Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prefa
Optometria oftalmic este tiina care se ocup de investigarea funcionrii
sistemului vizual al omului, analiza rezultatelor, evidenierea problemelor, recomandarea
metodelor i mijloacelor de ameliorare a funcionrii, in vederea obinerii confortului
vizual in legtur cu nevoile subiectului, dar fr tratament medical, dac este posibil.
Optometria funcional reprezint o nou orientare n optometria oftalmic. Ea
consider individul parte integrant a mediului in care triete i sistematizeaz din acest
punct de vedere analiza perfromantelor i sinteza problemelor vizuale.
Exist dou orientri in optometria functional expuse n principial n lucrrile:
"Visual Analysis" a lui Manas leo i "Optometrie fonctionelle" elaborat de Institut de
Visiologie de France.
Prezenta lucrare cuprinde trei pri:
-
Optometria colar.
1.1 Organizarea
ncepnd cu a treia sptmn embrionul uman prezint dou vezicule optice ieite
dintr-o invaginaie a diencefalului. Aceste vezicule se apropie de epiteliul de suprafa n
contact cu care se va forma un grup celular amors a viitorului cristalin. Fiecare vezicul
va constitui o retin i epiteliul su pigmentar.
ntre cinci i sase sptmni embrionul are practic aceleai structuri ca
nevertebratele cele mai evoluate. Irisul se dezvolt treptat i muguri ai pleoapelor exist
nc n sptmn a opta. La aceast vrst cristalinul este sferic. Structurile oculare
statice (cornee, iris, cristalin, retin, umoare) sunt prezente foarte devreme.
Armonizarea lor ns depete perioada prenatal. Structurile dinamice cum sunt
muchii ciliari i muchii irisului au dezvoltare esenial post natal. Creterea lor se poate
ntinde pn la vrsta de cinci ani.
n cursul dezvoltrii embrionare cnd apar primele structuri oculare, ele ocup
poziii foarte laterale. Dezvoltarea craniului face ca orbitele s fie aduse ntr-un plan de
fa. La natere frontalizarea s-a terminat de mult.
Retina iese dintr-o foi ectodermic care este constituent a creierului i
sistemului nervos.
n sptmna a cincea apar zonele marginale a ceea ce se va numi retin. n
sptmna a asea se amorseaz o difereniere a zonelor centrale i periferice.
La apte sptmni apar celulele care vor constitui conurile i bastonaele. Macula
se difereniaz dup trei luni. Dup cinci luni i jumtate ncepe dezvoltarea centrului
fovei prin subierea stratului de celule ganglionare i rezult o depresiune. Nervul optic
conine 106 fibre din care 90 % ajung la cortex prin corpii geniculai laterali care in loc
de releu pentru macul. Pe plan funcional ochiul este gata s vad cu toate c nu este
1.2 Dinamogeneza
Structurile oculare aprute foarte devreme n perioada prenatal i vor putea juca
rolul n procesul de focalizare chiar de la natere.
n primele zile cnd noul nscut este pus n contact cu lumina exterioar punerea la
punct este neregulat. Amplitudinea acestor neregulariti scade n timpul dezvoltrii.
Variaiile se datoresc instabilitii tuturor funciilor vegetative.
Noul nscut nainte de a atinge hipermetropia fiziologic trece prin stri provizorii
de hipermetropie, a cror amplitudine se reduce repede. Cnd ncepe manipularea de
obiecte copilul privete de foarte aproape. Focalizarea trebuie s urmreasc aceste
acrobaii ale privirii i s se adapteze la diferite planuri de fixare.
Schimbrile de distant activeaz ajustrile dioptrice i le dezvolt amplitudinea,
supleea i precizia.
De la natere la vrsta adult, lungimea ochiului trece de la 17,5 mm la 24 mm,
volumul su se dubleaz, diametrul corneii creste de la 10 la 12 mm, raza de curbur a
corneii de la 6,7 la 7,8 mm, volumul cristalinului de la 72 la 163 mm3.
Noul nscut avnd deja reflexe de orientare i fixare, rotete ochii n direcia
obiectului care l intereseaz. Postura ocular fa de un stimul este esenial monocular.
Cei doi ochi nu funcioneaz mpreun.
Noul nscut fixeaz mai uor obiectele apropiate dect cele deprtate. Foarte
repede copilul ncepe s foloseasc musculatura simetric pentru a realiza convergena.
Convergena se realizeaz la nceput prin sacade scurte. Cu timpul amplitudinea sacadelor
scade i convergena se menine. Fixarea binocular necesit efort muscular care
obosete. Copilul nchide ochii adesea. Pe msur ce spaiul de interes devine mai mare,
convergena scade, ceea ce permite o aliniere binocular precis care se perfecioneaz n
acelai timp cu micrile minilor (coordonare ochi mn). Se realizeaz astfel centrare
binocular fr tendine posturale de divergent sau convergent.
Pentru ameliorarea eficacitii, sistemul binocular i creeaz o rezerv funcional,
adic pstreaz o uoar tendin de divergent, care permite instantaneu s realizeze o
alt aliniere pe un alt punct din spaiu.
Dezvoltarea motricitii oculare
Motricitatea ocular este mai avansat ca motricitatea general la noul nscut dar
este puin controlat. Micrile sunt reflexe. Copilul are reflexul de compensare care
ntrete reflexul de orientare. n sptmna a treia dup natere apare reflexul de
versiune care permite urmririle vizuale. Valorile versiunilor cresc treptat. Apare ochiul
director care preia sarcina de a fixa i va comanda cellalt ochi.
Coordonarea ocular
Cei doi ochi sunt structural legai nainte de natere, dar noul nscut are
monocularitate. Relaii noi se nasc de ndat ce fiecare ochi are o monocularitate
satisfctoare i cnd cele dou linii de privire se vor ntlni pe punctul de fixare. Aceasta
este etapa "binocularitate", care implic centrare simultan i vedere simultan. Se
realizeaz recepia simultan a dou imagini i se activeaz muchii oculomotori pentru a
realiza convergena.
A treia etap a coordonrii binoculare este coordonarea cortical mai mult
senzorial, la care se adaug utilizarea supl a mecanismelor de convergent i divergent
pentru ca fuziunea realizat s se menin n toate punctele spaiului.
A patra etap a coordonrii oculare este stereo-ocularitatea. Este vorba de
asocierea ntre diferitele puncte din spaiu i sistemul vizual, asociere senzori-motrice al
crei rezultat imediat este aprecierea distantelor.
Monocularitatea pune n relaie cnd elementele motoare din dreapta cnd cele din
stnga ca i cum corpul ar fi constituit din dou pri funcional independente. Reflexul
simetrotonic dezvolt duolateralitatea, marcat de activitatea simultan a celor dou brae
i celor dou picioare.
n acelai timp se va realiza o disociere, apoi o coordonare ntre zonele de sus i
jos ale corpului, ntre membrele superioare i inferioare.
n a treia etap coordonarea va depi simplul cuplaj de elemente simetrice pentru
a ajunge la o real punere n comun de elemente prioceptive i motoare, de o parte i de
alta a axei mediane. Ia natere contra - lateralitatea capabil s unifice membrele pare
chiar n aciuni antagoniste. Aceast coordonare permite la mersul n patru labe s se
nainteze membrul anterior drept n acelai timp cu membrul posterior stng.
Etapa de bilateralitate - Cele dou pri ale corpului nu sunt echivalente fa de
actul motor dat, ele devin complementare. O mn rsucete piulia ntr-un sens, cealalt
mn tine urubul pe loc sau l nvrtete n sens invers.
Unilateralitatea se caracterizeaz prin predominanta coordonrilor motrice pentru
una din cele dou pari ale corpului.
Dezvoltarea funcional a sistemului nervos
Cercetrile au artat c circa 90% din microneuronii necesari activitilor mentale
superioare se dezvolt dup natere. Bogia de microneuroni de asociere este funcie de
calitatea i diversitatea stimulrilor primite de copil n cursul primilor ani. Dei cortexul
exist de la natere el nu este practic utilizat pn ce o mas suficient de informaii i
relaii nu s-au dezvoltat.
n afar de experienele vizuale, tot ce este trit motor i senzorial de copil
contribuie n mod important i indispensabil.
Pe plan senzorial aceast maturizare determin trei nivele de integrare : senzaiile,
percepiile, reprezentrile. Senzaia se poate defini ca urma lsat de reacia unui receptor
fa de o stimulare dat Exist senzaia numai dac bucla stimulare - reacie - retro reacie este realizat (fig 1.1).
Pe plan vizual toate stimulrile vor constitui bagajul de senzaii. Este important
pentru copilul mic s aibe un mediu nconjurtor vizual bogat i s primeasc n
permanent stimulri.
STIMULARE
R
E
C
E
P
T
I
E
INTEGRARE
SENZATIE
E
X
E
C
U
T
I
E
REACTIE
RETRO-ACTIUNE
Fig. 1.1
Percepiile
Progresele motoare ale copilului vor conduce repede la realizarea de asociaii ntre
aceste diverse experiene i astfel iau form percepiile care constituie primul pas spre
cunoatere.
Percepiile pot fi: percepii simple i percepii complexe.
Percepia simpl este alctuit din cel puin dou senzaii de aceeai natur.
Percepia complex este alctuit din cel puin dou senzaii de natur diferit.
Reprezentarea
Cnd experiena copilului devine important noi asociaii - care pun n joc microneuronii de asociere - dau natere reprezentrilor.
Acest al treilea nivel de integrare se localizeaz n zona frontal a cortexului, numit
centrul gndirii. Aceast capacitate de reprezentare pe plan vizual, permite degajarea
complet de stimulare real. La acest stadiu este posibil acumularea de simboluri.
Dezvoltarea comunicrii
Relaia mediu-organism trece prin trei faze:
a) faza de asimilare a stimulilor din mediul nconjurtor (senzaii)
b) faza de adaptare la mediu (percepia)
n perioada 1-a copilul are senzaii vizuale, tactile, auditive fr nici o alt form
de decodificare. Senzaiile vor stimula foarte devreme reflexe vizuale nnscute care vor
declana primele comportamente de identificare. Reflexele iniiale vor face ca privirea s
se ndrepte spre sursa luminoas care se mic. Ochii vor nregistra variaii de intensitate
determinate de deplasri ale petelor de lumin i umbr. Se amorseaz sensibilitatea la
micare.
Micrile reflexe ale minilor au o important deosebit prin asocierea reflex care
se construiete ducnd la coordonarea ochi-mn.
Perioada 2-a
perioad era reflex devine voluntar. n aceast perioad copii ncep s aib preferin
pentru obiecte colorate. Ei au reacie selectiv fa de culoare.
Deplasndu-se n patru labe copii vor apuca diverse jucrii i le vor privi.
Aezndu-se i elibereaz minile i ctig astfel posibilitatea de manipulare.
Cunoaterea tactil pe care o acumuleaz este nsoit de o discriminare vizual a
diferitelor forme.
Discriminarea formelor este nsoit de percepia mai precis a datelor. Deplasrile
i permit copilului s vad obiectele sub diferite unghiuri, el exploreaz spaiul
nconjurtor i acumuleaz o contiin vizual difuz care i permite s caute o anumit
jucrie.
n timpul primelor dou etape copilul este n principal tactil. Pipitul devine un
mod de informare privilegiat. Interesul poate fi declanat prin stimulare auditiv sau de
un obiect viu colorat, dar el va fi confirmat prin manipulare tactil.
Perioada 3-a de la 1 an la trei ani i jumtate copilul ncepe s mearg i astfel
creste sensibil cmpul su de investigaii, spaiul su vizual progreseaz simultan i
devine mai distal. Progresele n locomoie particip la elaborarea mai fin a coordonatelor
vizuale ale spaiului. Spaiul vizual se structureaz.
n acelai timp cu locomoia progreseaz manipularea. Prin poziia n picioare i
eznd, minile sunt eliberate i pot participa la jocuri mai complexe. Apucarea cu mna
este mai precis i mai delicat. Manipularea obiectelor mici este nsoit de observarea
10
11
12
13
14
criteriul eficientei. Civilizaia actual oblig omul s-i restrng activitatea vizual la un
plan apropiat i limitat n spaiu. Mediul nconjurtor creeaz asupra organismului un
"stres".
Stresul este efectul, nespecific, al sumei tensiunilor de orice natur i origine ar fi
care se exercit asupra organismului. Dac stresul este mai important dect capacitile de
rezistent ale organismului rezult probleme. Acelai agent stresant poate cauza o
varietate de consecine condiionnd sau deconditionnd selectiv unele pri ale
rspunsului la stres.
Consecinele pot fi diferite funcie de individ respectiv de constituia sa, condiiile
sale de viat. Evoluia problemei vizuale se consider a avea urmtoarele faze:
a - dezorganizarea; perioad scurt cu schimbri maxime;
b - reorganizarea; perioada mai lent n care organismul caut s regseasc
capacitile originale prin adaptare sau concesii fcute mediului nconjurtor.
Pentru a trata o problem vizual este necesar o analiz i apoi o sintez care ne
va informa asupra gradului de organizare a paternului vizual
Rolul optometriei
Optometria are rol preventiv i curativ. Ea se ocup de aparatul vizual dar i
de mediul n care omul lucreaz (mediul nconjurtor) aa nct:
- s permit omului s se adapteze nevoilor sale vizuale i s ndeplineasc
obligaiile sale sociale.
- s i furnizeze aptitudini vizuale superioare exigentelor activitii sale.
Optometristul nu vrea s devin un pseudo-medic. Importanta vederii pentru om ne
oblig s cunoatem bine anatomia, fiziologia, neurologia, patologia i psihologia pentru
c vederea este un proces la care particip ntregul organism n micare, n timp i n
spaiu.
Rolul optometristului nu se rezum la compensarea ametropiei, el este mult mai
mult dect att.
15
16
S. SCHELETIC
S. CORTICAL
FOCALIZARE
BONOCULARIZARE
VEDERE
IDENTIFICARE
17
18
Aspectul static.
Printre structurile care compun sistemul considerat unele sunt mecano - statice.
Exemplu: osatura constituie un prealabil fundamental. Aspectul static ia n considerare
dintre structuri pe acelea care sunt cele mai primitive i pornind de la care se elaboreaz
structurile motrice. n acelai mod pentru fazele funcional i operaional aspectul static
particip la componentele de baz care vor avea nevoie de elemente motoare pentru a
deveni eficace.
Aspectul dinamic.
Unele structuri sunt ntr-un raport mai strns cu motricitatea. Spre exemplu pentru
structurile mersului musculatura are un aspect mai dinamic dect osatura.
Faza funcional poate fi ilustrat n ce privete aspectul dinamic de micrile
reflexe care preced mersul la noul nscut.
n faza operaional, aspectul dinamic este caracterizat de variaiile de vitez i de
suplee.
Aspectul control .
Orice sistem viu este informat de consecinele actelor sale n termen mai lung sau
mai scurt. Aspectul control se refer la retroaciunile i reajustrile care pot duce la
performante noi.
19
Aspectul static
20
Aspectul static.
n timp ce focalizarea realizat la faza funcional era grosolan, la nivelul
operaional ansamblul structurilor oculare se armonizeaz pentru a atinge un echilibru
precis. Noiunea de emetropie presupune un obiect la infinit.
n situaia de echilibru, ochii, statistic normali au o uoar hipermetropie (0,5 - 0,75 dpt).
Aceasta rezerv este indispensabil i permite s fie n mod constant n oscilaie i
gata la toate reajustrile.
n societatea modern echilibrul n vedere aproape este realizat pentru 1,25 - 1,75
dpt mai convex dect n vedere departe.
Aspectul dinamic.
Echilibrul atins de sistemul emetropic rspunde la stimulri interne i externe.
Pentru ca aceste echilibre s fie stabile i durabile trebuie s aib o suplee suficient
pentru a evita o "supranclzire" i limitat pentru a rmne precis. Sistemul, trebuie de
asemenea, s se poat ajusta pentru toate planele obiect din spaiu. Microfluctuaiile de
acomodare corespund acestui joc funcional minimal.
Aspectul control.
Focalizarea se nscrie ntr-un context global la care particip identificarea.
Echilibrul obinut de sistemul dioptric trebuie s presupun i o decodificare optim i
reciproc, decodificarea nu trebuie s perturbe echilibrul dioptric normal. Decodificarea,
dificil, poate modifica echilibrul care nu poate fi realizat fr o apreciere perceptual
destul de fin.
n tabelul 3.1. este prezentat sinteza analizei expus pentru procesul de focalizare.
Componentele principale sunt 1,5,9. n aceast succesiune se fac achiziiile n cursul
dezvoltrii copilului.
21
Aspectul static.
Vederea binocular este procesul prin care individul percepe spaiul n care i
ghideaz deplasrile i manipulrile. Prima postur ocular n dezvoltarea organismului
este monocular i se definete n raport cu un sistem care poziioneaz ochiul, spre
obiect i care este origina reflex. Antagonismul funcional ntre periferie i centrul
retinei declaneaz i ghideaz reflexul Reflexul de orientare, are baz genetic, dar are
nevoie de exerciiu pentru a se finisa i integra unei activiti binoculare mai complex.
Aspectul dinamic.
Meninerea orientrii ochilor este asigurat de reflexele de compensare i versiune,
care au baz ereditar, dependente de asemenea de organizarea tuberculilor cvadrigemeni
anteriori (TQA) i de relaiile lor cu nucleele motoare oculare.
Compensarea este reflexul care permite s se pstreze orientarea cu toate c s-a
micat capul sau corpul. Versiunea se activeaz cnd se deplaseaz obiectul n spaiu. Ea
poate fi considerat ca o succesiune de orientri. Obiectul deplasat are imaginea pe
periferia retinei i o noua orientare o readuce n fovee. Primele micri de versiune sunt
sacadate, fiecare sacad fiind o orientare.
Aspectul control.
Activitatea reflexelor de compensare i versiune permite degajarea motricitii
oculare care se exercit n timpul urmririlor oculare n diferite direcii din spaiu care
antreneaz reflexe de orientare i se elaboreaz puin cte puin o aliniere foveal stabil.
Aceasta din urm consolideaz i precizeaz urmririle oculare.
22
Aspectul static.
Aspectul static const n centrarea simultan a celor doi ochi pe punctul de fixare
i care are drept urmare vederea simultan a obiectului vizat. Centrarea i vederea
simultan sunt strns dependente una de alta.
Aspect dinamic.
Centrarea binocular i vederea simultan se realizeaz la un moment dat pentru
un punct din spaiu. Pentru diferite fixri rezult variaii ale centrrii ceea ce necesit
modificri ale tonusului n musculatura extrinsec a ochilor. Exist amplitudini limit de
convergent i divergent care dac sunt depite se produce diplopie.
Aspectul control.
Limitele dincolo de care rezult diplopie, nu pot fi atinse n funcionare normal.
Amplitudinea aceasta redus depinde de tendinele la fuziune, activate de jocurile repetate
de convergent. Ea este caracterizat de capacitatea sistemului binocular de a recpta
instantaneu fuziunea, cnd o perturbaie oarecare a provocat diplopia.
Faza operaionala - nu aduce comportamente noi ci le fixeaz pe cele existente.
Aspectul static.
n faza operaional postura binocular se doteaz cu o rezerv de funcionare
asigurnd supleea sa. Aceast rezerv este constituit n vedere departe de o uoar
tendin divergent (exoforie fiziologic de 0,5 pdpt) care asigur rapiditatea rspunsului.
Un echilibru riguros este nsoit de o rigiditate contrarie eficacitii binoculare.
23
Aspectul dinamic.
Dinamica vederii binoculare este caracterizat prin micri de versiune i
vergen. Un ochi va prelua conducerea micrilor i fixrilor, el servind drept referin.
Acesta este ochiul director. Controlul fixrilor binoculare n timpul lecturii este astfel mai
precis i micrile mai rapide.
Aspectul control.
Vederii simultane i fuziunii n toate planele spaiului li se adaug aprecierea
distantelor prin integrarea funciunilor binoculare i a experienei locomotrice sau de
manipulare. Stereoscopia implic o binocularitate bine stabilit. Orice intermitent n
vedere simultan sau defect de centrare binocular implic stereoscopia. Ea nu este
perfect fr divergenta fiziologic care, prin supleea introdus, asigur explorri fine.
3.4. Analiza comportamentelor n identificare vizual.
Structura procesului de identificare trebuie s reflecte activitatea senzorial a
sistemului vizual.
Senzaia este un rspuns specific, integral subiectiv, provocat n mod normal de
activitatea unui element aferent determinat, cu proiecie cortical bine definit i
comportnd mai ales punerea n joc a neuronilor senzitivi care pot de asemenea, eventual,
s asigure o stimulare direct.
Faza structural a identificrii este dominat de elaborarea senzaiilor.
n faza funcional se elaboreaz percepii prin asocierea senzaiilor.
Percepia este un ansamblu integrat de senzaii care a dobndit o specificitate
pentru reglarea comportamentului i asigur, printr-un fel de decodaj al mesajelor
aferente, o cunoatere a obiectelor exterioare i, de asemenea, i natura, momentul i
24
Aspect static.
Identificarea vizual se definete ca un proces prin care individul scoate o
semnificaie din mesajele de origine fotonic. Sensibilitatea la energia fotonic constituie
primul comportament de identificare vizual.
Aspect dinamic.
Unele reacii primare vizuale par perfect stabilite prin ereditate. Organizarea
nnscut la nivelul sensibilitii se face dup patterne (modele) vizuale ale indivizilor.
Aceste modele sunt puncte de referin n jurul crora se organizeaz sensibilitatea
vizual. Reaciile corespunztoare excitrii retinei periferice sunt de tip motor: reflexul de
orientare spre lumin, reflexul pupilar. Comportamentele primare sunt nlocuite prin
conduite mai elaborate (modele perceptive complexe).
Aspectul control.
Configuraia feei este un comportament dinamic.
Constituirea bagajului vizual se face foarte liniar fr s se pun n relaii
particulare diversele senzaii de lumin, micare, culoare. Aceasta form primar de
integrare contribuie la elaborarea unui "spaiu sincretic", un tot care nu se descompune n
pri distincte sau individualizate i care nu are nici o relaie cu celelalte spatii senzoriale.
Selectivitatea vizual constituie punctul de plecare al percepiilor. Primele
impresii, senzaiile n fug pe care le aveau ntr-o situaie nou sunt reflexul acestui spaiu
sincretic. O form primitiv de cunoatere este acest sentiment difuz al obiectelor
(lucrurilor) i al raportului dintre ele.
25
Faza funcional.
La aceast faz contribuie utilizarea retinei centrale i a analizorului cortical,
deplasrile motoare controlate i manipulrile.
Aspectul static.
Capacitatea de a recepiona energia luminoas este cuplat la aceea de a seleciona
informaiile utile. Alte experiene senzoriale (tactile, auditive) concur cu cea vizual la
organizarea spaiului extern.
Comportamentul selectiv se regsete n toate etapele de dezvoltare a identificrii
vizuale (discriminarea culorilor, asocierea formelor, discriminarea detaliilor). Selecia a
dou senzaii identice ntr-un ansamblu echivaleaz cu o filtrare.
Capacitatea perceptiv de a analiza un ansamblu vizual pentru a extrage
asemnrile este primul pas spre facultatea mental de generalizare.
Aspectul dinamic.
Elementele vizuale selecionate n etapa precedent sunt insuficiente pentru a
stabili recunoaterea spaiului luminos. Etapa dinamic a fazei funcionale nglobeaz
toate funciile asociative care conduc la percepii din ce n ce mai complexe. Asociaiile
perceptive ca i senzaiile se organizeaz n jurul unor modele de referin i contribuie la
formarea de modele stabile (invariani) la care individul se poate referi (un cub vzut de
departe sau de aproape, dintr-o parte sau alta, este identificat ntotdeauna ca un cub).
Apare capacitatea de constant de form care permite s se identifice o informaie
vizual, chiar dac este perceput numai unul din elementele sale.
Aspectul control.
Bagajul perceptiv se organizeaz controlat recenznd toate experienele vizo motrice trite n jurul obiectului: bloc de spaiu individualizat care capt form cnd
toate stimulrile heterogene se adaug (se reunesc). Conceptul de obiect se nate din
diferenierea selectiv a formei i fondului, a detaliului i formei, a reliefului i a
detaliului. Elaborarea sa mental se sprijin pe constanta percepiei din etapa dinamic.
26
Imaginile sunt copii precise ale obiectelor ntr-un spaiu redus la dou dimensiuni,
prin proiecia formelor, reliefului (perspectiva). Ele pot fi limitate la:
- contururile formei (siluete);
- cteva detalii semnificative (stilizate);
- un singur detaliu judicios ales (caricatura).
Analiza acestor blocuri de spaiu permite aranjarea tuturor informaiilor vizuale
care se organizeaz ntr-un "spaiu orientat"
Noiunile de sus - jos, dreapta - stnga, nainte - napoi, au valoare numai n raport
cu organizarea lateral a observatorului (lateralitatea).
Faza operaional.
Aspect static.
Pe baze perceptuale rezultate din experiena vieii se elaboreaz reprezentrile.
Obiectul sau spectacolul vizual sunt n continuu prezente n minte chiar fr
stimulri luminoase (permanenta).
Permanenta este consolidat de mecanismele de memorizare i se valorific prin
rapel care permite s reapar datele vizuale utile (vizualizarea). n aceasta etap a analizei
comportamentelor omul nu mai are nevoie de simultaneitate ntre real perceput i
imaginar reprezentat.
Aspect dinamic.
Percepia formelor, detaliilor, contururilor volumelor este integrat ntr-o nou
metod de interpretare: abstracia vizual legat de ansamblul comportamentelor mentale.
Aceast capacitate devine suportul comunicrii vizuale simbolice.
Aspectul control.
Ultima finisare a comportamentelor vizuale (reprezentrile) permite o sintez
individual a spaiului, experienelor trite, integrate, simbolizate i stocate n vederea
utilizrii lor i constituie personalitatea.
27
Bibliografie
Manas Leo. Visual analysis. The Professional Press Inc. Chicago, 1968.
Institut de Visiologie de France. Optometrie Fonctionnelle.
Vol.I - 1975; Vol II - 1976; Vol.III -1979 Ed.I.V.F. - Paris.
28
Tabelul 3.1
Aspecte
Faze
Structural
Funcional
Operaional
Static
Dinamic
1
Ansamblul de dioptrii
2
Muchii ciliari, muchii
irisului
4
Focalizare ca rezultat al
organizrii structurilor
dioptrice
7
Ansamblul structurilor
oculare se armonizeaz
pentru a atinge echilibrul
la 0,5 - 0,75 dpt
5
Activitatea muchilor
ciliari dac decide
variaia focalizrii
8
Echilibrul are suplee i
precizie prin microfluctuaii de acomodare
Control
3
Retina, nervii optici,
centrii nervoi realizeaz
reflexe
6
Modificri pentru meninerea focalizrii n jurul
pozitiei de echilibru
9
Echilibrul dioptric
presupune decodificare
optim
Tabelul 3.2.
Aspecte
Faze
Structural
Funcional
Operaional
Static
1
Reflex de orientare
4
Centrare
Vedere simultan
7
Divergen fiziologic
operaional
Dinamic
2
Reflex de compensare
i versiune
5
Amplitudine maxim de
convergen i divergen
8
Ochi director
Control
3
Urmriri
Aliniere foveal
6
Amplitudine optim sau
amplitudine de fuziune
9
Stereoscopie
Tabelul 3.3
Aspecte
Faze
Structural
Static
1
Sensibilitate la lumin
Dinamic
Funcional
4
Recepie
Selectivitate
2
Rspunsuri reflexe fa
de paterne vizuale
5
Asociere, constan,
elaborare de modele
Operaional
7
Permanen
Memorizare (rapel)
Vizualizare
8
Abstracie, utilizarea de
coduri neconveni-onale
i convenionale
Control
3
Constituirea spaiului
global difuz, sincretic
6
Organizarea de blocuri de
spaiu concept de obiect,
imagine, spaiu orientat
9
Spaii simbolice,
creativitate
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Alergia infecioas este mai greu de interpretat ca cele neinfecioase. Un focar de infecie,
latent i ignorat la nivelul dinilor, sinusurilor, amigdalelor, la vezica biliar, pe tractusul
uro-genital poate avea influen asupra evoluiei unor afeciuni oculare.
Aceste microorganisme toxice pot fi microbii vii, adui de snge, toxine microbiene sau
produse de dezintegrare a focarelor de infecie acionnd de la distan asupra ochilor.
Supersensibilitatea la alimente poate cauza numeroase afeciuni ale aparatului vizual:
conjunctivite, tulburri trectoare ale mediilor oculare, spasme ale vaselor de snge ale
retinei, ale meningelor i ale creierului (migrena oftalmic).
n alergiile fizice, agenii (frig, caldur, lumin) pot cauza fenomene cum ar fi urticaria,
invocat n afeciuni ale conjunctivitei corneii i pleoapelor (conjunctivita de primavar,
conjunctivita actinic, conjunctivita flictenular).
Hemoragiile cerebrale produc simultan leziuni oculare.
Tulburri hepatice, diabetul, pot da Xanthelosma i Nefrita.
Tulburrile cardiace pot da edeme inflamatorii bilaterale ale pleoapelor.
Eczemele, acneea pot da blefarite.
Culoarea galben a conjunctivitei poate fi cauzat de afeciuni biliare, icter.
Tusea convulsiv a copiilor poate produce hemoragii conjunctivale.
Un numr de blefaro i kerato-conjunctivite sunt legate de starea general proast.
Exoftalmia poate fi cauzat de neoformaiuni orbitrare sau de boala lui Basedow.
Obstrucia cilor lacrimale poate cauza hipersecretie lacrimal.
Herpesul, flictenela pot apare din cauza unor afeciuni bronho-pulmonare, scarlatina,
varicela, rinite.
Keratoconul este favorizat de tulburri de nutriie, i de proasta funcionare a unor glande
cu secretie intern.Exist ambliopii toxice.
Reaciile tractusului uveal pot fi urmare a unor infecii sau intoxicatiilor.
O cauz general este de obicei responsabil pentru opacitile congenitale sau cptate
ale cristalinului. Exist cataracte noftalinice, endocriniene, diabetice, toxice etc.
Tulburrile diferitelor reflexe pupilare dau indicaii pretioase pentru diagnosticarea
afeciunilor oculare. Orice alterare a retinei are urmri asupra reflexului la lumin.
40
Tumorile cerebrale, atrofii ale nervului optic cauzate de unele inflamaii duc la scderea
acuitii vizuale.
Iridociclitele, unele keratite, produc de obicei dureri acute.
Erorile de refracie, glaucomul cronic, unele tumori craniene pot produce durere difuz
sau proast dispoziie.
Paraliziile oculare, presbiia, cataractele nu dau dureri.
Obstrucia arterei centrale a retinei, afeciunile acute au de obicei un nceput brusc.
Presbiia, cataracta senil, retinita pigmentar apar gradat.
Glaucomul acut d dureri mai mari dimineaa.
Unele anomalii au durat scurt, altele sunt cronice. Unele simptome au tendin s
reapar periodic: migrenele, glaucomul, alergiile. Dureri dorsale, lombare, cervicale, pot
fi asociate cu forii verticale. Deviaia postural poate duce la dezechilibru vizual.
Unele dureri de cap, simptome, au localizri distincte fixe (migrena astenopic, corp
strin) altele se deplaseaz (durere de cap psihic).
Migrenele sunt nsotite uneori de scotoame, impresia c apar scntei, greuri, vrsturi,
chiar incontien.
Sistemul nervos care controleaz mersul, controleaz i miscrile oculare, deci anomalii
ale acestui sistem pot afecta simultan cele dou tipuri de micri.
Sistemul nervos care controleaz vorbirea este implicat n procesul de focalizare.
Unele simptome i semne au tendina de a apare n grup i s formeze sindroame. Aceast
grupare de simptome trebuie adus la cunotina pacientului, altfel el poate s nu le dea
important.
Sindromul Weber.
41
Diabetul .
Simptome: Hemoragii retiniene, exudate retiniene, cataracta cortical, modificri ale
refraciei, amplitudine de acomodare redus.
Anemia pernicioas.
Simptome: Paloarea pielii, dezordine digestiv, fund de ureche pal.
Deficit de vitamina A.
Simptome: Tulburri ale vederii de noapte, xeroftalmie, keratomalacie.
Exist numeroase alte cauze, anatomice, patologice, nevrotice, psihice care pot
influena vederea i care sunt caracterizate prin simptome mai mult sau mai puin
caracteristice.
n anex se propune un chestionar pentru starea general de sntate cu un minim
de ntrebri care se refer la cele mai frecvente simptome.
n cazul copiilor istoria cazului este mai complex, ea cuprinznd informaii
privind ontogeneza, comportamentul la coal, relaiile cu familia, relaiile cu societatea.
Formularul propus presupune chestionarea prinilor, a medicului curant, a cadrelor
didactice care au contact cu subiectul.
42
Ocupaii, activiti
Ocupaia profesional
Casnice
Recreative
Montaj mecanic
Buctarie
Vntoare
ofer
Croitorie
Pescuit
Birotic
Splat
Iahting
Contabilitate
Curenie
Aviaie
Lectur
Lustruit
Lectur
Control
Clcat
Lectura n pat
Dactilografie
Desprfuit
Baseball
Ajustri
Grdinrit
Televizor
Fermier
ngrijire copii
Strungrie
Altele
Jurnal
Pian, Vioara
Artist plastic
Canto
Croitorie
Clrie
estorie
Plaj
Desenator tehnic
Altele
Altele
Sociale
Hobiuri
Sporturi
Asociaii
Auto
Golf
Cluburi
Desen
Tenis
Maestru de ceremonii
Pictura
Badmington
Cinema
Timbre
Biliard
Teatru
Tmplrie
Popice
Dans
Grdinrit
Turism
Cri
Cltorii
Altele
Muzic
Altele
Altele
43
44
Dup unii autori orice anomalie biologic poate fi ntr-una din cele nou tipuri
enumerate mai jos, la care se adaug tulburri vizuale:
1. Defecte congenitale,
2. Infecii,
3. Alergii,
4. Rni,
5. Deficiene vasculare,
6. Neoplasme,
7. Degenerri,
8. Tulburri endocrine,
9. Deficien de vitamine.
Controlul preliminar al anexelor globului ocular i a segmentului anterior se poate
face cu ajutorul unei lmpi stilou, observarea fcndu-se cu o lup monocular sau
binocular. Exist lupe binoculare cu sistem propriu de iluminare. Se poate folosi i
oftalmoscopul electric introducnd pe discul Recos lentila cu putere 20 dpt. Sau, mai
bine, stereomicroscopul cu lampa cu fant. Pentru examenul fundului de ochi se folosete
oftalmoscopul electric monocular sau oftalmoscopul binocular indirect.
Examinarea preliminar a sprncenelor, pleoapelor, conjunctivei i anexelor.
Configuraia sprncenelor este normal simetric i trebuie s se observe dac au
pr, mai ales spre marginea temporal. Hipotiroidismul este adesea responsabil pentru o
astfel de lips de pr i, n afar de acesta, pielea este aspr, pufoas. n regiunile unde
lepra este endemic este frecvent s se gseasc indivizi fr sprncene.
Seboreea sprncenelor este adesea concomitent cu dereglri care produc depuneri
uleioase pe prul de pe cap i pe gene. Acest fenomen este frecvent cauzat de blefarita
marginal cronic.
45
Pleoapele.
Pielea pleoapelor este cea mai delicat parte a pielii corpului. Descuamare uscat
cronic dat de dermatita acut sau neuro-dermatit, produce negrirea i rigidizarea
pleoapelor, care este pronosticat deasemeni n relaie cu dezvoltarea cataractei.
dermatogenice. Deficienele mecanice sunt nsoite de aparen neatractiv i relaxare a
pleoapei superioare ceea ce poate duce la restrngerea cmpului vizual n partea de sus.
Relaxarea numai a pielii se numeste dermatocalazis. Dac n septumul orbitar se
formeaz pungi de grsime care duc la cderea pleoapei se consider c este
blefarocalazis.
Astfel de tulburri dac au loc n pleoapa inferioar rezult ndeprtarea marginii
de globul ocular cauznd ectropionul mecanic.
Roea i aspect de pergament al pielii pleoapei cu uoar umflare i mncrime
moderat sugereaz reacie alergic. Aceasta poate fi nsoit de edem glbui al
conjunctivei. Astfel de constatri cer, dup diagnostic, eliminarea alergenilor pielii,
(spun, cosmetice), determinarea alergenilor din mediu, teste de hipersensibilitate.
Tumori, cancer pot s apar pe pleoape. Pleoapa inferioar este n mod particular
susceptibil de carcinom bazal celular. Toate suprafeele pielii nedureroase, ngroate,
fr decolorare pot fi considerate ca posibil maligne pn la proba contrarie. Depunerile
glbui lipidice cer un control atent al colesterolului n snge.
Edem sau umflatur difuz nedureroas a pleoapelor n absena unei traume sau
inflamaie cu reinere sistematic de lichid indic insuficien cardiac sau renal.
Pleoapa inflamat, nedureroas, moale poate indica infecie sau corp strin ascuns.
Roeaa cronic i iritare pot rezulta dintr-o inflamare cronic a foliculilor genelor
sau a glandelor Meibonius (tarsale). n astfel de cazuri, cu ochi iritai i pleoape iritate,
trebuiesc inspectate cu atenie genele n ce privete coji sau depozite seboreice la baz lor.
46
Se recomand smulgerea unor fire din gene i examinarea lor la microscop. Secreii
localizate la marginea pleoapelor, inflamare cronic a glandei Meibonius indic eventuale
infecii. Poate fi indicat examen bacteriologic i antibiograma.
Funcionarea pleoapelor.
Dup evaluarea aspectului structurii i anormalitilor substanei pleoapelor se
evalueaz mecanismele de nchidere i deschidere.
Anomalii la nchidere predispun corneea la uscare, ulcerare, infecii secundare, n
timp ce dificultile la deschidere pot face ca ochiul s nu fie folosit.
Paralizia facial sau paralizia Bell este uzual o ntrerupere periferic a nervului VII
care comand micarea sprncenelor i nchiderea de ctre muchiul orbicular a
pleoapelor.
Marginile pleoapelor trebuie s se ating fr efort important. Fora de nchidere se
evalueaz n felul urmtor. Examinatorul separ pleoapele cu degetul mare i arttorul
aceleiai mini iar pacientul este ndemnat s nchid pleoapele ct poate de puternic.
Dup efortul de separare exercitat de degete, examinatorul apreciaz valoarea forei de
nchidere. Ectropionul, relaxarea pleoapei, poate avea i alte cauze dect nervul facial
cum ar fi: senilitate, cicatrici la marginea pleoapei cauzate de arsuri termice sau chimice,
atrofie postradioactiv.
nchiderea exagerat poate fi unilateral sau bilateral. Ptosisul protectiv sau
nchiderea pleoapei poate fi iniiat de o ulceraie cornean sau afeciuni cronice sau
acute ale epiteliulului. Apare bilateral ca urmare a expunerii la ultraviolet. Rezult
keratoconjunctivita actinic uzual din cauza arcului de sudur sau razelor soarelui
reflectate de zapad.
Se diagnosticheaz instilnd fluorescein care arat distrugeri punctuale ale
epiteliului cornean n special n zona dintre pleoape.
Paralizia acut a muchiului extraocular produce adesea o nchidere protectoare
voluntar, unilateral.
47
48
Aparatul lacrimal.
n lumin focalizat oblic cu ajutorul lmpii stilou sau lmpii cu fant, corneea,
conjunctiva i marginile pleoapelor trebuie s apar cu aspect de suprafee jilave,
strlucitoare. O cornee cu aspect uscat sau secreie tip frnghie sugereaz deficien.
Examenul cu lupa sau lupa cu fant pune n eviden ntreruperi ale filmului de lacrimi.
Pentru observare se instileaz fluorescein i se ilumineaz cu radiaii n ultraviolet. Se
determin timpul de eliminare a unei ntreruperi a filmului de lacrimi i timpul scurs de la
ultima clipire i pn la apariia unei nteruperi a filmului lacrimal.
49
Orbita.
Pentru c este vecin cu sinusurile paranazale orbita este vulnerabil la transmisia
de infecii. Inspecia preliminar cuprinde descoperirea de:
1. Inflamaii ale pleoapelor i deformri. Acestea pot fi: edem colateral dat de
celulita orbital, infecia sinusurilor paranazale, deformri mecanice ale pleoapelor,
cauzate de tumori sau urmare a unei decompensri secundar la rinichi i inim.
2. Deformri ale conturului marginii. Aceasta poate fi dat de o fractur traumatic
cu deplasare - "eroziune neoplastica" - sau mai rar deformare inflamatorie a periostului.
50
51
Inspecia cristalinului.
Examenul se poate face cu ochii liberi sau folosind o lup n lumina natural sau
artificial. Se poate face i cu oftalmoscopul folosind lentila de 20 dioptri sau
biomicroscopul cu lampa cu fant.
Se observ eventuale deplasri, opacifieri pariale, cristalizri ale cristalinului.
Cataractele incipiente produc modificri de refracie (miopie).
Opacitile mprtiate sau chiar cele localizate provoac distorsiuni de vedere care
pot fi compensate. Cataractele pot fi senile sau diabetice. Deplasarea axial spre iris a
cristalinului poate avea drept consecin creterea tensiunii oculare (glaucom).
Performane vizuale dup operaia de cataract
Dac se face compensare cu lentile de contact, cmpul vizual obiect rmne
normal. Cu lentile de ochelari cmpul vizual este micorat.
Pierderea vederii centrale n urma compensrii optime a refraciei dup afachie se
datoreaz aproape n totalitate unuia din urmtorii factori:
1. edem macular cristoid, care este cauza cea mai comun i apare la cteva luni
dup extracie. Pierderea poate depi 50%, dar prognoza este vindecare complet dup
12-14 luni.
2. neuropatie ischemic optic.
3. cute corioretiniene cauzate de hipotomie.
4. cute maculare cauzate de contracia membranei subiri din faa retinei.
5. involuia senil a maculei agravat dup operaie.
Inspecia corpului vitros.
Inspecia corpului vitros se face cu oftalmoscopul sau biomicroscopul cu lampa cu
fant. Se folosete metoda oftalmoscopiei directe cu
52
Tonometrie.
Pentru persoanele suspecte de glaucom este indicat s se evalueze presiunea
intraocular prin palpare digital sau tonometrie fr contact. (Tonometria cu contact este
realizat de oftalmolog).
Examinarea retinei.
Examinarea preliminar a retinei se face cu oftalmoscopul electric (oftalmoscopie
direct) sau oftalmoscopul binocular indirect. Tehnica oftalmoscopiei este mai amnunit
expus n lucrarea "Metode i mijloace de testare n optometria oftalmic"
Se observ papil (dimensiunile papilei i cupei fiziologice din ea), pulsaiile
arteriale, dimensiunile arterelor, umflarea venelor. Reflexul argintiu al arterelor denot
creterea grosimii pereilor. n caz de arteroscleroza se observ compresia venelor la
ncruciarea cu arterele, contorsionrii ale venelor.
n caz de hipertensiune se pot observa contracii ale arteriorelor, hemoragii cu
aspect de flacr, edem papilar. Se mai pot depista: obstrucia arterei sau venei centrale,
retinite diabetice, hemoragii, retinita pigmentar cu degenerescena retinei, dezlipirea
retinei, staze papilare.
Examinarea mobilitii ochilor i a vederii binoculare.
Se observ i se consemneaz:
- poziia vizual a feei i capului;
53
54
55
56
Studiul celor dou metode arat ce salt calitativ reprezint optometria funcional
fa de cea clasic. Ambele metode sunt laborioase i presupun pe lng un echipament
de testare mai complex i o mai bun pregtire.
n continuare se ncearc combinarea cele dou metode pstrnd prile comune i
folosind pe ct posibil avantajele fiecreia.
6.2 Tehnica examenului analitic funcional.
57
Fovee
Fovee centrat
Fovee centrat
Fovee descentrat
Fovee descentrat
stabil
nestabil
stabil
instabil
Fig. 6.1
Norm:
Structuri normale.
Medii transparente.
Aliniere foveal stabil, i centrat pentru fiecare din ochi.
Obs. Dac s-a realizat nainte inspecia vizual preliminar se pot considera
rezultatele acesteia. Pentru controlul prii anterioare a ochiului se poate utiliza
biomicroscopul cu lampa cu fant.
58
59
Prisma variabil.
Prisma 6-8 pdpt.
Optotip de fixare cu linie vertical de litere cu acuitate Vb=1,0 pentru aproape sau
cu cea mai bun acuitate a pacientului.
Mod de lucru:
Testul se face cu vechea prescripie dac a existat. Se regleaz foropterul
(ochelarul de testare) pentru distana interpupilar corespunztoare unui obiect apropiat.
inta se aeaz la 40 cm de subiect.
Manipulrile ca la testul nr.3
Comportament observabil:
Ca la testul nr.3.
Notare: Se noteaz valorile gsite i sensul bazei.
Norma: n plan orizontal 4-6 pdpt.baz intern.
60
61
Amplit. de acomodare
5
Exoforie (pdpt)
Lag (dpt)
EXOFORIE
Lag (dpt)
(PDPT)
1
0.12
1.25
0.25
10
1.38
0.37
11
1.50
0.50
12
1.62
0.62
13
1.75
0.75
14
1.87
0.87
15
2.00
1.12
peste15
2.00
Dac 5 NET > Nr.4 n valoare algebric, se claseaz [sup]; dac este mai mic se
claseaz [inf].
62
Rigla de skiascopie.
Mod de lucru:
inta se gseste la 1 m.
Compensarea gsit la testul nr.5 este lsat n foropter i va da deplasare contra.
Se mrete puterea n convex pentru a se obine deplasarea reflexului retinian
"contra" n toate seciunile. Se reduce puterea convex progresiv pn la neutralizare.
Puterea total gsit reprezint valoarea testului nr. 6. Se testeaz ochiul drept apoi cel
stng, se verific nc o dat ochiul drept i cel stng.
Notare Se noteaz puterea total pentru testul la 1 m.
Testul nr.7 Testul subiectiv (formula de baz).
Scop Determinarea subiectiv a compensrii pentru departe.
Material utilizat:
Foropter.
(Trusa de testare subiectiv).
Tablou de optotipuri pentru departe (Distoptip).
Rozeta Parent (Mira Foucault i capriori).
Mira cruce cu linii paralele, Cilindrul n cruce 0,5 i 0,25.
Test rou - verde polarizat.
Mod de lucru:
Conform instruciunilor din Anexa (pagina 218)
Notare:
Se noteaz compensrile gsite pentru departe la cei doi ochi OD OS.
Testul nr.8. Forie indus n vedere departe de compensarea determinat la
testul nr.7.
Scop Evaluarea foriei purtnd compensarea dat la nr.7.
Material utilizat:
Foropter sau trusa de testare subiectiv.
Prisme variabile.
63
64
65
Notare: Exemplu. Punct dedublare 20; punct de recuperare 10; se noteaz 20/10.
Norma: Spargere 19 pdpt., recuperare 10 pdpt.
(recuperarea este la 1/2 din spargere).
Testul nr.11 Abducie la distan.
Scop: Evaluarea latitudinii i rezervei de fuziune n vedere departe n abduciune.
Material: Acelai ca la testul nr.9 i nr.10.
Mod de lucru:
Acelai ca la testul nr.9 i nr.10 cu diferena c prismele variabile sunt orientate cu
baz intern.
Se crete lent valoarea prismei la cele dou diasporometre pn la neclaritate, se
continu pn la spargerea fuziunii, se depete aceast valoare, se revine pn la
recuperare i la zero. Valorile prismelor pentru fiecare din punctele caracteristice se
memoreaz i la sfrsit se noteaz.
Comportament observabil:
- subiectul vede dou linii de litere;
- subiectul vede o linie de litere.
Notare: Se noteaz suma valorilor prismelor pentru punctul de neclaritate (dac
exist), punctul de spargere i punctul de recuperare.
Norma: Spargere 9 pdpt., recuperare 5 pdpt.( 1/2 spargere).
Testul nr.12 Forie vertical i duciuni verticale la distan.
Scop:Evaluarea latitudinilor i rezervelor de fuziune pe vertical n vedere departe.
Material:
Acelai ca la testul nr.10.
inta este o linie orizontal de litere cu acuitate Vb=1 sau pentru acuitate maxim
a subiectului.
Mod de lucru:
n foropter (ochelarul de testare ) se aranjeaz n dreptul celor doi ochi
compensarea de la nr.7.
66
67
68
Testul nr. 14B. Cilindru n cruce binocular (test cu fuziune) n vedere aproape.
Scop: Evaluarea compensrii cilindrice.
Material:
Ca la testul 14A
Mod de lucru:
Aceeai iluminare ca la 14A ; aceeai tint la 40 cm.
69
70
Testul nr. 15B. Foria indus de compensarea stabilit la testul 14b n vedere
aproape.
Scop: Evaluarea foriei indus de 14b.
Material:
Ca la testul 13A.
Mod de lucru:
Iluminare standard
Se procedeaz ca la testul 13A.
Se ncepe ntotdeauna cu prisma baz [in].
Notare:
Se noteaz rezultatul care va permite calculul NET bino al metodei cu cilindri
ncrucisai (14b).
Observaie:
Lentile compensatoare folosite pentru testele care urmeaz dup 15b.
Dac un subiect este incapabil s citeasc optotipuri cu Vb=1, de exemplu un
presbit, se foloseste formula stabilit la 14b sau alt lentil care s permit lectur.
Oricare ar fi lentila folosit pentru secvenele urmtoare, ea se va numi control.
Dac subiectul este miop dar nu poart obinuit ochelari la citit, lentila control va
avea putere zero.
Dac este miop dar poart obinuit ochelarii i la citit acestia vor fi "control".
Testul nr. 16A. Convergena relativ pozitiv
Scop: Evaluarea convergenei relative pozitiv
Material:
Foropter (trusa de testare subiectiv)
Prisme variabile
inta linie vertical de litere cu Vb = 1 sau cu Vb maxim al subiectului.
Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal
Se aeaz n faa ochilor formula "control".
71
72
Notare: Se noteaz valoarea sum a prismelor din faa celor doi ochi care
corespunde momentului cnd subiectul nu mai poate recunoate nici una din literele
testului. Exemplu: Z - Nec.
Testul nr. 17 B. Rezerva negativ de fuziune.
Scop: Evaluarea rezervei negative de fuziune.
Materiale:
Ca la testul nr.17A.
Mod de lucru:
Se realizeaz secvena n continuarea testului 17A. Dup ce pacientul a raportat c
nu mai poate citi nici mcar una sau dou litere din int, se continu s se mreasc
binocular valorile prismelor cu baz [in] pn ce acesta semnaleaz c vede dou linii de
litere sau c linia redevine clar, citibil sau c inta se deplaseaz brusc ntr-o parte. Se
memoreaz suma valorilor celor dou prisme, se continu mrirea prismei nc 3 pdpt.
dup care se micoreaz prismele lent. La un moment dat subiectul semnaleaz c vede
iar o singur linie de litere, se memoreaz aceast valoare i dup ce se revine la zero se
noteaz.
Notare: Se noteaz suma prismelor pentru punctul de spargere i pentru cel de
recuperare a fuziunii.
Exemplu X spart/Y rec.
Norma: 22/18 sau rec = 3/4 spart.
Testul nr. 18 Forie i duciune vertical n vedere aproape (9,4 m).
Scop: Evaluarea foriei i duciunii pe vertical.
Materiale:
Foropter (trusa de testare subiectiv).
2 Prisme variabile.
Linia de litere orizontal cu acuitate Vb = 1 sau cu acuitatea maxim a subiectului
pentru distana de 0,4 m.
Mod de lucru:
73
OD
OS
Supraducie +5 rec +1
Infraducie -3 rec -1
Supraducie X 1 rec Y 1
Infraducie X 2 rec Y 2
74
Mod de lucru:
Iluminare ambiant standard. inta intens iluminat.
Tabloul de optotipuri este asezat la 33 cm.
n faa ochilor compensarea subiectiv.
Se cere subiectului s citeasc literele din tabloul de optotipuri corespunztoare
acuitii maxime. Dac subiectul poate citi, se adaug lentile sferice negative n trepte de
-0,25 dpt., binocular, pn ce subiectul reclam c inta este definitiv neclar.
Valoarea lentilei minus adugat este sumat cu +2,50 dpt.
De exemplu:
Compensarea subiectiv iniial +1,00 dpt. Lentile negative adugate -3,00.
Amplitudinea de acomodare va fi A=1,0 -(-3)+2,5=4+2,5.
Dac subiectul este presbiop, se adaug lentile sferice pozitive n trepte de +0,25
dpt. binocular pn ce citete inta cu dificultate. Puterea lentilei pozitiv adugat la
compensarea nr. 7 este sczut din 2,50 pentru a se obine amplitudinea.
Exemplu: compensarea nr. 7 este de +1,00 dpt.
Lentilele n foropter dup adugare sunt +2,00 dpt.
Amplitudinea va fi 2,50 - 1,00 = 1,50 dpt.
Testul descris se repet i monocular.
Testul nr. 20. Acomodare relativ pozitiv.
Scop: Evaluarea acomodrii relativ pozitiv.
Material:
Foropter (trusa de testare subiectiv).
inta cu optotipuri Vb = 1 sau care mai pot fi recunoscute de subiect.
Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal. inta la 40 cm.
Se demareaz cu compensarea control.
Se reduce binocular valoarea lentilelor convergene sau se mrete valoarea
lentilelor divergente din faa ochilor pn ce subiectul nu poate citi nici o liter din tint.
Se revine la control i se noteaz.
75
Notare:
Se noteaz suma lentilelor divergente adugate, cu compensarea control.
Testul nr.21 Acomodarea relativa negativ
Scop: Evaluarea acomodrii relativ negativ.
Material: Acces la testul 20.
Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal. inta la 40 cm. Se demareaz cu compensarea
control. Se mreste puterea convergent sau se reduce puterea divergent pn ce
subiectul nu poate recunoate nici o liter (complet neclar).
Notare:
Se noteaz suma puterii lentilei convergent adugat cu compensarea control.
76
77
micri asociate
Norma: Micri regulate ample ale capului cu pstrarea permanent a fixrii.
78
Mod de lucru:
Iluminatul ambiant normal. Pacientul st pe scaun. Se aeaz izvorul luminos
punctiform la distana de manipulare (distana Harmon).
Se cere subiectului s urmreasc izvorul care se deplaseaz n plan vertical
perpendicular pe planul median al corpului pe direciile: vertical, orizontal, i dup
bisectoarele celor patru cadrane.
Comportamentele observabile:
- urmriri continue uniforme,
- pierderi de fixare,
- urmrire cu sacade neuniform,
- limitri ale micrilor n unele direcii,
- micri asociate ale corpului i sau corpului i membrelor.
Notare: Se noteaz prezena sacadelor, a urmririlor neregulate sau regulate, a
micrilor asociate.
Norma: Urmrire continu regulat fr pierderi de fixare.
Testul nr. 26 Micare n vedere aproape.
Scop: Sondarea tendinelor posturii binoculare n absena susinerii vederii
binoculare n vedere aproape.
Material:
Un izvor luminos punctiform (lampa stilou).
Un ocluzor.
Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal.
Se plaseaz izvorul luminos la jumatatea distanei lui Harmon n planul median la
nlimea ochilor. Subiectul fixeaz izvorul ambii ochi fiind deschii. Se mascheaz un
ochi fr a-l atinge.
Dup cinci secunde se descoper ochiul mascat. Se observ micrile ochiului
descoperit. Dac ochiul nu se mic, se verific dac este aliniat pe int mascnd cellalt
ochi. Se procedeaz la fel cu cellalt ochi.
79
Comportamente observabile:
- ochiul nu mic;
- micare temporo-nasal;
- micare naso-temporal;
- micare pe vertical sau oblic;
- ochiul demascat nu se mic dar este deviat intern, extern, sus, jos (tropie);
- micare asociat a celuilalt ochi.
Notare: Se noteaz micarea sau deviaia observat:
Norma: Micare temporo-nasal:
Exotropie
Exoforie
Fr micare
Esotropie
Esoforie
Temporo-nasal
Tropie vertical
Forie vertical
Fig. 6.2
80
81
Lanterna Worth care are pe peretele frontal patru orificii n care s-au montat un
geam alb opal, un filtru rou i dou filtre verzi.
Un ochelar cu un filtru rou i unul verde complementare.
Mod de lucru:
Iluminat ambiant atenuat.
Se aeaz ochelarii pe cap.
Se prezint subiectului lanterna la distana Harmon apoi se departeaz progresiv.
Se cere subiectului s spun cte puncte luminoase vede i ce culori au.
Comportamente observabile:
- patru puncte (unu alb, unu rou, dou verzi);
- cinci puncte (2 roii i 3 verzi);
- dou puncte roii;
- trei puncte verzi;
- alternana acestor diverse posibiliti.
Notare:
Se noteaz numrul i culorile pentru diferite distane.
Norma:
4 puncte; excepie pentru distan mai mic dect distana de spargere a fuziunii
cnd apar 5 puncte.
82
900
600
00
650
Fig. 6.3
83
Se aeaz inta n centrul proieciei petei oarbe (la dreapta pentru ochiul drept).
Se deplaseaz inta dup cele 8 direcii principale pentru a se determina
dimensiunile papilei.
Pornind de la periferia ecranului spre centru se caut eventuale scotoame.
dealungul celor 8 direcii.
Comportamente observabile:
- percepia permanent a intei, cu excepia zonei corespunztoare papilei;
- creterea suprafeei papilei;
- scotoame.
Norma: Percepie permanent a intei exceptnd zona proieciei papilei.
84
85
Notare: Se noteaz acuitatea pentru fiecare ochi pentru departe i distana Hormon.
Se consemneaz metoda folosit.
Norma: Pentru adolesceni Vb = 1,25, pentru maturi Vb = 1.
Acuitatea este aceeai dac recunoate unul sau mai multe optotipuri.
Testul nr. 34 Integrare spaial.
Scop:Testarea modului cum se recepioneaz principalele coordonate ale spaiului.
Material: Cartoane 15*20 cm care conin cte una din figurile: linie vertical, linie
orizontal, cruce, cerc, ptrat, triunghi, figur universal, romb.
Creion, hrtie pentru desenat.
Mod de lucru: Se prezint copilului cartoanele unul cte unul i i se cere s
reproduc cu creionul pe o hrtie alb figura pe care o vede. Cartonul rmne n faa
copilului pn termin.
Comportamente observabile i notare
- cu ce mn ine creionul;
- poziia foii i dac este rsucit n timpul reproducerii;
- trstura este continu sau discontinu;
- orientarea trsturii (de jos n sus sau invers, de la dreapta la stnga sau invers);
- reproducere fidel;
- reproducere deformat;
- imposibilitatea de a reproduce modelul.
Norma: Pn la 4 ani-reproducere fidel a liniilor orizontal, vertical i a crucii.
De la 4 la 5 ani - reproducere fidel a cercului, ptratului, triunghiului.
La 6 ani - Reproducere fidel, orientat a figurii universale.
La 7 ani - Reproducerea rombului.
Testul nr. 35 Memorie vizual.
Scop: Evaluarea capacitii de memorie vizual.
Material:
Cartoane 15*10 reprezentnd figuri organizate din ce n ce mai complexe.
86
Cronometru.
Mod de lucru: Optometristul se aeaz cam la un metru n faa subiectului care are
n fa o hrtie i creion. Arat subiectului timp de 5 secunde un carton. Dup alte 10
secunde subiectul trebuie s reproduc ce era pe cartonul respectiv.
Se repet experimentul pentru 10 cartoane fiecare avnd pe ele figuri geometrice
din ce n ce mai complexe.
Comportamente observabile:
- reproducere complet;
- reproducere parial.
Norma: Reproducere complet conform.
Exemple de figuri pe cartoane.
Fig. 6.4
Nivel
Clasa
100
II
cl. III-a
300
III
cl. V-a
800
87
IV
cl. IX-a
1200
cl. X-XII
1500
VI
ciclul superior
2000
Observaii
n funcie de dificultile previzibile se poate propune text de nivel mai sczut.
Pentru adult ambliop se poate recomand nivelul IV.
Mod de lucru:
Iluminare bun a textului.
Postura cea mai convenabil (Exemplu masa la 200 )
Se nregistreaz durata lecturii.
Comportamente observabile:
- testul d o apreciere subiectiv i obiectiv a eficacitii lexice.
Aprecierea obiectiv:
Viteza de lectur se evalueaz prin raportul
V1 =
V1 ( viteza de lectura)
Vn ( viteza normalizata )
Aprecierea subiectiv:
Comportamente posturale: evoluia posturii aezat pe scaun n timpul testului (se
apropie sau se deprteaz, mic, schimba poziia, ticuri, se ncrunt, etc)
Comportamente oculare:
Opriri de fixare, mic numai capul, mic tot corpul, urmrete cu degetul, sare
peste linii, se ntoarce, i freac ochii, vorbete n timp ce citete, mic falca, etc.
Obs. Observarea motricitii oculare n timp ce citete subiectul folosind o oglind,
permite s se detecteze deficiene de aliniere momentan care apar cnd binocularitatea
este fragil. Se poate deasemenea aprecia numrul de fixri pe o linie de text i s se
deduc cmpul mediu de percepie.
88
Norme obiective:
Tabel 6.3
I
CLASA
II
III
IV
100
138
170
200
V
8
VI
10
11
12
Sup
250
270
300
350
VITEZA
Nr. cuv int 75
min ut
220
Normele corespund unui nivel intelectual normal i ntr-un ciclu de studii normale.
Ele sunt calculate pentru o estimare medie a ntelegerii de 70%.
Normele pot fi modificate pentru cazuri speciale.
Norme subiective:
Postur normal, constant n timpul lecturii. Motricitate ocular bun (opriri lungi
i deplasare rapid).
Fr vorbire.
Testul nr. 37 Testul rou - verde pentru vedere departe.
Scop: Verificarea compensrii
Material:
inta cu optotip, acelai cerc sau ptrat sau alt figur geometric negru pe fond
verde i pe fond rosu.
Foropter (trusa de testare subiectiva).
Mod de lucru:
Iluminat ambiant normal.
Se obtureaz ochiul stng.
Ochiul drept vizeaz inta i i se cere s spun dac par optotipurile mai negre pe
verde sau pe rou.
Se elimin diferena cu lentile din trusa.
Se repet operaiunile pentru cellalt ochi.
Comportament observabil;
89
1) Egalitate de aspect.
2) Mai negru pe rou.
3) Mai negru pe verde.
Apreciere:
1) Emetropie sau compensare emetropic divergent.
2) Miopie - necesar adiie divergent.
3) Hipermetropie - necesar adiie convergent.
Dup compensare se verific binocular cu test rou - verde polarizat.
Notare:
Se noteaz comportamentul observat i compensrile gsite.
Norma:
Egalitate de netitate.
Testul nr. 38 Testul rou - verde n vedere aproape.
Scop: Verificarea compensrii n vedere aproape.
Material:
inta special cu cerc, ptrat sau alt figur negru pe fond verde i fond rou.
Foropter (Trusa de testare subiectiv).
Mod de lucru:
Iluminat ambiant normal. Se acoper un ochi. Se aeaz inta rou - verde pentru
vedere aproape la distana de lucru minim i se ntreab subiectul dac vede caracterele
la fel de negre pe rou i verde. Chiar n caz afirmativ se apropie semnificativ inta care
va fi vzut mai neagr pe verde, apoi s ndeprteaz pn vede mai net pe rou. Se cere
subiectului s se apropie pn la egalitate de netitate pe verde i rou.
Dac distana este prea scurt se micoreaz adiia convergent, dac este prea
lung se mrete. Se repet operaiunile pentru cellalt ochi i se verific dac egalitatea
de netitate se obine pentru aceeai distan.
Se controleaz n vedere binocular echilibrul cu testul rou - verde polarizat.
Notare:
Se noteaz valorile compensrilor i distana subiect - int pentru care s-a obinut
90
egalitatea de netitate.
Norma:
Egalitatea de netitate pentru distana de lucru invocat.
Ci
Cn
0,5
= 0,71 = 71%
0,7
Norma: Rc = 1
Obs. Se pot folosi pentru evaluarea nelegerii
- chestionar oral;
- recenzie orala;
- recenzie scris.
Randamentul lexic se calculeaz cu relaia Rl = Rv x Rc.
91
92
93
+ 1,75 dpt
2,50 dpt
-0,5+1,25 = +0,75
94
1,75
= 0,25
OD
+ 0,5 dpt.
Bicrom departe
OD
OD
plan
Apreciere perceptual
OD
- 0,25 dpt.
plan
n acest caz diferena ntre echilibrul funcional (+ 0,5 dpt) i echilibrul operaional
(plan la - 0,25) indic faptul c factorii subiectivi intervin ca elemente tensionale care
descentreaz echilibrul spre concav.
Diferena ntre echilibrul departe i echilibrul aproape constituie o buna indicaie a
adaptrii la nevoile de decodificare.
Exemplu: skiascopie departe
+ 0,50 dpt.
+ 1,25
bicrom aproape
+ 0,75
95
+ 0,75
Exemplu:
+ 0,5
Bicrom departe
+ 0,75
+ 0,5
plan.
96
97
La nivel operaional, comportamente prea rigide (la bicrom sau cilindru ncruciat)
sau alunecri spre concav fa de valoarea skiascopic sunt frecvent consecine ale
problemei de randament.
7.2 Problemele binocularizrii.
O problem binocular se poate nelege prin absena sau deficiena unuia din
comportamentele normale, care la rndul lor pot fi datorate unor carene de dezvoltare
binocular sau unor anomalii ale structurilor musculare sau nervoase.
98
99
- Strabism;
- Tropii;
- Forii.
Strabism Exist strabism cnd un singur ochi se aliniaz pe punctul de fixare,
cellalt avnd direcie diferit. Strabismul poate fi unilateral, alternant, intermitent.
Ochiul strabic se orienteaz diferit fr provocare.
Tropiile Tropia este o aliniere nesimultan a celor doi ochi, unul singur fixnd
obiectul, cellalt se orienteaz n direcie diferit. Aceast aliniere nesimultan se produce
cu ocazia unui test cnd subiectul se gsete n situaie vizual anormal (fr suport
periferic de exemplu). Testul cu ocluzie permite observarea tropiilor. nlturnd ocluzorul
ochiul demascat nu este aliniat pe punctul de fixare. Pentru realiniere se acoper cellalt
ochi sau se nchid ochii.
Foriile n absena stimulrii fuziunii, axele vizuale ale ochilor se ncrucieaz n
spatele sau n faa punctului de fixare. La testul cu demascare ochiul care era mascat se
rotete pentru a se realinia pe punctul de fixare.
b) Probleme de vedere nesimultan.
Se pot ntlni dou cazuri principale:
-
este utilizat cel puin la nivel contient. Aceast suprimare monocular se manifest rar la
toate distanele i pe toat ntinderea cmpului vizual. Exist mai des o zon apropiat
unde vederea simultan este posibil. Suprimarea nu este nsoit n mod obligatoriu de
acuitate proast a ochiului care suprim. Suprimarea poate fi alternant.
Suspendarea este definit prin utilizarea nepermanent a mesajelor captate de cei
doi ochi. Ea poate fi monocular.
Suprimarea i suspendarea sunt testate cu ajutorul disociatoarelor care dau imagini
mai mult sau mai puin diferite ale aceluiai obiect. Natura disociatorului poate influena
rezultatul. La testare se indic metoda i distana la care se manifest problema.
100
Exemplu
Test de disociere cu filtre rou verde i o prism baz vertical de 10 pdpt.
Obiectul este un punct luminos realizat cu lampa stilou.
Se poate obine rezultatul schematizat mai jos cnd se deprteaz lampa.
| Cnd 2 puncte
2 puncte | Cnd 1 punct
|
| Intotdeauna 1 punct
--*-----------*------------------*-------------------------------------------------->
Nas
|1,5m
|3m
Vedere
| Suspendare
simultan |
Suprimare
|
Fig. 7.1
101
Baza extern
12
14
R
Recuperat
R
Recuperat
B
Spart
Fig. 7.2
7.2.3 Probleme operaionale.
Problemele operaionale rezult cel mai des, din dificultile structurale sau
funcionale. Ele pot totui s se dezvolte ntr-un context binocular normal dac tensiunile
vizuale provocate de mediu sau de nevoile excesive, provoac o degradare a sistemului.
Exoforia funcional dispare la subiecii supui la exigene vizuale prea puternice.
Mai semnificative sunt variaiile de diferen ntre foria departe i foria aproape.
Aceast diferen trebuie de fapt s fie de 4 - 6 pdpt., n mod normal foria de aproape
fiind decalat spre exo fa de foria departe. n cazul tensiunilor vizuale induse de mediu
diferena aproape - departe la nceput scade apoi n final crete. Unii subieci nu au ochiul
director bine afirmat. Unele exotropii sunt jenante n vedere aproape pentru c fixarea
alterneaz ntre un ochi i celalalt.
Deficienele de stereocularitate pot fi provocate de suspendrile centrale sau mai
rar periferice. Foriile, mai ales exoforia, limiteaz sensibil stereoscopia.
102
Tensiuni vizuale
Fig. 7.3
Fixarea
Prin fixare se nelege o suprimare monocular din cauza unei evoluii motrice blocat din
cauza unor condiii care apar (macul fals, ametropie mare monocular, lipsa de
sensibilitate a unui ochi).
Tensiuni vizuale
Fara noi achizitii
Fig. 7.4
103
Regresia
Un sistem vizual care a suferit falia este fragilizat i dac este supus la tensiuni,
este posibil s sufere o regresie. Acumulrile binoculare realizate dup nregistrarea faliei
dispar i sistemul vizual va funciona cu comportamentele avute nainte de apariia faliei.
Tensiuni vizuale
Fig. 7.5
7.2.5 Probleme de adaptare
Ca urmare a unor dificulti binoculare determinate de o dezvoltare vizual
incomplet sau a unor exigene vizuale prea mari, sistemul vizual binocular se poate
adapta. Adaptarea are scopul de a reduce tensiunile sau oboseala cauzat de o problem
sau constrngerile mediului.
Unele exotropii mai ales n vedere aproape la persoane n vrst duc la suspendri
care evit fie diplopia fie efortul limit de convergen.
O manifestare de adaptare este creterea latitudinilor de divergen n cazul unei
exoforii. De exemplu un subiect cu exoforie de 5 pdpt. ajunge s aibe aria de fuziune
(intervalul ntre punctele de recuperare) de 24 pdpt. n loc de 17 pdpt. normal.
Un exemplu de adaptare este compensarea unor probleme de postura biocular
prin postura capului i corpului. O poziie nclinat a capului acompaniaz adesea o forie
vertical.
104
normale
se
105
Scotomul care las intact periferia retinian, deci acuitatea este slab, poate
conserva comportamente spaiale normale; se poate orienta, deplasa, poate manipula
obiecte, poate recunoate forme grosolane.
7.3.2 Ambliopia.
Se poate defini ca o deficien de sensibilitate vizual. Ea poate fi de origine
organic, dac o parte a structurilor venoase senzoriale, conductoare sau integratoare este
lezat, sau dac mediile oculare nu prezint calitile de transparen i de regularitate
necesare unei bune transmisii a luminii.
Ea poate fi de origine funcional, dac sensibilitatea vizual nu a cunoscut o
dezvoltare normal, dac o ametropie necompensat nu a permis o elaborare optim a
identificrii, dac o aliniere proast monocular mpiedic formarea de imagini n zona
foveal, sau dac mediul nu a furnizat experienele necesare dezvoltrii identificrii
vizuale. Deficiena de sensibilitate poate mpiedica percepia diferitelor elemente ale
spaiului vizual, lumina, micarea, culorile, formele sau detaliile. Ea va fi cu att mai
grav cu ct ea va interesa identificrile cele mai primare.
Ambliopia la lumin este mai des de origine organic. Ea se poate traduce uneori
numai prin insuficien de sensibilitate la luminane sczute, cnd se nsereaz.
(Hemeralopie).
Aceasta poate fi agravat de o alt problem vizual (ametropie forte, heteroforie).
Ambliopia la micare nsoete cel mai des ambliopia la lumin sau scotoame
periferice pentru c receptorii - ca i centrii integratori - sunt aceiai pentru aceste dou
tipuri de identificare. Ambliopiile la lumin i la micare pot s nu intereseze dect o
parte din cmpul vizual. n acest caz, un scotom apare cu o int de luminan mic, dar
nu cu o int de luminan mai puternic.
Ambliopia la culoare poate prezenta dou caracteristici principale. Poate fi cazul
unei deficiene organice i ereditar pe care unii subieci reuesc s o compenseze parial.
Termenul de daltonism caracterizeaz manifestarea
ereditar.
106
107
7.3.3 Dislexia.
Dei termenul de dislexie este rezervat lecturii, el definete un numr de dificulti
de identificare.
n fapt dislexia se manifest n principal prin imposibilitatea sau dificultatea de a
utiliza performane perceptive totui stabile. Dislexia nu apare dect atunci cnd stimulul
devine complex, n timp ce ambliopia nu permite identificarea unei forme sau detaliu
simplu.
Organizarea perceptiv se bazeaz pe un ansamblu de repere cu ajutorul crora
subiectul construiete o veritabil strategie vizual. Aceste repere pot fi forme, contraste
importante sau elemente privilegiate. Astfel, cnd privim fotografia unui chip,
nregistrarea motricitii oculare arat c privirea se oprete n principal pe ochii i gura
portretului. Cnd privim un peisaj, i reperm diferitele sale plane, fixm liniile verticale
care se gsesc acolo, analizm elemente contrastante i fondul, toate fiind mijloace de a
ne informa asupra distanelor, proporiilor scenei i care ne permit s identificm un
arbore, un animal, o cas, etc. Stabilirea de repere vizuale se bazeaz pe datele ereditare,
cum ar fi structurile nervoase mai sensibile la orizontale ca la cele verticale. Dar ea
depinde deasemeni n mare msur de elementul perceptiv i motor al copilului i de
ansele care i s-au dat de a explora i integra corect mediul sau vizual.
Direciile spaiale sunt ieite din axele motoare (sus, jos, nainte, napoi, deasupra,
dedesupt, stnga, dreapta ...) care sunt experimentate de copil n cursul dezvoltrii
locomotoare i de manipulare.
Alternanele stimulrilor periferice i centrale asociate la identificarea de ansamble
sau detalii particip i ele la elaborarea de repere vizuale.
Relaii perceptivo - motrice proaste pot face imposibil percepia unui element
particular ntr-un ansamblu relativ complex.
Unii copii sunt capabili s citeasc o liter de mici dimensiuni la o distan dat,
dar nu vor putea s o identifice cnd se gsete ntr-o linie de litere.
Subiecii tineri dei nu au deficiene importante de sensibilitate cromatic nu pot
rezolva un test ISHIHARA. Numeroi subieci, cnd li se prezint un model de
108
109
110
110
111
+0,50
-0,25
Variaii aproape
-0,25
-1,25
-1,75
ZONA OPTIMALA
Echilibrul departe
-2,25
-1,75
-1,25
-0,25
+0,5
0,00
ZONA MAXIMALA
112
Fig. 8.1
8.1.4 Echilibrarea.
Ochiul uman este adaptat pentru vedere departe dar i poate modifica
caracteristicile optice pentru a se adapta la vedere aproape cu efort ceea ce duce la
oboseal fiziologic, n timp.
Limita acestei oboseli variaz funcie de individ. Putem uura funcionarea
echilibrnd sistemul vizual n vedere aproape.
Testele folosite sunt ca la vedere departe dar cu unele nuane de interpretare.
Skiascopia d valori diferite dac se cere subiectului s priveasc un punct sau s
citeasc. Compensarea sferic pentru aproape nu va depi valoarea gsit la skiascopia
fr lectur. Msurarea variaiilor dioptrice permite s se fixeze limitele ntre care se
poate situa valoarea de echilibru. Echilibrul va fi dat de testele bicrom i cilindru
ncruciat n vedere aproape.
Echilibrarea reprezint o adiie n raport cu vederea departe i este cel mai frecvent
cuprins ntre +1 i +2 dpt.
Contrar presbiiei care impune o compensare, echilibrarea nu este obligatorie. Ea
amelioreaz performanele globale i este destinat celor care realizeaz o activitate
prelungit n vedere aproape. Echilibrarea se propune cnd istoria cazului indic
necesitatea i se realizeaz cu lentile multifocale.
8.1.5 Reechilibrare.
Prin reechilibrare se ncearc micorarea sau chiar dispariia astigmatismelor i
miopiilor tensionale, reducerea amplitudinilor prea mari, favorizarea unui mai bun
echilibru de focalizare n vedere departe i aproape. Reechilibrarea se adreseaz tuturor
celor la care o funcionare vizual necorespunztoare reprezint o piedic pentru o
activitate eficace. Testele sunt aceleai cu cele utilizate la echilibrare. Interpretarea
testelor difer i optometristul se va baza mai ales pe testele funcionale (skiascopia) i
variaii dioptrice. Adiia compensatoare se alege relativ mai mare fr a depi valoarea
gsit la skiascopia fr lectur sau limita superioar a variaiilor optice optimale.
Reechilibrarea este provizorie. Se fac teste de control dup cteva luni pentru a se vedea
dac apar modificri ale
funcionrii
113
obinut,
lentilele
Lentilele de reechilibrare pentru a fi eficace trebuie s fie purtate ct mai mult timp.
114
nlimile de montaj se apropie pentru aduli de marginea inferioar a pupilei (34)mm. Pentru copii montajul se face astfel ca linia de separaie s fie la circa 2 mm de
centrul pupilei. nlimile de montaj sunt diferite de cele folosite pentru presbii.
115
8.2.4 Compensarea
Compensarea cu lentile prismatice trebuie luat n considerare avnd n vedere
urmtoarele elemente:
- forie aproape orizontal i vertical,
- foria departe,
- duciunile departe i aproape,
- vedere simultan,
- elemente subiective care jeneaz.
Msurarea duciunilor este esenial. O amplitudine de fuziune mare face inutil
compensarea prismatic.
n caz de suprimare sau suspendare important compensarea cu prism este inutil.
116
SPARGERE
RECUPERARE
3
1
RECUPERARE
SPARGERE
Rec.
Rec.
15
27 BE
Fig. 8.2
Compensarea n vedere departe trebuie s in seama de nevoile subiectului n
vedere aproape.
Tabelul 8.1
Factori favorabili
Factori defavorabili
Diplopie
Forie vertical
Forii tensionale
Fuziune fragil
Origine traumatic
rezultate variabile
Paralizie muscular
aproape i departe
acuitatea binocular
mbuntete contrastul
ncearc prismele
mbuntete stereo-ocularitatea
117
n tabelele care urmeaz sunt prezentate sintetic probleme ale vederii binoculare i
soluii de ameliorare.
Probleme structurale
Tabelul 8.2
Probleme de orientare
Probleme de urmrire
de compensare i versiune
Orientare nedefinit
Degajare corporal
Obturare i R.V.M.
proast
R.V.M.
Macul fals
R.V.M.
Control prost
Ocluzie i R.V.M.
Degajare corporal
A.V.M.
Instabilitate
bun
Aliniere extra-macular
A.V.M.
extrafoveeal i R.V.M.
Probleme funcionale
Tabelul 8.3
Probleme de centrare
Privire strabic
alternant
bifocal
Probleme de amplitudine
Dificulti de meninere
de vergen
Reducerea jocului
Ortoptic
Convergen - divergen
R.V.M.
Ortoptic, bifocal
A.V.M.
A.V.M.
Bifocal
Mrirea jocului
R.V.M. + bifocal
Convergen - divergen
Prisme
R.V.M. + bifocal
Prisme
Decalaj n convergen
sau divergen
Bifocal, A.V.M. + R.V.M.
118
Probleme operaionale
Tabelul 8.4
Lips exoforia fiziologic
Lips meninerea
dinamic a fuziunii
Diferen aproape - departe
Bifocal
R.V.M.
Bifocal, A.V.M.
A.V.M.
Ortoforie departe
Bifocal + A.V.M.
R.V.M.
Bifocal
119
Sistemul nervos senzorial are structuri fine, stabilite n cursul embrio-genezei sau
imediat dup natere. Astfel sunt: receptorii fotosensibili, celulele bipolare, ganglionare,
intercalare, celulele inhibitoare (amacrine orizontale) i multiplii neuroni care n corpii
geniculoi, n tuberculii cvadrigemeni, n cortexul vizual vor analiza sau integra stimulii
captai de ochi. Aceste structuri se consider neschimbabile.
Cortexul vizual posed un numr mare de microneuroni de asociaie, rari la
natere, care se multiplic cu att mai mult cu ct sistemul senzorial primete mai multe
stimulri.
Trebuie s considerm diferitele comportamente ale identificrii ca rezultate ale
unei organizri structurale convenabil activat n timpul copilriei. Plasticitatea sistemului
nervos ne permite s sperm c performane insuficiente pot fi ameliorate prin stimulri
corespunztoare care favorizeaz stabilirea de circuite nervoase mai numeroase, mai
eficace.
Exist limite dificil de determinat dar care pot fi ntrevzute. Dac leziunile sunt
prea numeroase i prea ntinse, mijloacele de substituire dezvoltate de sistemul nervos vor
fi insuficiente. Dac neuronii sunt prea vechi, plasticitatea lor scade i nu mai sunt
capabili s creeze asociaii noi.
120
rele pentru a pregti o nou structur. Ochiul ambliop este obturat de preferin cu ocluzie
total sau, dac ambliopia este mai puin sever, cu obturatorul central.
Ocluzia total este realizat n general pentru ambliopii funcionale lsnd o
acuitate inferioar de 0,05. Ocluzia dureaz toat ziua i este scoas pentru toalet numai
la ntuneric. Durata portului ocluziei poate fi de dou sau ase luni i chiar mai mult. Cel
mai frecvent perioada de ocluzie total este urmat de ocluzie central. Ocluzia total
suprim tendinele posturale rele i caut s repun ochiul n condiiile iniiale.
121
Pentru acuiti ntre 0,05 i 0,2 obturarea este n general preferat dar cu port
funcional limitat la cteva intervale ziliere. Obturarea se cupleaz cu reeducare vizuomotrice.
Obturarea ochiului bun are obiective diferite i anume s fac s lucreze ochiul
slab. n contexte de reeducare, aceast obturare poate interveni de ndat ce obturarea
ochiului ambliop a activat funcionarea periferic, pentru a ameliora vederea central.
Obturarea ochiului bun poate fi limitat la cteva ore pe zi sau la perioade cnd se
deseneaz, se scrie, se coloreaz. Activitile proximale sunt un excelent ghid de
dezvoltare.
Obturrile pariale au toate rolul de a inhiba funcionarea periferic. Ele constituie
un bun mijloc de reluare a etapelor de identificare. Este convenabil s se cupleze cu
reeducarea general care favorizeaz i stimulrile tactile, auditive i activitile motrice
generate de vedere.
b. Filtrele colorate.
Ele constituie un extraordinar mijloc de recuperare a problemelor de identificare.
Filtrele joac un rol selectiv la nivelul cunoaterii spaiului vizual.
Fiziologic funcia neurovegetativ a retinei se poate descrie astfel: hipotalamusul,
care comand funciile vegetative, primete prin intermediul ochiului i retinei de care
este legat prin nervul optic, informaii asupra mediului exterior. Retina ndeplinete o
funcie neurovegetativ iniiat de radiaiile luminoase.
Creierul este mobilizat selectiv prin informaii energetice primite din prile
viscerale. Prin aranjamentul neurologic al bastonaelor i conurilor i al prelungirilor lor
nervoase, culorile, sub aspectul lor energetic - lungime de und, vor exercita asupra
zonelor creierului o stimulare mai mult sau mai puin important.
Radiaiile cu lungime de und mic realizeaz o stimulare mai important pe plan
energetic a analizorilor primari dect cele cu lungime de und mare.
Radiaia albastr ar corespunde la o reluare funcional a dezvoltrii i mobilizeaz
selectiv structurile care n ontogenez permit o acuitate slab i aliniere ocular (reflexul
vizuo-postural).
122
123
d. Reeducarea vizuo-motrice.
Reeducarea vizuo-motrice necesit cunoaterea aprofundat a relaiilor ntre
vedere i organism. Trebuie s se considere obiectiv toate simptomele care apar n acelai
timp cu simptomele vizuale, deficiene auditive, motrice, psihologice.
Soluiile adoptate pentru remediere trebuie s in seama de tot individul. Nu se
aplic o tehnic standardizat ci mai degrab se adapteaz, puin cte puin, n funcie de
rezultatele obinute, metode complementare.
Tehnica de reeducare dei supl se bazeaz pe principii fundamentale:
a. Reeducarea este o recapitulare a ontogenezei;
b. Durata exerciiilor, frecvena, pauzele joac un rol foarte important.
Frecven crete i duratele scad cnd copilul este mic.
Perioadele de pauz sunt importante. Diversele mecanisme de compensare care ajut
sistemul vizual s menin performanele ct mai aproape de normal s-ar putea ca n lipsa
pauzelor s ncetineasc i s blocheze reeducarea.
Tehnica recomandat
1. Se fixeaz etapele de reeducare i deci punctele de oprire.
2. Se sugereaz o perioad de reeducare cu frecvene maxime posibile.
3. Se oprete reeducarea dac s-a atins punctul de oprire, pentru un timp de repaus.
4. Se controleaz progresele realizate n aceast perioad.
5. Se verific cum acioneaz mecanismele de compensare care trebuie s
contribuie la progres.
6. Se reia reeducarea un interval de timp de ndat ce vechile progrese sunt
complet integrate.
c. Raporturile terapeutului cu familia subiectului sunt importante. Adeziunea
prinilor la reeducare condiioneaz n parte reuita. Pentru a se putea realiza de exemplu
frecven edinelor necesare (3 pe zi de exemplu) i durata lor, se recomand ca
exerciiile s se fac acas sub controlul prinilor.
d. Testele de control n timpul reeducrii sunt importante.
124
Lupa simpl, caracterizat prin grosisment i cmp obiect (diafragma de cmp), este
folosit de persoanele n vrst la citit. Grosismente practic realizabile - maxim 4x.
125
126
Durata
Fig. 8.3
Pare eficace de oprit lucrul educativ cnd progresul randamentului tinde s se
stabilizeze (punctul A). Se reia antrenamentul cnd randamentul ncepe s scad (punctul
B) i aa mai departe.
Educarea reziduului vizual.
Pentru cei cu vedere proast (subnormal) optometristul poate veni n ajutor cu
sisteme optice tradiionale (ochelari, montaj telescopic, lentile de contact), filtre i cu
sfaturi privind utilizarea optim a reziduului vizual. n acest scop trebuie s existe
siguran c problema patologic nu evolueaz. Pornind de aici exist un evantai de
tehnici pentru a obine maximum de eficacitate a sistemului vizual.
Antrenamentul pentru lectura eficace.
127
127
128
Norma =
Spart
19 2
=
Recuperat 10 1
1
clasat
2
(inf).
Testul nr. 11 (Abducie n vedere departe)
Norma =
Spart
9 2
=
Recuperat 5 1
1
clasat
2
(inf).
Exemple
Tabelul 9.1
Test
Valoare
Clasare
Motiv
#10
17
5
(inf.)
Spart mic
#11
9
3
(inf.)
Recuperat mic
#10
20
5
(inf.)
Recuperat mic
#11
7
6
(inf.)
Spart mic
129
Dac testele nr. 10 i nr. 11 dau ambele (inf.) se compar ntre ele pentru a
determina care este mai inferior.
Dac ambele spart sunt (inf) testul al crui raport
Recuperat
este mai mic se
Spart
Tabelul 9.2
Test
Valoare
Clasare
Motiv
Re cuperat / Spart
#10
17
11
(inf.)
Spart mic
11/17 = 0.647
#11
7
4
(inf.)
Spart mic
4/7 = 0.57
Tabelul 9.3
Test
Valoare
Clasare
Motiv
Recuperat / Spart
#10
15
10
(inf.)
10/15 = 0.66
#11
10
3
(inf.)
3/10 = 0.3
Tabelul 9.4
Valoare
Clasare
Motiv
Recuperat / Spart
130
#10
20
6
(inf.)
6/10 = 0,6
#11
12
4
(inf.)
4/6 = 0,633
Norma =
Spart
21 3
= = 1,5
Recuperat 5 2
Norma =
Spart
22 4
=
Recuperat 18 3
Recuperat
este mai mic se
Spart
claseaz (inf-inf).
Dac duciunile perechii 16B i 17B sunt clasate (inf) dar una din ele este (inf)
pentru c valoarea Spart este sub norm iar cealalt pentru c Recuperat nu
respect raportul normal, testul care d Spart anormal este clasat (inf-inf) [I.I.].
Dac ambele duciuni pentru aproape sunt (inf) din cauza Recuperarii se compar
rapoartele valorilor de recuperare gsite cu valorile norm. Fracia cu valoare mai
mic se claseaza (inf-inf).
Tabelul 9.5
Test
Valoare
Clasare
Motiv
Recuperat / Spart
131
#16B
24
8
(inf.)
8/16 = 0,5
#17B
24
10
(inf)
10/18 = 0,55
14A
14B
Exoforie
-0.13
-0.17
-0.11
-0.27
-0.33
-0.22
-0.37
-0.50
-0.33
-0.50
-0.67
-0.44
-0.62
-0.83
-0.55
-0.75
-1.00
-0.66
-0.88
-1.17
-0.77
-1.00
-1.33
-0.88
-1.12
-1.5
-0.99
132
10
-1.25
-1.67
-1.11
11
-1.37
-1.83
-1.22
12
-1.50
-2.00
-1.33
13
-1.63
-2.17
-1.44
14
-1.75
-2.33
-1.55
15
-1.88
-2.50
-1.66
16
-2.00
-2.50
-1.77
17
-2.00
-2.50
-1.88
18
-2.00
-2.50
-1.99
19
-2.00
-2.50
-2.11
20
-2.00
-2.50
-2.22
21
-2.00
-2.50
-2.33
22
-2.00
-2.50
-2.44
23
-2.00
-2.50
-2.50
Exemple:
#14A Brut = +2.50 dpt
LAG = -1.5
#15A = 9 Exo
#5 =3.00 dpt
LAG = -1.12
#15A- 9 Exo
Amplitudinea
(dpt)
5
i
1
Amplitudinea
(dpt)
2.5
i
0.5
4.5
0.9
0.4
0.8
1.5
0.3
3.5
0.7
0.2
0.6
0.5
0.1
133
#15A
#14ANET
#15A
134
Fig. 9.1
135
136
Dac relaiile sunt prea elastice, prea suple, testele de nceoare nu dau
valori precise. Valorile potenialului de inhibiie sunt nesemnificative pentru:
- mrimea flexibilitii ntre acomodare i convergen,
- suficiena latitudinilor n raport cu sarcina vizual,
- efectul lentilelor, antrenamentului vizual, asupra capacitii de perfomian
vizual,
- gradul de deteriorare a cazului B,
- acceptarea sau refuzul subiectivului pentru aproape.
Testele de duciuni nr. l0; l1; 16B; 17B; 12; 18 se mpart n teste de
spargere i teste de recuperare.
Spargerea. Cnd se sparge fuziunea binocular se msoar relaia nsuit,
existent n sistemul nervos central (SNC) ntre acomodare i convergen.
Aceast relaie este nvat. Testele de spargere informeaz asupra:
- prezenei unei probleme vizuale,
- intensitii problemei vizuale,
- gradului de integrare vizuo-cinestezica,
- structurrii paternului vizual.
Recuperarea.
O valoare ridicat a recuperrii indic o capacitate de performan
existent, de un tip oarecare. Paternul este organizat (structurat). Testele de
recuperare informeaz despre: - direct a paternului, - structura paternului, eficacitatea vizual a subiectului.
Testul nr.19.
D informaii asupra aptitudinii subiectului de a rezista avansului senilitii
sau la alte stresuri. El msoar schimbarea care poate fi fcut n acomodare n
timpul lecturii simbolice fr schimbarea convergenei.
D informaii despre gradul de deteriorare a paternului. Pus n corelare cu
#20 ne va informa asupra gradului de structurare a cazului.
9.3 Interpretarea testelor analitice. Efectul lentilelor convergente, divergente i
prismelor asupra mecanismelor de acomodare i convergen
137
Plan de privire
Plan de privire
Plan de privire
Tabel 9.8
Test nr.
Mijloc
optic
Convergen
+ + + + N T T N
I S S I
Acomodare
I I
- +
138
Conv.
Condiio
n
Acomod.
Conditio
n
Efect
E
spaial
E E E E E
R R
R R E
(+) SFERIC CONVEX; N - PRISM BI; I - INHIBIIE; (-) SFERIC CONCAV; T PRISM BE; S - STIMULARE; E - NDEPRTERE; R - APROPIERE
Testele 5, 6, 9, 10 14A, 14B, 16A, 16B, 21 provoac relaia spaial
a)
b)
Fig. 9.3 Relaiile ntre OA i OC
139
II
#4 - plan (inf.)
#4 - plan (inf.)
#7 +0,25 dpt
#7 +0,75 dpt
140
4 11 13B 17B
Tip B 1
5
9 11 16B
Tip B 2
5
9 11 17B
15A
5 10 16B
Tip C
dac #6 > #7
2) pe linie
dac #6 = #7
3) sub linie
dac #6 < #7
141
d) Verdictul pentru aproape este relaia ntre #14A i foria sa asociat #15.
Testele se plaseaza:
1)
14A
dac este necesar adiie pozitiv pentru aproape fa de departe
15A
15A
dac este necesar adiie mai puin plus pentru aproape ca pentru departe
14A
Cazul II
Cazul III
Cazul IV
#16A 20pdpt
#16A 14pdpt
#16A 10pdpt
#16A 1,5pdpt
#17A 15pdtp
#17A 20pdpt
#17A 10pdpt
#17A 10pdpt
#20
-1,75dpt
#20
-3dpt
#20
-2,00
#20
-4,50
#21
+l,75dpt
#21
+2dpt
#21
+2,50
# 21
+2,50
16A
17A 20 21
17A - -20
16A - 20
21
16A - 17A - 20
16A - 20 - 21
17A 21
16A - 21
nseamn c lentila de control este
17A 20
142
Testul #19 se nregistreaz deasupra liniei dac este (sup), pe linie dac este de
5dpt, sub linie dac este clasat inf. Amplitudine insuficient pentru a lucra la 400
mm.
O secven informativ complet ar arta asttel:
7+
9 11 16B
14A
16A 21
15A
17A 20
19
Cazuri tip B:
B1 =
5
9 11 16B
14A
15A
16A 21
17A 20
19
B2 =
5
9 11 17B
14A
15A
16A 21
17A 20
19
5
9 11 16B
7+
5
9 11 16B
14A
15A
16A 21
17A 20
19
compensare
cu lentile
19
14A 15A
16A 21
17A 20
compensare
cu lentile
2)
143
3)
7+
5
9 11 16B
15A
14A
16A 21
17A 20
19
compensare
cu lentile i
antrenament
vizual
7+
5
9 11 16B
14A
15A
16A 20
17A 21
19
compensare
cu lentile i
antrenament
vizual
7+
5
9 10 16B
15A
14A
16A 20
17A 21
19
compensare cu
lentile
i
antrenament
vizual
7+
4)
5)
6)
6
9 10 16B
15A
16A 20
14A
17A 21
19
antrenament
vizual
7)
7+
5
5 - 9 10 16B
15A
14A
16A 20
17A 21
19
antrenament
vizual
144
departe,
Patern 10 16B Cx micorat la toate distanele,
Patern 10 17B Cx micorat la toate distanele.
O secven informativ caracteristic pentru cazul tip A poate fi:
7+
(5)
(4 11 13B 17B) (9 11 17B)
14A
15A
16A 21
17A 20
15A
5 10 16B
15A
14A
17A 20
16A 21
15A
5 - 10 - 16B
17A - 20
16A - 21
19
19
145
146
Sindromurile cazurilor
Tabelul 9.9
structurate
nestructurate
#4 > #7 n plus
#4 < #7 n plus
#9 > norma
#14BNET<#14ANET
#14BNET>#14ANET
Exemple:
Tabelul 9.10
#9 - 8 pdpt structurat
#ll-9/5pdpf structurat
#14A+ldpt #14B+0.5dpt
nestructurat
#16B-18/12 structurat
#19 - 5 dpt
#19 - 3 dpt
147
148
#10 Norma
spart
19
= 2
recuperat 10
spart
9
= 2
recuperat 5
#15A
(vezi tabelul)
6
A
( A < 5dpt)
= # 14A Brut - LAG
5
LAG =
149
#17B Norma
>5dpt)
LAG =
#15B
(vezi tabel)
9
A
- ( A <5dpt)
5
Clasare ca la #14ANET
# 16A Norma #17A
> #17A - #16A(sup);#17A(inf)
< #17A - #17A (sup); #16A (inf)
= #17A > 15 pdpt - ambele (sup)
= #17 A < 15 pdpt - ambele (inf)
#19 Norma > 5 pdpt
> 5 pdpt - (sup)
< 5 pdpt - (inf)
= 5 pdpt - amplit. minim pt. 400mm
#16B Norma
spart
21
= 1,5
recuperat 15
spart
22
=
1,33
recuperat 18
rec
< 0,75 testul cu spart
spart
rec
rec. norma
Testul cu raportul cel mai mic este (inf-inf) #20
se compara cu #21.
149
150
fr
Distana
de
observare
6m
fr
0,4 m
2,5 dpt
5 exo
+10 pdpt
+ 0,5 dpt
0,33 m
3-0,5=2,5dpt
8 exo
18-8=10 D
- 1,0 dpt
0,4 m
2,5+1=3,5 dpt
orto
15 pdpt
Nr.
crt.
Lentila
suplimentar
Convergena
total
Valoarea
foriei
(pdpt)
3 exo
Stimul
acomodativ
-3 pdpt
acomodare/convergen
acomodativ [ACA].
-10
10
20
BI
30
151
152
CA
CF2
CF2
CA
CF1
Fig. 10.2 Convergena total binocular
153
Punct proxim de
11
10
9
Punct proxim de
ACOMODARE
6
[20]
5
4
s i fie paralele.
13B
17B 17A
16A 16B
BI
10
20
30
BE
40
50
60
70
CONVERGEN
prin intersecia acestei linii cu abscisa. Apoi se traseaz o orizontal la nivelul stimulului
acomodativ de 1 dpt care formeaz baza unui triunghi a crui lungime este egala cu
raportul (Fig. 10.3):
A.C.A. = tg (u ) =
2.6
1
154
1
2
D R.
3
3
155
P=
1
2
7 8 = 2 pdpt .
3
3
Exemplu: Foria la 40 cm
R 40 = 7 pdpt BI.
P40 =
1
2
5 7 = 1pdpt (BE)
3
3
Pentru A = 7,5
S40 =
P40
1
=
0,15
7,5 7,5
156
P=
G 2L
n care P este
3
prisma compensatoare; G valoarea cea mai mare dintre cele dou limite i L cea mai
mic.
Exemplu: Dac limita BI la 40 cm este 9 pdpt i limita BE este la 24 pdpt,
valoarea prismei corespunztoare este:
P=
2
1
24 9 = 2 pdpt BE
3
3
P
G 2L
=
A
3A
2)
3)
4)
vedere nceoat departe (cu toate c acuitatea monocular departe este V b =1);
5)
6)
7)
8)
nervos;
157
9)
uneori diplopie;
10)
ticuri faciale;
11)
clipete des;
12)
Teoriile principale pentru explicarea esoforiei structurale sunt teoriile acomodativ i toxic.
Teoria acomodativ
Teoria acomodativ se aplic la dou tipuri de cazuri:
hiperopul necorectat esoforic i la care dup corecie pentru departe se
a)
b)
foria n esoforie.
Cu ct este mai mare raportul ACA cu att este mai mare modificarea imediat a
foriei. Se constat c aceste modificri cu rezultat imediat nu dureaz, rezultnd o
revenire la valorile precedente ale foriei.
Esoforia toxic
2.
3.
Structurarea cazului;
4.
5.
Vrsta pacientului.
158
Exemplul 2
#14A +1,00dpt
#14A +1,00dpt
#14A NET=+1,00dpt
n ce privete inhibiia acomodrii n cele dou exemple ea este aceeai dar efectul
asupra paternului de convergen este diferit.
159
n acest caz se recomand urmtoarea regul: n cazul esoforiei mai mari asociat
testului cu cilindru n cruce se va face o reducere mai drastic a puterii pozitive.
Folosirea de lentile sferice pozitive tinde s structureze paternul esoforic i deci
trebuie aplicat judicios.
Structurarea cazului
Gradul de structurare depinde de urmtorii factori:
-
recuperarea de la #10;
160
Pentru aceeai valoare a esoforiei n cazul unui tnr vom fi mai radicali n
prescrierea de lentile pozitive peste corecia corespunztoare cazului. Cu ct pacientul
este mai n vrst cu att vom fi mai conservatori n ceea ce privete prescrierea de lentile
pozitive i vom avea o mai mare ncredere n adugarea unei lentile prismatice.
160
Prevenirea miopiei
Prevenirea miopiei are cea mai mare eficacitate n etapele de nceput.
Singura cale prin care miopia poate fi complet prevenit este s se blocheze adaptarea
cnd pacientul este nc hipermetrop, sau n cel mai ru caz emetrop. Cu ct mai de
161
timpuriu se utilizeaz lentile corespunztoare cu att sunt anse mai bune de prevenire a
dezvoltrii miopiei.
Lentilele trebuie s fie acceptate de paternul pacientului. Dac aceast metod nu
este suficient se recurge i la antrenament vizual.
Pentru ca aceste metode s dea rezultat este necesar ca pacientul s aplice riguros
prescripiile optometristului i deci s fie lmurii n legtur cu necesitatea tratamentului
el i prinii lui.
Este important depistarea cazurilor predispuse la miopie progresiv. Indicaii n
acest sens poate da istoria cazului.
Manifestri specifice
Pacientul se plnge c vede in cea, dei acuitatea vizual este normal;
Prinii spun c, copilul lor avea rezultate mai bune la nvtura cteva
sptamni n urm;
Copilul urmeaz s fie expus la solicitri crescute ale mediului nconjurtor;
Copilul este studios, ignor alte activiti i devine sedentar;
Prinii sau profesorul raporteaz c elevul practic o distan pn la carte
foarte mic atunci cnd citete;
Autoritile colare raporteaz c elevul are o acuitate vizual mic n vederea
departe.
Observaii si teste preliminare realizate de optometrist
A. Copilul ncepe s citeasc de ndat ce a intrat n salonul de primire.
B. Distana de lectur este mai mic dect distana Harmon cu cel puin 50 mm.
C. Tremur minile la ntlnirea cu cel care testeaz.
D. Are postura cu capul aplecat (se uit n pmnt) cnd se apropie cel care
testeaz.
E. Este ezitant n rspunsurile la ntrebri.
F. Dac este pus s deseneze de exemplu o cas se observ urmtoarele
comportamente :
162
Examenul analitic
Testul 4 d valoare plus mai mic dect testul 7.
Testul 7 indic o hiperforie mic (plus 0,75 dpt.).
5 Net este mai mic de plus 1,50 dpt.
Testul 3 indic esoforie.
Testul 10 indic ducie inf.
Foria aproape este orto sau esoforie.
Cilindrul n cruce net (14 A Net) d valoare inf.
Testul 19 Binocular d valoare sub 6 dpt. i mai mic dect monocular.
Testul 17 indic o ducie pentru aproape inf.
Testul 20 > 21< 2,00 dpt.
Dac un pacient cu vrst mic este uor hiperop i prezint unele din rezultatele
analizei analitice corespunztoare celor de mai sus, se poate ncepe programul de
prevenire. Se poate face compensare cu monofocale, dac sunt acceptate, pentru departe
i aproape. n majoritatea cazurilor ns, este necesar prescrierea lentilei bifocale. Zona
pentru citit a lentilei va avea o adiie pozitiv.
Ca o completare la compensarea cu bifocale se impune un antrenament vizual
acas, pentru a se asigura c noile condiii vizuale se integreaz n paternul vizual.
Antrenamentul vizual trebuie s construiasc urmtoarele performane: cmpul
vizual periferic, flexibilitate acomodativ.
Cauze probabile ale faptului c programul de prevenire nu reuete s blocheze
progresul miopiei pot fi :
1. Pacientul a refuzat s poarte ochelari n activitile de aproape;
163
Miopie (dpt.)
Adiie (dpt)
-1,00
1,00 la 1,50
-2,00
1,50 la 2,00
-3,00
2,50 la 3,00
-4,00
3,00 la 3,50
Dac cazul nu este structurat se poate prescrie adiie pozitiv mai mare pentru
aproape. n unele cazuri poate fi necesar creterea adiiei, dac nu se face antrenament
pentru mrirea cmpului vizual periferic i meninerea distanei de lucru n vedere
aproape.
Dac exist esoforie, lentilele ochelarului pentru departe vor fi descentrate spre
afar pentru a introduce un efect prismatic baz In. n unele cazuri, dac puterea lentilei
negativ este mic n valoare absolut, se realizeaz lentil prismatic adiia fiind de cel
puin 0,5 dpt. baza In.
Pentru evaluarea rezultatelor msurilor de prevenire a progresiei miopiei se
recomand controale la intervale de 6 luni pentru copii mici, iar pentru colarii din clasele
mai mari, anual. Dac modificrile vizuale rmn constante i mediul nconjurtor
impune creteri, pacientul va fi compensat cu adiie pozitiv mai mare.
Miopul stabilizat poate fi recunoscut dup urmtoarele criterii :
Refracia actual este la fel ca refracia precedent.
164
164
165
- nu se pierde fixarea.
Recuperare:
- recuperare de ochiul care a rupt fixarea.
- recuperare de ambii ochi.
- nu se recupereaz.
Notare:
- se noteaz distanele la punctele de rupere i de recuperare.
- se noteaz ochiul care pierde fixarea.
Norma:
- recuperarea fixrii la cca. 5 cm de rdcina nasului.
- recuperare la 8 cm.
Punctul proxim de convergen nu depinde de vrst.
Precauii:
inta se deplaseaz cu vitez constant nici prea mare, nici prea mic. Dac
subiectul ntrerupe fuziunea, dar nu raporteaz dipoplie, se poate conchide c un ochi este
neutralizat. Ochiul dominant este cel care pstreaz fixarea pe int.
Pentru a fi sigur c pacientul a neles instruciunile, se repet testul.
(2) Amplitudinea de acomodare Donders
Scop: Determinarea punctului proxim de acomodare.
Material: Test de acuitate Vb = 1, pentru distana Harmon.
Mod de lucru: Iluminarea ambiant normal. Pacientul este aezat comod. Testul
este prezentat pacientului n vecintatea planului median, puin sub planul orizontal ce
trece prin centrele de rotaie ale ochilor. Pacientul citete literele cu glas tare. Testul este
plasat iniial la distana corespunztoare lungimii braului. Dac subiectul a citit literele,
se deplaseaz testul spre pacient ncet cu vitez constant. Se cere subiectului s spun
cnd literele devin neclare sau devin dificil de citit. Se exprim n dioptrii distana de la
test la rdcina nasului.
Norma: Conform vrstei pacientului (tabela Donders).
166
167
capul. Micrile pe vertical sau oblice nu trebuie s aib aceleai amplitudini ca cea pe
orizontal. Se repet testul obturnd celallt ochi.
Se noteaz: prezena sacadelor, a urmririlor neregulate sau regulate, micrile
asociate, postura capului, cu ce efort realizeaz pacientul urmririle. I se d pacientului
timp de acomodare cu testul. Se noteaz pe rnd comportamentele pentru ochi drept
obturat - micri pozitive i n sens invers pentru ochiul liber i ochiul obturat - i ochi
stng obturat - micri pozitive i n sens invers pentru ochiul liber i ochiul obturat.
(4) Rotaii binoculare
Scop: Evaluarea micrilor oculare n condiiile fixrii binoculare a intei mobile.
Material: Izvor punctiform luminos.
Mod de lucru: int fixat de pacient este n faa lui la distan de cca. 900mm.
inta se mic n spiral ncepnd de la cca. 300mm diametru i ajungnd dup cinci
rotaii la diametrul de 900mm, cu vitez constant de rotaie la 3 secunde. inta se mic
odat n sensul acelor de ceas i apoi n sens invers.
Se urmrete rotirea globurilor oculare respectiv a imaginilor Purkinje pentru a
depista eventuale sacade sau regresii.
Se instruiete subiectul s nu mite capul n timpul urmririi.
Norma: Micare de urmrire regulat continu.
Se noteaz caracterul micrilor, poziia zonelor n care apar eventuale sacade dup
sistemul orar, pentru ambii ochi. Se noteaz dificultile eventuale de urmarire.
(5) Testul de orientare ochi-mn
Scop: Evaluarea posibilitii de orientare vizual a minii.
Material: Izvor luminos punctiform (bagheta,creion).
Mod de lucru: inta este plasat n planul median la nivelul ochilor, la distana de
400mm de pacient. Pacientul obtureaz unul din ochi cu un carton (12x18mm) i arat cu
degetul arttor al celeilalte mini int.
Exemplu: Cu mna stnga ine cartonul obturator i acoper ochiul stng; cu degetul
minii drepte atinge inta. Apoi se schimb ochiul i mna.
Norma: intire corect a intei luminoase.
Micarea de intire trebuie s fie rapid.
168
Dac subiectul are ambliopie sau fixare excentric, el va avea dificulti s ating inta.
Se noteaz:
-
169
170
Rspuns X
Proiecie esoforic
OS
OS
OD
OD
Suprimare total OD
OS
OS
OD
Suprimare total OS
Rspuns Y
OS
OD
OD
Rspuns binocular
171
OS
OD
OS
Proiecie esoforic
OD
Proiecie esoforic
suprimare
suprimare
perimacular OD
perimacular OS
Fig. 12.1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Fig. 12.2
Se ntreab pacientul Ce vedei (pauza)? ; Vedei o sageata? ; Vedei o
serie de cifre? ; Vedei sgeata i numerele n acelai timp? ;
nchidei ochii i la comanda deschidei" deschidei ochii i spunei ce vedei ; n
dreptul crei cifre vedei sgeata? .
Subiectul continu s priveasc stereograma i dup cca 5 secunde se ntreab:
Unde este acum sgeata? . Pacientul poate indica o variaie a poziiei sgeii n jurul
unei poziii mediane 9-10-9-8-9 ceea ce denot un nistagmus. Dac sgeata se deplaseaz
n sensul cifrelor mari nseamn exoforie. Dac sgeata se deplaseaz spre cifre sub 8.5
nseamn esoforie. Dac sageata sau numerele dispar nseamn neutralizare.
172
linie alb
Aspectul stereogramei
simboluri roii
Fig. 12.3
ntrebri: Ce vedei? ; Vedei linia alb? ; Vedei gruparea de linii roii?
Vedei linia i simbolurile n acelai timp? ; Prin care simbol trece linia (pauz 5 s)?
; Prin care simbol trece linia acum? ; Vedei tot timpul linia i simbolurile? .
Dac subiectul raporteaz c vede cnd linia, cnd simbolurile nseamn c
neutralizeaz alternativ. Dac linia apare mai sus de cercul central rou nseamn
hiperforie de ochi drept. Dac apare mai jos nseamn hiperforie stnga.
Pentru copii mici se folosete un indicator pentru a se stabili prin care simbol trece
linia. Postura capului subiectului este foarte important.
Notare:
173
Fig. 12.4
Mod de lucru: Deoarece este o testare a vederii departe este important s se reduc
la minim convergena psihic. Pacientul este instruit s observe stereograma i s spun
imediat ce vede: Spunei ce vedei imediat dup ce iluminez stereograma?; Cte
puncte vedei acum?; Ce culori au punctele?; Vedei tot timpul acelai numr de
puncte?.
Interpretarea rspunsurilor.
a. - dou puncte - neutralizarea unui ochi;
b. - dou puncte cu alternan - neutralizare alternant;
c. - trei puncte - fuziune normal;
d. - trei apoi patru puncte - rspuns imediat normal dar nu poate menine fuziunea ;
e. - trei puncte apoi dou - rspunsul imediat este normal, dar apare repede neutralizarea
unui ochi ;
f. - patru puncte - vedere simultan.
Normal: Trei puncte. Rspuns acceptabil: trei puncte apoi patru sau patru puncte
apoi trei.
174
Pacientul poate s raporteze trei puncte i chiar n acest caz este bine s se ntrebe
dac punctele sunt aliniate pe vertical. Dac raporteaz c unul din puncte este deplasat
lateral nseamn c exist alunecare retinian.
Testul de fuziune poate fi ratat de subiect din cauza foriei laterale sau verticale.
Exist interesul ca n aceste cazuri s se determine prisma care s refac fuziunea.
Precauii: Se aranjeaz stereoscopul pentru inhibare maxim a convergenei
psihice. Se verific dac stereoscopul este reglat pentru infinit.
inta (stereograma) trebuie s fie pentru infinit.
Notare:
1. Rspunsul iniial.
2. Rspunsul dup 5 secunde.
3. Rspunsul dup nc 5 secunde.
(12) Vedere stereoscopic (vedere departe)
Scop: Evaluarea capacitii de a vedea stereoscopic (al treilea grad al vederii
binoculare).
Material: Stereoscop, stereograma DVS-7 (Keystone) (Fig. 12.5).
Fig. 12.5
Mod de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Postura pacientului trebuie
s asigure inhibarea convergenei psihice. Stereograma conine 6 rnduri de simboluri.
Fiecare rnd conine 5 simboluri de form stea, inima, ptrat, pat circular, cruce. Unul
din simboluri din fiecare rnd pare s fie plasat decalat n spaiu fa de celelalte.
175
Pacientul poate spune c inta o vede dubl. n acest caz suportul stereogramelor
poate fi deplasat pn se obine fuziunea apoi se revine ncet la poziia corespunztoare
pentru infinit. Se cere pacientului s spun care simbol din fiecare rnd se apropie de el.
Normal: Raportare corect pentru toate liniile dac subiectul are un grad nalt de
percepie a profunzimii. Pentru subieci cu capacitate medie rspuns corect n patru linii.
Observaii: Dac pacientul nu d rspuns corect la prima linie se ntreab cum
apare simbolul din stnga i din dreapta marginii inferioare a stereogramei. Dac unul din
aceste simboluri nu este perceput nseamn ca un ochi este neutralizat.
(13) Coordonare ochi - mn (vedere departe)
Scop: Evaluarea coordonrii micrilor minilor cnd se urmrete cu ochii un
traseu.
Material: Stereoscop i stereogram (Fig. 12.6).
Mod de lucru: Stereoscopul este reglat aa nct coatele pacientului s poat fi
rezemate pe masa suport i s se asigure postura normal a corpului. Pacientul ine n
mini dou indicatoare de culori diferite ca i cum ar ine un creion. Pacientul privind
prin ocularele aparatului intete cu indicatoarele punctul de pe stereograma purtnd
numrul unu n acelai timp. Se spune pacientului: avansai cele dou indicatoare pn
ating inta. Dac numrul este vzut dublu sau n cea sau vrfurile indicatoarelor apar
neclare sau dispar raportai imediat.
Fig. 12.6
176
Dac vedei un singur numr i ambele indicatoare ating numrul, putei ndeprta
indicatoarele spre ocularele stereoscopului. Se repet procedeul pentru numrul doi i aa
mai departe.
Rspunsurile anormale ale pacientului pot fi:
1. Numerele apar neclare. Aceasta indic o stimulare excesiv a convergenei din cauza
folosirii minilor.
2. Numerele sunt dublate. Aceasta indic o fuziune proast cnd este solicitat o fixare
binocular precis.
3. Este prezent un indicator. Aceasta indic suprimarea ochiului corespunztor
indicatorului care lipseste.
4. Indicatoarele apar alternativ. Aceasta indic neutralizarea alternant.
5. Pacientul raporteaz prezena ambelor indicatoare dar unul din ele este dirijat n partea
dinuntru a numrului. Indicaie pentru alunecare retinian asociat cu esoforie.
6. Pacientul raporteaz dou indicatoare dar unul este deplasat spre nafara fa de numr.
Indicaie pentru alunecare retinian asociat cu exoforie.
7. La fel ca mai sus dar vrful indicatorului este deasupra numrului. Indicaie pentru
alunecare retinian asociat cu hiperforia ochiului corespunztor.
8. Indicatorul poate ignora propriul su cmp perceptual i l invadeaz pe cel al celuilalt
ochi. Aceasta indic o neutralizare profund i complex a ochiului corespunztor.
9. Subiectul poate raporta prezena ambelor indicatoare dar vrful unuia poate lipsi.
Aceasta arat o neutralizare macular a ochiului corespunztor.
Precauii: Contactul fizic ntre pacient i stereogram poate duce la izolarea
vrfului indicatorului. Cnd pacientul d rspunsuri anormale se atrage atenia. Pacientul
trebuie bine instruit n ce privete ceea ce se ateapta de la el.
Notare:
1. Numerele care apar sunt dublate cnd sunt atinse.
2. Eventuale aparene neclare ale indicatoarelor.
3. Invazii n cmp perceptual fals.
4. Poziiile indicatoarelor cnd intesc numerele.
(14) Flexibilitate acomodativ
177
178
Fig. 12.7
(17) Discriminare vizual pentru departe (ochiul stng)
Material: Stereoscop, stereograma DVS-5 (Keystone ) (Fig. 12.8)
179
Fig. 12.8
Raportul dintre numarul plcii n care s-a recunoscut corect poziia punctului negru i
numrul total de plci indicatoare (10) nmulit cu 100 d valoarea eficacitii vizuale.
(18) Foria lateral n vedere aproape
Material: Stereoscop reglat pentru aproape, stereograma pentru aproape similar cu
cea pentru departe.
Mod de lucru: Ca pentru departe. Distana de lucru.
Norma: pentru 0.4m 6pdpt exoforie.
Sgeata n intervalul 4.5 - 5.5 n stereograma Keystone. Se noteaz: exoforia,
direcia deplasrii sgeii i eventualele tendine ale sgeii de a deveni neclar sau s
dispar.
(19) Fuziune n vedere aproape
Material: Stereoscop reglat pentru aproape i stereograma pentru aproape.
Mod de lucru: Ca la testul de fuziune pentru departe.
Pacientul trebuie s aib postura normal pentru vedere departe.
Norma: Subiectul trebuie s vad 3 cercuri sau 4 care devin repede 3.
Notare. Se noteaz numrul de discuri vzute iniial i stabilitatea rspunsului.
(20) Suprimare macular n vedere departe
180
Neutralizat
OD
Neutralizat
OS
Neutralizat
Neutralizat
Neutralizare
macular
macular
OS
bilateral
macular
OD
Exoforie
Hiperforie OS
Esoforie
alunecare
Ochi dominant
Alunecare
retiniana
OD
OD
OD
Hiperforie OS Esoforie
Dominant OD Alunecare
OS
181
Esoforie
Hiperforie OD
Alunecare OS
Dominant OS
Fig. 12.9
182
pornind din al 3-lea punct din rnd i aa mai departe. Pacientul va avea impresia c a
trasat o stea de linii.
80 mm
60 mm
Esoforie i
hiperforie stnga
Exoforie
Esotropie
Coordonare i
percepie slabe
Fig. 12.10
Intruciuni date pacientului:
Privind prin stereoscop vezi dou rnduri de puncte n acelai timp? Aeaz vrful
creionului din dreapta pe punctul cel mai de sus din rndul din dreapta i vrful creionului
din stnga pe punctul corespunztor cel mai de jos.
Privind spre centrul hrtiei deplaseaz creioanele unul spre cellalt n acelai timp pn ce
ai impresia c au ajuns amndou n centrul hrtiei. Acum deplaseaz creaioanele n sens
invers, cel din dreapta spre punctul negru de mai jos, iar cel din stnga spre punctul negru
din stnga mai sus. Din nou se deplaseaz creioanele pornind de la alte puncte unul spre
cellalt pn ajung s se ating n centru, continuai s repetai trasarea de drepte pn se
formeaz o stea.
Observaii:
Pacientul pornete cu percepie simultan i construiete cmpul fuzional de gradul 2.
Se obine rspunsul dinamic al convergenei.
Rspunsuri tipice de test:
1. Toate liniile trasate din dreapta i din stnga trec prin aceleai puncte distanate ntre
ele la 65 mm. Semnificaia este: vedere binocular bun i forie normal.
2. Liniile din ambele pri trec prin aceleai puncte centrate, dar distana dintre acestea
este mai mic de 65 mm. Semnificaia este: binocularitate bun, dar esoforie.
183
3. Liniile din cele dou seturi trec prin aceleai puncte, dar distan ntre acestea este mai
mare de 65 mm. Semnificaia este: binocularitate bun, dar exoforie.
4. Punctele de ntlnire ale celor dou seturi de linii nu sunt pe aceeai orizontal.
Semnificaia este: hiperforie.
5. Liniile uneia din grupe nu trec prin acelai puncte. Semnificaia este: ochiul
corespunztor este suprimat.
Precauii: Trebuie s ne asigurm c pacientul a neles intructiunile primite.
Creioanele trebuie s par c se ntlnesc n centru hrtiei. Minile nu trebuie s ating
hrtia pe care deseneaz. postura corpului trebuie s corespund vederii aproape.
Pentru caracterizarea performanei pot fi luate n considerare i alte teste (descrise n
capitolul 6):
-
discriminare n vedere aproape folosind tabloul Snellen pentru aproape (test nr. 33);
184
Tabel 12.1
Vrsta
Amplitudine
Vrsta
Amplitudine
10
14
40
4.5
15
12
45
3.5
20
10
50
2.5
25
8.5
55
1.5
30
7.5
60
1.0
35
6.5
65
0.5
185
186
187
188
Tabel 12.2
Vrst
Scor
66
10
75
15
80
20
85
189
Performane vizuale
Nume
Nr.
Test
1
Punct proxim
de convergen
2
Amplitudine de
acomodare
3
Rotatii
monoculare
4
Rotaii binoculare
Tabel 12.3
Data
1
220 mm
2
160 mm
3
110 mm
1,5 dpt
sub norm
Incapabil de
efectuat
Incapabil de
efectuat
Incapabil s
urmreasc
Foarte proaste
0,5 dpt
sub norm
Satisfctor
Ratare 4 linii
1 dpt
sub norm
Micri
dificile
Micri
dificile
Micri
dificile
Fixri
mediocre
Fixri
mediocre
Exactitate cu
un ochi
Suprimare
alternant0
2 sau 3 pct.
alternan
4 cercuri cu
micare
Ratare 3 linii
14
Flexibilitate
acomodativ
Forie lateral
Total neclar
ambele situaii
Sub 5,5 sau
peste 13,5
Neclar n o
situaie
Sub 6,5 sau
peste 12,5
15
Forie vertical
sau
sau
16
Eficacitate vizual
OD
Eficacitate vizual
OS
Neutralizare
macular aproape
Forie
lateral
aproape
60 %
Fixri monoculare
Fixri sacadate
Fixri
aproapedeparte
Orientare
ochi-mn
Coarda Brock
8
9
10
11
12
13
17
18
19
20
Eficacitate vizual
aproape
Dosar
4
80 mm
5
la nas
conform
vrstei
Bine, uoare
deficiene
Bine, uoare
deficiene
Bine, uoare
deficiene
Bine, uoare
deficiene
Bine, uoare
deficiene
Bine
superior
vrstei
Excelent
Rspuns
sigur
4 puncte
Parial neclar
n o situaie
Sub 7,5 sau
peste 11,5
Rspuns
ezitant
4 sau 5 pct.
alternan
4-3
3-4
Ratare
1
linie
Uor neclar
n o situaie
Sub 8,5 sau
peste 10,5
70 %
80 %
90 %
100 %
60 %
70 %
80 %
90 %
100 %
Vedere
monocular
Sub 2,5 sau
peste 7,5
Neutralizare
alternant
3,0 sau 7,0
Neutralizare
macular
3,5 sau 6,5
Cruce
deplasat
4,0 sau 6,0
Cruce
perfect
4,5 sau 5,5
60 %
70 %
80 %
90 %
100 %
Foarte proaste
Nu atinge inta
Suprimat un
ochi
2 puncte sau
3 puncte
2 cercuri
Satisfctor
Satisfctor
Fixri
satisfctoare
Fixri
satisfctoare
Atinge
cu
dificultate
Rspuns y
sau x
5 puncte
4 cercuri stabil
Ratare 2 linii
Excelent
Excelent
Excelent
Excelent
Excelent
3 cercuri
Corect 6 linii
Clar
tot
timpul
9,0 sau 10,0
190
PARTEA A 3 -A
Capitolul 13. OPTOMETRIE COLAR
13.1. Natura dificultilor vizuale la precolari i colari.
Copilul care se nate cu un defect de vedere sau ocular, sau care l capt n cursul
dezvoltrii va fi handicapat funcie de efectele posibile care dau un dezechilibru al
creterii sale, al dezvoltrii fizice, emotive, educaional si social.
Unii copii au dificultai minore i nu sunt afectai. La alii un inconfort relativ,
adugat la toate celelalte constrngeri ale creterii poate constitui un handicap real:
- temporar si remediabil,
- progresiv,
- in unele cazuri, iremediabil.
Principalele probleme ntmpinate de cei care au dificulti mai grave sunt in
principal de ordin emotiv i de ordin educaional. Reaiile sunt diferite funcie de vrst.
Strabismul de exemplu, poate sa suscite sentimente de: dependen excesiv,
restricii ale potenialului educaional, nesiguran. Incapacitatea de a vedea confortabil
chiar dup tratament i compensare poate ntrzia succesul i progresul n clas. La fel
pentru alte activiti sociale.
Copilul orb din nastere sau imediat dupa nastere, nu va putea s stabileasc
concepte de: distan, dimensiune, culoare, poziie, aparen.
Identificarea copilului orb, slab - vazator sau cu deficienta vizuala.
1. Orb.
Definiiaia legal este:
1. Subiectul a crui acuitate central este de 0,1 la ochiul cel mai bun (cu lentile
compensatoare).
2. Subiectul al crui cmp periferic are un diametru aparent sub 20, chiar dac
acuitatea central este considerat normal.
191
192
Caracteristicile principale ale problemelor vizuale sau oculare ale celor deficieni
vizuali sau "handicapai" vizuali sunt urmtoarele:
1. Ele pot fi corectate prin tratament medical, mijloace ajuttoare optice i altele;
2. Anomaliie care corespund definiiei sunt:
a - ametropiile,
b tulburrile binoculare,
c - dificulti de percepere a culorilor,
d - cataracte, ptosis, i alte afeciuni de acest gen remediabile.
Statistici
n USA i Europa - slab vztorii ar fi n proporie de 1/500, orbi precolari
1/4000, orbi de vrst colar 1/5000.
Se estimeaz c 25% din copiii de vrst col au nevoie de ngrijire profesional,
ocular sau vizual. Sexul feminin reprezint 2/3 din numrul celor de sex masculin (mai
puine femei dect brbai).
Populaia colar este n cretere deoarece crete populaia n general, mortalitatea
infantil scade, crete durata de colarizare.
Ar trebui organizate centre de optometrie pe lng coli sau centre
multiprofesionale, care s cuprind i optometrie. Acestea vor asigura:
a - servicii de prevenire - optometristul ar fi n msur s se ocupe vizual de copil
la coal i s prevad mijloace de protecie a vederii la coal;
b - diagnostic precoce;
c - servicii directe: diagnostic, reevaluare periodic, tratamente medicale sau alte
terapii i ajutoare speciale; compensare oftalmic; tratamente ortoptice i/sau reeducare
vizual. Sunt posibile i alte servicii directe: o mai bun organizare, planificare, cnd se
cunoate problema; cu un anumit copil trebuie s se foloseasc metode speciale de
nvare.
d - servicii indirecte: sunt importante n centrele multiprofesionale unde mai multe
discipline lucreaz n strns colaborare, schimburile de preri ntre profesioniti, ceea ce
permite o vedere global a unei probleme. Ca urmare, ngrijirile date se vor mbunti i
de asemeni distribuirea de servicii.
193
194
Copii precolari
Origin prenatal
38%
Fibroplazie retrolenticular
47%
Boli infecioase
4%
Raniri
3%
Tumori
3%
Diverse nespecificate
5%
Tabelul 13.2
Cauze
Copii colari
Miopie mare
33,3%
13,5%
Ambliopie
12,6%
Fibroplazie retrolenticular
8%
Nistagmus congenital
6,7%
Albinism
5,9%
4,2%
Degenerescena macular
2,6%
Hipermetropie
1,5%
Glaucom
1,1%
Microftalmie
1,1%
Coroidit central
1,1%
Altele
8,4%
Observaie
Fibroplazia retrolenticular este o stare cicatricial avansat a unei inflamaii grave
a retinei i vitrosului, "boala care se produce n primele sptmni de via la prematuri
sau copii nou nscuti, ca urmare a folosirii unei prea mari cantitai de oxigen.
195
196
197
198
Tabelul 13.3.
Comportamentul pozitiv
Comportamente de evitat
l)Agresivitate
2) Directive simple
Testele
de
199
Msurarea
performanelor
(abiliti)
stereoscopice
cu
aparatui
telebinocular Keystone.
13.3.2. Determinarea testelor
Evaluarea dioptricii oculare
Cu copii si mai ales cu cei de vrst precolar este dificil de facut skiascopie cu
refractorul (foropter). Se pot utiliza ochelari din trusa de testare subiectiv sau la nceput
lentile singure din trusa de testare.
Pentru a menine fixarea la distan se sugereaz proiecia automat a unor
diapozitive adaptate pentru a-i capta atenia i a menine motivaia. Tehnica skiascopiei
statice este expus n cursul "Metode i mijloace de testare n optometria oftalmic".
n cazul skiascopiei dinamice se folosete o int special n T. Tehnica este
deasemeni expus n acelai curs citat.
Clinicianul i va ndrepta atenia asupra diverselor caracteristici obinuite,
observate n retinoscopie. Viteza de deplasare a reflexului, culoarea, direcia de
deplasare, pot avea o importan particular.
1. Testul cu clopoelul. Clopoelul agat de o sfoar este prezentat la nceput la o
distan de 30 cm. Se apropie clopoelul pn la 10 cm de ochii copilului, cerndu-i s l
urmreasc cu ochii. Cnd s-a ajuns la 10 cm i se spune s ating clopoelul. Apoi brusc
copilul trebuie s se uite la clinician. Se revine la 30 cm i se repet procedeul
ndeprtnd clopoelul. Clinicianul poate repeta partea din test care poate i se pare
potrivit. Caracteristicile importante de notat sunt:
- usurina cu care copilul poate urmrii cu ambii ochi,
- copilul relaxeaz des fixarea?
- modul cum copilul atinge clopoelul,
- viteza cu care relaxeaz fixarea cnd i se cere s priveasc la clinician,
- reaciile generale ale copilului.
200
201
202
n faza a doua, reflexul va fi strlucitor, precis sau variabil funcie de faptul dac
copilul a ineles sau nu textul. Culoarea reflexului este roz, deplasare aproape neutr "sau
uor hiperopic (+ 0,50 dpt). Aceasta este faza n care lectura textului devine relativ
usoar (localizare).
n faza a treia, reflexul este foarte precis foarte strlucitor, culoare roz. El va putea
fi uor miopic (- 0,50 1,00 dpt). Este faza cnd copilul ncearc s neleag
semnificaia textului identific.
d) - Faza a patra corespunde lecturii normale, relativ usoar cu nelegere. Este
faza de relaxare care va da reflex strlucitor, cu deplasare precis uor "cu". Testul
necesit experien practic.
11. Testul dominanei oculare.
a) Metoda tubului. Se face dintr-o foaie de hrtie un tub i se cere copilului s in
tubul n mna dreapt i s vizeze prin el o int. Se repet ncercarea tubul fiind inut cu
mna stng. Se noteaz ce ochi este preferat pentru observare (ochi dominant), micrile
capului, alte reacii.
b) Metoda gurii ntr-un carton. Copilul ine n mn cartonul i vizeaz o int
prin gaura. Ochiul folosit de copil este considerat dominant.
Oftalmoscopie. Metoda de lucru este cea clasic descris n cursul "Metode i
mijloace de testare n optometria oftalmic".
Teste speciale care pun in evidenfa dezvoltarea sistemului vizual
12. Testul omuleului incomplet. Se prezint copilului un desen cu un omule
schematizat, incomplet. Copilul va fi pus s completeze ce lipsete. Copilul se poate
ghida dup un desen complet care i se arat. Sunt semnificative modul cum copilul
completeaz schia, calitatea performanei, manifestrile verbale (fig. 13.2).
Fig.13.2
203
13. Testul formelor geometrice. Acest test a fost descris la capitolul examen
analitic funcional i poart numrul 34. La vrsta de 3 ani un copil reproduce cu succes o
cruce, i puin mai tarziu cercul. La patru ani poate reproduce ptratul. Spre cinci ani
triunghiul, dreptunghiul divizat (figura universal) i apoi rombul. La vrsta de 6 ani i
mai mare copilul ncepe s fie capabil s reproduc figuri tridimensionale (cilindru, cub).
14. Testul cu forme geometrice incomplete, este o variant a testului precedent.
Copilul trebuie s completeze figurile geometrice prezentate pe o foaie cu creionul
(fig.13.3).
Fig. 13.3
n cazul testelor cu figuri geometrice se atrage atenia asupra caracteristicilor lucrului
efectuat.
1. Organizarea formelor pe foaia de lucru:
a) - modul de aezare a figurii pe foaie
b) - dimensiunile relative ale formelor
c) - calitatea trasturii.
Organizarea formelor poate fi ordonat sau dezordonat. Organizarea este funcie de
vrst.
2. Spaiul folosit. Pentru majoritatea copiilor ntre 5 i 10 ani este suficient o
foaie pentru toate desenele. Copiii de 4 ani au nevoie de spaiu; vor face probabil o
singur schi pe o pagin, deci au nevoie de mai multe foi.
3. Locul figurilor pe foaia de lucru. La 5 ani, dac nu folosete toat foaia, are
tendina s nceap cu centrul ei i apoi s schieze n toate direciile, deoarece
direcionalitatea s nu este nc complet stabilit. Un numr mare de copii pot alinia
ligurile pe o orizontal, dar aceasta devine norm la vrsta de 7 ani pentru fete i 10 ani
pentru baiei. La 6 ani direcionalitatea stnga - dreapta se consolideaz i vor aeza mai
bine formele geometrice spre n sus i spre stnga foii.
3. Dimensiunea relativ a figurilor. Exist mult variaie n dimensiuni. Exist
tendina ca s se mreasc formele consecutive sau s fie micorate. Dup vrsta de 7 ani
schimbri importante i neregulate presupun instabilitatea unui mecanism.
204
1
ani sensul se schimb. Unii copii pastreaz acest sens orar i dup
2
vrsta de 7 ani; acetia sunt n majoritatea cazurilor stngaci. Se poate considera c dac
un dreptaci dup vrsta de 6 ani realizeaz cercul trasnd n sens orar, este semn de
imaturitate.
n cazul copiilor stngaci trebuie atenie ca s nu se judece incorect faptul c
sensul trasrii este orar.
Reproducerile realizate de copil rerprezint randamentul su perceptual. n timpul
testului trebuie s se mai observe urmtoarele:
- apropierea de lucrul efectuat;
- deviaia capului;
- tensiunea nervoas;
- ezitrile.
15. Testul spaial cu cilindru. Pn la vrsta de 5 ani, reproducerea va fi un cerc.
16. Testul spaial cu cub. La reproducerea cubului bieii sunt superiori fetelor.
Cubul poate fi prezentat n dou moduri:
1 - o fa nainte,
2 - o muchie nainte.
Puini copii reuesc reproducerea corect a cubului nainte de 10 ani.
Folosirea formelor geometrice ca mijloc terapeutic. Se pot folosi n clinic
"patroane" de form ca mijloc de antrenament la copii care dezvolt o problem vizual
manifestat prin distorsiuni n ce privete reproducerea formelor. Sunt abloane din
carton tare n care s-a decupat una sau cteva figuri, forme geometrice (fig. 13.4).
Fig.13.4
Cu ajutorul acestor abloane se deseneaz pe hrtie cu creion figurile geometrice
corespunztoare. Copilul trebuie s simt diferena ntre un cerc i un ptrat de exemplu.
205
Se cere copilului s traseze de mai multe ori figurile folosind abloane i apoi fr
abloane. Se pot folosi abloane de trasat pe mas sau pe tabl. n ultimul caz un sablon
conine o singur figur.
13.3.3. Planificarea unei terapii
Este posibil ca dup examen i diagnostic s se stabileasc o terapie convenabil
fiecrui caz i s se orienteze copiii i prinii n acest program de ngrijire. Pstrarea
vederii la copii trebuie s reprezinte mult mai mult dect detecia i compensarea unui
defect dioptric. Se insist actualmente asupra necesitii de a avea performane vizuale de
baz cum ar fi urmriri, fixri, stereoscopie, echilibru muscular lateral i vertical, fuziune,
etc. S-a demonstrat c ameliorarea ansamblului
acestor capaciti prin diferite mijloace terapeutice, deci i antrenament vizual, aduc de
asemeni apreciabile ctiguri pe plan colar la un numar semnificativ de subieci.
Termenul "ngrijiri oculare" nu este sinonim cu "ngrijire vizual" i c cel din
urm a evoluat n ultimele dou decenii.
Programul de ngrijire vizual trebuie nceput imediat n copilrie, cnd reflexele
senzitive se organizeaz individual i n relaii bune unele cu altele.
Primul an al copilului este foarte important din toale punctele de vedere deci i vizual.
Pn la vrsta colar, copilul are nevoie de o vast experien, de activiti
motrice periferice i centrale, de limbaj auzit i vorbit, de activiti vizuo-manuale.
Astfel, va fi mai bine pregtit pentru activiti colare.
Un prim examen vizual devine esenial de indat ce apare o deviaiee sau un semn
de neregul la vederea cu un ochi.
Vrsta de 4 ani, dac nu a existat un semn particular pn atunci, este vrsta la
care se recomand s se fac un prim examen vizual. La aceast vrst copilul este mai
stabil, se poate coopera cu el, datele obinute sunt mai viabile dect la vrsta mai mic.
Este necesar s se recomande un examen vizual nainte de a intra la grdini.
Astfel, optometristul i prinii vor stabili genul de activitai care favorizeaz mai mult
dezvoltarea vizual normal.
206
207
Se observ dac:
A)
B)
C)
D)
oblice?
E)
208
Subiectul fixeaz o surs de lumin aezat la 20 cm. Se acoper ochiul drept 5s,
stnga fixeaz inta. Optometristul observ ochiul fixator cnd cellalt este obturat pentru
a vedea dac el trebuie s se realinieze i cum o face. Se observ cellalt ochi cnd se
ndeprteaz obturatorul. Se poate observa:
a) deplasare rapid temporo-nazal a ochiului demascat. Coordonare binocular
este bun - test reusit.
b) deplasare lent temporo-nazal i deplasare rapid sau lent naso-temporal.
Coordonarea binocular este acceptabil - test reusit.
c) deplasare vertical sau far deplasare. Coordonare proast - test euat.
2. Evaluarea dioptricii oculare
Pentru depistare se poate folosi un skiascop i lentile de ncercare de +1,00 dpt i
+3,00 dpt pentru distan de (670 mm) 10 cm. Procedeul permite s se descopere
ametropii - hiperopii de peste +1,00 dpt i miopii mai ridicate de -0,50 dpt.
3. Analiza vederii stereoscopice.
Se propune testul cu musca stereoscopic i testele Wirt sau alte teste ca cel din
Polatest sau dispozitivul Keystone.
4. Msurarea acuitii vizuale.
Pentru copii de 7-8 ani se recomand optotipuri E cu orientri variabile sau inele
Landolt. Peste 8 ani se poate folosi modul de lucru descris pentru Testul 33 (cap. 7).
5. Detectarea deficienei de vederem culori.
Aprecierea vederii culorilor se face pentru copii de 6 - 8 ani simplu cu metoda
descris la testul nr.32 (cap. 7). Pentru copii mai mari exist teste mai complicate.
Test Ishihara. Testul este constituit dintr-o serie de plci. Fiecare conine o cifr
(sau un traseu) format din puncte de culori cu saturaie diferit de cea a fondului. Testul
d o idee rapid i precis de o eventual deficien a vederii culorilor congenital. Cel
mai frecvent se constat deficient n rou i verde. Testul Ishihara folosete cifre i la fel
testul Dworin. Testul Pseudo - Isocromatic AOHRQ folosete forme geometrice (cruce,
triunghi, etc.). Testui Pseudo -Isocromatic d posibilitatea diagnosticului calitativ i
209
Tabelul 13.4
Test
Scop
Criteriu de referin
Oftalmoscop
Descoperirea anomaliilor de
ordin patologic (inteme i
externe)
Se recomand n toate
cazurile
Skiascopie
Determinarea aproximativ a
dioptricii oculare
Percepia culorilor
Descoperirea anomaliilor a
vederii n culori
Descoperirea anomaliilor n
vederea binocular
Determinarea acuitii
vizuale
Testul stereoscopic
Evaluarea stereoscopiei
Reuit / euat
Evaluarea binocularitaii i
motilitii
Rotaii, fixri
210
211
212
213
Mediul colar.
Organismul tinde s se dezvolte i s funcioneze ca un ntreg. El reactioneaz fa
de mediu, organic i total, cutnd echilibrul fizic fa de fore externe i constrangeri.
Cnd se prelungete o activitate vizual pe un obiect apropiat, primele funciuni
vizuale n cauz sunt opto-kinestezice i posturale.
Factorii care pot s contribuie la dezvoltarea de dificulti oculare i vizuale.
1) Iluminare necorespunztoare. Strlucirea necontrolat ca i alte fore sau
constrngeri asupra mecanismului corporal normal existente n mediul educaional, pot
mpiedica adaptarea organismului i s provoace atitudini n conflict cu comportamentul
ateptat.
2) Mobilier permind o postur anormal la copil. Prin micri reflexe subiectul
alege o anumit postur pentru activitatea vizual de aproape.
214
obiect studiat cu luminana L o (cmp foveal), (fig. 13.6) zona apropiat B vzut sub un
unghi de 60 trebuie s aib o luminan mai mare de L o /3, zona C corespunztoare unui
cmp vizual periferic de 180 va avea luminan mai mare de L o /10, iar suprafaa D
corespunztoare unui cmp de 240 va avea luminan de cel puin L o /100.
Fig. 13.6
Contrastul.
Obiectele din cmpul vizual sunt distinse dac luminanele lor L difer de
luminana fondului L f . Coeficientul de contrast este definit de relaia
obiectul are luminana mai mare dect fondul sau C =
Lf L
L
L Lf
L
= C cnd
215
Orbirea luminoas.
Un izvor luminos cu luminan mare din interiorul cmpului vizual poate produce
un inconfort caracterizat prin scderea acuitii, oboseala, uneori dureri oculare. Orbirea
luminoas direct este produs de izvoare de lumin primare existente n cmpul vizual.
Izvorul arbitrar poate excita fovea sau retina periferic. Orbirea indirect este dat de
obiecte din cmp care reflect lumina dat de izvoarele primare realiznd un voal
luminos pe retin parazit care provoac scderea contrastului, a acuitii i inconfort.
Recomandri practice.
n clas s nu existe izvoare de lumin n cmpul vizual utilizat de elev.
Iluminarea tablei s se fac de proiectoare care s nu radieze lumin spre elevi.
Iluminatul general s fie asigurat de lmpi prinse n tavan i care s aib corpuri de
iluminat cu transmisie difuz.
Iluminatul natural se realizeaz cu ferestre pe partea stng. Nu trebuie s fie
ferestre n faa colarului. Iluminarea s fie uniform n clas. Pupitrul trebuie s aib
coeficient de reflexie de 40% si sa nu fie lustruit. Planseui va avea coeficient de reflexie
de 20-25%. Plafonul s fie mai alb.
Alegerea culorilor.
Se va ncerca s se realizeze o oarecare armonie fr s se provoace excese de
strlucire. Exist diferite preri n legatur cu influena culorilor asupra psihicului. Dup
unii, culoarea galben ar crea impresia de bucurie i fericire, rou incit la activitate,
verdele creaz condiii optime pentru meditaie. Culorile calde ca galbenul pal i rou
atenuat sunt potrivite pentru gradinie. Culorile mai reci convin pentru clasele de liceu
unde efortul intelectual este mai intens.
Realizarea unui iluminat corespunztor n combinaie cu nite culori adecvate
creaz o ambian de lucru optim care favorizeaz o eficacitate colar mai mare.
Mobilarea slilor de clas.
Tablele folosite trebuie s ofere un contrast bun i o bun vizibilitate. Culoarea lor
depinde de sistemul de iluminare. Planele demonstrative trebuie s fie uor vizibile i s
aibe caractere de dimensiuni i culori citibile. Se evit mobilierul lustruit.
216
Postura colarului.
n general dou principii importante trebuie s serveasc de baz:
a - copilul tinde n mod reflex s-i centreze corpul pe suprafaa cea mai
strlucitoare din mediul nconjurtor;
b - copilul i potrivete postura ca s distribuie contrastele prezinte n cmpul su
vizual n mod egal pe retine.
Masa de lucru, banca, trebuie s fie nclinate fa de orizontal pentru a favoriza o
mai mare vitez de lectur. Ele trebuie s fie reglabile n nlime pentru a favoriza
postura natural. Umbra corpului copilului nu trebuie s se proiecteze pe masa de lucru.
Acas cel mai bine este ca s se foloseasc pentru iluminat lampa de mas reglabil, cu
abatjour, aezat pe partea stng.
Optometristul consultant colar.
Se tie c exist relaii ntre problemele oculare i vizuale i randamentul colar. Sau dezvoltat n ultimii ani programe de depistare, supraveghere, noi instrumente, criterii
de referin, norme, etc. Prima responsabilitate a optometristului n conceptul de lucru
multi-disciplinar este s ajute oamenii care lucreaz n domeniul scolar s identifice
problemele de educare care au o cauz vizual i s le sugereze mijloacele de eliminare a
acestor dificultai. Apare foarte clar c:
1. optometristul are o obligaie profesionaia fa de toi copiii;
2. rolul lui n coal este s ajute la rezolvarea problemelor de educare legate de
problemele de ordin vizual aprute la unii copii.
Responsabiliti ale optometristului consultant colar:
a - s fac analiza nevoilor mediului
b - s planifice marile linii de aciune n funcie de resursele existente i nevoi
c - s colaboreze cu disciplinele care lucreaz n mediu pentru a instaura un sistem
de evaluare a randamentului colar.
A)
perceptuale care necesit ngrijiri clinice speciale, eventual regim academic diferit.
2 - s determine cea mai bun baterie de teste funcie de obiective.
3 - s formeze i s iniieze personalul care administreaz bateria de teste.
4 - s analizeze i interpreteze datele.
B)
perceptual.
217
C)
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
CUPRINS
Prefa
1.1.
Organizarea
1.2.
Dinamogeneza
11
15
3.1.
15
3.2.
19
3.3.
21
3.4.
23
29
29
4.1.
29
4.2.
35
4.3.
36
4.4
36
4.5
37
43
55
6.1.
Generaliti
55
6.2
56
92
Probleme de focalizare
92
92
93
94
95
96
253
7.2.
7.3.
Problemele binocularizrii
7.2.1. Probleme structurale
97
98
101
101
102
103
8.2.
8.3.
103
7.3.1. Orbirea
103
7.3.2. Ambliopia
104
7.3.3. Dislexia
106
107
107
109
97
Probleme de focalizare
110
110
110
110
111
8.1.4. Echilibrarea
112
Probleme de binocularizare
113
8.2.1. Dezvoltarea
113
114
115
8.2.4. Compensarea
115
118
119
120
124
125
254
127
9.1.
127
9.2.
133
9.3.
136
9.4.
138
9.5.
144
9.6.
147
149
10.1.
149
10.2.
154
10.3.
156
160
164
12.1.
164
12.2.
183
190
13.1.
190
13.2.
195
195
problem vizual
13.2.2. Administrarea practicii de consultare
13.3.
197
198
interpretarea
13.3.1. Ordinea testelor
198
199
205
206
207
13.4.2. Organizare
210
213
255
copii semivztori
-
Testul subiectiv
218
223
Skiascopia
226
Echilibrul Biocular
230
232
Formulare diverse
236
Bibliografie
251
Cuprins
252
251
Bibliografie