Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
D Isacoff
2012
HERBAL Mnemonic
Anamneza
Care sunt simptomele?
Care sunt caracteristicile simptomelor?
Care este impactul individual, profesional,
familial?
Exista simptome asociate, factori care au
precedat aparitia simptomelor, factori de
risc, factori prognostici?
Cum au raspuns simptomele la tratament?
Simptomele si semnele
1. Specifice
Durerea
Tumefierea
Redoarea
Deformarea
Astenia
Instabilitatea
Pierderea functionala
Simptomele si semnele
2. Generale
Fatigabilitate si indispozitie
Astenie generalizata
Depresie si frica
Tulburari de somn
Simptome ale bolii sistemice
Simptomele si semnele
3. Stegulete rosii
Scaderea ponderala
Febra
Cefalee (temporal) durere in scalp sensibil
sau prezenta tulburarilor de vedere
Tulburari de sensibilitate
Pierderea functiei motorii
Dificultati la mictiune/defecatie
Simptomele si semnele
4. Posibile simptome relevante
Modificari de culoare sau racirea
extremitatilor sau degetelor
Alterarea sensibilitatii
Durerea
Cel mai frecvent simptom
Se poate asocia cu redoare si tumefiere
Importante sunt:
caracterul
sediul
distributia
cronologia
Durerea
Localizata, intensitate progresiv crescuta,
predominant nocturna pana la intensitate
foarte mare necalmata de opiacee =
tumora maligna osoasa
Nocturna la un adolescent, localizata la
diafiza os lung sau coloana, cedeaza la
ASA, asociata cu scolioza rigida osteom
osteoid
Durerea
Legata de efort, localizata in coloana
cervicala sau lombara, iradiata pe teritoriul
unei radacini nervoase = conflict discoradicular
Fugace care intereseaza alternativ mai
multe articulatii, asociata cu redoare
matinala la artic IF si cu deformari
articulare = artrita reumatoida
Durerea
Iradiata:
Sold cu punct de plecare coloana lombara
Genunchi determinata de afectiunile
articulatiei coxo-femurale
Durerea
Caracterul si orarul
Durerea care apare la nivelul articulatiei
dupa primii pasi, dispare apoi si reapare
dupa efort mai indelungat sau la sfarsitul
zilei si in prima a noptii = durerea din
artroza
Durerea in a doua a noptii, caracter
pulsatil = durere inflamatorie
(infectioasa)
Durerea
Durerea fulguranta pe traiectul unei
radacini nervoase la nivelul unui membru
superior sau inferior, aparuta adesea dupa
efort sugereaza hernia de disc
Impotenta functionala
Totala
+ durere la mobilizare = fracturi cu
deplasare
Paralizia din teritoriul unui nerv sau
radacini nervoase prin:
Lezarea periferica = paralizia nerv radial cu
fractura 1/3 medii a humerus cu deplasare
Lezare centrala = paralizia poliomielita
Impotenta functionala
Partiala
Traumatisme fara leziuni osoase sau
articulare importante
Tumori osoase fara fractura os patologic
Miopatii
Factorii de risc
Obezitatea
Lipsa activitatii fizice
Dieta neadecvata in Ca si vitamina D
Fumatul
Excesul de alcool
Activitati care predispun la luxatii sau
suprasolicitari: profesionale, sportive
Fiziopatologie
Durerea se poate naste din:
Artrita infectioasa
Artrita reumatoida
Artrita prin depunere de cristale
Non-inflamatorii
Osteoartrita.
Dereglare mecanica interna
Fiziopatologie
Durerea articulara se poate naste din (cont..)
Principii de baza
Este o problema acuta sau cronica?
Este o problema articulara sau extra
articulara?
Este mono sau oligo/poli artrita?
Exista caractere ale inflamatiei articulare?
Exista manifestari extra-articulare?
Este artrita parte a unei afectiuni mai
generalizate?
Osteoartrita
Osteomielita.
Boala Lyme.
Boala Paget (Osteita deformanta)
Tumora
Evaluare
I - Anamneza
Simptomele bolii articulare
Durerea
o Boala articulara inflamatorie
o Prezenta atat in repaus cat si la mobilizare.
o Este accentuata la inceputul decat la sfarsitul folosirii
o Boala articulara non-inflamatorie(degenerativa, traumatica sau
mecanica)
o Apare in principal sau numai la mobilizare
o Se amelioreaza rapid in repaus.
o Pacientii cu boala degenerativa avansata a sold, coloanei
sau genunchi pot avea durere in repaus si noaptea.
o Durerea care se naste din articulatiile mici periferice are tendinta
de a fi mai bine localizata decat durerea cu origine in articulatiile
mari proximale. Ex, durerea din articulatia sold poate fi resimtita
in plica inghinala sau fese, portiunea anterioara a coapsei sau in
genunchi.
I - Anamneza
Simptomele bolii articulare
Redoarea
Este o senzatie perceputa de stransoare
cand incearca sa-si miste articulatiile
dupa o perioada de inactivitate. Durata
poate servi la diferentierea formelor
inflamatorii de cele non-inflamatorii ale
bolii articulare.
In artrita inflamatorie, redoarea este
prezenta de la trezire si dureaza tipic 3060 minute sau mai mult.
In artrita noninflamatorie, redoarea este
de scurta durata (~ 15 min) de la trezire
sau urmeaza perioadelor de inactivitate.
I - Anamneza
Simptomele bolii articulare
Tumefierea
In artrita inflamatorie, tumefierea articulara
este legata de hipertrofia sinoviala,
revarsatul sinovial si/sau inflamatia
structurilor periarticulare. Gradul tumefierii
adesea variaza in timp.
In artritele noninflamatorii, formarea
osteofitelor duce la tumefierea osoasa.
Pacientii pot raporta degete noduroase
sau genunchi umflati (rotunzi). Grade mici
de tumefiere a tesuturilor moi apar si sunt
legate de chiste sinoviale, ingrosare sau
revarsate articulare.
Anamneza
Astenia
Forta musculara este adesea diminuata ca razultat al
atrofiei prin neutilizare.
Astenia cu durere sugereaza o cauza
musculosheletica (artrita, tendinita) si mai putin o
cauza miopatica pura sau neurogenica.
Manifestarile includ scaderea fortei de tractiune,
dificultatea ridicarii din fotoliu sau asezarii pe fotoliu
si senzatia ca o gamba "giving way."
Anamneza
Simptomele bolii articulare
Fatigabilitatea
Este de obicei sinonima cu sfarseala sau
depletia de energie la pacientii cu artrita.
In poliartrite inflamatorii, fatigabilitatea este
notata de obicei dupa amiaza sau seara
devreme.
In boli psihogene, fatigabilitatea este notata
la trezire, dimineata si este legata de
anxietate, tensiune musculara si somn
neodihnitor.
Anamneza
Pattern-ul temporal al artritei
Debutul simptomelor poate fi brusc sau insidios.
Debutul brusc: simptomele articulare se dezvolta in
minute-ore. Acesta se intalneste in:
o Traumatisme
o Sinovita cristalina
o Infectie.
Anamneza
Pattern-ul temporal al artritei
Pattern-urile temporale patterns ale
incriminarii articulare sunt migratorie, aditiva sau
simultana si intermitenta.
o Pattern migrator, inflamatia persista numai cateva
Anamneza
Numarul articulatiilor incriminate
o
o
o
Anamneza
Distributia articulatiilor afectate
o
Anamneza
Manifestari extra-articulare
Simptomele constitutionale sugereaza o afectiune
sistemica subiacenta si nu se observa la pacientii cu
boala articulara degenerativa. Pot include:
fatigabilitate, indispozitie, scadere ponderala
Leziuni cutanate pot fi prezente. Examenul pielii, dar
nu al articulatiilor, poate indica diagnosticul specific
al unui numar de boli reumatice. Ex LES,
dermatomiozita, sclerodermia, boala Lyme,
psoriazis, purpura Henoch-Schnlein si eritemul
nodos.
Simptome/semne oculare . Episclerita si sclerita pot fi
asociate cu AR sau granulomatoza Wegener, uveita
anterioara cu SA si iridociclita cu AR juvenila.
Conjunctivita poate fi cauzata de artrite reactive.
Inspectia
Atitudinea
Tumefierea
Deformarea
Modificarile cutanate
Atrofie musculara in repaus si la
mobilizare
Inspectia
Echimoza = traumatisme
Brahio-toracica Hennenchin intereseaza
fata interna a brat antebrat, fata externa
a torace pana la creasta iliaca in fractura
col humeral
Echimoza numulara in planta picior =
fractura calcaneu
Inspectia
Angiomatoza la nivel membrului inferior +
hipertrofia parti moi si schelet = sindrom
Klippel-Trennaunay
Retea venoasa subcutanata la nivelul unei
tumefactii locale = tumora maligna
primitiva osoasa
Retea venoasa varicoasa a membrului
inferior asociata gonartrozei si picior plat
Semnul Gottron
Rash heliotrop
Edem periorbital in DM
Fenomen Raynaud
Pahidermoperiostoza
Tumefierea cilindrica a
gambelor (gambe de
elefant).
Hipocratism digital
Pahidermoperiostoza
Pahidermoperiostoza:
proliferare periostala
avansata cu ingrosarea
tibiei si fibulei
Palparea
Se cauta
Sensibilitatea
Tumefierea
Deformarea
Crepitatii la mobilizare
Temperatura locala
Palparea
Tegumente infiltrate = elefantiazis
congenital sau dobandit
Semnul Alexandrov = plica cutanata mai
groasa care apare in inflamatia articulara
tuberculoasa
Tegumente hiperelastice = sindrom
Ehlers-Danlos
Mobilizarea articulatiilor
Activa
Pasiva
Impotriva rezistentei
Se cauta durerea, sensibilitatea, crepitatii
Evaluare functionala prin testarea fortei si
a functiilor comune
Teste speciale: evaluarea vasculara
periferica si evaluarea neurologica
Scolioza sinistroconcava
Scolioza
Scolioza
Scolioza
Gibozitatea
Morb Pott
Morb Pott
Tbc coloana
Boala Paget
Boala Paget
2-3% la persoane >55-60 ani
Apare clinic dupa 40-45 ani
Boala localizata a remodelarii osului cu
osteoclaste crescute ca numar si in
dimensiuni. Creste atat rezorbtia
osteoclastica a os urmata ulterior de
formarea de os noudezorganizarea
arhitecturii osului
Boala Paget
Remodelarea crescuta si modificarile
arhitecturii osoase, osul din boala Paget
este predispus la:
Deformare
Fracturi
OSTEOMALACIA si RAHITISM
Etiologie: deficienta alimentara de Vit D
Malabsorbtia intestinala (acizi biliari, insuficienta
pancreatica, celiachie, enterita regionala)
Absenta expunerii la lumina zilei
Boala renala si hepatica
Folosirea cronica de antiacide (Al OH leaga P)
Medicamente ( rata degradarii sterolilor;
fenitoina, fenobarbital, rifampicina)
Rahitism
Calcipenic: deficit de vit D, Ca
Fosfopenic: deficit alimentar, pierdere
renala
Inhibitia mineralizarii: toxicitate Al,
hipofosfatemie, ingestie excesiva de fluor
Rahitism
Rahitism sau
Osteomalacia
Rahitism renal
Sindrom Fanconi
Diagnostic: determinarea in
ser si urina a pierderilor
urinare:
Na,
K,
HCO3,
PO4,
Amino acizi,
Acid uric,
Creatinina,
Glucoza,
Proteine cu greutate mica
(2-micoglobulina si
ceruloplasmina)
Displazie
fibroasa
Boala genetica caracterizata
prin:
durere osoasa,
deformari osoase si
fracturi ale unuia sau mai
multor oase lungi.
Leziunile osoase se pot
asocia cu tulburari
endocrine si pete cafe-aulait = sindromul McCune
Albright
Sarcom Ewing
Osteosarcom
Osteocondrom
Condrosarcom
Condrosarcom laringian
Osteoartropatia Charcot
Descrisa de Jean Marie Charcot in 1868
Se dezvolta dintr-o neuropatie fiind
frecvent secundara diabetului, dar poate
apare in orice patologie asociata cu
deprivare senzoriala
Neuropatia senzitiva duce la
nerecunoasterea traumatism
Disfunctia vegetativa duce la hiperemie
osoasa si rezorbtia osului
Osteoartropatia Charcot
Osteoartropatia Charcot este rara in
prezenta ischemiei.
Descrisa la mai multe articulatii, dar
frecvent afectate sunt articulatiile
mediotarsiene ale picior ducand la rocker
bottom foot
Siringomielia este frecvent asociata cu
osteoartropatie Charcot la extremitatile
superioare
Osteoartropatia Charcot
Osteoartropatia Charcot
Diabet zaharat: 7,5%; 29% diagnosticati cu artropatie Charcot
Osteopetroza
Defect de remodelare cu cresterea masei
schelet datorita os anormal de dens
Statura scurta, putin disproportionata.
Macrocefalie.
Fracturi recurente.
Osteomielita.
Anemie usoara.
Osteogenesis imperfecta
Defect congenital in sinteza colagenului
Osteopenie si oase friabile
Frecvent: formare deficitara a dintilor,
sclere albastre, deficite auditive
Transmisie dominanta, dar poate exista si o
noua mutatie
Are mai multe grade de severitate (I,
II,III,IV)
Tratamentul cu biphosphate poate ameliora
masa osoasa in toate tipurile de boala
103
Osteogeneza imperfecta
Boala sclerelor albastre
Oase fragile si sufera
multiple fracturi.
Frecvent au sclere
colorate in albastru
Osteogeneza imperfecta
Osteogenesis
imperfecta
Acondroplazia
Acondroplazia
Deficit al dezvoltarii normale a cartilajului
Platourile epifizelor oaselor lungi se inchid
precoce
Brate si gambe scurte, dar cu coloana si
craniu normale, nas in sa
Celelalte organe se dezvolta normal
Durata de viata normala
107
Sindromul Marfan
Autosomal dominant
Incidenta:1/10.000-1/20.000
Mutatie familiala la 70-85%, restul mutatie
sporadica
Sinteza deficitara a fibrillinei
Suport pentru depozitarea tropoelastinei care
duce la formarea fibrelor de elastina
Sindrom Marfan
Anomalii scheletice
Longilini (gambe lungi, brate lungi, trunchi scurt)
Pectus excavatum, deformarea toracelui (torace de
porumbel)
Cifoza, scolioza
Subluxatia cristalin
Ectopia lentis,
Ectopia lentis bilaterala este cheie pentru suspiciunea
de sindrom Marfan
Sindrom Marfan:
disectie de aorta
Sindromul Ehlers-Danlos
Tesuturile devin elastice, de cauciuc
contorsionisti
Articulatiile, tegumentul, structurile interne
Dislocare articulara,
Traumatisme cutanate,
Ruptura colon, artere mari, cornee
Deslipirea de retina,
Hernie diafragmatica
Cicatrizare
atrofica pe
genunchi la
pacient cu
sindrom
Ehlers-Danlos.
Pe gambe,
traumatismele
repetate au
determinat
depozite de
hemosiderina
cu colorare
inestetica a
tegument.
Bursita septica
Staph aureus
Drenaj
Antibiotice
Bursita patelara
Artrita septica
Abordare
Diferentierea durerii: este articulara sau periarticulara?
Articulara:
hipertermie, sensibilitate & tumefiere periarticulara cu miscari
dureroase in toate directiile
Evaluarea
Cautarea factorilor de risc pentru infectie
Diabetul zaharat
Imunodeficiente
Boala structurala a articulatiei subiacente
(e.x. artrita reumatoida sau artropatii deformante)
Derapaje sexuale sau abuz droguri intravenoase
Predispozitie la sacroileita
Diverse
Sinovita vilonodulara pigmentara
Depozite secundare articulare
Osteosarcom
Artrita septica
Triada: Febra + Durere + Impotenta
functionala
Debut acut al durerii articulare
! La suprapunerea durerii acute peste cea
cronica
Prezenta traumatism anterior aparitiei
durerii: accident sau iatrogen
Prezenta simptomelor extra-articulare
Artrita septica
Tipic afecteaza numai 1 articulatie
Rosie, dureroasa & tumefiata
Nu tolereaza nicio miscare
Cauta o pozitie cat mai confortabila (semiflexie)
Febra, frison & frisonete
Laborator: Leucocitoza, VSH sau PCR, hemoculturi,
artrocenteza
Consult ortopedic
Artrita septica
Artrita septica
Artrocenteza
Articulatia ca organ
Cartilaj (hialin, fibro-cartilaj)
Hialin: predominant colagen tip II
Fibrocartilaj: predominant colagen tip I
Fara inervatie
avascular
alimfatic
capacitate limitata de reparare dupa injurie
Femei
80
IFD
60
40
Genunchi
20
Prevalenta OA (%)
Prevalenta OA (%)
80
IFD
60
Genunchi
40
20
Sold
Sold
0
0
20
40
60
Varsta (ani)
80
20
40
60
Varsta (ani)
80
Gat
Lombosacrat
IFD
Solduri
IFP
Genunchi
CMC
Baza
haluce
Diagnosticul OA
Semne
La examenul fizic
Asimetria semnelor de obicei la articulatii mari
Noduli Heberden/Bouchard (pot fi simetrici)
Clasic incriminarea mainii: boala nodulara IFD/IFP
OA tipica a mainii:
Marirea capetelor
oaselor
Noduli Heberden la
articulatiile IFD
Noduli Bouchard la
articulatiile IFP
Adesea prima
articulatie CMC este cu
aspect patrat datorita
osteofitelor articulare
Articulatiile interfalangiene
distale si proximale
Osteoartrita inflamatorie
OA (non-inflamatorie)
Ingustarea
spatiului
articular
Artrita reumatoida
Imobilizare articulara, scurtarea muschilor,
distructia osului si cartilaj
Deformari articulare:
deviere cubitala
in gat de lebada (flexia MCF, hiperextensia
IFP, flexia IFD)
butoniera (flexia IFP, hiperextensia IFD
Artrita reumatoida
Noduli reumatoizi: 20-30% din cei cu FR+
noduli subcutanati pe suprafata extensorilor,
de-a lungul tendoanelor si in burse
Poliartrita reumatoida
Artrita reumatoida
Noduli reumatoizi
Poliartrita reumatoida
Poliartrita reumatoida
Poliartrita reumatoida
Poliartrita reumatoida
Poliartrita reumatoida
Spondilita ankilopoietica
Debut in adolescenta sau adult tanar,
exceptional >40 ani
b/f=3/1; HLA B27 pozitiv la 90%
Debut cronic si progresiv, dureri si redoare
lomabara(sciatica in bascula)
Limitare progresiva a mobilitatii coloanei
cervicale (gat de lup), toracale si/sau
lombare (test Schober +)
Spondilita ankilopoietica
Spondilita anchilopoietica
Semn de intrebare
Guta
Depozitare de cristale de urat in articulatie
si alte tesuturi care determina inflamatie
acuta si cronica
Mai frecv la b >50 ani
Debut acut la nivelul MTF a haluce; glezna,
genunchi; ocazional poate fi poliarticulara
Guta
Tofi gutosi
Pseudoguta
Depozite in tendoane, ligamente, capsula
articulara, sinoviala de cristale de
pirofosfat de Ca
Genunchi, pumn, MCF
Se diferentiaza de guta numai prin ex
lichid sinovial
Pseudoguta
Cristale de pirofosfat
de calciu
Boli asociate cu
OA si CPPD (pseudoguta)
Hemocromatoza
Hiperparatiroidism
Hipotiroidism
Hipofosfatazia
Hipomagneziemia
Articulatii neuropatice
Traumatisme
Imbatranirea,
ereditatea
Osteoartropatia hipertrofica
pneumica Pierre Marie Bamberger
Osteoartropatia hipertrofica
pneumica Pierre Marie Bamberger
Osteoartropatia hipertrofica
pneumica Pierre Marie Bamberger