthopedics. Mc Graw Hill: New York, 2003;611

Knee disorder;
Osgood Schlatter disease

Pada tibia proximal terdapat epyphysial plate

dan tempat perlekatan tendon patella
Pada usia remaja, paling sering laki-laki terjadi
fragmentasi pada perlekatan tendo patella,
akibat stress tensil kronis, sehingga menonjol
akibat respon hiperemis
Tuberositas tibia menjadi menonjol dan
menimbulkan nyeri bursa

Rab GT. Pediatric Orthopedic Surgery. In: Skinner HB. Current Diagnosi
in Orthopedics. Mc Graw Hill: New York, 2003;618

Penanganan
Osgood Schlatter disease

Mengatasi symptom
Analgetik
Knee pads (bantalan lutut)
Stretching (peregangan) M.Quadriceps
femoris
Menghindari aktivitas OR
Casting/splinting pada kasus yang sangat
nyeri

Kelainan akan sembuh spontan saat

epifisis menutup

Blounts disease

Hilangnya epiphysial plate tibia sisi

media sehingga terjadi bowing
yang progresif
Timbul pada usia 3 th
Bisa unilateral/bilateral
Adanya beban pada lutut saat mulai
berjalan menyebabkan
berkembangnya deformitas

Gambaran klinis

Nyeri pada tuberositas tibia mulai paling

ringan sampai berat
Pada gerakan lutut dapat timbul nyeri dan
memperberat nyeri bursa
Radiologi: lempeng pertumbuhan pada tibia
sisi medial berkurang menutup

Rab GT. Pediatric Orthopedic Surgery. In: Skinner HB. Current Diagnos
in Orthopedics. Mc Graw Hill: New York, 2003;614

Penanganan Blounts
disease

Kasus yang ringan dapat membaik

spontan

Disarankan penggunaan brace

Kasus yang berat/progresif

Tibial osteotomy mengurangi
deformitas varus
Hati2 overcorrection deformitas
valgus

OSTEOHONDRITIS DISSECANS
DEFINISI
Tulang yg berdekatan dgn tulang rawan avaskular
terpisah dari tulang yang mendasarinya
ETIOLOGI
Tidak diketahui; mungkin karena trauma & osifikasi
yang imatur
Paling banyak pada bagian lateral dari kondilus
femoralis medialis

MANIFESTASI KLINIS
Nyeri lutut
Loose: krepitasi, popping, giving way, knee
locking,
efusi
Nyeri tekan parapatellar, atrofi quadriseps,
nyeri ringan
pada gerakan
Wilson test (+)
RADIOLOGI
AP, lateral, bila perlu proyeksi khusus

PROGNOSIS
Prognosis baik pada:
Usia muda
Lesi kecil
Lokasi non weight bearing
Tidak ada displacement
Bila revaskularisasi terjadi, tulang sembuh
secara spontan

Dibagi menjadi 4 stadium

I.
Kompresi subkondral kecil
II.
Fragmen terlepas sebagian
III.
Fragmen terlepas seluruhnya, tetap pada
tempatnya
IV.
Fragmen yg terlepas terletak dalam sendi
TATA LAKSANA
Pembatasan aktivitas sampai gejala mereda
Stadium I & II : modifikasi aktivitas, knee
immobilizer, latihan penguatan

Stadium III: stabilisasi dengan pin

Stadium IV: debridement & stabilisasi
dengan pin

GENU VARUM (BOWLEG)

ETIOLOGI
Mungkin akibat posisi in utero
Biasanya membaik secara spontan dengan
pertumbuhan
dan perkembangan normal
Bila menetap > 2 tahun: mungkin patologis

Penyebab Patologis
Pertumbuhan Asimetrik Blount disease
Trauma, infeksi,
tumor
Gangguan metabolik
Defisiensi vitamin D
Displasia Tulang
Achondroplasia
Tata laksana
sesuai penyebab
Denis Browne splint (3-6 bulan pd malam hari)
Osteotomi

Kondisi Normal
Baru lahir varus 15
18 bulan 0
3.5 tahun valgus 15
7 tahun valgus berkurang menjadi 7-8

GENU VALGUM (KNOCK KNEES)

Valgus normal tercapai pada usia 4 tahun
Variasi s/d 15 valgus dimungkinkan sampai
usia 6 tahun,
hingga valgus fisiologis memiliki kesempatan
yg baik untuk koreksi sampai usia ini
Pemeriksaan Fisik
Intermalleolar distance normal < 2 cm
Severe valgus deformitas > 10 cm

Keluhan
Nyeri lutut karena tarikan pada sisi medial
Cepat lelah
PENYEBAB
Pertumbuhan asimetrik trauma, infeksi,
tumor
Gangguan metabolik defisiensi vitamin D
Displasia tulang Achondroplasia
Lain-lain
JRA, hemofilia, osteogenesis
imperfecta,
kongenital

TATA LAKSANA
Deformitas > 15 pada usia > 6 tahun
membutuhkan intervensi bedah
Osteotomi
Stapling