PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

VALIDEZ:

Fecha de Emisin del Permiso de Trabajo

HORA:

Desde

Hasta

RESPONSABLE DE LA GENERACIN DEL TRABAJO

PROCESO / REA
RESPONSABLE DE LA EJECUCN DEL TRABAJO
EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)
NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS

LOCALIZACIN EXACTA DEL TRABAJO

Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea)

SI

NO

N/A

Respiratoria

Auditiva

Cuerpo

Colocar barandas de proteccin en aberturas de paredes y zonas de vacio a los niveles donde se realizar el
trabajo
Colocar protecciones en las aberturas sobre el suelo
Delimitar la zona de trabajo y sealizarla (establecer un permetro de seguridad suficiente)
Se dispone de arns y cuerda de seguridad en buen estado
Lnea de vida en buen estado y anclada a sistemas fijos, porencima de la cabeza del trabajdor
En caso de utilizar escaleras fijas, que stas cumplan con las normas de seguridad
En caso de utilizar andamios, que stos cumplan con las normas de seguridad
En caso de utilizar plataformas elevadoras, que stas cumplan con las normas de seguridad
Equipos y herramientas revisados y en buen estado
Los trabajadores tienen formacin / informacin especfica sobre los riesgos y medidas preventivas
Los trabajadores tienen competencia laboral para el trabajo en alturas certificada por el SENA (Resolucin 3673 de
2008, Resolucin 736 de 2009, Resolucin 2291 de 2010). Esta certificacin es obligatoria a partir del 30 de julio de 2012
Existe supervisin directa de los trabajos
Presencia de recurso preventivo (cuando las caractersticas particulares de la actividad, los procedimientos
aplicados o el entorno, conlleven riesgos especialmente graves de caida desde altura, ser obligatoria la presencia
de recurso preventivo)
Se han previsto medios de rescate, en caso de ser necesario
Otros (especificar):
ELEMENTOS DE PROTECCIN
PERSONAL (Marcar con una X, los
necesarios)

Ojos

Cara

Manos

Pies

Cabeza

1) Inspeccionada el rea de trabajo y comprobado el

2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos
3) Enterado de la instruccin de trabajo,
cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se indicados, certifico que se han efectuado correctamente de los equipos a emplear y de los
han efectuado correctamente los trabajos preparatorios
los trabajos preparatorios indicados
equipos de seguridad
indicados

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

TERMINADO EL DA

HORA

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

Cdigo: F-AGS-39

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de

Firmas de los Ejecutores del Trabajo
Trabajo
Es necesario renovar el permiso de
trabajo

SI
NO

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

Versin: 00

Pg. 1 de 1