Sunteți pe pagina 1din 71

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1.

FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

2.

HEMOSTAZA
a.
b.
c.

3.

Hemostaza primar
Hemostaza secundar
Fibrinoliza

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

TROMBOCITELE
plachete sanguine
cele mai mici elemente figurate ale sngelui
fr nucleu
citoplasm cu
numeroase
granulaii mici

TROMBOCITELE
rolul major - participarea la hemostaz
oprirea unei hemoragii
prin formarea unui
dop de plachete
numit tromb
trombocitar la locul
unei leziuni vasculare

TROMBOCITELE
Trombocitopoieza
la nivelul mduvei osoase hematogene
prin fragmentarea unor celule precursoare mari
numite megacariocite

TROMBOCITELE
Numrul normal n sngele circulant
150.000 450.000/mm3
Durata de via
712 zile
sunt distruse de ctre
macrofagele sistemului
reticulo-endotelial din splin

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1.

FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

2.

HEMOSTAZA
a.
b.
c.

3.

Hemostaza primar
Hemostaza secundar
Fibrinoliza

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

HEMOSTAZA
Definiie

oprirea unei hemoragii

Realizat cu participarea a 3
grupe de factori:

Hemostaza
factorii vasculari
factorii trombocitari primar

factorii plasmatici ai coagulrii


Hemostaza secundar

HEMOSTAZA
Factorii implicai n hemostaz interacioneaz n
urmtoarea secven:
Vasoconstricie
Formarea trombului alb trombocitar
Activarea coagulrii
Formarea cheagului de fibrin

Hemostaza primar

Hemostaza secundar

Retracia i liza cheagului - Fibrinoliza

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1.

FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

2.

HEMOSTAZA
a.
b.
c.

3.

Hemostaza primar
Hemostaza secundar
Fibrinoliza

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Hemostaza vasotrombocitar
Mecanismul hemostatic al vasului sanguin este determinat
de:
1. Funciile endoteliului vasului, proprietile membranei
bazale, elementelor celulare i necelulare ale tuturor
straturilor peretelui vascular .
2. Legtura acestor structuri cu trombocitele. De aceia
acest mecanism a fost numit vasotrombocitar.
Aportul i rolul endoteliului n hemostaz.
Endoteliul
vasului
sanguin
reprezint
stratul
intermediar dintre snge i esutul care este
tromborezistent i totodat dispune capacitatea de a
efectua o tromboz local.

Tromborezistena

Prostociclina un vasodilatator puternic cu proprieti


antiagregante.
Atitrombina III inhibitorul de baz al protrombinei
Glucozaminoglicanii substane cu efect inhibitor al trombinei
i factorului X de coagulare.

Efectul anticoagulant al endoteliului este amplificat prin


prezena unor receptori speciali pe suprafaa membranei
celulelor endoteliale care fixeaz heparina, complexul hepariantitrombina III, inactiveaz factorii activi ai proceselor de
coagulare.

Rolul endoteliul n reaciile de formare a trombilor


trombocitari
Factorul Wilebrand factorul adeziunii i agregrii
trombocitelor
Fibrele de colagen de tip Ai B (activatori de baz a
reaciilor de adeziune-agregare a trombocitelor)
Fibronectina

Funcia de hemostaz a trombocitelor - 11 factori (numerotai dup


nomenclatura mondial cu cifre arabe).
1 globulina trombocitar acceleratoare (identic cu factorul V)
2 factorul fibrinoplastic (accelerator al trombinei)
3 tromboplastina trombocitar
4 factorul antiheparinic
5 factorul de coagulare (identic cu fibrinogenul)
6 tromboplastina
7 cotromboplastina trombocitar
8 antifibrinolizina
9 factorul fibrinstabilizator (identic cu factorul XIII)
10 serotonina
11 adenozindifosfatul (ADP)

Hemostaza primar

Hemostaza primar

Hemostaza primar

Hemostaza primar

Hemostaza primar

trombul alb trombocitar

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1.

FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

2.

HEMOSTAZA
a.
b.
c.

3.

Hemostaza primar
Hemostaza secundar
Fibrinoliza

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Hemostaza secundar

Cascada coagulrii
Calea intrinsec (suprafa de contact)
XII

Calea extrinsec (leziune tisular)

XIIa

Factor tisular (III)


XIa

XI

Ca2+

IX

IXa
VIII

VIIa

Ca2+

VIIIa
X

Factori vitamino K-dependeni

VII

Xa
V

Va
II

Fibrinogen

Ca2+
IIa

(Trombin)
Fibrin

Calea extrinsec dureaz secunde:

esut lezat, eliberarea F.III (tromboplastinei tisulare)

Factorul VIIn factorul {VIIa +F.3, F.III, Ca2+}

Factorul Xn factorul Xa
Vn { Va +Xa+ PL +Ca2+} complex protrombinazic

Protrombina IIn Trombin IIa

Fibrinogenul In
Fibrin monomer
Ca2+

Fibrin polimer IIa


XIIIa factorul XIIIn
Polimer fibrin stabil (cheag)

Calea intrinsec: dureaz minute.


Lezarea vasului: calicreina precalicreinei activat de kininogen

Factorul XII n Factorul XII a

Factorul XIn Factorul XIa

F IXn F {IXa + VIIIa +f.3 +Ca2+ }

Factorul Xn factorul Xa { Va +Xa+ PL +Ca2+}

Trombin IIa Protrombina IIn

Fibrinogenul In Fibrin monomer


Ca2+
Fibrin polimer IIa
XIIIa FXIIIn

Cascada coagulrii

Factorii coagulrii
cu excepia calciului (IV) i a
factorului VIII, toi ceilali
factori sunt sintetizai la
nivelul ficatului
vitamina K este necesar
pentru sinteza factorilor
II, VII, IX i X factorii
vitamino K dependeni

Hemostaza secundar

trombul rou de fibrin

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1.

FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

2.

HEMOSTAZA
a.
b.
c.

3.

Hemostaza primar
Hemostaza secundar
Fibrinoliza

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Fibrinoliza

Tromboza

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1.

FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

2.

HEMOSTAZA
a.
b.
c.

3.

Hemostaza primar
Hemostaza secundar
Fibrinoliza

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. Explorarea hemostazei primare
2. Explorarea hemostazei
secundare
3. Explorarea fibrinolizei
4. Teste de laborator utile n
coagulopatii

1. Explorarea hemostazei primare


1.1 Numrtoarea de trombocite
1.2 Frotiul de snge periferic
1.3 Testele funciei plachetare
a) Timpul de sngerare
b) Teste plachetare speciale
c) Frotiul medular

1. Explorarea hemostazei primare


1.1 Numrtoarea de trombocite
Valori normale: 150.000 450.000/mm3
Modificri patologice:
nr trombocitelor
(trombocitopenie)
nr trombocitelor
(trombocitoz)

1. Explorarea hemostazei primare


Trombocitopenie

Trombocitoz

nr. trombocite <


150.000/mm3
toxicitate alcoolic
boli care afecteaz MOH
CID
hemoragie sever
purpure trombocitopenice

nr. trombocite >


450.000/mm3
ciroz
trombocitemie esenial
leucemii (cronice)
febr reumatic (acut)
artrit reumatoid
splenectomie (2 luni postprocedur)

1. Explorarea hemostazei primare


1.2 Frotiul de snge periferic
morfologia trombocitelor
dimensiune trombocitelor
repartiia trombocitelor

trombocit gigant

1. Explorarea hemostazei primare


1.3 Testele funciei plachetare
a) Timpul de sngerare

test screening ce evalueaz funcia vascular i plachetar


timpul necesar opririi sngerrii unei incizii standardizate

tehnica Duke
tehnica Ivy

Valori normale (Ivy): 3 9 minute

1. Explorarea hemostazei primare

1. Explorarea hemostazei primare


1.3 Testele funciei plachetare
a) Timpul de sngerare

prelungit n:
trombocitopenie
sindrom Bernard-Soulier
boala von Willebrand
defect al funciei plachetare (consum de aspirin)
hepatopatii

! TS este de regul normal n coagulopatii

1. Explorarea hemostazei primare


1.3 Testele funciei plachetare
b)Teste plachetare speciale

utile pentru: boala von Willebrand (vW), anomalii ale


legrii fibrinogenului (trombastenia)
Aderare plachetar
util n boala vW
Agregare plachetar
cel mai util din testele speciale este efectuat pe probe
proaspete utiliznd agregometre
Secreia plachetar
ELISA sau RIA pentru a msura proteinele granulare

1. Explorarea hemostazei primare


1.3 Testele funciei plachetare
c) Frotiul medular
elucidarea cauzei unei
trombocitopenii
numrului de megakariocite
distrugere periferic
numrul megakariocitelor
scderea produciei
medulare

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. Explorarea hemostazei primare
2. Explorarea hemostazei
secundare
3. Explorarea fibrinolizei
4. Teste de laborator utile n
coagulopatii

2. Explorarea hemostazei secundare


sngele venos - recoltat n vacutainere speciale
- citrat de sodiu 3,2% (anticoagulant chelator
de calciu)

2. Explorarea hemostazei
secundare
2.1 Timpul de tromboplastin parial
activat
2.2 Timpul de protrombin
1.3 International Normalized Ratio
2.4 Fibrinogenul

2. Explorarea hemostazei secundare


2.1 Timpul de tromboplastin parial activat APTT

exploreaz calea intrinsec

Indicaii:
monitorizarea terapiei cu
heparin nefracionat
detectarea deficitelor
congenitale de factori ai
coagulrii: hemofiliile

valori normale = 20-35 sec


valori de alert > 100-150 sec

2. Explorarea hemostazei secundare


2.1 Timpul de tromboplastin parial activat APTT

Heparinoterapia - utilizat n profilaxia sau tratamentul


trombemboliilor
inta terapeutic a terapiei anticoagulante cu heparin este
alungirea APTT de 1,5 2,5 ori

2. Explorarea hemostazei secundare


2.1 Timpul de tromboplastin parial activat APTT

APTT se alungete n:
deficit de factori VIII, IX, X, XI sau XII, fibrinogen, factor V
sau II
inhibitori ai factorilor de
mai sus
CID
tratament cu heparin

APTT scade n strile de hipercoagulabilitate

2. Explorarea hemostazei secundare


2.2 Timpul de protrombin - PT
exploreaz calea extrinsec i cea final comun
Indicaii:
urmrirea tratamentului anticoagulant oral (derivai
cumarinici Warfarin) la pacieni coronarieni
screening pentru deficitul de
protrombin
screening pentru deficitul de vit. K
Valori normale: 11 - 13 sec
Valori critice > 30 sec

2. Explorarea hemostazei secundare


2.2 Timpul de protrombin - PT

prelungit n:
afeciuni hepatice severe
(scderea sintezei proteice)
carena de vitamina K
CID

2. Explorarea hemostazei secundare


2.3 International Normalized Ratio - INR
preferat pentru a controla nivelul anticoagulrii orale la
pacienii tratai cu anticoagulante orale de tipul derivailor
cumarinici
reprezint exprimarea standardizat a PT ce ine cont de
sensibilitatea diferitelor preparate de tromboplastin tisular
valori normale: 2,0 4,0
2,03,0 - pacienii cu infarct miocardic, embolie
pulmonar, tromboz venoas profund, valvulopatii
2,53,5 - pacienii cu proteze valvulare sau embolie
sistemic recurent

2. Explorarea hemostazei secundare


2.4 Fibrinogenul

glicoprotein hepatic
reactant de faz acut

Valori normale :
200 - 400 mg/dL

2. Explorarea hemostazei secundare


2.4 Fibrinogenul

Crete n:
Infarct miocardic acut
Cancer
Inflamaie
Sindrom nefrotic
Sarcin
Scade n:
CID
Disfibrinogenemie
Hepatopatii severe
Fibrinoliz primar

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. Explorarea hemostazei primare
2. Explorarea hemostazei
secundare
3. Explorarea fibrinolizei
4. Teste de laborator utile n
coagulopatii

3. Explorarea fibrinolizei
3.1 Produii de degradare ai fibrinei
3.2 D-dimerii

3. Explorarea fibrinolizei
3.1 Produii de degradare ai fibrinei

3. Explorarea fibrinolizei
3.1 Produii de degradare ai fibrinei
Valori normale < 10 mg/L
Modificri patologice:
Valori crescute:
fibrinoliza primar sau secundar (CID)
terapia trombolitic
prezena plasminogenului circulant
tromboz, embolie pulmonar, infarct miocardic

3. Explorarea fibrinolizei
3.2 D-dimerii

3. Explorarea fibrinolizei
3.2 D-dimerii
diagnosticarea, monitorizarea sau infirmarea prezenei
afeciunilor nsoite de hipercoagulabilitate
tromboza venoas profund (TVP): trombi la nivelul
venelor profunde ale corpului emboli obstrucia
unei artere pulmonare embolie pulmonar
CID

3. Explorarea fibrinolizei
3.2 D-dimerii

teste calitative - realizate la patul bolnavului


teste cantitative - cu ajutorul analizoarelor automate de
biochimie, n cadrul laboratoarelor clinice
Valori normale < 0.4 g/mL

3. Explorarea fibrinolizei
3.2 D-dimerii
Modificri patologice:
Valori crescute
TVP sau CID
postoperator, post-traumatic
infecii
hepatopatii
nefropatii
sarcin
cardiopatie
cancer

EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. Explorarea hemostazei primare
2. Explorarea hemostazei
secundare
3. Explorarea fibrinolizei
4. Teste de laborator utile n
coagulopatii

4. Teste de laborator utile n coagulopatii


PT i APTT normal
Deficit: VII
Cauze:
hepatopatie n stadiu precoce
deficit de vitamina K
warfarin sau dicumarol

4. Teste de laborator utile n coagulopatii


PT i APTT
Deficit: X, II, V, I
Cauze:
CID
insuficien hepatic
deficit de vitamina K

4. Teste de laborator utile n coagulopatii


PT normal i APTT
Deficit: XII, XI, IX, VIII
Cauze:
hemofilie A sau B
boal von Willebrand
heparin
inhibitori nespecifici ai acestor factori
(substane anticoagulante n lupus)

4. Teste de laborator utile n coagulopatii


CID
numr de trombocite
fibrinogen
PDF

4. Teste de laborator utile n coagulopatii


Deficit de vit. K
PT
teste specifice pentru factorii II, VII, IX, X ()
administrare de vit. K i repetarea PT dup 48h:
PT nu se corecteaz hepatopatie
PT revine la normal deficit de vitamina K
(testul Koller)

4. Teste de laborator utile n coagulopatii


TS, APTT, PT normale, dar pacient cu sngerri:
probleme chirurgicale (deficit la nivelul suturilor)
pacientul este hipotermic
eroare de laborator

Grupele sangvine

Rezus-conflict

V mulumesc!