Referat general

J.M.B nr.1- 2011

PATOLOGIA LEZIUNILOR PRODUSE DE MATERIALE DE OSTEOSINTEZ

METALICE
THE PATHOLOGY OF INJURIES PRODUCED BY METAL osteosynthesis
MATERIALS
Prof. univ. dr. Samot Iosif, asist. univ. dr. Ruia Clin,
Prof. univ. dr. Onisi L. Lazr, drd. Greavu Mihai
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania din Braov
Autor corespondent: Greavu Mihai; greavumihai@yahoo.com

Abstract
Metallic implants are used in a wide variety in orthopaedics surgery. The main classes of metal used
in surgery are: inox, tytan alloy and CoCr (stelite). The human body is an aggressive place, inducing
corrosion in metals, which results in complications. There are mechanical complications caused by ruptures
or other deterioration of the metallic implants. Other complications can be in metallic implants in joints wich
results in bursitis. Metallic implant degradation will result in organo-metallic complex, metallic ion, nonorganic salts and organo-metallic deposits. We also discuss the carcinogenic potential of the metallic
implants.

Key words: bone implants, metallic prosthetics, bursitis

Principalele elemente de aliere a titanului sunt
aluminiul i vanadiul.
Exist i aliaje cu memoria formei sau
shape memory alloy cum ar fi nitinolul, care
au capacitatea de a-i reface forma i
dimensiunile originale, dup deformare plastic,
daca acestea au fost nclzite peste o anumita
temperatura de trecere. Corpul uman este un
mediu agresiv pentru implanturile metalice i
poate determina procese de coroziune n metale
care mpreun cu solicitrile mecanice pot
determina multiple complicaii. Leziunile
osoase i de pri moi se pot nscrie n
urmtoarele
categorii:
leziuni
datorate
produilor de degradare, leziuni date de
complicaii mecanice i leziuni neoplazice.

Introducere
La ora actual se utilizeaz pe scar
larg implanturile metalice n ortopedie.
Proprietile materialului, organismul uman,
modelul implantului i biocompatibilitatea
materialului determin modul n care evolueaz
un implant metalic n corpul uman. Implanturile
metalice sunt de elecie n chirurgia ortopedic
deoarece ofer o bun rigiditate i rezisten i
sunt n general bine tolerate de corpul uman [6].
Implanturile metalice pot fi realizate din
titan pur, oel inox, aliaje de titan cum ar fi titan
aluminiu niobiu sau titan molibden. Se pot
folosi i alte materiale cum ar fi ceramica,
polimerii, materiale compozite, materiale biodegradabile. Acestea din urma nu se folosesc
atunci cnd sunt de ateptat fore mari de
ncrcare [20; 23].
Iniial n ortopedie a fost folosit oelul
18-8 (tip 302). Apoi a fost folosit oelul 18-8 cu
molibden, care are o rezisten crescut la
coroziune. Aliajele fcute pe baza de cobalt
sunt cele Co-Cr. Att aliajele turnate cat i cele
forjate, au o rezisten la coroziune foarte bun.
Titanul este mai uor dect oelul inox i
aliajele de cobalt crom i cu mai bune proprieti mecanice si chimice, fiind foarte potrivit
pentru fabricarea implanturilor medicale.

Leziuni datorate produilor de

degradare
Prin
degradarea
materialelor
de
osteosinteza metalice se produc produi de
uzura, ioni metalici liberi, oxizi anorganici sau
sruri, complexe organometalice coloidale i
precipitate organometalice. Leziunile prin
degradare se pot mprii n leziuni prin produi
de uzur i leziuni datorate ionilor liberi cum ar
fi Cr, Co sau Ni. Acestea din urm pot avea ca
efect manifestri la distan citotoxicitate, i
13

Referat general

J.M.B nr.1- 2011

produilor de uzur fagocitai, poate produce
citotoxicitate la distan [11; 19].
Se produce necroza i fibroz n nodulii
limfatici.
n ceea ce privete manifestrile
alergice, metalele cunoscute ca sensibilizante
sunt beriliul, nichelul, cobaltul i cromul.
Nichelul este cel mai comun alergenic uman, cu
o prevalen a sensibilitii n populaia
general de aproximativ 14% [5]. Produii de
uzur ai implantelor au fost asociai cu urticarie,
vasculite i dermatite. Hipersensibilitatea la
implantele metalice a fost demonstrat i n
apariia unor celulite localizate recurente
aseptice, reprezentate de o erupie cutanat
recurent n regiunea implantului asociat cu
febra. Sunt aseptice deoarece sunt lipsite de
evidene microbiene i nu rspund la
antibiotice.

manifestri alergice celulite sau erupii

cutanate [9;10].
Leziunile prin produi de uzur produc
n general efecte localizate cum ar fi
osteoporoza localizat, decimentri aseptice ale
protezelor articulare sau metaloza sinovialei
articulare.
Produii de uzur vor fi generai toat
durata de via a unei proteze. Protezele pot fi
n funcie de interfaa lor, din metal-polietilen,
metal-metal sau metal-ceramic. Protezele
metalice i cele de polietilen stimuleaz
eliberarea de factori proinflamatori mai mult
dect cele din ceramic. Particulele pn la 5
microni pot fi fagocitate de osteoblastele
mature. Factorii inflamatori eliberai pot inhiba
regenerarea osului i pot stimula resorbia
osoas efectuat de osteoclaste. Particulele se
pot acumula in esutul reticulo-limfocitar la
distan n organism, avnd potenial
carcinogenerator [7;8].
Particulele metalice au fost identificate
n esuturile nconjurtoare implantului, n
splin, n ficat i n nodulii limfatici regionali i
distali. De asemenea au fost identificate i n
urin i ser. Leziunile datorate produilor de
uzur sunt de tipul adenopatiilor locale,
distrucie chistic a osului, fibroz a mduvei,
necroz a mduvei i a capsulei articulare,
resorbie osoas, decimentri aseptice ale
implanturilor i posibil neoplazii.
Osteoporoza localizat i decimentrile
aseptice reprezint cauza principal de pierdere
a protezelor articulare. Ca rspuns la prezena
particulelor
de
uzur,
va
apare
o
pseudomembran fibroas ce conine macrofage
i celule gigante. Macrofagele fagociteaz
produii de uzur i produc factori
proinflamatorii
cum
ar
fi
citokine,
prostaglandine, etc. Acetia stimuleaz resorbia
osoas efectuat de osteoclaste.
n urma coroziunii metalului i eliberrii
particulelor de uzur, se poate produce
metaloza, aceasta fiind definit ca fibroz
aseptic, necroz local sau decimentarea unui
implant. Acumularea produilor de degradare n
sinovial asociaz o reacie inflamatorie
cronic, dependent de dimensiunile i tipul
particulelor, de concentraia i de durata
expunerii, ct i caracteristicile suprafeei
implantului. Acumularea la distan a

Leziuni datorate complicaiilor mecanice

Pot fi provocate de deteriorri sau ruperi
ale materialelor de osteosintez. Pot determina
pseudartroz, calusurile vicioase i ntrzierile
de consolidare a fracturilor. Mai exist leziuni
produse la nivelul articulaiilor, prin prezena
implanturilor, provocnd mai ales bursite.
ntrzierea de consolidare reprezint o
vindecare ncetinit a focarului de fractur.
Watson Jones a definit ntrzierea n
consolidare ca prezena traiectului de fractur
clar vizibil radiologic, fr caviti ale
suprafeelor osoase, fr calcificri sau scleroz.
ntrzierea n consolidare poate fi influenat de
vascularizaia slab a segmentului lezat, vrsta,
severitatea leziunii, i starea biologic a
pacientului. Principiile legate de tratament, care
influeneaz
vindecarea
fracturii,
sunt
ncrcarea, micromicrile, stabilizarea fracturii
i reducerea anatomic a focarului de fractur.
Aceasta din urm este foarte important
deoarece spaiul ct mai redus ntre fragmentele
de os, necesit ct mai puin material de
osteosintez. Pseudartroza reprezint eecul de
consolidare al unei fracturi si este rezultatul
opririi procesului normal de vindecare. Poate
avea doua forme, atrofic, cu un calus foarte
slab reprezentat sau chiar absent, i hipertrofic,
cu un calus de mari dimensiuni in jurul
focarului dar lipsa de consolidare. Clinic se pot
nsoi de durere sau nu [11; 15].
14

Referat general

J.M.B nr.1- 2011

n unele cazuri de pseudartroze, la

capetele fragmentelor osoase se poate forma
cartilaj, iar cavitatea dintre ele se poate umple
cu lichid clar, asemntor lichidului articular
normal. Spaiul dintre fragmente se mai poate
umple cu esut fibrocartilaginos sau fibros.
Acesta din urm poate produce o consolidare
fibroas a fracturii, fr a avea duritatea
normala a osului [21].
Calusul vicios este histologic normal dar
cu fragmentele osoase in poziii anormale i cu
consecine funcionale i estetice variabile. Se
datoreaz lipsei reducerii iniiale a focarului de
fractur sau a unei reduceri insuficiente.

Fig. 2. Detaliu la fig. 1.

Bursitele sunt reprezentate prin afeciuni
inflamatorii algice la nivelul burselor sinoviale.
Pot s apar i datorit implanturilor metalice la
nivel articular prin iritaia produs de produii
de uzura ai implantelor sau a iritaiei mecanice
directe. Materialele de osteosintez pot fi
prezente primar la nivelul articulaiilor sau pot
fi migrate la acest nivel prin deteriorarea
montajelor de osteosintez.

Fig. 1. Caz clinic osteoliza pacienta de 67 ani, sa practicat protezarea oldului drept cu proteza
cimentat.

Leziuni neoplazice
Sunt reprezentate de leziuni rare,
aprute n osul sau esuturile moi din vecintatea implanturilor. Au fost descrise iniial la
animale cu implanturi metalice. Cele mai
ntlnite sunt sarcoamele i sunt foarte dificil de
diagnosticat. De cele mai multe ori sunt
descoperite n faza metastatic. n literatura
medical sunt descrise ca localizri, tibia,
femurul, acetabulul i humerusul. Clinic sunt
nsoite de durere, tumefiere i indurarea
regiunii. Prezint un diagnostic diferenial
dificil deoarece iniial sunt incriminate
afeciunile ortopedice primare, infecia,
discopatia vertebro-lombar suprapus sau
calcificri i osteoliza asociate implanturilor i
considerate normale [22; 17]. Diagnosticul
corect este de obicei tardiv. Sarcoamele sunt
descrise n vecintatea implantului metalic, n
os sau n esutul moale. Pot avea dimensiuni
variabile, iar macroscopic prezint o culoare de
la cafeniu-gri la cafeniu-galben cu frecvente

Pacienta a prezentat timp de 2 ani de la

implantare dureri puternice la nivelul coapsei,
neremise la analgezic, sedativ sau opioid.
Bioumoral n limite normale.

15

Referat general

J.M.B nr.1- 2011

zone de hemoragii si necroze. Unele pot avea

histologie mixt, cu celule maligne fusiforme,
cu zone de cartilaj malign de grad nalt, sau
chistice cu multiple caviti cu snge. n cazul
histiocitomului fibros malign, au fost raportate
cazuri n care celulele inflamatorii aproape
mpiedicau vizualizarea celulelor neoplazice
[1].
Au fost prezentate cteva cazuri cu
angiosarcom, n care factorul incriminat a fost
placa de inox pentru fracturi ale femurului.
Intervalul de timp pana la apariia neoplaziei a
fost de peste 40 de ani. Sarcoamele asociate
implanturilor sunt descoperiri extrem de rare i
de cele mai multe ori sunt diagnosticate tardiv.
Ne putem gndi la o astfel de patologie atunci
cnd simptomatologia algic persist la un
pacient cu implant metalic, n pofida msurilor
terapeutice uzuale.
Limfoamele sunt raportate foarte rar si
apar in general la sediul unei artroplastii totale a
unei articulaii mari [4; 12]. Biopsiile pot releva
infiltrate limfoide atipice, nensoite de
adenopatii, hepato-spleno megalie sau implicri
ale mduvei osoase. Citologia va confirma
derivarea din celulele B.

[3]
[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

Concluzii
n ultimii ani sunt cercetate materiale
noi metalice i nonmetalice i pelicule de
acoperire care s asigure o acceptare ct mai
optim de ctre organism. Sunt n cercetare
implanturi cu filme de antibiotic pentru
prevenirea infeciilor, filme de colagen i
condroitinsulfat, hialuronat pentru a crete
acceptarea de ctre organism i noi acoperiri
metalice ce favorizeaz osteointegrarea. Se
studiaz de asemenea i noi tehnologii de
implantare, cum ar fi BoneWelding
lichefierea cu ultrasunete a unui polimer care
ptrunde n structura osului i faciliteaz fixarea
implantului.

[11]

[12]

[13]

[14]
[15]
[16]

Bibliografie:
[1]
Abouchar J., La bio-architecture
implantaire, Proth. Ortop, nr 122, - 12,
p. 19-22, 1996;
[2]
Adams CJ., Hamblen, Outline of
orthopaedics, Eleventh Edition, Ed.
Churchill Livingstone, 1993;

[17]

16

Bert M., Les implants osteointegrables, Ed. C.D.P., Paris, 1993;

Bert M., Picard B., Toubol J. P.,
Implantologie, Ed. Mason, Paris, Milan,
Barcelone, Bonn 1992;
Block M., Et Al.: Bone response to
functioning implants in dog mandibular
ridges augmented with distraction
osteogenesis, Int. J. Oral and
Maxillofacial Implants 1998, 13(3),
pg.342-351;
Burghele TH., sub red. Patologia
chirurgicala, Vol 2, Ed. Medicala
Bucureti, 1976;
Filardi V., Montanini R., Measurement
of local strains induced into the femur
by trochanteric Gamma nail implants
with one or two distal screws, Med Phys
Eng. 2007, Ian, 29, 38-47;
Canale ST., Campbells Operative
Orthopaedics, vol. 2, tenth edition, Ed.
Mosby, 2002;
Georgescu N., Alexa O., Cozma T.,
Ortopedie i traumatologie, Litografia
UMF Iasi, 1996;
Keel S., Jaffe K., Nielsen G., Rosenberg
A., Orthopaedic implant related
sarcoma: a study of twelve cases.
Modern pathology 2001; 14:969-977;
Lewis P., Rorabeck C., Periprosthetic
fractures, Engh. J. Orto. Williams and
Wilkins, 1997, p. 275-295;
Lucas T., Einhorn T., Osteoporosis: The
role of the orthopaedics, J Am Acad
Orthop Trauma, 1993, 1:48-56;
Marcusanu V., Studiu experimental,
Revista de ortopedie si traumatologie,
Bucuresti, 2007, vol 17, nr 3, p. 55-58;
Muller MD., Review of orthopaedics,
WB Saunders Co., 1992;
Purghel F., Reactii adverse la implantele
metalice Teza de doctorat 1987;
Schwartz J., Mayer J., Engh C., Femoral
fracture during non-cemented total hip
arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am.
1989; 71:1135-1142;
Petrescu P., Poenaru DV., Piciorul
sanatos si bolnav, Ed. Facla Timisoara,
1982;

Referat general
[18]

[19]

[20]

J.M.B nr.1- 2011

Proca E., Tratat de patologie

chirurgicala, Ed. Medical Bucureti,
1988;
Sinibaldi K., Rosen H., Liu S.,
DeAngelis M., Tumors associated with
metallic implants in animals. Clin.
Orthoped. Related Res. 1976; 257-266;
Tomoaia GH., Leziunile aparatului
locomotor, Ed. Risoprint, Cluj Napoca,
2000;

[21]

[22]

[23]

17

Tomoaia GH., Curs de ortopedie, Ed.

Medicala, Universitatea Iuliu Hatieganu,
Cluj Napoca, 2000;
Zaharia C., Ghiur M., Ghiur L., Popa
M., Timofie E., Chirurgie generala
ortopedie, Ed. Semne, Bucuresti, 2002.
Watson-Jones R., Fractures and joint
injuries, Edinburgh; 1955;