Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA Nr.

FIA
DE SOLICITARE A EXAMENULUI MEDICAL LA ANGAJARE

Subsemnatul .................................., (numele i prenumele) angajator la


ntreprinderea/societatea
comercial/unitatea
.....................................................................................,
adresa:
.......................................................................................................,
tel.:
.............................
fax:
.......................,
Cod
CAEN
i
domeniu
de
activitate: .....................................................................,
solicit examen medical de medicina muncii pentru:
ANGAJARE [ ]

CONTROL MEDICAL PERIODIC [ ]

ADAPTARE [ ]

RELUAREA MUNCII [ ]

SUPRAVEGHERE SPECIAL [ ]

LA CERERE [ ]

SCHIMBAREA LOCULUI DE MUNC [ ]

ALTELE [ ]

conform legislaiei de securitate i sntate n munc n vigoare, pentru:


domnul/doamna ..............................................., nscut/ la .......................................,
CNP: ............................, avnd profesiunea/ocupaia de: ........................... i care urmeaz a
fi/este angajat/ n funcia: ............................, la locul de munc: ................................... din
secia (atelier, compartiment etc.) ........................................................... .
Persoana examinat urmeaz s efectueze activitatea profesional la un loc/post
de munc ce prezint riscurile profesionale detaliate n Fia de identificare a factorilor de risc
profesional, anexat prezentei cereri.

Data ....................

Semntura i tampila angajatorului


...............................................

Postata pe - www.cabinetexpert.ro