Sunteți pe pagina 1din 48

MALNUTRIIA

CONF. DR. CRDEI EUGEN


CLINICA III PEDIATRIE
UMF IAI
1

Malnutriia
Tulburare cronic a strii de nutriie
datorat insuficienei aportului nutritiv
(caloric i/sau proteic) specific perioadei
de sugar i copilului mic.
Se caracterizeaz printr-o greutate mic
n raport cu vrsta, iar n formele cronice
printr-o greutate mic n raport cu talia
(abatere mai mare de 2 DS fa de
normal).
Alturi de deficitele majore n nutrimente
apar i carene n vitamine i sruri
minerale explic anemia carenial,
2
rahitismul, avitaminozele.

Importana subiectului
Principala

cauz de morbiditate
i mortalitate n rile n curs de
dezvoltare.

O.M.S.

estimeaz c 14 milioane
de copii precolari mor anual pe
glob de malnutriie, cu o medie
zilnic de peste 40.000 (mai mult
de jumtate fiind sugari).
3

Deprimarea imunitii celulare produs


de malnutriie favorizeaz
sensibilitatea crescut la infecii care
agraveaz deficitul iniial, infecia fiind
adesea cea care produce decesul.
Jumtate din strile de malnutriie se
instaleaz n primele 6 luni de via,
suprapunndu-se perioadei maxime de
dezvoltare
a
SNC
(multiplicarea
neuronal - pn la maxim 18 luni).
Malnutriia produce handicapuri psihice
permanente, adesea ireversibile.

Terminologie
Nutriionitii includ n termenul de
malnutriie i strile de obezitate nu
numai subnutriia.
Pediatrii prin termenul de malnutriie
(anglo-saxon) sau distrofie (francez)
definesc strile de subnutriie prin aport
deficitar
alimentar
calitativ
i/sau
cantitativ.
Acest fapt face necesar specificarea i
departajarea urmtoare:
Malnutriie protein caloric (MPC);
Malnutriie proteic (MP);

OMS - 2 termeni (se refer la strile


severe de malnutriie):
- marasm - MPC sever;
- Kwashiorkor - MP sever.
Aceti termeni sunt nesatisfctori
pentru practic - nu includ strile
uoare i intermediare de malnutriie,
necesitnd
adoptarea
unor
noi
terminologii (vezi clasificarea OMS).
6

Clasificarea malnutriiei
Malnutriia

primar

Malnutriia

secundar

Malnutriia primar
Sinonime
- Hipotrofie staturo-ponderal
(coala francez)
- Falimentul creterii (failure to thrive)
(coala anglo-saxon)
Caracteristici
- se produce sub un aport alimentar corect;
- prognostic sever datorit ritmului de
cretere perturbat care nu poate fi influenat
terapeutic i/sau asocierii frecvente cu
deficitul mental;
- se asociaz frecvent cu malnutriie fetal
greutate mic la natere asociat uneori i cu
talie mic.
8

Malnutriia primar
Cauze

organice (malformaii grave


renale, digestive, cardiace);
boli
condiionate
genetic
(cromozomiale, metabolice )
- infecii fetale (toxoplasmoz,
lues)
9

Malnutriia secundar
(exogen)

Cauza
- deficitul de aport alimentar
calitativ sau cantitativ prognostic
n general bun prin corectarea
cauzei i aportului alimentar nu
exist, de regul, deficite mentale
10

Clasificarea malnutriiei
(secundare)

Clasificare folosit de coala anglosaxon i preluat de OMS incluznd i


clasificarea Gomez (1956):

I. Malnutriia moderat

A. uoar (distrofia grad I, hipotrofia


copil slab)
B. medie (distrofia grad II)

II. Malnutriia sever (distrofia grad III)


malnutriie
proteincaloric
(MPC)
sever (marasm, atrepsie)
- malnutriie proteic (MP) sever
1 forma acut (kwashiorkor)
2 forma cronic (kwashiorkor marasmic)

11

Etiologia malnutriiei exogene


(secundare)
2. Calitativ

carene de glucide (distrofia laptelui de


vac prin zaharare necorespunztoare);
carena
de
proteine
(distrofia
edematoas prin exces de finoase sau
folosirea de proteine din vegetale cu
valoare biologic sczut)
caren de lipide (folosirea pe perioade
lungi a produselor semiecremate,
regimuri fr lipide);
duc la dezechilibrarea raiei prin scderea
aportului caloric.
12

Etiologia malnutriiei exogene (secundare)

Infecii repetate sau trenante (ex infectione)

infecii enterale/parenterale (bronhopneumonii,


otomastoidite, infecii urinare cronice, diarei
bacteriene sau parazitare, lues, TBC)
acestea acionez sinergic cu deficitul alimentar
(inapeten,
pierderi
digestive,
catabolism
crescut)

Carene psihosociale (ex curatione)


-

deprivare matern;
neglijarea ritmului fiziologic de alimentare;
lipsa de igien;
poluare, frig;
hospitalism;

13

Etiologia malnutriiei exogene


(secundare)
Afeciuni psihosomatice
(ex constitutione)
Diateze
constituionale exudativ,
nevropat anorexia nervoas
Boli organice stenoza hipertrofic de
pilor,
malformaii
congenitale
ce
determin
vrsturi
repetate,
mucoviscidoza,
celiachia,
intolerana
congenital la dizaharide, despicturi
labio-maxilo-palatine
Paralizii cerebrale infantile cu tulburri
de deglutiie, incoordonare faringian.
14

Factori favorizani
Greutate

mic
la
natere
(prematuritate, dismaturitate);

Vrst

mic de debut (sub 4 luni);

Condiii

nefavorabile de mediu
social
(venit
sczut,
familii
dezorganizate, asisten medicosanitar nesatisfctoare)
15

Patogenie

MPC privarea de aport nutriional este


bine suportat de organism un oarecare
timp n formele uoare i medii duc la
apariia unor fenomene reversibile de
slbire.

n formele severe n care deficitul


nutriional depete o anumit limit
consecine severe:
16

Patogenie

Regresarea tuturor activitilor metabolice (scderea


metabolismului bazal, scderea rezervelor intracelulare de
ap, scderea posibilitilor de a reine apa i sarea)
Scderea
toleranei
digestive
(scderea
activitii
dizaharidice, a secreiei pancreatice, a acizilor biliari)
Pierderea capacitii de aprare la infecii

Toleran digestiv
foarte sczut

Aportul exogen nu poate


acoperi nevoile
energetice de ntreinere

Procese de autofagie
(metabolism de inaniie)

17

Fiziopatologie
Lipsa de aport caloric i proteic sever
Hipoglicemie, scderea AA n ser
Reacie pancreatic
Hipoinsulinism (principala modificare
endocrin n inaniie)
Scderea insulinei periferice
Reacii adaptative:

18

Mobilizarea Ac. grai din esutul


adipos (lipoliz) spre ficat pentru
surs energetic

Scderea utilizrii glucozei n muchi


i a incorporrii AA care sunt dirijai
spre ficat unde sunt folosii pentru
sinteza de proteine i neoglucogenez
(cnd se epuizeaz esutul gras);

Sinteza de proteine la nivel hepatic


este
asigurat
prin
sacrificarea
proteinelor din muchi
19

Stresul carenial
Stimuleaz suprarenala
Crete secreia de adrenalin
Stimularea axului
Hipotalamo - hipofizar
Creterea cortizolului
Acioneaz sinergic cu hipoinsulinismul
20

Mresc

Autofagia
Gliconeogeneza Scdere marcat
muscular: AA din AA (surs a glucozei la nivel
disponibili pentru energetic)
celular
sinteza proteic
(disponibil doar
n ficat
pentru SNC
(creierul
organ nobil)

21

Consecine clinice
Diminuarea proceselor de cretere i
dezvoltare pn la oprirea multiplicrilor
celulare cu topirea esutului adipos i a
maselor musculare i apoi a creterii
scheletice
Topirea timusului, a foliculilor limfatici
(din
ganglioni)
diminuarea
corpilor
Malpighi din splin afectare grav a
imunitii mediate celular
ncetinirea circulaiei
Apariia bradicardiei
Tendin de colaps
Prbuirea toleranei digestive

22

PRBUIREA TOLERANEI
DIGESTIVE
-Atrofia mucoasei gastrice

CATASTROFAL
(nu mai este asigurat raia de ntreinere
pentru asigurarea metabolismului bazal)

- grade de AV cu scurtarea gl intestinale,


diminuarea marginii n perie
- transformare fibroas interstiial i
vacuolizare cu lipide n celulele glandulare

DIAREEA (mreste pierderile)

CONSECINE FUNCIONALE
-Hipoclorhidrie gastric
- scaderea activ dizaharidazice (lactaza,
zaharaza)
-Scaderea secreiei pancreatice
- scderea secreiei de ac biliari

INTERVINE

AFECTAREA TOLERANEI LA
GLUCOZ
(r. paradoxal, hiperglicemie
rapid postpandrial)
INFECIA

(perturbarea imunitii celulare)

AGRAVEAZ INANIIA
(privarea de proteine)

RISC DE EXITUS
(gravitate i/sau ageni oportuniti)
23

PATOGENIA MP

FORMA ACUT (KWASHIORKOR TIPIC)


Apare dup 6-8 luni
Diversificare cu aport caloric normal dar lipsit de
proteine
Depozitele de esut adipos sunt neconsumate i
statura normal
Pierderea sever a proteinelor labile hepatice, musculare,
pancreatice, a serumalbuminelor
Deficit de proteine i K intracelular
(cu prezervarea mitozelor)
Infiltraie gras hepatic dac intervine infecia reducere
marcat a albuminei (sintez hepatic deficitar)
Retenie hidrosalin
(scderea presiunii coloid osmotice capilare)

EDEME

24

FORMA CRONIC caren de aport proteic


selectiv

Aportul caloric suficient

Secreie normal de insulin

Favorizeaz lipogeneza (Ac grai nu devin


disponibili pentru oxidare n locul AA esutul
gras este pstrat)
Reduce AA plasmatici prin 3 mecanisme:

Reduce

eliberarea AA din muchi


Stimuleaz trecerea AA din ser n muchi
Favorizeaz ncorporarea AA n muchi
25

n esen scad:
Serumalbuminele
edeme
Apoproteinele (cruul lipoproteinelor)

Depozitare grsimi n ficat (infiltraie gras)

Rezultate clinice edeme, hepatomegalie


(steatoz hepatic), modificri fanere i
tegumente (zone de hipo sau hiperpigmentare,
fisuri), diaree (atrofie vilozitar), predispoziii
la infecii (imunitate umoral i celular)

26

INFECIA al II-lea cerc vicios in malnutriia


sever, agravnd inaniia i reprezentnd
principala cauz de deces, prin:
Inapeten
Pierderi digestive (diaree)
Catabolism crescut (boli febrile)
Tulburri ale metabolismului intermediar prin
reducerea eficienei utilizrii metabolice a
principiilor nutritive
Pierderi urinare crescute de azot, K, Mg, Zn, P,
vitamina A,C,B2.
!! Chiar i n infeciile uoare (copil sntos)
aceasta duce la o cretere a mobilizrii AA din
muchii periferici spre gliconeogenez hepatic cu
dezaminare i excreia azotului sub form de uree.
n lipsa aportului exogen de compensare
(proteinele absolut necesare dup 48-72 ore),
apare sdr kwashiorkor-like.
27

Adevratul impact metabolic al infeciei este:


INFECIA

stimuleaz

MACROFAGUL
Producie de TNF i IL1

Stimuleaz producia hepatic de r. de faz ac.


Haptoglobina
PCR, Alfa 1 antitripsina
Sechestrarea i/sau

Alfa 2 macroglobulina

sustragerea Fe, Zn, Cu

Complement i fraciile sale

Scderea sintezelor de proteine viscerale


Cilor metabolice normale

Agraveaz i/sau produce


hipoproteinemie

CERC VICIOS GRAV CARE NTREINE INANIIA

28

BILANUL NUTRIIONAL I
APRECIEREA MALNUTRIIEI

CRITERII ANTROPOMETRICE
Metoda percentilelor (valori normale 10-90)
Metoda derivaiilor standard (valori normale +/- 2 DS)
Indicele ponderal (IP)
IP = Greutatea real a copilului/greutatea ideal (G unui
copil de aceeai vrst situat pe percentila 50 a curbei de
cretere)

Dup valorile IP exist trei grade de MPC (Gomez)


Gradul I
IP = 0,89-0,76
Gradul II
IP = 0,75-0,60
Gradul III IP = 0,60
IP de 0,90 = subponderal sau copil cu risc de malnutriie
n MP - 2 grade:
Grad I
IP = 0,8-0,6 kwashiorkor
Grad II
IP = 0,6 kwashiorkor marasmic

29

Indicele nutriional IN indice de slbire


IN = Greutatea real / Greutatea
corespunztoare taliei
Dup acest indicator 3 grade de malnutriie
Grad I
IN = 0,89 0,81
Grad II
IN = 0,80 0,71
Grad III
IN = 0,70
PC evideniaz fidel creterea n primii 2 ani
Perimetrul bra mediu (msoar la distana
dintre acromion i olecran)
Patologic sub 13 cm valabil la copilul
peste 2 ani.
30

CRITERII

CRITERII CLINICE
Mpc GR.I

MPC GR.II

MPC GR.III

IP-IN deficit
ponderal

IP 0,90-0,76
IN0,90 0,81
Def ponderal
sub 25%

IP 0,75-0,76
IN 0,80 0,71
Deficit ponderal
25-40%

IP sub 0,6
IN sub 0,7
Def. ponderal
peste 40%

Talia

Normal

Normal

Sczut

Curba
ponderal

Staionar

Descendent n
trepte

Descendent
continuu

esut adipos

Diminuat
abdomen,
torace

Aproape disprut Abs. trunchi,


torace i
membre, fa
abdomen, redus (facies btrn)
membre

Pliu cutanat
abdominal

Sub 1,5

0,5 cm

Sub 0,5 cm

Tegumente

Normal
colorate

Palide

Tulburri trofice
pilele zbrcit,
cenuie, fese cu
aspect de pung
tabagic, eritem
fesier, escare

31

Aspect

Sugar slab

Foarte slab

Activitate
motorie i
neuropsihic

Normal

Hipotonie muscular
Voiciune parial
pstrat

Tolerana
digestiv

Normal/uor
sczut, apetit
normal

Sczut, apetit sczut

Compromis, apare
diareea de foame
sau infecioas

Rezistena la
infecii

Uor sczut

Sczut

Prbuit

Activiti
metabolice

Consum de O2
N sau uor
crescut

Metabolism nfometare
(scade consum O2,
scade metab bazal,
hipotermie, IC)

Homeostazie total
perturbat
Hipotermie,
Bradicardie, colaps

Reversibilitate

Reversibil

Reversibil

Greu reversibil

Prognostic

Bun

Favorabil

Rezervat

Fa triunghiular,
san nazogenian
adnc, brbia
ascuit, buze
subiri, frunte
ncreit, privire
vioaie, abdomen
destins de volum,
uneori edeme
Apatic, hiporeactiv

32

CRITERII FUNCIONALE

APRECIEREA TOLERANEI DIGESTIVE

Reacia paradoxal la foame (scdere ponderal


disproporionat)
R. paradoxal alimentar (scdere ponderal la
creterea raiei alimentare, uneori diaree)
Sensibilitatea la post stri de hipoglicemie prin
spaierea meselor n special nocturn apnee,
moarte subit

REACTIVITATEA IMUNOLOGIC

Receptivitate crescut
Reactivitate prbuit (infecii grave fr febr,
leucocitoz, uneori cu germeni oportuniti)

DEZVOLTARE NEUROPSIHIC

Reflexele arhaice
Tonus muscular
Postura
Mobilitatea
Dezvoltarea limbazului
Afectivitate

33

CRITERII BIOCHIMICE

Investigaii pt diagnosticarea infeciilor


hemograma, s. urin, urocultur, coprocultur,
hemocultura, ex coproparazitologic, Rg
pulmonar, ex ORL, reactani de faz acut
Electrolii Na, K, Astrup, RA
Evaluarea capitalului proteic P serice, creatinina
urinar, raport AA neeseniali/AA eseniali prin
cromatografie, enzime plasmatice unele sczute
secundar deficitului proteic, altele crescute
datorit leziunilor tisulare transaminaze,
hidrolaze
Constante homeostatice glicemie, lipide,
colesterol
Oligoelemente i vitamine Fe, Zn, Cu, P, K, Ca
34

CRITERII BIOCHIMICE

Status imunologic

Imunitatea celular Limfocite sub


1500/mmc, scderea limfocitelor T, a
interferonului, lipsa de rspuns la IDR
tuberculin
Imunitatea umoral IgA sczute (IgA
secretorii), IgM crescute, IgG sczute

Scderea complementului, C3

Intolerane secundare dizaharide,


IPLV, gluten biopsia intestinal
35

TRATAMENT

PREVENIREA MALNUTRIIEI
ALIMENTAIA NATURAL primele 4-6
luni
ALIMENTAIA ARTIFICIAL tipul de
lapte, diluia, zahararea, mbogirea cu
mucilagiu de orez
Respectarea calendarului imunizrilor,
tratarea corect a infeciilor
Asanarea condiiilor necorespunztoare
de mediu i sociale
36

MALNUTRITUL ARE VRSTA GREUTII !!

Raia corect alimentar: Proteine 8-10%, Lipide 54-50%,


Glucide 50-60%.

1 g lipide 9 kcal
1 g proteine 4,1 kcal
1 g glucide 4,1 kcal

Proteinele substane plastice (necesar proteine sub 1 an


1,5 g/kg/zi, iar peste 1 an 1 g/kg/zi)
Pentru metabolizare complet 1 g proteine necesit
35-40 kcal
Aport de proteine peste 5 g/kg/zi foarte periculos
hiperamoniemie, nivel crescut al ureei sanguine
(Ex proteine 17% din raie, lichide 150 ml/kg/zi
uree 90 mg%)
Creterea aportului de K la 4-5 mEq/l
37

Formula ideal de recuperare a MPCgrd II


avansat i III (Suskie)
Cal 175 kcal/kg/zi
Proteine 4g/kg/zi
Glucide 9,59 g/kg/zi
Lipide 18,3 g/kg/zi
Cercetarea i tratarea infeciei concomitente cu
antibiotice (ideal etiologic) este obligatorie
n malnutriia grav scad IgG administrarea de
gamaglobulin iv
n formele de malnutriie proteic (proteinemie
i albuminemie sczut) se administreaz
albumin uman iv (1 g/kg/zi)
Nevoile energetice bazale 70 kcal/kg/zi
38

FORMELE UOARE DE MPC

Se trateaz la domiciliu prin corectarea dietei


(raie alimentar corespunztoare vrsteicreterea raiei proteice cu 0,5-1g/kg/zi, deci
suplimentarea cu 20-30 kcal/kg/zi)

Recuperare rapid n 1-2 sptmni.

39

FORMELE SEVERE DE MPC


(grad II-III i grad III)

SE TRATEAZ NUMAI N SPITAL

Primele 24 ore reechilibrare hidroelectrolitic


i acidobazic

Urmtoarele 48-72 (uneori mai mult)


alimentaie parenteral total sau parial,
atingndu-se 80-90 kcal/kg/zi.

40

Compoziie

Ziua II

Ziua III

Ap

Sugar 150 ml/kg

Sugar 130-150 ml/kg

Na

4-6

2-4 mEq/kg

1-2

1-2 mEq/kg

Ca

2 mEq/kg

Mg

1 mEq/kg

Glucoz

10-12

10-15 g/kg

Aminoacizi

1-2

2 g/kg

Lipide

2 g/kg

Calorii

45-55

80-90/kg

41

Cheia succesului recuperrii malnutriiei este raia


proteic de 4-5 g/kg/zi, 180-160 kcal/kg pn la
180-200 kcal/kg/zi.
Creterea proteic se face progresiv cu 1-1,5
g/kg/zi, ajungndu-se n 4-5 zile la aceast raie
(unii autori ncep din start cu 5 g P kg/zi).
Din ziua 3-4 se incepe tatonarea digestiv
meninndu-se administrarea iv de glucide, AA
(Infesol 30 ml/kg) i/sau lipide (Intralipid 20% 10 ml/kg).
Dieta de tatonare reprezentat de MO 3%,5%, 8%
sau supa de morcovi 300% sau 500%, ndulcire
glucoz 5%, 7%, 10% (chiar 15%)
Proteinele din BV delactozat (pentru siguran
carnea tocat de pui 100 g = 17 g P)
Cantitatea se mparte n 7-8 prnzuri, ncepnd cu
30-50 ml la mas n 2-3 zile, dac tolerana e bun
140-150 kcal/kg
42

Raia caloric ridicat se menine 1-2


sptmni la 160-180 kcal/kg/zi, pn IP
0,80, apoi aportul se scade la 140-150
kcal/kg/zi, pn la recuperarea definitiv.

Adaosul de lipide (ulei) ncepe dup 7 zile


i normalizarea scaunelor, ncepnd cu 0,5-1
ml/zi, crescnd progresiv la 3-4 ml/zi.

Dup 4-6 sptmni se poate introduce


zahrul.

La 2-3 sptmni se introduc preparate de


lapte delatozat Nan delactozat,
hipoalergic, Neokate sau adaptat.

43

ANTIBIOTICE FOLOSITE N TRATAMENTUL COPIILOR CU MPC


INDICAII
PNEUMONIE
SAU OTIT

PNEUMONIE
STAFILOCOCIC
INFECII
GENITOURINARE
SEPSIS

ANTISEPTICE
GASTRO-

ANTIBIOTIC

DOZA
(ML/KG/ZI)

AMPICILIN
PENICILIN
(AUGMENTIN)
BACTRIM
(TMP-SMZ)
OXACILIN
CEFAL GEN II - ZINAT

50-100
50-100

AMPICILIN
CEFAL.GEN II
AMPICILIN I
GENTAMICIN SAU
CEFUROXIME
CEFTRIAXONE
COLISTIN (aerobi)
FLAGYL

8-10
100-200

100
200-300
3-7,5
75-100
50-100
5-10
35-50

44

Suplimentarea i necesarul de vitamine


n recuperarea malnutriiei
VITAMINA

UNIT

Terapie zilnic iniial


im sau iv 3 zile,
ncepnd din a-2-a zi

Terapie zilnic intreinere


din a-5-a zi pn la sfritul
sptmni 10i

TIAMINA
RIBOFLAVINA
PIRIDOXINA
NICOTINAMIDA
PANTOTENAT
AC ASCORBIC
AC FOLIC
VIT B12
VIT A
VIT D
VIT E
VIT K

mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
ug
Ui
Ui
Ui
ug

5
5
2,5
37,5
5
200
1,5
7,5
5000
400
50
300

0,7
1
1
11
5
45
0,1
5
2500
400
10
100
45

Necesarul de minerale/zi
MINERALE
Na
K
Mg
Zn
Fe
Ca
P
F
Mn
Cu
Mo
Cr
Se
I

UNITI

DOZA

mEq/kg
mEq/kg
mEq/kg
mg/kg
mg/kg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
Mg

2-3
5
1,4
1-2
6
800
800
0,5-1,5
1-1,5
1-1,5
0,05-0,1
0,02-0,08
0,02-0,08
0,07
46

CRITERII DE URMRIRE

Normalizarea aspectului scaunelor


(sub 100-150 g/zi)
Curba ponderal se reia lent dup 2-3
sptmni de la refacerea toleranei digestive i
atingerea valorii optime a raiei calorice i
proteice (la nceputul tratamentului este
posibil o scdere a curbei ponderale
refacerea echilibrului hidroelectrolitic, dup
dispariia edemelor)
Evitarea posturilor prelungite risc de
hipoglicemie
Redresare imunitar la 25-30 de zile de la
iniierea terapiei dietetice
Normalizare histochimic a mucoasei intestinale
dup 3-4 luni.
47

CONCLUZIE

Cea mai eficace metod


terapeutic n MPC o reprezint
prevenia acesteia.

48