F01/P-01-11/Rev 3

Nr. inregistrare ____________/Data______________

CERERE
- pentru aviz de amplasament -

Prin care clientul: _____________________________________________________ reprezentat prin

_____________________________________, din localitatea ________________________________,
sector/judet ___________ cod postal ___________, str. ____________________________, nr. ____,
bl. ________, sc. ____, etj. ____, ap. _____, Cod de inregistrare fiscal/CNP _____________________,
telefon ________________________, e-mail ______________________________________ .

Solicita: eliberarea unui aviz de amplasament pentru obiectivul _________________________________

cu destinatia ________________________________ situat in localitatea: ________________________,
sector/judet ___________________________, str. __________________________________, nr. ____.
Anexeaza in copie:
plan de incadrare in zona (anexa la certificatul de urbanism), la scara 1/2000 (2 exemplare)*
plan de situatie(anexa la certificatul de urbanism), la scara 1/500, cu amplasamentul locului de
consum, (2 exemplare)*
certificat de urbanism nr_______________________/__________________ (1 exemplar)
Avizul de amplasament solicitat este necesar pentru obtinerea autorizatiei de construire de la:
-

Primaria ___________________________________

Consiliul Judetean ____________________________

Data: ___________________

Semnatura solicitant: ____________________

Stampila (in cazul persoanelor juridice)

Loc
aplicare
stampila

*Planurile sunt vizate spre neschimbare de emitentul certificatului de urbanism. Din acestea trebuie sa rezulte clar coordonatele viitoarei
constructii sau instalatii, in plan orizontal si vertical fata de puncte de reper fixe existente in teren pentru a putea fi stabilita pozitia fata de
retelele electrice din zona.