As. Princ.

Tamas Simona Bogdana

Calitatea serviciilor de nursing

Calitatea ca i concept a fost abordat n diferite domenii de specialitate de

ctre specialiti de-a lungul istoriei.
n definirea conceptual a acesteia exist nc preri contradictorii. Raiunea
percepiei difereniate sau chiar diferite n zona nivelurilor de calitate rezid din
varietatea multipl a beneficiarului acestuia respectiv clientul(n mod specific,
pacientul).
Organizaiile sunt rezultatul meninerii unei stri de echilibru n condiiile
constrngerilor interne i externe pentru obinerea profitului. Organizaiile i
concentreaz strategiile manageriale astfel nct eforturile s fie focalizate pe
client, pe satisfacerea cerinelor i nevoilor acestora n condiiile n care ncrederea
actorilor interesai n realizarea produsului s fie demonstrat de asigurarea
calitii.
Tot mai multe organizaii i un numr mereu n cretere de produse/servicii
sunt n competiie pentru a ctiga o poziie pe piaa european. Pe pieele Europei
vor avea succes numai cei care implementeaz n cadrul organizaiei sisteme de
managementul calitii avnd ca referin standardul ISO 9001-2000.
Datorit legii Uniunii Europene de responsabilitate juridic pentru produs /
serviciu care deja a fost adoptat ca lege naional n multe state membre ale
1

Uniunii, organizaiile prestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puin obligate
s asigure sisteme de Managementul Calitii cu nregistrri corespunztoare,
probatorii cu caracter obiectiv n scopul de a putea furniza n justiie dovezile
necesare examinrii dac este cazul. Managerii vor fi obligai s implementeze , s
menin i s mbunteasc continuu sistemele de managementul calitii fiind
obligai s-i certifice sistemul implementat.
Realizarea calitii presupune folosirea de standarde n toate cele teri
componente descrise de Donabedian:standarde privind resursele, procesul,
procedurile i cele legate de ngrijire i standardele de rezultat. Standardele traduc
calitatea n termeni operaionali. Ele stabilesc nivele minime, de excelen sau
intervale de compatibilitate a performanei.
Sistemul de sntate este un ansamblu de elemente i relaii care
influeneaz starea de sntate a indivizilor i comunitii.
Sistemele de ngrijiri de sntate reprezint doar un subsistem al sistemului
de sntate i cuprinde subansamble utilizate n combinaii variabile pentru a
produce ngrijiri i servicii care au drept scop mbuntirea sau meninerea strii
de sntate.
Nevoia ngrijiri de sntate reprezint diferena dintre starea de sntate
prezent i cea ideal, dezirabil. Dup constituia Organizaiei Mondiale a
Sntii "fiecare individ are dreptul la cea mai bun sntate posibil".
Colaborarea ntre Organizaia Mondial a Sntii i alte organizaii a dus la
realizarea unor concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt
folosite de statele membre pentru elaborarea strategiilor proprii de control i
asigurarea a serviciilor medicale. Datorit valorilor sociale i a consumului de
servicii de sntate apare importana asigurrii calitii serviciilor medicale
2

furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de management al

calitii n sntate public.
n mod punctual, n cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate
pot fi evaluate n cadrul standardului de rezultat prin analiza infeciilor
nosocomiale.
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE
DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL
Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este strveche,
nceputurile nfiriprii n contiina oamenilor a semnificaiei utilitii obiectelor
utilizate datnd din perioada timpurie a epocii primitive.
Odat cu apariia comunitilor umane i cu diversificarea relaiilor dintre
oameni, se dezvolt i semnificaiile conceptului de calitate iar modul de edere a
acesteia se face n cadrul relaiei productor - pia de desfacere -utilizator direct.
Apariia aezrilor construite (case, turnuri, piramide, ceti, orae etc), i a
mijloacelor de transport, diversificarea rapid a mrfurilor i relaiile de schimb ale
acestora, apariia apoi a structurilor organizate de producie a mrfurilor
(manufacturi antice, ateliere, bresle) i a cilor comerciale de transport i desfacere
a mrfurilor, fac ca treptat s apar reglementri, tehnici i metodologii specifice
(de multe ori confideniale) de realizare i comercializare a produselor .
Aprecierea calitii n acest context se fcea prin utilizarea diverselor
mijloace de verificare i msurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se
adaug uneori i gradul de conformitate al produselor realizate cu mrimile,
instruciunile sau reglementrile stabilite. Este apreciat i miestria artizanal i
meseriailor.
3

Trecerea la producia i consumul de mas al produselor precum i

diversificarea extrem de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lrgirii
conceptului de calitate. La obinerea calitii n acest nou context conta modul de
proiectare, punerea la punct i meninerea proceselor i modul de ambalare i
livrare al produselor. Terminologia i semnificaia calitii se dimensioneaz acum
n raport cu toate aceste aspecte. Se difereniaz o calitate proiectat, o calitate
fabricat i o calitate livrat. Noiunea de calitate devine din ce n ce mai complex
iar preocuparea pentru definirea ei, considerabil. Se impun treptat diverse definiii
(fr a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum ar fi :
- satisfacerea unei necesiti;
- conformitatea fa de specificaie;
- gradul de satisfacere al consumatorului;
- conformitatea cu caietul de sarcini;
- un cost mic pentru o utilizare dat;
- capacitatea de a ndeplini o trebuin;
- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;
- conformitatea cu un model dat;
- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaie;
- satisfacerea n totalitate a beneficiarilor;
- reflectarea mrcii fabricii n ansamblul necesitilor beneficiarilor;
- corespunztor pentru utilizare i conformana fa de cerine;

- expresia gradului de utilitate social a produsului, msura n care

satisface nevoia pentru care a fost creat i n care respect restriciile i
reglementrile sociale n contextul unei eficiente economice.
Un moment de referin n evoluia conceptului de calitate este cel al
apariiei standardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaional n
ceea ce privete termenii, definiiile i conceptele aplicabile calitii.
n conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezint: ansamblul de proprieti
i caracteristici ale unei entiti care i confer acesteia aptitudinea de a satisface
necesitile exprimate i implicite.
Standardul ISO 9000:2000 aduce o nou viziune asupra conceptelor
specifice calitii. Calitatea este definit aici ca: msura n care un ansamblu de
caracteristici implicite satisface cerinele.
Prin cerin se nelege nevoia sau ateptarea care este declarat, implicit
sau obligatorie, iar caracteristica este o trstur distinctiv de natur: fizic,
senzorial, comportamental, temporal sau funcional.
Se remarc n ultimul timp o redimensionare a noiunilor referitoare la
calitatea produselor i serviciilor n relaie direct cu preocuprile, reglementrile
i normele sociale referitoare la protecia omului, a mediului nconjurtor i a
naturii. Trebuie s se in seama de redefinirea rspunderii juridice ce revine
productorului i de contextul concurenial acerb de astzi de pe pia i c n
adevratul sens al conceptului de produs trebuie s nelegem produsele de tip
material (tangibil) i produsele de tip imaterial (netangibile) n care categorie
intr serviciile.
Sisteme de management al calitii
5

Managementul calitii - coordoneaz activitile pentru a direciona ii

controla o organizaie cu privire la calitate.
NOT Coordonare i control cu privire la calitate include n general sobilirea
politicii n domeniul calitii i a obiectivelor calitii, planificarea calitii,
controlul calitii, asigurarea calitii i mbuntirea calitii.
ISO 9000:2000
Sistemele de management al calitii (denumire asupra creia nu exist
nc un acord unanim la nivel internaional, fiind utilizai urmtorii termeni:
controlul total al calitii [TQC - Total Quality Control], controlul calitii la
nivelul tuturor activitilor companiei [CWQC - Company Wide Ouality
Control], calitatea total, managementul total al calitii sau managementul
calitii totale [TQM - Total Quality Management], n general toi cu semnificaii
apropiate, reunesc n proporia cea mai mare experiena i conceptele mondiale
ale caliticienilor de vrf i ale organizaiilor care au nregistrat succese n
domeniul calitii, cptnd o larg extindere n ultimul timp (dup 1990).
ncercri de definire a conceptului de management al calitii au evideniat
urmtoarele aspecte:
- este o politic sau o strategie a organizaiei n domeniul calitii;
- este o filozofie care descrie, obiectivele organizaiei n domeniul calitii;
- reprezint o strategie global a calitii;
- reprezint ansamblul de principii i metode organizate ntr-o strategie
global viznd mobilizarea ntregii organizaii pentru a obine o mai bun
satisfacere a clientului la un cost ct mai mic;
- reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s-i mobilizeze toi
6

membrii pentru mbuntirea calitii produselor i serviciilor precum i

calitatea funcionrii i a obiectivelor sale n relaie cu mediul;
- reprezint satisfacerea nevoilor clienilor n ceea ce privete calitatea
produsului, livrarea cantitii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un
cost ct mai mic pentru client, n condiiile unei relaii agreabile i
eficiente cu acesta i ale unui sistem administrativ fr erori, ncepnd cu
elaborarea comenzii i pn la plata facturii n condiii de rentabilitate
pentru organizaie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind s strneasc
ncntarea, entuziasmul clientului):
- sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, bazat pe
participarea tuturor membrilor si, prin care se urmrete asigurarea
succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului i obinerea de
avantaje pentru toi membrii organizaiei i pentru societate.
Definiiile date sistemelor de management al calitii evideniaz cteva
principii cluzitoare care stau la baza construirii, a funcionalitii i a eficienei
acestor sisteme i anume:
- clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor
activitilor organizaiei (toate acestea fiind orientate spre
satisfacerea sistematic a cerinelor acestuia);
- activitile organizaiei sunt organizate ntr-o viziune sistemic,
calitatea reprezentnd punctul central al tuturor activitilor;
- toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au
importan i particip efectiv la realizarea calitii, fiecare
reprezentnd cte o verig care poate ntri sau slbi lanul calitii,
fiecare fiind pe rnd client i furnizor al unui serviciu n acest lan;
- toi furnizorii externi particip activ la realizarea calitii produselor
7

organizaiei;
- orice activitate cu repercursiuni n obinerea calitii poate fi
continuu ameliorat, iar lucrtorii individuali implicai trebuie
antrenai, trebuie trezit spiritul lor de participare i de iniiativ,
trebuie ascultai, motivai, continuu instruii-formai, trebuie
dezvoltat participarea lor la reuniuni colective de lucru, de
rezolvare

problemelor

fine,

trebuie

sensibilizai

corespunztor;
- activitile i realizrile obinute trebuie argumentate cu date
concrete; activitile i dezvoltarea acestora trebuie s se fac
urmrindu-se constant rentabilitatea i eficiena organizaiei, iar pe
termen lung, avantaje pentru ntregul personal al organizaiei i
pentru societate, prestigiul i succesul acesteia.
Abordarea larg a conceptelor sistemelor de management al calitii a
permis accesul, i ulterior succesul, pe pia a unei game largi de produse
japoneze (ulterior i a produselor din Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc).
Conceptul de conducere a calitii - KAIZEN - abordat de acetia, se bazeaz pe
o serie de principii i tehnici aplicate sistematic, cu curaj i hotrre i au n
vedere urmtoarele aspecte:
- orientarea spre client;
- conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control);
- automatizarea;
- deschiderea la sugestiile lucrtorilor, ale grupelor mici de lucru i la
propunerile cercurilor pentru calitate;
- mbuntirea productivitii, utilizarea tehnicilor de mentenan
total;
8

- relaii de management participativ.

Principii ale managementului calitii
Pentru asigurarea unei abordri unitare a calitii este important formularea
unor principii de baz, care s fie luate n considerare n elaborarea politicii
calitii. O importan deosebit se acord stabilirii unor asemenea principii de
baz, n cazul implementrii unui sistem de management al calitii.
In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile
de baz ale managementului calitii.
Chonberger, de exemplu, pune accentul pe mbuntirea continu i
asigurarea calitii proceselor . Merii, delimiteaz urmtoarele principii de baz:
satisfacerea clientului, calitatea pe primul plan, mbuntirea continu, implicarea
ntregului personal. Stora i Montaige

consider ca principii de baz ale

managementului calitii: angajarea conducerii, adeziunea ntregului personal,

mbuntirea raional a calitii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi
urmtoarele: orientarea spre client, promovarea principiului zero defecte",
mbuntire continu, accentul pe prevenire. Juran

consider c, n

managementul calitii la nivelul ntregii organizaii", este deosebit de important

formularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a urmtoarelor principii
de baz: orientare spre client, competitivitate, mbuntirea continu a calitii,
internalizarea relaiei client - furnizor, iar operaionalizarea acestor principii este
posibil numai prin implicarea puternic a conducerii de vrf a organizaiei .
In urma unei anchete organizate de ISO, n care au fost implicate peste 1000
de organizaii, i care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui
luate n considerare n procesul mbuntirii continue a performanelor unei

organizaii, n vederea satisfacerii cerinelor clienilor i a tuturor prilor

interesate, au fost identificate opt principii ale managementului calitii:
- Focalizare ctre client;
- Leadership; Implicarea angajailor;
- Abordarea bazat pe proces;
- Abordare sistemic a anagementului;
- mbuntirea continu;
- Luarea deciziilor pe baza faptelor;
- Relaie reciproc avantajoase cu furnizorii.
DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE
n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc
costuri mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe
cauze: tehnologii medicale sau servicii de sntate puin eficace sau ineficiente,
variaii mari ale performanei, practicii i rezultatelor ntre diversele spitale, acces
inegal la serviciile de sntate, insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite,
creterea timpului de ateptare pentru primirea serviciilor de sntate. n aceste
condiii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de
servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor i organele guvernamentale
n aceeai msur.
Furnizorii sunt doritori s i demonstreze competena n spitale bine dotate.
Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a
drepturilor lor, n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au
ales ei. Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori i criterii de
calitate n spitale pentru a ine sub control costurile.

Deasupra

tuturor,

guvernul este cel care trebuie s reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaie

10

care s favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile sanitare,

facilitnd munca furnizorului i aprnd pacientul de deficienele din sistem.
De aceea, subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de
controversat, cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i n
domeniul resurselor umane i organizaionale.
Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz calitatea difer mult n
funcie de experiena i pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii calitii const n
mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate i a modalitilor de a
produce aceste servicii. n acest sens, un bun management al calitii const n
planificarea, aplicarea practic, controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii
serviciilor i proceselor, astfel nct s se rspund permanent tuturor nevoilor
principalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori).

Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de

fa, experii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale:
1. calitatea profesional - produsul/serviciul ndeplinete toate condiiile
stabilite de profesionitii de top ai domeniului medical (standarde de
practic);
2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) - ce
ateapt pacientul s obin de la un anumit serviciu;
3. managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv
modalitate de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de
autoriti/ cumprtori (eficiena).

11

DEFINIII ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n
funcie de dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere.Astfel, Organizaia
Mondial a Sntii definete "Calitatea sistemului de sntate" ca "nivelul
atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru mbuntirea
sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei".
Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian,
descrie calitatea ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se ateapt s
maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul
ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor
de sntate'" (Donabedian, 2003 ).
Att pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar au fost
definite nou dimensiuni ale calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor
medicale:
- competena profesional - cunotinele/abilitile/performana echipei
medicale, ale managerilor i ale echipei de suport;
- accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat
de bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau
economice;
- eficacitatea - procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea
rezultatelor dorite;
- eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile
cele mai mici;
- relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori
12

i pacieni (clieni), dintre manageri, furnizori i pltitori, precum i

ntre echipa de ngrijri i comunitate;
- continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de
sntate de care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr
ntrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic i tratament;
- sigurana - risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse
ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de
sntate;
- infrastructura fizic i confortul - curenie, confort, intimitate i alte
aspecte importante pentru pacieni;
- alegerea - pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de
asigurare sau tratamentul.
ASPECTE ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE

Avnd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de

calitate prezentate n capitolul de introducere, calitatea ngrijirilor medicale are
urmtoarele componente: calitatea profesional, satisfacia pacientului i
managementul calitii totale.
Primul care a subliniat natura complex a calitii ngrijirilor medicale a fost
Donabedian, care ns a indicat existena a dou componente: tehnic i interpersonal
(Donabedian, 1980).
Calitatea ngrijirilor medicale
Calitatea tehnic/profesional
13

Calitatea tehnic a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena

tehnic, respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor
de control al infeciilor, informare i consiliere, integrarea serviciilor de sntate,
management eficient. Existena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i
eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n
ultimul rnd, de satisfacia furnizorului.
Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar
deriv i din condiiile n care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la
creterea performanei. n concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului
calitii ngrijirilor de sntate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a
calitii acestora.
Calitatea interpersonal/perceput de pacient/client
In mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare
evalurii competenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite
msurile de control al infeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac
nevoile, ateptrile le-au fost ndeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea
de a pune ntrebri, i pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.
Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din
partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament,
continuitatea tratamentului, scderea ratei abandonrii tratamentului etc), imagine
pozitiv a serviciului de ngrijire i, cel mai important, satisfacia clientului/pacientului.
Uneori, clientul ateapt de la medic mai mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are
o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o imixtiune n
probleme personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degrab o
consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate.
14

Privit de specialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii

psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient
satisfcut tinde s coopereze cu medicul i s accepte mai uor recomandrile
acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale - un
client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv.
Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite
de cele ale evalurii profesionitilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se
axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le percepe i le poate evalua
mai uor, dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de
specialitate pe care le poate evalua mai greu.
In concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care
furnizorul vine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor.
Calitatea total
Managementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nu este
un concept nou, dar nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale.
Prin calitate total" se nelege att calitatea serviciilor ct i calitatea sistemului.
Managementul calitii totale extinde conceptul managementului
calitii,
nglobnd att participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei.
Managementul calitii totale este un model organizaional care implic
participare general n vederea planificrii i implementrii unui proces de
mbuntire continu a calitii ce depete ateptrile clienilor. Acest model
pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de
personal.
15

Cele trei principii ale calitii totale sunt:

- focalizarea pe client
- mbuntirea continu a calitii
- lucrul n echip.
Modelul calitii
Dup apariia conceptului de calitate total, Donabedian a descris un nou
model tridimensional al calitii - modelul structur-proces-rezultat (Figura VI. 1),
n acelai timp dnd i definiia urmtoarelor componente:
- structur"- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de ngrijiri, ale
tehnicilor, instrumentelor i resurselor pe care le are la dispoziie,
caracteristicile organizaiei i infrastructurii unde muncete;
- proces"- un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor i
pacient; elementele proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate
doar n momentul n care a fost stabilit o relaie cu starea de sntate
dorit.
- rezultat"- schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului,
care poate fi atribuit ngrijirilor de sntate acordate.
Modele de mbuntire a calitii
Exist patru principii importante care stau la baza procesului de
mbuntire a calitii, rezumate n:
- focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului)
mbuntirea calitii ncepe cu definirea noiunii de client i
16

nelegerea necesitilor/ ateptrilor acestuia; n cadrul noiunii de

"client", fiecare angajat joac roluri complementare, n servirea
clienilor i n rolul de client pe care el nsui l are n cadrul
organizaiei;
- focalizarea pe sisteme i procese - problemele aprute n domeniul
calitii se datoreaz adeseori deficienelor existente n cadrul
proceselor derulate n cadrul sistemului, sau eecului n
coordonarea proceselor aflate n interrelaie; dac procesele sunt
deficitare, rezultatele vor fi pe msur; mbuntirea calitii
necesit

nelegerea

proceselor

relevante

nivelurilor

acceptabile de variaie n cadrul acestora;

- focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza
lurii deciziei mbuntirea proceselor necesit existena
informaiei privitoare la modul de funcionare; trebuie stabilit un
sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea
analizei;
- focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea
calitii -pentru mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe
n procesele de schimbare iniiate la nivelul sistemelor i al
proceselor.
In procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi
utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i
Deming), modelul n 10 pai (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE
(Organizational Dynamics).

17

STANDARDIZAREA CALITII
Definiie
Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil,
msurabil, agreat de profesioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz
(Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization).
Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de
atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a
aciunilor n cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic
medical i sunt concepute de ctre comisii de experi.
In mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor,
managerilor, terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele
de structur i performan ateptate din partea furnizorilor.
Caracteristicile unui bun standard sunt:
- s fie msurabil i monitorizabil, pentru a se putea ti n ce msur se
atinge obiectivul propus; nu este necesar s fie msurabil numeric, ci
s se poat evalua dac obiectivul propus a fost ndeplinit sau nu;
- s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau
nu;
- s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul
stabilit iniial nu coincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard
poate fi treptat mbuntit (ex. diminuarea treptat a timpului de
ateptare a pacienilor la serviciul de radiologie);
- s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i
18

util;
- s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei;
- s fie practic i aplicabil, uor de evaluat.
Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set minim de
standarde care s defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de
sntate.
De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la
stabilirea reperului unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al
mbuntirii acesteia, i la atingerea scopului propus utiliznd resursele existente.

Criteriile
Pentru realizarea i msurarea standardelor se elaboreaz criterii care
reprezint elemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor
sau strii clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization).
Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii.
Caracteristicile unui criteriu:
- s fie msurabil, concret;
- s fie specific standardului pe care l ilustreaz;
- s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului,
procesului cerut sau dorit;
- s fie uor de identificat;
- s fie relevant pentru nivelul de performan descris;
- s fie realist, posibil de atins;
- s fie clar, uor de neles;
19

- s suporte o eventual modificare periodic.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasific n criterii de:
- structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie,
servicii

de

suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiz,

abiliti ale personalului, proceduri informaionale);
- proces

(legate

de proceduri

de prevenie,

diagnostic

tratament, documentare, relaie medic-pacient etc);

- rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate
la o anumit procedur etc).
Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face
prin mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai
frecvente metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, ancheta
pacienilor.
Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea
pune accentul pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic, i faptul c
deseori asigurarea complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral
la latitudinea conducerii, creaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele.
Aceste puncte vor putea fi depite n momentul n care conducerea spitalelor va
nelege obligativitatea standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de
calitate.

20

Ghidurile de practic medical

Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este
unul dintre subiectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O
cauz important a acestui fapt este reprezentat de lipsa de consens ntre
specialiti, privind indicaiile corespunztoare pentru multe forme de conduit
terapeutic. n aceste circumstane, au aprut ghidurile de practic medical.
Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: "specificaii standardizate
pentru ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz
cele mai bune dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor".
Dezvoltarea ghidurilor de practic se bazeaz nu numai pe opiniile experilor
din domeniu, dar i pe studiile existente n literatura de specialitate, de obicei fiind
bazate pe dovezi.
Scopul existenei ghidurilor de practic este instituirea unei practici medicale
de calitate i crearea unui fundament etic pentru practicieni.
Ghidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru mbuntirea
calitii actului medical. Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic
de calitate ndoielnic sau care conin recomandri contradictorii. Astfel, apare
necesitatea unei abordri comune, valide, clare n vederea dezvoltrii ghidurilor de
practic.
Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor
de practic este deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor
dect pentru afeciunile care ndeplinesc anumite condiii i anume:
- sunt prezente la un numr mare de pacieni;
- determin costuri crescute pentru sistemul de sntate;
21

- exist cercetri (studii) n domeniu;

- prezint un mare interes pentru medici.
Motive pentru elaborarea ghidurilor de practic:
- profesionalizarea;
- responsabilizarea;
- eficiena.
Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea i
eficiena -reprezint idealul. n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor
nu reuesc s le ndeplineasc pe toate. De aceea, este foarte important s se
specifice de la nceput cine este responsabil de programul de elaborare. Este
evident c programele elaborate de guvern i/sau casa de asigurri vor "croi" de la
nceput o imagine diferit de cea produs de ctre asociaiile profesionale sau de
institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste
motivaii se vor reflecta n natura, i, posibil, efectul programelor.
Metodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducerea ghidurilor
de practic cuprinde urmtoarele principale etape:
1. design si dezvoltare;
2. diseminare;
3. adaptare la nivel local;
4. implementare;
5. evaluare.
Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care:

22

- utilizarea voluntar de ctre medici ei pot s decid asupra utilizrii

ghidurilor de practic; standardele coninute de ghidurile de practic sunt aa
numitele standarde "soft", pe care medicul sau unitatea sanitar pot s le
urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare;
- utilizarea ghidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii,
necesare certificrii sau acreditrii s-a dovedit c duc la rezultate mai
bune, n condiiile n care standardele "soft" se transform n standarde
"hard", obligatorii.
- rambursarea serviciilor n funcie de utilizarea ghidurilor de practic ar fi
cea mai eficient metod de eliminare a ngrijirilor necorespunztoare, dac
aceste servicii necorespunztoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurri
din alte ri folosesc forme ale ghidurilor de practic pentru pre atestare, dar
nu n Romnia.

Standardele ISO n calitate

Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul
unui grup de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop
realizarea standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd
sistemele de calitate, asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice, inclusiv
standardele care furnizeaz ghidarea n selecia i utilizarea acestor standarde.
Pentru a se asigura relevana
standardelor privind sistemele de management al calitii, n condiiile schimbrii
permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de pia, Organizaia
Internaional pentru Standardizare le revede i le ajusteaz periodic (ultima
revizie a fost realizat n anul 2000).
23

Aceste standarde i au originea n industrie, nu au nimic specific" pentru

sntate, dar reprezint cadrul general pentru asigurarea unui management al
calitii.
n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al
calitii -linii directoare pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de
sntate.
Organizaia Internaional pentru Standardizare (ISO) a definit un set de
standarde, pentru care existena complianei la nivelul unei organizaii semnific
asigurarea unui rezultat de calitate. Aceste standarde reprezint un set de cerine de
baz pentru orice sistem de management al calitii totale.
Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist unele aplicabile
instituiilor furnizoare de ngrijiri de sntate:
- existena unui scop bine definit,
- responsabiliti bine definite pentru angajai,
- specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru
fiecare client, specificaii nelese i acceptate de ctre
acetia,
- procese clar definite pentru realizarea specificaiilor,
- mijloace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor
acestora,
- evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora,
- rectificare sistematic a erorilor,
- investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei
lor,
24

- mijloace de asigurare a calitii bunurilor i serviciilor

primite,
- ntreinere sistematic a echipamentelor pentru asigurarea
acurateei i fiabilitii acestora,
- identificare clar a nevoilor de formare i calificare a
personalului,

cu

demonstrarea

aplicrii

practice

competenelor individuale,
- nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus,
- reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de
ctre conducerea organizaiei.
Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de
management al calitii. Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest
sistem al calitii, ci ine de activitatea de evaluare a personalului i acreditarea
unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de
ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport.
Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii
care va descrie activitile i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i
documentaia nsoitoare.
Principiile sistemelor de management al calitii
Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezint o oportunitate de a face
organizaia
mai eficient prin cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele mai
bune practici de management. Aceste principii sunt:
25

- orientarea ctre client,

- leadership participativ,
- implicarea angajailor,
- abordarea bazat pe proces,
- abordarea managerial bazat pe sistem,
- mbuntirea continu,
- abordarea lurii deciziilor pe baza de dovezi,
- relaii reciproc avantajoase ntre clieni-furnizori-pltitori.
In Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel
de laborator, sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile
auxiliare tip curenie, buctrie etc.
Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului
Medicilor din Romnia nr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele de calitate,
n unele uniti spitaliceti din ar. Acestea asigur constant i permanent
monitorizarea intern a calitii. Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind
nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate aprobat prin Ordinul comun al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i
Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.604/1109/487
/februarie 2002.

26

Obiectivele nucleelor de calitate sunt:

pe termen scurt:
- autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii
serviciilor
medicale furnizate;
- eficientizarea activitii, urmrind mbuntirea continu a
calitii;
- modificarea

comportamentului

personalului

spitaliceti,

unitii
prin

creterea ateniei acordate pacientului;

- evaluarea satisfaciei pacienilor;
pe termen mediu:
- selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate
aplicabile i acceptabile la nivel naional;
- realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup
criteriile de calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun
acord de toate prile;

pe termen lung:
- proiectarea i implementarea unui sistem de management al
calitii
conform ISO 9001:2000 n unitile spitaliceti;
- plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de
standardele
de calitate atinse de spitalul respectiv.
27

MSURAREA CALITII
Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al
calitii realizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de
performan conform standardelor prevzute.
Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor
de mbuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii
sunt:
- evaluarea intern a calitii,
- monitorizarea calitii,
- evaluarea extern a calitii.
Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea
feed-backului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire
a calitii.
Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:
- observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori,
tehnic peer review),
- evaluarea satisfaciei pacientului,
- tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de
pacient),
- revederea datelor nregistrate,
- testri ale personalului medical,
- ancheta personalului medical,
28

- ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea
performanei, fie ctre nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea,
performana individual poate varia de la o zi la alta datorit factorilor de natur
personal, ai medicului i pacientului.
INDICATORI DE CALITATE
n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i
personalul din subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru
rezolvarea problemelor, acetia pot utiliza diferite tehnici i instrumente, dar
nainte de toate trebuie ierarhizate problemele i apoi foarte bine definite cele
stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea
modului n care aceasta afecteaz desfurarea procesului. (IMSS, 2000)

Ce sunt indicatorii de calitate?

Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena,
nivelul, amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei
caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem; este
operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a
compara dou populaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua
comparativ variaiile n timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS,
2000).
Indicatorul se definete printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul
reprezint fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se
29

dorete compararea (standardul, populaia general, valoarea de referin). De

exemplu: proporia de cazuri de explorri radiologice la pacienii cu diabet, ntr-o
lun de zile, n spitalul X:
a = numr explorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul
X,
b = numr pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X,
P = proporia/indicatorul.
Numrtor:

-----Numitor:

=P

Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi

pentru mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate
ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului
de ateptare, achiziia de materiale etc).
Cum se construiete un indicator de calitate?
Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai:
- descrierea ct mai exact a fenomenului ce se dorete msurat;
- identificarea aspectelor msurabile n fenomenul descris;
- descrierea indicatorului;
- stabilirea formulei de calcul;
- determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor;
- definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.
30

Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s

rspund la ntrebri de tipul: ct de frecvent este fenomenul, cnd, unde se produce
i pe cine afecteaz. Astfel, indicatorii de calitate pot msura aspecte ale
procesului, structurii sau rezultatelor. n cazul serviciilor de sntate, indicatorii de
calitate ofer informaii asupra accesului, rezultatelor, experienei pacienilor i
procesului de acordare a ngrijirilor de sntate.
Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai
stabilind modul de exprimare (numr, proporie, rat, inciden, prevalent etc).
Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese
datele (surse directe, documente, informaii, statistici, observaia direct, cercetarea
consensului). Informaia obinut trebuie prelucrat matematic (rapoarte, proporii,
medii, tendine etc) i exprimat n manier grafic prin tabele, histograme, grafice.
Pentru ca un indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s
fie comparat cu un termen de referin sau cu un nivel de calitate standard. Acest
standard poate fi: o norm tehnic, performana istoric a unei activiti, nivel
minim sau maxim, funcie de posibilitile de intervenie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?

Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de
sntate corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de
exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaii
distorsionate fiind limitai de existena bazei materiale necesare acordrii de
ngrijiri medicale adecvate situaiei medicale i de variaiile de practic
medical.

31

Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia iau fost acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii
postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc). Aceti indicatori pot sugera
ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru focalizarea adecvat a interveniilor,
este necesar determinarea unor indicatori de structur i de proces. Pentru acest
tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare a numrului
mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte
externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al
pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de
profesionitii din sntate.
Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora
sau a observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic,
aspecte culturale.
Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui
pacient. De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau
recomandri, putnd identifica i mai bine nivelul la care sunt necesare
interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de tratament, procent de
pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri prin cezarian fr
indicaie etc).
Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin
introducerea sistemului de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii
procedurilor. Datele administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri
obligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor
indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaia general. Aceti
indicatori pot furniza informaii screening privind poteniale probleme de sigurana
32

pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel

de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de
sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la
nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care se
determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica
suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri.
Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:
- datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui
caz
- definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vag i poate
genera gruparea mai multor cazuri eterogene
- raportarea incomplet cauzat fie de greeli, fie de teama de
consecine, oprobriu public, genereaz suspiciuni n legtur cu
acurateea datelor
Cum se selecteaz un indicator de calitate?
Realizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de o
organizaie presupune selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a
fost dezvoltat un numr impresionant de indicatori de calitate, n principal din
cauza lipsei unor definiii standard a conceptelor. Totui, indiferent de scopul
analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai sau generarea unora noi trebuie s
in cont de urmtoarele criterii de selecie:
- colectarea de date trebuie s fie uoar;
- datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie;
- datele trebuie s fie disponibile lunar/anual;
33

- datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut;

- s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme;
- s fie uor de interpretat;
- s fie sensibili la modificri mici ale datelor;
- s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a
rezultatelor;
- s fie aplicabili la populaia general;
- s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase, sexe,
grupuri sociale, grupuri etnice etc), fr s aib nevoie de modificri,
ajustri;
- s poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai;
- s aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate;
- s permit modificri.
Cum se utilizeaz indicatorii de calitate?
n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii,
n scop de evaluare i pentru cercetare.

mbuntirea calitii
Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei
organizaii ct i la nivelul unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate.
Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai:
identificarea problemelor ce pot fi mbuntite, selectarea msurilor adecvate i
utilizarea lor n vederea obinerii unei evaluri de baz a practicii medicale,
utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de
mbuntire a performanei. Rezultatele unui indicator de calitate de baz pot fi
34

utilizate pentru mai buna nelegere a unei probleme de calitate, furnizeaz

motivaia pentru schimbare i stabilesc o baz pentru comparaii ntre organizaii
sau n timp. Rezultatele de baz permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce
necesit mbuntiri. Rezultatele obinute n urma msurtorilor repetate ale
performanelor clinice pot fi utilizate n programele de mbuntire intern a
calitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare.
Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional
sau regional, pentru stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a
adopta msuri interne de cretere a calitii. De obicei, beneficiarii unor astfel de
evaluri externe sunt chiar organizaiile participante sau instituii finanatoare.
Astfel de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic, le
verific validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate
furnizate, n formate ce permit, pe de o parte, comparaii directe ntre furnizori, dar
i clasificri ale acestora.
Evaluarea performanelor
Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include
luarea deciziilor de ctre cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern
a calitii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor
poate fi similar cazului mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd
s utilizeze msurarea calitii n ambele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i
recunoaterea general a indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite
asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizarea indicatorilor de
performan predefinii.
Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei,
cumprtorii de servicii de sntate (finanatorii sau pacienii). Interesul lor
35

principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea
de beneficii financiare n vederea recunoaterii performanelor. Compararea
grupurilor de furnizori pe baza datelor de performan permite clasificarea acestora
pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sntate
obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel de evaluri ale performanelor
pentru beneficiari. n ultimii ani, exist numeroase exemple de ncercri de plat a
furnizorilor de servicii de sntate pe baza analizelor de calitate.
Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor
astfel de evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a
calitii n vederea acreditrii.
Cercetare
Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau
producerea de noi informaii privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la
un numr mare de organizaii i determin baza de dezvoltare a politicilor de
sntate. Cercetarea calitii este adesea necesar n evaluarea programelor, a
impactului schimbrilor generate de diferitele politici de sntate asupra calitii
ngrijirilor de sntate. Utilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, n
comparaie cu utilizarea lor n alte scopuri, necesit obinerea de date pe loturi
mari i analize complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de calitate i pentru alte
scopuri devine extrem de util i pentru cercetare.
INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC
CADRU GENERAL

Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei

medicale contemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei,
36

inclusiv letalitatea, precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti,

stresul psihic apasator asupra ofertantilor de servicii medicale si pierderile
economice rezultate din costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor
strategii fezabile si priorizate, cu obiective orientate spre implementarea unor
masuri de prevenire si limitare (control) ale infectiilor nozocomiale.
Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in
randul populatiei a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii
devastatoare cu pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera,
poliomielita, difteria, gripa, etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos,
dar cu consecinte tot atat de insemnate in morbiditate si mortalitate (sifilisul,
malaria, tetanosul, hepatita virala B si C, infectia HIV, etc.). Caracteristica comuna
a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in majoritatea cazurilor, persoane
sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de sanatate neatinsa de infectia
respectiva pana la aparitia ei in colectivitate / comunitate / populatie. In controlul si
limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli transmisibile, perioada anilor 19301940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloace importante de actiune prin:
descoperirea chimioterapeuticelor / antibioticelor, perfectionarea preventiei prin
vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri. Astfel, o serie de boli
infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola), sporadice sau eliminate
teritorial (poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica
(sifilisul, holera, pesta) cat si prin imunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul,
hepatita B).
In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a
tehnologiei de investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin
80 de infectii, cu agenti etiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si
cunoscuti, dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou
37

descoperiti, patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala

'secundara' la pacientii ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai.
Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si
dificultatile privind eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane
cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri medicale si care, prin boala de baza sau
prin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu
limitarea posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fata
de infectii. Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor
infectii, prin mecanisme de transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din
mediul de spital, tehnica ingrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care
sunt 'protejate' de catre prestatorii ingrijirilor medicale.
Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr.
994 din 2004, defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza:
'Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu
paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi
recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii
lui in spital sau ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament
ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca
simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital'.
Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca
infectia era prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in
spital. Nu se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu o complicatie sau
o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara la
nou-nascut.
Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a
tehnicilor de ingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul
38

contractarii unei infectii. In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi

riscului, constatam o crestere semnificativa si continua a numarului de infectii, cu
tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire / evitare a infectiei.
Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale, recunoscute ca riscuri
pentru infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectiei
nozocomiale in cazul supravegherii / controlului acestora:
- starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie,
alcoolism, fumat, boli cronice consumptive, imunosupresie naturala sau
postterapeutica, interventii invazive recente, implanturi si proteze in
antecedente, etc.);
- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau
actuale, intubatie, respiratie asistata, cateterism vascular central sau
periferic, sonda de alimentare sau naso-gastrica, cateterism uretro-vezical,
medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea antibioticelor,
etc.;
- -pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea
antibioticelor, durata si frecventa relatiei profesionale intre bolnav si
personalul de

ingrijire, comportamentul privind conditiile de igiena a

ingrijitorului si asistatului, spalarea / decontaminarea mainilor ingrijitorului,

igiena alimentatiei bolnavului, etc.;
- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al
spatiilor conexe, dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica
medicala, starea economico- financiara a unitatii, etc.;
- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea
principiului precautiunilor universale.

39

In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale

infectiilor nozocomiale se considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate
acestui subiect ca o treime din infectiile nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o
realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial
evitabile prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv
comportament preventiv adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiile
furnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale
evitabile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate.
Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socioeconomic si cu un sistem de asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul
profesional si material, ponderea infectiilor nozocomiale este intre 5 si 21 la suta
din asistati si are o tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare.
In Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa
considerabila pentru infectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale
recunoscute, diagnosticate si / sau raportate este in cele mai multe unitati de
asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical.
La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ
crescuta in toate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara
de sanatate publica care se poate constitui intr-un criteriu de evaluare pentru
calitatea ingrijirilor medicale si managementul serviciilor de ingrijiri.
In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a
devenit o adevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub
denumirea de epidemiologie clinica.
Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de
spital:
40

- observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale

sindroamelor infectioase la bolnavii asistati, analiza si interpretarea
modificarilor care pot avea loc in spectrul de manifestare clinica si
epidemiologica a sindroamelor infectioase observate;
- identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot
favoriza aparitia unor infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele
mai comune sau frecvente modalitati / mecanisme de facilitare a transmiterii
infectiilor de la bolnav la bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv
din mediul de spital (dotari, materiale, instrumente, etc.) la bolnav sau
personalul de ingrijire;
- definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in
conditiile concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a
evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din unitate;
- cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si
proceduri inglobate intr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau
eliminate principalele cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se
poate obtine limitarea difuziunii unei infectii aparute la bolnavii asistati sau
personalul de ingrijire.
Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii
nozocomiale, fiecare fiind identificabila prin elemente clinice si paraclinice
relevante, prevazute in definitia de caz standardizata si specifica:
1. Infectiile cailor urinare;
2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;
3. Infectiile cailor respiratorii;
4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;
5. Infectiile cardio-vasculare;
41

6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;

7. Infectiile tractului digestiv;
8. Infectiile genitale;
9. Infectiile sistemului nervos central;
10.Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;
11.Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica
infectioasa;
12.Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga
durata;
13.Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu
transmitere accidentala sau prin actiuni intentionale.
Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:
- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care
apar ca o complicatie sau exacerbare a unei infectii anterior
semnalate sau daca etiologia dovedita a infectiei care apare in
timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterior
admiterii in spital;
- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic
sau sunt identificate in primele 48-72 ore de la nastere (herpes
simplex, toxoplasmoza, rubeola congenitala, citomegalia, sifilis
congenital, etc.) sau daca este posibila transmiterea infectiei inutero sau intra-partum prin infectia dovedita a gravidei sau
parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);
- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica
sau sindromul inflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin
agenti chimici sau toxici;
42

- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase

curente sau cu frecventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la
nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele care apar ca urmare
dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de
protectie, disponibile si eficiente, pentru prevenirea infectiei la
locul de munca.
FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE
Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:
- Infectia urinara:
- Patologie de baza cronica si grava
- Sexul feminin
- Varsta inaintata
- Retentie urinara sau disurie
- Pneumonie:
- Varsta inaintata
- Alcoolism cronic
- Boli cronice cardio-vasculare
- Boli cronice pulmonare
- Infectie virala respiratorie recenta
- Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica
- Imunosupresie
- Stare comatoasa
Infectie postoperatorie:
Varsta inaintata
Obezitatea sau subponderalitatea
Traumatisme
43

 Diabet
Afectiuni oncologice
Psoriazis
Focar de infectie in afara campului operator
Imunosupresie si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie):
Varsta de sub 1 an si peste 60 ani
Subnutritie
Alimentare parenterala
Afectiune oncologica
Ciroza hepatica
Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale
Paralizii / pareze ale membrelor
Imunosupresie
Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis
Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in
spital si pot fi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si
controlati prin politica si strategia de management al unitatii si factori de risc care
sunt controlabili si evitabili exclusiv prin activitatea porfesionala a personalului
ofertant al ingrijirilor.
In prima categorie pot fi incadrati:
- politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;
- accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului
sau infectiei;
- politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;
44

- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;

- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;
- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele
lor;
- asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;
- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul
bolnavilor;
- respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru
unitate / sectie;
- accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale
cu accent pe igiena mainilor si utilizarea mijloacelor de protectie
individuala;
- asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune
conditii a serviciilor.
In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al
personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;
- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare /
dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau
instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
45

- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al

personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;
- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare /
dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau
instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si
individualizat in functie de evaluarea celui ingrijit si in functie de
riscurile extrinseci cunoscute:
- interventii diagnostice invazive;
- tehnici operatorii cu risc recunoscut;
- respiratie asistata, tracheostomie;
- interventii chirurgicale in urgenta;
- pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;
- cateterisme, intubatii, drenaje;
- sutura si toaleta plagii operatorii;
- terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;
- izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.
46

- deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea

etiologica a infectiei;
- absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor
nozocomiale;
- absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea
si controlul prevenirii infectiilor nozocomiale;
- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei
constatate;
- lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;
- adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala',
respectiv infectia nozocomiala este un atribut al serviciilor medicale din
afara spitalului
Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori
cantitativi si calitativi privind: incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea
numarului de cazuri noi de infectii nozocomiale, intr-o unitate de timp si la o
populatie asistata prin spitalizare (numar externati) in acelasi interval de timp;
prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o unitate de
timp stabilit) a unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie
analizata din spital / sectie (existenti in sectie).
Indicatorii calitativi se refera la numarul cazurilor de infectii nozocomiale
depistate / unitate si timp determinat; numarul cazurilor de infectii nozocomiale
investigate in laborator, pentru etiologie, in raport cu numarul infectiilor depistate;
procentul probelor biologice pozitive in raport cu cele investrigate pentru
identificare etiologica; numarul probelor microbiologice pozitive la care a fost
testata sensibilitatea la antibiotice; rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand
numarul cazurilor noi la 100 externati, pe tipuri de sectii, tipuri de infectii si unitate
47

de timp; densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe

an si pe unitate, raportata la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor
pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de timp; respectiv, forma de
manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de cazuri si stare
endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza duratei
de spitalizare pentru rezolvarea cazului si mortalitatea / letalitatea specifica prin
infectii nozocomiale.
APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR
NOSOCOMIALE N SECIA DE CHIRURGIE ONCOLOGIC
NORME GENERALE
Se consider c o treime din totalul infeciilor nozocomiale poate fi prevenit
prin aplicarea concomitent a urmtoarelor msuri:
1. Supravegherea local i naional a infeciilor nozocomiale. Trebuie
evaluat sensibilitatea i specificitatea msurilor de supraveghere, mai
ales n cazul unor infecii dificil de diagnosticat, cum este pneumonia la
bolnavii asistai sau ventilai mecanic. n plus, trebuie dezvoltat un sistem
de evaluare i supraveghere a infeciilor nozocomiale care apar la
bolnavii ngrijii la domiciliu.
1. Asigurarea c metodele de supraveghere a infeciilor nozocomiale sunt
corespunztoare. Sunt necesare dispoziii de la autoritatea care
acrediteaz unitile sanitare i metode de supraveghere a evenimentelor
individual.
2. O surs de succes n profilaxia infeciilor nozocomiale este ameliorarea
dispozitivelor de monitorizare i tratament invaziv. Utilizarea unor
dispozitive moderne, menite s reduc riscul infeciilor nozocomiale este
48

recomandat. ntre modificarea comportamentului uman (msuri de

asepsie) i ameliorarea dispozitivelor,
3. ultimul aspect s-a dovedit ntotdeauna mai fezabil i mai eficient. n
acelai sens, progresul metodelor neinvazive de monitorizare reduce
riscul infeciilor nozocomiale prin respectarea barierelor naturale de
aprare a pacientului (piele, mucoase).
4. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al
indicaiei, al antibioticului i duratei tratamentului). Se sper c n viitor
vor fi disponibile noi metode de tratament: vaccinarea i flora
competitiv.
5. Introducerea pe scar tot mai larg a xenotransplantelor ridic problema
apariiei

unor

zoonoze,

nemaintlnite

pn

prezent.

Rolul

microbiologiei n acest context este crucial.

6. Acolo unde tuberculoza a fost stpnit, s-a demonstrat c limitarea unei
mbolnviri infecioase este posibil prin colaborarea ntre factorii
medicali, comunitari i organizaii cu rol de control. Dar pe lng bolile
infecioase, se prevede c n viitorul foarte apropiat va fi necesar i
controlul afeciunilor provocate de noxele specifice epocii noastre:
polimeri, unde magnetice, contaminarea mediului cu medicamente, etc.

CIRCULAIA PERSONALULUI N SPITAL

a) Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de ngrijire pe compartimente
septice i aseptice n toate turele.
b) n cazul n care necesitile serviciului, grzi, urgene, impun medicului de a
trece de la un sector septic la unui aseptic, acesta are obligaia de a-i spla
i dezinfecta minile i de a schimba echipamentul de protecie.
49

c) Interzicerea circulaiei personalului de la seciile septice la cele aseptice i

invers, cu excepia medicilor.
d) Interzicerea accesului n slile de operaie i slile de natere a personalului
care nu face parte din echipa de intervenie, cu excepia persoanelor cu drept
de control stabilite prin norme. Acestea pot intra n sal odat cu echipa sau
ntre intervenii, dar nu n timpul interveniilor
e) Interzicerea accesului altui personal dect cel destinat pentru lucru n
locurile respective n blocul alimentar, laboratorul de soluii perfuzabile i n
staiile de sterilizare.
ECHIPAMENTUL DE PROTECIE
a) Portul echipamentului de protecie prevzut de normele MS, pe tot timpul
prestaiei n unitate, de ctre personalul medico-sanitar ct i de persoanele
care presteaz o activitate ocazional sau dirijat (elevi, studeni, personal de
ntreinere).
b) Portul obligatoriu al echipamentului pentru intervenii chirurgicale de ctre
personalul care lucreaz n intervenii n slile de operaii i de nateri.
c) Schimbarea obligatorie a echipamentului de ctre personalul dare lucreaz n
secii de boli contagioase i secii cu compartimente septice la ieirea din
salonul respectiv.
d) Personalul care lucreaz n saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofici,
bolnavi cu transplanturi, etc.) este obligat s pun echipament steril la
intrarea n salon, insistndu-se asupra portului corect al mtii (masca din 4
straturi de tifon, purtat pe nas, schimbat dup 30 minute de folosire).
e) Personalul care lucreaz n secii septice precum i n secii cu receptivitate
mare (anestezie terapie-intensiv) va purta obligatoriu halate colorate diferit.
Se recomand culoarea galben pentru personalul din seciile septice i
50

culoarea albastr pentru personalul din seciile cu receptivitate mare.1.2.2.6

Interzicerea accesului n spital a personalului retribuit sau a celui ocazional
sau dirijat cu haine i nclminte de strad n seciile de nou-nscui,
prematuri, distrofici, anestezie terapie-intensiv, blocuri operatorii, blocuri
de natere.

OBLIGAII PRIVIND ACTUL MEDICAL

a) Efectuarea anamnezei i a examenului clinic complet la internare, n scopul
depistrii oricrei infecii sau boli transmisibile (sau suspiciuni de boal
transmisibil) i n caz de suspiciune, recoltarea imediat a probelor pentru
examene microbiologice.
b) Urmrirea n cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor i simptomelor
caracteristice strii de infecie respiratorie (coriz, tuse, strnut), boal
diareic (scaune diareice, vrsturi, pierdere n greutate la copil, etc),
infecie cutanat, urinar, genital, infecie la plag, sindrom febril, etc.
c) Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariia
primelor semne de infecie, nainte de administrarea de antibiotice sau
chimioterapice.
d) Recoltarea probelor de laborator la contaci pentru depistarea purttorilor, la
orice suspiciune epidemiologic.
e) Tratamentul cu antibiotice i chimioterapice orientat n funcie de
antibiogram i evoluia clinic a bolnavului, a metodelor i tehnicilor celor
mai adecvate n efectuarea interveniilor chirurgicale, exploratorii i
terapeutice, pentru evitarea complicaiilor septice.
f) Respectarea cu strictee a regulilor de tehnic aseptic specifice fiecrei
51

proceduri medico-chirurgicale, n scopul eliminrii contaminrii sterilelor i

evitrii

introducerii

microorganismelor

esuturile

mucoasele

organismului n timpul efectrii acestor proceduri.

g) Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticlue, borcane) folosite
pentru diagnostic de laborator, dup fiecare utilizare vor fi autoclavate la
laborator, nainte de splare, iar dup splare vor fi din nou sterilizate la
autoclav.
h) Efectuarea

obligatorie

diagnosticului

microbiologic

la

bolnavii

decedai n spital cu diagnostic de infecie (cauz principal sau asociat).

i) Menionarea n foaia de observaie a oricrei stri de infecie (simptome,
semne) a probelor pentru diagnostic microbiologic i a datei recoltrilor, a
rezultatelor examenelor de laborator, diagnosticului i tratamentului
antiinfecios.
j) Menionarea n foaia de observaie a diagnosticului de infecie
intraspitaliceasc, ori de cte ori sunt elemente clinice i epidemiologice
care dovedesc c infecia a fost contractat n timpul i din cauza spitalizrii.
k) nscrierea zilnic n registrul de infecii interioare existent n secie a tuturor
cazurilor diagnosticate ca infecii intraspitaliceti i raportarea ctre forul
ierarhic superior conform reglementrilor legale.
l) Asigurarea izolrii prin amplasare i izolrii funcionale a bolnavilor
receptivi.
m) Aplicarea msurilor antiepidemice la orice caz de infecie; transferul imediat
de boli contagioase a cazurilor sau suspecilor de boli transmisibile,
carantinarea contacilor receptivi n saloane separate, pe perioad egal cu
incubaia maxim de la ultimul contact; izolarea bolnavilor septici n saloane
sau compartimente prevzute pentru aceasta, lund toate msurile de izolare
funcional,

msuri

privind

personalul,

efectuarea

examenelor
52

microbiologice, dezinfecia obiectelor i a echipamentului, curenia

general i dezinfecia ncperilor i a mobilierului, efectuarea dezinfeciei
salonului din care a fost evacuat bolnavul septic sau contagios, dezinfecia
mijloacelor de transport (salvri, autoturisme) care au transportat bolnavi
contagioi
IGIENA BOLNAVILOR I ASISTAILOR
a) Prelucrarea igienic a bolnavului la internare (mbiere prin du, tierea
unghiilor, la nevoie deparazitare). Dac starea bolnavului nu permite
mbierea, se asigur splarea prin tergere umed.
b) Cabinetele de consultaii, la internare vor fi dotate
cu:termometre dezinfectate, de utilizare individual
c) Valve i specule sterile de utilizare individual n cabinete de obstetric i
cele de ginecologie.
d) Aleze curate de utilizare individual
e) Truse individuale sterile (aparate i lame de ras) pentru toaleta local
f) Apstoare de limb, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.
g) nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau
prin transfer, ntr-un caiet special i anunarea lor la centrul sanitarantiepidemic.
h) Consultarea, trierea i repartizarea bolnavilor de la internare i conducerea
lui de ctre infirmier la salonul la care a fost repartizat.
i) Asigurarea de lenjerie curat pentru fiecare bolnav nou internat i
schimbarea acesteia ori de cte ori e nevoie i cel puin o dat pe sptmn.
j) La bolnavii care prezint incontinen de urin sau fecale, la cei care au
53

vrsturi, supuraii precum i la copii mici salteaua se acoper cu o muama

sau hus de plastic care se spal i se va terge cu soluie dezinfectant
zilnic, precum i ori de cte ori e nevoie.
k) Asigurarea splrii paturilor, huselor (dosurilor) de pern i de saltea ori de
cte ori e nevoie i cel puin semestrial.
l) Asigurarea n timpul internrii a toaletei zilnice a bolnavilor i mbierea
acestora cel puin odat pe sptmn i de cte ori e nevoie. mbierea
obligatorie n ziua dinaintea operaiei a bolnavilor ce se supun interveniilor
chirurgicale (excepie urgenele).
m) Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individual, pentru
fiecare bolnav.
n) Asigurarea asistailor la care este necesar, cu plosc, oli sau urinar,
dezinfectat i uscat, nainte de fiecare utilizare.
o) Interzicerea purtrii n spital, de ctre bolnavi, a efectelor personale. Efectele
personale ale bolnavilor vor fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor.
p) Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitai.
q) Dezinfecia efectelor personale ale bolnavilor internai n seciile de boli
contagioase.
r) Reglementarea circulaiei bolnavilor n special (n aa fel nct s fie
respectate izolrile stabilite) i programarea examenelor de specialitate
pentru a evita supraaglomerri i ntlnirea bolnavilor septici i potenial
septici cu cei receptivi.
s) Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau can pentru but ap, spun
prosoape i hrtie igienic) i asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei
curate de pat i de corp conform haremurilor i schimbarea acesteia cel puin
sptmnal i ori de cte ori e nevoie.

54

t) Instruirea bolnavilor (i familiei) s-i procure past i perie de dini, batiste

i pieptene.
u) Educarea permanent a bolnavilor asupra comportamentului igienic n
spital.
IGIENA LENJERIEI
a) Colectarea lenjeriei de pat i de corp utilizate va fi fcut n saci de doc
curai care se nchid la gur imediat dup colectare. Lenjeria cu umiditate
excesiv se colecteaz n saci de material plastic sau impermeabilizai. Sacii
care s-au folosit pentru colectarea i transportarea lenjeriei se dezinfecteaz
chimic dup fiecare transport. Dup dezinfectare sacii se spal odat cu
lenjeria.
b) Efectuarea splrii mecanice a rufriei dup prescripiile productorului
aparaturii privind procesul de splare i respectarea timpului de splare cu
ap la cel puin 80C timp de 30 de minute sau 60 timp de 60 de minute.
c) Rufria de pat i corp provenit de la seciile de nou-nscui, pediatrie,
contagioase, dermato-venerice i tuberculoz i de la bolnavii septici,
precum i cea murdrit cu snge sau produse patologice va fi colectat
separat i transportat la spltorie unde se supune dezinfeciei chimice
nainte de splare. Aceast lenjerie se spal separat.
d) Sterilizarea nainte de splare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax.
e) Splarea n program separat a rufriei provenite de la seciile
(compartimentele) de nou-nscui, prematuri i obstetric.
f) Clcatul obligatoriu al ntregii lenjerii folosite n spital n afara celei supuse
sterilizrii.
g) Asigurarea depozitrii separate a lenjeriei curate, n spaii separate ferite de
praf i umezeal i de posibiliti de contaminare prin insecte sau roztoare.
55

IGIENA BLOCULUI OPERATOR

a) Organizarea blocului operator astfel nct s cuprind o zon aseptic
destinat operaiilor aseptice i o zon septic, destinat interveniilor
septice. Este recomandabil ca fiecare zon s aib sal de splare
chirurgical i mbrcare a echipamentului steril, camer de colectare a
instrumentelor utilizate, spaiu separat pentru depozitul de sterile.
b) Programarea nti a operaiilor aseptice i apoi a celor septice n unitile n
care nu exist dect o singur sal de operaie.
c) Slile de operaie se debaraseaz i se cur dup fiecare operaie. La
sfritul programului operator se face curenia i dezinfecia slilor de
operaie i a anexelor.
d) Slile de operaie se cur i se dezinfecteaz cup fiecare operaie.
e) Dezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptmnal (n ziua de repaus
a slii).
f) n operaiile de curire i dezinfecie menionate se cuprind att slile de
operaie ct i slile de splare a instrumentelor, splare chirurgical i
mbrcare steril.
g) Curenia spaiilor de circulaie n blocul operator se efectueaz ori de cte
ori e nevoie i obligatoriu zilnic, dup curenia i dezinfecia blocului
operator.
h) Limitarea la maximum a circulaiei pe coridoarele blocului operator,
asigurarea ventilaiei sau aerisirii regulate a acestora.
i) Limitarea la maximum a circulaiei, intrrilor i ieirilor n slile de operaie
n timpul programului operator printr-o bun pregtire a materialelor
necesare pentru intervenii i stabilirea msurilor de mpiedicare a
56

ptrunderii persoanelor care nu fac parte din echipa operatorie.

j) La slile prevzute cu sisteme de ventilaie se va urmri eficiena
instalaiilor de filtrare/sterilizare a aerului. Slile fr asemenea sisteme se
aerisesc dup programul operator, n timpul efecturii cureniei i nainte de
dezinfecie.

CONTROLUL MICROBIOLOGIC
a) Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar i a asistailor
b) Personalul medico-sanitar, bolnavii i asistaii se controleaz microbiologic
(probe de pe tegumente, din secreii nazale i faringe, materii fecale i altele)
ori de cte ori este nevoie, la apariia cazului (suspectului) de infecie
intraspitaliceasc.. Examenele se efectueaz pentru bolnavii i asistaii
contaci cu cazul respectiv (sau expui la acelai focar de risc) i personalul
care a participat la ngrijirea lui. Aceste controale nu nlocuiesc examenele
medicale la angajare i controalele medicale periodice prevzute prin
Ordinul MS nr.15/1982.
c) Controlul microbiologic al sterilizrii se efectueaz pentru stabilirea
modalitilor de ncrcarea aparatelor dup interveniile de ntreinere i
lunar, pentru fiecare aparat. Controlul microbiologic al sterilitii
materialelor sanitare se efectueaz lunar iar controlul apei sterile de la slile
de operaie, sptmnal.
d) Controlul microbiologic al condiiilor de igien (aeromicroflor, suprafee i
inventar moale, utilaje din blocurile alimentare) se efectueaz n urmtoarele
mprejurri:
- n materniti, secii de nou-nscui, prematuri, distrofici, secii de
pediatrie (pentru copii 0-3 ani), la apariia oricrui caz de infecie
57

interioar.
- n celelalte secii, la apariia de cazuri de boli transmisibile, la
izbucniri de infecii intraspitaliceti i ori de cte ori frecvena
crescut a cazurilor de infecie ridic ipoteza unor greeli de tehnic
aspetic sau a unor surse sau ci de transmisie din mediul spitalicesc.
e) Controlul microbiologic al medicamentelor injectabile se efectueaz potrivit
Ordinului MS nr. 120/1980 pentru stabilirea normelor tehnice privind
prepararea,
f) manipularea i administrarea medicamentelor injectabile elaborate n
farmaciile de spital
g) Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectueaz
pentru verificarea modului de preparare, pstrare i administrare
h) Controlul microbiologic al condiiilor de transport, depozitare, preparare i
distribuire a alimentelor se efectueaz conform normelor n vigoare.
i) Controlul cureniei de rutin se face prin observare direct. Controlul
eficienei metodelor de curenie i dezinfecie se face n urmtoarele
mprejurri:
- verificarea eficienei metodelor folosite, periodic planificate n cadrul
autocontroalelor
- la introducerea de noi metode, aparate, substane sau produse de
curenie i dezinfecie;
- n izbucniri epidemice, cnd se presupune c frecvena mbolnvirilor
este legt de ficiena de dezinfecie
INFECII CU PUNCT DE PORNIRE TEGUMENTENTAR
CATETERE VENOASE PERIFERICE

58

Cateterizarea venoas este cea mai frecvent manoper medical efectuta la

bolnavii din secia ATI i chirurgie oncologic.
Riscul de infecie la locul de cateterizare este dependent de mai muli factori:
aplicarea aseptic, terenul bolnavului, modul i durata de meninere a cateterului.
Terenul bolnavului nu poate fi modificat, dar toi ceilali factori sunt dependeni de
personalul medical. Cel mai frecvent, flebitele asociate cateterelor venoase
periferice se datoresc ignorrii regulilor de aplicare i meninere aseptic, precum
i meninerii n poziie timp prea ndelungat.

Profilaxia flebielor asociate cu catetere periferice

1. Tehnica aseptic de inserie:
- Personalul va purta mnui de protecie sterile, de unic folosin
- Locul unde urmeaz s fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Betadin
timp de 1 minut (efectul preparatului de iodin este dependent de timpul de
aplicare), dup care se va spla cu alcool sau ser fiziologic steril.
- Cateterul se fixeaz strns cu band adeziv, pe locul de puncie se aplic un
ungvent cu antibiotic, apoi un pansament steril.
2. .Meninerea
- Cateterul se panseaz zilnic, dup acelai protocol.
- Cateterul venos periferic se menine de regul 48 de ore. Pe banda cu care
este meninut n poziie se noteaz data inseriei i data pansamentului.
- n cazul n care este necesar meninerea lui mai ndelungat, se verific
zilnic starea locului de inserie i se evalueaz simptomatologia local a
bolnavului (durere, jen, etc).
59

3. Flebitele asociate cateterelor venoase periferice sunt mai puin frecvente n

cazul utilizrii fluturailor (ace de puncie epicranian), dar i acetia trebuie
ntreinui
conform aceluiai protocol i meninui n mod normal numai 48 de ore.
Tratamentul flebitelor superficiale de cateter
1. Simptomatologie local, fr colecie purulent: fenomene celsiene
localizate: tratament local cu ungvent cu antibiotice, antiinflamatorii,
msuri fizice (comprese)
2. Simptomatologie regional: flebit extins, eventual limfangit regional,
cu flegmon sau colecie purulent: tratament local (identic cu situaia
anterioar), recoltare de secreie i antibiogram de la locul de puncie,
tratament sistemic antbiotic. Deoarece n serviciul nostru, cei mai frecent
izolai germeni au fost stafilococii i E.coli, iar infecia la locul de
puncie venoas este n marea majoritate a cazurilor datorat nsmnrii
de pe minile personalului medical, tratamentul antibiotic empiric (pn
la identificarea tulpinii i a sensibilitii la antibiotice) se face cu un
antibiotic a crui spectru de aciune cuprinde ambii germeni. Cel mai bun
profil n acest sens l au Cefalosporinele de generaia a doua i
Aminoglicozidele.
CATETERE VENOASE CENTRALE
Cateterizarea venelor centrale poate fi fcut cu sisteme nchise sau
deschise. Sistemele nchise (port) cu camere de umplere sunt mult mai puin
expuse infeciilor nozocomiale, deoarece bariera cutanat este perturbat numai

60

pentru perioade scurte, cu ocazia utilizrii sistemului, accesul se face pe un traseu

scurt, subcutanat, cu ace subiri.
Cateterele venoase centrale percutanate expun bolnavul la riscul infeciilor
nozocomiale prin mai multe mecanisme:
- Infecia de la locul de puncie la vrful cateterului - este foarte rar.
Semnele celsiene la locul de puncie sunt elemente care oblig la
abandonarea cii venoase centrale i abordul altei vene.
- Infectarea vrfului cateterului - situaie care pare s fie cea mai
frecvent, datorat n principal infectrii de-a lungul lumenului
cateterului prin contaminare cu ocazia manipulrii captului distal.
- Infecia hematogen - mai greu de documentat, posibil la bolnavii cu
bacteriemie sau septicemie.
Profilaxie
1. Inserarea cateterului conform tehnicii aseptice (vezi inserarea
cateterelor periferice).
2. Meninerea steril a locului de puncie cutanat (la fel cu
meninerea cateterelor periferice).
3. Adaptarea truselor de perfuzie n condiii de sterilitate (mnui
sterile, truse schimbate la nceperea programului de perfuzie, sau
zilnic n cazul perfuziei continue, sau imediat dup transfuzie).
4. Monitorizarea PVC se face n condiii aseptice.
Se menine cateterul n poziie ct mai puin posibil. Se schimb poziia la
maximum 14 zile, sau, dac nu este posibil, se supravegheaz semnele generale i
locale de infecie, n special flebita de ven profund abordat (subclavie, jugular
intern, femural).
61

Tratament
1. Se suprim cateterul, se nsmneaz vrful
2. Tratament empiric cu un antibiotic antistafilococic, deoarece
infeciile cateterlor venoase centrale s-au dovedit a fi n marea
majoritate a cazurilor datorate acestui germen. Tratamentul
iniial (empiric) este difereniat n funcie de tipul de cateter i
motivul care a determinat abordul cii venoase centrale. (Tabel
5, Anexa1.)
3. Tratament antibiotic n continuare, conform antibiogramei.

CATETERISME ALE ORGANELOR CAVITARE

CATETERE NAZO-GASTRICE
Dac cavitatea bucal i faringele sunt n mod normal colonizate cu germeni
saprofiti, esofagul i stomacul sunt n mod normal sterile. Ascensiunea florei
intestinale n cile digestive superioare este de cele mai multe ori consecutiv
obstruciei luminale la diferite nivele sau n prezena sngelui n lumen (mediu de
cultur foarte bun). Infecii digestive se pot produce prin administrarea pe sond a
alimentelor contaminate cu germeni (gastrite, enterite, etc.)
Prezena cateterului nazo-gastric (la fel ca i sonda de intubaie nazo-traheal)
poate induce o infecie nozocomial prin leziunea-edemul mucoasei nazale cu
obstrucia ostiumurilor sinusale, care are ca i consecin blocarea sinusurilor
maxilare sau a trompei lui Eustachio, rezultatul fiind sinuzita sau otita. Gradul la
care pot ajunge aceste afeciuni este dependent att de starea bolnavului (starea de
contient i astfel capacitatea de a comunica simptomele) ct i de germenele
nsmnat.
62

Profilaxie
1. Aplicare prin procedeu aseptic, dup lubrifierea cu gel
hidrosolubil a cateterului
2. Meninerea permeabilitii cii respiratorii prin toalet i soluii
decongestionante.
3. Evaluarea posibilelor simptome ale bolnavului, legate de
cateterul nazo-gastric.
De reinut: la un bolnav cu senzoriul alterat, cu sond nazo-gastric, n prezena
febrei de etiologie neexplicat de alte focare septice, se recomand efectuarea unei
radiografii de sinusuri maxilare.
Etiologie: Din culturile bacteriene efectuate la bolnavii cu sinuzite datorate
cateterelor

nazale

s-au

izolat

cel

mai

adesea

germeni

Gram-negativi

(Pseudomonas, Acinetobacter, E.coli)(47% din cazuri) i mai rar germeni Grampozitivi (Stafilococul aureu) (35% din cazuri), iar 18% din cazuri se datoresc
fungilor. De menionat c 80% dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt
polibacteriene.
Tratament:
1. Se suprim cateterul nazal, se recolteaz secreie pentru cultur
i antibiogram nainte de a ncepe tratamentul antibiotic
empiric. Dac sinusul nu se dreneaz se recurge la puncieaspiraie.
2. Imipenem 0,5g IV la 6 ore sau Meropenem lg la 8 ore
3. Alternative ale administrrii carbapenemilor sunt urmtoarele
regimuri:

63

Penicilin

antipseudomonas

(Carbenicilin,

Mezlocilin,

Ticarcilin, Azlocilin, Piperacilin)

4. Ceftazidime +Vancomicin, Cefepime 2g IV la 12 ore.
CATETERE VEZICALE
Cauzele infeciilor urinare datorate cateterelor vezicale
1. Absena "splrii" normale a uretrei prin fluxul urinar micional
2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al
jonciunii cu punga
3. colectoare
4. Refluxul retrograd de urin infectat n vezic , provenit din
sistemul de colectare
Profilaxie
1. Manoper aseptic de inserie (Anexa 2 - Cateterizarea vezicii
urinare)
2. Sistem nchis, steril de colectare
3. Evitarea fluxului retrograd al urinii (pungi cu supap)
4. Meninerea

corect

cateterului.
Tratament
Tratamentul infeciei urinare, conform antibiogramei.

INFECII NOSOCOMIALE ALE CILOR AERIENE

Pneumonia
64

Pneumonia este considerat a doua cea mai frecvent cauz de infecie

nozocomial, fiind asocitat cu morbiditate i mortalitate semnificativ.
Factori de risc:
- Factori care in de bolnav: extreme de vrst, boala de baz de gravitate
mare, imunosupresia
- Factori care favorizeaz colonizarea orofaringelui i/sau a stomacului cu
microorganisme (administrare de antibiotice, tratament antiacid, internare n
secii de terapie intensiv, boli cronice pulmonare, com)
- Condiii care favorizeaz aspiraia sau refluxul (intubaia endotraheal,
catetere nazo-gastrice, poziie n decubit dorsal)
- Condiii care necesit ventilaie mecanic prelungit cu expunere potenial
la echipamentul de ventilaie contaminat sau colonizarea de pe minile
personalului sanitar
- Factori care altereaz toaleta pulmonar normal (procedee chirurgicale care
implic capul i gtul, toracele sau abdomenul superior, imobilizare
prelungit ca urmare a traumatismelor sau a bolilor cronice).
- Descrierea metodelor de profilaxie, diagnostic i tratament a pneumoniei n
seciile de terapie intensiv este prezentat n anexa 2.
INFECII SISTEMICE
Infeciile cu fungi
Candida sp. este considerat n prezent ca fiind a patra cauz de infecie
generalizat n seciile de chirurgie. Candida sp. este responsabil de cea mai mare
rat de mortalitate datorat infeciilor generlaizate. n Europa se consider c 17%
dintre infeciile dovedite microbiologic din seciile de Chirurgie Oncologic sunt
datorate Candidei sp. Mai puin de jumtate dintre aceste infecii sunt datorate
65

Candidei albicans, restul fiind datorate altor specii de Candida, ceea ce ilustreaz
modificarea spectrului infeciilor profunde cu fungi.

Factori de risc pentru infecii sistemice cu fungi, n principal Candida

albicans, la bolnavii din seciile de Chirurgie Oncologic:
- bolnavul neutropenic febril
- meninerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale
- bolnavi cu antibioterapie cu spectru larg
- toate formele de cateterisme vasculare
- ventilaia mecanic
- transfuzia sangvin
- hemodializa
- diabetul zaharat
- tratamentul corizonic cronic
- tratamentele imunosupresive
- alimentaia parenteral total (n special administrarea lipidelor)
- prezena cateterelor urinare.
Factori de risc independeni pentru infecia nozocomial cu Candida:
- durata tratamentului antibiotic cu spectru larg anterior
- severitatea afeciunii pentru care necesit terapie intensiv (msurat
prin scorul APACHE II)
- intensitatea colonizrii cu Candida (msurat prin numrul de locuri
colonizate la nivelul organismului)
Lipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un factor de
66

prognostic favorabil de 100%, adic bolnavii la care nu s-a evideniat nici o

localizare a infeciei cu Candida nu va face infecie sistemic cu acest germen.

Profilaxie
- Msurile generale de profilaxie
- Administrarea profilactic de antimicotic, adjuvant tratamentului antibiotic,
are eficien discutabil.

Tratament
Majoritatea (75%) bolnavilor din seciile de Chirurgie Oncologic care
prezint infecie sistemic cu Candida sunt purttori de catetere venoase centrale.
In aceste cazuri se recomand scoaterea acestora. Tratamentul medicamentos se
face cu medicamente antifungice.
PROCEDURILE
PENTRU
EVITAREA
MATERIALE SANITARE CONTAMINATE
Gestiunea intern a deeurilor

INFECIILOR

PRIN

Pentru gestiunea intern a deeurilor este necesar s se desemneze o

persoan responsabil cu problema deeurilor, care va colabora direct cu Secia de
Prevenire i Control a Infeciilor Nozocomiale i cu toi factorii componeni ai
sistemului de eliminare a deeurilor.
Pentru organizarea sistemului de gestionare a deeurilor ntr-o unitate
existent se impune un studiu prealabil al produciei i al fluxurilor (tipuri, cantiti
produse, locuri de producere, etc), adic un audit de mediu cu componenta de efect
asupra sntii. Pentru unitile noi, aflate n faza de proiectare i construcie, n
67

studiul de impact asupra meciului cu componenta de impact asupra sntii, se vor

trata i problemele legate de gestionarea deeurilor. Se vor elabora proceduri scrise
ca parte integrant n regulamentul de funcionare a unitii sanitare, care s
cuprind:
> Separarea i colectarea la surs
> Ambalarea i condiionarea
> Depozitarea intermediar
> Persoanele responsabile pe fiecare operaiune i secie, cabinet, etc, dup caz.
> Modul de nregistrare al datelor.
Abordarea economic a problemei deeurilor
Scderea cantitii produse: va trebui gsit un raport convenabil ntre costul
i beneficiile legate de utilizarea materialelor de unic folosin. Jumtate din
costul total al eliminrii deeurilor de spital revine colectrii interne i ambalrii.
Se recomand s se evite acceptarea unei soluii tehnice de ndeprtare foarte
scumpe care ar face s nu mai rmn fonduri disponibile pentru gestionarea
intern (saci, containere, cheltuieli de depozitare intermediar).
Echivalena definiiilor deeurilor cu denumirile din catalogul european al
deeurilor
Deeuri nepericuloase: corespund codului 19 01 04, deeuri ale cror colectare i
evacuare nu fac obiectul unor msuri speciale privind prevenirea infeciilor (cum ar
fi: mbrcminte, lenjerie, aparate gipsate, scutece);
Deeuri anatomo-patologice corespund codului 10 01 02, fragmente i organe
umane, incluznd recipienii de snge i snge conservat.

68

Deeuri infectate corespund codului 10 01 03, alte deeuri ale cror colectare i
evacuare fac obiectul unor msuri speciale privind prevenirea infeciilor (de
exemplu, siringi folosite);
Deeuri chimice i farmaceutice corespund codului 10 01 05, substane chimice i
medicamente expirate. Deeuri care pot fi recuperate sticla necontaminate
- radiografii neutilizate
- resturi alimentare provenite de la blocurile alimentare ( cu excepia
unitilor care au secii de boli infecioase)
- hrtie
- cartoane
- fier vechi, etc.
Materialele care sunt reutilizate trebuie s prezinte garanii sigure c nu
sunt contaminate. Stocarea lor trebuie fcut separat de deeurile periculoase, n
locuri special destinate acestui scop.

COLECTAREA

MATERIALELOR

SANITARE

DE

UNIC

FOLOSIN
Colectarea reprezint o etap esenial n managementul deeurilor de spital
i este legat de trierea pe categorii de deeuri. Existena unei clasificri
necorespunztoare a deeurilor duce la o colectare defectuoas a acestora. In acest
sene se poate aminti cazul deeurilor nteptoare-tietoare care sunt colectate n
recipiente improprii din punct de vedere al rezistenei mecanice (prin perforare
prezentnd un potenial infecios major). Ambalajul este prima msur de protecie
mpotriva expunerii la risc. Deeurile nteptoare-tietoare se depun n recipiente
etane i cu perei rezisteni. Ambalajul care vine n contact direct cu deeurile
69

periculoase trebuie s fie de unic folosin i se neutralizeaz odat cu coninutul.

Colectarea deeurilor trebuie fcut n ambalaj dublu:
Primul ambalaj (cel care vine n contact direct du deeurile) este un sac de
polietilen sau o cutie cu perei rezisteni pentru colectarea deeurilor
nteptoare-tietoare. Cutia se depune n al doilea ambalaj, dup umplere
i nchidere. Sacul de polietilen este pus ntr-o pubel cu capac i pedal;
cnd se umple la dou treimi din volumul su, sacul se nchide prin legare
i se depune n cel de-al doilea ambalaj.
Al doilea ambalaj este reprezentat de containerul rigid, etan, prevzut cu
sistem de nchidere i de prindere adaptat; sacii i cutiile se depun, n
funcie de marcaj, n acest container, din care nu se mai scot dect cnd
ajung la locul neutralizrii. Pentru a uura colectarea pe categorii de
deeuri este necesar folosirea de containere dimensionate dup volumele
produse, marcate vizibil cu culori distincte, uor de recunoscut i etichete
specifice tipului de deeu.. Se recomand folosirea urmtorului cod de
culori pentru containerele din unitile de ngrijire medical (Conform
OMS):
> Container galben pentru deeuri infecioase
>

Container verde pentru deeuri anatomo-patologice

> Container rou pentru deeuri cu risc infecios major i pentru cele
nteptoare-tietoare
> Container negru pentru deeuri nepericuloase (cele fr risc
infecios i cele asimilabile cu cele menajere)

70

DEPOZITAREA INTERMEDIAR
Depozitarea intermediar se refer la pstrarea pe o perioad limitat de timp
a deeurilor ambalate, pn la preluarea i transportul lor pentru a fi neutralizate
definitiv. Depozitarea intermediar trebuie realizat n funcie de categoriile de
deeuri colectate. Se interzice accesul persoanelor neautorizate n ncperile
destinate acestei etape. Durata depozitrii intermediare va fi ct mai scurt, iar
condiiile de depozitare vor respecta normele de igien referitoare la aceast etap.
O filier ideal de neutralizare nu trebuie s depeasc 72 de ore; n incinta
unitii se depoziteaz maxim 48 de ore, iar transportul i neutralizarea se vor
realiza n maxim 24 de ore. Spaiul de depozitare intermediar trebuie s existe
obligatoriu n fiecare unitate de ngrijire medical. n unitile n care acest spaiu
nu a fost prevzut n proiectul de construcie este necesar ca acesta s fie amenajat
ulterior pentru a permite desfurarea n condiii optime a filierei de eliminare a
deeurilor. Spaiul de depozitare trebuie s aib dou compartimente: unul destinat
deeurilor periculoase, prevzut cu dispozitiv de nchidere, n aa fel nct s
permit numai accesul persoanelor autorizate, i un compartiment pentru deeurile
asimilabile cu cele menajere, amenajat conform cerinelor Normelor de Igien.
Condiiile spaiului de depozitare a deeurilor periculoase:
- S permit depozitarea temporar a deeurilor din interiorul
unitii n condiii conforme cu normele de igien
- S ofere o funcionare a instalaiei de incinerare prin asigurarea
unui volum corespunztor de deeuri.
- Fiind o zon cu potenial septic, spaiul de depozitare
intermediar a deeurilor periculoase trebuie separat funcional
de restul construciei i asigurat prin ncuiere. ncperea trebuie
prevzut cu sifon n pardoseal pentru evacuarea apelor uzate
71

n reeaua de canalizare a apelor uzate, rezultate n urma

curirii i a dezinfectrii, precum i posibilitatea de a asigura
ventilaia corespunztoare i evitarea temperaturilor prea
ridicate n interiorul spaiului de depozitare. Deeurile
asimilabile cu cele menajere nu necesit ncperi special
amenajate pentru depozitarea intermediar. Ele se depoziteaz
i se evacueaz conform prevederilor din Normele de Igien
privind modul de via al populaiei.

TRANSPORTUL

DEEURILOR

(MATERIALELOR

DE

UNIC

FOLOSIN) INFECTATE
Transportul deeurilor periculoase pn la locul de neutralizare se face n
condiii speciale de igien i securitate, n scopul de a proteja personalul i
populaia n general. Transportul deeurilor periculoase pe drumurile publice spre
locul de neutralizare se face pe rute autorizate de ctre structurile teritoriale ale MS
i ale MAPPM-urilor abilitate. Vehiculul trebuie conceput i amenajat special
pentru transportul deeurilor periculoase. El va fi utilizat numai pentru transportul
deeurilor periculoase. Conductorul auto trebuie format profesional i informat cu
privire la natura ncrcturii. Pentru a realiza un transport sigur, vehiculul trebuie
prevzut cu:
> Compartiment destinat containerelor, separat de cabina oferului i realizat
din materiale rezistente la ageni chimici folosii la dezinfecie, imputrescibile i
uor lavabile.
> Dispozitive de fixare a containerelor n timpul transportului
> Sistem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim
72

manipularea lor
> Sisteme etane de nchidere a uilor, pentru a evita pierderile de orice fel n
timpul transportului
> Sisteme de asigurare mpotriva rspndirii deeurilor periculoase n mediu n
caz de accident.
Dup ce se golesc, containerele se vor spla i dezinfecta la locul
neutralizrii deeurilor. Dezinfecia se realizeaz n cadrul unitii sanitare
numai dac exist dubii asupra calitii serviciului fcut de unitatea
prestatoare de servicii.

NREGISTRAREA DATELOR Controlul filierei producere - transport

- neutralizare se realizeaz prin nregistrarea datelor referitoare la cantitile,
calitatea deeurilor, data prelucrrii i neutralizrii acestora. Aceste nregistrri vor
fi pstrate n registre sau n bnci de date, la nivelul unitii productoare. Bazele
de date vor putea fi accesate de persoanele interesate i autorizate din afara unitii
productoare. Baza de date trebuie s conin informaii referitoare la:
- cantitile de deeuri, pe categorii, generate n fiecare secie;
- cantitile de deeuri produse n ntreaga unitate;
- cantitile directe pentru furnituri i materiale utilizate pentru
colectare, depozitare, tratament, transport i eliminare;
- costurile fcute de unitate pentru educarea i formarea
personalului;
- costurile pentru asigurarea proteciei muncii pentru personalul
expus

la

73

risc i a msurilor de combatere a incidentelor i a accidentelor

de munc;
- costurile pentru repararea i ntreinerea incineratoarelor

a altor

tehnologii de neutralizare, dac instalaiile sunt n posesia unitii medicale

- costurile pentru serviciile contractate, etc.
O parte din datele de intrare provin dintr-un document numit borderou de
nsoire a deeurilor periculoase. Acest borderou se completeaz de ctre
persoanele autorizate la predarea deeurilor ctre agenii economici contractai
pentru servicii de transport i neutralizare.
Borderoul este vizat succesiv de ctre fiecare persoan care intervine n
filier. Dup neutralizarea deeurilor, un exemplar al borderoului este returnat
unitii productoare, care va avea astfel o eviden clar asupra cantitilor de
deeuri produse, precum i a ntregii filiere de eliminare. Borderoul va conine:
-

cantitile, pe tipuri, de deeuri periculoase;

- data predrii pentru transport i data neutralizrii;

- agenii economici prestatori de servicii, de transport i neutralizare; tratamentul aplicat deeurilor;
- numele i semnturile persoanelor responsabile cu activitile de
transport i neutralizare.
Cantitile reduse de deeuri provenite de la cabinetele stomatologice nu
trebuie s suporte un tratament special privind transportul lor. Posesorii de astfel de
cabinet trebuie s ncheie un contract cu o societate care s preia deeurile
ambalate conform normelor i s in evidena serviciilor efectuate.

74

Fiecare productor are dreptul i obligaia de a cere cte o copie a

borderoului pentru a justifica neutralizarea deeurilor sale.

DISTRUGEREA

MATERIALELOR

SANITARE

DE

UNIC

FOLOSIN
Metodele de neutralizare se difereniaz n funcie de categoriile de deeuri
ce urmeaz a fi neutralizate. Ele cuprind totalitatea tratamentelor aplicate
deeurilor medicale i care vizeaz n special eliminarea efectelor negative
produse asupra mediului nconjurtor i asupra sntii oamenilor. Deeurile
nepericuloase, asimilabile cu cele menajere, nu necesit tratament special i pot fi
incluse n ciclul de eliminare al deeurilor municipale. Excepie fac resturile
alimentare provenite din. uniti de boli contagioase, care necesit autoclavare
nainte de a fi prelucrate de serviciile de salubritate. Tratamentul deeurilor
periculoase poate consta din:
- sterilizare, urmat de depozitare sanitar pe rampa municipal;
- dezinfecie, urmat de depozitare sanitar pe rampa municipal;
- incinerare
depozitare controlat sanitar pe rampa special de deeuri. In general, filiera de
tratare este dictat de tipul deeurilor.
Sterilizarea este procedeul prin care se obine distrugerea tuturor
microorganismelor saprofite i patogene, fie c sunt n stare vegetativ, fie c
sunt sub form de spori.
Principalii ageni fizici utilizai pentru realizarea sterilizrii sunt: cldura,
fierberea, centrifugarea, radiaiile ultraviolete i mai rar, ultrasunetele.
75

Materialele folosite n practica medical, care se preteaz la recuperare,

refolosire i reciclare se supun procesului de sterilizare. Exemple: sticlrie de
laborator, recipiente de sticl n care au fost produse biologice, instrumentar

SPLAREA

DEZINFECIA

MATERIALELOR

DE SANITARE

DE FOLOSIN NDELUNGAT
Dezinfecia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene,
fr a fi ns necesar distrugerea germenilor saprofii. n practic, tehnicile de
dezinfecie care folosesc n general substane chimice dezinfectante realizeaz cel
mai adesea o sterilizare.
Metodele folosite pentru dezinfecie pot fi metode fizice sau chimice. Ca
ageni fizici se folosesc microundele i radiaiile ionizante de tip gama. Dintre
substanele chimice utilizate sunt cele pe baz de clor activ.
Un dezinfectant bun trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
- s acioneze asupra unui numr t mai mare de ageni patogeni;
- s produc inactivarea ireversibil a germenilor ntr-un timp ct mai scurt i
s acioneze ct mai independent de condiiile mediului n care se desfoar
activitatea sa;
- s fie ct mai puin toxic pentru om i animale;
- s nu aib miros neplcut;
- s fie ct mai stabil i s-i pstreze calitile ct mai mult timp n condiii
obinuite;
- s fie uor manevrabil i s nu fie inflamabil sau explozibil. Pentru
neutralizarea deeurilor cu risc infecios exist procedee care se bazeaz pe
76

prelucrarea mecanic, urmat de dezinfecie sau sterilizare, ntregul proces

fiind complet automatizat.
Prelucrarea mecanic const n mrunirea lor, n urma acestui proces
obinndu-se o reducere a volumului deeurilor cu 80%.
ATRIBUIILE PERSONALULUI SANITAR
Directorul Unitii sanitare
1- Prevede fonduri pentru asigurarea condiiilor de igien i pentru activitile
de prevenire i control a infeciilor nozocomiale.
2- Urmrete

realizarea

clauzelor

autorizaiei

de

funcionare

recomandrilor tehnice ale Direciei de Sntate Public i Inspectoratului de

Poliie Sanitar i Medicin Preventiv i asigur baza material pentru
aducerea lor la ndeplinire.
3- Controleaz starea de curenie, comportamentul igienic i respectarea
tehnicilor aseptice de ctre personal, starea de igien a bolnavilor, a
ncperilor, a nsoitorilor, efectuarea cureniei i a dezinfeciei curente i
periodice, aerisirea i nclzirea saloanelor de bolnavi.
Directorul Adjunct Economic
1. asigur i rspunde de aprovizionarea unitii cu materiale necesare n
ntreinerea strii de igien a unitii i prevenirea infeciilor nozocomiale.
2. asigur i rspunde de starea de funcionare a instalaiei de alimentare cu ap,
de nclzire, a staiei centrale de sterilizare, a staiei de oxigen, a instalaiilor
electrice, evacuarea reziduurilor solide i lichide, a instalaiilor sanitare,
incineratoarelor spltoriei, blocului alimentar i ia toate msurile pentru
remedierea imediat a defeciunilor ivite.
3. asigur

rspunde

de

curenie,

salubrizare

msurile

DDD.

77

Medicul ef de secie
1. Controleaz obligatoriu n cadrul vizitei condiiile de igien din secie,
igiena grupurilor sanitare, igiena oficiului.
2. Semnaleaz imediat Directorului adjunct economic al spitalului defeciunile
serviciilor centrale ale unitii dare afecteaz starea de igien a seciei
(blocul alimentar farmacie, staie central de sterilizare, spltorie, etc.) ct
i defeciunile n evacuarea deeurilor.

Medicul de specialitate:
1. Supravegheaz permanent starea de curenie i ventilaie a ncperilor.
2. Supravegheaz, instruiete i controleaz personalul n subordine n ceea ce

privete comportamentul igienic i respectarea normelor de igien i tehnic

aseptic, pstrarea instrumentelor sterile. Controleaz permanent starea de
igien i efectuarea corect a dezinfeciei curente n saloanele de care
rspunde i n spaiile aferente.
Asistenta ef
1. Rspunde de comportamentul igienic al personalului n subordine i de
respectarea regulilor de tehnic aseptic de ctre acesta.
2. Rspunde de starea de curenie n secie, de respectarea normelor de igien
i antiepidemice.
3. Propune medicului ef de secie planificarea aprovizionrii cu materialele
necesare prevenirii infeciilor nozocomiale i meninerii strii de igien.
4. Anun imediat eful de secie asupra deficienelor n asigurarea condiiilor
de igien.
Asistenta
78

1. Anun imediat asistenta efa asupra deficienelor de igien.

2. Rspunde de curenia saloanelor, controleaz igiena nsoitorilor i face
educaie sanitar.
Infirmiera
1. Efectueaz

curenia

saloanelor,

slilor de tratament,

blocurilor

operatorii, blocurilor de natere, etc. coridoarelor i a grupurilor sociale.

2. Transport pe circuitul stabilit reziduurile solide din secie, la rampa de
gunoi sau la incinerator, cur i dezinfecteaz recipientele.
3. ndeplinete

toate

indicaiile

asistentei

efe privind ntreinerea

cureniei, salubrizarea, dezinfecia i dezinsecia.

4. Poart n permanen echipamentul de protecie stabilit, pe care l schimb
de cte ori este nevoie.

CONCLUZII

Analiza calitii serviciilor de calitate cu trimitere ctre serviciul de chirurgie

oncologic presupune selectarea unui set de indicatori specifici. Indicatorii sunt
utilizai pentru mbuntirea calitii fie n scop de evaluare, fie pentru cercetare.
Indicatori de rezultat i de proces folosite n cadrul acestui protocol furnizeaz date
administrative obinute relativ uor prin raportri obligatorii iar pe baza lor se pot
dezvolta analize ale calitii la nivelul spitalului.
Utilizarea infeciilor nosocomiale ca dat de raporatare poate furniza
informaii screening privind poteniale probleme de siguran a pacienilor, efecte
adverse, evaluarea riscului de erori medicale.

79

Necesitatea unei analize complete cu raportare exact mbuntete acest

indicator cu trimitere la scderea costurilor pe spital i scderea numrului de
complicaii grave cu mbuntirea calitii serviciului.
Selectarea acestui tip de de indicator de calitate cuprinde tot setul de
elemente care definesc un indicator de calitate adic: o colectare uoar a datelor,
date reprezentative pentru populaia dat, datele sunt disponibile lunar sau anual,
pot fiprelucrate din surs sigur, verificabile, avertizeaz asupra existenei unei
probleme n serviciul dat, este uor de interpretat, are utiliti pentru dezvoltarea
politicilor de sntate, permite modificri n sistem.
Analiza infeciilor nosocomiale ca indicator de calitate se rsfrnge asupra
tuturor etapelor de ngrijire ale pacientului i a ntregului sistem de organizare al
seciei de chirurgie oncologic. Astfel cuprinde locaia n sine a spitalului cu gradul
de curenie i de organizare a circuitelor, tipul de urmrire epidemiologic,
ngrijirea postoperatorie att medical ct i de nursing cu rsfrngere direct asupra
gradului de satisfacie al pacientului i asupra costurilor finale ale fiecrui caz n
parte.
Stabilirea iniial al unui protocol de depistare a infeciilor nosocomiale cu
determinarea germenilor prevaleni la nivelul seciei de chirurgie impune o
antibioprofilaxie adptat att germenilor existeni ct i patologiei seciei iar
tratamentul pn la obinerea antibiogramelor este intit. n ceea ce privete
prevenirea infeciilor nosocomiale metodele de dezinfecie, dezinsecie, de stabilire
a circuitelor , de control a msurilor de nursing sunt cele care scad numrul
acestora i n acelai timp sunt verificate de scderea incidenei lor.

80

BIBLIOGRAFIE
1. Alexandru,Gh.Managementul
serviciilor
medicale.Editura
EfiCon
Press,Bucureti,2004
2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienei activitilor sanitare;Editura Lumina Lex,
Bucureti,2002
3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant,
Geertrudis A.M. van den Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patients
perspective. International Journal for Quality in Health Care, 2004; 16 (1): 7381.
4. Drugu,L.Managementul sntii.Editura Sedcom Libris,Iai,2003
5. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment.
International Journal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530.
6. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001.
7. Jaradat,M.Managementul unitilor sanitare,Editura Universitii Bogdan Vod,
Cluj-Napoca,2004
8. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma n domeniul sntii
9. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calitii i planificarea strategic n
managementul organizaional din sntatea public.Editura Alma Mater, ClujNapoca,2003
10.Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul calitii serviciilor n
unitile sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureti,2004
11. Oprean, C. Managementul calitii. Editura Universitii Lucian Blaga din
Sibiu, Sibiu, 2004.
12. Oprean, .a. Managementul integrat al calitii. Editura ULBS, 2004.
13. Oprean, C., Vanu Alina, Dicionar de management integrat al calitii,
Editura AGIR, Bucureti, 2006.
14. Oprean, C., Vanu Alina, Dicionar de management integrat al calitii,
Editura AGIR, Bucureti, 2006.
15. Oprean, C., u, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura
ULBS, Sibiu, 2004.
16. Oprean, C., u, M., Oprean Camelia, Studii de caz n managementul
strategic. Editura ULBS, Sibiu, 2004.
17.Oprean, C., Suciu, O. Managementul calitii mediului. Editura Academiei,
Bucureti, 2004.
18.Oprean, C., u, M. Managementul inovaional i al calitii. Editura
Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2000.
19. Oprean, C., .a., Metode i tehnici ale cunoaterii tiinifice, Editura
Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2006.
81

20.Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul calitii serviciilor n

unitile sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureti,2004
21.Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere i control a
infeciilor nosocomiale
22. Petru Armean. Managementul calitii serviciilor de sntate. Editura Coresi,
Bucureti, 2002.
23. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sntii
950/26.07.2004
24. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International
Journal for Quality in Health Care, 1999; 11 (1): 73-79.
25. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and
measuring quality of care: a perspective from US researchers. International
Journal for Quality in Health Care, 2000; 12 (4): 281-295.
26. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare Quality
Book. Vision, Strategy and Tools. Health Administration Press, Chicago,
Illinois, AUPHA Press, Washington, D.C., 2005.
27. coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar.Managementul
Spitalului. Editura Public H Press,Bucureti,2006
28. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der
Zee. Quality and continuity of care in Dutch nurse clinics for people with
rheumatic diseases. International Journal for Quality in Health Care, 2000; 12
(2): 89-95.
29.u, M., Oprean, C. Managementul calitii. Curs universitar. Editura
Universitii din Piteti, Piteti, 2007.
30.u, M., Oprean, C. Managementul strategic i al dezvoltrii durabile. Curs
universitar. Editura Universitii din Piteti, Piteti, 2007.
31. u, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic i al dezvoltrii
durabile n organizaia bazat pe cunotine, Editura AGIR, Bucureti, 2007.
32. u, M., Oprean, C., Tomu, I., Cercetarea experimental i prelucrarea
datelor. Studii de caz, Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu,
2007.
33.Vldescu,C.Managementul
serviciilor
de
sntate.Editura
Expert,Bucureti,2000

82