Sunteți pe pagina 1din 262

UNIVERSITATEA POLITEHNICA DIN BUCURETI

Nicolae Dumitrescu, Constantin Daniel Comeag

OPTOMETRIA FUNCIONAL PRACTIC

Prefa
Optometria oftalmic este tiina care se ocup de investigarea funcionrii
sistemului vizual al omului, analiza rezultatelor, evidenierea problemelor, recomandarea
metodelor i mijloacelor de ameliorare a funcionrii, in vederea obinerii confortului
vizual in legtur cu nevoile subiectului, dar fr tratament medical, dac este posibil.
Optometria funcional reprezint o nou orientare n optometria oftalmic. Ea
consider individul parte integrant a mediului in care triete i sistematizeaz din acest
punct de vedere analiza perfromantelor i sinteza problemelor vizuale.
Exist dou orientri in optometria functional expuse n principial n lucrrile:
"Visual Analysis" a lui Manas leo i "Optometrie fonctionelle" elaborat de Institut de
Visiologie de France.
Prezenta lucrare cuprinde trei pri:
-

Optometria funcional; consideraii generale;

Optometria funcional practic;

Optometria colar.

n ea s-a ncercat armonizarea celor dou orientri in optometria funcional.


Lucrarea se adreseaz studenilor colegiului cu specializare Optometrie din Universitatea
POLITEHNICA din Bucureti i s-a bazat pe leciile predate acestora.
Se evidentiaz asisten primit de Universitatea POLITEHNICA din Bucureti n
materiale documentare i echipamente n special din partea Asociaiei Basel Hilft prin
intermediul Domnului Hilmar Bussacker, director la cole Superieure d'Optique din
olten, din partea AEUSCO (Asociaia European a Universitilor, colilor, Colegiilor de
Optometrie), din partea firmei Essilor - Austria, din partea fundaiei ARIS Bucureti, din
partea intreprinderii I.O.R. S.A. din Bucureti. Aceste ajutoare au permis ca
recomandrile acestei lucrri s poat fi aplicate n practic.

Partea I Optometria funcional


Capitolul 1. Ontogeneza sistemului vizual

1.1 Organizarea
ncepnd cu a treia sptmn embrionul uman prezint dou vezicule optice ieite
dintr-o invaginaie a diencefalului. Aceste vezicule se apropie de epiteliul de suprafa n
contact cu care se va forma un grup celular amors a viitorului cristalin. Fiecare vezicul
va constitui o retin i epiteliul su pigmentar.
ntre cinci i sase sptmni embrionul are practic aceleai structuri ca
nevertebratele cele mai evoluate. Irisul se dezvolt treptat i muguri ai pleoapelor exist
nc n sptmn a opta. La aceast vrst cristalinul este sferic. Structurile oculare
statice (cornee, iris, cristalin, retin, umoare) sunt prezente foarte devreme.
Armonizarea lor ns depete perioada prenatal. Structurile dinamice cum sunt
muchii ciliari i muchii irisului au dezvoltare esenial post natal. Creterea lor se poate
ntinde pn la vrsta de cinci ani.
n cursul dezvoltrii embrionare cnd apar primele structuri oculare, ele ocup
poziii foarte laterale. Dezvoltarea craniului face ca orbitele s fie aduse ntr-un plan de
fa. La natere frontalizarea s-a terminat de mult.
Retina iese dintr-o foi ectodermic care este constituent a creierului i
sistemului nervos.
n sptmna a cincea apar zonele marginale a ceea ce se va numi retin. n
sptmna a asea se amorseaz o difereniere a zonelor centrale i periferice.
La apte sptmni apar celulele care vor constitui conurile i bastonaele. Macula
se difereniaz dup trei luni. Dup cinci luni i jumtate ncepe dezvoltarea centrului
fovei prin subierea stratului de celule ganglionare i rezult o depresiune. Nervul optic
conine 106 fibre din care 90 % ajung la cortex prin corpii geniculai laterali care in loc
de releu pentru macul. Pe plan funcional ochiul este gata s vad cu toate c nu este

lumin. Nu este exclus ca n viaa intra-uterin chiar n absena luminii s se nregistreze


senzaii de lumin, permind astfel amorsarea maturizrii cilor nervoase cu reflexe
indispensabile funcionrii ulterioare.
Aceste stimulri "vizuale" ar fi mai ales de natur tactil, datorate variaiilor de
presiune ale mediului osmotic. Acest nceput de funcionare a retinei favorizeaz de la
natere rspunsurile adaptive la ocurile de lumin, cum ar fi reflexul pupilar.
Precocitatea maturizrii funcionale a sistemului vizual este confirmat la copii
prematuri. Un prematur ajuns la vrsta de nou luni este n avans fa de noul nscut la
termen. La natere activitatea nervoas este n mare parte sub control subcortical, ceea ce
explic caracterul reflex al rspunsurilor motrice la senzaii.

1.2 Dinamogeneza
Structurile oculare aprute foarte devreme n perioada prenatal i vor putea juca
rolul n procesul de focalizare chiar de la natere.
n primele zile cnd noul nscut este pus n contact cu lumina exterioar punerea la
punct este neregulat. Amplitudinea acestor neregulariti scade n timpul dezvoltrii.
Variaiile se datoresc instabilitii tuturor funciilor vegetative.
Noul nscut nainte de a atinge hipermetropia fiziologic trece prin stri provizorii
de hipermetropie, a cror amplitudine se reduce repede. Cnd ncepe manipularea de
obiecte copilul privete de foarte aproape. Focalizarea trebuie s urmreasc aceste
acrobaii ale privirii i s se adapteze la diferite planuri de fixare.
Schimbrile de distant activeaz ajustrile dioptrice i le dezvolt amplitudinea,
supleea i precizia.
De la natere la vrsta adult, lungimea ochiului trece de la 17,5 mm la 24 mm,
volumul su se dubleaz, diametrul corneii creste de la 10 la 12 mm, raza de curbur a
corneii de la 6,7 la 7,8 mm, volumul cristalinului de la 72 la 163 mm3.
Noul nscut avnd deja reflexe de orientare i fixare, rotete ochii n direcia
obiectului care l intereseaz. Postura ocular fa de un stimul este esenial monocular.
Cei doi ochi nu funcioneaz mpreun.

Noul nscut fixeaz mai uor obiectele apropiate dect cele deprtate. Foarte
repede copilul ncepe s foloseasc musculatura simetric pentru a realiza convergena.
Convergena se realizeaz la nceput prin sacade scurte. Cu timpul amplitudinea sacadelor
scade i convergena se menine. Fixarea binocular necesit efort muscular care
obosete. Copilul nchide ochii adesea. Pe msur ce spaiul de interes devine mai mare,
convergena scade, ceea ce permite o aliniere binocular precis care se perfecioneaz n
acelai timp cu micrile minilor (coordonare ochi mn). Se realizeaz astfel centrare
binocular fr tendine posturale de divergent sau convergent.
Pentru ameliorarea eficacitii, sistemul binocular i creeaz o rezerv funcional,
adic pstreaz o uoar tendin de divergent, care permite instantaneu s realizeze o
alt aliniere pe un alt punct din spaiu.
Dezvoltarea motricitii oculare
Motricitatea ocular este mai avansat ca motricitatea general la noul nscut dar
este puin controlat. Micrile sunt reflexe. Copilul are reflexul de compensare care
ntrete reflexul de orientare. n sptmna a treia dup natere apare reflexul de
versiune care permite urmririle vizuale. Valorile versiunilor cresc treptat. Apare ochiul
director care preia sarcina de a fixa i va comanda cellalt ochi.
Coordonarea ocular
Cei doi ochi sunt structural legai nainte de natere, dar noul nscut are
monocularitate. Relaii noi se nasc de ndat ce fiecare ochi are o monocularitate
satisfctoare i cnd cele dou linii de privire se vor ntlni pe punctul de fixare. Aceasta
este etapa "binocularitate", care implic centrare simultan i vedere simultan. Se
realizeaz recepia simultan a dou imagini i se activeaz muchii oculomotori pentru a
realiza convergena.
A treia etap a coordonrii binoculare este coordonarea cortical mai mult
senzorial, la care se adaug utilizarea supl a mecanismelor de convergent i divergent
pentru ca fuziunea realizat s se menin n toate punctele spaiului.
A patra etap a coordonrii oculare este stereo-ocularitatea. Este vorba de
asocierea ntre diferitele puncte din spaiu i sistemul vizual, asociere senzori-motrice al
crei rezultat imediat este aprecierea distantelor.

Dezvoltarea posturii generale


n primele zile copilul se gsete frecvent n poziie de ghemuire (ndoire), de
strngere, a braelor i picioarelor. Foarte curnd se va exersa reflexul tonic al gtului
(RTG). Acest reflex este declanat fie de o stimulare vizual, fie tactil, fie auditiv i se
caracterizeaz prin rotirea capului spre partea stimulului i prin extensia braelor i
picioarelor spre acea parte. Postura este asimetric.
Dup 20 de sptmni musculatura gtului este ntrit i capul se menine mai
ferm n plan median.
Acesta este Reflexul Simetro-Tonic (RST).
Reflexul se realizeaz prin ghemuirea (replierea) braelor i picioarelor spre un
plan median. Postura este simetric. Progresele tonice permit copilului s se aeze s stea
n patru labe i apoi n picioare.
Copilul i asigur o diversitate de poziii prin utilizarea alternat i/sau combinat
a braelor i picioarelor. Atitudinea lui este denumit "bilateral".
Puin cte puin aceast etap este depit printr-o preferin pentru una sau alta
din pri care devine parte dominant.
Dezvoltarea motricitii generale
Locomotricitatea reprezint esenialul activitii motrice a copilului. n primele
sptmni copilul nu este capabil s se deplaseze. Apariia reflexului (RST) va favoriza
trrea care pune n joc membrele simultan.
Apare apoi atitudinea bilateral caracterizat prin utilizarea coordonat a
membrelor. Rezult mersul n patru labe i apoi n picioare, manipularea bilateral, o
mn asist pe cealalt n micrile sale fr s realizeze acelai gest.
Progresiv se va stabili o preferin funcional, o parte a corpului devenind
dominant pe plan motor ca i pe plan postural.
Dezvoltarea coordonrii generale
n prima etap aceast coordonare se stabilete datorit, n particular, exercitrii
Reflexului Tonic al Gtului, o coordonare ntre elementele motoare de fiecare parte a
corpului.

Monocularitatea pune n relaie cnd elementele motoare din dreapta cnd cele din
stnga ca i cum corpul ar fi constituit din dou pri funcional independente. Reflexul
simetrotonic dezvolt duolateralitatea, marcat de activitatea simultan a celor dou brae
i celor dou picioare.
n acelai timp se va realiza o disociere, apoi o coordonare ntre zonele de sus i
jos ale corpului, ntre membrele superioare i inferioare.
n a treia etap coordonarea va depi simplul cuplaj de elemente simetrice pentru
a ajunge la o real punere n comun de elemente prioceptive i motoare, de o parte i de
alta a axei mediane. Ia natere contra - lateralitatea capabil s unifice membrele pare
chiar n aciuni antagoniste. Aceast coordonare permite la mersul n patru labe s se
nainteze membrul anterior drept n acelai timp cu membrul posterior stng.
Etapa de bilateralitate - Cele dou pri ale corpului nu sunt echivalente fa de
actul motor dat, ele devin complementare. O mn rsucete piulia ntr-un sens, cealalt
mn tine urubul pe loc sau l nvrtete n sens invers.
Unilateralitatea se caracterizeaz prin predominanta coordonrilor motrice pentru
una din cele dou pari ale corpului.
Dezvoltarea funcional a sistemului nervos
Cercetrile au artat c circa 90% din microneuronii necesari activitilor mentale
superioare se dezvolt dup natere. Bogia de microneuroni de asociere este funcie de
calitatea i diversitatea stimulrilor primite de copil n cursul primilor ani. Dei cortexul
exist de la natere el nu este practic utilizat pn ce o mas suficient de informaii i
relaii nu s-au dezvoltat.
n afar de experienele vizuale, tot ce este trit motor i senzorial de copil
contribuie n mod important i indispensabil.
Pe plan senzorial aceast maturizare determin trei nivele de integrare : senzaiile,
percepiile, reprezentrile. Senzaia se poate defini ca urma lsat de reacia unui receptor
fa de o stimulare dat Exist senzaia numai dac bucla stimulare - reacie - retro reacie este realizat (fig 1.1).

Pe plan vizual toate stimulrile vor constitui bagajul de senzaii. Este important
pentru copilul mic s aibe un mediu nconjurtor vizual bogat i s primeasc n
permanent stimulri.

STIMULARE

R
E
C
E
P
T
I
E

INTEGRARE

SENZATIE

E
X
E
C
U
T
I
E

REACTIE

RETRO-ACTIUNE
Fig. 1.1
Percepiile
Progresele motoare ale copilului vor conduce repede la realizarea de asociaii ntre
aceste diverse experiene i astfel iau form percepiile care constituie primul pas spre
cunoatere.
Percepiile pot fi: percepii simple i percepii complexe.
Percepia simpl este alctuit din cel puin dou senzaii de aceeai natur.
Percepia complex este alctuit din cel puin dou senzaii de natur diferit.
Reprezentarea
Cnd experiena copilului devine important noi asociaii - care pun n joc microneuronii de asociere - dau natere reprezentrilor.
Acest al treilea nivel de integrare se localizeaz n zona frontal a cortexului, numit
centrul gndirii. Aceast capacitate de reprezentare pe plan vizual, permite degajarea
complet de stimulare real. La acest stadiu este posibil acumularea de simboluri.
Dezvoltarea comunicrii
Relaia mediu-organism trece prin trei faze:
a) faza de asimilare a stimulilor din mediul nconjurtor (senzaii)
b) faza de adaptare la mediu (percepia)

c) faza de interiorizare (reprezentarea).


Dei organele senzoriale sunt prezente de la natere, utilizarea lor este progresiv
i funcie de maturizarea lor. Prima comunicare care se stabilete cu mediul este asigurat
la natere simultan prin toate simurile care reacioneaz la o schimbare brusc a mediului
a) variaia temperaturii
b) variaia sunetelor
c) variaia luminii prin trecerea de la lumin la ntuneric
d) variaia "relaiei" cu mediul prin secionarea cordonului ombilical i respiraie
aerian autonom.
Fiecare din simuri asigur un minim de relaii cu noul mediu i foarte repede
simul tactil va prelua dominanta asupra celorlalte.
Stabilirea contactului cu mama este esenial pentru o bun dezvoltare a
comunicrii. Pipitul este n aceast perioad un suport important al echilibrului visceral
afectiv i psihologic al copilului. Dezvoltarea sensibilitii tactile este important pentru
progresul identificrii vizuale pentru c permite mielinizarea i maturizarea centrelor
asociative primare ntre senzaiile tactile i vizuale.
Contactul cu gura servete pentru recunoaterea obiectelor. n paralel,
perfecionarea auzului permite percepii ale obiectelor mai deprtate. Apariia limbajului
vorbit favorizeaz organizarea percepiilor. Perioada ntrebrilor este indispensabil
pentru copil, vederea ntrete comunicarea auditiv. Vorbitul apoi lectura permit ca
treptat comunicarea vizual s devin mai important. Copilul se iniiaz la un nou cod
convenional de comunicare odat cu nvarea (nsuirea) sistemului grafo-lexic.
Dezvoltarea identificrii vizuale
Se pot considera patru perioade principale n viata copilului, care se succed
nlocuindu-se treptat una pe alta.
Perioada 1-a de la natere la trei luni
Perioada 2-a de la trei luni la 12 luni
Perioada 3-a de la 12 luni la 42 luni
Perioada 4-a de la 42 luni la 6 ani

n perioada 1-a copilul are senzaii vizuale, tactile, auditive fr nici o alt form
de decodificare. Senzaiile vor stimula foarte devreme reflexe vizuale nnscute care vor
declana primele comportamente de identificare. Reflexele iniiale vor face ca privirea s
se ndrepte spre sursa luminoas care se mic. Ochii vor nregistra variaii de intensitate
determinate de deplasri ale petelor de lumin i umbr. Se amorseaz sensibilitatea la
micare.
Micrile reflexe ale minilor au o important deosebit prin asocierea reflex care
se construiete ducnd la coordonarea ochi-mn.
Perioada 2-a

Locomoia i manipularea intr n joc. Apucarea, care n prima

perioad era reflex devine voluntar. n aceast perioad copii ncep s aib preferin
pentru obiecte colorate. Ei au reacie selectiv fa de culoare.
Deplasndu-se n patru labe copii vor apuca diverse jucrii i le vor privi.
Aezndu-se i elibereaz minile i ctig astfel posibilitatea de manipulare.
Cunoaterea tactil pe care o acumuleaz este nsoit de o discriminare vizual a
diferitelor forme.
Discriminarea formelor este nsoit de percepia mai precis a datelor. Deplasrile
i permit copilului s vad obiectele sub diferite unghiuri, el exploreaz spaiul
nconjurtor i acumuleaz o contiin vizual difuz care i permite s caute o anumit
jucrie.
n timpul primelor dou etape copilul este n principal tactil. Pipitul devine un
mod de informare privilegiat. Interesul poate fi declanat prin stimulare auditiv sau de
un obiect viu colorat, dar el va fi confirmat prin manipulare tactil.
Perioada 3-a de la 1 an la trei ani i jumtate copilul ncepe s mearg i astfel
creste sensibil cmpul su de investigaii, spaiul su vizual progreseaz simultan i
devine mai distal. Progresele n locomoie particip la elaborarea mai fin a coordonatelor
vizuale ale spaiului. Spaiul vizual se structureaz.
n acelai timp cu locomoia progreseaz manipularea. Prin poziia n picioare i
eznd, minile sunt eliberate i pot participa la jocuri mai complexe. Apucarea cu mna
este mai precis i mai delicat. Manipularea obiectelor mici este nsoit de observarea

10

lor meticuloas i va favoriza dezvoltarea identificrii vizuale a detaliilor, ameliorarea


acuitii vizuale i a simurilor de relief.
Devine posibil controlul fiecrui deget ceea ce duce la utilizarea de scule, n
particular a creionului pentru a trasa pe hrtie urme ale micrii minii. Aceste trsturi
de creion vor fi sursa unei stimulri vizuale i coreciile succesive aduse de centrii motori
responsabili cu trasarea. Observaiile vizuale ale rezultatului acestor corecii vor constitui
bazele grafismului, act vizuo-motor prin excelent. Simultan se dezvolta percepia
culorilor.
Pe un plan general predominana senzorial este auditiv. n cutrile sale copilul
va cere adultului s repete unele cuvinte, s numeasc obiectul pe care l tine n mn.
Astfel ncepe reprezentarea simbolic cu suport verbal.
Perioada a 4-a
n aceast perioad manipularea permite utilizarea de scule din ce n ce mai
complexe ca urmare a unei mai bune independente i al unui mai bun control al degetelor.
Copii ncep s coloreze, s retraseze desene i apoi s deseneze ei nii. Imaginile grafice
dau o nou extensie percepiei vizuale, permindu-i s se exerseze pe obiecte vizibile
direct dar i pe reproducerile lor. Formele se generalizeaz pentru a se ajunge la
determinarea vizual a formelor clasice, forme geometrice simple cum ar fi cercul,
ptratul, triunghiul.
Presimbolismul
Copilul devine puin cte puin capabil s reproduc i n acelai timp s perceap
reproducerile ca entiti. Exist tendina general de a reprezenta. n paralel expresia
grafic este nsoit mai des de direcionalitate care va servi ca baz a percepiei orientate.
Spaiul vizual va fi orientat dup o dominant dreapt sau stng, servind ca
referin pentru activitatea grafic viitoare.
Copilul va fi gata pentru o nou instruire, aceea a cititului i scrisului, care fac apel
n mod fundamental la o activitate vizual i la capacitatea de reprezentare.
n perioada a patra vederea devine activitatea senzorial predominant. Imaginea
vizual care elaboreaz i prepar pentru lectur, se exercit n condiiile cele mai diverse
i particip activ la dezvoltarea inteligentei.

11

Capitolul 2. Introducere n optometria funcional


Optometria clasic consider ochiul ca o camer fotografic; el este organul
esenial al vederii. Consideraiile optice vizeaz emetropizarea i ortoforia. Se bazeaz pe
o concepie static, imobil.
Practica a dus la urmtoarele concluzii critice:
- perfeciunea static este foarte rar; refracia ochiului fluctueaz i se modific
n timp.
- exist cazuri pentru care compensarea precis a refraciei nu amelioreaz
vederea (ambliopie, manifestri de astenopie, manifestri de dislexie.)
- uneori o compensare corect nu este acceptat.
- emetropie i ortoforie nu nseamn i absenta unor probleme vizuale.
- vechimea tulburrii vizuale este important pentru compensare.
- cea mai mare parte a activitii vizuale se realizeaz n vedere aproape.
- mecanismele vizuale principale n vedere aproape sunt acomodarea i
convergena; sinergia lor este important.
- vederea este un proces dinamic.
- trebuie s se aibe n vedere eficacitatea vederii.
Pornind de la aceste constatri optometria funcional ncearc s propun soluiile
optime pentru a se realiza confortul vizual.
Definiii pentru noiuni n optometria funcional
Noile noiuni ale optometriei funcionale

Vederea este un proces psiho-fiziologic complex n care este angajat ntregul


organism, care face apel la experienele trecute n vederea interpretrii mesajului vizual.
Vederea omului este rezultatul unei evoluii lente dealungul a milioane de ani ,
legat de evoluia nevoilor vizuale.
Omul s-a adaptat mediului su nconjurtor. n vechime vederea era n principal
solicitat de obiecte ndeprtate i astfel s-a dezvoltat baleiajul spaial (cmp vizual,

12

mobilitatea privirii), aprecierea distantelor, stereoscopia. Din punct de vedere


interpretativ, omul era confruntat cu obiecte concrete, familiare, uor de perceput, care nu
necesitau interpretare complicat.
Inventarea mesajului scris, revoluia industrial, colaritatea obligatorie, au impus
spatii vizuale restrnse, interpretri simbolice, activiti n vedere apropiat.
Constrngerile sociale impuse au creat zone de stres. n noile activiti
stereoscopicitatea nu mai este aa de necesar. Pentru omul modern, vederea implic
nelegerea i interpretarea din ce n ce mai rapid a simbolurilor abstracte. Activitatea
vizual devine proximo-esoteric i face apel n principal la componente cerebro-tonice.
Problemele vizuale Activitatea n vedere aproape impus de societate, cantitatea de
informaii variate i complexe pe care vederea trebuie s le integreze n minimum de
timp, constituie o constrngere la care evoluia fitogenic lent nu a pregtit mecanismele
vederii. Adesea aceast sarcin este biologic inacceptabil i devine izvorul problemelor
vizuale care pot produce scderea randamentului vizual, abandonarea activitii
profesionale sau colar, i chiar accidente sau modificri de structur ale mecanismelor
vizuale.

Modelul vizual specific (pattern)


Comportamentul individului este rezultatul experienelor trecute acumulate de
creier. Creierul i elaboreaz modele de comportament care dirijeaz activitatea neuromotrice a organismului i dau comportamentului individului un stil personal. Unul din
aceste modele (patterne) de comportament se numete "model vizual" (pattern vizual).
(n limba englez pattern nseamn model).
Vederea este simul dominant al omului. Ochii nu sunt dect receptorii externi,
prima verig n lanul de integrare senzori-motrice de cel mai nalt nivel. Principalele
componente ale paternului vizual sunt paternul acomodativ i paternul convergent.
Paternul acomodativ controleaz sistemul dinamic refractiv de punere la punct pe
diferite obiecte. Acomodarea este un proces lenticular-retinian-cortical. Acomodarea este
dirijat de sistemul nervos vegetativ.

13

Paternul de convergent controleaz mecanismul vederii binoculare simple i


centrarea ntregului organism n mediul su nconjurtor. Controlul se face prin
intermediul sistemului nervos central. (SNC).
Paternele de acomodare i convergent sunt profund integrate. Este necesar
coordonarea SNV cu sistemul nervos central (SNC). Echilibrarea stimulrilor care provin
de la paternele de acomodare i convergent constituie pentru organism o problem
particular.
n general nivelele nervoase ale celor dou sisteme nu sunt egale. Unul l domin
pe cellalt i aceast dominant variaz i alterneaz funcie de perioadele zilei. Aceste
fluctuaii de dominant foreaz organismul s i asigure "arii temporare" capabile s
absoarb excesul de stimulare care provine de la sistemul nervos dominant pentru a
proteja mecanismul dominant. Aceste arii tampon au fost numite "arii de compensare".
Scopul lor este de a menine vederea binocular simpl i net n ciuda fluctuaiilor
tonusului nervos.
Aria de compensare n interiorul paternului acomodativ va fi hipermetropia.
Aria de compensare n interiorul paternului de convergent va fi exoforia.
Dac exist condiii excesive de dominant aceste arii de compensare pot fi total
absorbite. Astfel de condiii creeaz emetropia i ortoforia.
Dac stimularea dominant creste i mai mult n ciuda absorbiei totale a ariilor de
compensare, va trebui s inhibe activ excesul de stimulare pentru a pstra performanta.
Aceast inhibiie activ funcioneaz la nivel cortical ridicat cu preul unei mari oboseli.
Starea de inhibiie n paternul acomodativ se numete proiecie concav.
n paternul de convergent aceast stare de inhibiie activ creeaz condiia de
esoforie.
Organismul ncearc s elimine esoforia i proiecia concav prin:
- restabilirea ariei de compensare (esoforie sau hiperforie) sau
- restructurarea esoforiei sau proieciei concav la un nivel neurologic inferior
pentru a le face suportabile de ctre organism.
Optometria funcional consider hipermetropia i exoforia de dorit pentru
eficacitatea organismului. Optometria funcional definete problemele vizuale funcie de

14

criteriul eficientei. Civilizaia actual oblig omul s-i restrng activitatea vizual la un
plan apropiat i limitat n spaiu. Mediul nconjurtor creeaz asupra organismului un
"stres".
Stresul este efectul, nespecific, al sumei tensiunilor de orice natur i origine ar fi
care se exercit asupra organismului. Dac stresul este mai important dect capacitile de
rezistent ale organismului rezult probleme. Acelai agent stresant poate cauza o
varietate de consecine condiionnd sau deconditionnd selectiv unele pri ale
rspunsului la stres.
Consecinele pot fi diferite funcie de individ respectiv de constituia sa, condiiile
sale de viat. Evoluia problemei vizuale se consider a avea urmtoarele faze:
a - dezorganizarea; perioad scurt cu schimbri maxime;
b - reorganizarea; perioada mai lent n care organismul caut s regseasc
capacitile originale prin adaptare sau concesii fcute mediului nconjurtor.
Pentru a trata o problem vizual este necesar o analiz i apoi o sintez care ne
va informa asupra gradului de organizare a paternului vizual

Rolul optometriei
Optometria are rol preventiv i curativ. Ea se ocup de aparatul vizual dar i
de mediul n care omul lucreaz (mediul nconjurtor) aa nct:
- s permit omului s se adapteze nevoilor sale vizuale i s ndeplineasc
obligaiile sale sociale.
- s i furnizeze aptitudini vizuale superioare exigentelor activitii sale.
Optometristul nu vrea s devin un pseudo-medic. Importanta vederii pentru om ne
oblig s cunoatem bine anatomia, fiziologia, neurologia, patologia i psihologia pentru
c vederea este un proces la care particip ntregul organism n micare, n timp i n
spaiu.
Rolul optometristului nu se rezum la compensarea ametropiei, el este mult mai
mult dect att.

15

Capitolul 3. Bazele teoretice ale optometriei funcionale


3.1 Procesele de baz ale funciei vizuale.
Realizarea confortului vizual optim al omului considerat n relaia s cu mediul
real este obiectivul principal al profesionistului vederii. Optometria funcional cuprinde
ansamblul de metode i mijloace, fr agresarea direct a ochilor, care permit analiza
performantelor vizuale i influentei lor asupra comportamentului n mediu real, stabilirea
problemelor i apoi a celor mai bune soluii pentru realizarea confortului vizual.
Funcia vizual (vederea)a organismului poate fi explicat prin trei procese
difereniate i coordonate: focalizare, binocularizare, identificare.
Focalizarea.
Este procesul care permite sistemului vizual s stabileasc o punere la punct a
imaginii prin sistemul optic al ochiului, pentru orice obiect din spaiul observat.
Aceast capacitate este n mod particular important n vedere aproape dac se are
n vedere c societatea contemporan impune lucrul de aproape (lectura, scrisul, etc.).
Binocularizarea.
n timpul dezvoltrii copilului binocularizarea se stabilete n armonie cu
progresele n postura, motricitatea i coordonarea n ansamblul corpului. Ea const n
coordonarea micrilor celor doi ochi pentru a se centra pe un punct oarecare din spaiu,
n acelai timp cu punerea la punct.
Identificarea.
Identificarea vizual este procesul prin care n cursul dezvoltrii, informaiile
senzoriale vizuale se precizeaz n armonie cu maturizarea celorlalte simuri i se
integreaz la nivelul centrilor corticali.
Pornind de la senzaiile vizuale brute, se dezvolt percepia de micare, de culoare,
a formelor, a detaliilor i reliefului, ceea ce duce la o form elaborat a reprezentrilor
vizuale cum ar fi recunoaterea simbolului scris.
Cele trei procese vizuale sunt asociate ntre ele ct i cu ansamblul corpului.

16

n funciunile organismului se deosebesc trei domenii:


- domeniul vieii vegetative, al funciunilor de baz, (respiraie, digestie, circulaie
sanguin, reproducie) realizat de sistemul visceral;
- domeniul vieii de relaie; deplasri, micri n spaiu. Aceste comportamente
sunt susinute de sistemul osos, de sistemele muscular i postural i coordonate de
neuromotricitate. Acesta este sistemul scheletic.
- domeniul vieii mentale articulat n jurul posibilitilor de abstracie i
reprezentare. Toi stimulii, mesajele emanate de corp i de lumea exterioara sunt integrai,
decodificai n cortex de funcii complexe cerebrale. Acesta este sistemul cortical.
Funciile vizuale sunt n relaie cu funciile organismului conform schemei din figura 3.1.
S. VISCERAL
ORGANISM

S. SCHELETIC
S. CORTICAL

FOCALIZARE
BONOCULARIZARE

VEDERE

IDENTIFICARE

Fig. 3.1. Schema relaiilor: organism - vedere

Relaiile ntre focalizare, binocularizare i identificare.


Vederea este un tot. Exist o unitate funcional profund ieit din dezvoltarea
armonioas a celor trei mari funciuni vizuale: punerea la punct, coordonarea i
decodificarea.
Modificrile diverselor structuri (cristalin) provoac acomodarea, mecanism prin
care sistemul vizual i modific focalizarea funcie de distanta la obiectul vizat. Gradul
de acomodare, msurat n dioptrii, d msura cantitii de energie pe care sistemul
emetrop trebuie s o furnizeze pentru a se ajusta la stimulare.

17

Focalizarea, satisface legea "efortului minim". Echilibrul sistemului vizual pentru


vedere departe corespunde unei hipermetropii de + 0,5 0,75 dpt. n vedere aproape
echilibrul este la + 1,25 1,75 dpt.
n acelai timp la maturitate echilibrul binocular al omului corespunde unei
exoforii de 0,5 pdpt, pentru vedere departe.
Relaia focalizare - binocularizare.
Focalizarea i coordonarea binocular sunt supuse respectiv sistemului visceral i
sistemului scheletic. Primul sistem este comandat de sistemul nervos autonom (cile
simpatice), cel de-al doilea, de sistemul nervos central. Cele dou sisteme au relaii de
funcionare, ceea ce explic sinergia acomodare-convergent (focalizare - binocularizare).
Relaia este ns destul de elastic. Pentru o distant dat, deci o acomodare dat, valoarea
convergentei poate varia n proporii sensibile.
Relaia focalizare - identificare.
n caz de ametropie monocular important, este rar s se ajung la o acuitate a
ochiului ametrop normal, chiar cu cea mai bun compensare optic. Reciproc, dac
acuitatea vizual este limitat, echilibrul optic va fi adesea imprecis.
Relaia binocularizare - identificare.
Unele probleme de binocularizare au o inciden asupra identificrii vizuale n ce
privete acuitatea vizual. Este cazul fixrii nefocale, al instabilitii fixrii care poate
duce la nistagmus. Lectura, de exemplu, este un act vizual care asociaz o micare
muscular automat (micare coordonat a ochilor care urmresc un rnd sau trec de la un
rnd la altul), cu decodificarea simbolului scris. Sprijinindu-se pe focalizare precis i
permanent ea utilizeaz binocularizarea i identificarea vizual
Analiza comportamentelor.
Trei faze principale permit clasarea comportamentelor: faza structural, faza
funcional i faza operaional.
Faza structural cuprinde structurile proprii sistemului studiat.
Faza funcional cuprinde comportamentele permise de structurile citate mai sus.
Ele devin dinamice.

18

Faza operaional cuprinde comportamentele la care trebuie s ajung sistemul


studiat cnd este perfect echilibrat. Sistemul devine eficace la acest nivel.
ntre faze exist relaii directe i indirecte. Pentru studiul acestor relaii este
convenabil s se sub-mpart fiecare dintre faze n trei aspecte.

Aspectul static.

Printre structurile care compun sistemul considerat unele sunt mecano - statice.
Exemplu: osatura constituie un prealabil fundamental. Aspectul static ia n considerare
dintre structuri pe acelea care sunt cele mai primitive i pornind de la care se elaboreaz
structurile motrice. n acelai mod pentru fazele funcional i operaional aspectul static
particip la componentele de baz care vor avea nevoie de elemente motoare pentru a
deveni eficace.

Aspectul dinamic.

Unele structuri sunt ntr-un raport mai strns cu motricitatea. Spre exemplu pentru
structurile mersului musculatura are un aspect mai dinamic dect osatura.
Faza funcional poate fi ilustrat n ce privete aspectul dinamic de micrile
reflexe care preced mersul la noul nscut.
n faza operaional, aspectul dinamic este caracterizat de variaiile de vitez i de
suplee.

Aspectul control .
Orice sistem viu este informat de consecinele actelor sale n termen mai lung sau
mai scurt. Aspectul control se refer la retroaciunile i reajustrile care pot duce la
performante noi.

19

3.2.Analiza comportamentelor n focalizare.


Faza structural.
Aspectul static este caracterizat prin ansamblul de dioptrii ai ochiului i retin ca
ecran. Aspectul dinamic este definit de elementele indispensabile pentru modificarea
structurilor statice. Muchii ciliari i muchii irisului formeaz elementele dinamice ale
fazei structurale.
Aspectul control. Aciunea elementelor musculare trebuie n permanent
reajustat. Contraciile irisului ca urmare a variaiei iluminrii retinei i muchii ciliari
sunt comandai de un centru nervos situat n trunchiul cerebral. Retina, nervul optic,
cortexul vizual realizeaz o cale senzorial pentru reflexul acomodativ. Trunchiul
cerebral (centru al reflexelor primitive) i cortexul sunt implicai n reglarea
mecanismelor dioptrice.
Faza funcional.

Aspectul static

n prezenta unei stimulri corespunztoare ncepe faza

funcional. Raiunea fundamental a fazei funcionale este focalizarea, rezultat al


organizrii structurilor dioptrice.
Aspectul dinamic

Focalizarea se poate adapta diferitelor plane din spaiul obiect

ca urmare a activitii muchilor ciliari care modific curbrile cristalinului. Fenomenul


este involuntar. Pentru un sistem dezvoltat i echilibrat, posibilitile de modificare
dioptric sunt utilizate pentru meninerea punerii la punct indiferent de modificrile
sistemului.
Aspectul control

Aspectul control corespunde modificrilor celor mai curent

folosite pentru o funcionare eficace.


Sistemul dioptric are capacitatea de variaie maximal dar funcionarea s normal
trebuie s se fac ntr-un interval mai restrns, utilizabil, pentru o activitate prelungit.

20

Aceast capacitate permite meninerea focalizrii n jurul unei poziii de echilibru.


Faza operaional.

Aspectul static.
n timp ce focalizarea realizat la faza funcional era grosolan, la nivelul
operaional ansamblul structurilor oculare se armonizeaz pentru a atinge un echilibru
precis. Noiunea de emetropie presupune un obiect la infinit.
n situaia de echilibru, ochii, statistic normali au o uoar hipermetropie (0,5 - 0,75 dpt).
Aceasta rezerv este indispensabil i permite s fie n mod constant n oscilaie i
gata la toate reajustrile.
n societatea modern echilibrul n vedere aproape este realizat pentru 1,25 - 1,75
dpt mai convex dect n vedere departe.

Aspectul dinamic.
Echilibrul atins de sistemul emetropic rspunde la stimulri interne i externe.
Pentru ca aceste echilibre s fie stabile i durabile trebuie s aib o suplee suficient
pentru a evita o "supranclzire" i limitat pentru a rmne precis. Sistemul, trebuie de
asemenea, s se poat ajusta pentru toate planele obiect din spaiu. Microfluctuaiile de
acomodare corespund acestui joc funcional minimal.

Aspectul control.
Focalizarea se nscrie ntr-un context global la care particip identificarea.
Echilibrul obinut de sistemul dioptric trebuie s presupun i o decodificare optim i
reciproc, decodificarea nu trebuie s perturbe echilibrul dioptric normal. Decodificarea,
dificil, poate modifica echilibrul care nu poate fi realizat fr o apreciere perceptual
destul de fin.
n tabelul 3.1. este prezentat sinteza analizei expus pentru procesul de focalizare.
Componentele principale sunt 1,5,9. n aceast succesiune se fac achiziiile n cursul
dezvoltrii copilului.

21

3.3 Analiza comportamentelor binoculare.


Faza structural Structurile anatomice binoculare reprezentate, sunt bazele
structurilor comportamentelor care compun faza structural. Structurile comportamentelor
n acest proces sunt reflexele pe care un copil le are n mod genetic: reflexul de orientare,
reflexul de compensare, reflexul de versiune.

Aspectul static.
Vederea binocular este procesul prin care individul percepe spaiul n care i
ghideaz deplasrile i manipulrile. Prima postur ocular n dezvoltarea organismului
este monocular i se definete n raport cu un sistem care poziioneaz ochiul, spre
obiect i care este origina reflex. Antagonismul funcional ntre periferie i centrul
retinei declaneaz i ghideaz reflexul Reflexul de orientare, are baz genetic, dar are
nevoie de exerciiu pentru a se finisa i integra unei activiti binoculare mai complex.

Aspectul dinamic.
Meninerea orientrii ochilor este asigurat de reflexele de compensare i versiune,
care au baz ereditar, dependente de asemenea de organizarea tuberculilor cvadrigemeni
anteriori (TQA) i de relaiile lor cu nucleele motoare oculare.
Compensarea este reflexul care permite s se pstreze orientarea cu toate c s-a
micat capul sau corpul. Versiunea se activeaz cnd se deplaseaz obiectul n spaiu. Ea
poate fi considerat ca o succesiune de orientri. Obiectul deplasat are imaginea pe
periferia retinei i o noua orientare o readuce n fovee. Primele micri de versiune sunt
sacadate, fiecare sacad fiind o orientare.

Aspectul control.
Activitatea reflexelor de compensare i versiune permite degajarea motricitii
oculare care se exercit n timpul urmririlor oculare n diferite direcii din spaiu care
antreneaz reflexe de orientare i se elaboreaz puin cte puin o aliniere foveal stabil.
Aceasta din urm consolideaz i precizeaz urmririle oculare.

22

Faza funcional - este principal n analiza comportamentelor. Ea comport


elaborarea centrrii celor doi ochi pe punctul de fixare i variaiile acestei centrri pentru
a trece de la un plan de privire la altul, sau pentru a urmri binocular un obiect n micare.

Aspectul static.
Aspectul static const n centrarea simultan a celor doi ochi pe punctul de fixare
i care are drept urmare vederea simultan a obiectului vizat. Centrarea i vederea
simultan sunt strns dependente una de alta.

Aspect dinamic.
Centrarea binocular i vederea simultan se realizeaz la un moment dat pentru
un punct din spaiu. Pentru diferite fixri rezult variaii ale centrrii ceea ce necesit
modificri ale tonusului n musculatura extrinsec a ochilor. Exist amplitudini limit de
convergent i divergent care dac sunt depite se produce diplopie.

Aspectul control.
Limitele dincolo de care rezult diplopie, nu pot fi atinse n funcionare normal.
Amplitudinea aceasta redus depinde de tendinele la fuziune, activate de jocurile repetate
de convergent. Ea este caracterizat de capacitatea sistemului binocular de a recpta
instantaneu fuziunea, cnd o perturbaie oarecare a provocat diplopia.
Faza operaionala - nu aduce comportamente noi ci le fixeaz pe cele existente.

Aspectul static.
n faza operaional postura binocular se doteaz cu o rezerv de funcionare
asigurnd supleea sa. Aceast rezerv este constituit n vedere departe de o uoar
tendin divergent (exoforie fiziologic de 0,5 pdpt) care asigur rapiditatea rspunsului.
Un echilibru riguros este nsoit de o rigiditate contrarie eficacitii binoculare.

23

n vedere aproape, exoforia creste la 4 - 6 pdpt, i corespunde aceleiai nevoi


funcionale ca n vedere departe (pregtire pentru aciune). Astfel se asigur supleea i
permanent centrrii binoculare n vedere aproape i departe.

Aspectul dinamic.
Dinamica vederii binoculare este caracterizat prin micri de versiune i
vergen. Un ochi va prelua conducerea micrilor i fixrilor, el servind drept referin.
Acesta este ochiul director. Controlul fixrilor binoculare n timpul lecturii este astfel mai
precis i micrile mai rapide.

Aspectul control.
Vederii simultane i fuziunii n toate planele spaiului li se adaug aprecierea
distantelor prin integrarea funciunilor binoculare i a experienei locomotrice sau de
manipulare. Stereoscopia implic o binocularitate bine stabilit. Orice intermitent n
vedere simultan sau defect de centrare binocular implic stereoscopia. Ea nu este
perfect fr divergenta fiziologic care, prin supleea introdus, asigur explorri fine.
3.4. Analiza comportamentelor n identificare vizual.
Structura procesului de identificare trebuie s reflecte activitatea senzorial a
sistemului vizual.
Senzaia este un rspuns specific, integral subiectiv, provocat n mod normal de
activitatea unui element aferent determinat, cu proiecie cortical bine definit i
comportnd mai ales punerea n joc a neuronilor senzitivi care pot de asemenea, eventual,
s asigure o stimulare direct.
Faza structural a identificrii este dominat de elaborarea senzaiilor.
n faza funcional se elaboreaz percepii prin asocierea senzaiilor.
Percepia este un ansamblu integrat de senzaii care a dobndit o specificitate
pentru reglarea comportamentului i asigur, printr-un fel de decodaj al mesajelor
aferente, o cunoatere a obiectelor exterioare i, de asemenea, i natura, momentul i

24

durata evenimentelor. Percepia reprezint o interpretare care la om implic o experien;


ea este variabil, modificabil, are plasticitate mare dar i o oarecare fragilitate.
Reprezentrile constituie faza operaional a identificrii vizuale. Reprezentarea const n
evocarea obiectelor n absenta lor, n a completa cunoaterea lor perceptual prin referire
la alte obiecte, care nu sunt percepute n acest moment.
Faza structural.

Aspect static.
Identificarea vizual se definete ca un proces prin care individul scoate o
semnificaie din mesajele de origine fotonic. Sensibilitatea la energia fotonic constituie
primul comportament de identificare vizual.

Aspect dinamic.
Unele reacii primare vizuale par perfect stabilite prin ereditate. Organizarea
nnscut la nivelul sensibilitii se face dup patterne (modele) vizuale ale indivizilor.
Aceste modele sunt puncte de referin n jurul crora se organizeaz sensibilitatea
vizual. Reaciile corespunztoare excitrii retinei periferice sunt de tip motor: reflexul de
orientare spre lumin, reflexul pupilar. Comportamentele primare sunt nlocuite prin
conduite mai elaborate (modele perceptive complexe).
Aspectul control.
Configuraia feei este un comportament dinamic.
Constituirea bagajului vizual se face foarte liniar fr s se pun n relaii
particulare diversele senzaii de lumin, micare, culoare. Aceasta form primar de
integrare contribuie la elaborarea unui "spaiu sincretic", un tot care nu se descompune n
pri distincte sau individualizate i care nu are nici o relaie cu celelalte spatii senzoriale.
Selectivitatea vizual constituie punctul de plecare al percepiilor. Primele
impresii, senzaiile n fug pe care le aveau ntr-o situaie nou sunt reflexul acestui spaiu
sincretic. O form primitiv de cunoatere este acest sentiment difuz al obiectelor
(lucrurilor) i al raportului dintre ele.

25

Faza funcional.
La aceast faz contribuie utilizarea retinei centrale i a analizorului cortical,
deplasrile motoare controlate i manipulrile.

Aspectul static.
Capacitatea de a recepiona energia luminoas este cuplat la aceea de a seleciona
informaiile utile. Alte experiene senzoriale (tactile, auditive) concur cu cea vizual la
organizarea spaiului extern.
Comportamentul selectiv se regsete n toate etapele de dezvoltare a identificrii
vizuale (discriminarea culorilor, asocierea formelor, discriminarea detaliilor). Selecia a
dou senzaii identice ntr-un ansamblu echivaleaz cu o filtrare.
Capacitatea perceptiv de a analiza un ansamblu vizual pentru a extrage
asemnrile este primul pas spre facultatea mental de generalizare.

Aspectul dinamic.
Elementele vizuale selecionate n etapa precedent sunt insuficiente pentru a
stabili recunoaterea spaiului luminos. Etapa dinamic a fazei funcionale nglobeaz
toate funciile asociative care conduc la percepii din ce n ce mai complexe. Asociaiile
perceptive ca i senzaiile se organizeaz n jurul unor modele de referin i contribuie la
formarea de modele stabile (invariani) la care individul se poate referi (un cub vzut de
departe sau de aproape, dintr-o parte sau alta, este identificat ntotdeauna ca un cub).
Apare capacitatea de constant de form care permite s se identifice o informaie
vizual, chiar dac este perceput numai unul din elementele sale.

Aspectul control.
Bagajul perceptiv se organizeaz controlat recenznd toate experienele vizo motrice trite n jurul obiectului: bloc de spaiu individualizat care capt form cnd
toate stimulrile heterogene se adaug (se reunesc). Conceptul de obiect se nate din
diferenierea selectiv a formei i fondului, a detaliului i formei, a reliefului i a
detaliului. Elaborarea sa mental se sprijin pe constanta percepiei din etapa dinamic.

26

Imaginile sunt copii precise ale obiectelor ntr-un spaiu redus la dou dimensiuni,
prin proiecia formelor, reliefului (perspectiva). Ele pot fi limitate la:
- contururile formei (siluete);
- cteva detalii semnificative (stilizate);
- un singur detaliu judicios ales (caricatura).
Analiza acestor blocuri de spaiu permite aranjarea tuturor informaiilor vizuale
care se organizeaz ntr-un "spaiu orientat"
Noiunile de sus - jos, dreapta - stnga, nainte - napoi, au valoare numai n raport
cu organizarea lateral a observatorului (lateralitatea).
Faza operaional.

Aspect static.
Pe baze perceptuale rezultate din experiena vieii se elaboreaz reprezentrile.
Obiectul sau spectacolul vizual sunt n continuu prezente n minte chiar fr
stimulri luminoase (permanenta).
Permanenta este consolidat de mecanismele de memorizare i se valorific prin
rapel care permite s reapar datele vizuale utile (vizualizarea). n aceasta etap a analizei
comportamentelor omul nu mai are nevoie de simultaneitate ntre real perceput i
imaginar reprezentat.

Aspect dinamic.
Percepia formelor, detaliilor, contururilor volumelor este integrat ntr-o nou
metod de interpretare: abstracia vizual legat de ansamblul comportamentelor mentale.
Aceast capacitate devine suportul comunicrii vizuale simbolice.

Aspectul control.
Ultima finisare a comportamentelor vizuale (reprezentrile) permite o sintez
individual a spaiului, experienelor trite, integrate, simbolizate i stocate n vederea
utilizrii lor i constituie personalitatea.

27

Etapa control se poate rezuma astfel:


- construcia de spatii simbolice;
- utilizarea i coordonarea acestor spatii prin gest, vorba i vizual;
- conceperea de elemente noi (creativitate).

Bibliografie
Manas Leo. Visual analysis. The Professional Press Inc. Chicago, 1968.
Institut de Visiologie de France. Optometrie Fonctionnelle.
Vol.I - 1975; Vol II - 1976; Vol.III -1979 Ed.I.V.F. - Paris.

28

Tabelul 3.1
Aspecte
Faze
Structural

Funcional

Operaional

Static

Dinamic

1
Ansamblul de dioptrii

2
Muchii ciliari, muchii
irisului

4
Focalizare ca rezultat al
organizrii structurilor
dioptrice
7
Ansamblul structurilor
oculare se armonizeaz
pentru a atinge echilibrul
la 0,5 - 0,75 dpt

5
Activitatea muchilor
ciliari dac decide
variaia focalizrii
8
Echilibrul are suplee i
precizie prin microfluctuaii de acomodare

Control
3
Retina, nervii optici,
centrii nervoi realizeaz
reflexe
6
Modificri pentru meninerea focalizrii n jurul
pozitiei de echilibru
9
Echilibrul dioptric
presupune decodificare
optim

Tabelul 3.2.
Aspecte
Faze
Structural
Funcional
Operaional

Static
1
Reflex de orientare
4
Centrare
Vedere simultan
7
Divergen fiziologic
operaional

Dinamic
2
Reflex de compensare
i versiune
5
Amplitudine maxim de
convergen i divergen
8
Ochi director

Control
3
Urmriri
Aliniere foveal
6
Amplitudine optim sau
amplitudine de fuziune
9
Stereoscopie

Tabelul 3.3
Aspecte
Faze
Structural

Static
1
Sensibilitate la lumin

Dinamic

Funcional

4
Recepie
Selectivitate

2
Rspunsuri reflexe fa
de paterne vizuale
5
Asociere, constan,
elaborare de modele

Operaional

7
Permanen
Memorizare (rapel)
Vizualizare

8
Abstracie, utilizarea de
coduri neconveni-onale
i convenionale

Control
3
Constituirea spaiului
global difuz, sincretic
6
Organizarea de blocuri de
spaiu concept de obiect,
imagine, spaiu orientat
9
Spaii simbolice,
creativitate

29

Partea a II-a. Optometria funcional practic


Etapele examenului optometric complet sunt:
- istoria cazului,
- inspecia preliminar,
- examenul analitic funcional,
- analiza rezultatelor examinrii i stabilirea diagnosticului,
- terapeutica optometric,
- alternative de servicii pentru pacient,
- urmrirea, studierea, evaluarea progresului obinut prin terapeutica utilizat.

Capitolul 4. Istoria cazului


Istoria cazului reprezint pentru optometrist activitatea de informare asupra naturii
anomaliei vederii reclamat de pacient, asupra caracteristicilor fizice i psihice i strii de
sntate ale acestuia ca i asupra mediului n care triete, a nevoilor vizuale n legtur
cu activitile sale. Se poate considera c istoria general a cazului se compune din:
- istoria vizual personal actual i anterioar,
- istoria vizual familiar,
- starea de sntate,
- aparena fizic,
- aparena psihologic,
- analiza nevoilor vizuale.
4.1.Istoria vizual, personal actual i anterioar.
Istoria vizual, personal actual i anterioar cuprinde i ea mai multe faze:
a) Informatii generale:
- dat consultaiei,
- numele complet al subiectului,
- adresa i numrul de telefon la domiciliu,

30

- eventual adresa i numrul de telefon la locul de lucru,


- dat naterii,
- ocupaia principal, starea material,
- starea matrimonial,
- cum a aflat pacientul de existena cabinetului.
b) Plngerea pacientului. Clientul este ntrebat care este motivul vizitei, n mod
simpatic, cu rbdare. Succesul profesional depinde de abilitatea de a obine cu uurin,
fr reinere, informaii privind plngerea principal. Dac exist mai multe plngeri ele
vor fi notate toate.
Diverse statistici indic urmtoarele motive invocate n ordinea frecvenei:
1) vedere neclar pentru aproape,
2) oboseal i indispoziie ocular nespecifice,
3) senzaie de ochi care ard i lcrimare abundent,
4) vedere neclar pentru departe,
5) nici o plngere; verificare de rutin, monturi noi, etc.,
6) nici o plngere; lentile sau monturi sparte, pierdute,
7) dureri de cap fr legtur cu ochii,
8) dureri de cap dup folosirea ochilor,
9) conjunctivite, blefarite,
10) nepturi n ochi i n pleoape,
11) fotofobie,
12) dureri oculare,
13) pierderea vederii, scotoame (monocular, binocular),
14) exoftalmie (monocular, binocular),
15) diplopie,
16) anizocorie,
17) strabism,
18) sare cuvinte i alte dificulti la citit,
19) tulburri la vederea culorilor,
20) ameeli,

31

21) corp strin n ochi.


c) Istoria vizual personal.
Sistemul visceral responsabil al vieii vegetative influeneaz cel mai mult
comportamentele emetropice.
Pe plan funcional variaiile de punere la punct sunt comandate de sistemul nervos
autonom cu constituenii si orto i parasimpatici. Acesta depinde la rndul lui, dar i
influeneaz, de sistemul nervos central i sistemul hormonal. Punerea la punct este
influenat de sistemul visceral n special dar i de sistemele scheletic i cortical.
Perturbaii profunde ale echilibrului visceral la noul nscut pot lsa urme structurale sau
funcionale asupra focalizrii. Factorii corticali pot provoca reacii tensionale i s induc
probleme funcionale.
Printre temperamentele tip, endomorfismul, care este sub predominana sistemului
visceral, prezint particularitile cele mai evidente n ce priveste emetropizarea.
Ametropiile mari se ntlnesc la indivizii cu component endomorfic important.
Instabilitile echilibrului dioptric la acetia fac ca, la endomorfi, este greu s se
gseasc un echilibru optic precis, pentru c rspunsurile lor sunt nesigure, preteniile de
precizie sunt mici.
Indivizii cu temperament ectomorfic au echilibru optic stabil; precizia sa extrem
face dificil o compensare acceptabil. Acetia sunt mai predispui la miopie progresiv.
Dac tendinele naturale ale indivizilor pot induce comportamente vizuale
particulare, obisnuinele cptate funcie de tendinele sale sau de imperativele mediului
determin adesea atitudini emetropice specifice. Activitile vizuale de aproape impun un
efort care poate fi acceptat fr daune altele dect senzaii de ochi grei sau ntepturi. n
alte cazuri acest efort poate fi ocolit prin adaptare sub forma progresiei miopice. Adesea
efortul vizual creaz manifestri tensionale fr modificri structurale care pot dispare
dup echilibrare optic.
Nevoile perceptive foarte particulare pot s perfecioneze punerea la punct i s
reduc din suprafaa i jocul funcional al vederii. Este mai ales cazul persoanelor care
lucreaz la realizri delicate i care se plng c vd neclar cnd ridic ochii pentru a privi
departe.

32

Plngerea principal este descris de pacient cu vocabularul pe care l are.


Optometristul l nterupe n mod delicat pentru a pune ntrebri potrivite uor de
neles. Unii pacieni se exprim greu, sunt puin volubili i atunci optometristul i supune
la un interogatoriu nederanjant pentru subiect. Pentru economie de timp se prezint
pacientului un chestionar ca cel propus n acest curs.
Unele ntrebri se refer la simptome caracteristice pentru procesul de focalizare:
- dificulti cnd v concentrai asupra lucrului?
- dup efort vizual dor ochii, ard ochii, nepturi, usturime, nisip n ochi, se
nroesc ochii, oboseal, crisparea pleoapelor i clipire frecvent, lacrimare abundent,
vedere neclar.
i alte simptome afecteaz binocularizarea cum ar fi:
- migrene localizate n zona frunii sau n orbite.
- ochii roii, clipiri excesive, nepturi n ochi
Relaiile ntre urechea interna i nucleii nervilor motori oculari fac ca s se
asocieze problemelor binoculare senzaiile de ameeal, claustro - fobie. Unele tipuri de
surzenie par s aibe relaii cu dificultile oculomotoare. Tratamentele de reeducare
auditiv par s amelioreze strabismul.
Durerile dorsale, lombare, sau cervicale pot fi asociate foriilor verticale.
Unele persoane se plng de instabilitate vizual a crei origine poate fi cutat n
fuziunea fragil.
Senzaii de nceoare a vederii, impresia de a vedea la un moment dat mai puin
net, pot fi legate de anomalii ale vederii binoculare, ca i diplopia. Poziii anormale ale
corpului la coal n cazul copiilor pot fi cauzate de iluminare necorespunztoare, putnd
duce la heteroforii i chiar strabism.
Distana de lectur pune n evident unele dificulti binoculare; n acest domeniu
un rol important au i factorii emetropiei (focalizarea).
Indicaii complementare sunt furnizate de unele aptitudini ale subiectului: viteza
de citire, durata ct poate fi meninut o activitate vizual.

33

n ce privete plngerea principal trebuie s se cunoasc (se ntreab subiectul):


1 - prima apariie,
2 - natura apariiei,
3 - durata i periodicitatea,
4 - locul,
5 - caracterul i severitatea simptomului:
a - frecvena,
b - factorii care provoac sau uureaz simptomul,
c - progresiv, regresiv sau staionar,
6 - relaii cu alte semne sau simptome,
7 - tratamentul, dac exist.
1. Prima apariie.
Un simptom care exist de mult vreme poate sugera daune structurale i
funcionale mai importante dect unul recent.
2. Modul de apariie.
Unele afeciuni acute cum ar fi obstrucia arterei centrale a retinei au de regul
debut brusc n timp ce altele, ca presbiia, cataracta senil, retinita pigmentar, apar
gradat.
3.Durata i periodicitatea.
Unele condiii au durat mic, iar altele sunt cronice. Timpul apariiei nu
corespunde ntotdeauna cu cel al constatrii de ctre subiect. Un defect monocular este de
obicei ignorat. Unele simptome sau semne au tendina de a reapare, s redevin mai acute
periodic (unele dureri de cap, condiii alergice, glaucomul) altele sunt continui.
4. Locul.
Unele dureri de cap au localizri distincte, fixe, altele se iradiaz. Durerile
provocate de un corp strin sau de astenie sunt fixe, n timp ce durerea de cap psihic, cea
provocat de proasta funcionare a traectului gastro-intestinal se deplaseaz.

34

5.Caracterul i severitatea simptomului, sau semnului.


O durere poate fi difuz, domoal, acut, etc. Reacia depinde de pacient. Trebuie
determinat dac apare noaptea, dac nterupe somnul, dac dauneaz la lucru. Glaucomul
acut, iridociclita, unele keratite, dureri de cap dau dureri mari. Eroarea de refracie,
glaucomul cronic, durerea de cap dat de o tumoare cronic, etc. pot produce durere
difuz, sau indispoziie, n timp ce o paralizie muscular, o cataract, presbiia nu produc
n general dureri.
a) Frecvena simptomelor.
La unele afeciuni, cum ar fi alergia, migrena, simptomele reapar periodic,
distincte, la altele apariiile sunt neregulate sub forma de refracie cu scdere a rezistenei
i a toleranei. Unele afeciuni fr origine ocular micoreaz aa de mult tolerana
pacientului nct manifestri oculare care nu erau remarcate devin aparente.
De exemplu se constat la copii c dup scarlatin apare o deviaie a ochilor.
b) Factorii de precipitare sau de ameliorare.
Pacienii cu simptome tiu de regul ce le agraveaz sau provoac un atac. Aceti
factori pot fi : exerciiul fizic, lectur, cinematograful, fumatul, hrana, alcoolul,
tulburrile emoionale, aplecarea n fa, oboseala general, frigul, etc.
Tentativele de uurare se uit sau nu se noteaz. n cazul glaucomului acut,
pacientul subliniaz c durerea este mai mare dimineaa. n cazul astenopiei durere de cap
poate apare dup lectur prelungit sau dup vizionarea la televizor, etc. Pacienii
ncearc s uureze durerea, de exemplu, cu comprese calde sau reci, bi oculare cu acid
boric, cu medicamente instilate n ochi.
c) Afeciunea se amelioreaz, se agraveaz sau rmne neschimbat.
O scdere a performanei vizuale trebuie luat imediat n consideraie, cauza
putnd fi o cataract, un retinoblastom, un melanom coroidian, o tumoare cranian, sau
atrofia secundar a nervului optic.
Aceast constatare poate salva viata pacientului.
6.Raporturile cu alte semne sau simptome.

35

De exemplu, migrena este de regul nsoit de scotoame i senzaii de scntei, dar


poate fi asociat cu greuri, vrsturi, incontien. Exemple sunt sindromurile.
7. Tratament dac a fost .
Se determin dac pacientul a purtat ochelari, ct timp, dac i-a schimbat frecvent,
cnd a avut loc ultima prescripie, dac ea a avut efect de ameliorare, n ce circumstane,
dac i poart continuu.
Unele medicamente care nu sunt pentru ochi pot s afecteze ochii i vederea.
La interogatoriu se poate descoperi c pacientul adult a mai fost supus unui
examen al vederii. Se ntreab :
- la ce fel de teste a fost supus, n ce scop (pentru permis de conducere, examen la
coal, pentru o anumit profesie) ?
- dac a participat la antrenament vizual, care au fost procedeele utilizate, care au
fost rezultatele?
- pacientul a fost consultat de mai muli practicieni? Care au fost rezultatele?
- dac pacientul este presbit, poart numai ochelari de citit, sau doi ochelari,
bifocali, trifocali, varifocali?
d) Istoria vizual anterioar cuprinde ntrebri cum ar fi:
-Ai avut accidente oculare? Ce fel ? Cnd ? Ce tratamente au fost necesare?
-Avei glaucom? La ce ochi ? Ai fost operat ? Cnd ? Purtai implant de cristalin?
-Ai avut infecii oculare? La ce ochi? Ce fel? Ce tratamente ai facut?Cnd?
Unde?
- Ai fost expus la radiaii? arsuri termice? chimice?
- Ai urmat un tratament ortoptic? Cnd? Unde?
- Suntei ambliop? La ce ochi? De cnd? Tratamente?
4.2 Istoria vizual familial.
Unele condiii ereditare i congenitale att sistemice ct i oculare pot exista la unii
membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatic, unele degenerescene
pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia.

36

4.3 Aparena fizic i psihologic.


Caracteristicile fizice generale sunt observate de optometrist din momentul n care
pacientul a intrat n cabinet, n timpul conversaiei preliminare, testelor preliminare. Se
observ discret modul cum se mic, cum vorbete, temperamentul, cum citete i scrie,
dac are ticuri, deficiene de auz, etc.
Rezultatele observaiilor se consemneaz i ele servesc pentru stabilirea
diagnosticului, pentru alegerea mijloacelor terapeutice.

4.4 Analiza nevoilor vizuale.


Nevoile vizuale intereseaz mai multe procese. Mediul influeneaz focalizarea.
Lumina influeneaz variaia diametrului pupilelor, deci profunzimea cmpului observat
i precizia de punere la punct.
Variaia intensitii luminoase a radiaiei perceput activeaz o gimnastic ocular
care influeneaz emetropizarea. Absena variaiilor de intensitate luminoas, limitarea lor
prin iluminat artificial, portul abuziv de ochelari absorbani risc s provoace
comportamente prea rigide fa de variaii dioptrice.
Sistemul nostru vizual este echilibrat pentru departe. Distana de lucru aproape
fr cheltuieli energetice anormale este distana manipulrii fiziologice (distana lui
Harmon) care corespunde lungimii antebraului msurat de la jonciunea degetului mare
cu arttorul pn la vrful cotului.
Distana de lucru este un element important al nevoilor binoculare. Centrarea celor
doi ochi va trebui s se realizeze cu precizie pe punctul observat i cu suplete.
Dac distana este frecvent variat, subiectul va trebui s adapteze instantaneu postura sa
binocular. Aceste variaii pot provoca dificulti notabile n cazurile de fuziune fragil.
Sistemul binocular este prost adaptat pentru vedere la distan mic mai multe ore.
Persoanele care trebuie s fac acest lucru pot simi oboseala dei comportamentul
binocular este aproape normal.

37

Vederea binocular este elaborat s funcioneze n spaiu tridimensional.


Activitatea exercitat ntr-un singur plan constituie surs de tensiuni binoculare care pot
duce la uoar esoforie.
Unele activiti privilegiaz activitatea aproape - departe pe o singur direcie, fr
s fac apel la suport periferic. Este cazul conducerii automobilului noaptea cnd vederea
periferic este puin stimulat. Specializarea pe una sau dou dimensiuni ale spaiului
poate provoca tensiuni binoculare.
Micarea poate fi considerat ca un element de igien pentru sistemul binocular.
Activiti desfurate n mediu total imobil, pot duce la oboseal.
Vederea binocular depinde de stimulrile vizuale periferice. O iluminare
insuficient care privilegiaz numai vederea central poate constitui o agravare a unei
situaii binoculare deja instabil.
Postura influeneaz vederea binocular. Poate fi cazul unei distane de vedere
prea scurt, a unei posturi prea asimetric, a unei poziii care stnjenete micrile
respiratorii. Durata de lucru poate duce la oboseal, jena vizual. Aceasta depinde de
individ, de mediu, de caracteristicile activitii i postura adoptat.
Determinarea nevoilor este fundamental. Analiza vizual va furniza un profil al
capacitilor subiectului, care se pot dovedi suficiente sau incomplete, funcie de nevoile
individului.
Formularul pentru analiza nevoilor individuale va trebui s cuprind ntrebri
referitoare la ocupaia principal, condiiile n care se desfoar, cmp vizual solicitat,
acuitate necesar, pericole de accident, etc. Dac subiectul presteaz i alte activiti care
solicit vederea n mod particular se vor studia i caracteristicile acestora.
Ocupaiile pot fi clasificate n urmtoarele categorii: ocupaii principale, activiti
casnice, necreative, sociale, sportive, hobiuri.
4.5 Istoria sntii cazului.
Principalele cauze ale manifestrilor oculare anormale sunt:
1. cauze congenitale i ereditare,
2. infeciile i bolile infecioase,

38

3. boli neinfecioase ale altor organe,


4. cauze mecanice,
5. cauze funcionale i anomalii de dezvoltare.
Efectele sntii asupra vederii sunt considerabile:
Schimbri vizuale i chiar orbire temporar subit poate s urmeze datorit cresterii
presiunii arteriale i a angiospasmelor. Din aceleai cauze pot apare schimbri uoare de
refracie i forii.
Sarcina influeneaz amplitudinea de acomodare i relaia acomodare - convergen.
Infeciile dentare pot influena motilitatea ocular.
Diabetul ca i unele tulburri renale care modific chimia sngelui, vor cauza modificri
de refracie.
Icterul, guturaiul, gripa, arsenicalele, sulfonimidele, pot produce modificri ale
cristalinului, pot fi responsabile cu miopia tranzitorie.
Menstruaia produce modificri de temperament i personalitate i creaz dificulti la
determinarea refraciei.
Deficitul de vitamina A poate duce la orbirea nocturn, uscarea esuturilor oculare i n
final la enoftalmie.
Deficitul de vitamina B2 poate da cataracta, fotofobie, scderea acuitaii, congestii
sclerale, vascularizarea i opacifierea corneii.
Deficitul de vitamina C poate cauza hemoragii retiniene i subconjunctivale.
Deficitul de vitamina D duce la slbirea corneii i scleroticii.
Lipsa de minerale, de carbohidrate i de proteine afecteaz starea esuturilor oculare.
Mai multe forme de alergii produc reacii oculare. Polenul, bacteriile i medicamentele
sunt tipuri de alergeni curent ntlnii. Ei dau o supersensibilitate anormal.
Unele substane de origine animal, vegetal sau anorganic pot cauza eczeme alergice.
Este cazul eczemelor produse de plante, alifii, colire, cosmetice, etc. Ereditatea joac un
rol important n transmiterea afeciunilor alergice. Alergia poate s apar ca urmare a unei
perturbri grave din organism. Este cazul eczemelor medicamentoase.

39

Alergia infecioas este mai greu de interpretat ca cele neinfecioase. Un focar de infecie,
latent i ignorat la nivelul dinilor, sinusurilor, amigdalelor, la vezica biliar, pe tractusul
uro-genital poate avea influen asupra evoluiei unor afeciuni oculare.
Aceste microorganisme toxice pot fi microbii vii, adui de snge, toxine microbiene sau
produse de dezintegrare a focarelor de infecie acionnd de la distan asupra ochilor.
Supersensibilitatea la alimente poate cauza numeroase afeciuni ale aparatului vizual:
conjunctivite, tulburri trectoare ale mediilor oculare, spasme ale vaselor de snge ale
retinei, ale meningelor i ale creierului (migrena oftalmic).
n alergiile fizice, agenii (frig, caldur, lumin) pot cauza fenomene cum ar fi urticaria,
invocat n afeciuni ale conjunctivitei corneii i pleoapelor (conjunctivita de primavar,
conjunctivita actinic, conjunctivita flictenular).
Hemoragiile cerebrale produc simultan leziuni oculare.
Tulburri hepatice, diabetul, pot da Xanthelosma i Nefrita.
Tulburrile cardiace pot da edeme inflamatorii bilaterale ale pleoapelor.
Eczemele, acneea pot da blefarite.
Culoarea galben a conjunctivitei poate fi cauzat de afeciuni biliare, icter.
Tusea convulsiv a copiilor poate produce hemoragii conjunctivale.
Un numr de blefaro i kerato-conjunctivite sunt legate de starea general proast.
Exoftalmia poate fi cauzat de neoformaiuni orbitrare sau de boala lui Basedow.
Obstrucia cilor lacrimale poate cauza hipersecretie lacrimal.
Herpesul, flictenela pot apare din cauza unor afeciuni bronho-pulmonare, scarlatina,
varicela, rinite.
Keratoconul este favorizat de tulburri de nutriie, i de proasta funcionare a unor glande
cu secretie intern.Exist ambliopii toxice.
Reaciile tractusului uveal pot fi urmare a unor infecii sau intoxicatiilor.
O cauz general este de obicei responsabil pentru opacitile congenitale sau cptate
ale cristalinului. Exist cataracte noftalinice, endocriniene, diabetice, toxice etc.
Tulburrile diferitelor reflexe pupilare dau indicaii pretioase pentru diagnosticarea
afeciunilor oculare. Orice alterare a retinei are urmri asupra reflexului la lumin.

40

Tumorile cerebrale, atrofii ale nervului optic cauzate de unele inflamaii duc la scderea
acuitii vizuale.
Iridociclitele, unele keratite, produc de obicei dureri acute.
Erorile de refracie, glaucomul cronic, unele tumori craniene pot produce durere difuz
sau proast dispoziie.
Paraliziile oculare, presbiia, cataractele nu dau dureri.
Obstrucia arterei centrale a retinei, afeciunile acute au de obicei un nceput brusc.
Presbiia, cataracta senil, retinita pigmentar apar gradat.
Glaucomul acut d dureri mai mari dimineaa.
Unele anomalii au durat scurt, altele sunt cronice. Unele simptome au tendin s
reapar periodic: migrenele, glaucomul, alergiile. Dureri dorsale, lombare, cervicale, pot
fi asociate cu forii verticale. Deviaia postural poate duce la dezechilibru vizual.
Unele dureri de cap, simptome, au localizri distincte fixe (migrena astenopic, corp
strin) altele se deplaseaz (durere de cap psihic).
Migrenele sunt nsotite uneori de scotoame, impresia c apar scntei, greuri, vrsturi,
chiar incontien.
Sistemul nervos care controleaz mersul, controleaz i miscrile oculare, deci anomalii
ale acestui sistem pot afecta simultan cele dou tipuri de micri.
Sistemul nervos care controleaz vorbirea este implicat n procesul de focalizare.
Unele simptome i semne au tendina de a apare n grup i s formeze sindroame. Aceast
grupare de simptome trebuie adus la cunotina pacientului, altfel el poate s nu le dea
important.

Sindromul Foster - Kennedy.


Simptome: Nevrita optic pe partea opus leziunii.
Edem papilar pe partea opus, schimbri de cmp vizual, tulburri ale
mirosului.

Sindromul Weber.

41

Simptome: Paralizia nervului III pe partea afectat, hemiplegia pe partea opus.

Sindromul Lawrence - Moon, Bradet - Biedl.


Simptome: Retinita pigmentar, obezitate, polidactilie, deficien mental, insuficien
genital.

Diabetul .
Simptome: Hemoragii retiniene, exudate retiniene, cataracta cortical, modificri ale
refraciei, amplitudine de acomodare redus.
Anemia pernicioas.
Simptome: Paloarea pielii, dezordine digestiv, fund de ureche pal.

Deficit de vitamina A.
Simptome: Tulburri ale vederii de noapte, xeroftalmie, keratomalacie.
Exist numeroase alte cauze, anatomice, patologice, nevrotice, psihice care pot
influena vederea i care sunt caracterizate prin simptome mai mult sau mai puin
caracteristice.
n anex se propune un chestionar pentru starea general de sntate cu un minim
de ntrebri care se refer la cele mai frecvente simptome.
n cazul copiilor istoria cazului este mai complex, ea cuprinznd informaii
privind ontogeneza, comportamentul la coal, relaiile cu familia, relaiile cu societatea.
Formularul propus presupune chestionarea prinilor, a medicului curant, a cadrelor
didactice care au contact cu subiectul.

42

Ocupaii, activiti
Ocupaia profesional

Casnice

Recreative

Montaj mecanic

Buctarie

Vntoare

ofer

Croitorie

Pescuit

Birotic

Splat

Iahting

Contabilitate

Curenie

Aviaie

Lectur

Lustruit

Lectur

Control

Clcat

Lectura n pat

Dactilografie

Desprfuit

Baseball

Ajustri

Grdinrit

Televizor

Fermier

ngrijire copii

Strungrie

Altele

Jurnal
Pian, Vioara

Artist plastic

Canto

Croitorie

Clrie

estorie

Plaj

Desenator tehnic

Altele

Altele

Sociale

Hobiuri

Sporturi

Asociaii

Auto

Golf

Cluburi

Desen

Tenis

Maestru de ceremonii

Pictura

Badmington

Cinema

Timbre

Biliard

Teatru

Tmplrie

Popice

Dans

Grdinrit

Turism

Cri

Cltorii

Altele

Muzic

Altele

Altele

43

Capitolul 5. Inspecia vizual preliminar


nainte de a se ntreprinde analiza complet a performanelor vederii este necesar
s se fac o inspecie preliminar a strii de sntate a sistemului vizual. Dac se
depisteaz anomalii patologice necesitnd tratament medical, nu se trece mai departe i se
recomand clientului s consulte un oftalmolog. Controlul optometric se reia dup
vindecarea afeciunii.
Precauiuni asemntoare vor trebui considerate i n cazul unor afeciuni generale
care pot afecta vederea (guturai, gripa, hipertensiune arterial, sarcin avansat la femei,
menstruaie, febr ridicat, stres psihic, oboseal maxim, stri de ebrietate, etc).
Inspecia preliminar ncepe n timp ce se discut cu pacientul i const n general
din urmtoarele puncte de control:
1. structura i mobilitatea feei, n special a orbitelor;
2. caracteristici ale pielii, particulariti ale pleoapelor;
3. caracteristici ale genelor i sprncenelor (micare, pierdere,depuneri, culoare, poziie
anormal);
4. poziia i aciunea pleoapelor, fr a fi atinse;
5. poziia punctelor lacrimale i evidenierea deficienelor sistemului lacrimal;
6. starea conjunctivitei (congestie, edem);
7. deformri (umflturi) preauriculare (examenul se face prin palpare, stabilind mrimea
i soliditatea);
8. poziia i micarea globurilor oculare (exoftalmie);
9. starea corneii (reflexie, cicatrici, neregulariti);
10.caracteristici globale ale camerei anterioare (obliteraii, hemoragie, incluziuni);
11.reflexe pupilare (starea irisului);
12.starea cristalinului (dislocare, opacitate, absen)
13.starea fundului de ochi

44

Dup unii autori orice anomalie biologic poate fi ntr-una din cele nou tipuri
enumerate mai jos, la care se adaug tulburri vizuale:
1. Defecte congenitale,
2. Infecii,
3. Alergii,
4. Rni,
5. Deficiene vasculare,
6. Neoplasme,
7. Degenerri,
8. Tulburri endocrine,
9. Deficien de vitamine.
Controlul preliminar al anexelor globului ocular i a segmentului anterior se poate
face cu ajutorul unei lmpi stilou, observarea fcndu-se cu o lup monocular sau
binocular. Exist lupe binoculare cu sistem propriu de iluminare. Se poate folosi i
oftalmoscopul electric introducnd pe discul Recos lentila cu putere 20 dpt. Sau, mai
bine, stereomicroscopul cu lampa cu fant. Pentru examenul fundului de ochi se folosete
oftalmoscopul electric monocular sau oftalmoscopul binocular indirect.
Examinarea preliminar a sprncenelor, pleoapelor, conjunctivei i anexelor.
Configuraia sprncenelor este normal simetric i trebuie s se observe dac au
pr, mai ales spre marginea temporal. Hipotiroidismul este adesea responsabil pentru o
astfel de lips de pr i, n afar de acesta, pielea este aspr, pufoas. n regiunile unde
lepra este endemic este frecvent s se gseasc indivizi fr sprncene.
Seboreea sprncenelor este adesea concomitent cu dereglri care produc depuneri
uleioase pe prul de pe cap i pe gene. Acest fenomen este frecvent cauzat de blefarita
marginal cronic.

45

Micarea sprncenelor trebuie constatat ca o prob a integritii prii superioare a


nervului facial care este deasemeni responsabil cu comanda muchilor orbiculari ai
pleoapelor.

Pleoapele.
Pielea pleoapelor este cea mai delicat parte a pielii corpului. Descuamare uscat
cronic dat de dermatita acut sau neuro-dermatit, produce negrirea i rigidizarea
pleoapelor, care este pronosticat deasemeni n relaie cu dezvoltarea cataractei.
dermatogenice. Deficienele mecanice sunt nsoite de aparen neatractiv i relaxare a
pleoapei superioare ceea ce poate duce la restrngerea cmpului vizual n partea de sus.
Relaxarea numai a pielii se numeste dermatocalazis. Dac n septumul orbitar se
formeaz pungi de grsime care duc la cderea pleoapei se consider c este
blefarocalazis.
Astfel de tulburri dac au loc n pleoapa inferioar rezult ndeprtarea marginii
de globul ocular cauznd ectropionul mecanic.
Roea i aspect de pergament al pielii pleoapei cu uoar umflare i mncrime
moderat sugereaz reacie alergic. Aceasta poate fi nsoit de edem glbui al
conjunctivei. Astfel de constatri cer, dup diagnostic, eliminarea alergenilor pielii,
(spun, cosmetice), determinarea alergenilor din mediu, teste de hipersensibilitate.
Tumori, cancer pot s apar pe pleoape. Pleoapa inferioar este n mod particular
susceptibil de carcinom bazal celular. Toate suprafeele pielii nedureroase, ngroate,
fr decolorare pot fi considerate ca posibil maligne pn la proba contrarie. Depunerile
glbui lipidice cer un control atent al colesterolului n snge.
Edem sau umflatur difuz nedureroas a pleoapelor n absena unei traume sau
inflamaie cu reinere sistematic de lichid indic insuficien cardiac sau renal.
Pleoapa inflamat, nedureroas, moale poate indica infecie sau corp strin ascuns.
Roeaa cronic i iritare pot rezulta dintr-o inflamare cronic a foliculilor genelor
sau a glandelor Meibonius (tarsale). n astfel de cazuri, cu ochi iritai i pleoape iritate,
trebuiesc inspectate cu atenie genele n ce privete coji sau depozite seboreice la baz lor.

46

Se recomand smulgerea unor fire din gene i examinarea lor la microscop. Secreii
localizate la marginea pleoapelor, inflamare cronic a glandei Meibonius indic eventuale
infecii. Poate fi indicat examen bacteriologic i antibiograma.

Funcionarea pleoapelor.
Dup evaluarea aspectului structurii i anormalitilor substanei pleoapelor se
evalueaz mecanismele de nchidere i deschidere.
Anomalii la nchidere predispun corneea la uscare, ulcerare, infecii secundare, n
timp ce dificultile la deschidere pot face ca ochiul s nu fie folosit.
Paralizia facial sau paralizia Bell este uzual o ntrerupere periferic a nervului VII
care comand micarea sprncenelor i nchiderea de ctre muchiul orbicular a
pleoapelor.
Marginile pleoapelor trebuie s se ating fr efort important. Fora de nchidere se
evalueaz n felul urmtor. Examinatorul separ pleoapele cu degetul mare i arttorul
aceleiai mini iar pacientul este ndemnat s nchid pleoapele ct poate de puternic.
Dup efortul de separare exercitat de degete, examinatorul apreciaz valoarea forei de
nchidere. Ectropionul, relaxarea pleoapei, poate avea i alte cauze dect nervul facial
cum ar fi: senilitate, cicatrici la marginea pleoapei cauzate de arsuri termice sau chimice,
atrofie postradioactiv.
nchiderea exagerat poate fi unilateral sau bilateral. Ptosisul protectiv sau
nchiderea pleoapei poate fi iniiat de o ulceraie cornean sau afeciuni cronice sau
acute ale epiteliulului. Apare bilateral ca urmare a expunerii la ultraviolet. Rezult
keratoconjunctivita actinic uzual din cauza arcului de sudur sau razelor soarelui
reflectate de zapad.
Se diagnosticheaz instilnd fluorescein care arat distrugeri punctuale ale
epiteliului cornean n special n zona dintre pleoape.
Paralizia acut a muchiului extraocular produce adesea o nchidere protectoare
voluntar, unilateral.

47

Se diagnosticheaz prin capacitatea de a deschide ochii la cerere, deviaie ocular,


semnalarea de ctre pacient a diplopiei subiective.
Tulburri severe de fotofobie evideniaz de obicei o boal complicat a corneii.
Fotofobia n copilrie sau la tineree poate fi cauzat de keratita interstiial
bilateral, keratita cu flictene cu infiltraii celulare ale limbului sau corneii, sifilis
congenital, glaucom congenital.
Diagnosticul n aceste cazuri se bazeaz pe istoria cazului.
Blefarospasmul poate rezulta cauzat de o iritare acut a nervului trigemen de ctre
corpuri exterioare. Este unilateral i se linitete prin instilare de anestezice locale.
Blefarospasmul esenial sau funcional este de obicei o problem bilateral de
origine psihic.
n blefarospasme acute pacientul este incapabil s deschid pleoapele.
Ridicarea pleoapei superioare este realizat de muchiul ridictor care are origine
comun cu muchiul drept superior i este inervat de nervul III.
Distrofia ridictorului poate produce ptozis.
Ptozisul poate fi congenital i ereditar, bilateral sau unilateral.
Ptozisul congenital rmne toat viaa. El apare mai ales n caz de oboseal iar la
btrni se agraveaz. Testarea ptozisului astenic se face astfel: se recomand nchiderea
ochilor repede de 20-30 ori. De obicei se obine creterea ptozisului n caz de miastenie
gravis.
Ca revers al blefaroptozisului, unii pacieni prezint ncreirea pleoapei superioare.
Aceasta este de regul bilateral, frecvent asimetric, i asociat cu hiperoftalmia gravis
(exoftalmie tirotoxic). Poate apare concomitent cu tachicardie, intoleran nervoas la
caldur, pierdere de greutate.
Nistagmus, paralizie a privirii n sus sau scleroz multipl, restrngerea pleoapelor
pot fi semne de tulburri mentale.
Inspecia conjunctivitei.

48

Se face cu ajutorul lupei simple, lupa binocular, oftalmoscopul, eventual


biomicroscopul. Iluminarea este realizat de lampa stilou sau lampa cu fant.
Conjunctivita este normal neted, lucioas, transparent. Zonele bulbare i sub pleoapa
inferioar pot fi uor examinate dac globul este rotit n sus i se trage pleoapa n jos.
Pentru examinarea zonei de sub pleoapa superioar i a fundului de sac se cere
pacientului s priveasca n jos i se resfrnge pleoapa folosind un instrument special sau
cu degetele.
Se depisteaz:
- eventualele conjunctivite (senzaia de arsur, grunte de nisip n ochi, ochi rosu,
lacrimare abundent),
- flictene (apar ca bule mici),
- chemozis (conjunctivita cu edem),
- pinguerola (tumoare benigna n unghiul intern al ochiului),
- hemoragii,
- pterugion (vual al conjunctivitei),
- trahoma (boal infecioas).
Din nefericire majoritatea infeciilor conjunctivale produc o foarte slab reacie
imun i tind s implice i epiteliul corneii, dar procesul este lent.

Aparatul lacrimal.
n lumin focalizat oblic cu ajutorul lmpii stilou sau lmpii cu fant, corneea,
conjunctiva i marginile pleoapelor trebuie s apar cu aspect de suprafee jilave,
strlucitoare. O cornee cu aspect uscat sau secreie tip frnghie sugereaz deficien.
Examenul cu lupa sau lupa cu fant pune n eviden ntreruperi ale filmului de lacrimi.
Pentru observare se instileaz fluorescein i se ilumineaz cu radiaii n ultraviolet. Se
determin timpul de eliminare a unei ntreruperi a filmului de lacrimi i timpul scurs de la
ultima clipire i pn la apariia unei nteruperi a filmului lacrimal.

49

Debitul lacrimal se determin preliminar observnd limea meniscului lacrimal pe


marginea pleoapei superioare, care ar trebui s fie de minim 1 mm. Exist i metoda
Schirmer, dar care are particularitatea de a produce lacrimarea prin iritarea conjunctivei.
Se observ revrsarea lacrimilor peste marginea pleoapelor, depuneri cu aspect de
frnghie. Depuneri cu aspect spumos sugereaz meibonita. Aglomerri galbene uscate
sugereaz conjunctivita infecioas. Solzi uleioi, gulere la baza genelor sugereaz
blefarita.
Dac privirea este ndreptat n jos i pleoapa de sus este rsfrnt se poate
vizualiza lobul palpebral al glandei lacrimale. Se compar cei doi ochi. La tineri glanda
poate fi implicat n tumori congenitale benigne. La vrste medii i naintate glandele pot
fi lrgite simetric.Bolile maligne locale sunt cel mai des unilaterale.
Glanda preauricular.
Glanda preauricular este un nod limfatic situat n apropierea urechii. Este prima
staie colectoare de limf de la pleoape, conjunctiv i structurile superficiale anex.
Infecii acute sau cronice ale pleoapelor sau conjunctivelor pot fi cauza unei mriri
nsoit de durere mic, moliciune moderat i rar nroire. Implicarea acestei glande este
un indiciu al severitii procesului infecios.

Orbita.
Pentru c este vecin cu sinusurile paranazale orbita este vulnerabil la transmisia
de infecii. Inspecia preliminar cuprinde descoperirea de:
1. Inflamaii ale pleoapelor i deformri. Acestea pot fi: edem colateral dat de
celulita orbital, infecia sinusurilor paranazale, deformri mecanice ale pleoapelor,
cauzate de tumori sau urmare a unei decompensri secundar la rinichi i inim.
2. Deformri ale conturului marginii. Aceasta poate fi dat de o fractur traumatic
cu deplasare - "eroziune neoplastica" - sau mai rar deformare inflamatorie a periostului.

50

3. Congestia i edemul conjunctivei; poate fi cauzat de o infecie profund care se


ntinde dincolo de bariera conjunctival.
4. Deplasare exoftalmic a globului; poate fi direcionat spre n fa sau oblic.
5. Rotaia anormal a globului, tumoare orbital sau inflamaii care mping globul.
Pe de alt parte inflamaii, traume sau neoplasm, pot ntrerupe un nerv care comand
muchii extraoculari.
6. Anomalii vasculare n pleoape sau conjunctiv; destinderi ale vaselor de
profunzime care deriv din artera carotid.
7. eventuale fracturi descoperite prin palpare.
Inspecia corneii.
Folosind lupe sau biomicroscopul cu lampa cu fant se observ: mtuiri, fisuri,
pierderi de esut. Se pun n eviden mai bine instilnd pe cornee sodiumfluorescein cu
ajutorul benzilor de hrtie impregnate. n acest caz cornea este iluminat cu o lamp care
emite n ultraviolet sau cu lampa cu incandescen cu halogen folosind un filtru care
transmite numai n violet. Se observ limpezimea corneii, eventuala vascularizare.
Inspecia pupilelor se face n camera iluminat normal cu pacient n repaus
observnd o int deprtat. Se observ mrimea i egalitatea pupilelor, regularitatea
conturului, culoarea irisului. Observarea se face cu ochii liberi sau cu lupa.
Pentru controlul reflexelor pupilare lampa stilou este deplasat dinspre periferie
pentru a lumina polul posterior al ochiului de la distana de circa 200 mm.
Se noteaz rspunsul direct i se observ ochiul pereche (normal pupilele se
micoreaz; miozis). Se repet testul pentru cellalt ochi. Se remarc rapiditatea
rspunsului, mrimea contraciei, capacitatea de a menine contracia.
Pentru controlul reflexului de apropiere, pacientului i se cere s fixeze binocular
un obiect deprtat i se noteaz diametrele pupilelor. Dup dou minute se prezint o int
aezat la 150-200 mm. Se noteaz diametrele pupilelor, dac sunt egale sau nu, i
capacitatea de a pstra miozisul.

51

Inspecia cristalinului.
Examenul se poate face cu ochii liberi sau folosind o lup n lumina natural sau
artificial. Se poate face i cu oftalmoscopul folosind lentila de 20 dioptri sau
biomicroscopul cu lampa cu fant.
Se observ eventuale deplasri, opacifieri pariale, cristalizri ale cristalinului.
Cataractele incipiente produc modificri de refracie (miopie).
Opacitile mprtiate sau chiar cele localizate provoac distorsiuni de vedere care
pot fi compensate. Cataractele pot fi senile sau diabetice. Deplasarea axial spre iris a
cristalinului poate avea drept consecin creterea tensiunii oculare (glaucom).
Performane vizuale dup operaia de cataract
Dac se face compensare cu lentile de contact, cmpul vizual obiect rmne
normal. Cu lentile de ochelari cmpul vizual este micorat.
Pierderea vederii centrale n urma compensrii optime a refraciei dup afachie se
datoreaz aproape n totalitate unuia din urmtorii factori:
1. edem macular cristoid, care este cauza cea mai comun i apare la cteva luni
dup extracie. Pierderea poate depi 50%, dar prognoza este vindecare complet dup
12-14 luni.
2. neuropatie ischemic optic.
3. cute corioretiniene cauzate de hipotomie.
4. cute maculare cauzate de contracia membranei subiri din faa retinei.
5. involuia senil a maculei agravat dup operaie.
Inspecia corpului vitros.
Inspecia corpului vitros se face cu oftalmoscopul sau biomicroscopul cu lampa cu
fant. Se folosete metoda oftalmoscopiei directe cu

fascicul intens de lumin.

Observarea se face printr-o lentil a oftalmoscopului cu putere mare. Se pot depista

52

eventualele opaciti din vitros i evalua dimensiunile i distributia lor. Oftalmoscopul


indirect binocular permite iluminarea cu un fascicul mai intens de lumin i stereoscopie.
Biomicroscopul cu lamp cu fant permite, focaliznd fasciculul lmpii n vitros, s se
observe transparena vitrosului, a eventualelor opaciti, hemoragii, alte formaiuni.

Tonometrie.
Pentru persoanele suspecte de glaucom este indicat s se evalueze presiunea
intraocular prin palpare digital sau tonometrie fr contact. (Tonometria cu contact este
realizat de oftalmolog).

Examinarea retinei.
Examinarea preliminar a retinei se face cu oftalmoscopul electric (oftalmoscopie
direct) sau oftalmoscopul binocular indirect. Tehnica oftalmoscopiei este mai amnunit
expus n lucrarea "Metode i mijloace de testare n optometria oftalmic"
Se observ papil (dimensiunile papilei i cupei fiziologice din ea), pulsaiile
arteriale, dimensiunile arterelor, umflarea venelor. Reflexul argintiu al arterelor denot
creterea grosimii pereilor. n caz de arteroscleroza se observ compresia venelor la
ncruciarea cu arterele, contorsionrii ale venelor.
n caz de hipertensiune se pot observa contracii ale arteriorelor, hemoragii cu
aspect de flacr, edem papilar. Se mai pot depista: obstrucia arterei sau venei centrale,
retinite diabetice, hemoragii, retinita pigmentar cu degenerescena retinei, dezlipirea
retinei, staze papilare.
Examinarea mobilitii ochilor i a vederii binoculare.
Se observ i se consemneaz:
- poziia vizual a feei i capului;

53

- caracteristicile anatomice ale orbitelor, care influeneaz strabismul (asimetrii,


distan interpupilar mic, deformaii traumatice, boli tumorale,etc).
Estimarea fixrii pentru fiecare ochi se face pe un stimul (bec, jucrie, imagine
proiectat pe ecran).
Fixarea poate fi: normal, foveal i binocular, unilateral, alternant, absent.
Echilibrul binocular se testeaz cu metoda ocluziei. Pacientul fixeaz o int
luminoas la peste 500 mm. Se acoper un ochi i se observ micarea reflexului cornean.
Dac ochiul liber face o micare de realiniere pe lumina fixat el este deviat.
Testarea versiunilor se realizeaz cernd pacientului s urmreasc inta n cele 8
direcii cu ochiul director i cu cellalt se urmrete micarea reflexului pupilar.
Controlul vederii binoculare se face cu testul Worth. Evaluarea heteroforiilor se
face cu lentila Maddox i crucea Maddox pentru departe, aripa Maddox pentru aproape.
Evaluarea anizometropiilor se face cu testul polarizat cu ptrat.
Examinarea acuitii i evaluarea preliminar a ametropiilor.
Examinarea se ncepe n vedere departe fr ochelari i cu ochelari pentru ochiul
drept. Acuitatea n vedere departe este reductibil i mai semnificativ ca acuitatea
aproape.
Pentru micorarea aberaiei de sfericitate a ochiului i a influenei unor
neomogeniti n medii se folosete un orificiu de diametrul 1-2 mm realizat ntr-un ecran
negru, aezat pe linia principal de vizare aproape de ochi. Astfel se verific dac
scderea acuitii depinde de o compensare necorespunztoare. Obturarea este mai puin
relevant pentru persoane n vrst pentru c reduce nivelul de lumin necesar vederii.
Pentru msurare se foloseste tablou de optotipuri sau proiectoare de optotipuri,
specifice vrstei. Acuitatea pentru aproape depinde de diametrul pupilar, nivelul de
iluminare, acomodare, erori de refracie, distana pentru care se face compensarea,
presbiie. Precizia determinrilor este mai sczut ca la acuitatea pentru departe.

54

Pacientul privete ecranul proxoptipului sau textele de pe un carton cu suprafa


alb mat. O excelent acuitate aproape asociat cu acuitate sczut pentru departe,
sugereaz miopie i astigmatism mic.
Acuitate bun la distan i slab pentru aproape sugereaz uoar hiperopie cu
astigmatism mic, presbiopie sau dereglri acomodative.
Acuitate proast pentru departe i aproape sugereaz astigmatism semnificativ sau
o patologie semnificativ.
Iluminarea testului trebuie s fie cam de trei ori mai mare ca iluminarea din
camer. Creterea iluminrii ajut adesea la ameliorarea acuitii pacienilor maturi cu
dereglri timpurii ale maculei dar poate fi un handicap n caz c exist opaciti n mediile
ochiului.
Determinarea final a acuitii se face dup compensare optic corespunztoare.
Dac punctele proxim aparente ale celor doi ochi nu sunt la aceeai distan, se verific
nti compensarea i n al doilea rnd se analizeaz dac acomodrile celor doi ochi sunt
egale. Trebuie s se in seama de poziia pacientului cnd lucreaz n vedere aproape.
Dup stabilirea cu foropterul sau trusa de testare a combinaiilor de lentile care
compenseaz, acestea vor fi nlocuite cu o singur lentil cu efect optic echivalent.
Pentru evaluarea preliminar a refraciei se poate folosi refractometrul automat sau
refractometre optice vizuale, skiascopia.
Pentru inspecia preliminar se propune formularul anexat.

55

Capitolul 6. Examenul analitic funcional


6.1. Generaliti.
Examenul vizual trebuie s includ evaluarea focalizrii n strns legtur cu
binocularizarea i identificarea.
Examinarea trebuie s se fac ntr-un loc rezervat acestui scop i care s satisfac
recomandrile expuse n volumul "Metode i mijloace de testare n optometria oftalmic.
Formularea instruciunilor i ntrebrilor trebuie s se fac clar, simpl, fr s se
sugereze un anumit rspuns. Este important s se noteze toate comportamentele observate
chiar dac nu par s fie n raport imediat cu determinarea formulei optice de compensare.
Fiecare test se realizeaz fr a cuta n mod sistematic o valoare a compensrii. Aceast
valoare va fi stabilit numai n momentul n care se compar comportamentele notate de
diferitele teste.
Optometristul trebuie s rmn neutru fa de comportamentele observate chiar
dac i se par aberante. Testele trebuie s fie realizate ntotdeauna n aceeai ordine i vor
purta un numr, ceea ce favorizeaz comunicarea ntre optometriti.
Cercetri n domeniul optometriei funcionale au fost fcute mai ales n U.S.A. i
Frana. Ambele coli au propus o metodologie de examinare i mai ales de analiz.
Metoda american propune o baterie de teste numerotate de la 1 la 21. Primele
dou, oftalmoscopia i keratometria sunt calitative, celelalte cantitative. Metoda propune
pentru fiecare performan corespunztoare unui test o valoare normal, stabilit statistic.
Dac performana este superioar normei primeste calificativul [High], dac este
inferioar calificativul [Low].
Analiza rezultatelor const n alctuirea unor lanuri (secvente) cu rezultatele
testelor. Se interpreteaz cazul, propunndu-se compensarea corespunztoare. Metoda se
vrea mai obiectiv, cantitativ (matematizat).
Metoda elaborat de "Institut de Visiologie de France" propune o testare mai
complex i evidenierea problemelor vizuale pentru fiecare din procesele fundamentale
ale vederii (focalizare, binocularizare, identificare).

56

Studiul celor dou metode arat ce salt calitativ reprezint optometria funcional
fa de cea clasic. Ambele metode sunt laborioase i presupun pe lng un echipament
de testare mai complex i o mai bun pregtire.
n continuare se ncearc combinarea cele dou metode pstrnd prile comune i
folosind pe ct posibil avantajele fiecreia.
6.2 Tehnica examenului analitic funcional.

Testul nr.1 Oftalmoscopie.


Scopul testului: Se observ transparena mediilor, starea structurilor, aranjamentul
optic al structurilor.
Material utilizat: Oftalmoscop electric, inta departe. Eventual oftalmoscop
binocular indirect.
Mod de lucru: Iluminare slab n laborator.
Se testeaz ochiul drept cu ochiul drept, ochiul stng cu ochiul stng.
Se aranjeaz n oftalmoscop o lentil convex de 20 dpt. Se observ corneea,
conjunctiva, pleoapele.
Se schimb lentila cu alta cu putere mai mic i se observ succesiv umoarea
apoas, irisul, cristalinul, corpul vitros.
Se schimb lentila i se pune la punct un vas din zona pupilei. Se extinde examenul
pe o suprafa ct mai mare a retinei deplasnd instrumentul i schimbnd orientarea
ochiului.
Se cere subiectului s priveasc n oftalmoscop i se observ fovea i regiunea
macular.
Se cere subiectului s fixeze centrul reticulului din oftalmoscop. Se observ poziia
foveii n raport cu reticulul i stabilitatea ei.
Comportamente observabile:
- structuri normale sau anormale;
- medii transparente sau tulburi;
- compensarea este cea necesar punerii la punct pe retin.

57

Centrarea: stabil, instabil, descentrat stabil sau instabil.


Notare:
Starea structurilor.
Adncimea cupei papilar.
Valoarea compensrii pentru punere la punct.

Fovee

Fovee centrat

Fovee centrat

Fovee descentrat

Fovee descentrat

stabil

nestabil

stabil

instabil

Fig. 6.1

Norm:
Structuri normale.
Medii transparente.
Aliniere foveal stabil, i centrat pentru fiecare din ochi.
Obs. Dac s-a realizat nainte inspecia vizual preliminar se pot considera
rezultatele acesteia. Pentru controlul prii anterioare a ochiului se poate utiliza
biomicroscopul cu lampa cu fant.

Testul nr.2 Keratometrie.


Scop: Evaluarea gradului de toricitate a corneii (astigmatism).
Material utilizat: Keratometru (Oftalmometru).
Mod de lucru: Iluminare normal.
Se determin puterile n seciunile principale i orientrile acestor seciuni.
Comportamente observabile;
- calitatea imaginilor mirelor;
- orientarea seciunilor principale;
- diferena ntre puterile n seciunile principale.

58

Notare: Se noteaz puterile n seciunile principale i orientarea lor sau diferena


puterilor i orientarea seciunii cu puterea cea mai mic n valoare algebric.
Norm: Astigmatism nul sau maxim astigmatism fiziologic de 0,5 dpt. cu axa la 0.
Testul nr.3 Forie obinuit n vedere departe.
Scop: Evaluarea foriei cu care s-a obinuit subiectul.
Material utilizat:
Foropter sau trusa de testare subiectiv.
Prisma variabil.
Prisma de 6 pdpt. sau 8 pdpt.
Linie vertical de litere cu Vb=1, sau Vb=0,8 sau corespunztoare acuitii
maxime.
Mod de lucru:
Se pune n faa ochilor compensarea pe care subiectul o poart.
Se introduce n faa unui ochi o prism de 6 sau 8 pdpt. baz sus pentru dedublarea
imaginilor testului.
Se aduce n faa ochiului drept prisma variabil cu care se induce un efect
prismatic de ~15 pdpt.baz In. Se reduce puterea prismatic lent pn ce subiectul
raporteaz alinierea celor dou imagini.
Comportamentul observabil:
- rmne putere prismatic baz [in] (exoforie);
- rmne putere prismatic baz [ex] (esoforie);
- aliniere pentru putere prismatic zero (ortoforie).
Notare: Se noteaz valorile gsite pentru efect prismatic.
Norm: Exoforie 0,5 pdpt.
Testul nr. 3A. Forie obinuit n vedere aproape.
Scop: Evaluarea heteroforiei cu care este obinuit subiectul n vedere aproape.
Material utilizat:
Foropter (trusa de testare subiectiv).

59

Prisma variabil.
Prisma 6-8 pdpt.
Optotip de fixare cu linie vertical de litere cu acuitate Vb=1,0 pentru aproape sau
cu cea mai bun acuitate a pacientului.
Mod de lucru:
Testul se face cu vechea prescripie dac a existat. Se regleaz foropterul
(ochelarul de testare) pentru distana interpupilar corespunztoare unui obiect apropiat.
inta se aeaz la 40 cm de subiect.
Manipulrile ca la testul nr.3
Comportament observabil:
Ca la testul nr.3.
Notare: Se noteaz valorile gsite i sensul bazei.
Norma: n plan orizontal 4-6 pdpt.baz intern.

Testul nr. 4 Skiascopie pentru departe.


Scop Evaluarea obiectiv a refraciei ochilor.
Materialul utilizat:
Skiascop electric.
inta asezat departe (5-10m).
Foropter sau trusa pentru testare subiectiv.
Rigla de skiascopie.
Mod de lucru:
Iluminare ambiant atenuat.
Pacientul fixeaz inta cu ambii ochi.
Observatorul pstreaz ambii ochi deschisi i ochiul drept controleaz ochiul drept,
ochiul stng controleaz ochiul stng. Distana observator pacient 0,5m sau 0,67m.
Se ncepe cu ochiul drept. Se neutralizeaz deplasarea reflexului retinian n toate
meridianele.
Se procedeaz la fel pentru ochiul stng.
Se revine la ochiul drept apoi la cel stng.

60

Pentru distana observator pacient de 0,5 m se scade din compensarea gsit + 2


dpt. iar pentru 0,67 m 1,5 dpt.
Comportamente observabile:
- neutralizare sferic: convex, plan, concav.
- neutralizare cilindric. Plan la X dioptrii
Ax 00 - la 1800 .
- o singur valoare de neutralizare.
- valoare de neutralizare variabil.
- efect Jello sau foarfece.
- efect Jello - imposibil de determinat sensul deplasrii umbrei.
- efectul foarfece: imposibil de determinat axele i puterile (astigmatism variabil).
Notare: Refraciile gsite au valori egale cu cele determinate la testul nr.6. Dac
valorile sunt mai pozitive se apreciaz (sup.) dac sunt mai mici se apreciaz (inf.).

Testul nr.5 Skiascopia pentru vedere aproape.


Scop: Evaluarea capacitaii de punere la punct pe obiecte apropiate.
Material utilizat:
Skiascop.
inta n T pentru aproape (Vb=1 i Vb=0,5) cu litere i figuri.
Foropter (refractor) sau trusa de testare subiectiv.
Rigla de skiascopie.
Mod de lucru.
Se aeaz inta la distana de 0,5 m de subiect. n foropter se gsete poziia gsit
pentru distan. Skiascopul este asezat n acelai plan cu inta. Se cere subiectului s
numere literele de pe int. Se mrete puterea convex pentru a se obine micare contra
a reflexului retinian n toate meridianele. Se micoreaz progresiv puterea convex pn
la neutralizare ntr-o seciune apoi n cealalt seciune principal.
Notare:
Puterile totale gsite se nregistreaz cu adugirea cuvntului "GROS".
Acomodarea este afectat de efortul de convergen. Cu ct exoforia este mai mare cu att

61

efortul de convergen va fi mai mare i deci efortul de acomodare. Pentru a elimina


aceasta influen se calculeaz valoarea NET
Nr. 5 NET = Nr. 5 GROS - Lag.
Dac amplitudinea de acomodare este mai mic de 5 dpt. se foloseste relaia:

Nr.5 NET = Nr. 5 GROS - Lag

Amplit. de acomodare
5

Corecia Lag se alege din tabel.


Se noteaz valoarea calculat: Nr.5 NET
Tabelul 6.1

Exoforie (pdpt)

Lag (dpt)

EXOFORIE

Lag (dpt)

(PDPT)
1

0.12

1.25

0.25

10

1.38

0.37

11

1.50

0.50

12

1.62

0.62

13

1.75

0.75

14

1.87

0.87

15

2.00

1.12

peste15

2.00

Dac 5 NET > Nr.4 n valoare algebric, se claseaz [sup]; dac este mai mic se
claseaz [inf].

Testul nr. 6 Skiascopie la 1 m.


Scop Evaluarea punerii la punct la 1 m.
Material utilizat:
Foropter sau trusa de testare subiectiv.
Skiascop.
inta.

62

Rigla de skiascopie.
Mod de lucru:
inta se gseste la 1 m.
Compensarea gsit la testul nr.5 este lsat n foropter i va da deplasare contra.
Se mrete puterea n convex pentru a se obine deplasarea reflexului retinian
"contra" n toate seciunile. Se reduce puterea convex progresiv pn la neutralizare.
Puterea total gsit reprezint valoarea testului nr. 6. Se testeaz ochiul drept apoi cel
stng, se verific nc o dat ochiul drept i cel stng.
Notare Se noteaz puterea total pentru testul la 1 m.
Testul nr.7 Testul subiectiv (formula de baz).
Scop Determinarea subiectiv a compensrii pentru departe.
Material utilizat:
Foropter.
(Trusa de testare subiectiv).
Tablou de optotipuri pentru departe (Distoptip).
Rozeta Parent (Mira Foucault i capriori).
Mira cruce cu linii paralele, Cilindrul n cruce 0,5 i 0,25.
Test rou - verde polarizat.
Mod de lucru:
Conform instruciunilor din Anexa (pagina 218)
Notare:
Se noteaz compensrile gsite pentru departe la cei doi ochi OD OS.
Testul nr.8. Forie indus n vedere departe de compensarea determinat la
testul nr.7.
Scop Evaluarea foriei purtnd compensarea dat la nr.7.
Material utilizat:
Foropter sau trusa de testare subiectiv.
Prisme variabile.

63

Prisma de 6 pdpt. sau 8 pdpt.


Linie vertical de litere cu Vb=1 sau cu cea mai bun acuitate a pacientului.
Mod de lucru:
Se regleaz foropterul (ochelarul) la distana interpupilar pentru departe i se
introduc compensrile gsite la testul nr.7.
Se introduce n faa ochiului stng o prism de 6 pdpt. sau 8 pdpt. baz sus pentru
dedublarea imaginilor testului (spargerea fuziunii).
Se aeaz n faa ochiului drept prisma variabil cu care se induce un efect
prismatic de 15 pdpt. baz intern. Se reduce puterea prismatic lent pn ce subiectul
raporteaz alinierea celor dou imagini.
Comportament observabil:
- rmne putere prismatic baz [in] (exoforie);
- rmne putere prismatic baz [ex] (esoforie);
- aliniere putere prismatic baz [zero] (ortoforie).
Notare: Se noteaz valorile gsite pentru efect prismatic.
Norma: 0,5 pdpt Exoforie.
Testul nr.9 Adducie real la distan (convergena relativ pozitiv la distan).
Scop. S se evalueze latitudinile i rezervele de fuziune n vedere departe.
Material utilizat:
Foropter (trusa de testare subiectiv).
Prisme variabile (diasparametre) dac se folosete trusa de testare subiectiv.
Linia de litere vertical pentru acuitate Vb=1 sau acuitate maxim a subiectului.
Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal.
Ambii ochi sunt deschii.
n faa ochilor se aeaz compensrile stabilite la testul nr.7.
n plus fa de compensrile respective se adaug +0,25 dpt. la ambii ochi.
Subiectul ar trebui s remarce o uoar neclaritate (ncetosare).

64

Se atrage atenia subiectului asupra sensului noiunii de uoar neclaritate i pentru


aceasta se aeaz n faa ochilor lentile de +0,25. Se nltur lentilele de 0,25 dpt.
Se aeaz prisme variabile n faa ochilor.
Se cresc lent puterile prismelor n baz extern (ex) pn ce subiectul raporteaz
aceeai uoar neclaritate experimentat mai nainte. Suma prismelor baz [ex] care
permite primul punct de neclaritate este convergena relativ pozitiv.
Comportament observabil:
- subiectul vede una sau dou linii de litere ;
- subiectul vede ntotdeauna dou linii de litere;
- subiectul vede ntotdeauna una linii de litere.
Notare:
Se noteaz suma prismelor corespunztoare primului punct de neclaritate.
Norma: ntre 7 i 9 pdpt.
Valoare mai mare ca 9 pdpt. se claseaz [sup].
Valoare mai mic de 7 pdpt. se claseaz [inf].
Testul nr.10. Convergenta la distan (Spargerea fuziunii n baz extern i
recuperare).
Scop: Evaluarea latitudinilor i rezervelor de fuziune.
Material:
Acelai material de la testul nr.9.
Mod de lucru;
Se continu mrirea valorilor prismelor baz [ex] din faa celor doi ochi simultan.
Se cere subiectului s semnaleze cnd linia de litere se dedubleaz net, devine mai
uor de citit sau pare c se deplaseaz ntr-o parte.
Se nregistreaz valoarea sum a celor dou prisme corespunztoare.
Se reduc lent valorile prismelor pna ce subiectul semnaleaz c cele dou imagini
sunt din nou confundate (punct de recuperare).
Se recomand ca modificarea valorilor prismelor pn la punct de neclaritate,
dedublare, recuperare s se fac fr oprire; ele se memoreaz i se noteaz la sfrit.

65

Notare: Exemplu. Punct dedublare 20; punct de recuperare 10; se noteaz 20/10.
Norma: Spargere 19 pdpt., recuperare 10 pdpt.
(recuperarea este la 1/2 din spargere).
Testul nr.11 Abducie la distan.
Scop: Evaluarea latitudinii i rezervei de fuziune n vedere departe n abduciune.
Material: Acelai ca la testul nr.9 i nr.10.
Mod de lucru:
Acelai ca la testul nr.9 i nr.10 cu diferena c prismele variabile sunt orientate cu
baz intern.
Se crete lent valoarea prismei la cele dou diasporometre pn la neclaritate, se
continu pn la spargerea fuziunii, se depete aceast valoare, se revine pn la
recuperare i la zero. Valorile prismelor pentru fiecare din punctele caracteristice se
memoreaz i la sfrsit se noteaz.
Comportament observabil:
- subiectul vede dou linii de litere;
- subiectul vede o linie de litere.
Notare: Se noteaz suma valorilor prismelor pentru punctul de neclaritate (dac
exist), punctul de spargere i punctul de recuperare.
Norma: Spargere 9 pdpt., recuperare 5 pdpt.( 1/2 spargere).
Testul nr.12 Forie vertical i duciuni verticale la distan.
Scop:Evaluarea latitudinilor i rezervelor de fuziune pe vertical n vedere departe.
Material:
Acelai ca la testul nr.10.
inta este o linie orizontal de litere cu acuitate Vb=1 sau pentru acuitate maxim
a subiectului.
Mod de lucru:
n foropter (ochelarul de testare ) se aranjeaz n dreptul celor doi ochi
compensarea de la nr.7.

66

n faa ochiului stng se aeaz o prisma variabil cu baz [in] reglat la 10 - 15


pdpt. pentru obinerea diplopiei pe orizontal.
n faa celuilalt ochi se aeaz diasporametrul reglat la 6 pdpt. baz sus.
Se reduce lent valoarea prismei baz sus pn ce subiectul raporteaz c cele dou
linii par s fie la acelai nivel. Valoarea restant a prismei variabile reprezint foria
vertical. Dac valoarea restant are baz sus rezult hiperforia stnga. Dac este
ortoforie testul se oprete. Dac este heteroforie se determin duciunile.
Pentru determinarea duciunilor pe vertical se ndeprteaz prisma care a disociat
lateral.
Se mrete progresiv prisma cu baz jos din faa ochiului drept pn ce subiectul
raporteaz spargerea fuziunii. Valoarea gsit astfel reprezint supraducia ochiului drept.
Se revine la zero i se mrete valoarea prismei cu baz sus pn la spargere.
Valoarea gsit reprezinta infraducia dreapta.
Se repet ultimele dou operaiuni pentru ochiul stng pentru a determina
infraducia i supraducia stnga.
Se determin valorile de recuperare a fuziunii pentru duciunile verticale la fel ca
pentru cele orizontale.
Notare:
Valoarea foriei pe vertical.
Valoarea supraduciei [baz jos] i valoarea de recuperare
Valoarea infraduciei [baz sus] i valoarea de recuperare pentru ochiul drept.
Norma:
Forie vertical zero.
Infraducie dreapta: spargere 3 pdpt., recuperare 1 pdpt.
Supraducie dreapta: spargere 3 pdpt., recuperare 1 pdpt.
Testul nr.13B. Forie indus de int apropiat cnd subiectul poart compensarea
determinat de testul nr.7.
Scop: Evaluarea foriei n vedere aproape.
Material:

67

Acelai de la testul nr.13.


inta cu optotipuri pentru distana de 40 cm.
Mod de lucru:
La fel ca testul nr. 13 a dar subiectul folosete compensarea dat de testul nr.7.
Dac subiectul nu poate citi textul de pe inta asezat la 40 cm avnd acuitate
corespunztoare intei pentru departe se poate mri valoarea compensrii la cei doi ochi
simultan, adugnd treptat lentile de +0,25 dpt., pn ce inta devine citibil.
Notare: Se noteaz foria determinat i compensarea folosit.
Norma: 6 pdpt exoforie
Dac exoforia este mai mic de 6 pdpt. se claseaz [inf].
Dac exoforia este mai mare de 6 pdpt. se claseaz [sup].
Testul nr.14A. Cilindrii n cruce n vedere monocular aproape.
Scop: Determinarea compensrii n vedere disociat folosind cilindrul n cruce.
Material:
Foropter cu prisme variabile i cilindrii n cruce sau trusa oftalmologic,
diasporametru i cilindrii n cruce de 0,5 pdpt. i 0,25 pdpt., prisme de 3 pdpt.
inta cruce cu linii paralele verticale i orizontale
Mod de lucru:
inta cruce este asezat la 0,4 m de subiect.
n faa ochilor se aeaz compensarea gsit cu testul nr.7.
Iluminarea ambiant redus.
(Se obtureaz ochiul stng).
Se disociaz pe vertical vederea binocular aseznd n faa ochiului drept o
prism de 3 pdpt. baz jos i n faa ochiului stng o prism de 3 pdpt. baz sus sau
punnd n faa ochiului stng o prism de 6 pdpt. [B.S].
Subiectul vede dou imagini ale crucii.
Se ntreab subiectul dac n imaginea superioar (ochiul drept) liniile verticale i
orizontale par la fel de negre i distincte. Dac nu sunt se egaleaz dac este posibil cu
lentile cilindrice.

68

Se repet operaia pentru ochiul stng.


Se aeaz n faa celor doi ochi cilindri ncruciai cu axele la 90 i se mrete
puterea sferic convex sau se reduce puterea sferic concav pentru ca liniile verticale n
cele dou imagini s fie mai negre ca cele orizontale.
Se atrage atenia subiectului asupra imaginii superioare (ochiul drept) i se reduce
puterea sferic convex, sau se mrete puterea sferic concav pn ce liniile intei par la
fel.
Se repet operaiunea pentru ochiul stng.
Dac adiia n faa unui ochi este mai mare ca la cellalt se repet operaiile pentru
a fi sigur de rezultat.
Dac liniile nu pot fi fcute egale, se pstreaz lentila care face ca verticalele s
rmn puin mai negre ca orizontalele.
Variant de mod de lucru:
Se obtureaz un ochi, de exemplu, ochiul stng. Se mrete puterea convex (sau
se micsoreaz puterea concav) n mod egal la cei doi ochi pn ce verticalele sunt
distinct mai negre. n faa ambilor ochi se aeaz cil X +0,5 = -1 la 90 .
Se reduce puterea convex pn se obine egalitate de netitate (se mrete puterea
concav).
Se obtureaz ochiul drept i se repet operaiunile pentru ochiul stng.
Dac adiia n faa unui ochi este mai mare ca la cellalt se repet operaiunile
pentru a fi siguri de rezultat. Dac egalitatea nu este posibila verticala este preferat.
Notare Se noteaz rezultatele cu adugirea [Brut].

Testul nr. 14B. Cilindru n cruce binocular (test cu fuziune) n vedere aproape.
Scop: Evaluarea compensrii cilindrice.
Material:
Ca la testul 14A
Mod de lucru:
Aceeai iluminare ca la 14A ; aceeai tint la 40 cm.

69

Se ndeparteaz prismele disociatoare i se las n faa ochilor compensrile


stabilite la 14A.
Dac nu este fuziune ea va trebui stimulat; se va nota modul cum a fost stimulat
i faptul c a fost necesar.
Se ntreab subiectul dac vede mai net verticalele sau orizontalele.
Dac orizontalele par mai negre, se mrete puterea n sens pozitiv pn ce
verticalele apar mai negre. Apoi se duce puterea pozitiv pn la egalitatea nuanelor.
Dac egalitatea nu este realizabil se las compensarea care face orizontalele puin mai
negre. Dac verticalele rmn mai negre cu compensare de baz (Nr.7) se reduce puterea
convex pn ce apar puin mai negre liniile orizontale.
Notare:
Se noteaz compensrile. [BRUT cilX bino]
Test nr. 15A. Forie indus de compensarea determinat de testul 14a.
Scop: Evaluarea foriei n vederea aproape n plan orizontal cnd subiectul poart
compensarea [BRUT]
Material:
Foropter (trusa de testare subiectiv) reglat pentru aproape.
Diasparametru
Prisma de 6 pdpt.
inta linie vertical de litere
Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal.
Compensarea stabilit la 14A
Se disociaz imaginile cu prisma 6 pdpt. baz sus n faa ochiului stng.
Se regleaz diasparametrul din faa ochiului drept la 15 pdpt. baz [in].
Se procedeaz n continuare ca la testul 13A ncepnd cu baz [in].
Notare:
Se noteaz rezultatul.

70

Testul nr. 15B. Foria indus de compensarea stabilit la testul 14b n vedere
aproape.
Scop: Evaluarea foriei indus de 14b.
Material:
Ca la testul 13A.
Mod de lucru:
Iluminare standard
Se procedeaz ca la testul 13A.
Se ncepe ntotdeauna cu prisma baz [in].
Notare:
Se noteaz rezultatul care va permite calculul NET bino al metodei cu cilindri
ncrucisai (14b).
Observaie:
Lentile compensatoare folosite pentru testele care urmeaz dup 15b.
Dac un subiect este incapabil s citeasc optotipuri cu Vb=1, de exemplu un
presbit, se foloseste formula stabilit la 14b sau alt lentil care s permit lectur.
Oricare ar fi lentila folosit pentru secvenele urmtoare, ea se va numi control.
Dac subiectul este miop dar nu poart obinuit ochelari la citit, lentila control va
avea putere zero.
Dac este miop dar poart obinuit ochelarii i la citit acestia vor fi "control".
Testul nr. 16A. Convergena relativ pozitiv
Scop: Evaluarea convergenei relative pozitiv
Material:
Foropter (trusa de testare subiectiv)
Prisme variabile
inta linie vertical de litere cu Vb = 1 sau cu Vb maxim al subiectului.
Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal
Se aeaz n faa ochilor formula "control".

71

n faa fiecrui ochi se aeaz prisma variabil.


Subiectul vizeaz linia vertical de litere situat la 0,4 m. Se crete binocular valoarea
prismelor baz extern pn ce subiectul nu mai poate recunoate nici o liter din int.
Notare:
Se noteaz suma prismelor introduse cu adugarea prescurtrii cuvntului neclar [Nec].
Testul nr.16 B. Rezerva pozitiv de fuziune.
Scop: Evaluarea rezervei pozitive de fuziune.
Material: Acelai ca la testul nr.16A.
Mod de lucru:
Se continu testul nceput la punctul 16 mrind valorile prismelor baz ex din faa
ochilor pn ce subiectul nu mai raporteaz c vede inta dubl sau c ea redevine citibil
sau pare c se deplaseaz.
Valoarea efectului prismatic total se memoreaz i se mrete arbitrar nc 4-5
pdpt. n continuare pentru a evita revenirea fuziunii. Se reduc binocular valorile prismelor
baz ex i la un moment dat subiectul raporteaz fuzionarea imaginilor. Se memoreaz
valoarea i se micoreaz n continuare prismele pn la zero. Acum optometristul
noteaz valorile
Notare: X(spart)/Y rec.
Norma: spart 21, recuperare 15 2/3 spart.
Test nr. 17A .Convergenta relativ negativ.
Scop: Evaluarea convergenei relative negativ folosind compensarea control.
Materiale:
Aceleai ca la testul 16A. inta la 0,4m.
Mod de lucru:
Acelai mod de lucru ca la 16A cu deosebirea c prismele sunt orientate [ baz in]
baz intern.

72

Notare: Se noteaz valoarea sum a prismelor din faa celor doi ochi care
corespunde momentului cnd subiectul nu mai poate recunoate nici una din literele
testului. Exemplu: Z - Nec.
Testul nr. 17 B. Rezerva negativ de fuziune.
Scop: Evaluarea rezervei negative de fuziune.
Materiale:
Ca la testul nr.17A.
Mod de lucru:
Se realizeaz secvena n continuarea testului 17A. Dup ce pacientul a raportat c
nu mai poate citi nici mcar una sau dou litere din int, se continu s se mreasc
binocular valorile prismelor cu baz [in] pn ce acesta semnaleaz c vede dou linii de
litere sau c linia redevine clar, citibil sau c inta se deplaseaz brusc ntr-o parte. Se
memoreaz suma valorilor celor dou prisme, se continu mrirea prismei nc 3 pdpt.
dup care se micoreaz prismele lent. La un moment dat subiectul semnaleaz c vede
iar o singur linie de litere, se memoreaz aceast valoare i dup ce se revine la zero se
noteaz.
Notare: Se noteaz suma prismelor pentru punctul de spargere i pentru cel de
recuperare a fuziunii.
Exemplu X spart/Y rec.
Norma: 22/18 sau rec = 3/4 spart.
Testul nr. 18 Forie i duciune vertical n vedere aproape (9,4 m).
Scop: Evaluarea foriei i duciunii pe vertical.
Materiale:
Foropter (trusa de testare subiectiv).
2 Prisme variabile.
Linia de litere orizontal cu acuitate Vb = 1 sau cu acuitatea maxim a subiectului
pentru distana de 0,4 m.
Mod de lucru:

73

Iluminare ambiant normal.


Se regleaz distana ntre centrele optice ale lentilelor de pe Foropter (ochelarul
din trus).n faa ochilor se aeaz compensarea pentru aproape.
n faa ochiului stng se aeaz prima variabila reglat la 10-15 pdpt. baz [n]
pentru obinerea diplopiei pe orizontal.
n faa ochiului drept se aeaz prisma variabil reglat la 6 pdpt. baz [sus].
Se reduce valoarea prismei cu baz sus pn ce subiectul raporteaz alinierea celor
doua imagini.
Valoarea indicat de aceast prism reprezint foria vertical (hiperforie stnga
dac rmne baz sus).
Se ndeparteaz prisma care a deviat lateral.
Se mrete progresiv prisma din faa ochiului drept baz [jos] pn ce subiectul
raporteaz spargerea fuziunii. Valoarea gsit reprezint supraducia ochiului drept. Se
micoreaz prisma pn la recuperare.
Se revine la zero i se mrete prisma cu baz sus pn se obine spargerea.
Valoarea reprezint infraducie dreapta. Se micoreaz prisma pn la recuperare.
Se repet operaiunile pentru ochiul stng pentru a avea infraducia i supraducia
stnga.
Micornd lent prismele se gsesc valorile de recuperare.
Notare Se noteaz foriile apoi duciunile i valorile de recuperare.
Exemplu: S/D 2 pdpt

OD
OS

Supraducie +5 rec +1
Infraducie -3 rec -1
Supraducie X 1 rec Y 1
Infraducie X 2 rec Y 2

Testul nr. 19 Amplitudinea de acomodare.


Scop: Evaluarea amplitudinii de acomodare.
Material:
Foropter (trusa de testare subiectiv).
Tablou de optotipuri pentru aproape.

74

Mod de lucru:
Iluminare ambiant standard. inta intens iluminat.
Tabloul de optotipuri este asezat la 33 cm.
n faa ochilor compensarea subiectiv.
Se cere subiectului s citeasc literele din tabloul de optotipuri corespunztoare
acuitii maxime. Dac subiectul poate citi, se adaug lentile sferice negative n trepte de
-0,25 dpt., binocular, pn ce subiectul reclam c inta este definitiv neclar.
Valoarea lentilei minus adugat este sumat cu +2,50 dpt.
De exemplu:
Compensarea subiectiv iniial +1,00 dpt. Lentile negative adugate -3,00.
Amplitudinea de acomodare va fi A=1,0 -(-3)+2,5=4+2,5.
Dac subiectul este presbiop, se adaug lentile sferice pozitive n trepte de +0,25
dpt. binocular pn ce citete inta cu dificultate. Puterea lentilei pozitiv adugat la
compensarea nr. 7 este sczut din 2,50 pentru a se obine amplitudinea.
Exemplu: compensarea nr. 7 este de +1,00 dpt.
Lentilele n foropter dup adugare sunt +2,00 dpt.
Amplitudinea va fi 2,50 - 1,00 = 1,50 dpt.
Testul descris se repet i monocular.
Testul nr. 20. Acomodare relativ pozitiv.
Scop: Evaluarea acomodrii relativ pozitiv.
Material:
Foropter (trusa de testare subiectiv).
inta cu optotipuri Vb = 1 sau care mai pot fi recunoscute de subiect.
Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal. inta la 40 cm.
Se demareaz cu compensarea control.
Se reduce binocular valoarea lentilelor convergene sau se mrete valoarea
lentilelor divergente din faa ochilor pn ce subiectul nu poate citi nici o liter din tint.
Se revine la control i se noteaz.

75

Notare:
Se noteaz suma lentilelor divergente adugate, cu compensarea control.
Testul nr.21 Acomodarea relativa negativ
Scop: Evaluarea acomodrii relativ negativ.
Material: Acces la testul 20.
Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal. inta la 40 cm. Se demareaz cu compensarea
control. Se mreste puterea convergent sau se reduce puterea divergent pn ce
subiectul nu poate recunoate nici o liter (complet neclar).
Notare:
Se noteaz suma puterii lentilei convergent adugat cu compensarea control.

Testul nr. 22 Reflexul pupilar.


Scop: Verificarea echilibrului orto i parasimpatic la nivelul irisului.
Material:
Lampa stilou.
inta tablou cu optotipuri la distana de 5 m.
Mod de lucru:
Iluminatul ambiant atenuat.
Se cere subiectului s fixeze inta cu ambii ochi.
Reflexul fotomotor:
Se aeaz lampa stilou stins la 2 cm n axa pupilei.
Se protejeaz de lumin cu mna cellalt ochi.
Se aprinde lampa.
Se repet testul n acelai mod pentru cellalt ochi.
Reflexul consensual:
Se ilumineaz ochiul drept i se observ ochiul stng i viceversa.
n timpul observaiei se pstreaz lampa stilou aprins.
Comportamente observabile:

76

- reflexul fotomotor: Contracie.


Lrgire (dilatare).
Oscilaii.
Fr reacie.
- reflexul consensual: Contracia ambelor pupile.
Contracia unei singure pupile
Notare: Se noteaz comportamentul observat ca amplitudine i viteza de rspuns.
Norma: Contracie consensual.
Testul nr. 23 Reflex de compensare a micrilor corpului.
Scop: Se evalueaz independena micrilor oculare fa de micrile capului i
corpului.
Material:
Izvor luminos punctiform imobil.
Mod de lucru:
Iluminat ambiant normal.
Se aeaz izvorul luminos la civa centimetri de rdcina nasului n planul median
i la nlimea ochilor.
Se cere subiectului s fixeze tot timpul izvorul luminos i s roteasc capul, corpul
fiind fix, n plan orizontal de la stnga la dreapta i de la dreapta la stnga, uniform de
cteva ori.
Comportamente observabile:
- micri regulate ale capului cu meninerea fixrii pe izvor;
- pierderi de fixare la un ochi sau la amndoi ochii urmeaz micarea capului fr
s poat menine fixarea;
- micri de mic amplitudine;
- micri asociate ale corpului i/sau membrelor.
Notare:
Se noteaz: micrile sacadate
pierderile de fixare

77

micri asociate
Norma: Micri regulate ample ale capului cu pstrarea permanent a fixrii.

Test nr. 24 Reflex de versiune.


Scop: Evaluarea capacitii de a menine fixarea pe un obiect n micare.
Material:
Izvor luminos punctiform mobil (lampa stilou).
Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal
Se aeaz punctul luminos la circa 10 cm de rdcina nasului la nlimea ochilor
i n plan median. Se deplaseaz inta n plan orizontal n arc de cerc.
Se cere subiectului s menin fixarea pe punctul luminos n micare.
Comportamente observabile:
- cei doi ochi urmresc punctul luminos tot timpul i regulat;
- un ochi pierde fixarea apoi o prinde iar;
- ochii fixeaz intermitent sau alternativ;
- cei doi ochi sunt incapabili s urmreasca stimulul luminos;
- urmririle oculare sunt nsoite de micri asociate ale capului i/sau corpului.
Notare:
Pierderile i relurile de fixare scadente.
Fixare permanent cu salt pe median.
Fixare intermitent.
Micri asociate.
Norma:
Meninerea fixrii cu micri ample i regulate ale ochilor fr micari asociate.
Testul nr. 25 Urmriri oculare.
Scop: Se evalueaz calitatea micrilor de versiune n direciile principale
Material:
Izvor luminos punctiform mobil (lampa stilou)

78

Mod de lucru:
Iluminatul ambiant normal. Pacientul st pe scaun. Se aeaz izvorul luminos
punctiform la distana de manipulare (distana Harmon).
Se cere subiectului s urmreasc izvorul care se deplaseaz n plan vertical
perpendicular pe planul median al corpului pe direciile: vertical, orizontal, i dup
bisectoarele celor patru cadrane.
Comportamentele observabile:
- urmriri continue uniforme,
- pierderi de fixare,
- urmrire cu sacade neuniform,
- limitri ale micrilor n unele direcii,
- micri asociate ale corpului i sau corpului i membrelor.
Notare: Se noteaz prezena sacadelor, a urmririlor neregulate sau regulate, a
micrilor asociate.
Norma: Urmrire continu regulat fr pierderi de fixare.
Testul nr. 26 Micare n vedere aproape.
Scop: Sondarea tendinelor posturii binoculare n absena susinerii vederii
binoculare n vedere aproape.
Material:
Un izvor luminos punctiform (lampa stilou).
Un ocluzor.
Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal.
Se plaseaz izvorul luminos la jumatatea distanei lui Harmon n planul median la
nlimea ochilor. Subiectul fixeaz izvorul ambii ochi fiind deschii. Se mascheaz un
ochi fr a-l atinge.
Dup cinci secunde se descoper ochiul mascat. Se observ micrile ochiului
descoperit. Dac ochiul nu se mic, se verific dac este aliniat pe int mascnd cellalt
ochi. Se procedeaz la fel cu cellalt ochi.

79

Comportamente observabile:
- ochiul nu mic;
- micare temporo-nasal;
- micare naso-temporal;
- micare pe vertical sau oblic;
- ochiul demascat nu se mic dar este deviat intern, extern, sus, jos (tropie);
- micare asociat a celuilalt ochi.
Notare: Se noteaz micarea sau deviaia observat:
Norma: Micare temporo-nasal:

Exotropie

Exoforie

Fr micare

Esotropie

Esoforie

Temporo-nasal

Tropie vertical

Forie vertical

Fig. 6.2

Testul nr. 27 Mascare n vedere departe.

80

Scop: Sondarea tendinelor posturii binoculare n absena susinerii vederii


simultane n vedere departe.
Material:
Izvor luminos punctiform (lampa stilou).
Disociator de vedere binocular (ocluzor).
Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal.
Se aeaz izvorul luminos la nlimea ochilor la 5m n plan median.
Se cere subiectului s fixeze izvorul luminos cu ambii ochi.
Se obtureaz un ochi fr a fi atins.
Dup cinci secunde se descoper ochiul obturat. Se observ micarea ochiului
descoperit. Dac nu se observ micare, se controleaz dac ochiul este aliniat pe punctul
de fixare, acoperind cellalt ochi.
Se repet testul pentru cellalt ochi.
Comportamente observabile:
- nu se mic ;
- micare temporo-nasal;
- micare naso-temporal;
- micare pe vertical sau oblic;
- deviere intern-extern, superioar sau inferioar;
- orice altfel de micare;
- micrile asociate ale celuilalt ochi.
Notare:
Se noteaz micarea observat.
Norma: Nu se mic.

Testul nr. 28 Testul Worth.


Scop: Se evalueaz permanena vederii simultane aproape i departe.
Material:

81

Lanterna Worth care are pe peretele frontal patru orificii n care s-au montat un
geam alb opal, un filtru rou i dou filtre verzi.
Un ochelar cu un filtru rou i unul verde complementare.
Mod de lucru:
Iluminat ambiant atenuat.
Se aeaz ochelarii pe cap.
Se prezint subiectului lanterna la distana Harmon apoi se departeaz progresiv.
Se cere subiectului s spun cte puncte luminoase vede i ce culori au.
Comportamente observabile:
- patru puncte (unu alb, unu rou, dou verzi);
- cinci puncte (2 roii i 3 verzi);
- dou puncte roii;
- trei puncte verzi;
- alternana acestor diverse posibiliti.
Notare:
Se noteaz numrul i culorile pentru diferite distane.
Norma:
4 puncte; excepie pentru distan mai mic dect distana de spargere a fuziunii
cnd apar 5 puncte.

Testul nr. 29 Perimetrie.


Scop: Evaluarea limitelor cmpului de sensibilitate pentru fiecare ochi.
Material:
Perimetru
Mod de lucru:
Subiectul este aezat pe scaun i capul i este rezemat de un suport special. Ochiul
care nu se testeaz este obturat.
Iluminarea conform metodei de lucru adoptat.
Subiectul fixeaz un punct central.

82

Se deplaseaz inta pe un meridian dinspre exterior spre interior i se cere


subiectului s semnaleze momentul cnd percepe inta i cnd dispare.
Se repet ncercarea pentru 16 meridiane.
Se traseaz diagrama.
inta poate fi o pastil alb sau colorat sau punct luminos.
Comportamente observabile:
- reducerea cmpului n toate direciile;
- reducerea cmpului ntr-o direcie;
- mrimea petei oarbe;
- scotom n interiorul cmpului.
Norma:
500

900

600
00

650

Fig. 6.3

Testul nr. 30 Campimetrie:


Scop: S se determine dac retina este sensibil ntr-o zon de 250 n jurul foveii.
Material: Ecranul tangent.
int alb la captul unei tije de 0,5 .
Mod de lucru:
Se aeaz subiectul la 1 m de ecran. Capul fixat. Ochiul care nu este controlat se
acoper. Se cere subiectului s fixeze punctul din centrul ecranului.

83

Se aeaz inta n centrul proieciei petei oarbe (la dreapta pentru ochiul drept).
Se deplaseaz inta dup cele 8 direcii principale pentru a se determina
dimensiunile papilei.
Pornind de la periferia ecranului spre centru se caut eventuale scotoame.
dealungul celor 8 direcii.
Comportamente observabile:
- percepia permanent a intei, cu excepia zonei corespunztoare papilei;
- creterea suprafeei papilei;
- scotoame.
Norma: Percepie permanent a intei exceptnd zona proieciei papilei.

Testul nr.31 Caroiajul Amsler.


Scop: Sensibilitatea retinei ntr-o zon central de 20 la 30 cm de subiect.
Material:
Joc de caroiaje.
1 ocluzor.
Mod de lucru:
Subiectul poart compensarea optic eventual.
Fixeaz centrul caroiajului monocular.
Se cere subiectului s fixeze permanent centrul i s spun dac vede cele 4 coluri
i 4 laturi, dac toate liniile par paralele, dac nu observ o gaur sau zone mai neclare,
vualate. Caroiajul trebuie bine iluminat.
Comportamente observabile:
- este vzut tot caroiajul;
- una sau mai multe zone dispar.
Norma: Intreg caroiajul este vzut.

Testul nr. 32 Capacitatea de a vedea culorile.


Scop: Se determin dac subiectul este sensibil la diferite lungimi de und (culori).
Material:

84

Un joc de jetoane de diferite culori; fiecare culoare se regsete pe dou jetoane.


Mod de lucru:
Iluminare ambiant normal. Se cere subiectului s aranjeze jetoanele perechi de
aceeai culoare. Pentru copii sub 5 ani se prezint un jeton i se cere s se gseasc unul
la fel.
Comportamente observabile:
- mperecherea este integral realizat;
- inverseaz unele culori;
- confuzie total a culorilor.
Norma: Reuit total.

Test nr.33 Discriminarea detaliilor.


Scop: Determinarea acuitii n vedere departe i aproape.
Material:
Ochelari cu ocluzor.
Pentru departe: Tablou de optotipuri sau proiector de teste.
Pentru aproape: tablou de optotipuri sau set de cartoane cu litere negre pe fond alb
sau figuri stilizate negre pe fond alb din ce n ce mai mici.
Mod de lucru:
Se testeaz monocular.
Se prezint optotipuri din ce n ce mai mici i se cere subiectului s-l recunoasc
sau s indice n cazul inelelor Landolt poziia sprturii.
Pentru precolari se folosete un inel cu tietur pe care s-l orienteze
corespunztor optotipului.
Dac subiectul nu recunoate toate optotipurile de pe o linie se izoleaz un optotip.
Se repet controlul pentru cellalt ochi i apoi binocular.
Comportamente observabile:
- toate optotipurile sunt recunoscute;
- subiectul face unele erori;
- subiectul este incapabil s recunoasc optotipurile.

85

Notare: Se noteaz acuitatea pentru fiecare ochi pentru departe i distana Hormon.
Se consemneaz metoda folosit.
Norma: Pentru adolesceni Vb = 1,25, pentru maturi Vb = 1.
Acuitatea este aceeai dac recunoate unul sau mai multe optotipuri.
Testul nr. 34 Integrare spaial.
Scop:Testarea modului cum se recepioneaz principalele coordonate ale spaiului.
Material: Cartoane 15*20 cm care conin cte una din figurile: linie vertical, linie
orizontal, cruce, cerc, ptrat, triunghi, figur universal, romb.
Creion, hrtie pentru desenat.
Mod de lucru: Se prezint copilului cartoanele unul cte unul i i se cere s
reproduc cu creionul pe o hrtie alb figura pe care o vede. Cartonul rmne n faa
copilului pn termin.
Comportamente observabile i notare
- cu ce mn ine creionul;
- poziia foii i dac este rsucit n timpul reproducerii;
- trstura este continu sau discontinu;
- orientarea trsturii (de jos n sus sau invers, de la dreapta la stnga sau invers);
- reproducere fidel;
- reproducere deformat;
- imposibilitatea de a reproduce modelul.
Norma: Pn la 4 ani-reproducere fidel a liniilor orizontal, vertical i a crucii.
De la 4 la 5 ani - reproducere fidel a cercului, ptratului, triunghiului.
La 6 ani - Reproducere fidel, orientat a figurii universale.
La 7 ani - Reproducerea rombului.
Testul nr. 35 Memorie vizual.
Scop: Evaluarea capacitii de memorie vizual.
Material:
Cartoane 15*10 reprezentnd figuri organizate din ce n ce mai complexe.

86

Cronometru.
Mod de lucru: Optometristul se aeaz cam la un metru n faa subiectului care are
n fa o hrtie i creion. Arat subiectului timp de 5 secunde un carton. Dup alte 10
secunde subiectul trebuie s reproduc ce era pe cartonul respectiv.
Se repet experimentul pentru 10 cartoane fiecare avnd pe ele figuri geometrice
din ce n ce mai complexe.
Comportamente observabile:
- reproducere complet;
- reproducere parial.
Norma: Reproducere complet conform.
Exemple de figuri pe cartoane.

Fig. 6.4

Testul nr.36 Viteza de citire.


Scop:
Evaluarea eficacitii mecanismelor care iau parte la procesul de citire n funcie
de norme, de cadrul colar sau profesional.
Material:
Baterie de 6 teste de lectur adaptate n funcie de vrsta subiectului, respectnd
condiiile din tabel.

Nivel

Clasa

Nr. cuvinte coninute n text

cl. I-a primar

100

II

cl. III-a

300

III

cl. V-a

800

87

IV

cl. IX-a

1200

cl. X-XII

1500

VI

ciclul superior

2000

Observaii
n funcie de dificultile previzibile se poate propune text de nivel mai sczut.
Pentru adult ambliop se poate recomand nivelul IV.
Mod de lucru:
Iluminare bun a textului.
Postura cea mai convenabil (Exemplu masa la 200 )
Se nregistreaz durata lecturii.
Comportamente observabile:
- testul d o apreciere subiectiv i obiectiv a eficacitii lexice.
Aprecierea obiectiv:
Viteza de lectur se evalueaz prin raportul
V1 =

Nr. cuv int e citite


(nr. cuv int e / min ut )
Durata (min ute)

Eficacitatea lexic Rv se calculeaz cu relaia :


Rv =

V1 ( viteza de lectura)
Vn ( viteza normalizata )

Aprecierea subiectiv:
Comportamente posturale: evoluia posturii aezat pe scaun n timpul testului (se
apropie sau se deprteaz, mic, schimba poziia, ticuri, se ncrunt, etc)
Comportamente oculare:
Opriri de fixare, mic numai capul, mic tot corpul, urmrete cu degetul, sare
peste linii, se ntoarce, i freac ochii, vorbete n timp ce citete, mic falca, etc.
Obs. Observarea motricitii oculare n timp ce citete subiectul folosind o oglind,
permite s se detecteze deficiene de aliniere momentan care apar cnd binocularitatea
este fragil. Se poate deasemenea aprecia numrul de fixri pe o linie de text i s se
deduc cmpul mediu de percepie.

88

Norme obiective:
Tabel 6.3
I
CLASA

II

III

IV

100

138

170

200

V
8

VI

10

11

12

Sup

250

270

300

350

VITEZA
Nr. cuv int 75
min ut

220

Normele corespund unui nivel intelectual normal i ntr-un ciclu de studii normale.
Ele sunt calculate pentru o estimare medie a ntelegerii de 70%.
Normele pot fi modificate pentru cazuri speciale.
Norme subiective:
Postur normal, constant n timpul lecturii. Motricitate ocular bun (opriri lungi
i deplasare rapid).
Fr vorbire.
Testul nr. 37 Testul rou - verde pentru vedere departe.
Scop: Verificarea compensrii
Material:
inta cu optotip, acelai cerc sau ptrat sau alt figur geometric negru pe fond
verde i pe fond rosu.
Foropter (trusa de testare subiectiva).
Mod de lucru:
Iluminat ambiant normal.
Se obtureaz ochiul stng.
Ochiul drept vizeaz inta i i se cere s spun dac par optotipurile mai negre pe
verde sau pe rou.
Se elimin diferena cu lentile din trusa.
Se repet operaiunile pentru cellalt ochi.
Comportament observabil;

89

1) Egalitate de aspect.
2) Mai negru pe rou.
3) Mai negru pe verde.
Apreciere:
1) Emetropie sau compensare emetropic divergent.
2) Miopie - necesar adiie divergent.
3) Hipermetropie - necesar adiie convergent.
Dup compensare se verific binocular cu test rou - verde polarizat.
Notare:
Se noteaz comportamentul observat i compensrile gsite.
Norma:
Egalitate de netitate.
Testul nr. 38 Testul rou - verde n vedere aproape.
Scop: Verificarea compensrii n vedere aproape.
Material:
inta special cu cerc, ptrat sau alt figur negru pe fond verde i fond rou.
Foropter (Trusa de testare subiectiv).
Mod de lucru:
Iluminat ambiant normal. Se acoper un ochi. Se aeaz inta rou - verde pentru
vedere aproape la distana de lucru minim i se ntreab subiectul dac vede caracterele
la fel de negre pe rou i verde. Chiar n caz afirmativ se apropie semnificativ inta care
va fi vzut mai neagr pe verde, apoi s ndeprteaz pn vede mai net pe rou. Se cere
subiectului s se apropie pn la egalitate de netitate pe verde i rou.
Dac distana este prea scurt se micoreaz adiia convergent, dac este prea
lung se mrete. Se repet operaiunile pentru cellalt ochi i se verific dac egalitatea
de netitate se obine pentru aceeai distan.
Se controleaz n vedere binocular echilibrul cu testul rou - verde polarizat.
Notare:
Se noteaz valorile compensrilor i distana subiect - int pentru care s-a obinut

90

egalitatea de netitate.
Norma:
Egalitatea de netitate pentru distana de lucru invocat.

Testul nr. 39 Eficacitate vizual.


Scop: Se evalueaz calitatea i cantitatea informaiilor asimilate n timpul lecturii.
Material: Baterie de teste de nelegere analitic care se sprijin pe textele utilizate
pentru testul de vitez de lectur.
Mod de lucru:
Acest test este efectuat n continuarea testului de viteza. El este constituit dintr-un
chestionar cu rspunsuri posibile multiple.
Testul de nivel I face apel la imagini i este constituit din apeluri de imagini;
copilul trebuie s repereze imaginile care corespund coninutului textului.
Pentru toate testele timpul necesar pentru a fi efectuat nu conteaz.
Comportamente observabile:
Se nregistreaz numrul de rspunsuri bune.
Ci este raportul dintre numrul de rspunsuri bune i numrul nul de ntrebri. Din
motive de standardizare, norma de nelegere este calibrat la 70% [Cn = 0,7].
Eficacitatea de nelegere Re se calculeaz cu relaia:
Re =

Ci
Cn

Exemplu: Un copil rspunde corect la 5 din 10 ntrebri.


Re =

0,5
= 0,71 = 71%
0,7

Norma: Rc = 1
Obs. Se pot folosi pentru evaluarea nelegerii
- chestionar oral;
- recenzie orala;
- recenzie scris.
Randamentul lexic se calculeaz cu relaia Rl = Rv x Rc.

91

Comportamentele definite de teste pot determina n urma analizei problemele


vederii, metodele i mijloacele de ameliorare. Realizarea tuturor testelor cere mult timp
chiar i unui optometrist experimentat. Ca s nu oboseasc pacientul se programeaz
testarea n dou sau trei edine.
Preferabil ca pacientul s rmn clientul cabinetului; astfel se poate urmri
evoluia vederii sale n timp i nu este necesar s se refac toate testele, ele fiind pstrate
n dosarul su.
Unele teste corespund cu cele din inspecia preliminar, deci nu este cazul s fie
repetate.
Pentru pacieni ocazionali nu este necesar s fie fcute toate testele pentru c de
cele mai multe ori problemele lor sunt simple i pot fi analizate contnd pe un numr
restrns.
n continuare vor fi expuse dou metode de analiz i sintez a problemelor
vizuale pe baza testelor efectuate i anume : cea elaborat de Institutul de Viziologie din
Frana i cea expus n lucrarea lui Leo Manos "Visual Analysis".
Cele mai importante teste sunt folosite n ambele metode. Pentru determinarea
compensrii optime nu este nevoie s se efectueze toate testele. Se anexeaz tabele
recapitulative pentru testele prezentate i tabelele de lucru propuse.

92

Capitolul 7. Analiza i sinteza problemelor vizuale.


Metoda I.V.F.

7.1. Probleme de focalizare.


Exist probleme dac:
- unul sau mai multe comportamente difer de normele fiziologice;
- diferitele comportamente nu sunt n relaii reciproce corespunztoare;
- comportamentele sunt apropiate de norme dar nu permit s se fac fa n mod eficace
nevoilor vizuale.
Analiza i sinteza problemelor necesit:
- o istorie a cazului precis,
- cunoaterea nevoilor pacientului,
- examenul difereniat care s permit cercetarea organizrii funcionale a sistemului
vizual.
Aspectul analitic este constituit de studiul fiecrui comportament n funcie de
rolul su n sistemul global de focalizare, binocularizare sau identificare.
Aspectul sintetic se bazeaz pe relaia funcional ntre comportamente i pe
folosirea acestora de ctre subiect n activitile sale vizuale.
Problemele procesului de focalizare pot fi: structurale, funcionale, operaionale,
de adaptare, de randament.

7.1.1 Probleme structurale.


O problem structural poate fi definit ca o abatere important a unuia sau mai
multor constitueni oculari n raport cu mediile fiziologice. Ametropia structural poate
rezult pentru c raza corneii este prea mare sau prea mic, lungimea globului ocular prea
mare sau prea mic. O ametropie structural provine cel mai des dintr-un echilibru prost
ntre caracteristicile diferiilor constitueni.

93

Emetropia nu este ntmpltoare. Organizarea vizual ereditar tinde s o


reproduc n mod sistematic, n lipsa unor factori perturbatori. Problema structural nu se
rezolv dect prin compensare optic.
Problemele structurale pot duce la deficite funcionale la nivelul irisului sau
muchilor ciliari, dar destul de rar.
7.1.2 Probleme funcionale.
Exist problem funcional dac exist problem structural, dar poate apare i
independent de aceasta. Este problem pur funcional orice comportament care se abate
de la norme dei structurile sunt armonizate.
O cornee normal are un astigmatism de -0,5 dpt. la -0,75 dpt. la 00. Unii pacieni
au astfel de cornee dar la skiascopie departe se constat astigmatism invers, adesea
variabil. Aceasta este o problema funcional.
Echilibrul pentru aproape poate diferi de echilibrul pentru departe i aceast
diferen reprezint o rezerv garantat a eficacitii sistemului. Dac diferena este prea
mare, trecerea de la unul la altul devine dificil i subiectul nu va putea s menin timp
ndelungat o activitate vizual n plan apropiat.
Variaiile dioptrice trebuie s fie suficient de mari pentru a permite o adaptare
rapid la toate distanele de focalizare i limitarea lor sau extensia lor ca i descentrarea n
raport cu echilibrul funcional constituie probleme funcionale care dauneaz eficacitii
vizuale a individului. Echilibrul funcional de focalizare trebuie s fie centrat sau uor
descentrat n convex.
Dac valoarea maxim n convex este la mai puin de jumtatea intervalului de
variaie dioptric n raport cu echilibrul, variaiile sunt considerate descentrate n concav.
Exemplu: Skiascopie departe

+ 1,75 dpt

Variaii maxime departe + 2,00 dpt


- 0,50 dpt
------------Diferena
Centrul

2,50 dpt
-0,5+1,25 = +0,75

94

(Valoare maxim n convex) - (Skiascopie departe)


+ 2

1,75

= 0,25

Ar fi trebuit s fie + 1,75 + 1,25 = 3,00 dpt


Concluzie: descentrat n concav.
Dac valoarea maxim n convex este separat de valoarea de echilibru prin mai
mult de jumtatea intervalului de variaie, descentrarea este n convex.
n timp ce problemele structurale prin compensare nu dauneaz eficacitii vizuale,
cele funcionale dimpotriv. Ele nu dau o jen resimit de subiect dar pot da respingerea
incontient a efortului vizual prelungit mai ales n plan apropiat.
7.1.3 Probleme operaionale.
O problem operaional poate fi consecina problemelor structurale i funcionale:
comportamentele operaionale pot prezenta ns propriile lor probleme. La nivel
operaional "feed back" ul cortical, adic efectul de control i de reajustare a ariilor
vizuale i a centrilor corticali influeneaz echilibrul emetropic i oscilaiile sale.
Echilibrul pentru departe poate prezenta variaii funcie de teste, sau diferene n
raport cu focalizarea funcional (skiascopie).
Exemplu:
Skiascopie departe

OD

+ 0,5 dpt.

Bicrom departe

OD

Cilindru ncruciat departe

OD

plan

Apreciere perceptual

OD

- 0,25 dpt.

plan

n acest caz diferena ntre echilibrul funcional (+ 0,5 dpt) i echilibrul operaional
(plan la - 0,25) indic faptul c factorii subiectivi intervin ca elemente tensionale care
descentreaz echilibrul spre concav.
Diferena ntre echilibrul departe i echilibrul aproape constituie o buna indicaie a
adaptrii la nevoile de decodificare.
Exemplu: skiascopie departe

+ 0,50 dpt.

skiascopie aproape fr lectur

+ 1,25

bicrom aproape

+ 0,75

95

cilindru incrucisat aproape

+ 0,75

n acest caz echilibrul pentru aproape depinde de efortul de apreciere perceptual


fin ceea ce normal nu ar trebui s se ntmple.
Singura rezerv permis este hipermetropia fiziologic.
Aceasta nu trebuie s se reduc dect n cazuri extreme. ( Oboseala general i
vizual, acuitate la limita posibilitilor subiectului, msurtoare fcut n ntuneric).
De regul subiectul gsete mai multe valori de echilibru cnd este testat cu
metode bicrom, sau cilindru ncruciat sau metoda aprecierii perceptuale (verticale la fel
de negre ca cele orizontale, sau caractere optotip la fel de nete). O eroare de 0,25 dpt se
consider normal.
Excesul de precizie n aprecierea subiectiv risc s duneze eficacitii
subiectului, comfortului vizual, ndat ce el nu este exact n punctul su de echilibru.
Dac valorile de echilibru sunt numeroase (trei sau mai multe) aceast imprecizie
limiteaz acuitatea vizual.
Problema mai important este descentrarea n concav care apare cnd subiectul
ncearc s vad mai precis.

Exemplu:

Cilindru ncruciat depatre

+ 0,5

Bicrom departe

+ 0,75

Apreciere perceptual departe


cu optotipuri Rv = 1

+ 0,5

Apreciere perceptual departe


cu optotipuri Rv = 1,4

plan.

7.1.4 Probleme de adaptare.


Adaptarea corespunde unei modificri a structurilor sau funciunilor pentru a
reduce tensiunile provocate de o situaie neobinuit. Odat realizat, adaptarea face
individul mai eficace fa de o activitate dat dar l supraspecializeaz n detrimentul altor
activiti.

96

Un spaiu restrns i o activitate pe obiecte apropiate privilegiaz miopia care


poate apare ca adaptare la mediu.
Hipermetropia fiziologic de +0,5 - +0,75 dpt.corespunde nevoilor vizuale legate
de viaa n exterior.
n condiiile unui lucru de aproape de multe ore pe zi hipermetropia fiziologic nu
mai rspunde nevoilor individului. Dac are posibilitatea, sistemul vizual se va adapta sub
forma unei miopii.
Problema de adaptare se agraveaz dac lucrul vizual aproape devine excesiv sau
dac compensarea optic purtat nu ine seama de echilibrul aproape.
Dac exist posibiliti de adaptare echilibrul subiectului trece spre concav i dac
nu se iau msuri miopia progreseaz. Adaptndu-se la plan apropiat miopul i pierde
echilibrul pentru departe. Trebuie s se respecte adaptarea proximal i s i se dea un
mijloc de a regsi echilibrul su distal.

7.1.5 Probleme de randament.


Problemele de randament apar ca o necoresponden ntre capaciti i nevoile
vizuale ale subiectului fa de munca pe care o presteaz.
Pentru determinarea i ntelegerea problemei de randament este necesar o istorie a
cazului foarte precis i o cunoatere a nevoilor vizuale n condiiile n care el i exercit
profesia, activitile n general. Simptomele constituie de asemeni un aspect important
care poate determina problema de randament.
Ametropiile structurale compensate corespunztor nu dau probleme de randament.
Compensrile sau echilibrrile necorespunztoare pot avea acest rezultat.
Dificultile funcionale sunt de fapt sursa principal a problemelor de randament
cu condiia ca nevoile vizuale s fie importante.
Variaii dioptrice de amplitudine prea mici sau prea mari pot fi cauze ale
problemelor de randament.
Descentrarea latitudinilor n concav este adesea manifestarea unei probleme de
randament pentru c tensiunile care au provocat-o nu pot permite o funcionare normal.

97

La nivel operaional, comportamente prea rigide (la bicrom sau cilindru ncruciat)
sau alunecri spre concav fa de valoarea skiascopic sunt frecvent consecine ale
problemei de randament.
7.2 Problemele binocularizrii.
O problem binocular se poate nelege prin absena sau deficiena unuia din
comportamentele normale, care la rndul lor pot fi datorate unor carene de dezvoltare
binocular sau unor anomalii ale structurilor musculare sau nervoase.

7.2.1 Probleme structurale.


a) Probleme de orientare.
Reflexul de orientare utilizeaz antagonismul retinian ntre periferie i fovee i
transfer o stimulare periferic ntr-una central. Ochiul se rotete pentru ca imaginea
obiectului de interes s se formeze pe macul.
n unele cazuri acest reflex nu exist sau nu se realizeaz normal. Orbul sau
ambliopul profund nu este capabil s roteasc ochiul spre izvorul de stimulare.
Capacitatea de identificare este foarte slab sau inexistent. Ochiul trebuie s aib cel
puin o oarecare sensibilitate la lumin sau la deplasri importante pentru a se orienta.
Reflexul de orientare poate exista dar s nu fie normal.
Pot fi dou cazuri:
- orientarea se face pe diverse zone ale periferiei, ceea ce se ntampl n cazul leziunilor
retiniene centrale;
- orientarea se face ntr-un punct precis al retinei periferice. Exist un centru funcional
(macula fals) care nu corespunde cu centrul structural.
Nistagmusul se caracterizeaz printr-o oscilaie necontrolat a ochiului cu
frecvene variabile. Baleiajul poate fi rectiliniu sau se descriu figuri complexe. El se poate
combina cu diferite tipuri de orientare. Nistagmusul duce la scderea acuitii vizuale
dependent de zona de baleiaj.
b) Probleme de compensare i de versiune.
Se poate constata:

98

- absena reflexelor de compensare i versiune;


- limitarea amplitudinii micrilor;
- neregularitatea acestor micri.
Absena reflexelor poate fi total sau parial (momentan) ceea ce duce la
pierderea fixrii.
n cazul reflexului de compensare, dac orientarea nu este meninut cnd se mic
capul, subiectul i pierde uor reperele sale spaiale. Aceast problem este legat adesea
de pierderi de echilibru, ameeli care pot fi cauzate de perturbri vestibulare.
Reflexele de versiune depind de stimularea vizual. Cel mai frecvent se constat:
- pierderi de fixare;
- micri asociate;
- sacade;
- salturi la median (trecerea de nas).
Micrile asociate in de un prost control al motricitii. Subiectul nu urmrete numai cu
ochii ci mic i capul i corpul.
c) Probleme de aliniere
Integrarea reflexelor de orientare, de compensare i de versiune conduce la
aliniere. Aceast aliniere precis meninut pe un obiect n micare este la baza
urmririlor vizuale. Dac alinierea se face n afara maculei nu se mai vorbete de
probleme de aliniere ci de orientare.
Alinierea inexact sau instabil duce la scderea acuitii, la dislexie. n cazul
urmririlor circulare se constat frecvent c ochii urmeaz un poligon. Dificultile de
urmrire duc n cazul copiilor la tulburri de lectur sau scriere.
7.2.2 Probleme funcionale.
Comportamentele funcionale ale binocularitii sunt:
- centrarea celor doi ochi pe punctul de fixare;
- funcionarea simultan a ochilor;
- variaiile de vergen.
a) Problemele centrrii:

99

- Strabism;
- Tropii;
- Forii.
Strabism Exist strabism cnd un singur ochi se aliniaz pe punctul de fixare,
cellalt avnd direcie diferit. Strabismul poate fi unilateral, alternant, intermitent.
Ochiul strabic se orienteaz diferit fr provocare.
Tropiile Tropia este o aliniere nesimultan a celor doi ochi, unul singur fixnd
obiectul, cellalt se orienteaz n direcie diferit. Aceast aliniere nesimultan se produce
cu ocazia unui test cnd subiectul se gsete n situaie vizual anormal (fr suport
periferic de exemplu). Testul cu ocluzie permite observarea tropiilor. nlturnd ocluzorul
ochiul demascat nu este aliniat pe punctul de fixare. Pentru realiniere se acoper cellalt
ochi sau se nchid ochii.
Foriile n absena stimulrii fuziunii, axele vizuale ale ochilor se ncrucieaz n
spatele sau n faa punctului de fixare. La testul cu demascare ochiul care era mascat se
rotete pentru a se realinia pe punctul de fixare.
b) Probleme de vedere nesimultan.
Se pot ntlni dou cazuri principale:
-

suprimarea; nu exist vedere simultan;

suspendarea; exist vedere simultan intermitent.


Suprimarea poate fi totdeauna pentru acelai ochi. Mesajul captat de acest ochi nu

este utilizat cel puin la nivel contient. Aceast suprimare monocular se manifest rar la
toate distanele i pe toat ntinderea cmpului vizual. Exist mai des o zon apropiat
unde vederea simultan este posibil. Suprimarea nu este nsoit n mod obligatoriu de
acuitate proast a ochiului care suprim. Suprimarea poate fi alternant.
Suspendarea este definit prin utilizarea nepermanent a mesajelor captate de cei
doi ochi. Ea poate fi monocular.
Suprimarea i suspendarea sunt testate cu ajutorul disociatoarelor care dau imagini
mai mult sau mai puin diferite ale aceluiai obiect. Natura disociatorului poate influena
rezultatul. La testare se indic metoda i distana la care se manifest problema.

100

Exemplu
Test de disociere cu filtre rou verde i o prism baz vertical de 10 pdpt.
Obiectul este un punct luminos realizat cu lampa stilou.
Se poate obine rezultatul schematizat mai jos cnd se deprteaz lampa.

| Cnd 2 puncte
2 puncte | Cnd 1 punct

|
| Intotdeauna 1 punct

--*-----------*------------------*-------------------------------------------------->
Nas

|1,5m

|3m

Vedere

| Suspendare

simultan |

Suprimare

|
Fig. 7.1

c) Probleme de amplitudine de vergen


Binocularizarea implic centrarea pe diferite puncte din spaiu i deci necesit o
anumit amplitudine de convergen i divergen.
Pot apare dou probleme: sau amplitudinile sunt reduse sau sunt exagerat de mari.
Reducerea amplitudinii de vergen corespunde unui deficit de suplee, limiteaz
fuziunea i favorizeaz diplopia.
Unele persoane vor prefera s evite o activitate vizual dect s rite diplopia.
Astfel de persoane evit s citeasc.
Creterea amplitudinii de vergen nu este chiar o problema vizual. Ea este mai
degraba rezultanta unei dificulti preexistente i manifestarea unei adaptri a sistemului
vizual pentru a compensa aceasta dificultate.
Amplitudinile de vergen pot fi descentrate n raport cu norma. Aceast
descentrare evideniaz fie o forie fie o adaptare la o tendin foric mai mult sau mai
puin manifest.

101

Amplitudinea de vergen definete limitele domeniului n care sistemul binocular


poate funciona. Sistemul vizual folosete un domeniu mai restrns n care tendinele sale
la fuziune i permit alinierea simultan instinctiv i imediat.
Baza intern
9
4
B
Spart

Baza extern
12
14

R
Recuperat

R
Recuperat

B
Spart

Fig. 7.2
7.2.3 Probleme operaionale.
Problemele operaionale rezult cel mai des, din dificultile structurale sau
funcionale. Ele pot totui s se dezvolte ntr-un context binocular normal dac tensiunile
vizuale provocate de mediu sau de nevoile excesive, provoac o degradare a sistemului.
Exoforia funcional dispare la subiecii supui la exigene vizuale prea puternice.
Mai semnificative sunt variaiile de diferen ntre foria departe i foria aproape.
Aceast diferen trebuie de fapt s fie de 4 - 6 pdpt., n mod normal foria de aproape
fiind decalat spre exo fa de foria departe. n cazul tensiunilor vizuale induse de mediu
diferena aproape - departe la nceput scade apoi n final crete. Unii subieci nu au ochiul
director bine afirmat. Unele exotropii sunt jenante n vedere aproape pentru c fixarea
alterneaz ntre un ochi i celalalt.
Deficienele de stereocularitate pot fi provocate de suspendrile centrale sau mai
rar periferice. Foriile, mai ales exoforia, limiteaz sensibil stereoscopia.

7.2.4 Probleme de dezvoltare.


n cursul dezvoltrii organismului uman pot apare lipsuri, deficiene care nu permit
desvrirea unui stadiu dat. Trei tipuri de probleme pot s se prezinte.
Falia (nteruperea brusc)

102

Dac un studiu de dezvoltare este incomplet parcurs, binocularizarea continu dar va


lipsi o consolidare indispensabil a eficacitii optime, mai ales n ce privete rezistena la
tensiunile provocate de exigene vizuale importante. Foria este n general consecina unei
falii. Falia este cel mai ades indus de o anomalie mai mult sau mai puin grav care a
survenit n cursul evoluiei motrice a copilului.

Tensiuni vizuale

Ultimul palier integrat

Fig. 7.3

Fixarea
Prin fixare se nelege o suprimare monocular din cauza unei evoluii motrice blocat din
cauza unor condiii care apar (macul fals, ametropie mare monocular, lipsa de
sensibilitate a unui ochi).

Tensiuni vizuale
Fara noi achizitii

Ultimul palier integrat

Fig. 7.4

103

Regresia
Un sistem vizual care a suferit falia este fragilizat i dac este supus la tensiuni,
este posibil s sufere o regresie. Acumulrile binoculare realizate dup nregistrarea faliei
dispar i sistemul vizual va funciona cu comportamentele avute nainte de apariia faliei.
Tensiuni vizuale

Ultimul palier integrat

Fig. 7.5
7.2.5 Probleme de adaptare
Ca urmare a unor dificulti binoculare determinate de o dezvoltare vizual
incomplet sau a unor exigene vizuale prea mari, sistemul vizual binocular se poate
adapta. Adaptarea are scopul de a reduce tensiunile sau oboseala cauzat de o problem
sau constrngerile mediului.
Unele exotropii mai ales n vedere aproape la persoane n vrst duc la suspendri
care evit fie diplopia fie efortul limit de convergen.
O manifestare de adaptare este creterea latitudinilor de divergen n cazul unei
exoforii. De exemplu un subiect cu exoforie de 5 pdpt. ajunge s aibe aria de fuziune
(intervalul ntre punctele de recuperare) de 24 pdpt. n loc de 17 pdpt. normal.
Un exemplu de adaptare este compensarea unor probleme de postura biocular
prin postura capului i corpului. O poziie nclinat a capului acompaniaz adesea o forie
vertical.

7.2.6 Probleme de randament.


Problemele de randament se manifest prin dificultatea de a menine o activitate
vizual un timp ndelungat.
Binocularizarea ocup un loc important n geneza acestor probleme mai ales prin:

104

- dificulti n urmririle vizuale;


- forii;
- amplitudini de vergen reduse;
- reducerea sau creterea diferenelor ntre foria aproape i foria departe;
- absena ochiului director;
- limitarea stereocularitii.
Diferenele ntre comportamentele efective i cele normale fac ca eficacitatea
subiectului s fie sczut ceea ce provoac oboseala vizual, scderea randamentului.
7.3 Probleme de identificare vizual.
Problemele de identificare vizual se definesc n raport cu normele, cu exigenele
mediului i cu capacitatea individului (potenialitate). Comportamentele

normale

se

deduc din funcionarea general i unitar a individului. Subiectul trebuie s rspund


exigenelor fixate de mediul i societatea n care evolueaz.
Omul, graie capacitilor sale de decodificare care s-au dezvoltat, i-a ajustat
capacitile la exigenele mediului. n acest stadiu el poate exploata vederea n mod
optim.
Probleme.
7.3.1 Orbirea.
Poate fi definit prin acuitate vizual foarte sczut sau absena de sensibilitate la
lumin. Absena poate fi total sau parial, localizat ntr-o regiune a cmpului vizual
(scotom). Absena total de sensibilitate la lumin este n general patologic. Structurile
retiniene sau cile optice sunt distruse i nu se refac.
Orbirea psihic este reversibil i nu se traduce prin modificri structurale notabile.
Scotoamele sunt mai frecvente ca orbirea i sunt uneori ignorate. Perturbaiile care
le provoac sunt foarte variabile funcie de nevoile subiectului i de predominana lor
central sau periferic.
Scotomul care las utilizabil numai cmpul central este mai jenant. Subiectul nu
are suport periferic pentru aliniere foveal i deci nu poate folosi fovea.

105

Scotomul care las intact periferia retinian, deci acuitatea este slab, poate
conserva comportamente spaiale normale; se poate orienta, deplasa, poate manipula
obiecte, poate recunoate forme grosolane.

7.3.2 Ambliopia.
Se poate defini ca o deficien de sensibilitate vizual. Ea poate fi de origine
organic, dac o parte a structurilor venoase senzoriale, conductoare sau integratoare este
lezat, sau dac mediile oculare nu prezint calitile de transparen i de regularitate
necesare unei bune transmisii a luminii.
Ea poate fi de origine funcional, dac sensibilitatea vizual nu a cunoscut o
dezvoltare normal, dac o ametropie necompensat nu a permis o elaborare optim a
identificrii, dac o aliniere proast monocular mpiedic formarea de imagini n zona
foveal, sau dac mediul nu a furnizat experienele necesare dezvoltrii identificrii
vizuale. Deficiena de sensibilitate poate mpiedica percepia diferitelor elemente ale
spaiului vizual, lumina, micarea, culorile, formele sau detaliile. Ea va fi cu att mai
grav cu ct ea va interesa identificrile cele mai primare.
Ambliopia la lumin este mai des de origine organic. Ea se poate traduce uneori
numai prin insuficien de sensibilitate la luminane sczute, cnd se nsereaz.
(Hemeralopie).
Aceasta poate fi agravat de o alt problem vizual (ametropie forte, heteroforie).
Ambliopia la micare nsoete cel mai des ambliopia la lumin sau scotoame
periferice pentru c receptorii - ca i centrii integratori - sunt aceiai pentru aceste dou
tipuri de identificare. Ambliopiile la lumin i la micare pot s nu intereseze dect o
parte din cmpul vizual. n acest caz, un scotom apare cu o int de luminan mic, dar
nu cu o int de luminan mai puternic.
Ambliopia la culoare poate prezenta dou caracteristici principale. Poate fi cazul
unei deficiene organice i ereditar pe care unii subieci reuesc s o compenseze parial.
Termenul de daltonism caracterizeaz manifestarea
ereditar.

sa cea mai frecvent. Ea este

106

Ambliopia la culoare, funcional, trebuie atribuit n principal unei insuficiene de


stimulri colorate n timpul primilor ani de via. O camer ntunecoas, jucrii de culori
terse nu favorizeaz sensibilitatea cromatic i pot fi la originea unei astfel de deficiene.
Evaluarea cantitativ a ambliopiilor la lumin, la micare, la culoare presupun
msuri foarte specializate care nu sunt normalizate. Problemele sunt evaluate fa de
performane medii.
Insuficiena de sensibilitate la culoare poate fi o problem pentru un profesionist
care evalueaz tonalitile dar poate s nu aibe importan pentru alte profesiuni.
Ambliopia formelor rezult ca i ambliopia la detalii i relief ca urmare a unor
deficiene organice de transparen a mediilor oculare, de regularitate a unor dioptri (n
special dioptrul aer - cornee). Se iau n considerare i deficiene mai mici ale receptorilor
retinieni, cilor vizuale sau integratorilor corticali dar i deficiene de mod de nvare
cnd copilul este mic.
Ambliopia la lumin sau la micare se nsoete de ambliopia formelor, detaliilor,
reliefului. Aceste tipuri de ambliopii pot fi foarte diferite n vedere departe i n vedere
aproape. Acuitatea este mai bun aproape ca departe.
O acuitate pentru aproape mai bun ca cea pentru departe indic adesea c a fost
un blocaj n cursul dezvoltrii vizuale tiind c n mod normal copilul i perfecioneaz
nti vederea aproape. n acest caz se poate considera posibil ameliorarea vederii
departe.
Cauzele cele mai frecvente ale ambliopiilor funcionale la forme, detalii, relief
sunt: ametropii necompensate sau prost compensate, n orientri monoculare descentrate
sau imprecise.
La copii prea linitii, care nu mnuiesc obiecte, sau care au numai activiti
brutale neglijnd manipulrile fine care au sensibilitate tactil puin stimulat,
sensibilitatea vizual nu se desvrete. Rezult mici ambliopii pentru detalii, chiar n
vedere apropiat.
La unii copii tendinele psihologice, unii factori vizuali, nu favorizeaz observarea
obiectelor situate departe i rezult specializare vizual n plan apropiat.

107

7.3.3 Dislexia.
Dei termenul de dislexie este rezervat lecturii, el definete un numr de dificulti
de identificare.
n fapt dislexia se manifest n principal prin imposibilitatea sau dificultatea de a
utiliza performane perceptive totui stabile. Dislexia nu apare dect atunci cnd stimulul
devine complex, n timp ce ambliopia nu permite identificarea unei forme sau detaliu
simplu.
Organizarea perceptiv se bazeaz pe un ansamblu de repere cu ajutorul crora
subiectul construiete o veritabil strategie vizual. Aceste repere pot fi forme, contraste
importante sau elemente privilegiate. Astfel, cnd privim fotografia unui chip,
nregistrarea motricitii oculare arat c privirea se oprete n principal pe ochii i gura
portretului. Cnd privim un peisaj, i reperm diferitele sale plane, fixm liniile verticale
care se gsesc acolo, analizm elemente contrastante i fondul, toate fiind mijloace de a
ne informa asupra distanelor, proporiilor scenei i care ne permit s identificm un
arbore, un animal, o cas, etc. Stabilirea de repere vizuale se bazeaz pe datele ereditare,
cum ar fi structurile nervoase mai sensibile la orizontale ca la cele verticale. Dar ea
depinde deasemeni n mare msur de elementul perceptiv i motor al copilului i de
ansele care i s-au dat de a explora i integra corect mediul sau vizual.
Direciile spaiale sunt ieite din axele motoare (sus, jos, nainte, napoi, deasupra,
dedesupt, stnga, dreapta ...) care sunt experimentate de copil n cursul dezvoltrii
locomotoare i de manipulare.
Alternanele stimulrilor periferice i centrale asociate la identificarea de ansamble
sau detalii particip i ele la elaborarea de repere vizuale.
Relaii perceptivo - motrice proaste pot face imposibil percepia unui element
particular ntr-un ansamblu relativ complex.
Unii copii sunt capabili s citeasc o liter de mici dimensiuni la o distan dat,
dar nu vor putea s o identifice cnd se gsete ntr-o linie de litere.
Subiecii tineri dei nu au deficiene importante de sensibilitate cromatic nu pot
rezolva un test ISHIHARA. Numeroi subieci, cnd li se prezint un model de

108

identificare un timp scurt, manifest iniial comportamente dislexice nainte de a putea


eventual s adapteze strategiile lor vizuale la noul context.
Cele mai frecvente manifestri de dislexie sunt inversiunile, legate de tulburri de
organizare spaial. Acestea pot fi verticale, sau orizontale, mai rar oblice. Unii copii
inverseaz sistematic sus cu jos, alii stnga cu dreapta.
Comportamentele dislexice (percepia tuturor elementelor dar organizarea proast
a unora n raport cu altele) sunt normale cnd ne gsim ntr-o nou situaie. Acest studiu
trebuie totui depit prin integrarea tuturor elementelor.
Unii autori consider c aezarea unui nou nscut n poziie vertical la o vrst la
care capacitaile nu i permit dect s rmn culcat poate perturba achiziia reperelor
spaiale. n cursul trrii, mersului n patru labe, copilul experimenteaz relaii spaiale pe
care le-a amorsat. Privaiuni motrice vor face aceste relaii mai puin precise, mai puin
fixe. Activitatea locomotoare este indispensabil achiziiei de repere spaiale i la
transpunerea lor, indispensabil n special la reprezentrile grafice ale spaiului.
7.3.4 Probleme de eficacitate perceptiv.
Eficacitatea perceptiv are trei caracteristici principale:
- ntinderea cmpului perceptiv - adic suprafaa n care obiectele percepiei vor fi
recunoscute dintr-o singur fixare. Ineficacitatea perceptiv se regsee la dislexici. Se
observ o restrngere a cmpului perceptiv.
- fidelitatea recunoaterii;
- timpul necesar decodificrii;

7.3.5 Probleme de randament.


Sunt legate de capacitatea de a rezolva exigenele impuse de profesie.
Problemele de identificare pot fi deci de 6 feluri:
1 - probleme organice care se manifest n principal prin orbire, scotoame, ambliopii;
2 - probleme funcionale marcate prin insuficiena sensibilitii (ambliopie);
3 - probleme de organizare perceptiv;
4 - probleme de nelegere motrice provocnd dificulti de organizare spaial;

109

5 - probleme de eficacitate perceptiv reducnd performanele vizuale;


6 - probleme de randament.
Ultimile patru vor trebui s fie rezolvate multidisciplinar de: pedagog, educator
specializat, psiho - motrician, ortoforist, psiholog, optometrist, prini.

7.3.6 Vederea culorilor.


n funcie de proprietatea fundamental a vederii - trivariana - putem clasifica
vederile n dou categorii mari: vederi normale i vederi anormale.
Indivizii cu vedere a culorilor normal sunt tricromai anormali i prezint
urmtoarele caracteristici:
- maximum de eficacitate luminoas relativ este obinut pentru radiaia cu = 555 nm.
- pragurile difereniale de luminan dealungul curbei spectrale se distribuie dup curba
lui Wright care prezint trei maxime: n rou, verde i albastru.
- ei vd i recunosc toate culorile spectrului i ale diagramei R.G.B. a C I E.
Vederi anormale:
Acestea pot fi cu:
- trivarian anormal,
- bivarian,
- monocromatism.
Vederi cu trivarian anormal
Una din componentele fundamentale ale trivarianei este diferit: fie la nivelul
fotochimic al receptorilor, fie la nivelul transmisiei i interpretrii mesajului. Tricromaii
anormali pot fi: Protanomali, Denteranomali i Tritanomali.
Protanomalii Maximul eficacitii luminoase relative este deplasat spre 540 nm.
Sensibilitatea pentru rou este micorat. Pragurile difereniale ale spectrului sunt mai
mari dect normal n rou. Ei confund nuane de rosu cu gri sau verde. Subiecii fac
confuzii fr s-i dea seama.
Denteranomalii au maximum de eficacitate luminoas relativ deplasat la 560 nm.
Sensibilitatea la vedere este micorat. Pragurile difereniale cromatice sunt mai mari
dect normal n verde. Confund unele nuane de verde cu gri, incontient.

110

Tetranomalii au sensibilitatea n albastru micorat. Pragurile difereniale sunt mai


mari ca normal n albastru. Fac uoare confuzii ntre galben i albastru.
Dicromaii.
Protanopii au o band neutr ntre 490 i 492 nm. Maximum de eficacitate relativ
este la 540 nm. Vd galben i albastru, confund rou cu gri, rou deschis cu verde nchis
i albastru cu violet.
Pragul diferenial cromatic dealungul curbei spectrale se reduce la o curb
parabolic cu un minim la 490 nm.
Denteranopii. Banda neutr este situat ntre 495 i 498 nm. Maximum de
eficacitate luminoas relativ este spre 460 nm. Ei vd albastru i galben. Verdele este
confundat cu gri. Centrul de confuzie este n afar diagramei Wright. Confund purpuriul
cu gri, rou nchis cu verde deschis i albastru cu violet.
Curba pragului diferenial dealungul spectrului se reduce la o curb parabolic cu
minimum la circa 500 nm.
Tritanopii. Se admite pentru tritanopi existena a dou benzi neutre. Una ntre 586
i 570 nm alta ntre 571 i 586 nm.
Maximum de eficacitate relativ se deplaseaz spre 560 nm. Ei vd n spectrul rou
i verde, nu vd albastru ci gri. Confund galben cu gri, albastru cu verde glbui,
purpuriul cu rou nchis i orange cu roz.
Curba pragurilor difereniale de sensibilitate cromatic dealungul spectrului are
minimum la 580 nm.
Tertanopii sunt o varietate de tritanopi.
Au o band neutr la 470 nm i alta la 480 nm. Vd verde i rosu. Sunt foarte rari.
Univarini . Nu vd culori ci numai senzaii de claritate. Maximum de eficacitate
luminoas relativ este deplasat spre lungimi de und mici. Ei vd lumea n negru, gri i
alb.
Monocromaii scotopici.Maximum de eficacitate luminoas se deplaseaz la 480 nm.
Monocromai fotopici. Maximum de eficacitate luminoas relativ este ntre 515 i
530 nm. Sunt extrem de rari.

110

Capitolul 8. Ameliorarea problemelor vizuale

8.1 Probleme de focalizare.


Ameliorarea se face prin compensare folosind sisteme optice. Termenul
compensare este mai judicios dect termenul de corecie pentru c, de fapt, defectul sau
problema nu dispar.
Ametropul compensat rmne ametrop. Compensarea trebuie s tind s l aduc
aproape de situaia de emetrop.
Valoarea compensrii se fixeaz dup un examen complet innd seama de analiza
focalizrii, binocularizare, identificare, de individ n relaie cu mediul.
La un subiect tnr comportamentele operaionale pot fi destul de maleabile;
noiunea de confort are puin importan i datele structurale i funcionale sunt
primordiale.
La adolescent i adult comportamentele operaionale capt importan i
determin n mare msur compensarea.
8.1.1 Compensarea astigmatismului.
Compensarea

cel puin aproximativ a astigmatismului trebuie s precead

definitivarea echilibrului sferic. Datele structurale furnizate de keratometrie constituie


baza oricrei compensri a astigmatismului. Ea trebuie modificat funcie de incidentele
cristaliniene.
Testele recomandate pentru determinarea compensrii astigmatismului sunt:
keratometria, skiascopia departe i aproape, controlul subiectiv, aprecierea perceptual,
cilindrii ncruciai.
8.1.2 Compensarea ametropiei sferice n vedere departe.
Compensarea emetropic presupune i o compensare sferic care s in seama de
datele funcionale i operaionale. Testele necesare: oftalmoscopia, skiascopia, msurarea
latitudinilor de focalizare (variaii dioptrice), msurri operaionale (bicrom, cilindri
ncruciai, aprecierea perceptual). Dac valorile numerice gsite sunt foarte apropiate,
compensarea este stabilit i urmeaz s se aleag modul de compensare. Dac valorile

111

numerice sunt diferite, rezultatele fluctuante, latitudinile prea mari, comportamentele


nedeterminate, compensarea este delicat de stabilit.
n cazul progresiei miopice, valoarea msurtorii structurale este adesea superioar
valorilor msurtorilor funcionale i operaionale. Compensarea va fi n interiorul
variaiilor dioptrice. Puterea (n valoare absolut) va fi minim. Este mai bine s se aleag
formule diferite pentru departe i aproape. Dac testele operaionale sunt dificile valoarea
gsit la skiascopie va fi luat ca baz. La fel pentru ambliopi care nu au suficient
precizie de focalizare.
8.1.3 Compensarea sferic pentru aproape.
Dac variaiile dioptrice n vedere aproape nu includ valoarea pentru departe, va
trebui considerat o compensare pentru aproape. Testele folosite pentru compensarea n
vedere aproape sunt:
- skiascopia aproape fr lectur;
- skiascopia aproape cu lectur;
- variaii dioptrice aproape optimale;
- stabilirea centrului variaiilor dioptrice;
- bicrom aproape;
- cilindri ncruciai aproape;
- aprecierea perceptual.
Exemplu

+0,50

Echilibru departe -2,25

-0,25

Variaii aproape

-0,25
-1,25
-1,75
ZONA OPTIMALA

Echilibrul departe

-2,25

-1,75

-1,25

-0,25

+0,5
0,00

ZONA MAXIMALA

112

Fig. 8.1
8.1.4 Echilibrarea.
Ochiul uman este adaptat pentru vedere departe dar i poate modifica
caracteristicile optice pentru a se adapta la vedere aproape cu efort ceea ce duce la
oboseal fiziologic, n timp.
Limita acestei oboseli variaz funcie de individ. Putem uura funcionarea
echilibrnd sistemul vizual n vedere aproape.
Testele folosite sunt ca la vedere departe dar cu unele nuane de interpretare.
Skiascopia d valori diferite dac se cere subiectului s priveasc un punct sau s
citeasc. Compensarea sferic pentru aproape nu va depi valoarea gsit la skiascopia
fr lectur. Msurarea variaiilor dioptrice permite s se fixeze limitele ntre care se
poate situa valoarea de echilibru. Echilibrul va fi dat de testele bicrom i cilindru
ncruciat n vedere aproape.
Echilibrarea reprezint o adiie n raport cu vederea departe i este cel mai frecvent
cuprins ntre +1 i +2 dpt.
Contrar presbiiei care impune o compensare, echilibrarea nu este obligatorie. Ea
amelioreaz performanele globale i este destinat celor care realizeaz o activitate
prelungit n vedere aproape. Echilibrarea se propune cnd istoria cazului indic
necesitatea i se realizeaz cu lentile multifocale.
8.1.5 Reechilibrare.
Prin reechilibrare se ncearc micorarea sau chiar dispariia astigmatismelor i
miopiilor tensionale, reducerea amplitudinilor prea mari, favorizarea unui mai bun
echilibru de focalizare n vedere departe i aproape. Reechilibrarea se adreseaz tuturor
celor la care o funcionare vizual necorespunztoare reprezint o piedic pentru o
activitate eficace. Testele sunt aceleai cu cele utilizate la echilibrare. Interpretarea
testelor difer i optometristul se va baza mai ales pe testele funcionale (skiascopia) i
variaii dioptrice. Adiia compensatoare se alege relativ mai mare fr a depi valoarea
gsit la skiascopia fr lectur sau limita superioar a variaiilor optice optimale.
Reechilibrarea este provizorie. Se fac teste de control dup cteva luni pentru a se vedea
dac apar modificri ale

funcionrii

emetropice. Cnd rezultatul scontat a fost

113

obinut,

lentilele

de reechilibrare sunt nlocuite eventual cu lentile de echilibrare.

Lentilele de reechilibrare pentru a fi eficace trebuie s fie purtate ct mai mult timp.

8.2 Probleme de binocularizare.


n ce privete binocularizarea se ncearc urmtoarele metode de ameliorare:
dezvoltarea capacitilor, compensare i prevenire.
nc nainte de a trece la examenul analitic funcional se iau n considerare unele
probleme structurale descoperite la inspecia preliminar i de istoria cazului.
Dac eventualele tratamente medicale nu reuesc eliminarea lor i deci se pune
problema ca optometristul s gseasc metodele de ameliorare, se ntreprinde examinarea
de detaliu n cadrul examenului analitic. n acest scop sunt prevzute testele nr.1, 22, 23,
24, 25, 28, 29, 30, 31, 32.
Ameliorarea unora dintre problemele constatate de aceste teste se poate spera s se
fac ncercnd dezvoltarea capacitilor vizuale ale individului.
8.2.1 Dezvoltarea.
n funcie de natura problemei trei metode sunt de luat n considerare:
reechilibrarea vizual, antrenamentul vizual, reeducarea vizuo-motrice.
a. Reechilibrarea
Reechilibrarea cu mijloace optice const n a crea un mediu nconjurtor favorabil
pentru a construi sau reconstrui echilibrul binocular. Se folosesc lentile bifocale, trifocale,
progresive sau corneene.
Cu multifocale se realizeaz echilibrul ntre vederea departe i vederea aproape
pentru a permite exercitarea funciei binoculare n condiii optime.
Lentilele progresive sunt convenabile mai ales pentru copii (prag de sensibilitate ridicat).
Numeroasele aberaii ce produc stimulri bogate, nu jeneaz copilul ale crui exigene
vizuale sunt reduse.
Lentilele bifocale i trifocale cu cmp mare vor fi preferate pentru subiecii tineri.

114

nlimile de montaj se apropie pentru aduli de marginea inferioar a pupilei (34)mm. Pentru copii montajul se face astfel ca linia de separaie s fie la circa 2 mm de
centrul pupilei. nlimile de montaj sunt diferite de cele folosite pentru presbii.

8.2.2 Antrenamentul vizual.


n cazul unor probleme, folosirea mijloacelor optice nu amelioreaz complet
problema. Apare necesitatea activrii specifice a comportamentelor prost integrate.
Aceasta se face prin dou feluri de activiti:
- antrenament de tip instrumental bazat pe folosirea prismelor. Acest antrenament
intereseaz mai ales problemele de amplitudine de vergen. Acest antrenament muscular
necesit o bun fuziune prealabil.
- antrenament de tip motor, bazat pe serii de exerciii vizuale. Secvenele de exerciii
urmeaz ordinea cronologic a etapelor de dezvoltare a binocularitii. Exerciiile pot fi
ntrite prin folosirea filtrelor care permit n mod artificial s privilegieze unele stimulri
retiniene. Este vorba n principal de: ocluzie, obturare, filtre colorate albastre (stimulare
actinic periferic).
Ocluzia reaeaz ochiul n condiiile care prevaleaz nainte de natere. Este
realizat cu ajutorul unui plasture care blocheaz total lumina. Metoda se folosete pentru
probleme foarte profunde. Timpul de port este destul de lung i n acelai timp trebuie s
se practice micri de reeducare vizuo-motrice.
Obturarea este o etap care urmeaz ocluziei. Ea recreaz condiiile postnatale
cnd exist numai o funcionare retinian periferic. Obturarea este realizat printr-o
diafragm neagr pe un ochelar, ceea ce permite o stimulare luminoas pe lateral
antrennd o reacie a retinei periferice. Antrenamentul se face pentru ochiul care prezint
carene ( macul fals, aliniere perimacular, etc ).
Filtrul albastru, favorizeaz stimularea periferic fr s inhibe total zonele
intermediare i centrale. n general filtrele albastre se folosesc binocular. Antrenamentul
vizual se aplic mai ales n cazul problemelor de aliniere i coordonare i este
complementar reechilibrrii.

115

8.2.3 Reeducare vizuo-motrice.


ntr-o prim aproximaie vizuo-motricitatea poate fi considerat ca o metod de
ameliorare a funcionrii vizuale prin dezvoltarea motricitii generale i oculare.
Motricitatea ocular este legat de motricitatea capului. n paralel coordonarea binocular
nsoete instalarea lateralitii.
O caracteristic a reeducrii vizuo-motrice este dezvoltarea. Problemele vizuale
sunt analizate n raport cu dezvoltarea normal a copilului. Antrenamentul va fi desfurat
respectnd ordinea care exist n cursul unei evoluii normale.
Exerciiile vizuo-motoare iau n considerare tot corpul i au desfurare
cronologic corespunztoare dezvoltrii generale i oculare.
Cu ajutorul analizei funcionale a vederii se determin natura problemelor i
momentul apariiei lor. Optometria determin exerciiile care vor repune subiectul n mod
artificial n condiiile unei dezvoltri corecte plecnd de la etapa care a lipsit.
Fiecare edin comport trei sau patru exerciii pe care subiectul trebuie s le fac
n edine bi-cotidiene de 10-15 minute. La 4-5 sptmni se evalueaz progresele i se
modific exerciiile. Programul de antrenament poate dura de la 3 la 18 luni. Condiia este
ca subiectul s fie motivat. Rezultatele depind de maleabilitatea sistemului nervos central
care scade cu vrsta.

8.2.4 Compensarea
Compensarea cu lentile prismatice trebuie luat n considerare avnd n vedere
urmtoarele elemente:
- forie aproape orizontal i vertical,
- foria departe,
- duciunile departe i aproape,
- vedere simultan,
- elemente subiective care jeneaz.
Msurarea duciunilor este esenial. O amplitudine de fuziune mare face inutil
compensarea prismatic.
n caz de suprimare sau suspendare important compensarea cu prism este inutil.

116

Prisma poate servi ca mijloc de reechilibrare. Prisma se folosete dac problema de


centrare binocular provoac jen subiectiv, oboseal vizual, dureri de cap. n cazul
unei forii combinat orizontal i vertical compensarea se face mai nti pentru cea
vertical.
Exemplu de recuperare vertical
7

SPARGERE

RECUPERARE

Exemplu de compensare orizontal

3
1

RECUPERARE

SPARGERE

Rec.

Rec.

15

27 BE

Fig. 8.2
Compensarea n vedere departe trebuie s in seama de nevoile subiectului n
vedere aproape.
Tabelul 8.1
Factori favorabili

Factori defavorabili

Diplopie

Amplitudine mare a duciunilor

Forie vertical

Forii tensionale

Fuziune fragil

Msurtori ale foriei dau

Origine traumatic

rezultate variabile

Paralizie muscular

Diferen mic ntre foria

Acuitate binocular inferioar

departe i foria aproape

acuitii ochiului cel mai bun

Inversarea foriilor pentru

Dac folosirea prismei mrete

aproape i departe

acuitatea binocular

Jen subiectiv cnd se

mbuntete contrastul

ncearc prismele

mbuntete stereo-ocularitatea

Forii variabile funcie de


modificrile emetropice
Exoforie departe

117

n tabelele care urmeaz sunt prezentate sintetic probleme ale vederii binoculare i
soluii de ameliorare.
Probleme structurale
Tabelul 8.2
Probleme de orientare

Probleme ale reflexelor

Probleme de urmrire

de compensare i versiune
Orientare nedefinit

Degajare corporal

Degajare corporal proast

Obturare i R.V.M.

proast

R.V.M.

Macul fals

R.V.M.

Control prost

Ocluzie i R.V.M.

Degajare corporal

A.V.M.

Instabilitate

bun

Aliniere extra-macular

Lentila de contact + R.V.M.

A.V.M.

extrafoveeal i R.V.M.

Probleme funcionale
Tabelul 8.3
Probleme de centrare
Privire strabic
alternant

bifocal

intermitent bifocal + RVM


Tropii

Probleme de amplitudine

Dificulti de meninere

de vergen

sau recuperare a fuziunii

Reducerea jocului

Ortoptic

Convergen - divergen

R.V.M.

Ortoptic, bifocal

A.V.M.

A.V.M.

Bifocal

Mrirea jocului

R.V.M. + bifocal

Convergen - divergen

Prisme

Bifocal, A.V.M., R.V.M.


Forii

R.V.M. + bifocal
Prisme

Decalaj n convergen
sau divergen
Bifocal, A.V.M. + R.V.M.

118

Probleme operaionale
Tabelul 8.4
Lips exoforia fiziologic

Lips meninerea

Probleme de vedere stereo

dinamic a fuziunii
Diferen aproape - departe

Bifocal

mai mic de 4 pdpt.

R.V.M.

Bifocal, A.V.M.

A.V.M.

Ortoforie departe

Nu este ochi director

Bifocal + A.V.M.

R.V.M.

Bifocal

A.V.M. - antrenament vizuo - motor


R.V.M. - reeducare vizuo - motoare
8.2.5 Prevenirea problemelor de focalizare i binocularizare.
Bazele optometriei funcionale i istoria cazului au relevat principalele relaii ntre
sistemul vizual i ansamblul organismului. Incidena direct a alimentaiei, respiraiei,
circulaiei sngelui i limfatic, a sistemului nervos autonom asupra funcionrii
sistemului vizual sugereaz eventuale sfaturi date celor a cror concentrare are tendin s
inhibeze activitile fizice i fiziologice. Postura influeneaz respiraia, digestia i
circulaia.
Prevenirea este o prioritate i const din sfaturi i controale optometrice regulate.
La copilul mic nu este vorba de reeducare pentru c dezvoltarea sa nu s-a terminat.
Trebuie s se propun copiilor sub form de jocuri serii de exerciii care i vor face
s parcurg normal etapele de dezvoltare.
Exemple Pentru copil de 12 luni care ar trebui s treac prin etapa mersului n
patru labe se organizeaz jocuri cu treceri pe sub scaune, mese, tunele improvizate. Pentru
copil care a integrat prost lateralitatea se aranjeaz jocuri cu mingea cu una sau dou
mini, jocuri cu coarda. Pentru tineri i aduli se recomand activiti sportive care fac
apel la motricitate, coordonare. Postura influeneaz respiraia, digestia i circulatia.

119

Subiectul trebuie s fie aezat pe un scaun a crui nlime s permit meninerea


pulpelor pe orizontal sau uor nclinate spre olduri.
Trunchiul trebuie s fie uor ndoit .
Planul de lucru trebuie s fie nclinat cu 200 i nlimea s corespund celei a
cotului.
n timpul lecturii antebraul trebuie s fie rezemat pe planul de lucru.
Distana de lucru este distana lui Harmon.
Iluminarea O iluminare ambiant cuplat cu o iluminare suficient a planului de
lucru sunt indispensabile pentru a reduce tensiunile emetropice date de efortul de
decodificare. Optometristul are un veritabil rol de educator.

8.3 Ameliorarea problemelor de identificare.

Sistemul nervos senzorial are structuri fine, stabilite n cursul embrio-genezei sau
imediat dup natere. Astfel sunt: receptorii fotosensibili, celulele bipolare, ganglionare,
intercalare, celulele inhibitoare (amacrine orizontale) i multiplii neuroni care n corpii
geniculoi, n tuberculii cvadrigemeni, n cortexul vizual vor analiza sau integra stimulii
captai de ochi. Aceste structuri se consider neschimbabile.
Cortexul vizual posed un numr mare de microneuroni de asociaie, rari la
natere, care se multiplic cu att mai mult cu ct sistemul senzorial primete mai multe
stimulri.
Trebuie s considerm diferitele comportamente ale identificrii ca rezultate ale
unei organizri structurale convenabil activat n timpul copilriei. Plasticitatea sistemului
nervos ne permite s sperm c performane insuficiente pot fi ameliorate prin stimulri
corespunztoare care favorizeaz stabilirea de circuite nervoase mai numeroase, mai
eficace.
Exist limite dificil de determinat dar care pot fi ntrevzute. Dac leziunile sunt
prea numeroase i prea ntinse, mijloacele de substituire dezvoltate de sistemul nervos vor
fi insuficiente. Dac neuronii sunt prea vechi, plasticitatea lor scade i nu mai sunt
capabili s creeze asociaii noi.

120

Metodele de ameliorare prin reeducare sunt destinate copiilor i adolescenei. La


aduli rezultatele sunt mult mai modeste.

8.3.1 Mijloace de ameliorare funcional.


a. Obturatoare totale.
Obturatoarele totale nu las s treac lumina deloc. Poate fi un pansament al crui
contur se lipete de nas i marginile orbitei. Se poate folosi un obturator din plastic suplu
care vine n contact cu nasul i marginile orbitei i se ine lipit de lentila de ochelari
printr-o ventuz. Unele obturatoare au un sistem de aerisire fr s lase s treac lumina.
Dac trebuie obturat numai zona zona central a retinei se realizeaz aceasta
lipind hrtie adeziv pe ochelar. Metoda are inconvenientul c nu rmrete fidel zona de
obturat c6and ochiul se rotete spre periferia c6ampului. Este preferabil s se foloseasc o
lentil de contact. n cazul lentilei rigide ea poate fi n ntregime neagr. Regiunea
obturat depinde de diametrul lentilei.
Se poate folosi lentila de contact supl cu coloraie neagr pe o zon central cu
diametrul de 12 mm. Sunt posibile obturri pariale cu lentile de ochelari mtuite care las
s existe o vedere central cu acuitate mic. Se utilizeaz pentru probleme de
binocularizare.
Tehnici de obturare.
Exist dou tehnici deosebite:
-

obturarea ochiului "slab",

obturarea ochiului "normal".


Obturarea ochiului slab are ca scop destructurarea relaiilor neuronice considerate

rele pentru a pregti o nou structur. Ochiul ambliop este obturat de preferin cu ocluzie
total sau, dac ambliopia este mai puin sever, cu obturatorul central.
Ocluzia total este realizat n general pentru ambliopii funcionale lsnd o
acuitate inferioar de 0,05. Ocluzia dureaz toat ziua i este scoas pentru toalet numai
la ntuneric. Durata portului ocluziei poate fi de dou sau ase luni i chiar mai mult. Cel
mai frecvent perioada de ocluzie total este urmat de ocluzie central. Ocluzia total
suprim tendinele posturale rele i caut s repun ochiul n condiiile iniiale.

121

Pentru acuiti ntre 0,05 i 0,2 obturarea este n general preferat dar cu port
funcional limitat la cteva intervale ziliere. Obturarea se cupleaz cu reeducare vizuomotrice.
Obturarea ochiului bun are obiective diferite i anume s fac s lucreze ochiul
slab. n contexte de reeducare, aceast obturare poate interveni de ndat ce obturarea
ochiului ambliop a activat funcionarea periferic, pentru a ameliora vederea central.
Obturarea ochiului bun poate fi limitat la cteva ore pe zi sau la perioade cnd se
deseneaz, se scrie, se coloreaz. Activitile proximale sunt un excelent ghid de
dezvoltare.
Obturrile pariale au toate rolul de a inhiba funcionarea periferic. Ele constituie
un bun mijloc de reluare a etapelor de identificare. Este convenabil s se cupleze cu
reeducarea general care favorizeaz i stimulrile tactile, auditive i activitile motrice
generate de vedere.
b. Filtrele colorate.
Ele constituie un extraordinar mijloc de recuperare a problemelor de identificare.
Filtrele joac un rol selectiv la nivelul cunoaterii spaiului vizual.
Fiziologic funcia neurovegetativ a retinei se poate descrie astfel: hipotalamusul,
care comand funciile vegetative, primete prin intermediul ochiului i retinei de care
este legat prin nervul optic, informaii asupra mediului exterior. Retina ndeplinete o
funcie neurovegetativ iniiat de radiaiile luminoase.
Creierul este mobilizat selectiv prin informaii energetice primite din prile
viscerale. Prin aranjamentul neurologic al bastonaelor i conurilor i al prelungirilor lor
nervoase, culorile, sub aspectul lor energetic - lungime de und, vor exercita asupra
zonelor creierului o stimulare mai mult sau mai puin important.
Radiaiile cu lungime de und mic realizeaz o stimulare mai important pe plan
energetic a analizorilor primari dect cele cu lungime de und mare.
Radiaia albastr ar corespunde la o reluare funcional a dezvoltrii i mobilizeaz
selectiv structurile care n ontogenez permit o acuitate slab i aliniere ocular (reflexul
vizuo-postural).

122

Retina periferic este foarte sensibil la lumin i n particular la albastru. Pe de


alt parte retina central este mai puin sensibil la albastru. Filtrul albastru micoreaz
activitatea proieciilor corticale ale retinei centrale. Aadar stimulii luminoi pot astfel
favoriza mobilizarea altor zone vizuale mai puin elaborate, mai primare pe planul
maturizrii n ontogenez.
Filtrele galben i rou, din contr, selecioneaz zone retiniene centrale i structuri
corticale mai elaborate. Terapia prin filtre se bazeaz pe rolul lor de selectivitate.
Organizat n secvene (albastru-galben-rou) ea retraseaz o evoluie conform
ontogenezei i filogenezei.
Exemple de folosire a filtrelor:
-

ambliopia funcional a formei i a detaliului;

probleme de binocularizare (strabism, nistagmus);

unele cazuri de dislexie.


Filtrul galben oranj este folosit pentru a mri randamentul vizual al afacilor, al

celor cu ambliopie structural, prin mrirea contrastelor.


n cazul secvenei albastru-galben-rou are mare importan momentul cnd se
trece de la unul la altul. Trebuie urmrit regulat evoluia acuitii i cnd se constat c
aceasta nu mai progreseaz sau chiar regreseaz se schimb filtrul. Perioadele de folosire
a filtrelor pot fi de cteva saptmni sau cteva luni sau chiar ani.
Portul constant al filtrului albastru d un confort durabil n caz de ambliopie
structural mrind sensibil utilizarea resturilor de vedere.
Filtrul galben procur un mai bun confort vizual.
Utilizarea secvenei albastru-galben micoreaz nistagmusul.
Utilizarea filtrului rou d rezultate n caz de dislexie.
c. Becurile colorate.
Becul albastru - este destinat s amelioreze confortul vizual prin stimularea
zonelor paracentrale i periferice. Pot fi folosite pentru persoanele cu leziuni foveale
pentru a mbunti funcionarea retinei.
Becurile galbene - lumina galben mrete contrastele i este benefic opentru
persoanele cu cataracte neoperate. Cristalinul difuzeaz mai puin lumina galben.

123

d. Reeducarea vizuo-motrice.
Reeducarea vizuo-motrice necesit cunoaterea aprofundat a relaiilor ntre
vedere i organism. Trebuie s se considere obiectiv toate simptomele care apar n acelai
timp cu simptomele vizuale, deficiene auditive, motrice, psihologice.
Soluiile adoptate pentru remediere trebuie s in seama de tot individul. Nu se
aplic o tehnic standardizat ci mai degrab se adapteaz, puin cte puin, n funcie de
rezultatele obinute, metode complementare.
Tehnica de reeducare dei supl se bazeaz pe principii fundamentale:
a. Reeducarea este o recapitulare a ontogenezei;
b. Durata exerciiilor, frecvena, pauzele joac un rol foarte important.
Frecven crete i duratele scad cnd copilul este mic.
Perioadele de pauz sunt importante. Diversele mecanisme de compensare care ajut
sistemul vizual s menin performanele ct mai aproape de normal s-ar putea ca n lipsa
pauzelor s ncetineasc i s blocheze reeducarea.
Tehnica recomandat
1. Se fixeaz etapele de reeducare i deci punctele de oprire.
2. Se sugereaz o perioad de reeducare cu frecvene maxime posibile.
3. Se oprete reeducarea dac s-a atins punctul de oprire, pentru un timp de repaus.
4. Se controleaz progresele realizate n aceast perioad.
5. Se verific cum acioneaz mecanismele de compensare care trebuie s
contribuie la progres.
6. Se reia reeducarea un interval de timp de ndat ce vechile progrese sunt
complet integrate.
c. Raporturile terapeutului cu familia subiectului sunt importante. Adeziunea
prinilor la reeducare condiioneaz n parte reuita. Pentru a se putea realiza de exemplu
frecven edinelor necesare (3 pe zi de exemplu) i durata lor, se recomand ca
exerciiile s se fac acas sub controlul prinilor.
d. Testele de control n timpul reeducrii sunt importante.

124

Trebuie s se menin un echilibru ntre testele i observaiile de efectuat n cursul


controalelor. Testele i observaiile repetate la diferite intervale de timp permit s se
msoare sau s se aprecieze progresele realizate ca urmare a tratamentului i la nevoie s
se aduc corecii.

8.3.2 Mijloace de compensare.


Mijloacele de compensare se folosesc atunci cnd ameliorarea funcional este
puin probabil i capacitile de identificare ale subiectului sunt inferioare nevoilor.
n cazul ametropiilor mari sau de cornee neregulat, subiectul este echipat
optimum, adic cel mai des poart lentile de contact corneene. n afara acestora se
folosesc sisteme optice care dau o mrire subiectiv i care pot fi purtate de subiect sau
exterioare lui.
Sisteme exterioare.
-

Lupa simpl, caracterizat prin grosisment i cmp obiect (diafragma de cmp), este
folosit de persoanele n vrst la citit. Grosismente practic realizabile - maxim 4x.

Telelupe formate dintr-un obiectiv i ocular sau un sistem telescopic i un sistem


adiional. Exist diverse variante constructive n care sistemul optic este susinut de un
stativ. Observarea cmpului obiect se face monocular.

Epiproiectoare care realizeaz imaginea mrit a textului pe un ecran.

Sisteme cu camer video i monitor la care se obin mriri de ordinul 30:1.


Sisteme purtate de subiect.

Ochelari cu lentile cu distan focal sczut.

Telelupe care furnizeaz grosismente de pn la 8x i care sunt montate pe o ram de


ochelar i permit observarea binocular.

Sisteme ambli-contact formate dintr-o lentil de ochelar i o lentil de contact de circa


-40dpt.

Filtrul rou este uneori folosit ca un mijloc de compensare a insuficienei de


sensibilitate cromatic. El permite s se transpun la nivelul contrastelor performan
care nu este realizabil prin discriminarea culorilor. S-a folosit spre exemplu o lentil
corneean roie.

125

8.3.3 Educarea identificrii vizuale.


Educarea identificrii vizuale capt un rol important n momentul n care cerinele
sociale noi pot s provoace obiceiuri vizuale inadaptate i duntoare.
Se cunoate deja cazul miopiei colare care este n final o ripost adaptiv la o
utilizare prea intensiv i prematur a focalizrii n plan apropiat.
Ea se traduce prin ajustare structural a dioptricii oculare favoriznd vederea
aproape n detrimentul vederii departe.
Optometristul trebuie s vegheze ca exigenele mediului s respecte capacitile
copilului funcie de dezvoltarea sa. El are aciune preventiv sftuind prinii i
pedagogii. El propune mijloace educative specifice i adaptate pentru cei care prezint
dificulti vizuale. Optometristul are rol educativ i pentru aduli n scopul ameliorrii
eficienei vizuale prin antrenament specific.
Dirijarea prinilor i educatorilor.
Se realizeaz prin sftuirea prinilor cu copii mici n ceea ce privete condiiile n
care se dezvolt acetia. Expunerea la soare, iluminatul, jucriile, desenele, scrierea i
lectura sunt importante pentru dezvoltarea vederii.
Cunotintele optometristului ajut educatorii n ce privete nvarea lecturii i
scrierii, cunoaterea posibilitilor vizuale ale copiilor ajut pedagogul n orientarea
programului sau alegerea timpului de scriere, a sculelor, a hrtiei, viteza de citire, etc.
Pentru student optometristul d sfaturi privind postura n timpul lecturii,
iluminarea, planul nclinat al mesei de lucru, tehnica lecturii.
Educarea lecturii.
ntrzierile n ce privete dezvoltarea vederii sunt la originea eecurilor n
nvarea scrisului i cititului.
Dislexicul are o proast utilizare a acuitii formei i detaliului, a integrrii
spaiului vizual orientat i simbolic.
Exist i alte manifestri de focalizare i binocularizare.
Procedura de ameliorare se descompune n patru timpi:
1. Se recupereaz capacitile vizuale absente sau insuficiente de focalizare,

126

binocularizare sau identificare. Mijloace terapeutice folosite: lunete, lentile, reeducare.


2. Se asigur condiiile necesare actului lexic. Pentru aceasta se lrgete cmpul de
privire, se elibereaz motricitatea ocular, se pun la lucru mecanismele de reprezentare
vizual (decodificarea).
3. Se instruiete tehnica lecturii: explorare complet, reperare i analiz care s permit
s se scoat din text maximum de informaii n timp minim.
4. Sfaturile n ceea ce privete atitudinile cele mai eficace n timpul lecturii: postura,
pregtire nainte de lectur cum ar fi analiza prealabil, starea de spirit deschis i
pozitiv, etc.
Educarea lecturii se face individual cu sau fr ajutorul prinilor sau n grupe de acelai
nivel. Curba de progres prezint pante urmate de platouri.
R%
E
C
D
A
B

Durata

Fig. 8.3
Pare eficace de oprit lucrul educativ cnd progresul randamentului tinde s se
stabilizeze (punctul A). Se reia antrenamentul cnd randamentul ncepe s scad (punctul
B) i aa mai departe.
Educarea reziduului vizual.
Pentru cei cu vedere proast (subnormal) optometristul poate veni n ajutor cu
sisteme optice tradiionale (ochelari, montaj telescopic, lentile de contact), filtre i cu
sfaturi privind utilizarea optim a reziduului vizual. n acest scop trebuie s existe
siguran c problema patologic nu evolueaz. Pornind de aici exist un evantai de
tehnici pentru a obine maximum de eficacitate a sistemului vizual.
Antrenamentul pentru lectura eficace.

127

Acest antrenament permite adulilor s aib o eficacitate mai mare a actului de a


citi. Cursurile de lectur eficace organizate n general n grup au ca scop ameliorarea
acestui instrument al comunicrii.

127

Capitolul 9. Mecanismul analizei cazului (metoda Manas)

9.1 Evaluarea testelor semnificative


Testul nr. 3 (Foria obinuit departe) este clasat (sup) dac valoarea exoforiei este
mai mare de 0,5 pdpt. Nu se claseaz dac foria este 0,5 pdpt exo. Se claseaz (inf)
daca foria este [0] sau esoforie.
Testul nr. 4 se claseaz (sup) daca skiascopia pentru departe d refracie mai mare
dect valoarea obinut cu testul nr. 7 (subiectiv). Dac #4 < #7 n valoare
algebric se claseaz (inf).
Testul nr. 5 (Skiascopia dinamic de aproape) d msura obiectiv a acomodrii
relativ negativ la 50 cm. Pentru a se face comparaia cu testul nr. 4 este necesar
s se calculeze i s se scad influena convergenei asupra acomodrii la aceast
distant. Aceasta corecie este numit de anglo - saxoni LAG.
#5 NET = 5BRUT LAG
La subiect normal #5 NET > #4 i se claseaz (sup). Dac #5NET = #4 sau #5
NET < #4 se claseaz (inf).
Testul nr. 7 nu se claseaz
Testul nr. 8 (Forie indus departe)
#8 > 0.5 pdpt EXO - clasat (sup)
#8 = 0.5 pdpt EXO - nu se claseaz
#8 < 0.5 pdpt sau esoforie -clasat (inf)
Testul nr. 9 (Adducie real la distan)
#9 > 9 pdpt -clasat (sup)
7pdpt < #9 < 9 pdpt - nu se claseaz
#9 < 7 pdpt - clasat (inf)

128

Testul nr. 13B (Forie indus de #7 n vedere aproape)


#13B > 6 pdpt EXO - clasat (sup)
#13B = 6 pdpt EXO - nu se claseaz
#13B < 6 pdpt sau esoforie -clasat (inf)
Testul nr. 10 (Convergen n vedere departe)

Norma =

Spart
19 2
=
Recuperat 10 1

Dac valoarea spart este sub norm - clasat (inf).


Dac valoarea spart este peste norm dar recuperarea nu este n raport

1
clasat
2

(inf).
Testul nr. 11 (Abducie n vedere departe)

Norma =

Spart
9 2
=
Recuperat 5 1

Dac valoarea spart este sub norm - clasat (inf)


Dac valoarea spart este peste norm dar recuperarea nu este n raport

1
clasat
2

(inf).

Exemple

Tabelul 9.1

Test

Valoare

Clasare

Motiv

#10

17
5

(inf.)

Spart mic

#11

9
3

(inf.)

Recuperat mic

#10

20
5

(inf.)

Recuperat mic

#11

7
6

(inf.)

Spart mic

129

Dac testele nr. 10 i nr. 11 dau ambele (inf.) se compar ntre ele pentru a
determina care este mai inferior.
Dac ambele spart sunt (inf) testul al crui raport

Recuperat
este mai mic se
Spart

claseaz (inf - inf).


Exemplu:

Tabelul 9.2

Test

Valoare

Clasare

Motiv

Re cuperat / Spart

#10

17
11

(inf.)

Spart mic

11/17 = 0.647

#11

7
4

(inf.)

Spart mic

4/7 = 0.57

Testul #11 este clasat (inf- inf) [I.I.].


Dac #10 este (inf) pentru c valoarea spart este sub norm i #11 este (inf) pentru
c recuperarea nu respect raportul normal se claseaz #10 (inf - inf) [I.I.]
Exemplu:

Tabelul 9.3

Test

Valoare

Clasare

Motiv

Recuperat / Spart

#10

15
10

(inf.)

Spart < Norma

10/15 = 0.66

#11

10
3

(inf.)

Recuperare < Norma

3/10 = 0.3

Testul #10 este clasat (inf - inf).


Dac ambele duciuni pentru departe sunt (inf) din cauza recuperrii se compar
rapoartele valorilor de recuperare gsite la valorile norm.
Fracia cu valoare mai mic se claseaz (inf - inf).
Exemplu:
Test

Tabelul 9.4
Valoare

Clasare

Motiv

Recuperat / Spart

130

#10

20
6

(inf.)

Recuperare < 10 pdp1

6/10 = 0,6

#11

12
4

(inf.)

Recuperare < 6 pdpt

4/6 = 0,633

Testul #10 este clasat (inf-inf) [I.I.].


Testul 16B (Rezerva pozitiv de fuziune)

Norma =

Spart
21 3
= = 1,5
Recuperat 5 2

Dac Spart este sub norm - clasat (inf).


Dac Recuperat nu este n raport 2/3 ci mai mic - clasat (inf)
Testul 17B (Rezerva negativ de fuziune)

Norma =

Spart
22 4
=

Recuperat 18 3

Dac Spart este mai mic dect norma - clasat (inf).


Dac Recuperat nu este n raport 3/4 ci mai mic - clasat (int).
Dac testele 16B i 17B dau (inf) se compar ntre ele pentru a determina care este
mai inferior.
Dac ambele Spart sunt (inf) testul al crui raport

Recuperat
este mai mic se
Spart

claseaz (inf-inf).
Dac duciunile perechii 16B i 17B sunt clasate (inf) dar una din ele este (inf)
pentru c valoarea Spart este sub norm iar cealalt pentru c Recuperat nu
respect raportul normal, testul care d Spart anormal este clasat (inf-inf) [I.I.].
Dac ambele duciuni pentru aproape sunt (inf) din cauza Recuperarii se compar
rapoartele valorilor de recuperare gsite cu valorile norm. Fracia cu valoare mai
mic se claseaza (inf-inf).
Tabelul 9.5
Test

Valoare

Clasare

Motiv

Recuperat / Spart

131

#16B

24
8

(inf.)

Recuperare < 16 pdpt

8/16 = 0,5

#17B

24
10

(inf)

Recuperare < 18 pdpt

10/18 = 0,55

Testul #16B este clasat (inf-inf).


Clasarea testelor 5, 16A, 14A i 14B se face dup transformarea valorilor
lor brute n valori nete pentru a obine valorile acomodrii pentru aceste teste
libere de efectul convergenei.
#NET = #BRUT - LAG
Dac amplitudinea de acomodare este mai mic de 5 dpt (Testul nr. 19) se
modific valoarea pentru LAG:
LAG corect = LAG brut x [i]
n care [i] este dat n tabelul 9.7.
Valoarea LAG corectat poate fi obinut i cu relaia LAG corect = LAG brut - A/5U
n care A este amplitudinea de acomodare gsit cu testul #19 (tabel 9.6).
Tabelul 9.6
LAG de adugat
5

14A

14B

Exoforie

Test de ref. 15A

Test de ref. 15A

Test de ref. 15B

-0.13

-0.17

-0.11

-0.27

-0.33

-0.22

-0.37

-0.50

-0.33

-0.50

-0.67

-0.44

-0.62

-0.83

-0.55

-0.75

-1.00

-0.66

-0.88

-1.17

-0.77

-1.00

-1.33

-0.88

-1.12

-1.5

-0.99

132

10

-1.25

-1.67

-1.11

11

-1.37

-1.83

-1.22

12

-1.50

-2.00

-1.33

13

-1.63

-2.17

-1.44

14

-1.75

-2.33

-1.55

15

-1.88

-2.50

-1.66

16

-2.00

-2.50

-1.77

17

-2.00

-2.50

-1.88

18

-2.00

-2.50

-1.99

19

-2.00

-2.50

-2.11

20

-2.00

-2.50

-2.22

21

-2.00

-2.50

-2.33

22

-2.00

-2.50

-2.44

23

-2.00

-2.50

-2.50

Exemple:
#14A Brut = +2.50 dpt

LAG = -1.5

#15A = 9 Exo

#14 ANET = 2.50 + (-1.50) = 1.00 dpt

#5 =3.00 dpt

LAG = -1.12

#15A- 9 Exo

#5 NET = 3.00 + (-1.12) = 1.88 dpt


Tabel 9.7

Amplitudinea
(dpt)
5

i
1

Amplitudinea
(dpt)
2.5

i
0.5

4.5

0.9

0.4

0.8

1.5

0.3

3.5

0.7

0.2

0.6

0.5

0.1

133

Corecia LAG pentru skiascopia la 1m (testui nr. 6) este constant de 0,25


dpt. Rezultatul testului nr. 6 este clasat (sup) dac este mai mare ca rezultatul
testului nr. 4
Valoarea brut a testului nr. 14A se convertete n valoare net liber de
efectul convergenei ca s poat fi comparat cu rezultatul testului nr.7.
Corecia LAG este determinat de mrimea foriei dat de testul nr. 15A.
Dac #15A este exoforie se determin LAG mprind foria la 6 (vezi tabelul 9.1)
Dac exoforia depete 15pdpt LAG = 2.5 dpt.
n caz de ortoforie sau esoforie LAG = 0.
Dac amplitudinea de acomodare determinat cu testul nr. 19 este mai mic
de 5 dpt valoarea pentru LAG se calculeaz cu relaia:
LAG corect = LAG brut - A/5
Valorile lui #14ANET>#7 (algebric) se claseaz (sup) # 14A i (inf) #15A.
Dac #14A ANET este mai mic n valoare algebric dect #7 se claseaz #14A
(inf) i #15A(sup).
Dac #14ANET = #7, #14 i #15A se claseaz ambele (sup) dac #15A >6 pdpt
exoforie sau se claseaz (inf) dac #15A d exoforie mai mic de 6 pdpt.
Dac foria dat de #15 A =6 pdpt testele #14 i #15 nu se claseaz.
Dac rezultatul de baz #7 este negativ (miop) atunci #14ANET este comparat cu
compensarea pe care a purtat-o pacientul.
Cnd ctigul n minus depete ca valoare pe #7 prezent atunci #
14ANET se compar cu #7 prezent. Dac pacientul nu a purtat niciodat ochelari
rezultatul #14ANET se compar cu 0 dpt.
Dac #14ANET este negativ i #15A indic esoforie, acel test din dou care
indic cea mai mic stimulare este clasat (sup) i perechea se claseaz (inf).
Pentru a stabili ultimul test stimulativ considerm minus o dioptrie
echivalent cu o esoforie de 6 pdpt.
Exemple:
# 14ANET

1.5 dpt (inf) 9 eso

#15A

2 Eso (sup) 2 eso

#14ANET

-0.5 dpt (sup) 3 eso

#15A

5 Eso (inf) 5 eso

134

Valoarea NET pentru #14B se calculeaz considernd valorile pentru LAG


din tabelul 9.1, sau se mparte valoarea foriei date de #15B la 9.
Testul nr. 19 - (Amplitudinea de acomodare).
Dac #19>5 dpt, se claseaz (sup), dac este egal cu 5 dpt. nu se claseaz, iar dac
#19<5 dpt se claseaz (inf).
Testele #20 i #21 se compar ntre ele. Cel ca valoare numeric mai mare se
claseaz (sup), iar cellalt (inf).
Dac testele #20 i #21 dau valori egale se claseaz ambele (sup) dac sunt
mai mari de 2 dpt, nu se claseaz dac sunt egale cu 2 dpt, i se claseaz (inf) dac
sunt mai mici de 2 dpt.
9.2 Semnificaia testelor vizuale.
Latitudinea de protecie a paternului de convergen n sistemul nervos
central este msurata n forii.
O exoforie uoar este considerat normal. Timpul i repetarea foriilor
poate duce la adaptri ale mrimii foriilor.
Sub aciunea stresului exoforia scade i pacientui devine esofor.
Dac aciunea stresului nceteaz pacientul redevine exofor (linia continu n
figura 9.1). Dac subiectul se adapteaz el rmne esofor chiar i fr stres (linia
ntrerupt).

Fig. 9.1

135

Foriile informeaz asupra:


- ntinderii problemei vizuale,
- efectului unei lentile sferice de compensare asupra convergenei,
- evalurii coreciei LAG,
- structurrii paternului,
- tipului de ajutor vizual necesar (lentile, prisme, antrenament vizual).
Testele de acomodare
Latitudinea de protecie existent n paternul de acomodare este msurat
de testele skiascopice pentru departe i dinamica de testele subiective cu cilindri
ncruciai pentru aproape i de testul subiectiv pentru departe (#7 ).
Testul nr.7 este considerat de baz pentru analiza vectorial. El d
informaii asupra calitii codajului i decodajului vizual.
Testul nr.4.
Condiiile inhibitoare sunt mai putemice dect pentru testul nr.7. Se
ateapt s dea rezultat mai convex dect testul nr. 7. Poate da informaii asupra
calitii memoriei vizuale a subiectului.
n cazul testului nr.5, condiiile inhibitoare ale acomodrii sunt foarte mari,
deci trebuie s ne ateptm la o acceptare a unei lentile mai convergent. Deoarece
testul este realizat aproape, trebuie s se scad influena convergenei pentru a fi
comparat cu # 4.
Testele 14A i 14B sunt subiective. Condiiile inhibitoare ale acomodrii
sunt foarte puternice. Se deduce din valoarea brut corecia LAG. Servesc de baz
pentru determinarea compensrii pentru aproape.
Testele de nceoare.
Testele 9, 16A, 17A, 20, 21 msoar capacitatea organismului de a inhiba
sau de a stimula acomodarea (sau convergena) - singur, fr s se afecteze
mecanismul asociat de convergen (acomodare).
Testul nr. 9 msoar sinergia acomodare - convergen. Dac este slab
relaia este nestructurat, dac este ridicat avem relaie organizat sau structurat.
Testele 16A-17A; 20; 21 sunt numite teste de echilibru. Ele informeaz
asupra jocului pe care organismul i 1-a constituit ntre acomodare i convergen.
Valori prea slabe sunt semne ale unei prea mari rigiditi n paternul vizual.

136

Dac relaiile sunt prea elastice, prea suple, testele de nceoare nu dau
valori precise. Valorile potenialului de inhibiie sunt nesemnificative pentru:
- mrimea flexibilitii ntre acomodare i convergen,
- suficiena latitudinilor n raport cu sarcina vizual,
- efectul lentilelor, antrenamentului vizual, asupra capacitii de perfomian
vizual,
- gradul de deteriorare a cazului B,
- acceptarea sau refuzul subiectivului pentru aproape.
Testele de duciuni nr. l0; l1; 16B; 17B; 12; 18 se mpart n teste de
spargere i teste de recuperare.
Spargerea. Cnd se sparge fuziunea binocular se msoar relaia nsuit,
existent n sistemul nervos central (SNC) ntre acomodare i convergen.
Aceast relaie este nvat. Testele de spargere informeaz asupra:
- prezenei unei probleme vizuale,
- intensitii problemei vizuale,
- gradului de integrare vizuo-cinestezica,
- structurrii paternului vizual.
Recuperarea.
O valoare ridicat a recuperrii indic o capacitate de performan
existent, de un tip oarecare. Paternul este organizat (structurat). Testele de
recuperare informeaz despre: - direct a paternului, - structura paternului, eficacitatea vizual a subiectului.
Testul nr.19.
D informaii asupra aptitudinii subiectului de a rezista avansului senilitii
sau la alte stresuri. El msoar schimbarea care poate fi fcut n acomodare n
timpul lecturii simbolice fr schimbarea convergenei.
D informaii despre gradul de deteriorare a paternului. Pus n corelare cu
#20 ne va informa asupra gradului de structurare a cazului.
9.3 Interpretarea testelor analitice. Efectul lentilelor convergente, divergente i
prismelor asupra mecanismelor de acomodare i convergen

137

Lentile anastigmate convergente

Lentile anastigmate divergente

Plan de privire

Liniile de privire se ntlnesc n C,


acomodarea este proiectat dincolo de
planul de privire
Acomodarea este relaxat (inhibat)
Prisme cu baza spre nas

Plan de privire

Convergena rmne n planul de privire.


Acomodarea este stimulat
Schimbare indus: ca i cum obiectul s-ar
apropia i s-ar micora
Prisme cu baza spre tampla

Plan de privire

Acomodarea rmne n planul de privire . Acomodarea rmne n planul de privire.


Convergena este relaxat (inhibat).
Convergena este stimulat.
Schimbarea indus: ca i cum obiectul s-ar Schimbare indus ca i cum obiectul s-ar
deprta prnd mai mare. Efectul produs
apropia. Obiectul pare mai mic
este numit "SILO" (Small in large
objects); mic aproape, mare departe.
Fig. 9.2.

Tabel 9.8
Test nr.

3 13A 4 5 6 7 8 9 10 11 13B 14A 15A 16A 16R 17A 17B 19 20 21


14B 15B

Mijloc
optic
Convergen

+ + + + N T T N

I S S I

Acomodare

I I

- +

138

Conv.
Condiio
n
Acomod.
Conditio
n
Efect
E
spaial

E E E E E

R R

R R E

(+) SFERIC CONVEX; N - PRISM BI; I - INHIBIIE; (-) SFERIC CONCAV; T PRISM BE; S - STIMULARE; E - NDEPRTERE; R - APROPIERE
Testele 5, 6, 9, 10 14A, 14B, 16A, 16B, 21 provoac relaia spaial

OA > OC (Fig. 9.3a).


Testele 11, 15A, 15B, 17A, 17B, 20 produc relaia OA < OC (Fig. 9.3b).

a)

b)
Fig. 9.3 Relaiile ntre OA i OC

Problemele vizuale funcionale provin dintr-o distorsiune a sinergiei


acomodare convergen sub impactul stresului. Mecanismul de acomodare este
mai lent dect mecamsmul de convergen.

139

O slbiciune n paternul de acomodare acioneaz ca o inhibiie a impulsurilor


nervoase la nivelul acestui patern. Din aceast cauza acomodarea va fi proiectat
dincolo de convergent n acest caz.
Relaia spaial ntre acomodare i convergent n cazul slbiciunii acomodrii se
consider sindrom "B".
Relaia spaial ntre acomodare i convergen n cazul slbiciunii convergenei se
consider sindrom "C.
Sindrom "B" apare n 90% din cazuri.
9.4 Alctuirea secvenei informativ.
Punerea n lan,
Testele pot fi grupate n lanul patologic i lanul psiho - fiziologic.
Urmtoarele teste sunt plasate n lanul patologic dac sunt clasate (inf): #3; #8;
#13B; #4; deasemeni #10; #1 dac ambele sunt (inf.) i 16B,17B dac ambele sunt
(inf).
Cu ct este mai mare numrul testelor prezente n lanul patologic cu att este mai
probabil o stare patologic.

3 - 4 - 8 - 13B - 10 - 11 - 16B - 17B


Conteaz mrimea abaterii de la norm.
De exemplu n cazurile de mai jos:
I

II

#4 - plan (inf.)

#4 - plan (inf.)

#7 +0,25 dpt

#7 +0,75 dpt

Cel de al doilea este mai semnificativ.


n lanul psiho - fiziologic se aranjeaz toate testele semnificative realizate. Se
obine secvena infomativ. Ea se mparte n 6 intervale: a - verdictul de baz (#7);
b - cazul tip; c - verdictul intermediar (#6); d - verdictul pentru aproape (14A i
15A); e -paternul de echilibru (16A, 17A, 20 i 21); f - amplitudinea de acomodare
(#19).
Aceste intervale se aranjeaz pe orizontal i se traseaz o linie.

140

a) Verdictul de baz Dac #7 d rezultat convergent se aeaz deasupra liniei i se


noteaz alturi (+). Dac #7 este divergent este aezat sub linie i se noteaz cu (-)
alturi. Dac #7 este zero se aeaz pe linie. 7 +; 7; 7
b) Cazul tip.Cazul tip cuprinde teste care indic:
1) - dac este acceptat compensarea,
2) - direcia procedeelor de compensare.
Tipurile de baz sunt:
Tip A

4 11 13B 17B

Tip B 1

5
9 11 16B

Tip B 2

5
9 11 17B

15A
5 10 16B

Tip C

Dac rezultatele testelor se ncadreaz n tipul A i tipul C, este posibil s nu existe


modificri n patern datorit verdictului dat. n secvena informativ cazurile tip
sunt cuprinse ntre paranteze.
n cazul tipurilor B trebuie s fie considerate toate schimbrile n poziiile testelor
5, 9, 10, 11, 16B, 17B.
Ori de cte ori paternul cazului apare de tip A trebuie s se obin informaii
suplimentare pentru a fi siguri c este caz tip A sau este numai un aspect al lui B2.
Informaiile suplimentare pot fi obinute din istoria cazului, cu oftalmoscopul, sau
studiind cmpul vizual. n acest caz trebuie fcut un consult medical i pus un
diagnostic. Dac se constat existena toxicitii pacientul trebuie s primeasc
ngrijiri ale danturii i/sau medicale.
c) Verdictul intermediar (#6) este clasat i se plaseaz:
1) deasupra liniei

dac #6 > #7

2) pe linie

dac #6 = #7

3) sub linie

dac #6 < #7

141

d) Verdictul pentru aproape este relaia ntre #14A i foria sa asociat #15.
Testele se plaseaza:
1)

14A
dac este necesar adiie pozitiv pentru aproape fa de departe
15A

2) 14A 15A dac este necesar aceeai valoare aproape i departe


3)

15A
dac este necesar adiie mai puin plus pentru aproape ca pentru departe
14A

e) Paternul verdictului de echilibru. Se consider testele 16A (convergen relativ


negativ ,(20) acomodare pozitiv relativ i 21 acomodare relativ negativ.
Aceste teste dau informaii asupra posibilitii ca lentilele de compensare
determinate cu testul #7 pentru departe i cu metoda cilindrului n cruce pentru
aproape s creeze probleme pacientului. Testele celor dou perechi care sunt
clasate (sup.) se nregistreaz deasupra liniei i sunt legate printr-o liniu.
Dac testele #16A i #17A dau valori egale se aseaz deasupra liniei amndou
dac sunt mai mari de 15pdpt. Se aeaz pe linie dac sunt egale cu 15 pdpt i sub
linie dac dau valori sub 15 pdpt.
Dac testele 20 i 21 dau valori egale se plaseaz ambele deasupra liniei dac sunt
mai mari de 2 pdpt, pe linie dac sunt egale cu 2 pdpt i sub linie dac sunt sub
2pdpt.
Exemple:
Cazul I

Cazul II

Cazul III

Cazul IV

#16A 20pdpt

#16A 14pdpt

#16A 10pdpt

#16A 1,5pdpt

#17A 15pdtp

#17A 20pdpt

#17A 10pdpt

#17A 10pdpt

#20

-1,75dpt

#20

-3dpt

#20

-2,00

#20

-4,50

#21

+l,75dpt

#21

+2dpt

#21

+2,50

# 21

+2,50

16A
17A 20 21

17A - -20
16A - 20

Dac paternul de echilibru tip B este


acceptabil.

21
16A - 17A - 20

16A - 20 - 21
17A 21

16A - 21
nseamn c lentila de control este
17A 20

142

Testul #19 se nregistreaz deasupra liniei dac este (sup), pe linie dac este de
5dpt, sub linie dac este clasat inf. Amplitudine insuficient pentru a lucra la 400
mm.
O secven informativ complet ar arta asttel:
7+

9 11 16B

14A

16A 21

15A

17A 20

19

Aceast secven are urmtoarea interpretare:


- pacientul este hipemietrop pentru departe; lentilele compensatoare pentru aceast
hiperopie sunt acceptabile i pentru aproape,
- hiperopia este mai mare la distan intermediar dect pentru departe,
- hiperopia este mai mare n vedere aproape dect departe,
- compensarea stabilit subiectiv nu violez paternul obinuit,
- amplitudinea de acomodare este suficient pentru a folosii compensarea departe
i aproape. Secvenele informative n cazurile B vor fi:

Cazuri tip B:

B1 =

5
9 11 16B

14A
15A

16A 21
17A 20

19

B2 =

5
9 11 17B

14A
15A

16A 21
17A 20

19

B 2 este o variant cu problema intensificat.


Dac exist o problem vizual timp ndelungat, dac stresul vizual persist
sau se intensific, unele teste i modific rezultatele. Cazul evolueaz - se
deterioreaz. Este posibil ca unele teste s arate un fenomen invers (de exemplu
acomodarea devine spastic, dificil de inhibat). Spaiul vizual se restrnge ca
ntindere i n timp. Cazurile de tip B se adapteaz la stres dup o secven
caracteristic ale crei etape s-au numit deteriorri. Deteriorrile cazului B 1 au
lanurile informative de mai jos:
1)
7+

5
9 11 16B

7+

5
9 11 16B

14A
15A

16A 21
17A 20

19

compensare
cu lentile

19

14A 15A

16A 21
17A 20

compensare
cu lentile

2)

143

3)
7+

5
9 11 16B

15A
14A

16A 21
17A 20

19

compensare
cu lentile i
antrenament
vizual

7+

5
9 11 16B

14A
15A

16A 20
17A 21

19

compensare
cu lentile i
antrenament
vizual

7+

5
9 10 16B

15A
14A

16A 20
17A 21

19

compensare cu
lentile
i
antrenament
vizual

7+

4)

5)

6)
6

9 10 16B

15A

16A 20

14A

17A 21

19

antrenament
vizual

7)
7+

5
5 - 9 10 16B

15A
14A

16A 20
17A 21

19

antrenament
vizual

Pentru cazurile B 2 secvena este aceeai dar se nlocuiete 16B cu 17B.


Se observ c sub impactul stresului o prim schimbare este scderea compensrii
dat de 14A. Apare apoi rstumarea n verdictele de echilibru (16A, 17A, 20, 21).
Al treilea tip de schimbare este micorarea amplitudinii de acomodare pentru
pacientul care nu este presbit. Al patrulea tip de schimbare este c duciunea cu
baza exterioar devine (inf | sau (inf - inf)).
Reacia final la stresul vizual este micorarea valorii gsit la skiascopia dinamic
#5.
Evoluia problemei vizuale n timp.
Factorul timp poate duce la modificarea duciunilor conform legii schematizate:

144

Se recomand urmtoarea regul:


Dac problema vizual este recent se adopt compensare complet n convex.
Cu ct este mai veche problema vizual cu att se micoreaz compensarea n
convex.
Recomandri:

Patern 11 16B Cx total la toa distanele,


Patern 11 17B Cx total aproape, Cx micorat pentru

departe,
Patern 10 16B Cx micorat la toate distanele,
Patern 10 17B Cx micorat la toate distanele.
O secven informativ caracteristic pentru cazul tip A poate fi:
7+

(5)
(4 11 13B 17B) (9 11 17B)

14A
15A

16A 21
17A 20

Acest caz poate fi clasifiat ca AB2-1 sau AB2- simplu


Cazul tip C: secvena informativ are forma:
7+

15A
5 10 16B

15A
14A

17A 20
16A 21

Diagnosticul diferenial depinde de urmtoarele opt consideraii:


1. n cazul tip C este tipic secvena:

15A
5 - 10 - 16B

2. n cazul tip C paternul de echilibru este:

17A - 20
16A - 21

19

19

145

3. In cazul tip C amplitudinea de acomodare este 5dpt.


4. Abducia real departe este mai mare sau egal cu norma.
5. Este prezent o exoforie mare departe i aproape.
6. Amplitudinea de acomodare n vedere binocular este mai mare ca n
vederea monocular.
7. n cazul tip C ne putem atepta s existe suprimri mari, fuziune slab,
stereoscopicitate sczut.
8. n cazul tip C istoria cazului va evidenia plngeri importante. Pacientul
va ncerca cteva perechi de ochelari fr s obin confort. Paternul de tip C nu se
modific n timp.
9.5 Consideraii asupra structurrii cazurilor
Paternele structurate rezist schimbrilor i deci se recomand prescrierea
unei compensri cu minim posibil de plus.
n cazul cu patern nestructurat care se schimb continuu se prescrie maxim
de plus.
n cazurile structurate sunt de regul puine simptome de disconfort.
Un simptom este considerat nestructurat dac valoarea numeric este
diferit de norma cu mai mult de 3 pdpt. sau cu mai mult de 0.5 dpt. n cazul
testului acomodativ.
Este rar ca toate simptomele s indice structurat sau nestructurat.
Pot exista umtoarele situaii:
I

- 5 simptome indic nestructurat;


- 2 simptome indic structurat.

Paternul vizual este judecat nestructurat,


II

- 4 simptome indic nestructurat;


- 3 simptome indic structurat.

Situaia paternului este nedefinit,


III

- 3 simptome indic nestructurat;


- 4 simptome indic structurat.

146

Situaia paternului este nedefinit,


IV

- 5 simptome indic structurat;


- 2 simptome indic nestructurat.

Paternul vizual este indicat structurat.

Sindromurile cazurilor
Tabelul 9.9
structurate

nestructurate

#4 > #7 n plus

#4 < #7 n plus

#9 > norma

#9 - excesiv slab. Excepie miopia,

#10 - spargera (sup) sau (inf) dar egal sau


mai mare ca norma

cnd #9 este superior


#10 - recuperare excesiv (inf).

#11 - spargerea (sup), recuperare egal

#11 - spargere (int), recuperare (inf).

cu norma sau mai mare

#14BNET<#14ANET

#14BNET>#14ANET

#16B Recuperare excesiv (inf)

#16B-spargere (sup) sau (inf) dar

(Cazul B2 - #17B are recuperare (inf))

recuperare egal sau mai mare ca norma

#19 i #20 ambele excesiv (inf),

#19 si #20 nu sunt ambele (inf);


una este (sup).

Exemple:

Tabelul 9.10

#9-10 pdpt structurat

#9 - 8 pdpt structurat

#9- 4 pdpt nestructurat

#10-16/9 pdpt structurat

#10 - 10/8 pdpt structurat

#10-17/5 pdpt. nestructurat

#ll-9/5pdpf structurat

#11-9/3 pdpt structurat

#11-6/3 pdpt. nestructurat

#14A+ldpt #14B +1 dpt


structurat

#14A+ldpt #14B +0.75 dpt


structurat

#14A+ldpt #14B+0.5dpt
nestructurat

#16B-21/11 dpt nestructurat

#16B-15/5 dpt neslructurat

#16B-18/12 structurat

#19 - 5 dpt

#19 - 3 dpt

#20 - 5 dpt structurat

#20 - -Idpt nestructurat

#19-6 dpt #20-1.5 dpt


structurat

147

Cele 7 reguli pentru ca lentilele de compensare sa fie adaptate cu succes


1. Nu se prescrie niciodat o lentil mai puternic dect cantitatea de
acomodare liber de convergen.
2. Nu se prescrie niciodat o lentil mai puternic dect NET pentru
aproape, pentru vedere simpl.
3. Cnd #10 i #16B dau rezultate slabe, se micoreaz puterea pozitiv
pentru departe i aproape.
4. Cnd #11 i #16B sunt slabe, compensarea pozitiv maxim este
acceptat pentru departe i aproape n afar de cazul cnd secvenele
auxiliare cer s se micoreze puterea pozitiv pentru departe.
5. Dac #11 i #17B sunt ambele slabe, se reduce puterea pozitiv
pentru departe i se prescrie putere pozitiv maxim pentru aproape.
6. Nu se prescrie niciodat o lentil care rstoarn echilibrul obinuit
al subiectului.
7. Nu se prescrie niciodat o lentil care s creeze noi interferene.

148

Clasificarea rezultatelor testelor (rezumat)


Tabelul 9.11
#3 - Norma 0.5 pdpt
> 0.5pdpt - (sup)
< 0.5 pdpt - (inf)
= 0,5 pdpt - neclasat
#4 Norma
> #7 - (sup)
< #7 - (inf)
#7 - neclasat
#5NET = #5Brut LAG
> #4 - (sup)
#4 - (inf)
#6NET Norma = #7
> #7 -(sup)
< #7 - (inf)
= #7 neclasat
=
#6NET #6 Brut - 0.25 dpt
#7 Norma
> 0 - (sup)
< 0 - (inf)
= 0 - pe linie
#8 Norma 0,5 pdpt EXO
> 0,5 pdpt EXO - (sup)
< 0,5 pdpt EXO - (inf)
= 0,5 pdpt EXO - neclasat
#9 Norma 7-9 pdpt EXO
> 9 pdpt EXO - (sup)
7 < #9 <9 pdpt EXO neclasat
< 7 pdpt EXO (inf).

#10 Norma

spart
19
= 2
recuperat 10

spart 19; rec > 0.5* spart - (sup)


spart > 19; rec< 0.5* spart - (inf)
spart < 19
- (inf)
#11 Norma

spart
9
= 2
recuperat 5

spart > 9; rec > 0.5* spart (sup)


spart > 9; rec < 0.5* spart (inf)
spart < 9
- (inf)
#13B Norma 6 pdpt EXO
6 pdpt EXO - (sup)
< 6 pdpt EXO i ESO - (inf)
=0,5 pdpt EXO - neclasat
# 14ANET = # 14A Brut - LAG ( A >5dpt)

#15A
(vezi tabelul)
6
A
( A < 5dpt)
= # 14A Brut - LAG
5
LAG =

>#7 - (sup) (15A - inf)


<#7 - (inf) (15A - sup)
neclasat dac #15A = 6 pdpt EXO
Dac #7 este negativ:
#14ANET se compar cu comp. purtat
# 14ANET mai negativ ca #7 - comp. cu #7
#14ANET comp. cu 0 (subiect fr ochelari)
Dac #15 - esoforie (1 dpt. este
echivalent cu 6 pdpt. ESO) testul cu stimulare
minim este clasat (sup) i perechea (inf).
Ex: #14ANET = - l,5dpt - (inf)
#15A = 2 pdpt ESO (sup)

149

#14BNET = #14B Brut - LAG ( A

#17B Norma

>5dpt)
LAG =

spart >22; rec > 0.75* spart - (sup)

#15B
(vezi tabel)
9

= # 14B Brut - LAG

spart >22; rec < 0.75* spart - (inf)

A
- ( A <5dpt)
5

spart < 22; rec > 0.75* spart - (inf)


spart < 22; rec < 075* spart - (inf)

Clasare ca la #14ANET
# 16A Norma #17A
> #17A - #16A(sup);#17A(inf)
< #17A - #17A (sup); #16A (inf)
= #17A > 15 pdpt - ambele (sup)
= #17 A < 15 pdpt - ambele (inf)
#19 Norma > 5 pdpt
> 5 pdpt - (sup)
< 5 pdpt - (inf)
= 5 pdpt - amplit. minim pt. 400mm
#16B Norma

spart
21
= 1,5
recuperat 15

spart > 21; rec > 0.67* spart - (sup)

spart
22
=
1,33
recuperat 18

Dac #16B (inf) i #17B (inf) testul al


crui raport rec/sp este mai mic se claseaza (inf inf)
Dac #16B (inf) i #17B (inf) i un test are
spart (inf) cellalt are

rec
< 0,75 testul cu spart
spart

(inf) este (inf-inf).


Dac #16B (inf) i #17B (inf) i ambele
sunt (inf) din cauza recuperrii se fac rapoartele

rec
rec. norma
Testul cu raportul cel mai mic este (inf-inf) #20
se compara cu #21.

spart > 21; rec < 0.67* spart - (inf)

#20 > #21 - #20 (sup) i #21 (inf)

spart < 21; rec > 0.67* spart - (inf)

#20 < #21 - #21 (sup) i #20 (inf)


#20 = #21 >2 dpt - #20 i #21 (sup)
#20 =#21 <2 dpt - #20 i #21 (inf)
#20 = #21 = 2 dpt - neclasat.

149

Capitolul 10. Compensarea heteroforiilor

10.1 Trasarea graficului Acomodare-Convergen


Graficul se construiete admind c o int situat la 6 m (test subiectiv de
acuitate) reprezint un stimul acomodativ egal cu o dpt. O int privit de la 40 cm
reprezint un stimul acomodativ de 2,5 dpt. Convergena corespunztoare distanei de 6 m
este aproximativ o pdpt. i cea corespunztoare distanei de 40 cm este de
6(cm)/0,4(m)=15 pdpt.(A). Graficul este desenat pe figura 10. 1. Abscisa reprezint
convergena n pdpt. n partea dreapt a punctului de convergen zero sunt reprezentate
convergenele pozitive induse de prisme cu baza extern [B.E]. n stnga sunt
reprezentate convergenele negative (divergente) induse de prisme cu baza intern [B.I].
Prin convenie se marcheaz cu X foriile, cu O - punctul de neclaritate si cu ? punctul
corespunztor spargerii fuziunii (dedublare).
Din punct de vedere al diagnosticului valoarea corespunztoare vederii neclare
este cea mai important dar, dac inta nu devine neclar se consider valoarea spargerii
fuziunii.
Testele 8, 9, 10, 11 pentru distan i 13B, 16A, 16B, 17A, 17B, 19,20 i 21 din
lista de teste propuse pentru analiza funcional servesc pentru trasarea graficului.
Valorile msurtorilor de vergen realizate pentru inta la 6m sunt marcate pe
abscis pentru c stimulul acomodativ s-a considerat zero (afar de cazul n care ochiul
trebuie s acomodeze ca urmare a folosirii lentilei suplimentare).
Dac observarea se face de la distana de 33cm acomodarea este de 3 dpt. i
convergena 6/0,33=18pdpt. Punctele de pe grafic corespunztoare distanelor de
observare respective sunt pe linia de ortoforie (linia Donders).
Trasarea foriilor Foria este o msur a poziiei ochilor cnd fuziunea binocular
este spart, dar acomodarea este meninut constant. Din acest motiv este preferabil s se
foloseasc inte formate din optotipuri care necesit o acuitate aproape maxim aa ca nu
cumva o mic variaie a acomodrii s se traduc prin neclaritatea optotipurilor.
Foriile se msoar pentru diferite distane dar n general pentru 6m si 0,4m.

150

Cnd se marcheaz valorile pe grafic se ine seama de distana de observare i de


lentilele suplimentare adugate n plus fa de compensarea stabilit subiectiv.
n tabelul 10.1 sunt date 4 exemple.
Semnul (-) nseamn direcie divergent i (+) direcie convergent.
Tabelul 10.1

fr

Distana
de
observare
6m

fr

0,4 m

2,5 dpt

5 exo

+10 pdpt

+ 0,5 dpt

0,33 m

3-0,5=2,5dpt

8 exo

18-8=10 D

- 1,0 dpt

0,4 m

2,5+1=3,5 dpt

orto

15 pdpt

Nr.
crt.

Lentila
suplimentar

Convergena
total

Valoarea
foriei
(pdpt)
3 exo

Stimul
acomodativ

-3 pdpt

Linia Panta liniei foriilor


Donders caracterizeaz raportul
ACOMODARE

acomodare/convergen
acomodativ [ACA].

-10

10

20

BI

30

Fig. 10.1 Linia Donders


Reprezentarea limitelor baz extern
Folosirea prismelor baz extern nseamn o convergen a axelor vizuale.
Valoarea pentru care vederea binocular simpl i net este distrus, reprezint msura
convergenei pozitive fuzionale a celor doi ochi.
Testele implicate aici sunt 9 i 10 pentru vedere departe i 16A i 16B pentru
vedere aproape. Se folosesc numai valorile date de 9 i 16A afar de cazul n care
subiectul nu constat nceoare n care caz se folosesc valorile date de 10 i 16B.
Msurtorile n baz extern pentru distan sunt marcate pe abscis cu condiia c
nu s-a folosit nici o lentil suplimentar (fa de valoarea refraciei subiective determinat
la testul (7)).

151

Astfel trebuie s se reduc valorile stimulului acomodativ. Toate msurtorile n


B.E sunt nscrise la dreapta lui zero. Msurtorile realizate la distana de 40 cm sunt
marcate pe linia trecnd prin 2,5 dpt (afar de cazul cnd s-a folosit lentila suplimentar).
Valoarea convergenei se marcheaz pornind de la un nou punct de convergen
corespunztor distanei de 40 cm, adic 15 pdpt. Abscisa corespunztoare convergenei
totale se obine sumnd valoarea prismatic cu 15 pdpt. Dac distana observator test este
alta se ine seama de noile valori ale convergenei i stimulului acomodativ.
De exemplu: distana de observare 33 cm, valoarea prismei BE care produce neclaritate
este de 20 D, convergena total la aceast distan este egal cu 20D+18D = 38D.
Punctul acesta va fi marcat cu cercule (O) la nivelul stimulului de 3 dpt. (Punctele
reprezentnd spargerea fuziunii se unesc printr-o linie).
Reprezentarea limitelor baz intern
Utilizarea prismelor BI nseamn divergena axelor vizuale. Valoarea pentru care
vederea binocular simpl i net este distrus reprezint msura convergenei fuzionale
negativ. Testele implicate sunt 11, 17A si 17B. Se folosesc normal valorile date de
testele 11 i 17B. Dac cu 17A nu se obine nceoare se consider testul 17B. Toate
msurtorile n BI sunt marcate la stnga lui "O". Pentru distana de 40 cm se calculeaz
convergena total. Se unesc diversele puncte gsite pentru BI cu o linie (linia de
nceoare). Dac nu se obine nceoare se folosesc valorile prismatice care produc
diplopie.
Reprezentarea limitelor de acomodare pozitiv i negativ
n aceste teste convergena este fix deoarece se fixeaz o int la o distan dat i
se variaz acomodarea cu ajutorul lentilelor pozitive i negative. Testele implicate sunt
[20] i [21]. inta se gsete de obicei la 40 cm i se induce deci o convergen de 15 i
stimul acomodativ de 2,5 dpt. Valoatea lentilei sferice care produce o nceoare va fi
marcat pe linia vertical corespunztoare convergenei de 15 pdpt. Dac de exemplu
inta devine neclar cu lentila de (-3 dpt) (pentru testul 20) se marcheaz un cercule pe
verticala prin 15 pdpt la nivelul 2,5-(-3)=5,5 dpt. Pentru alt distan trebuie s se ia n
considerare valorile corespunztoare de acomodare i convergen. Se unesc punctele

152

obinute cu puteri concave cu datele obinute n BI i punctele cu puteri convexe cu


valorile n BE.
Ansamblul acestor teste formeaz o zon n care vederea este binocular simpl i
net. Pentru a determina partea superioar a zonei ar trebui s se fac msurtori la
diferite distane. Se poate face o interpolare, unind testele 20 i 16A cu valoarea total a
amplitudinii de acomodare care formeaz limita superioar orizontal a zonei. Zona
seamn cu un paralelogram. Linia foriilor este de obicei paralel cu limitele laterale.
Convergena proximal indic schimbrile foriilor i duciunilor legate de
schimbrile distanei de observare aparent, perceput sau imaginat dar care nu este
urmat de o schimbare real a valorii dioptrice a stimulului acomodativ.
Raportul ACA
Convergena acomodativ este convergena asociat unei schimbri de acomodare
a ochiului care rezult ntr-o vedere net a unui obiect apropiat. Se acoper un ochi i se
pune n faa celuilalt o lentil concav de -3dpt., privind mereu departe. Ochiul acoperit
va converge ca urmare a acomodrii indus de lentil. Aceasta este convergena
acomodativ. Valoarea convergenei asociat unei schimbri de acomodare se determin
evalund diferena ntre foria departe i foria aproape i innd seama de convergena
corespunztoare distanei apropiate. Msura foriei reprezint convergena fuzional
necesar pentru obinerea fixrii binoculare
CF1

la distana de observare i aceast valoare


poate fi sau pozitiv (n cazul esoforiei) sau

CA

negativ (exoforie). Figura 10.2 ilustreaz

CF2

cum convergena total necesar pentru o

CF2

fixare binocular a unui obiect apropiat

CA

cuprinde convergena acomodativ (CA) i


convergenta fuzional (CF).

CF1
Fig. 10.2 Convergena total binocular

n exemplu este o exoforie: CF1


reprezint convergena fuzional pentru a vedea obiect deprtat net i simplu. Pentru a
privi un obiect apropiat trebuie s se fac convergena (CA) asociat acomodrii i n plus
trebuie s se convearg cu valoarea CF2 pentru a vedea obiectul net si simplu.

153

CF1 - foria departe; CF2 - foria aproape.


(CA) este convergena care rezult din efortul de acomodare necesar pentru a
vedea net (dar dublat) literele mici la distan mic.
CA = convergena necesar - (CF2) + (CF1).
Se ine seama de semn ((-) pentru exoforie, (+) pentru esoforie).
(CA)=convergena necesar - (forie departe) + (forie aproape).
CA = 15 - (-3) + (-5) = 13.
ACA =

Convergenta aco mod ativa


Stimul aco mod ativ

Pentru simplificare ACA este exprimat n general ca raportul valorii convergenei


acomodative asociat unei acomodri de 1 dpt.
Se msoar foria pentru departe i aproape si se repet msurarea printr-o lentil
concav de -1 dpt.
n practic este adesea mai uor s se determine ACA cu ajutorul graficului.
Se folosete pentru aceasta

Punct proxim de

linia foriilor dac valorile obinute

11

(pentru departe, aproape i cu lentila

10
9

de -1 dpt.) sunt plauzibile i se

probabil a liniei foriilor innd

Punct proxim de

poate estima nclinarea cea mai

ACOMODARE

gsesc pe o dreapt. Altminteri se

6
[20]

5
4

seama de liniile BE i BI care trebuie

s i fie paralele.

13B

17B 17A

16A 16B

Dup ce s-a ales aceast linie,


convergena acomodativ se obine
trasnd o perpendicular care trece

BI

10

20

30

BE

40

50

60

70

CONVERGEN

Fig. 10.3 Determinarea convergenei

prin intersecia acestei linii cu abscisa. Apoi se traseaz o orizontal la nivelul stimulului
acomodativ de 1 dpt care formeaz baza unui triunghi a crui lungime este egala cu
raportul (Fig. 10.3):
A.C.A. = tg (u ) =

2.6
1

154

Convergena pozitiv fuzional este distana MN (18 pdpt). Convergena fuzional


negativ este distana de la linia foriilor la limita BI. (11 pdpt.).

10.2 Metode de corectie a unui dezechilibru al vederii binoculare. Metoda Sheard


Metoda se bazeaz pe ipoteza c apare inconfort vizual dac valoarea convergenei
fuzionale n rezerv nu este egal cu dublul foriei.
Pentru a depi o forie este necesar s se foloseasc o anumit cantitate de
convergen ((+) pentru exoforie i (-) pentru esoforie). Convergena fuzional n rezerv
reprezint convergena suplimentar pe care sistemul vizual o poate folosi fr s piard
vederea binocular net i simpl. Pentru exoforie, convergena n rezerv este
convergena fuzional pozitiv, iar pentru esoforie convergena n rezerv este
convergena fuzional negativ. Rezerv nseamn limita (BE) n exoforie i limit baz
intern (BI) n esoforie.
Dac criteriul lui Sherd nu este ndeplinit se pot folosi urmtoarele remedii:
- se prescrie o compensare prismatic;
- se prescrie compensare cu lentila sferic;
- se prescriu exerciii ortoptice.
Prescrierea prismatic
Se determin cu ajutorul graficului.
Exemplu: Pentru un stimul acomodativ s-a gsit exoforie de 7 pdpt. i rezerva
convergenei pozitive fuzionale de 8 pdpt. O prism (BI) reduce exoforia i urmrete
limita BI a rezervei. Sheard a propus o formul pentru evaluarea valorii minime a puterii
prismei care ndeplinete criteriul su: P =

1
2
D R.
3
3

n care P este compensarea prismatic, D - valoarea foriei i R - valoarea rezervei.


Baza prismei de prescris este determinat de direcia foriei: BE pentru Esoforie, BI
pentru Exoforie.
Dac rezultatul este negativ nu este necesar compensarea prismatic.
Exemplu: Folosind valorile din exemplul precedent rezult:

155

P=

1
2
7 8 = 2 pdpt .
3
3

Foria care a rmas dup ce se adapteaz aceast compensare este de 7 - 2 = 5 pdpt.


i rezerva devine 8 + 2 = 10 pdpt.
Prescripia sferic
Dac S este compensarea sferica, P compensarea prismatic i A raportul ACA se
1
2
D R
2D R
P
3
scrie: S =
= 3
=
A
3A
A

n care : D este valoarea foriei i R valoarea rezervei.


D 40 = 5 pdpt eso.

Exemplu: Foria la 40 cm

R 40 = 7 pdpt BI.
P40 =

1
2
5 7 = 1pdpt (BE)
3
3

Pentru A = 7,5
S40 =

P40
1
=
0,15
7,5 7,5

Metoda lui Parcival


Poziia zonei de vedere binocular simpl i net pe graficul acomodare convergen reprezint factorul principal n compensarea unui dezechilibru lateral.
Se consider distana lateral total dintre limita BI i limita BE ca lrgime a
zonei. Parceval definete treimea din mijlocul zonei ca zon de confort.
Dac linia valorilor teoretice (linia lui Donders) corespunztoare diverselor
distane nu cade n interiorul acestei zone de confort pentru nici una din distanele de
observare, este necesar o compensare pentru toate distanele sau numai pentru departe
sau aproape. Pentru calculul poziiei zonei de confort se adun valorile limitei BI i a
limitei BE i se mparte la trei. Dac limita BI sau limita BE este inferioar unei treimi
din lrgimea zonei, criteriul lui Parceval nu este satisfcut deoarece punctul cade n afara
zonei de confort.
A. Compensarea prismatic

156

Calculul compensrii prismatice se face cu relaia

P=

G 2L
n care P este
3

prisma compensatoare; G valoarea cea mai mare dintre cele dou limite i L cea mai
mic.
Exemplu: Dac limita BI la 40 cm este 9 pdpt i limita BE este la 24 pdpt,
valoarea prismei corespunztoare este:
P=

2
1
24 9 = 2 pdpt BE
3
3

Dac rezultatul este negativ nu este necesar compensarea prismatic.


B. Compensarea sferic
Se determin n prealabil compensarea prismatic.
Compensarea sferic se deduce cu formula:
S=

P
G 2L
=
A
3A

S - este modificarea puterii sferice, P compensarea prismatic pentru satisfacerea


criteriului Parceval i A este raportul ACA. Dac S rezult negativ nu este necesar nici
o schimbare. O mrire a puterii n convex sau micorare n concav corespunde prismei
BE; creterea n concav sau scderea n convex corespunde la prisma BI.
10.3 Esoforia. Consideraii specifice
Principalele manifestri ale pacientului sunt:
1)

ochelarii l fac nervos (poart ochelari un timp scurt);

2)

ine cartea aproape cnd citete;

3)

st prea aproape la televizor;

4)

vedere nceoat departe (cu toate c acuitatea monocular departe este V b =1);

5)

dor ochii i/sau obosesc cnd citete;

6)

dureri de cap severe;

7)

nu se poate concentra pe o treab un timp prea ndelungat;

8)

nervos;

157

9)

uneori diplopie;

10)

ticuri faciale;

11)

clipete des;

12)

aprecierea distantelor este proast.

Teoriile principale pentru explicarea esoforiei structurale sunt teoriile acomodativ i toxic.
Teoria acomodativ
Teoria acomodativ se aplic la dou tipuri de cazuri:
hiperopul necorectat esoforic i la care dup corecie pentru departe se

a)

schimb foria n exoforie;


miopul exoforic necorectat care dup corecie pentru departe schimb

b)

foria n esoforie.
Cu ct este mai mare raportul ACA cu att este mai mare modificarea imediat a
foriei. Se constat c aceste modificri cu rezultat imediat nu dureaz, rezultnd o
revenire la valorile precedente ale foriei.
Esoforia toxic

poate fi recunoscut cu ajutorul istoriei cazului i inspeciei

preliminare. O oftalmoscopie pozitiv sau constatri ale perimetriei indic posibilitatea


uneo esoforii toxice . Prezena unui caz tip A este un semnal pentru o investigare
medical mai complet. Dac toate duciunile sunt inf. i pacientul nu a primit ngrijiri
complete dentare sau medicale n ultimii ani se recomand acestuia s fac acest lucru.
Pentru nelegerea esoforiei este mai interesant conceptul funcional. Conceptul
funcional consider esoforia ca o reacie de protecie a paternului de convergen la un
stres prelungit.
n completare fa de consideraiile fcute la analiza cazului trebuie s se in
seama de urmtorii factori pentru o soluionare a problemei esoforiei:
1.

Diferena ntre foria obinuit i cea indus;

2.

Testele cu cilindrii n cruce;

3.

Structurarea cazului;

4.

Cazul tip de deteriorare;

5.

Vrsta pacientului.

Diferena ntre foriile obinuit i indus

158

Este valabil urmtoarea regul: Nu se prescrie niciodat lentile care s creeze


interferene noi ntre paternele de acomodare i convergen. Dac lentilele prescrise
creaz forii anormale sau mai mari este uzual mai bine s se reduc valoarea lentilelor.
ntotdeauna dac subiectivul pentru departe #7 sau subiectivul pentru aproape #14
sau #14B NET crete esoforia se va prescrie R x mai mic. Pentru fiecare cretere de forie
de 3 pdpt se prescrie o reducere a puterii lentilelor de 0,25 dpt.
Exemplul 1
Se consider un subiect fr compensare, plngeri vizuale, ce rateaz testul de
vedere la coal. Msurtorile au dat valorile:
#3 orto; #13A +6Exo; #7 -1,5 (V b =1); #8 -5Eso; #13B -4Eso
Se reduce puterea negativ pn la V b 0,7 pentru departe i se prevede mrirea
compensrii pentru valoarea dat de testele subiective cu cilindru ncruciat.
Exemplul 2
Se consider un subiect fr compensare R x ; cnd citete ine cartea prea aproape
i, uneori, vede dublu. Rezultatele testelor:
#3 ? -2Eso; #13A ? 6Eso; #7 ? +2,0 dpt; #8 ? 3Eso; #13B ? -1Eso.
Modificarea foriei este n direcie bun. Totui se ezit s se prescrie valoarea
ntreag a compensrii dac pacientul nu accept s fac acas antrenament vizual i s
revin pentru testare destul de des. Memoria urmelor n sistemul nervos central nu se
modific uor. Dac pacientul nu urmeaz un antrenament vizual este de recomandat s se
includ o prism de cel puin 1 pdpt baz intern.
Testele cu cilindrii n cruce
Testele cu cilindrii n cruce sunt msura maximului de inhibiie a acomodrii.
Cazul hiperopului cu esoforie
Exemplul 1

Exemplul 2

#14A +1,00dpt

#14A +1,00dpt

#15A 1Eso (lag 0)

#15A 10Eso (lag 0)

#14A NET=+1,00dpt

#14A NET +1,00dpt

n ce privete inhibiia acomodrii n cele dou exemple ea este aceeai dar efectul
asupra paternului de convergen este diferit.

159

n acest caz se recomand urmtoarea regul: n cazul esoforiei mai mari asociat
testului cu cilindru n cruce se va face o reducere mai drastic a puterii pozitive.
Folosirea de lentile sferice pozitive tinde s structureze paternul esoforic i deci
trebuie aplicat judicios.

Structurarea cazului
Gradul de structurare depinde de urmtorii factori:
-

raportul dintre valorile testelor #4 i #7;

mrimea dat de #9;

recuperarea de la #10;

spart i recuperat de la #11;

raportul dintre #14B NET i #14A NET;

recuperarea de la #16B (#17B pentru caz B 2 );

compararea valorilor date de #19 i #20;

mrimea raportlui ACA;

n caz structurat foria este constant. Este variabil pentru caz


nestructurat.

Cu ct este mai mare numrul i intensitatea plngerilor subiective cu att mai


mare este probabilitatea ca paternul vizual s fie nestructurat. n cazurile nestructurate
adausul de plus este mai mare.
Cazul tip de deteriorare
n caz de esoforie se va gsi c duciunile cu baz intern pentru departe i aproape
sunt (inf). Cu ct este mai mare colapsul n mrimea rezervelor pozitiv i negativ,
pentru aproape i pentru departe, cu att este mai mare acceptabilitatea lentilelor pozitive
dincolo de cadrul corectiv al cazului.
Tipul B 1 rspunde mai bine la terapia cu lentile pozitive dect B 2 . Cu ct gradul de
determinare este mai mare cu att este mai puin sensibil la folosirea lentilelor pozitive.
Dac deteriorarea este mai mic nu apare problem vizual; dac este mare problema
vizual atunci aceasta este veche.
Vrsta

160

Pentru aceeai valoare a esoforiei n cazul unui tnr vom fi mai radicali n
prescrierea de lentile pozitive peste corecia corespunztoare cazului. Cu ct pacientul
este mai n vrst cu att vom fi mai conservatori n ceea ce privete prescrierea de lentile
pozitive i vom avea o mai mare ncredere n adugarea unei lentile prismatice.

160

Capitolul 11. Miopia progresiv

Toate organele din corp se modific ca urmare a activitii funcionale. n stadiile


iniiale procesul de adaptare poate fi inversat prin schimbarea activitii funcionale.
Dar dac stresul este foarte puternic i prelungit pot avea loc schimbri structurale care nu
pot fi inversate.
n cazul sistemului vizual par s existe trei stadii de adaptare ca rspuns la stress.
1. Stadiul funcional . Subiectul se comport ca i cum ar fi miop, dar este
emetrop sau uor hipermetrop.
2. Stadiul funcional - structural. Apar unele schimbri ireversibile
structurale a cror mrime variaz considerabil de la zi la zi.
3. Stadiul structural. Se obine o miopie stabilizat.
Dezvoltarea miopiei ncepe cu hiperopia erodat continuu sub impactul stresului
provocat de mediul nconjurtor. Apariia miopiei se manifest n etape:
1. Subiectul cu hipermetropie mic are mai puin hiperopie seara dect
dimineaa.
2. Subiectul este emetrop, dar are dimineaa puin hiperopie.
3. Subiectul este emtrop dimineaa i miop spre sear.
4. Miopia n tranziie, care presupune vederea neclar departe i care este
variabil n timpul zilei.
5. Subiectul ajunge la miopie cu valoare fix n timpul zilei.
6. Miopie stabilizat a crei progresie a ajuns la nivelul echilibrului cu
cerinele mediului.
Miopia are aceeai valoare pentru departe i aproape.

Prevenirea miopiei
Prevenirea miopiei are cea mai mare eficacitate n etapele de nceput.
Singura cale prin care miopia poate fi complet prevenit este s se blocheze adaptarea
cnd pacientul este nc hipermetrop, sau n cel mai ru caz emetrop. Cu ct mai de

161

timpuriu se utilizeaz lentile corespunztoare cu att sunt anse mai bune de prevenire a
dezvoltrii miopiei.
Lentilele trebuie s fie acceptate de paternul pacientului. Dac aceast metod nu
este suficient se recurge i la antrenament vizual.
Pentru ca aceste metode s dea rezultat este necesar ca pacientul s aplice riguros
prescripiile optometristului i deci s fie lmurii n legtur cu necesitatea tratamentului
el i prinii lui.
Este important depistarea cazurilor predispuse la miopie progresiv. Indicaii n
acest sens poate da istoria cazului.
Manifestri specifice
Pacientul se plnge c vede in cea, dei acuitatea vizual este normal;
Prinii spun c, copilul lor avea rezultate mai bune la nvtura cteva
sptamni n urm;
Copilul urmeaz s fie expus la solicitri crescute ale mediului nconjurtor;
Copilul este studios, ignor alte activiti i devine sedentar;
Prinii sau profesorul raporteaz c elevul practic o distan pn la carte
foarte mic atunci cnd citete;
Autoritile colare raporteaz c elevul are o acuitate vizual mic n vederea
departe.
Observaii si teste preliminare realizate de optometrist
A. Copilul ncepe s citeasc de ndat ce a intrat n salonul de primire.
B. Distana de lectur este mai mic dect distana Harmon cu cel puin 50 mm.
C. Tremur minile la ntlnirea cu cel care testeaz.
D. Are postura cu capul aplecat (se uit n pmnt) cnd se apropie cel care
testeaz.
E. Este ezitant n rspunsurile la ntrebri.
F. Dac este pus s deseneze de exemplu o cas se observ urmtoarele
comportamente :

162

desenul este relativ mic n raport cu dimensiunile foii puse la dispoziie;


desenul este excesiv detaliat n raport cu vrsta;
sunt adugate numeroase obiecte exterioare de dimensiuni mici n desen;
distana la desen n timpul lucrului este mai mic dect distana Harmon;
testul cu steaua Van Orden indic proiecie esoforic ;
acuitatea vizual monocular pentru departe este mai mic dect cea normal.

Examenul analitic
Testul 4 d valoare plus mai mic dect testul 7.
Testul 7 indic o hiperforie mic (plus 0,75 dpt.).
5 Net este mai mic de plus 1,50 dpt.
Testul 3 indic esoforie.
Testul 10 indic ducie inf.
Foria aproape este orto sau esoforie.
Cilindrul n cruce net (14 A Net) d valoare inf.
Testul 19 Binocular d valoare sub 6 dpt. i mai mic dect monocular.
Testul 17 indic o ducie pentru aproape inf.
Testul 20 > 21< 2,00 dpt.
Dac un pacient cu vrst mic este uor hiperop i prezint unele din rezultatele
analizei analitice corespunztoare celor de mai sus, se poate ncepe programul de
prevenire. Se poate face compensare cu monofocale, dac sunt acceptate, pentru departe
i aproape. n majoritatea cazurilor ns, este necesar prescrierea lentilei bifocale. Zona
pentru citit a lentilei va avea o adiie pozitiv.
Ca o completare la compensarea cu bifocale se impune un antrenament vizual
acas, pentru a se asigura c noile condiii vizuale se integreaz n paternul vizual.
Antrenamentul vizual trebuie s construiasc urmtoarele performane: cmpul
vizual periferic, flexibilitate acomodativ.
Cauze probabile ale faptului c programul de prevenire nu reuete s blocheze
progresul miopiei pot fi :
1. Pacientul a refuzat s poarte ochelari n activitile de aproape;

163

2. Pacientul nu respect pentru citit distana Harmon i anume se apropie de text;


3. Programul de anternament nu este respectat.
n condiiile stresului contemporan ne putem atepta ca aproximativ 30% dintre
copiii colari s fie afectai de miopia progresiv. Statisticile indic posibilitatea ca
colarii s ating miopii de ordinul - 5dpt. Miopia influeneaz capacitatea vizual i
personalitatea. Pacienii cu miopii mari devin introvertii, nu pot aborda unele ocupaii.
De regul miopul progresiv trebuie compensat cu ochelari bifocali, pentru
stabilizare. Se recomand ca ghid orientativ urmtorul tabel cu adiii pentru aproape :

Miopie (dpt.)

Adiie (dpt)

-1,00

1,00 la 1,50

-2,00

1,50 la 2,00

-3,00

2,50 la 3,00

-4,00

3,00 la 3,50

Dac cazul nu este structurat se poate prescrie adiie pozitiv mai mare pentru
aproape. n unele cazuri poate fi necesar creterea adiiei, dac nu se face antrenament
pentru mrirea cmpului vizual periferic i meninerea distanei de lucru n vedere
aproape.
Dac exist esoforie, lentilele ochelarului pentru departe vor fi descentrate spre
afar pentru a introduce un efect prismatic baz In. n unele cazuri, dac puterea lentilei
negativ este mic n valoare absolut, se realizeaz lentil prismatic adiia fiind de cel
puin 0,5 dpt. baza In.
Pentru evaluarea rezultatelor msurilor de prevenire a progresiei miopiei se
recomand controale la intervale de 6 luni pentru copii mici, iar pentru colarii din clasele
mai mari, anual. Dac modificrile vizuale rmn constante i mediul nconjurtor
impune creteri, pacientul va fi compensat cu adiie pozitiv mai mare.
Miopul stabilizat poate fi recunoscut dup urmtoarele criterii :
Refracia actual este la fel ca refracia precedent.

164

Testele 4 si 7 dau valori cel puin egale de miopie.


Testele 5 Net, 14ANet si 14Bnet sunt n acord strns cu testul 7.
Foriile sunt exoforice de valori normale.
Valorile sparte ale duciunilor sunt superioare i cazul este de tipul B2.
Testele 19 i 20 indic valori clasate superior.

164

Capitolul 12. Performanele vizuale


12. 1 Testarea performanelor vizuale
Ansamblul testelor de vedere perceptivomotoare dau practicianului informaii
asupra profilului calitativ al performanei vizuale a unui subiect, adic dezvoltarea sa
vizual, adaptrile i concesiile mediului vizual.
Ele pot servi pentru evaluarea capacitii de performan vizual pentru o ocupaie
precis - circulaie rutier, industrie, lectur. Ele permit realizarea bilanului calitativ al
vederii. O succesiune de bilanuri de acest gen, face s apar eficacitatea msurilor
ntreprinse pentru rezolvarea problemei vizuale.
Testele de performan vizual arat subiectului natura exact a problemei sale
vizuale. Ele uureaz rolul educativ al optometristului.
Testele propuse de Manas sunt: nestereoscopice si stereoscopice.
(1) Punctul proxim de convergen (amplitudine de triangulaie)
Scop: Determinarea punctului proxim de convergen i a calitii recuperrii
alinierii binoculare dup repere.
Material: Izvor luminos punctiform (lampa stilou).
Mod de lucru: Iluminare ambiant normal. Pacientul este aezat confortabil i
fixeaz izvorul luminos aezat n planul median al corpului, puin mai jos de orizontala
prin centrele de rotaie ale ochilor i la distana lui Harmon. Se cere subiectului s fixeze
tot timpul inta , n timp ce aceasta se apropie i s spun cnd i se pare c vede dublat.
Optometristul observ cu atenie imaginile sursei reflectate de cornee.
Se remarc la ce distan unul din ochi sau ambii pierd fixarea i la ce distan
reclam subiectul dedublarea imaginii. Se noteaz de asemeni distana la care ambii ochi
recupereaz fixarea cnd inta se deprteaz .
Comportamente observabile:
- ruperea fixrii de un ochi.
- ruperea alternant a fixrii cnd de un ochi cnd de cellalt.
- pierderea fixrii de ctre ambii ochi.

165

- nu se pierde fixarea.
Recuperare:
- recuperare de ochiul care a rupt fixarea.
- recuperare de ambii ochi.
- nu se recupereaz.
Notare:
- se noteaz distanele la punctele de rupere i de recuperare.
- se noteaz ochiul care pierde fixarea.
Norma:
- recuperarea fixrii la cca. 5 cm de rdcina nasului.
- recuperare la 8 cm.
Punctul proxim de convergen nu depinde de vrst.
Precauii:
inta se deplaseaz cu vitez constant nici prea mare, nici prea mic. Dac
subiectul ntrerupe fuziunea, dar nu raporteaz dipoplie, se poate conchide c un ochi este
neutralizat. Ochiul dominant este cel care pstreaz fixarea pe int.
Pentru a fi sigur c pacientul a neles instruciunile, se repet testul.
(2) Amplitudinea de acomodare Donders
Scop: Determinarea punctului proxim de acomodare.
Material: Test de acuitate Vb = 1, pentru distana Harmon.
Mod de lucru: Iluminarea ambiant normal. Pacientul este aezat comod. Testul
este prezentat pacientului n vecintatea planului median, puin sub planul orizontal ce
trece prin centrele de rotaie ale ochilor. Pacientul citete literele cu glas tare. Testul este
plasat iniial la distana corespunztoare lungimii braului. Dac subiectul a citit literele,
se deplaseaz testul spre pacient ncet cu vitez constant. Se cere subiectului s spun
cnd literele devin neclare sau devin dificil de citit. Se exprim n dioptrii distana de la
test la rdcina nasului.
Norma: Conform vrstei pacientului (tabela Donders).

166

Observaii: Amplitudinea de acomodare Donders difer de amplitudinea de


acomodare stabilit cu metoda lentilelor negative, deoarece avem i ajutorul reflexului
acomodativ datorat convergenei.
Precauii: Deplasarea intei se face cu vitez constant nici prea ncet nici prea
repede. Pacientul citete testul ct timp acesta se deplaseaz spre el pn ce acesta apare
neclar (pacientul face greeli). Testul se repet pentru a fi siguri c pacientul a neles
instruciunile.
(3) Rotaii monoculare
Scop: Se evalueaz calitatea micrilor de versiune.
Material: Creion sau baghet, izvor luminos punctiform.
Mod de lucru: Iluminarea ambiant normal. Se obtureaz cu un carton ochiul
dominant, aa nct optometristul s poat totui vedea ambii ochi ai pacientului. inta se
mic ntr-un plan deprtat cam la 1m de subiect, perpendicular pe planul su median
descriind un cerc cu raza de aproximativ 300mm. Se poate observa repede dac diametrul
cercului este prea mic sau prea mare observnd micrile ochiului. Se dorete o micare
de rotaie aproape de maxim. Viteza de rotaie a intei: o rotaie la fiecare trei secunde.
inta se mic n sensul acelor de ceas i n sens invers. Se vor realiza cteva rotaii pn
s nceap observarea micrilor ochiului. Dup cca. 5 rotaii ntr-un sens se inverseaz
micarea. Se repet testarea obturnd cellalt ochi.
Norma: Rotaii balistice lente n sensul acelor de ceas i n sens invers.
Instruirea pacientului: Privete inta i urmrete micarea ei fr s mite capul.
Dac pacientul tinde s mite capul se fixeaz capul pe suport.
Comportamente observabile:
- urmrire regulat;
- pierderi de fixare;
- urmrire neregulat, cu sacade;
- limitri ale micrii n anumite zone (se noteaz zona dup cadranul ceasului);
- micri asociate ale capului, corpului, membrelor.
Se atrage atenia subiectului s urmreasc inta numai cu ochii fr s mite

167

capul. Micrile pe vertical sau oblice nu trebuie s aib aceleai amplitudini ca cea pe
orizontal. Se repet testul obturnd celallt ochi.
Se noteaz: prezena sacadelor, a urmririlor neregulate sau regulate, micrile
asociate, postura capului, cu ce efort realizeaz pacientul urmririle. I se d pacientului
timp de acomodare cu testul. Se noteaz pe rnd comportamentele pentru ochi drept
obturat - micri pozitive i n sens invers pentru ochiul liber i ochiul obturat - i ochi
stng obturat - micri pozitive i n sens invers pentru ochiul liber i ochiul obturat.
(4) Rotaii binoculare
Scop: Evaluarea micrilor oculare n condiiile fixrii binoculare a intei mobile.
Material: Izvor punctiform luminos.
Mod de lucru: int fixat de pacient este n faa lui la distan de cca. 900mm.
inta se mic n spiral ncepnd de la cca. 300mm diametru i ajungnd dup cinci
rotaii la diametrul de 900mm, cu vitez constant de rotaie la 3 secunde. inta se mic
odat n sensul acelor de ceas i apoi n sens invers.
Se urmrete rotirea globurilor oculare respectiv a imaginilor Purkinje pentru a
depista eventuale sacade sau regresii.
Se instruiete subiectul s nu mite capul n timpul urmririi.
Norma: Micare de urmrire regulat continu.
Se noteaz caracterul micrilor, poziia zonelor n care apar eventuale sacade dup
sistemul orar, pentru ambii ochi. Se noteaz dificultile eventuale de urmarire.
(5) Testul de orientare ochi-mn
Scop: Evaluarea posibilitii de orientare vizual a minii.
Material: Izvor luminos punctiform (bagheta,creion).
Mod de lucru: inta este plasat n planul median la nivelul ochilor, la distana de
400mm de pacient. Pacientul obtureaz unul din ochi cu un carton (12x18mm) i arat cu
degetul arttor al celeilalte mini int.
Exemplu: Cu mna stnga ine cartonul obturator i acoper ochiul stng; cu degetul
minii drepte atinge inta. Apoi se schimb ochiul i mna.
Norma: intire corect a intei luminoase.
Micarea de intire trebuie s fie rapid.

168

Dac subiectul are ambliopie sau fixare excentric, el va avea dificulti s ating inta.
Se noteaz:
-

exactitatea fixrii cu ochiul stng;

exactitatea fixrii cu ochiul drept;

ezitrile i erorile de indicare a intei.

(6) Fixri sacadate (monocular)


Scop: Evaluarea micrilor oculare.
Material: Dou inte care s nu fie la fel. Bagheta cu vrf rou i verde, sau dou
surse de lumin de culori diferite.
Mod de lucru: Se obtureaz ochiul dominant. Cele dou inte sunt aezate ntr-un
plan de front n faa ochiului liber. Distana ntre inte: ~600mm n plan median. La
comand, subiectul schimb fixarea de la o int la alta repede. Perioada schimbrilor 1s.
Se fac cteva treceri n plan orizontal apoi se fixeaz intele n acelai plan median
vertical i se comand schimbri succesive n acest plan.
Norma: Micare n salt de la o int la alta fr micri corective.
Instruciuni pentru pacient: Schimbai inta fixat la comand. Fixarea se face
rotind numai ochii nu i capul.
Recomandri: Se recomand subiectului cteva treceri de fixare nainte de
nceperea testrii efective. Se noteaz calitatea micrilor pentru fixri sacadate n plan
orizontal i vertical.
(7) Fixri aproape-departe i departe-aproape
Scop: Evaluarea dinamicii capacitii de fixare cu acomodare a obiectelor la
distane diferite i a reflexului pupilar de apropiere.
Materiale: Tablouri de teste Snellen pentru departe i pentru aproape.
Mod de lucru: Iluminare ambiant normal. Subiectul este condus s citeasc inta
la distana normal pentru citit. Tabloul cu optotipuri pentru departe este plasat la 5m de
pacient. n scopul observrii schimbrilor de fixare, pacientul ar trebui s poat privi
testele pentru departe pe deasupra capului optometristului, care ns va putea s vad
ochii i cnd subiectul fixeaz testul pentru aproape.

169

Pacientul fixeaz i citete textul pentru aproape la comanda aproape i fixeaz


i citete textul pentru departe la comanda departe. Schimbrile de fixare se fac n ritm
de una pe secund; se fac circa cinci schimbri de fixare, pentru obinuirea pacientului,
apoi se ncepe observarea ochilor acestuia.
Normal: Pacientul schimb fixrile fr micri de corecie sau opriri.
Recomandri:
- Se atrage atenia subiectului s nu mite capul cnd schimb fixrile.
- Se observ eventuale micri neregulate ale ochiului cnd se schimb fixarea.
Unii pacieni pot face trecerea de la departe la aproape repede, cu micare continu dar au
dificulti cnd fac trecerea de la aproape la departe.
- Se observ dac un ochi rmne n urma celuilalt cnd se schimb fixarea.
- Se observ reflexul pupilar: la fixare aproape pupila se micoreaz iar la fixare
departe se dilat.
- Se observ dac pupilele se modific simultan, dac au acelai diametru , dac au
form circular.
Se consemneaz: Calitatea fixrilor n ambele sensuri i reflexul pupilar.
(8) Coarda Brock
Scop: Testul investigheaz comportamentul spaial al ochilor i cum sunt ei folosii
cnd subiectul privete aproape n mediul nconjurtor normal.
Material: O bucat de sfoar (nur) sau vergea de 350mm.
Mod de lucru: Iluminare ambiant normal. Pacientul este instruit s in sfoara
(vergeaua) cu un capt n dreptul rdcinii nasului iar cellalt capt n plan median la
distana Harmon (n punctul corespunztor vederii aproape obinuit). Sfoara se ine
ntins. Se cere subiectului s fixeze captul deprtat al sforii. Se ntreab subiectul cte
sfori vede mergnd de la ochi la degetul care ine captul deprtat. Dac vede o singur
sfoar se cere subiectului s nchid un ochi, apoi cellalt i se ntreb dac vede n
ambele cazuri sfoara.
Normal: Subiectul vede dou sfori pornind de la fiecare ochi i ntlnindu-se n
captul deprtat. (Fig 12.1)
Comportamente observabile

170

Se pot constata urmtoarele situaii:


1. Subiectul vede simultan dou sfori n V - folosete ambii ochi n acelai timp i
proiecteaz n acelai punct n spaiu.
2. Subiectul vede o singur sfoar - folosete un singur ochi.
3. Subiectul vede un timp o sfoar i apoi numai cealalt sfoar - neutralizare alternant.
4. Subiectul vede dou sfori ncruciate n X - sunt folosii ambii ochi dar proiecia este
esoforic.
5. Subiectul vede dou sfori care nu se ntlnesc - sunt folosii ambii ochi simultan dar
proiecia este exoforic.
6. Subiectul percepe un X n loc de V - proiecie esoforic cu suprimare perimacular.
7. Sfoara pare s porneasc din cap la acelai nivel sau o sfoara pare s fie mai sus dect
cealalt - rspuns ambiocular sau hiperforie.
8. Subiectul vede dou sfori dar una este mai neclar - suprimare parial a unui ochi,
anisometropie.
Notare: Se descriu n amnunt constatril.e
Rspuns V

Rspuns X
Proiecie esoforic

OS

OS

OD

OD

Suprimare total OD

OS

OS

OD

Suprimare total OS
Rspuns Y

OS

OD

OD

Rspuns binocular

171

OS

OD

OS

Proiecie esoforic

OD

Proiecie esoforic

suprimare

suprimare

perimacular OD

perimacular OS
Fig. 12.1

(9) Foria lateral pentru departe (Manas)


Scop: Evaluarea foriei i variaia ei.
Material: Stereoscop special i stereograma DVS-2 (Keystone) (Fig. 12.2).
Mod de lucru: Este important s se inhibeze convergena psihic. Pacientul aezat
comod privete n stereoscop. Minile nu trebuie s ating stereoscopul. Stereograma este
compusa n stnga de o sgeat i n dreapta de o scar cu puncte numerotate.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Fig. 12.2
Se ntreab pacientul Ce vedei (pauza)? ; Vedei o sageata? ; Vedei o
serie de cifre? ; Vedei sgeata i numerele n acelai timp? ;
nchidei ochii i la comanda deschidei" deschidei ochii i spunei ce vedei ; n
dreptul crei cifre vedei sgeata? .
Subiectul continu s priveasc stereograma i dup cca 5 secunde se ntreab:
Unde este acum sgeata? . Pacientul poate indica o variaie a poziiei sgeii n jurul
unei poziii mediane 9-10-9-8-9 ceea ce denot un nistagmus. Dac sgeata se deplaseaz
n sensul cifrelor mari nseamn exoforie. Dac sgeata se deplaseaz spre cifre sub 8.5
nseamn esoforie. Dac sageata sau numerele dispar nseamn neutralizare.

172

n cazul copiilor mici instruirea este dificil. n acest caz se recomand s se


foloseasc un indicator care s inteasc pe scara cu numere o cifr. Subiectul este
ntrebat care este poziia sgeii fa de indicator.
Norma 9,5-10
Notare:
Poziia iniial a sgeii.
Direcia de deplasare a sgeii.
ntre ce numere oscileaz sgeata.
Prezena unor semne de neutralizare.
(10) Foria vertical (vedere departe)
Scop: Evaluarea hiperforiei i a variaiei ei.
Material: Stereoscop, stereograma special DVS-1 (Keystone) (Fig. 12.3).
Mod de lucru: Precauii privind minimizarea convergenei psihice. Pacientul este
pus s priveasc la stereogram i s spun ce vede. Stereograma are n stnga o linie
orizontal alb i n dreapta simboluri roii.

linie alb

Aspectul stereogramei

simboluri roii

Fig. 12.3
ntrebri: Ce vedei? ; Vedei linia alb? ; Vedei gruparea de linii roii?
Vedei linia i simbolurile n acelai timp? ; Prin care simbol trece linia (pauz 5 s)?
; Prin care simbol trece linia acum? ; Vedei tot timpul linia i simbolurile? .
Dac subiectul raporteaz c vede cnd linia, cnd simbolurile nseamn c
neutralizeaz alternativ. Dac linia apare mai sus de cercul central rou nseamn
hiperforie de ochi drept. Dac apare mai jos nseamn hiperforie stnga.
Pentru copii mici se folosete un indicator pentru a se stabili prin care simbol trece
linia. Postura capului subiectului este foarte important.
Notare:

173

1. Prezena unei deviaii.


2. Stabilirea raportrilor.
3. Prezena unor eventuale neutralizri.
(11) Fuziunea imaginilor (vedere departe)
Scop: Se evalueaz capacitatea de a fuziona imaginile vzute simultan de cei doi
ochi (al doilea grad al vederii binoculare).
Material: Stereoscop, stereograma Keystone DVS-3 (Fig. 12.4). Stereoscopul este
reglat pentru infinit.

Fig. 12.4
Mod de lucru: Deoarece este o testare a vederii departe este important s se reduc
la minim convergena psihic. Pacientul este instruit s observe stereograma i s spun
imediat ce vede: Spunei ce vedei imediat dup ce iluminez stereograma?; Cte
puncte vedei acum?; Ce culori au punctele?; Vedei tot timpul acelai numr de
puncte?.
Interpretarea rspunsurilor.
a. - dou puncte - neutralizarea unui ochi;
b. - dou puncte cu alternan - neutralizare alternant;
c. - trei puncte - fuziune normal;
d. - trei apoi patru puncte - rspuns imediat normal dar nu poate menine fuziunea ;
e. - trei puncte apoi dou - rspunsul imediat este normal, dar apare repede neutralizarea
unui ochi ;
f. - patru puncte - vedere simultan.
Normal: Trei puncte. Rspuns acceptabil: trei puncte apoi patru sau patru puncte
apoi trei.

174

Pacientul poate s raporteze trei puncte i chiar n acest caz este bine s se ntrebe
dac punctele sunt aliniate pe vertical. Dac raporteaz c unul din puncte este deplasat
lateral nseamn c exist alunecare retinian.
Testul de fuziune poate fi ratat de subiect din cauza foriei laterale sau verticale.
Exist interesul ca n aceste cazuri s se determine prisma care s refac fuziunea.
Precauii: Se aranjeaz stereoscopul pentru inhibare maxim a convergenei
psihice. Se verific dac stereoscopul este reglat pentru infinit.
inta (stereograma) trebuie s fie pentru infinit.
Notare:
1. Rspunsul iniial.
2. Rspunsul dup 5 secunde.
3. Rspunsul dup nc 5 secunde.
(12) Vedere stereoscopic (vedere departe)
Scop: Evaluarea capacitii de a vedea stereoscopic (al treilea grad al vederii
binoculare).
Material: Stereoscop, stereograma DVS-7 (Keystone) (Fig. 12.5).

Fig. 12.5
Mod de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Postura pacientului trebuie
s asigure inhibarea convergenei psihice. Stereograma conine 6 rnduri de simboluri.
Fiecare rnd conine 5 simboluri de form stea, inima, ptrat, pat circular, cruce. Unul
din simboluri din fiecare rnd pare s fie plasat decalat n spaiu fa de celelalte.

175

Pacientul poate spune c inta o vede dubl. n acest caz suportul stereogramelor
poate fi deplasat pn se obine fuziunea apoi se revine ncet la poziia corespunztoare
pentru infinit. Se cere pacientului s spun care simbol din fiecare rnd se apropie de el.
Normal: Raportare corect pentru toate liniile dac subiectul are un grad nalt de
percepie a profunzimii. Pentru subieci cu capacitate medie rspuns corect n patru linii.
Observaii: Dac pacientul nu d rspuns corect la prima linie se ntreab cum
apare simbolul din stnga i din dreapta marginii inferioare a stereogramei. Dac unul din
aceste simboluri nu este perceput nseamn ca un ochi este neutralizat.
(13) Coordonare ochi - mn (vedere departe)
Scop: Evaluarea coordonrii micrilor minilor cnd se urmrete cu ochii un
traseu.
Material: Stereoscop i stereogram (Fig. 12.6).
Mod de lucru: Stereoscopul este reglat aa nct coatele pacientului s poat fi
rezemate pe masa suport i s se asigure postura normal a corpului. Pacientul ine n
mini dou indicatoare de culori diferite ca i cum ar ine un creion. Pacientul privind
prin ocularele aparatului intete cu indicatoarele punctul de pe stereograma purtnd
numrul unu n acelai timp. Se spune pacientului: avansai cele dou indicatoare pn
ating inta. Dac numrul este vzut dublu sau n cea sau vrfurile indicatoarelor apar
neclare sau dispar raportai imediat.

Fig. 12.6

176

Dac vedei un singur numr i ambele indicatoare ating numrul, putei ndeprta
indicatoarele spre ocularele stereoscopului. Se repet procedeul pentru numrul doi i aa
mai departe.
Rspunsurile anormale ale pacientului pot fi:
1. Numerele apar neclare. Aceasta indic o stimulare excesiv a convergenei din cauza
folosirii minilor.
2. Numerele sunt dublate. Aceasta indic o fuziune proast cnd este solicitat o fixare
binocular precis.
3. Este prezent un indicator. Aceasta indic suprimarea ochiului corespunztor
indicatorului care lipseste.
4. Indicatoarele apar alternativ. Aceasta indic neutralizarea alternant.
5. Pacientul raporteaz prezena ambelor indicatoare dar unul din ele este dirijat n partea
dinuntru a numrului. Indicaie pentru alunecare retinian asociat cu esoforie.
6. Pacientul raporteaz dou indicatoare dar unul este deplasat spre nafara fa de numr.
Indicaie pentru alunecare retinian asociat cu exoforie.
7. La fel ca mai sus dar vrful indicatorului este deasupra numrului. Indicaie pentru
alunecare retinian asociat cu hiperforia ochiului corespunztor.
8. Indicatorul poate ignora propriul su cmp perceptual i l invadeaz pe cel al celuilalt
ochi. Aceasta indic o neutralizare profund i complex a ochiului corespunztor.
9. Subiectul poate raporta prezena ambelor indicatoare dar vrful unuia poate lipsi.
Aceasta arat o neutralizare macular a ochiului corespunztor.
Precauii: Contactul fizic ntre pacient i stereogram poate duce la izolarea
vrfului indicatorului. Cnd pacientul d rspunsuri anormale se atrage atenia. Pacientul
trebuie bine instruit n ce privete ceea ce se ateapta de la el.
Notare:
1. Numerele care apar sunt dublate cnd sunt atinse.
2. Eventuale aparene neclare ale indicatoarelor.
3. Invazii n cmp perceptual fals.
4. Poziiile indicatoarelor cnd intesc numerele.
(14) Flexibilitate acomodativ

177

Scop: Evaluarea uurinei de a acomoda.


Material: Tablouri cu optotipuri pentru departe
Mod de lucru: Subiectul ine n fiecare mn cte o palet ocluzor. i obtureaz
ochiul drept i verific dac poate citi optotipurile cu Vb=1 cu ochiul stng. i obtureaz
ochiul stng i verific dac ochiul drept citete optotipuri cu Vb=1. n timp ce ochiul
stnd este obturat se introduce o lentil de -2,50dpt n fa ochiului stng i se continu
obturarea alternant. Cnd ochiul drept este obturat, pacientul trebuie s citeasc text cu
Vb=1 cu ochiul stng avnd i lentila de -2.50 dpt n fa. Dac el raporteaz c vede
textul clar nseamn c a trebuit s acomodeze 2.50 dpt. Se obtureaz ochiul stng.
Pacientul trebuie s inhibe (s relaxeze) acomodarea ca s vad clar optotipurile cu Vb=1.
Se repet obturarea alternativ de trei, patru ori pentru a fi siguri de uurina de a
acomoda. Se trece lentila de -2.50 dpt la ochiul drept i se repet testarea.
Norma: Posibilitate de a stimula i inhiba o acomodare de -2.50 dpt cu uurin.
Constatri: Dac pacientul nu trece testul se noteaz:
Pacientul greete n faza de stimulare sau inhibiie?
Vede optotipurile clar, repede, dup schimbarea obturrii sau cu ntrziere.
Partea stimulat este aceea unde se afl lentila de -2.50 dpt. Partea inhibat este
cealalt. Pacientul trebuie s vad clar n trei secunde. n cazul copiilor li se cere s
numeasc de exemplu a treia litera din stnga sau ultima din dreapta, etc.
(15) Testul Dvorine pentru vederea n culori
Scop: Evidenierea anomaliilor severe de vedere n culori.
Material: Stereoscop, stereogramele DVS-8 i DVS-9 (Keystone )
Mod de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Subiectul vizioneaz nti
stereograma DVS-8. Trebuie s recunoasc numerele din cele 3 suprafee circulare.
Dac sunt identificate cel puin dou numere nu exist anomalii severe
(dicromatism, monocromatism).
Dac subiectul identific numai un numr sau nici unul nseamn existena orbirii
la culoare (testul cu DVS-1 este ratat). Pentru cazul cnd profesia cere vedere n culori
bun se recomand examinare suplimentar cu teste speciale.

178

Dac testul cu stereograma DVS-8 este reuit subiectul va examina stereograma


DVS-9. Dac n aceast stereogram se identific corect cel mult un numr nseamn c
subiectul are anomalie a vederii culorilor mai puin sever. Dac unele numere din DVS-9
sunt incorect identificate i pentru profesie vederea n culori este important se testeaz
suplimentar subiectul cu metode mai fine.
(16) Discriminare vizual pentru departe (ochiul drept)
Material: Stereoscop reglat pentru departe, stereograma DVS-4 (Fig. 12.7)
Mod de lucru: Postura corpului ca s se inhibe convergena psihic.
Se ntreab subiectul: Vezi 10 plci de semnalizare suspendate n fotografie ? .
n fiecare plac exist 5 ptrele albe i n unul dintre ele este un punct negru (n
fotografia din dreapta). ncepnd cu placa indicatoare nr. 1 spune care este poziia
punctului negru n fiecare placa. Indicati care este numarul celei mai departate placi n
care mai reusiti sa vedeti punctul negru. Se obtureaza ochiul stang asa ca numai ochiul
drept vede fotografia. Daca vedeti acum mai multe puncte negre indicati ultima placa n
care mai putei distinge punctul negru. Raportul dintre numrul plcii corect indicate i 10
nmulit cu 100 eficacitatea vizual.

Fig. 12.7
(17) Discriminare vizual pentru departe (ochiul stng)
Material: Stereoscop, stereograma DVS-5 (Keystone ) (Fig. 12.8)

179

Mod de lucru: La fel ca pentru ochiul drept numai c plcile se gsesc pe


fotografia din stnga.

Fig. 12.8
Raportul dintre numarul plcii n care s-a recunoscut corect poziia punctului negru i
numrul total de plci indicatoare (10) nmulit cu 100 d valoarea eficacitii vizuale.
(18) Foria lateral n vedere aproape
Material: Stereoscop reglat pentru aproape, stereograma pentru aproape similar cu
cea pentru departe.
Mod de lucru: Ca pentru departe. Distana de lucru.
Norma: pentru 0.4m 6pdpt exoforie.
Sgeata n intervalul 4.5 - 5.5 n stereograma Keystone. Se noteaz: exoforia,
direcia deplasrii sgeii i eventualele tendine ale sgeii de a deveni neclar sau s
dispar.
(19) Fuziune n vedere aproape
Material: Stereoscop reglat pentru aproape i stereograma pentru aproape.
Mod de lucru: Ca la testul de fuziune pentru departe.
Pacientul trebuie s aib postura normal pentru vedere departe.
Norma: Subiectul trebuie s vad 3 cercuri sau 4 care devin repede 3.
Notare. Se noteaz numrul de discuri vzute iniial i stabilitatea rspunsului.
(20) Suprimare macular n vedere departe

180

Material: Stereoscop reglat pe infinit, stereograma DVS-5.


Mod de lucru: Stereograma are n zona central n partea stng o linie orizontal
i n partea dreapt o linie vertical (Fig. 12.8).
Instruciuni:
Vedei o imagine?
Este ea clara i net?
Vedei nite linii n fotografie? (pauz)
Vezi o linie orizontal i una vertical?
Le vezi n acelai timp?
Cele dou linii apar una mai aproape dect cealalt?
Cele dou linii se ntretaie la mijloc sau formeaz un T?
Cele dou linii sunt continue, sau pe unele poriuni apar mai neclare sau ntrerupte?
Normal: Cruce perfect.
Dac subiectul raporteaz prezena numai a unei linii nseamn neutralizare
macular a ochiului corespunztor liniei care lipsete.
Dac subiectul vede cnd linia orizontal cnd linia vertical nseamn c
neutralizeaz alternant.
Diverse alte aparene sunt schiate n figura:

Neutralizat
OD

Neutralizat
OS

Neutralizat

Neutralizat

Neutralizare

macular

macular

OS

bilateral

macular
OD

Exoforie

Hiperforie OS

Esoforie

alunecare

Ochi dominant

Alunecare

retiniana
OD

OD

OD

Hiperforie OS Esoforie
Dominant OD Alunecare
OS

181

Esoforie

Hiperforie OD

Alunecare OS

Dominant OS
Fig. 12.9

Precauii. Se regleaz instrumentul i postura subiectului c s se reduc la maxim


convergena psihic.
Notare. Se noteaz aparena mrcilor de control la nceputul observrii i
schimbrile pe care le raporteaz subiectul cnd continu s priveasc stereograma 10
secunde.
(21) Suprimare macular n vedere aproape
Material: Stereoscop reglat pentru aproape i stereograma pentru aproape avnd
mrci de control orizontala i vertical.
Mod de lucru: Subiectul este pus s deprind vederea stereoscopica a
stereogramei. Se cere s raporteze cum vede mrcile de control.
Normal: Subiectul vede o cruce perfect. Distana ntre centrele mrcilor 62 - 63
mm. Mod de lucru ca pentru departe.
Notare: Aparenele raportate de pacient.
(22) Steaua Van Orden
Material: Stereoscop, inta lui Van Orden, 2 creioane
Mode de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. inta este aezat pe
planeta pentru desenat a stereoscopului. Se centreaz inta pe planet. inta este o foaie
de hrtie pe care sunt marcate dou rnduri de 7 puncte (Fig. 12.10). Pacientul ine c6ate
un creion n fiecare mn ca pentru a desena pe hrtie.
Pacientul este ntrebat dac vede cele dou rnduri de puncte. I se spune s aeze vrful
din dreapta pe punctul cel mai de sus i vrful creionului din stnga pe punctul cel mai de
jos al rndului corespunztor.
I se cere s deplaseze creioanele simultan pe diagonala corespunztoare celor dou puncte
pn ce subiectul are impresia c cele dou vrfuri se ntlnesc n centrul intei. Se
deplaseaz creioanele n sens invers spre punctul urmtor din rnd. Se procedeaz la fel

182

pornind din al 3-lea punct din rnd i aa mai departe. Pacientul va avea impresia c a
trasat o stea de linii.
80 mm

60 mm

Esoforie i
hiperforie stnga

Exoforie

Esotropie

Coordonare i
percepie slabe

Fig. 12.10
Intruciuni date pacientului:
Privind prin stereoscop vezi dou rnduri de puncte n acelai timp? Aeaz vrful
creionului din dreapta pe punctul cel mai de sus din rndul din dreapta i vrful creionului
din stnga pe punctul corespunztor cel mai de jos.
Privind spre centrul hrtiei deplaseaz creioanele unul spre cellalt n acelai timp pn ce
ai impresia c au ajuns amndou n centrul hrtiei. Acum deplaseaz creaioanele n sens
invers, cel din dreapta spre punctul negru de mai jos, iar cel din stnga spre punctul negru
din stnga mai sus. Din nou se deplaseaz creioanele pornind de la alte puncte unul spre
cellalt pn ajung s se ating n centru, continuai s repetai trasarea de drepte pn se
formeaz o stea.
Observaii:
Pacientul pornete cu percepie simultan i construiete cmpul fuzional de gradul 2.
Se obine rspunsul dinamic al convergenei.
Rspunsuri tipice de test:
1. Toate liniile trasate din dreapta i din stnga trec prin aceleai puncte distanate ntre
ele la 65 mm. Semnificaia este: vedere binocular bun i forie normal.
2. Liniile din ambele pri trec prin aceleai puncte centrate, dar distana dintre acestea
este mai mic de 65 mm. Semnificaia este: binocularitate bun, dar esoforie.

183

3. Liniile din cele dou seturi trec prin aceleai puncte, dar distan ntre acestea este mai
mare de 65 mm. Semnificaia este: binocularitate bun, dar exoforie.
4. Punctele de ntlnire ale celor dou seturi de linii nu sunt pe aceeai orizontal.
Semnificaia este: hiperforie.
5. Liniile uneia din grupe nu trec prin acelai puncte. Semnificaia este: ochiul
corespunztor este suprimat.
Precauii: Trebuie s ne asigurm c pacientul a neles intructiunile primite.
Creioanele trebuie s par c se ntlnesc n centru hrtiei. Minile nu trebuie s ating
hrtia pe care deseneaz. postura corpului trebuie s corespund vederii aproape.
Pentru caracterizarea performanei pot fi luate n considerare i alte teste (descrise n
capitolul 6):
-

fixri (urmriri) monoculare (test nr. 25);

testul Worth (test nr. 28);

caroiajul Amsler (test nr. 31);

integrare spaial (test nr. 34);

memorie vizual (test nr. 35);

viteza de citire (test nr. 36);

eficacitate vizual (test nr. 39);

forie n vedere aproape folosind crucea i lentila Maddox;

discriminare n vedere aproape folosind tabloul Snellen pentru aproape (test nr. 33);

testul de rezisten la orbire luminoas.

Se pot concepe teste n funcie de nevoile vizuale.

Instruciuni pentru evaluarea performanei vizuale


1. Punctul proxim de convergen. Se bazeaz pe msurtori obiective ale poziiei
punctului proxim. Valorile sunt trecute n tabelul recapitulativ.
2. Amplitudinea de acomodare Donders. Msurtorile se fac funcie de acuitatea Vb=1.
Valorile se compar cu tabelul Donders.

184

Tabel 12.1
Vrsta

Amplitudine

Vrsta

Amplitudine

10

14

40

4.5

15

12

45

3.5

20

10

50

2.5

25

8.5

55

1.5

30

7.5

60

1.0

35

6.5

65

0.5

3. Rotaii monoculare. Scor ca la testul binocular. Performanele se urmresc pentru


ochiul mai slab.
4. Rotaii binoculare.
Scor: 1p. Cel puin un ochi nu poate face rotaii.
2p. Ambii ochi urmresc inta dar extrem de neregulat.
3p. Ambii ochi urmresc inta cu micri neregulate.
4p. Ambii ochi urmresc inta cu uoare neregulariti.
5p. Ambii ochi urmresc perfect inta.
5. Fixri monoculare.
Scor: 1p. Unul din ochi incapabil s urmreasc micrile pe dou direcii.
2p. Unul din ochi urmrete dificil cu asocierea micrii capului.
3p. Unul din ochi urmrete inta cu micare neregulat.
4p. Unul din ochi urmrete inta cu uoare neregulariti.
5p. Ambii ochi pe rnd urmresc perfect inta.
6. Fixri sacadate.
Scor: 1p. Subiectul schimb fixarea cu efort extrem i asociaz micrile capului.
2p. Subiectul face erori mari la extreme.
3p. Subiectul face numai o eroare mare la o extremitate.
4p. Subiectul face erori slabe la schimbrile de fixare.
5p. Schimbrile de fixare sunt perfecte.
7. Fixri aproape - departe.

185

Scor ca la testul nr. 6


8. Orientare ochi-mn.
Scor: 1p. Subiectul nu atinge inta indiferent de ochi.
2p. Subiectul atinge inta cnd folosete unul din ochi.
3p. Subiectul atinge inta cu dificultate.
4p. Subiectul atinge inta dup mici ezitri.
5p. Subiectul atinge repede i sigur inta.
9. Coarda Brock.
Scor: 1p. Subiectul vede numai cu un ochi.
2p. Subiectul folosete cnd un ochi cnd cellalt.
3p. Rspuns Y sau X (esoforie, exoforie).
4p. Rspuns corect dar ezitant.
5p. Rspuns sigur.
10. Percepie simultan (Worth).
Scor: 1p. Pacientul vede numai 2 puncte sau 3 puncte.
2p. Pacientul vede cnd 2 puncte cnd 3 puncte
3p. Pacientul vede 5 puncte.
4p. Pacientul vede 4 sau 5 puncte.
5p. Pacientul vede 4 puncte dintr-o dat.
11. Fuziunea imaginilor n vedere departe (stereo).
Scor: 1p. Pacientul vede 2 cercuri; un ochi este neutralizat.
2p. Pacientul vede 4 cercuri dar nu poate menine fuziunea.
3p. Pacientul vede 4 cercuri stabil.
4p. Pacientul vede 4 cercuri apoi 3, apoi iar 4.
5p. Pacientul vede sigur i stabil 3 cercuri.
12. Stereoscopicitate.
Scor: 1p. Pacientul rspunde corect numai la 2 linii.
2p. Pacientul rateaz rspuns corect la 3 linii.
3p. Pacientul rateaz la 2 linii.

186

4p. Pacientul rateaz la 1 linie.


5p. Pacientul rspunde corect la cele 6 linii.
13.Flexibilitate acomodativ (test stereo).
Scor: 1p. Pacientul vede neclar n ambele situaii limit.
2p. Pacientul vede neclar n una din situaii.
3p. Parial neclar n una din situaii.
4p. Uor neclar n una din situaiile limit.
5p. Pacientul vede clar tot timpul.
14. Forie lateral n vedere departe (test stereo).
Scor: 1p. Pacientul vede sgeata, indicnd pe scara valori sub 5.5 sau peste 13.5.
2p. Sgeata indic 6.5 sau 12.5.
3p. Sgeata indic 1.5 sau 11.5.
4p. Sgeata indic 8.5 sau 10.5.
5p. Sgeata indic valori ntre 9.0 i 10.0.
15. Forie vertical n vedere departe (test stereoscopic).
Scor: 1p. Pacientul vede linia orizontal n dreptul semnului sau .
2p. Linia orizontal n dreptul semnului + sau .
3p. Linia orizontal puin deasupra cercului central.
4p. Linia orizontal intersecteaz cercul excentric.
5p. Linia orizontal trece prin centrul cercului central.
16. Discriminare vizual ochi drept n vedere departe.
Scor: 1p. Pacientul distinge punctul negru cel mult n primele 6 panouri indicatoare din
stereogram 60%.
2p. Pacientul distinge n panoul 6 - 70%.
3p. Pacientul distinge n panoul 7 - 80%.
4p. Pacientul distinge n panoul 8 - 90%.
5p. Pacientul distinge n panoul 9 - 100%.
17. Discriminare vizual ochiul stng n vedere departe.
Scor ca la punctul 16.
18. Neutralizare macular

187

Scor: 1p. Pacientul raporteaz o singur marc de control.


2p. Pacientul raporteaz neutraliozare alternant.
3p. Pacientul raporteaz c partea central a unei mrci de control lipsete.
4p. Pacientul raporteaz c sunt prezente ambele mrci de control, dar nu se
ncrucieaz perfect.
5p. Pacientul d un rspuns perfect.
19. Coordonare mn- ochi
Scor: 1p. Pacientul vede un creion.
2p. Pacientul vede ambele creioane, dar dublate.
3p. Pacientul d un rspuns normal, dar lipsete vrful unui creion.
4p. Pacientul d un rspuns normal, dar creioanele indic influene exo sau eso.
5p. Pacientul d un rspuns perfect.
20. Forie lateral pentru aproape.
Scor: 1p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape sgeata indicatoare n dreptul
gradaiilor.
1p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape sgeata indicatoare sub 2.5 sau
peste 7.5.
2p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape sgeata indicatoare sub 3.0 sau
peste 7.0.
3p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape sgeata indicatoare sub 3.5 sau
peste 6.5.
4p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape sgeata indicatoare sub 4.0 sau
peste 6.0.
5p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape sgeata indicatoare sub 4.5 sau
peste 5.5.
21. Discriminare vizual aproape
Scor: 1p. Pacientul are acuitate binocular V b =0,60.
2p. Pacientul are acuitate binocular V b =0,70.

188

3p. Pacientul are acuitate binocular V b =0,80.


4p. Pacientul are acuitate binocular V b =0,90.
5p. Pacientul are acuitate binocular V b =1,00.
Testul de coordonare ochi-mn poate nlocui testul de orientare ochi-mn.
Un exemplu de set de teste pentru evaluarea performanei vizuale este prezentat n tabelul
12.3, cuprinznd 20 de teste. Scorul maxim realizabil este de 100 de puncte. Scorul
minim n funcie de vrst (pentru tineri) propus de Manas este indicat n tabelul 12.2.

Tabel 12.2
Vrst

Scor

66

10

75

15

80

20

85

Teste recomandate n toate cazurile.


Rotaii i fixri;
Punct proxim de convergen;
Sfoara lui Brock;
Eficacitate vizual;
Coordonare ochi-mn.
Teste interesante care nu sunt considerate n profilul lui Manas.
Steaua lui Van Orden;
Filtrul rou;
Test de acuitate ochi-mn;
Teste speciale.
Teste de dezvoltare i psihomotoare;
Teste pentru ambliopi i strabici;
Teste de eficacitate a lecturii;
Teste de orbire luminoas, etc.

189

Se pot concepe teste n funcie de nevoile vizuale.

Performane vizuale
Nume
Nr.
Test
1
Punct proxim
de convergen
2
Amplitudine de
acomodare
3
Rotatii
monoculare
4
Rotaii binoculare

Tabel 12.3

Data
1
220 mm

2
160 mm

3
110 mm

1,5 dpt
sub norm
Incapabil de
efectuat
Incapabil de
efectuat
Incapabil s
urmreasc
Foarte proaste

0,5 dpt
sub norm
Satisfctor

Ratare 4 linii

1 dpt
sub norm
Micri
dificile
Micri
dificile
Micri
dificile
Fixri
mediocre
Fixri
mediocre
Exactitate cu
un ochi
Suprimare
alternant0
2 sau 3 pct.
alternan
4 cercuri cu
micare
Ratare 3 linii

14

Flexibilitate
acomodativ
Forie lateral

Total neclar
ambele situaii
Sub 5,5 sau
peste 13,5

Neclar n o
situaie
Sub 6,5 sau
peste 12,5

15

Forie vertical

sau

sau

16

Eficacitate vizual
OD
Eficacitate vizual
OS
Neutralizare
macular aproape
Forie
lateral
aproape

60 %

Fixri monoculare

Fixri sacadate

Fixri
aproapedeparte
Orientare
ochi-mn
Coarda Brock

8
9
10
11
12
13

17
18
19
20

Percepie simultan (Worth)


Fuziune departe
(stereo)
Stereoscopicitate

Eficacitate vizual
aproape

Dosar
4
80 mm

5
la nas

conform
vrstei
Bine, uoare
deficiene
Bine, uoare
deficiene
Bine, uoare
deficiene
Bine, uoare
deficiene
Bine, uoare
deficiene
Bine

superior
vrstei
Excelent

Rspuns
sigur
4 puncte

Parial neclar
n o situaie
Sub 7,5 sau
peste 11,5

Rspuns
ezitant
4 sau 5 pct.
alternan
4-3
3-4
Ratare
1
linie
Uor neclar
n o situaie
Sub 8,5 sau
peste 10,5

70 %

80 %

90 %

100 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Vedere
monocular
Sub 2,5 sau
peste 7,5

Neutralizare
alternant
3,0 sau 7,0

Neutralizare
macular
3,5 sau 6,5

Cruce
deplasat
4,0 sau 6,0

Cruce
perfect
4,5 sau 5,5

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Foarte proaste
Nu atinge inta
Suprimat un
ochi
2 puncte sau
3 puncte
2 cercuri

Satisfctor
Satisfctor
Fixri
satisfctoare
Fixri
satisfctoare
Atinge
cu
dificultate
Rspuns y
sau x
5 puncte
4 cercuri stabil
Ratare 2 linii

Excelent
Excelent
Excelent
Excelent
Excelent

3 cercuri
Corect 6 linii
Clar
tot
timpul
9,0 sau 10,0

190

PARTEA A 3 -A
Capitolul 13. OPTOMETRIE COLAR
13.1. Natura dificultilor vizuale la precolari i colari.
Copilul care se nate cu un defect de vedere sau ocular, sau care l capt n cursul
dezvoltrii va fi handicapat funcie de efectele posibile care dau un dezechilibru al
creterii sale, al dezvoltrii fizice, emotive, educaional si social.
Unii copii au dificultai minore i nu sunt afectai. La alii un inconfort relativ,
adugat la toate celelalte constrngeri ale creterii poate constitui un handicap real:
- temporar si remediabil,
- progresiv,
- in unele cazuri, iremediabil.
Principalele probleme ntmpinate de cei care au dificulti mai grave sunt in
principal de ordin emotiv i de ordin educaional. Reaiile sunt diferite funcie de vrst.
Strabismul de exemplu, poate sa suscite sentimente de: dependen excesiv,
restricii ale potenialului educaional, nesiguran. Incapacitatea de a vedea confortabil
chiar dup tratament i compensare poate ntrzia succesul i progresul n clas. La fel
pentru alte activiti sociale.
Copilul orb din nastere sau imediat dupa nastere, nu va putea s stabileasc
concepte de: distan, dimensiune, culoare, poziie, aparen.
Identificarea copilului orb, slab - vazator sau cu deficienta vizuala.
1. Orb.
Definiiaia legal este:
1. Subiectul a crui acuitate central este de 0,1 la ochiul cel mai bun (cu lentile
compensatoare).
2. Subiectul al crui cmp periferic are un diametru aparent sub 20, chiar dac
acuitatea central este considerat normal.

191

Orbul are nevoie de servicii educaionale si sociale speciale.


2. Slab vazator (semivztor).
Copiii slab vztori pot fi clasai astfel:
1. Copiii cu acuitate vizual sub 0,3 la ochiul cel mai bun dup ce toate
tratamentele medicale, chirurgicale au fost ncercate i au fost prescrise lentilele
compensatoare necesare. Rezidul de vedere poate fi folosit ca o cale principal spre
creier, ca mijloc principal de educare.
2. Copiii care au deficien vizual necesitnd folosirea de metode educaionale
speciale. Se pot acorda aceleai dispoziii speciale ca msur temporar:
a - celor operai (extracie de cristalin) cnd este necesar o readaptare pe plan
vizual, psihologic i social.
b - in cazul anomaliior musculare (strabism) cnd reeducarea ochiului deviat este
necesar, i n acelai timp i readaptarea psihologic i social.
n cazul slab vztorilor, trebuie s se faca fa la diverse probleme pentru care
soluiile se dovedesc foarte complexe.
Prinii acestor copii pot dezvolta un sentiment de vinovie i s reacioneze:
a - fie respingnd pur i simplu problema,
b - fie supraprotejnd copilul. De reinut c la slab vazatori:
- vederea trebuie s fie inc principalul mod de educare,
- trebuie s se foloseasc mijioace deosebite de educare in condiii speciale:
- pe planul metodologic
- pe planul materialului colar.
Orbul conteaz numai pe pipit i auz, slab vazatorul trebuie s utilizeze
capacitatea vizual rezidual n context fizic i material specific.
3. Cu deficiene vizuale.
Aceti copii au acuitate vizual binocular de peste 0,4 dup tratament sau
compensare, dar funcionarea vizual este judecat anormal i ineficace pentru activitai
colare de finee.
Acetia urmeaz invmntul regulat i un program de reeducare vizual. Acetia
vor avea un orar particular.

192

Caracteristicile principale ale problemelor vizuale sau oculare ale celor deficieni
vizuali sau "handicapai" vizuali sunt urmtoarele:
1. Ele pot fi corectate prin tratament medical, mijloace ajuttoare optice i altele;
2. Anomaliie care corespund definiiei sunt:
a - ametropiile,
b tulburrile binoculare,
c - dificulti de percepere a culorilor,
d - cataracte, ptosis, i alte afeciuni de acest gen remediabile.
Statistici
n USA i Europa - slab vztorii ar fi n proporie de 1/500, orbi precolari
1/4000, orbi de vrst colar 1/5000.
Se estimeaz c 25% din copiii de vrst col au nevoie de ngrijire profesional,
ocular sau vizual. Sexul feminin reprezint 2/3 din numrul celor de sex masculin (mai
puine femei dect brbai).
Populaia colar este n cretere deoarece crete populaia n general, mortalitatea
infantil scade, crete durata de colarizare.
Ar trebui organizate centre de optometrie pe lng coli sau centre
multiprofesionale, care s cuprind i optometrie. Acestea vor asigura:
a - servicii de prevenire - optometristul ar fi n msur s se ocupe vizual de copil
la coal i s prevad mijloace de protecie a vederii la coal;
b - diagnostic precoce;
c - servicii directe: diagnostic, reevaluare periodic, tratamente medicale sau alte
terapii i ajutoare speciale; compensare oftalmic; tratamente ortoptice i/sau reeducare
vizual. Sunt posibile i alte servicii directe: o mai bun organizare, planificare, cnd se
cunoate problema; cu un anumit copil trebuie s se foloseasc metode speciale de
nvare.
d - servicii indirecte: sunt importante n centrele multiprofesionale unde mai multe
discipline lucreaz n strns colaborare, schimburile de preri ntre profesioniti, ceea ce
permite o vedere global a unei probleme. Ca urmare, ngrijirile date se vor mbunti i
de asemeni distribuirea de servicii.

193

Exigenele vizuale nu mai sunt aceleai ca n trecut. Programele colare, metodele


de nvare se modific. Se acord mai mult importan lecturii, lucrrilor personale, iar
audiovizualul este din ce n ce mai important.
Exigenele au devenit considerabile n coal. colarizarea obligatorie face ca un
mare numr de copii s frecventeze coala (gratuitatea a contribuit la creterea
numrului).
Pe de alt parte durata de colarizare este mai mare.
Din pcate un numr mic de copii beneficiaz de servicii de diagnostic i
terapeutic. Factorii care explic aceast situaie sunt:
1 - lipsa de disponibiliti materiale;
2 - ignorana publicului n general;
3 - inexistena unui depistaj vizual sistematic la toate nivelele colare. Ar trebui s
se introduc n programele colare lecii specifice de igien vizual i optometrie. Cnd
copilul inva s citeasc, trebuie s fie perfect echipat pentru aceasta. Dup ce copilul a
nvat s citeasc, i citete pentru a nelege, trebuie s i se mbunteasc
randamentul. Cititul trebuie s devin eficace prin antrenament.
Cauzele defectelor oculare i problemelor vizuale.
Cauzele profunde ale defectelor oculare cu sau far complicaii vizuale nu sunt
perfect clare, i importana fiecrui factor nu ese bine definit. Factorii diferii (genetici,
infecioi, traumatici i alii) pot produce defecte diferite sau identice n aparen.
Starea de dezvoltare a copilului i individualitatea sa fizic pot s determine
adesea tipul de defect i severitatea sa. Pe un mare numr de cazuri s-au stabilit patru
mari categorii de deficiene:
I - defecte ale dioptricii oculare,
II - anomalii de dezvoltare a structurilor (cataracta, albinism, etc.),
Ill - tulburari musculare,
IV - diverse boli (cauze).
Pentru exemplificare sunt date mai jos rezultatele unor cercetri ntreprinse n
USA aa cum au fost gsite n literatur.

194

Cauzele scderii performanelor vizuale (tabelele 13.1 i 13.2)


Tabelul 13.1
Cauze

Copii precolari

Origin prenatal

38%

Fibroplazie retrolenticular

47%

Boli infecioase

4%

Raniri

3%

Tumori

3%

Diverse nespecificate

5%

Tabelul 13.2
Cauze

Copii colari

Miopie mare

33,3%

Boli ale cristalinului

13,5%

Ambliopie

12,6%

Fibroplazie retrolenticular

8%

Nistagmus congenital

6,7%

Albinism

5,9%

Afeciuni ale nervului i cilor optice

4,2%

Degenerescena macular

2,6%

Hipermetropie

1,5%

Glaucom

1,1%

Microftalmie

1,1%

Coroidit central

1,1%

Altele

8,4%

Observaie
Fibroplazia retrolenticular este o stare cicatricial avansat a unei inflamaii grave
a retinei i vitrosului, "boala care se produce n primele sptmni de via la prematuri
sau copii nou nscuti, ca urmare a folosirii unei prea mari cantitai de oxigen.

195

Debutul este n general caracterizat prin dilatarea i sinuozitatea vaselor, urmat de


hemoragii intraoculare, edem retinian, dezlipire de retin i proliferarea esuturilor
fibroase.
Ci de prevenire a defectelor oculare i a problemelor vizuale.
ntr-un program de prevenire este important s se in seama de umrtoarele cinci
aspecte:
1. Folosirea mai efectiv a msurilor de prevenire specifice deja cunoscute (lentile
de protecie, parbriz duplex, etc.).
2. Efectuarea de cercetri asupra metodelor de prevenire pentru a le ameliora i a
le face mai eficace.
3. Educarea prinilor i copiilor asupra igienei vizuale, prevenirii accidentelor,
complicaiilor oculare si vizuale ale unor boli, asupra manifestrilor observabile.
4. Organizarea de programe de supraveghere vizual care s cuprind depistarea
diagnosticul, terapeutica pentru copii cu deficiee oculare i/sau cu probleme vizuale
capabile s provoace handicap n timpul colarizrii.
5. Folosirea de material de securitate tot timpul la coal i acas.
13.2. Depistarea cazurilor de defecte oculare i/sau de probleme vizuale.
n cazul de fa subiecii cu probleme de vedere luai n considerare sunt: copii
foarte mici, copii precolari i copii colari.
Localizarea cazurilor este important pentru un program de prevenire pentru c
permite:
- s se stabileasc nevoile ansamblului populaiei colare;
- s se planifice: personalul necesar, genul de servicii de oferit, materialul necesar, etc.
13.2.1. Cum se determin dac un copil are un defect ocular i/sau o problem vizual.
I. Pentru copii mici i precolari se recomand umtoarele faze de depistare:
a - istoria cazului;
b - examen extern;
c - oftalmoscopie;
d - msurarea acuitii vizuale ct mai timpuriu;
e - observarea direct a manifestrilor anormale:
1. aparena anormal a ochilor

196

2. comportament neobinuit, ntarzierea activitilor care dezvolt.


Controalele trebuiesc fcute periodic pn la vrsta colar. Ideal ar fi ca toi copiii
s fie testai n perioada precolar: pentru a diagnostica i trata, dar i pentru a facilita
adaptarea colar.
Exist diferite moduri de depistare a copiilor cu probleme vizuale, care cuprind
baterii de teste servind la msurarea diverselor funcii vizuale cum ar fi: acuitatea,
echilibrul muscular, fuziunea, starea dioptricii oculare etc. Testarea trebuie realizat,
pentru a fi eficace, dup un program bine stabilit.
Alctuirea unui astfel de program de depistare colar trebuie s in seama de
urmatoarele fapte:
A - programele de depistare vor fi decise de un comitet consultativ multi i pluridisciplinar din care face parte i optometristul.
B - programele adoptate pot s varieze funcie de obiectivele avute n vedere,
disponibilitile materiale i umane, numrul i tipul de copii, timpul disponibil de o parte
i de alta. Posibilitaile financiare constituie deasemeni un criteriu important la pregtirea
acestor programe.
C - programele de depistare colar trebuie s fie n msur s descopere o gam
determinat de probleme.
a) - Problemele organice:
- condiiile producerii de inflamaii acute si cronice
- anomaliile de structur, congenitale i de dezvoltare
- problemele neurologice consecine ale unui traumatism sau unei funcionri
anormal.
- condiiile numite "degenerative".
Este important s se poat pune n eviden astfel de probleme, n vederea unui
tratament ct mai precoce.
b) - Deficienele de acuitate vizual
- scderea acuitii vizuale legat de problemele organice menionate mai sus.
- scderea acuitii vizuale legat de abaterile dioptricii oculare (hipermetropie,
miopie, astigmatism, anizometrie, etc.).
D - Desi este indispensabil s se poat descoperi toate problemele descrise mai
sus, trebuie s se in seama de urmtoarele patru reguli:
- depistarea s fie rapid,
- depistarea s fie economic,

197

- s fie uor de neles,


- s fie eficace.
13.2.2. Administrarea practicii de consultare. Sala de ateptare.
n cazul pacienilor copii este necesar o sa1 de ateptare amenajat cu mobilier
corespunztor i cu accesorii care s distreze, jucrii, cri cu poze, proiector de imagini,
televizor.
Pregtirea ntlnirii.
n cazul copiilor precolari, ntlnirea se programeaz prin pot, telefon,
ntrevedere cu unul din prini sau amndoi. Cu aceast ocazie se ncearc s se obin
ct mai multe informaii asupra comportamentului, plngerilor exprimate de copil,
istoricul ngrijirilor vizuale deja primite, contextul familial (antecedente, situaia actual)
starea de sntate. Cnd copilul este adus la vizit va fi refinut ct mai puin. Se ncearc
completarea formularului pentru istoria cazului anexat.
Vizita propriuzis.
Va avea loc de preferin dimineaa, cnd copilul este mai receptiv, atent si
rspunsurile vor fi mai eficace.
Clinicianul acioneaz cu blndee, tact, amabilitate. Timpul de examen depinde
de comporlamentul copilului.
Cu un copil mai dezvoltat se poate sta mai mult pentru realizarea testelor. n
msura posibilului prinii nu se vor substitui copilului; pot interveni numai pentru
informaii la care copilul nu poate rspunde.
In tabelul urmtor sunt indicate n paralel comportamentele pozitive i de evitat ale
clinicianului pentru a reui cu un copil (tabelul 13.3.).

198

Tabelul 13.3.
Comportamentul pozitiv

Comportamente de evitat

1) Surs, amabilitate, fermitate

l)Agresivitate

2) Directive simple

2) Nu se ateapt prea mult de la copil 3)

3) ntrebarile se pun ca s se obin Porunci


rspunsuri pozitive
4) Ameninarea copilului
4) Se dau la o parte instrumentele care ar 5) Prea mult timp pentru acelai test
putea s distrag copilul
6) ntreruperea examenului pentru ntrebri
5) S tie cnd se ignor ntrebrile copilului mai mult sau mai puin oportune ale
copilului
i cnd s se rspund la ele
7) S se lase prinilor sau copilului s ia
7) S se poat folosi ajutorul prinilor n iniiativa examenului
mod pozitiv
6) Copilul este ludat, dar cu sinceritate

13.3. Descrierea testelor pentru precolari, rspunsurile posibile i interpretarea.


De reinut urmtorul principiu: bateria de teste care trebuie utilizat cu fiecare
copil poate varia i depinde de prerea clinicianului. Cu ct ritmul n care se face
examenul este mai rapid cu att rezultatele vor fi mai bune.
13.3.1. Ordinea testelor
Exist o succesiune teoretic prioritar a testelor, dar poate fi necesar n practic s
fie modificat funcie de copilul examinat de problemele sale particulare.

Testele

de

baz pan la varsta de 3 ani.


1. Aprecierea dioptricii oculare cu skiascopia static. Uneori este folositor pentru
completarea informaiilor, s se fac deasemeni skiascopia dinamic.
2. Testul cu clopoel.
3. Urmriri cu clopoelul.
4. Testui cu lampa stilou.
5. Urmriri cu lampa stilou. Pentru copii ntre 3 i 5 ani se pot aduga alte teste.
1. Prisma vertical.
2. Filtrul rou.
3. Musca stereoscopic.

199

4. Msurarea acuitii vizuale cu optotipuri pentru copii.


5. Testui de acuitate cu "E" direcionat
Bateria de teste poate fi completat pentru copii de 4, 5, 6 ani. Unele teste noi le
vor nlocui pe cele cu acelai scop enumerate mai sus.
1. Msurarea acuitii cu tablouri de optotipuri obinuite.
2. Skiascopia congnitiv.
3. Determinarea dominaiei oculare.
4.

Msurarea

performanelor

(abiliti)

stereoscopice

cu

aparatui

telebinocular Keystone.
13.3.2. Determinarea testelor
Evaluarea dioptricii oculare
Cu copii si mai ales cu cei de vrst precolar este dificil de facut skiascopie cu
refractorul (foropter). Se pot utiliza ochelari din trusa de testare subiectiv sau la nceput
lentile singure din trusa de testare.
Pentru a menine fixarea la distan se sugereaz proiecia automat a unor
diapozitive adaptate pentru a-i capta atenia i a menine motivaia. Tehnica skiascopiei
statice este expus n cursul "Metode i mijloace de testare n optometria oftalmic".
n cazul skiascopiei dinamice se folosete o int special n T. Tehnica este
deasemeni expus n acelai curs citat.
Clinicianul i va ndrepta atenia asupra diverselor caracteristici obinuite,
observate n retinoscopie. Viteza de deplasare a reflexului, culoarea, direcia de
deplasare, pot avea o importan particular.
1. Testul cu clopoelul. Clopoelul agat de o sfoar este prezentat la nceput la o
distan de 30 cm. Se apropie clopoelul pn la 10 cm de ochii copilului, cerndu-i s l
urmreasc cu ochii. Cnd s-a ajuns la 10 cm i se spune s ating clopoelul. Apoi brusc
copilul trebuie s se uite la clinician. Se revine la 30 cm i se repet procedeul
ndeprtnd clopoelul. Clinicianul poate repeta partea din test care poate i se pare
potrivit. Caracteristicile importante de notat sunt:
- usurina cu care copilul poate urmrii cu ambii ochi,
- copilul relaxeaz des fixarea?
- modul cum copilul atinge clopoelul,
- viteza cu care relaxeaz fixarea cnd i se cere s priveasc la clinician,
- reaciile generale ale copilului.

200

2. Urmriri cu clopoelul. Clopoelul este aezat la 50 cm n faa copilului i este


deplasat n plan vertical pe orizontala la stanga i dreapta cel mult 30 cm, pe vertical sus
i jos tot cu 30 cm, apoi pe un cerc cu raza de 30 cm n sens orar i antiorar. Se cere
copilului s urmreasc clopotelul numai cu ochii. Pn la vrsta de 5 ani urmrirea se
face binocular. Se noteaz calitatea micrilor oculare, capacitatea de a fixa, reaciile
generale, dac capul sau corpul nsoesc micrile ochilor.
3. Testul cu lampa stilou, poate nlocui testul cu clopoel. Subiectul vizeaz
lumina lmpii care se va deplasa ca i clopoelul. Avantajul metodei este c observatorul
poate urmri reflexele pupilare. Se poate evidenia strabismul dup poziia imaginilor pe
cornee.

Fig. 13.1. Evaluarea strabismului convergent cu ajutorul imaginii pe comee


O descentrare a imaginii de 1 mm este echivalent cu o deviaie de 7 grade. De exemplu:
- imagine la marginea pupilei corespunde la o deviaie de 10-15.
- imaginea reflectat la limb nseamn deviaie de 45.
4. Urmrirea cu lampa stilou. Se folosete aceeai tehnic de la testul cu
clopoel. Recomandabil pentru copii de peste 3 ani.
5. Testul cu prisma vertical. Se aeaz la distana de 5 m de subiect un disc
luminos cu diametrul de cca 2 cm (poate fi o proiecie pe ecran). n faa ochiului drept se
pune o lentil prismatic de 6 l0 pdpt cu baza n jos.
Se cere copilului s spun cte discuri (luni) vede. Apoi se pune lentila n faa
ochiului stng i se repet ntrebarea. Dac vd dou discuri luminoase nseamna c are
binocularitate. Se noteaz dac exist suspendare permanent sau oscilant.
6. Testul cu filtru rou. inta fixat de copil este acelai disc luminos de la testul
precedent. Se plaseaz un filtru rou n faa ochiului drept, apoi n fa ochiului stng.
Pacientul trebuie s spun cte discuri vede i culoarea lor.
7. Testul cu musca stereoscopic. Testul stereoscopic este la 30 cm de pacient
care l privete prin ochelari polarizai. Clinicianul ntreab copilul ce vede i apoi i
sugereaz s ating aripile cu degetele. Se noteaz ce nume d copilul insectei, distana
aproximativ la care atinge aripile i reaciile generale la acest test.
Remarc

Se poate folosi i alt tip de test stereoscopic.

201

9. Msurare acuitii vizuale cu optotipuri pentru copii.


Pentru copii sub patru ani se folosesc optotipuri figuri care reprezint obiecte,
animale familiare. Dac copilul face mai mult de dou erori pe o linie, se considera
aceast figur ca nivelul maxim actual de acuitate vizual. Se realizeaz testarea nti
binocular i apoi monocular, ncepnd de la vrsta de patru anui se poate folosi inelul
Landolt sau litera E direct direcionat. Se ncepe cu acuitate V B = 0,3. Pe tabloul de teste
sunt reprezentate inele Landolt cu sprtura orientat diferit sau litera E cu diferite
orientri. Copilul trebuie s spun ce orientare are inelul Landolt respectiv litera E. La
nevoie i se d copilului o machet de inel Landolt respectiv de litera E i se sugereaz s
o orienteze la fel ca optotipul vizat. Se face testarea monocular i apoi binocular. Pentru
copii de 5 la 6 ani se folosete tablou de teste tip Suellen cu litere mai uor de recunoscut
"O"; "T"; "L". Se cere s spun ce liter este sau dac nu este instruit ca s cunoasc
alfabetul sau cifrele i se cere s deseneze literele vzute cu mna n spaiu. Pentru copii
de peste 7 ani se utilizeaz tablou de teste normal (tip Suellen) i se cere s numeasc
literele sau cifrele. Se noteaz: metoda de rspuns folosit de copil prin gesturi sau
verbal. Reaciile generale ale copilului (nchide ochii, avanseaz sau ntoarce capul, etc.).
Testarea se face monocular si binocular.
10. Retinoscopia cognitiv.
Copilul examinat trebuie s in n mn o carte de citire. Copilul sub 5 ani poate
fi inut pe genunchi de mama care ine i cartea cu poze. Distana de la carte la ochii
copilului este cea folosit de el n mod normal. Clinicianul plaseaz skiascopul deasupra
marginii superioare a crii. El ncearc s neutralizeze cu lentile de testare deplasarea
reflexului retinian. Se analizeaz reflexul retinoscopic n timpul cutrii, localizrii,
identificrii sau atingerii unui detaliu particular i relaxarea cnd exist nelegerea.
Diverse aspecte ale reflexului obinut:
a) - deplasarea: "neutru", "contra", "cu", (se estimeaz valoarea) este stabil?,
variabil?
b) - strlucirea - este strlucitor, pal, variabil?
c) - culoarea: alb, alb roz, rou pal, rou nchis.
n prima faz, reflexul este "rou nchis" aproape ntotdeauna nsoit de deplasare
"cu" foarte pronunat. Aceasta este faza fr citire, a cutrii (poate fi cazul copilului
care este pus s citeasc un text care depete cu mult nivelul su de nelegere).

202

n faza a doua, reflexul va fi strlucitor, precis sau variabil funcie de faptul dac
copilul a ineles sau nu textul. Culoarea reflexului este roz, deplasare aproape neutr "sau
uor hiperopic (+ 0,50 dpt). Aceasta este faza n care lectura textului devine relativ
usoar (localizare).
n faza a treia, reflexul este foarte precis foarte strlucitor, culoare roz. El va putea
fi uor miopic (- 0,50 1,00 dpt). Este faza cnd copilul ncearc s neleag
semnificaia textului identific.
d) - Faza a patra corespunde lecturii normale, relativ usoar cu nelegere. Este
faza de relaxare care va da reflex strlucitor, cu deplasare precis uor "cu". Testul
necesit experien practic.
11. Testul dominanei oculare.
a) Metoda tubului. Se face dintr-o foaie de hrtie un tub i se cere copilului s in
tubul n mna dreapt i s vizeze prin el o int. Se repet ncercarea tubul fiind inut cu
mna stng. Se noteaz ce ochi este preferat pentru observare (ochi dominant), micrile
capului, alte reacii.
b) Metoda gurii ntr-un carton. Copilul ine n mn cartonul i vizeaz o int
prin gaura. Ochiul folosit de copil este considerat dominant.
Oftalmoscopie. Metoda de lucru este cea clasic descris n cursul "Metode i
mijloace de testare n optometria oftalmic".
Teste speciale care pun in evidenfa dezvoltarea sistemului vizual
12. Testul omuleului incomplet. Se prezint copilului un desen cu un omule
schematizat, incomplet. Copilul va fi pus s completeze ce lipsete. Copilul se poate
ghida dup un desen complet care i se arat. Sunt semnificative modul cum copilul
completeaz schia, calitatea performanei, manifestrile verbale (fig. 13.2).

Fig.13.2

203

13. Testul formelor geometrice. Acest test a fost descris la capitolul examen
analitic funcional i poart numrul 34. La vrsta de 3 ani un copil reproduce cu succes o
cruce, i puin mai tarziu cercul. La patru ani poate reproduce ptratul. Spre cinci ani
triunghiul, dreptunghiul divizat (figura universal) i apoi rombul. La vrsta de 6 ani i
mai mare copilul ncepe s fie capabil s reproduc figuri tridimensionale (cilindru, cub).
14. Testul cu forme geometrice incomplete, este o variant a testului precedent.
Copilul trebuie s completeze figurile geometrice prezentate pe o foaie cu creionul
(fig.13.3).

Fig. 13.3
n cazul testelor cu figuri geometrice se atrage atenia asupra caracteristicilor lucrului
efectuat.
1. Organizarea formelor pe foaia de lucru:
a) - modul de aezare a figurii pe foaie
b) - dimensiunile relative ale formelor
c) - calitatea trasturii.
Organizarea formelor poate fi ordonat sau dezordonat. Organizarea este funcie de
vrst.
2. Spaiul folosit. Pentru majoritatea copiilor ntre 5 i 10 ani este suficient o
foaie pentru toate desenele. Copiii de 4 ani au nevoie de spaiu; vor face probabil o
singur schi pe o pagin, deci au nevoie de mai multe foi.
3. Locul figurilor pe foaia de lucru. La 5 ani, dac nu folosete toat foaia, are
tendina s nceap cu centrul ei i apoi s schieze n toate direciile, deoarece
direcionalitatea s nu este nc complet stabilit. Un numr mare de copii pot alinia
ligurile pe o orizontal, dar aceasta devine norm la vrsta de 7 ani pentru fete i 10 ani
pentru baiei. La 6 ani direcionalitatea stnga - dreapta se consolideaz i vor aeza mai
bine formele geometrice spre n sus i spre stnga foii.
3. Dimensiunea relativ a figurilor. Exist mult variaie n dimensiuni. Exist
tendina ca s se mreasc formele consecutive sau s fie micorate. Dup vrsta de 7 ani
schimbri importante i neregulate presupun instabilitatea unui mecanism.

204

4. Calitatea trsturii. Aceasta este n strns relaie cu vrsta i personalitatea


copilului.
5. Dominana manual. Copiii de varst precolar tind s copieze cercul n sens
orar, dar spre 5

1
ani sensul se schimb. Unii copii pastreaz acest sens orar i dup
2

vrsta de 7 ani; acetia sunt n majoritatea cazurilor stngaci. Se poate considera c dac
un dreptaci dup vrsta de 6 ani realizeaz cercul trasnd n sens orar, este semn de
imaturitate.
n cazul copiilor stngaci trebuie atenie ca s nu se judece incorect faptul c
sensul trasrii este orar.
Reproducerile realizate de copil rerprezint randamentul su perceptual. n timpul
testului trebuie s se mai observe urmtoarele:
- apropierea de lucrul efectuat;
- deviaia capului;
- tensiunea nervoas;
- ezitrile.
15. Testul spaial cu cilindru. Pn la vrsta de 5 ani, reproducerea va fi un cerc.
16. Testul spaial cu cub. La reproducerea cubului bieii sunt superiori fetelor.
Cubul poate fi prezentat n dou moduri:
1 - o fa nainte,
2 - o muchie nainte.
Puini copii reuesc reproducerea corect a cubului nainte de 10 ani.
Folosirea formelor geometrice ca mijloc terapeutic. Se pot folosi n clinic
"patroane" de form ca mijloc de antrenament la copii care dezvolt o problem vizual
manifestat prin distorsiuni n ce privete reproducerea formelor. Sunt abloane din
carton tare n care s-a decupat una sau cteva figuri, forme geometrice (fig. 13.4).

Fig.13.4
Cu ajutorul acestor abloane se deseneaz pe hrtie cu creion figurile geometrice
corespunztoare. Copilul trebuie s simt diferena ntre un cerc i un ptrat de exemplu.

205

Se cere copilului s traseze de mai multe ori figurile folosind abloane i apoi fr
abloane. Se pot folosi abloane de trasat pe mas sau pe tabl. n ultimul caz un sablon
conine o singur figur.
13.3.3. Planificarea unei terapii
Este posibil ca dup examen i diagnostic s se stabileasc o terapie convenabil
fiecrui caz i s se orienteze copiii i prinii n acest program de ngrijire. Pstrarea
vederii la copii trebuie s reprezinte mult mai mult dect detecia i compensarea unui
defect dioptric. Se insist actualmente asupra necesitii de a avea performane vizuale de
baz cum ar fi urmriri, fixri, stereoscopie, echilibru muscular lateral i vertical, fuziune,
etc. S-a demonstrat c ameliorarea ansamblului
acestor capaciti prin diferite mijloace terapeutice, deci i antrenament vizual, aduc de
asemeni apreciabile ctiguri pe plan colar la un numar semnificativ de subieci.
Termenul "ngrijiri oculare" nu este sinonim cu "ngrijire vizual" i c cel din
urm a evoluat n ultimele dou decenii.
Programul de ngrijire vizual trebuie nceput imediat n copilrie, cnd reflexele
senzitive se organizeaz individual i n relaii bune unele cu altele.
Primul an al copilului este foarte important din toale punctele de vedere deci i vizual.
Pn la vrsta colar, copilul are nevoie de o vast experien, de activiti
motrice periferice i centrale, de limbaj auzit i vorbit, de activiti vizuo-manuale.
Astfel, va fi mai bine pregtit pentru activiti colare.
Un prim examen vizual devine esenial de indat ce apare o deviaiee sau un semn
de neregul la vederea cu un ochi.
Vrsta de 4 ani, dac nu a existat un semn particular pn atunci, este vrsta la
care se recomand s se fac un prim examen vizual. La aceast vrst copilul este mai
stabil, se poate coopera cu el, datele obinute sunt mai viabile dect la vrsta mai mic.
Este necesar s se recomande un examen vizual nainte de a intra la grdini.
Astfel, optometristul i prinii vor stabili genul de activitai care favorizeaz mai mult
dezvoltarea vizual normal.

206

13.4. Testarea vederii la copiii colari


Pentru copiii colari o prim faz a procesului de depistare este lista semnelor
observate la coal. Acest formular se completeaz de educator (profesor). n continuare
se foloseste chestionarul complet pentru istoria cazului la copii, care cuprinde printre
altele ntrebri asupra:
- bolilor oculare ereditare sau n familie;
- bolile mamei nainte de natere;
- starea de sntate a copilului;
- plngerile sale;
- etc. (vezi fia pentru istoria cazului anexat).
13.4.1. Metode de testare n cadrul programului de depistare colar.
1) Examenul extern i intern al globului ocular. Scopul este s se observe foarte
rapid aparena extern a ochiului, pleoapelor, genelor, etc., pentru a constata dac exterior
starea este normal. Observarea sumar poate fi facut cu ajutorul unei lampi stilou i
eventual o lup.
Se profit pentru a evalua rapid reflexele pupilare, mrimea pupilelor i egalitatea
lor. Implicaiile anizocoriei pot fi: leziunea simpaticului sau parasimpaticului, diferena
ntre strile dioptrice ale celor doi ochi, paralizie, glaucom, etc. n caz de dubiu privind
normalitatea se poate realiza verificarea conform testului nr.22 din capitolul "Examen
analitic funcional".
Examenul intern se realizeaz cu oftalmoscopul. Tehnica examenului este cea
expus pentru Testui nr.1. (cap. 6). Se noteaz eventualele anomalii.
1. Evaluarea binocularitii i motilitii.
Rotaii. Pacientui urmrete o lamp care este rotit n plan frontal n jurul axei
vizuale a ochiului n repaus. Distana la lamp este de 30 cm. Se testeaz ochi cu ochi
lampa rotindu-se n sens orar i antiorar.
Fixri. Micrile de urmrire sunt realizate i n meridianele principale (4). Lampa
int este inut la 30 cm i se observ mai ales rspunsul obinut cnd traverseaz linia
median i la extremiti.

207

Se observ dac:
A)

- micrile oculare sunt regulate i precise sau rtcitoare;


- ochii sar;
- ochii anticipeaz micarea din lips de control;
- se pare c un ochi rmne n urm fa de cellalt.

B)

- copilul ntoarce capul n timpul micrilor de urmrire?


- dac i se cere s nu mite capul, mic tot corpul?

C)

- micrile sunt "n scar" cnd se fixeaz oblic?

D)

- pacientui nclin capul pentru a ajuta fixarea mai ales n meridianele

oblice?
E)

- dac este o micare a capului, ochii conduc capul sau invers?

F) - exist micri nistagmoide? Pierdere de fixare clipire excesiv a pleoapelor


sau orice manifestare de neregularitate mai ales la ntretierea liniei mediane i la micri
extreme? Inconvenientele acestor teste sunt: dificultatea de interpretare, durata lor.
Punct apropiat de convergen (obiectiv i subiectiv).
inta poate fi un creion, un indicator sau mai bine lampa stilou. Subiectul este
aezat confortabil i clinicianul deplaseaz inta n plan median sub un unghi de 200300
de la cca 70 cm spre pacient pn cnd acesta vede dublu (clinicianul observ reflexul
cornean) la distan de cca 75 mm. Rspunsul subiectiv i observarea obiectiv trebuie s
coincid.
Ochiul dominant este i ochi fixator (test de dominant). Deplasarea intei se face
cu viteza constant. Se verific dac subiectul a neles ce trebuie s fac.
Fixri de aproape - departe i invers
Se folosete un carton cu test redus Suellen pentru aproape i un tablou de teste
pentru departe. Optometristul cere subiectului s citeasc literele. Pacientul trebuie aezat
mai sus dect optometristul pentru ca acesta s poat observa micrile oculare funcie de
directivele pe care le d: aproape - departe, departe - aproape.
Micrile trebuie s fie regulate fr mici micri de corecie. Se observ dac
fixarea se face dintr-o singur micare rapid? dac un ochi rmne n urm? Subiectul
poate face cteva fixri nainte de a se ncepe observarea.
Testul cu obturare pentru punct object apropiat

208

Subiectul fixeaz o surs de lumin aezat la 20 cm. Se acoper ochiul drept 5s,
stnga fixeaz inta. Optometristul observ ochiul fixator cnd cellalt este obturat pentru
a vedea dac el trebuie s se realinieze i cum o face. Se observ cellalt ochi cnd se
ndeprteaz obturatorul. Se poate observa:
a) deplasare rapid temporo-nazal a ochiului demascat. Coordonare binocular
este bun - test reusit.
b) deplasare lent temporo-nazal i deplasare rapid sau lent naso-temporal.
Coordonarea binocular este acceptabil - test reusit.
c) deplasare vertical sau far deplasare. Coordonare proast - test euat.
2. Evaluarea dioptricii oculare
Pentru depistare se poate folosi un skiascop i lentile de ncercare de +1,00 dpt i
+3,00 dpt pentru distan de (670 mm) 10 cm. Procedeul permite s se descopere
ametropii - hiperopii de peste +1,00 dpt i miopii mai ridicate de -0,50 dpt.
3. Analiza vederii stereoscopice.
Se propune testul cu musca stereoscopic i testele Wirt sau alte teste ca cel din
Polatest sau dispozitivul Keystone.
4. Msurarea acuitii vizuale.
Pentru copii de 7-8 ani se recomand optotipuri E cu orientri variabile sau inele
Landolt. Peste 8 ani se poate folosi modul de lucru descris pentru Testul 33 (cap. 7).
5. Detectarea deficienei de vederem culori.
Aprecierea vederii culorilor se face pentru copii de 6 - 8 ani simplu cu metoda
descris la testul nr.32 (cap. 7). Pentru copii mai mari exist teste mai complicate.
Test Ishihara. Testul este constituit dintr-o serie de plci. Fiecare conine o cifr
(sau un traseu) format din puncte de culori cu saturaie diferit de cea a fondului. Testul
d o idee rapid i precis de o eventual deficien a vederii culorilor congenital. Cel
mai frecvent se constat deficient n rou i verde. Testul Ishihara folosete cifre i la fel
testul Dworin. Testul Pseudo - Isocromatic AOHRQ folosete forme geometrice (cruce,
triunghi, etc.). Testui Pseudo -Isocromatic d posibilitatea diagnosticului calitativ i

209

cantitativ i s evidenieze deficient i pentru albastru i galben. Testele sunt plci


iluminale bine de preferin cu lumin natural.
Distana de prezentare (distana de lucru pn la 15 cm). Se d copilului rgaz
cteva secunde (3 s) pentru a rspunde. Pentru trasee se dau cca 10 s pentru fiecare
traseu.
n cazul cifrelor, copilul va numi cifra. La testele cu traseu, se d copilului un
indicator care s-i permit urmrirea.
n cazul testelor pseudo - izocromatice, copilul numete figura sau urmrete cu
indicatorul i va spune cte semne vede pe plac. Pentru depistare testul este simplificat
la 6 prezentri. Se caut numai dac este o vedere normal.
Rezumatul testelor din bateria minima care se propune pentru depistare vizual n
mediu colar,

Tabelul 13.4

Test

Scop

Criteriu de referin

Oftalmoscop

Descoperirea anomaliilor de
ordin patologic (inteme i
externe)

Se recomand n toate
cazurile

Skiascopie

Determinarea aproximativ a
dioptricii oculare

Miopie - 0,75 dpt.


Hiperm. +1,00 dpt.
Astigm. 1,00 dpt.
Anizot 1,00 dpt.

Percepia culorilor

Descoperirea anomaliilor a
vederii n culori

Test reuit sau euat

Test cu obturare (ocluzare)

Descoperirea anomaliilor n
vederea binocular

Forie sau tropie exagerat

Acuitate vizual la distan


(tablou Suellen sau cu E i
Landolt)

Determinarea acuitii
vizuale

Minim V b = 0,5 la un ochi


(pn la 7 ani) i minim
V b =l cel puin la un ochi
(peste 7 ani)

Testul stereoscopic

Evaluarea stereoscopiei

Reuit / euat

Evaluarea binocularitaii i
motilitii

Rotaii, fixri

Notat problemele particulare

210

13.4.2. Organizare. Dosare - Formulare - Lucrri de secretariat.


- Dosar individual de depistare, + dosar general unde sunt adunate, compilate i
analizate rezultatele testelor. Vor fi pregtite diverse avize de ctre responsabilul
programului de depistare vizual.
- Aviz preparator pentru depistare pentru a explica obiectivele i avantajele.
- Aviz care urmeaz edinei de depistare pentru a informa prinii i coala
despre rezultate.
Pentru cazurile probleme avizul trebuie repede s fie trimis prinilor i colii.
Personal i echipare.
Optometristul are nevoie de ajutor pentru activitate de secretariat, dar i pentru
execuia unor servicii n timpul depistrilor.
Materialul minim necesar pentru activitatea de depistare
- Test pentru vedere n culori.
- Optotipuri pentru acuitate, (proiector de teste).
- Skiascop.
- Lamp stilou.
- Ocluzor.
- Aparat stereoscopic.
- Teste stereoscopice.
- Trusa de testare subiectiv.
- Lupa binocular, forme geometrice.
Rezultate ale depistrii.
Trebuie s se considere dou aspecte:
A) copilul care a fost recomandat deoarece s-a judecat c este necesar o atenie
profesional aprofundat trebuie s primeasc ngrijiri complete. Este deci necesar s se
trimeat un aviz autoritilor colare asupra cazurilor care merit atenie. Responsabilii cu
sntatea n coal vor trimite un aviz prinilor.
B) Depistarea ar trebui repetat n fiecare an pentru:
- a descoperi eventuale scpri la depistrile precedente,
- a descoperi noi probleme care s-au dezvoltat,

211

- control al aplicrii msurilor terapeutice i ngrijirilor recomandate. Se face


raport complet i delaliat al rezultatelor, care permite s se stabileasc incidenele
problemelor ntr-un grup i s se studieze nevoile populaiei colare.
Categorii de referine.
Referine corecte asupra celor care au euat la testele de depistare i pentru care un
examen vizual complet indic nevoia de ngrijire vizual pot fi:
- referine cu supraevaluarea problemelor, pacientul eueaz la un numr de teste,
dar examenul complet arat c nu este nevoie de ngrijire vizual.
- referine cu subevaluare, pacientul nu este recomandat, dar ar fi putut s fie
deoarece examenul vizual las s se vad necesitatea ngrijirii, dei la testele de depistare
nu s-a gsit nici un rezultat semnificativ. Metoda, clinicianul i subiectul pot influena
eficacitatea depistrii vizuale colare.
Metode de depistare (condiii).
a) s se in seama de toate problemele vederii i s permit descoperirea tuturor
cazurilor posibile;
b) testele sunt numeroase i variate;
c) testele s dea valori care s fie de natur s ghideze clinicianul n colecia
cazurilor;
d) clinicianul trebuie s aib la dispoziie toate mijioacele fizice i materiale pentru
depistare reuit.
Clinicianul (condiii).
S aib ndemnarea de a lucra cu copii i interes. S aib antrenament i
experien.
Pacicnii. Succesul depistrii depinde de voina pacientului, nivelul intelectual,
starea fizic i psihic, experiena. Pentru ca rezultatul s fie corect se pot face
demonstraii nainte de depistarea propriu-zis.
ngrijire i servicii pentru copii cu probleme vizuale excepionale.
ngrijirea i educarea copiilor cu probleme vizuale deosebite (orbi, ambliopi) nu
este de resortul optometristului. Totui acesta trebuie s fac parte din echipele multi

212

disci plinare. Aceasta va avea n componen medic, psiholog, educator, optometrist,


activist social etc.
Orbii i semivztorii au probleme particulare n domeniul educaional. n general
prinii adopt o atitudine supraprotectoare privind copiii; deci acetia au mai puin
iniativ, se obinuiesc s depun mai puin efort. 0 astfel de atitudine poate duce la
ntrzieri grave n dezvoltarea general a acestor copii i n procesul de socializare a lor.
Educaia lor trebuie s se apropie ct se poate de mult de aceea a copiilor normali.
Chiar din primii ani de coal trebuie integrat copilul n societate. Orbii al cror mijloc de
comunicare este scrierea Braille sunt n general educai n coli speciale cu profesori
specializai. Ar trebui s existe clase speciale n cadrul colilor obinuite, deci orare
temporal similare.
Semivztorii sunt n general plasai n clase speciale. Ar trebui ca acestea s
aparin colilor obinuite, pentru a avea anturaj normal. 0 practic mai recent,
integreaz semivztorii n clase obinuite, cu excepia unor activiti particulare. n
cazul unei activiti de aproape prelungita i susinut cnd devine necesar un ajutor
special, se folosete o clas special. Se incearc s se micoreze ct se poate efectele
handicapului.
Unii copii vor petrece toat ziua n clas obinuit, dar vor avea la dispoziie
material special i ajutorul particular dat de un educator specializat.
13.4.3. Aspecte practice ale localurilor i materialclor necesare pentru copii semivazatori
a - Pereii vor fi zugrvii pentru a evita efecte prea contrastante.
b - Iluminarea trebuie s fie difuz pentru a evita orbirea luminoas.
c - Pupitrele trebuie s fie reglabile (20 pentru citit i 10 pentru scris).
d - Se folosesc cri speciale cu caractere mari. Pentru copii sub 7 ani se folosesc
caractere de 6 mm, pentru copii de 7-8 ani caractere de 4,5 mm, pentru 8-9 ani caractere
de 3,5 mm i se micoreaz progresiv pn se ajunge la caracter normal de 2,5 mm.
Deficienii normali, cei care au acuitate vizual binocular mai mare de 0,4 dup
tratament sau compensare, dar a cror funcionare vizual este considerat insuficient
vor fi plasai n colectivitate obinuit, dar trebuie s. li se permit un orar special pentru
a participa la sedine de antrenament vizual. Compensarea trebuie s fie optim.

213

Mediul colar.
Organismul tinde s se dezvolte i s funcioneze ca un ntreg. El reactioneaz fa
de mediu, organic i total, cutnd echilibrul fizic fa de fore externe i constrangeri.
Cnd se prelungete o activitate vizual pe un obiect apropiat, primele funciuni
vizuale n cauz sunt opto-kinestezice i posturale.
Factorii care pot s contribuie la dezvoltarea de dificulti oculare i vizuale.
1) Iluminare necorespunztoare. Strlucirea necontrolat ca i alte fore sau
constrngeri asupra mecanismului corporal normal existente n mediul educaional, pot
mpiedica adaptarea organismului i s provoace atitudini n conflict cu comportamentul
ateptat.
2) Mobilier permind o postur anormal la copil. Prin micri reflexe subiectul
alege o anumit postur pentru activitatea vizual de aproape.

Fig. 13.5. Postura reflex pentru punct apropiat


Efortul reflex pentru a aduce planul feei paralel cu masa de lucru poate crea tensiuni,
care s depeasc toleranele admise de organism. Factorii care permit s se stabileasc
criteriile de organizare fizic a clasei:
a) S se in seama de dezvoltarea fizic a copilului i de mecanismele fizice normale
care comand postura.
b) S se in seama de procesele de adaptare ale organismului.
c) S se in seama de mecanismele fiziologice care rspund forelor fizice ale mediului.
d) S se in seama de funciunile psiho-fizice legate de toi factorii precedeni.
Iluminarea localului colar.
Cele cinci aspecte importante de considerat pentru o activitate vizual sunt:
luminana, contrastul, dimensiunea, timpul i culoarea. Marea majoritate a activitilor
sunt posibile dalorit luminii reflectate difuz de diferite suprafee. Suprafeele cu
coeficient de reflexie mic trebuie s fie mai putenic iluminate. Dac A reprezint cmpul

214

obiect studiat cu luminana L o (cmp foveal), (fig. 13.6) zona apropiat B vzut sub un
unghi de 60 trebuie s aib o luminan mai mare de L o /3, zona C corespunztoare unui
cmp vizual periferic de 180 va avea luminan mai mare de L o /10, iar suprafaa D
corespunztoare unui cmp de 240 va avea luminan de cel puin L o /100.

Fig. 13.6
Contrastul.
Obiectele din cmpul vizual sunt distinse dac luminanele lor L difer de
luminana fondului L f . Coeficientul de contrast este definit de relaia
obiectul are luminana mai mare dect fondul sau C =

Lf L
L

L Lf
L

= C cnd

= cnd obiectul are

luminana mai mic dect fondul.


Textele scrise cu cerneala neagr pe hrtie alb au contrastul cel mai bun.
Dimensiunea.
Posibililatea de a citi depinde de contrast, dimensiunea caracterelor i luminana.
Dimensiunea minim este legat de acuitate.
Timpul.
Procesele fotochimice ale retinei ca i cele nervoase nu sunt instantanee. Pentru a
mri viteza proceselor este necesar un nivel de iluminare a obiectelor mrit. Nivelele
nalte de iluminare uureaza observarea obiectelor n micare i o lectur mai rapid.
Culoarea.
Din punct de vedere psihologic o culoare este caracterizat de tonalitate, saturaie
i factorul de luminan. Izvoarele de lumin cele mai bune sunt cele care reproduc
lumina natural.

215

Orbirea luminoas.
Un izvor luminos cu luminan mare din interiorul cmpului vizual poate produce
un inconfort caracterizat prin scderea acuitii, oboseala, uneori dureri oculare. Orbirea
luminoas direct este produs de izvoare de lumin primare existente n cmpul vizual.
Izvorul arbitrar poate excita fovea sau retina periferic. Orbirea indirect este dat de
obiecte din cmp care reflect lumina dat de izvoarele primare realiznd un voal
luminos pe retin parazit care provoac scderea contrastului, a acuitii i inconfort.
Recomandri practice.
n clas s nu existe izvoare de lumin n cmpul vizual utilizat de elev.
Iluminarea tablei s se fac de proiectoare care s nu radieze lumin spre elevi.
Iluminatul general s fie asigurat de lmpi prinse n tavan i care s aib corpuri de
iluminat cu transmisie difuz.
Iluminatul natural se realizeaz cu ferestre pe partea stng. Nu trebuie s fie
ferestre n faa colarului. Iluminarea s fie uniform n clas. Pupitrul trebuie s aib
coeficient de reflexie de 40% si sa nu fie lustruit. Planseui va avea coeficient de reflexie
de 20-25%. Plafonul s fie mai alb.
Alegerea culorilor.
Se va ncerca s se realizeze o oarecare armonie fr s se provoace excese de
strlucire. Exist diferite preri n legatur cu influena culorilor asupra psihicului. Dup
unii, culoarea galben ar crea impresia de bucurie i fericire, rou incit la activitate,
verdele creaz condiii optime pentru meditaie. Culorile calde ca galbenul pal i rou
atenuat sunt potrivite pentru gradinie. Culorile mai reci convin pentru clasele de liceu
unde efortul intelectual este mai intens.
Realizarea unui iluminat corespunztor n combinaie cu nite culori adecvate
creaz o ambian de lucru optim care favorizeaz o eficacitate colar mai mare.
Mobilarea slilor de clas.
Tablele folosite trebuie s ofere un contrast bun i o bun vizibilitate. Culoarea lor
depinde de sistemul de iluminare. Planele demonstrative trebuie s fie uor vizibile i s
aibe caractere de dimensiuni i culori citibile. Se evit mobilierul lustruit.

216

Postura colarului.
n general dou principii importante trebuie s serveasc de baz:
a - copilul tinde n mod reflex s-i centreze corpul pe suprafaa cea mai
strlucitoare din mediul nconjurtor;
b - copilul i potrivete postura ca s distribuie contrastele prezinte n cmpul su
vizual n mod egal pe retine.
Masa de lucru, banca, trebuie s fie nclinate fa de orizontal pentru a favoriza o
mai mare vitez de lectur. Ele trebuie s fie reglabile n nlime pentru a favoriza
postura natural. Umbra corpului copilului nu trebuie s se proiecteze pe masa de lucru.
Acas cel mai bine este ca s se foloseasc pentru iluminat lampa de mas reglabil, cu
abatjour, aezat pe partea stng.
Optometristul consultant colar.
Se tie c exist relaii ntre problemele oculare i vizuale i randamentul colar. Sau dezvoltat n ultimii ani programe de depistare, supraveghere, noi instrumente, criterii
de referin, norme, etc. Prima responsabilitate a optometristului n conceptul de lucru
multi-disciplinar este s ajute oamenii care lucreaz n domeniul scolar s identifice
problemele de educare care au o cauz vizual i s le sugereze mijloacele de eliminare a
acestor dificultai. Apare foarte clar c:
1. optometristul are o obligaie profesionaia fa de toi copiii;
2. rolul lui n coal este s ajute la rezolvarea problemelor de educare legate de
problemele de ordin vizual aprute la unii copii.
Responsabiliti ale optometristului consultant colar:
a - s fac analiza nevoilor mediului
b - s planifice marile linii de aciune n funcie de resursele existente i nevoi
c - s colaboreze cu disciplinele care lucreaz n mediu pentru a instaura un sistem
de evaluare a randamentului colar.
A)

1 - s ajute educatorul, infirmiera, s identifice copiii cu probleme vizuo-

perceptuale care necesit ngrijiri clinice speciale, eventual regim academic diferit.
2 - s determine cea mai bun baterie de teste funcie de obiective.
3 - s formeze i s iniieze personalul care administreaz bateria de teste.
4 - s analizeze i interpreteze datele.
B)

S stabileasc programe cu scopul de ameliorare a randamentului vizual si

perceptual.

217

C)

1 - slabilete impreun cu personalul colar un plan de supraveghere vizual i de

educare vizual, n scopul prevenirii.


2 - s asigure informarea necesar a tuturor celor care sunt ataai la activitatea sa
(directia, profesorii, parintii, etc).
3 - rolul su de prevenire const deasemeni n a promova mbuntirea condiiilor
fizice ale mediului n coal i acas.
4 - dac este cazul orienteaz elevul spre diverse servicii externe.

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

CUPRINS
Prefa

Partea I. Optometria funcional; consideraii generale

Capitolul 1. Ontogeneza sistemului vizual

1.1.

Organizarea

1.2.

Dinamogeneza

Capitolul 2. Introducere n optometria funcional

11

Capitolul 3. Bazele teoretice ale optometrieie funcionale

15

3.1.

Procesele de baz ale funciei vizuale

15

3.2.

Analiza comportamentelor n focalizare

19

3.3.

Analiza comportamentelor binoculare

21

3.4.

Analiza comportamentelor n identificarea vizual

23

Partea II-a. Optometria funcional practic

29

Capitolul 4. Istoria cazului

29

4.1.

Istoria vizual personal actual i anterioar

29

4.2.

Istoria vizual familial

35

4.3.

Aparena fizic i psihologic

36

4.4

Analiza nevoilor vizuale

36

4.5

Istoria sntii cazului

37

Capitolul 5. Inspecia vizual preliminar

43

Capitolul 6. Examenul analitic funcional

55

6.1.

Generaliti

55

6.2

Tehnica examenului analitic funcional

56

Capitolul 7. Analiza i sinteza problemelor vizuale. Metoda I.V.F.


7.1.

92

Probleme de focalizare

92

7.1.1. Probleme structurale

92

7.1.2. Probleme funcionale

93

7.1.3. probleme operaionale

94

7.1.4. Probleme de adaptare

95

7.1.5. Probleme de randament

96

253

7.2.

7.3.

Problemele binocularizrii
7.2.1. Probleme structurale

97

7.2.2. Probleme funcionale

98

7.2.3. Probleme operationale

101

7.2.4. Probleme de dezvoltare

101

7.2.5. Probleme de adaptare

102

7.2.6. Probleme de randament

103

Probleme de identificare vizual

8.2.

8.3.

103

7.3.1. Orbirea

103

7.3.2. Ambliopia

104

7.3.3. Dislexia

106

7.3.4. Probleme de eficacitate perceptiv

107

7.3.5. Probleme de randament

107

7.3.6. Vederea culorilor

109

Capitolul 8. Ameliorarea problemelor vizuale


8.1.

97

Probleme de focalizare

110
110

8.1.1. Compensarea astigmatismului

110

8.1.2. Compensarea ametropiei sferice n vedere departe

110

8.1.3. Compensarea sferic pentru aproape

111

8.1.4. Echilibrarea

112

Probleme de binocularizare

113

8.2.1. Dezvoltarea

113

8.2.2. Antrenament vizual

114

8.2.3. Reeducarea vizuo-motrice

115

8.2.4. Compensarea

115

8.2.5. Prevenirea problemelor de focalizare i binocularizare

118

Ameliorarea problemelor de identificare

119

8.3.1. Mijloace de ameliorare funcional

120

8.3.2. Mijloace de compensare

124

8.3.3. Educarea identificrii vizuale

125

254

Capitolul 9. Mecanismul analizei cazului. Metoda Manas.

127

9.1.

Evaluarea testelor semnificative

127

9.2.

Semnificaia testelor vizuale

133

9.3.

Interpretarea testelor analitice

136

9.4.

Alctuirea secventei informativ

138

9.5.

Consideraii asupra structurii cazurilor

144

9.6.

Clasificarea rezultatelor testelor (rezumat)

147

Capitolul 10. Compensarea heteroforiilor

149

10.1.

Trasarea graficului Acomodare - Convergen

149

10.2.

Metode de corecie a unui dezechilibru al vederii binoculare

154

10.3.

Esoforia. Consideraii specifice.

156

Capitolul 11. Miopia progresiv

160

Capitolul 12. Performante vizuale.

164

12.1.

Testarea performantelor vizuale

164

12.2.

Instruciuni pentru evaluarea performanei vizuale

183

Capitolul 13. Optometria colar

190

13.1.

Natura dificultilor vizuale la precolari i colari

190

13.2.

Depistarea cazurilor cu defecte oculare i/sau probleme vizuale

195

13.2.1. Cum se determin dac un copil are un defect ocular i/sau o

195

problem vizual
13.2.2. Administrarea practicii de consultare
13.3.

Descrierea testelor pentru precolari, rspunsurile posibile i

197
198

interpretarea
13.3.1. Ordinea testelor

198

13.3.2. Descrierea testelor

199

13.3.3. Planificarea unei terapii

205

13.4. Testarea vederii la precolari

206

13.4.1. Metode de testare n cadrul programului de depistare colar

207

13.4.2. Organizare

210

13.4.3. Aspecte practice ale locurilor i materialelor necesare pentru

213

255

copii semivztori
-

Testul subiectiv

218

Controlul cu cilindrul n cruce (instruciuni)

223

Skiascopia

226

Echilibrul Biocular

230

Text pentru controlul vitezei de citire

232

Formulare diverse

236

Bibliografie

251

Cuprins

252

251

Bibliografie

1. Dubois Poulsen A., Fleury F. (red), Nouveaut et besoines en instruments pour


l'optique oculaire, Ferlux Coumon 'Auvergne, 1974.
2. Dumitrescu N., Ionescu S., Optica instrumental, Ed. Politehnica, Bucureti, 1991.
3. Dumitrescu N., Bazele opticii fiziologice, Ed. Politehnica, Bucureti, 1991.
4. Dumitrescu N., Metode i mijloace de testare n optometria oftalmic, Ed. Politehnica,
Bucureti, 1995.
5. Fodor F., Pop D. Popa, Oftalmologie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1991.
6. Fontaine M., Elments d' opthtalmologie, Flamarion, Paris, 1970.
7. Hollwich F., Ophtalmology - A Short Text Book, Year Book Med. Pub., Chicago,
1981.
8. Hollwich F., Pocket Atlas of Ophtalmology, Year Book Med. pub., Chicago, 1981.
9. Institut de Visiologie de France, Optomtrie fonctionnelle, vol. 1, 1975, vol. 2, 1976,
vol. 3, 1979, Ed. I.V.F., France.
10. Jeannes J.C., L'examen visuel, Mediacom, Paris, 1991.
11. Keeney A., Ocular Examination, Mosby Comp., Toronto, 1978.
12. Le Grand Yves, Optique physiologique, Vol. I, II, III, Revue d'Optique, Paris, 1969.
13. Le Grand Yves, Hage S.G., Physiological Optics, Springer Verlag, 1980.
14. Manas Leo, Visual Analysis, Profes. Press, Chicago, 1968.
15. Methling D., Maxam V., Optometrie, VEB Verlag Berlin, 1984.
16. Olteanu M. (red.), Tratat de oftalmologie, Vol. I i II, Ed Medical, bucureti, 1989.
17. Otto J., Lehrbuch und Atlas der Orthoptik, Verlag H. Huber, Bern, 1975.
18. Perret P., Vision binoculaire, Mediacom, Bures sur Yvette, 1985.
19. Perret P., Optomtrie, Mediacom, Bures sur Yvette, 1987.
20. Moses R.A., Hart W., Adler's Physiologie of the Eye, Mosby Comp., St. Louis, 1987.
21. Saraux H., Biais B., Physiologie Oculaire, Masson, Paris, 1975.
22. Stein H., Slatt B., Stein R., The Ophtalmic Assistant, Mosby, St. Loius, 1988.
23. Zolog N., Miopia, Ed. Facla, Timisoara, 1980.